BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FK YARSI JAKARTA Laporan Kasus Psikiatri Untuk PSPD FK Swasta

NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Diagnosis sementara Usia awitan (onset) Riwayat perawatan

: xxxxxxx : Tn. H : dr. Asmarahadi, Sp.KJ : Robiatul Adawiyah S.Ked : 24 mei 2012 : Datang diantar kk dan istri pasien : Schizofrenia Paranoid : 6 tahun

Pasien diantar oleh istri dan kakanya ke UGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto heerdjan (RSJSH) karena pasien sering marah-marah tanpa ada alasan yang jelas dan berbicara sendiri sejak 4 tahun sebelum masuk RS. I. IDENTITAS PASIEN Nama (Inisial) Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan : Tn. H : Jakarta, 02 Juli 1968 : laki-laki : Betawi : Islam : lulus SMA : Tidak bekerja : menikah

Alamat (kelurahan, kecamatan) : Jl Matraman, menteng JAKPUS

II.

RIWAYAT PSIKATRIK Autoanamnesis : pada tanggal 19 Juli 2012 di ruang nuri Alloanamnesa : 19 Juli 2012 terhadap Ny. E (Istri pasien ) via telepon

A. KELUHAN UTAMA Pasien marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, berbicara sendiri dan bicaranya kacau kejadian ini terjadi sejak lama 4 th SMRS. B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pada tanggal 24 Mei 2012 pasien datang diantar oleh istri dan kakanya karena Pasien marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, berbicara sendiri dan bicaranya kacau. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan di telinganya, pasien berkata suara tersebut bersifat mengacam yaitu pasien akan di bunuh dari jarak jauh., pasien mengatakan suara itu mulai muncul pada tahun 2006. Pasien berkata beliau diberikan warisan oleh ayahnya, saat usia pasien 7 tahun, pasien mengatakan bahawa ayahnya adalah seorang direktur utama di PT cempaka surya utama, dan memiliki saham, saat pasien berusia 7 thn pasien berkata ayahnya memberikan sahamnya di pt tersebut, pasien mengaku merupakan titisan soeharto, pasien berkata pasien di suruh pak harto untuk menjaga tanah bapaknya. Dari alloanamnesa dengan istri pasien, pasien sebelumnnya pernah bekerja di PT indorama sebagai karyawan lalu pasien berhenti saat pasien mengetahui warisan yang di berikan ayahnya ingin di jual dan pasien mau minta haknya, namun masalah jual belinya belum selesai tp pasien sudah keluar dr tempat kerjanya, saat itu istri pasien berkata pasien lebih sering dirumah, mengurung diri, lalu pada thn 2008 pasien mulai menunnjukkan sikap aneh, yaitu pasien mulai marah tanpa ada alasan yang jelas, pasien berbicara sendiri dan bicaranya kacau. Istri pasien mengatakan beliau memang mendapat warisan dr ayahnya berupa sebidang tanah, namun tidak sebesar dengan apa yang diharapkan pasien, istri pasien mengatakan setelah kejadian itu pasien mulai berbicara kacau

mengaku ayahnya sebagai dirut mengaku ayahnya pemegang saham di PT cempka surya kencana dan mengaku dirinya sebagai titisan soeharta. Dari keterangan istri pasien, pesien cendurung menutup diri, pasien kurang bergaul, pasien lbh suka sendiri, dan jarang bercerita dengan istri pasien bila ada masalah, sifat ini dimilki pasien dari usia muda C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Gangguan Psikiatrik Pada tahun 2005, pasien yang tadinya bekerja di PT Indorama, berhenti bekerja karena pasien berfikir akan mendapatkan warisan yang besar . Setelah pasien berhenti bekerja pasien menggantungkan hidupnya dengan istri pasien dan sesekali pasien mendapat permintaan membetulkan tv, kulkas dan alat elektronik lain karena urasan warisannya tidak kunjung selesai, Setelah kejadian itu pasien lebih sering murung diri di rumah dan pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan menjadi mudah tersinggung Pada tahun 2006 pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang bersifat mengancam pasien. Pada tahun 2009 sampai dengan 2010 pasien sering terlihat bicara sendiri. Dan Pada tahun 2011 hingga sampai saat pasien di bawa ke rs, pasien mulai marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, dan mulai berbicara kacau. Gangguan Medik Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius yang mengharuskan pasien dirawat di RS. Pasien juga tidak pernah mengalamim trauma kepala berat, pasien juga tidak mengalami kejang pada saat kecil. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien merokok semenjak lebih dari 10 tahun yang lalu . Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif ataupun mengkonsumsi minuman beralkohol

