Anda di halaman 1dari 15

STRIKTUR URETRA

ANATOMI (6,11) Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan sperma. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh sistem saraf simpatis sehingga saat buli buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing. Panjang uretra wanita kurang lebih 3 5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23 25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin lebih sering terjadi pada pria. Uretra posterior pada pria terdiri dari uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Di bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan sebelah proksimal dan distal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagin akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatrius terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra anterior terdiri dari : 1. Pars bulbosa 2. Pars pendularis 3. Fossa navikulare
1

4. Meatus uretra eksterna Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar cowperi berada di dalam diafragma urogenitalis, dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar littre yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis. Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm. Berada di bawah simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra, diantaranya adalah kelenjar skene. Kurang lebih sepertiga media uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot polos bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot levator ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada di dalam buli buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra eksterna.

ETIOLOGI (2,7,11) Striktur uretra dapat terjadi pada : 1. Kelainan Kongenital misalnya kongenital meatus stenosis, klep uretra posterior 2. Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia 3. Trauma misalnya fraktur tulang pelvis yang mengenai uretra pars membranasea; trauma tumpul pada selangkangan (straddle injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat terjadi pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh
3

dengan uretra pada bingkai sepeda pria; trauma langsung pada penis; instrumentasi transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang kasar, fiksasi kateter yang salah. 4. Post operasi beberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra, seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi. 5. Infeksi merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat pemakaian antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama tapi dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi atau menggunakan kondom. PATOFISIOLOGI (1,2,3,7) Trabekulasi, sakulasi, dan divertikel Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, sesuai dengan hukum starling. Maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktura uretra otot buli buli akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli buli pada sakulasi masih didalam otot buli buli, sedangkan divertikel menonjol di luar buli buli, jadi divertikel buli buli adalah tonjolan mukosa keluar buli buli tanpa dinding otot. Residu Urin Pada fase kompensasi dimana otot buli buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu. Pada fase dekompensasi makan akan timbul residu. Residu adalah keadaan
4

dimana setelah kencing masih ada urin dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada. Refluks vesico ureter Dalam keadaan normal pada waktu buang air kecil urin dikeluarkan buli buli melalui uretra. Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesica yang meninggi makan akan terjadi refluks, yaitu keadaan dimana urin dari buli buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai ke ginjal. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal Dalam keadaan normal, buli buli dalam keadaan steril. Salah satu cara tubung mempertahankan buli buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan buli buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi makan akan timbul residu, akibatnya maka buli buli mudah terkena infeksi. Adanya kuman yang berkembang biak di buli buli dan timbul refluks, maka akan timbul pielonefritis akut maupun kronik yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya. Infiltrat urin, abses dan fistula Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi makan bisa timbul inhibisi urin keluar buli buli atau uretra proksimal dari striktur. Urin yang menginfeksi keluar dari buli buli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urin, jika tidak diobati infiltrat urin akan timbul abses, abses pecah sehingga timbul fistel di supra pubis atau uretra proksimal dari striktur. Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular. Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis, artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehingga terjadi striktur uretra.
5

DERAJAT PENYEMPITAN URETRA (7,11) Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu derajat : 1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra 2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra 3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.

Derajat penyempitan lumen ( striktur ) uretra

GEJALA DAN TANDA STRIKTUR URETRA (1,2,3,4,7,11) Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang. Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia, urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urine. DIAGNOSIS (7,9,11) Anamnesa : Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur uretra. Pemeriksaan fisik dan lokal : Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses atau fistula.

2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

Radiologi Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi. Uroflowmetri Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi.

Instrumentasi Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra. Uretroskopi Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. TERAPI (7,11) Jika pasien datang karena retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah : 1. Businasi ( dilatasi ) dengan busi logam yang dilakukan secara hati hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi yang lebih berat. Tindakan ini dapat menimbulkan salah jalan ( false route ) Sebelum melakukan dilatasi, periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya glukosa dan protein dalam urin. Tersedia beberapa jenis bougie. Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria : bougie lurus, yang juga terbuat dari logam, mempunyai ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak. Berikan sedatif ringan sebelum memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan antibiotik, yang diteruskan selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra
9

dengan cermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang untuk mengisolasi penis. Apabila striktur sangat tidak teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie filiformis; biarkan bougie di dalam uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain sampai bougie dapat melewati striktur tersebut. Kemudian lanjutkan dengan dilatasi menggunakan bougie lurus. Apabila striktur sedikit tidak teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran sedang dan secara bertahap dinaikkan ukurannya. Dilatasi dengan bougie logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan yang terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit dapat mencakup trauma dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan yang salah (false passage). Perkecil kemungkinan terjadinya bakteremi, septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan dengan penggunaan antibiotik.

