Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Pendidikan terakhir Alamat Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Sdr. J : 23 tahun : Laki-Laki : Mahasiswa : Islam : SLTA : Kalangan RT 02/08 Bojong, Magelang : 2 Juli 2012 : 3-4 Juli 2012

B. Anamnesis 1. Keluhan Utama : Nyeri lengan kanan atas.

2.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dengan keluhan utama nyeri pada lengan kanan atas akibat terjatuh dari sepeda motor setelah menabrak trotoar pada 2 Juli 2012. Pasien tidak tahu posisi saat jatuh karena pasien tidak sadarkan diri. Sebelum terjatuh, pasien mengaku mengantuk saat mengendarai sepeda motor. Nyeri dirasakan pasien di seluruh lengan kanan, pasien tidak mampu menggerakkan lengannya, namun masih bisa menggerakkan jari-jarinya secara perlahan. Pasien juga mengalami luka pada daerah dahi kanan dan tangan kanan. Setelah kecelakaan pasien langsung dibawa ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dan dilakukan operasi pada tanggal 3 Juli 2012.

3.

Status Fungsional a. b. c. d. Mobilitas Aktifitas kehidupan sehari-hari Kognitif Komunikasi : Terganggu : Terganggu : Baik : Baik

4.

Riwayat Psikososial a. b. c. d. Dukungan keluarga Status lingkungan Riwayat pekerjaan dan pendidikan Riwayat psikiatri : Baik : Baik : Baik : Tidak ada gangguan mental

5.

Riwayat Penyakit Dahulu a. b. c. d. e. Riwayat trauma/patah tulang Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat rawat inap : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6.

Riwayat Kebiasaan a. b. Riwayat merokok Riwayat minum alkohol : Diakui, sejak SMA : Disangkal

7.

Riwayat penyakit keluarga a. b. c. d. Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

8.

Riwayat sosial ekonomi Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien merupakan mahasiswa salah satu perguruan tinggi di Yogyakarta.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalisata a. b. c. d. e. Keadaan umum Derajat Kesadaran Tinggi badan Berat badan IMT : Baik, Compos Mentis : GCS E5 V5 M6 : 167 cm : 54 kg : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2)) : 54/1,672 = 19,42 kg/m2 f. g. Status gizi Tanda Vital : Gizi cukup : Tekanan darah Nadi RR Suhu h. i. Kepala Kulit : Normochepal : Eksoriasi di regio frontalis dextra dan regio manus j. Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) k. l. Mulut Telinga : dbn : dbn : dbn : Pernafasan Retraksi (-/-) Krepitasi (-/-) Vesikuler (+/+) Sonor (+/+) Ronkhi (-/-) : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 18x/menit : 36C

m. Leher n. Thorax

Wheezing (-/-) Nyeri tekan (-/-) Gerak dada simetris o. Jantung : Ictus cordis tidak tampak Bunyi jantung I, II murni reguler Bising jantung tidak ditemukan p. Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba Distensi (-) Luka bekas operasi (-) Nyeri tekan seluruh lapang perut (-) Timpani tersebar di keempat kuadran abdomen. q. Ekstremitas Superior : Oedem di regio brachii dan ante-brachii dextra Nyeri di regio brachii dan ante-brachii dextra Hematom di regio brachii dextra Eksoriasi di region manus dextra ROM shoulder dextra not full karena nyeri ROM elbow dextra not full karena nyeri ROM wrist dextra not full karena nyeri Deformitas (-/-) r. Eksremitas Inferior : Oedem (-/-) Eksoriasi (-/-) Hematom (-/-) Deformitas (-/-)

s.

Status Neurologis 1. Pemeriksaan Gerak a. Adanya keterbatasan gerak elbow joint dan dextra. b. 2. 3. 4. Adanya nyeri gerak sendi elbow dan shoulder. : dbn : dbn : (-/-) shoulder

Pemeriksaan Sensorik Refleks Fisiologis Refleks Patologis

t.

Status Lokalis Regio 1/3 Tengah Humeri Dextra 1. Look : pada regio brachii dibalut dengan elastic band,

luka sulit dievaluasi, oedem pada regio brachii sulit dievaluasi, deformitas (-). 2. 3. Feel Movement a. Lingkup Gerak Sendi Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Endorotasi Eksorotasi Elbow Fleksi Ekstensi Wrist Fleksi Ekstensi : bisa dikerjakan 30o : bisa dikerjakan 30o : belum bisa dikerjakan : belum bisa dikerjakan : belum bisa dikerjakan : belum bisa dikerjakan : belum bisa dikerjakan : belum bisa dikerjakan : belum bisa dikerjakan : belum bisa dikerjakan : nyeri tekan (+)

Ibu jari Abduksi Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri Ekstensi Fleksi IP Ekstensi IP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Jari II-V Abduksi Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri Fleksi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Ekstensi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Radiologis Foto Rontgen Preoperatif

Pada hasil foto rontgen humerus dextra nampak fraktur pada 1/3 tengah os humerus

Foto Rontgen Postperatif

ORIF tipe plat and scew terpasang pada 1/3 tengah os humerus dextra

2.

Pemeriksaan Laboratorium Pre Operatif a. Hematologi Parameter Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Golongan darah PT INR APTT Hasil 15.0 15000 5.22 44 320000 B 13.6 1,11 35.1 Detik Detik 10.8 - 14.4 detik 2.0 - 4.5 24 - 36 detik Satuan Gr/dl mm^3 Juta/aa^3 Vol % mm^3 Nilai Rujukan Laki - laki 13-16 5000 - 10000 4.5 - 5.5 juta 40 - 48 150000 - 500000

b.