Skema perjalanan gangguan

Keterangan

Pada tahun 2006, 2007 dan 2008, saat usia pasien 35 tahun, pasien berkata sering mendengar suara-suara yang bersifat mengancam pasien pasien ingin di bunuh dari jarak jauh Pada tahun 2009 dan 2010, saat usia pasien 38 tahun, pasien mengatakan suara yang bersifat ancaman semakin sering terdengar dan keluarga pasien sering melihat pasien berbicara sendiri. Pada tahun 2011 dan 2012 atau sampai pasien di rawat di RS pada usia pasien 41 th, pasien mulai menunjukkan sikap aneh yaitu, pasien mulai marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, pasien mulai bicara kacau. Lalu pasien di jemput petugas RSJSH dan di rawat di RS hingga sekarang.

Pada tahun 2012 setelah pasien di rawat selama 1 bulan, yaitu pada usia 41 th, pasien mulai menunjukkan perbaikkan, yaitu terlihat dari sikapnya yang lebih tenang dan tidak gampang tesulut emosinya, pasien tidak lagi bicara sendiri, pasien mengikuti acara psikoterapi yaitu rkreasi keluar RS. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat perkembangan fisik Riwayat Kehamilan : normal Riwayat Pertumbuhan bayi : normal 2. Riwayat perkembangan kepribadian a. Anak Riwayat perkembangan : Pasien mendapat perhatian yang cukup dari orang tuanya, dan berkambang sesuai dengan umurnya b. Remaja Hubungan pasien dengan keluarga dekat, Hubungan dengan kakakkakak dan adik-adik baik. Namun pasien lebih sering bermain sendiri atau bermain di rumah bersama keluargapasien, pasien kurang begaul dengan lingkungannya. 3. Riwayat pendidikan Pasien pernah bersekolah di 4. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai keryawan di pt indorama, namun berhenti dan pasien setelah itu hanya bekerja membetulkan alat-alat elektronik itupun hanya sesekali. SLTA di jakarta hingga tamat

5.

Kehidupan beragama Pasien beragama Islam, dan menjalankan agamnya dengan baik

6.

Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan Pasien telah menikah, hubungan dengan istri dan anak-anaknya baik E. RIWAYAT KELUARGA

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Setelah behenti bekerja kehidupan pasien ditanggung oleh istri pasien.

III. STATUS MENTAL Hanya berdasarkan autoanamnesis Tanggal : 19 juli 2012 di ruang nuri

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki berusia 41 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai dengan usianya. Pasien bertubuh sedang, berambut pendek hitam dan lurus, tidak tersisir rapi, berkulit sawo matang. Berpakaian kurang rapi, kebersihan dan perawatan diri kurang. Pada saat wawancara, konsentrasi pasien cukup baik, pasien tampak tenang, kontak mata dengan pewawancara kurang, mata pasien sering tidak fokus dan melihat ke arah lain, jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan, pasien sering menjawab pertanyaan hanya dengan anggukan dan gelengan.

2. Kesadaran a. b. Kesadaran Neurologik / Sensorium : Compos mentis Kesadarn psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara: pasien duduk tenang dan menyendiri Selama wawancara : pasien bersikap tenang,, dan

menjawab pertanyaan dengan baik, walaupun terkadang bicaranya kacau Sesudah wawancara : pasien memberikan salam kepada dokter muda, dan dan ssat dokter muda mengucapkan terima kasih pasien meminta tolong kepada dokter muda untuk menghubungi kakak nya 4. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien tenang, aktif, dan cukup kooperatif 5. Pembicaraan Cara berbicara : Pasien menjawab pertanyaan dengan suara yang pelan namun jelas.