Gambar : Dilatasi uretra dengan Bougie Dilatasi uretra pada pasien pria. Melakukan dilatasi pada striktur tidak teratur dengan menggunakan bougie filiformis (A,B), begitu bougie filiformis berjalan melewati striktur (C,D), dilatasi progresif dapat dimulai (E)

10

Dilatasi uretra pada pasien pria (lanjutan). Bougie lurus dan bougie bengkok (F), dilatasi strikur anterior dengan sebuah bougie lurus (G), dilatasi dengan sebuah bougie bengkok (H-J) 2. Uretrotomi interna : yaitu memotong jaringan sikatrik uretra dengan pisau otis atau dengan pisau sachse. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktur total, sedangkan pada striktur yang lebih berat, pemotongan striktur dikerjakan secara visual dengan memakai pisau sachse Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau elektrokoter. Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra. Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan, pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Pada waktu
11

kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri, bila pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan bouginasi. 3. Uretrotomi eksterna adalah tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis, kemudian dilakukan anastomosis diantara jaringan uretra yang masih sehat. Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm. Cara Johansson : dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik. Stadium I : daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans dan dipasang kateter selama 5-7 hari. Stadium II: beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak, dilakukan pembuatan uretra baru. Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya. TRUKAR SISTOSTOMI Kalau penderita datang dengan retensi urin atau infiltrat urin, dilakukan sistostomi. Tindakan sistostomi dilakukan dengan trukar, dilakukan dengan anestesi lokal, satu jari di atas pubis di garis tengah, tusukan membuat sudut 450. Setelah trukar masuk, dimasukkan kateter dan trukar dilepas, kateter difiksasi dengan benang sutra ke kulit. URETROPLASTI Indikasi untuk uretroplasti adalah penderita dengan striktur uretra panjang lebih 2 cm atau dengan fistel uretro kutan atau penderita atau penderita residif striktur pasca uretrotomi sachse. Operasi uretroplasti ini bermacam macam pada umumnya setelah daerah striktur di
12

eksisi, uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium atau kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya. BEDAH ENDOSKOPI Setelah dibuat diagnosis striktur uretra ditentukan lokasi dan panjang striktur. Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat sachse adalah striktur uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih 2 cm serta tidak ada fistel kateter dipasang selama 2 3 hari pasca tindakan. Setelah penderita dipulangkan, penderita masih harus kontrol setiap minggu sampai satu bulan kemudian. Tiap bulan sapai 6 bulan dan tiap 6 bulan seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri kalau Q max < 10 dilakukan Bougunasi. OTIS URETROTOMI Tindakan otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa manicularis. Otis uretrotomi ini juga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra. STRIKTUR URETRA PADA WANITA (7,9,11) Etiologi Striktur uretra pada wanita berbeda dengan laki laki, etiologi striktur uretra pada wanita akibat dari radang kronis. Biasanya diderita oleh wanita diatas 40 tahun dengan sindroma sistitis berulang yaitu disuria, frekuensi, dan urgensi. Diagnosa Striktur uretra dibuat dengan bougie aboule tanda khas dari pemeriksaan bougi aboule adalah pada waktu dilepas terdapat fisik atau hambatan. Pengobatan dari striktur uretra pada wanita dengan dilatasi, jika gagal dengan otis uretrotomi.

13

Penyulit Obstruksi uretra yang lama menimbulkan stasis urin dan menimbulkan berbagai penyulit, diantara adalah : infeksi saluran kemih, terbentuknya divertikel uretra atau buli buli, abses periuretra, batu uretra, fistel uretro kutan, dan karsinoma uretra PENCEGAHAN (7,10) Menghindari terjadinya trauma pada uretra dan pelvis Tindakan transuretra dengan hati-hati, seperti pada pemasangan kateter Menghindari kontak langsung dengan penderita yang terinfeksi penyakit menular seksual seperti gonorrhea, dengan jalan setia pada satu pasangan dan memakai kondom Pengobatan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti infeksi dan gagal ginjal PROGNOSIS (10,11,12) Striktur uretra sering kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan. KONTROL BERKALA Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urin yang langsung dilihat oleh dokter, atau dengan rekaman uroflometri. Untuk mencegah timbulnya kekambuhan, sering kali pasien harus menjalani beberapa tindakan, antara lain : 1. Dilatasi berkala dengan busi 2. Kateterisasi bersih mandiri berkala ( KBMB ) atau CIC ( clean intermitten catetherization ) yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih ( tidak perlu steril ) guna mencegah timbulnya kekambuhan striktur.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Urethral Stricture Disease. http://www.urologyhealth.org/ adultconditionsbledder/urethralstricturedisease.html 2. Stricture Urethra. http://www.strictureurethra.com 3. Rochani. Striktur Urethra, dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Binarupa Aksara, Jakarta, 1995. Hal; 152-156. 4. Urethral Stricture. http://www.drrajmd.com/urology/urethral-stricture 5. Urethral Stricture Disease. http://www.centerforreconstructive urology.com/urethralstricture 6. The Male Urethra. http://www.bartleby.com/xI_splanchnology_ 3b_4_themaleurethra_gray,henry_1918_anatomyofthehumanbody 7. Purnomo Basuki B. Striktura uretra, dalam: Dasar-dasar UROLOGI. Ed 2. CV. Sagung, Jakarta, 2003. Hal; 153-156. 8. Trauma Saluran Kemih. http://www.medicastore.com/sabtu 18september2004/164955 9. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Striktur Uretra, dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Ed. Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996. Hal; 1018-1019. 10. Scott M. Gilbert, M.D., Department of Urology, Columbia-Presbyterian Medical Center, New York. Urethral Stricture. http://www.medlineplus.com/medicalencyclopedia.html 11. Cook J, Sankaran B, Wasunna A.E.O. Uretra Pria, dalam: Penatalaksanaan Bedah Umum di Rumah Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1995. Hal;165-166. 12. Purwadianto A, Sampurna B. Retensi Urin, dalam: Kedaruratan Medik, Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Ed Revisi. Binarupa Aksara, Jakarta, 2000. Hal;145-148.
15