Imunologi HbSAg : Negatif

c.

Kimia Klinik Gula Darah Sewaktu 94 mg/dl, Nilai normal 70 100 mg/dL.

3.

Pemeriksaan Laboratorium Post Operatif a. Hematologi Parameter Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Golongan darah PT INR APTT Hasil 15.5 15300 4.76 42 460000 B 13.6 1,11 35.1 Detik Detik 10.8 - 14.4 detik 2.0 - 4.5 26 - 36 detik Satuan Gr/dl mm^3 Juta/aa^3 Vol % mm^3 Nilai Rujukan Laki - laki 13-16 5000 - 10000 4.5 - 5.5 juta 40 - 48 150000 - 500000

Leukosit meningkat memungkinkan ada infeksi. Leukosit pada kasus trauma (terutama pada fraktur) umumnya meningkat sebagai respon tubuh terhadap trauma. Dalam 8 jam pertama pada tempat terjadinya fraktur akan terjadi reaksi inflamasi akut disertai terjadinya proliferasi sel radang terutama disekitar periosteum yang mengalami kerusakan. Karena reaksi inflamasi akut ini pada pasien didapatkan edema.

E. Diagnosis Kerja 1. Post ORIF humerus dextra et causa closed fraktur 1/3 tengah humerus dextra. 2. Eksoriasi regio frontalis dextra dan regio manus dextra.

F. Masalah Medis 1. 2. 3. Tanda inflamasi pada post operasi Luka operasi setelah post ORIF di lengan kanan atas Eksoriasi regio frontalis dextra dan regio manus dextra

G. Masalah Rehabilitasi 1. Keterbatasan gerak pada ekstremitas kanan atas

H. Penatalaksanaan 1. Non rehabilitasi a. b. 2. Antibiotik Analgetik

Rehabilitasi Medik a. Perawatan ortopedi b. Mempertahankan pembalutan agar bersih. Meminimalisir pergerakan Mencegah pergeseran plat dan scew dengan coaptation splint.

Fisioterapi Isometric exercice untuk biceps, triceps, deltoid. Hand digiti manus excercise untuk mencegah kontraktur pada saat imobilisasi. Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk shoulder, elbow, dan wrist. Pendulum exercise.

c. Okupasional terapi Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk mengurangi oedem. d. Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.

Psikoterapi Mengobservasi gejala psikologis dan mendegarkan keluhan pasien.

I.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam Quo ad cosmeticum : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

J.

Komplikasi 1. Delayed Union Penyatuan yang lambat dapat terjadi pada pasien yang belum melatih fleksor dan ekstensor siku secara aktif. 2. Non-Union terjadi jika gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum konsolidasi. 3. Kekakuan sendi.

K. Refleksi Kasus 1. Pada kasus ini pasien Sdr. J mengalami : Close Fraktur 1/3 tengah humerus dextra ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik, dan radiologis pasien, yaitu : a. Pasien kecelakaan saat mengendarai motor pada tanggal 2 Juli 2012 pukul 07.00 WIB di Boyolali. Pasien tidak mengetahui posisi saat terjatuh karena pasien mengaku mengantuk dan tidak sadar saat terjadi kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri pada lengan kanan atas. b. Dilakukan pemeriksaan radiologis pada pasien dan ditemukan gambaran fraktur 1/3 tengah humerus dextra. c. Dilakukan pemeriksaan lokalis dan didapatkan nyeri pada lengan kanan atas. Pada pasien ini dimungkinkan terjadinya Impairment yang berupa adanya nyeri gerak, terjadi akibat luka sayatan operasi yang menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi, penurunan lingkup gerak sendi karena adanya nyeri didaerah sekitar fraktur serta penurunan

10

kekuatan otot karena nyeri. Disability pada pasien ini terdapat keterbatasan aktifitas fungsional, sehingga pasien tidak melakukan aktifitasnya sehari-hari. Tujuan dilakukannya rehabilitasi medik pada pasien ini adalah untuk mengembalikan lengan kanan atas atau lengan yang mengalami fraktur bisa kembali memiliki fungsi seperti semula atau sama seperti lengan yang sehat. Agar memiliki fungsi seperti semula maka perlu dicegah terjadinya kontraktur pada otot dan keterbatasan luas gerak sendi, terutama sendi-sendi yang lama di immobilisasi sehingga jarang digerakkan. Kontraktur otot dan keterbatasan luas gerak sendi merupakan komplikasi yang sering terjadi, dikarenakan pasien yang masih takut untuk menggerakkan lengan yang sakit. Sehingga perlu edukasi serta pendampingan oleh fisioterapis. 2. Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan ORIF, dapat dilakukan program rehabilitasi medik berupa : a. Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk mengurangi oedem. b. Latihan secara bertahap dengan isometric exercise yang ringan (misal dengan latihan menggenggam) sampai isotonic exercise dari intensitas ringan, sedang, dan berat untuk menghindari kemungkinan terjadinya kontraktur, stiffness, dan disuse atrophy setelah terjadi konsolidasi fragmen fraktur dan terbentuknya kalus. c. Latihan okupasi terapi activity daily living menggunakan tangan kiri selama lengan kanan belum berfungsi dengan baik. d. Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk menambah lingkup gerak sendi dan meningkatkan kekuatan otot.

11