Gangguan berbicara

: tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) 2. Afek / ekspresi afektif a) b) c) d) e) f) g) h) i) Arus Stabilitas Kedalaman Keserasian : serasi Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati : baik : terbatas : tidak ada : tidak dapat diraba-rasa : Hipotim : terbatas : lambat : stabil : dalam

Skala diferensiasi : sempit

C. GANGGUAN PERSEPSI (Persepsi Panca Indera) a. b. c. d. Halusinasi Ilusi : ada, auditorik( Suara ancaman pasien akan : tidak ada : Tidak ada di bunuh dari jarak jauh ) Depersonalisasi

Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNISI (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan 3. Konsentrasi 4. Perhatian 5. Orientasi : lulus SLTA : cukup baik : cukup baik : : Baik, pasien dapat membedakan siang dan malam 2. Kecerdasan : Kesan sesuai dengan tingkat pendidikan

o Orientasi waktu

Orientasi tempat RSJSH ruang elang

: Baik, pasien tahu sedang berasa di : baik, pasien dapat membedakan

o Orientasi orang dokter dan suster 6. Daya Ingat Tingkat

: jk panjang baik, pasien ingat alamat jk pendek baik, pasien ingat nama dokter muda

rumahnya 7. Pikiran abstrak 8. Visuospasial 9. Bakat kreatif : cukup baik, pasien mengetahui arti tong kosong nyaring bunyinya dan ada gula ada semut. : Baik : Tidak ada.

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat mandi, makan dan mencuci piring sendiri. E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. b. c. 2. Isi pikir a. b. Preokupasi dalam pikiran Waham : tidak ada ( ayahnya : ada, waham kebesaran Produktifitas Kontinuitas : Baik : koherensi

Hendaya berbahasa : tidak ada

seorang dirut dan pemilki saham PT cempaka surya kencana ) F. PENGENDALIAN IMPULS Kemampuan mengendalikan diri baik (saat wawancara pasien bersikap tenang dan dapat mengendalikan diri serta tidak melakukan tindakan yang membahayakan diri sendiri dan orang lain )

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai social 2. Uji daya nilai : baik : baik, ( pasien membuang sampah pada tempatnya )

3. Daya nilai realitas : terganggu H. TILIKAN Tilikan derajat I (Pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit). I. RELIABILITAS Dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS : Compos mentis : Baik : 120/90 mmHg : 84 x/menit : Afebris : 20 x/menit : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/THT Leher Toraks Abdomen Ekstremitas : Tidak ada kelainan : KGB tidak teraba membesar : Jantung : S1-S2 reg, Murmur (-), Gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/: Buncit, nyeri tekan (-), hepar tak teraba membesar, lien tidak teraba. Bising usus (+) 36x/menit. : Akral hangat

Tanda vital Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah N S RR Mata

B.

STATUS NEUROLOGIK : Tidak ada : +/+ normal : Tidak ada

1. Rangsangan meningeal 2. Refleks fisiologis 3. Refleks patologis

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pada tanggal 24 Mei 2012 pasien datang diantar oleh istri dan kakanya karena Pasien

marah-marah tanpa ada alasan yang jelas, berbicara sendiri dan bicaranya kacau. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan di telinganya, pasien berkata suara tersebut bersifat mengacam yaitu pasien akan di bunuh dari jarak jauh., pasien mengatakan suara itu mulai muncul pada tahun 2006. Pasien berkata beliau diberikan warisan oleh ayahnya, saat usia pasien 7 tahun, pasien mengatakan bahawa ayahnya adalah seorang direktur utama di PT cempaka surya utama, dan memiliki saham, saat pasien berusia 7 thn pasien berkata ayahnya memberikan sahamnya di pt tersebut, pasien mengaku merupakan titisan soeharto, pasien berkata pasien di suruh pak harto untuk menjaga tanah bapaknya. Dari alloanamnesa dengan istri pasien, pasien sebelumnnya pernah bekerja di PT indorama sebagai karyawan lalu pasien berhenti saat pasien mengetahui warisan yang di berikan ayahnya ingin di jual dan pasien mau minta haknya, namun masalah jual belinya belum selesai tp pasien sudah keluar dr tempat kerjanya, saat itu istri pasien berkata pasien lebih sering dirumah, mengurung diri, lalu pada thn 2008 pasien mulai menunnjukkan sikap aneh, yaitu pasien mulai marah tanpa ada alasan yang jelas, pasien berbicara sendiri dan bicaranya kacau. Istri pasien mengatakan beliau memang mendapat warisan dr ayahnya berupa sebidang tanah, namun tidak sebesar dengan apa yang diharapkan pasien, istri pasien mengatakan setelah kejadian itu pasien mulai berbicara kacau mengaku ayahnya sebagai dirut mengaku ayahnya pemegang saham di PT cempka surya kencana dan mengaku dirinya sebagai titisan soeharta. Dari keterangan istri pasien, pesien cendurung menutup diri, pasien kurang bergaul, pasien lbh suka sendiri, dan jarang bercerita dengan istri pasien bila ada masalah, sifat ini dimilki pasien dari usia muda

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK AXIS I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan kedalam gangguan jiwa karena adanya keadaan berupa : Marah dan bicara sendiri tanpa penyebab yang jelas Gejala kejiwaan berupa waham kebesaran , disertai dengan halusinasi auditorik. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena : tidak ada faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya tidak ada gangguan sensorium atau gangguan neurologik tidak ada gangguan kognitif GMNO ini termasuk psikosis karena ada gejala waham,halusinasi, inkoherensi dan depersonalisasi GMNO psikosis ini adalah Skizofrenia Paranoid karena memenuhi kriteria diagnosis memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Halusinasi auditorik dan waham aneh menetap lebih dari satu bulan Gejala Inkoherensia Gangguan afektif, dorongan kehendak dan gejala katatoniksecara relatif tidak menonjol. AXIS II Z.03.2 terdapat ciri kepribadian Skizoid, atas dasar : a. b. c. . AXIS III Tidak ada gangguan sistemik atau organik. Emosi dingin dan cenderung tidak peduli terhadap lingkungan lebih menyukai aktivitas yangt dikerjakan sendiri

Lebih menyukai berada di dalam rumah di bandingkan bersosialisasi di luar

AXIS IV Problem psikososial dalam kasus ini adalah konflik keluarga Masalah pembagian wairasn yang belum terselesaikan. AXIS V Skala GAF Current : 65 ( beberapa gejala ringan disabilitas ringan ) Skala GAF 1 th terakhir : 52 ( gejala sedang , disabilitas sedang ) VII. EVALUASI MULTIAKSIAL AXIS I Skizofrenia Paranoid AXIS II Z.03.2 terdapat ciri kepribadian Skizoid AXIS III Tidak ada gangguan sistemik atau organik AXIS IV Masalah keluarga AXIS V Skala GAF Current = 65 Skala GAF 1 tahun sekarang = 52 VIII. PROGNOSIS a. b. c. Faktor-faktor yang mendukung kearah prognosis baik Gambaran klinis adalah symptom positif Teratur minum obat Onset pada usia lebih dewasa Factor-faktor yang mendukung kearah prognosis buruk Berhenti bekerja Waham masih ada Kesimpulan prognosisnya adalah dubia et malam : :

IX. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik : tidak diketahui

b. halusinasi auditorik c. X. TERAPI Psikofarmaka

Psikologik / Psikatrik Sosial / Keluarga

: adanya waham kebesaran dan : masalah keluarga

Risperidon 2 x 2mg THP 2 x 2 mg Clorpromazin 1 x 100 mg Terapi fisik Fisiotherapi Psikoterapi Memotivasi pasien dan menganjurkan pasien untuk minum obat secara teratur agar penyakitnya sembuh Memberikan pengertian kepada keluarga serta lingkungan pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan memberikan dukungan. Sosioterapi Pasien diikutsertakan dalam berbagai aktifitas di RSJSH untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lainnya.

STATUS UJIAN PSIKIATRIK

PENGUJI : DR. DESMIARTI Sp.KJ DR. SUZI YUSNA DEWI Sp.KJ ( K )

Disusun Oleh : ROBIATUL ADAWIYAH 110.2005.231

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA