Anda di halaman 1dari 4

STATUS ORANG SAKIT

I. Anamnesis Pribadi Nama : Sitorus Umur : 18 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pedagang Suku : Mandailing Agama : Kristen Alamat : JL. Garu VIII No. 75 Medan : Telinga sebelah kanan Sakit : Hal ini dialami os 4 bulan yang lalu, dan memberat dalam 2 hari ini, sebelumnya os. Mengeluh kalau telinganya sering gatal, sehingga membuat os. Sering menggorek-ngorek telinga sebelah kanan, lama kelamaan menyebabkan telinga kanannya menjadi sakit, os juga mengeluh kalau telinga kanannya menurun pendengaranya dan mendengar suara mendengung. Riwayat pernah keluar cairan pada telinga kanan (-). : Tidak ada keluhan Kanan + + + + + : : Tidak jelas Tidak jelas Kiri N -

II. Anamnesis Penyakit a. Keluhan Utama Telaah

Hidung Telinga - Cairan encer - Dikorek - Sakit - Gatal - Bengkak - Pendengaran - Tinitus - Menguyah sakit

b. Riwayat penyakit terdahulu c. Riwayat pemakaian obat Kerongkongan III. Status Presen -

: Tidak ada keluhan CM aktif (+), anemis (-), sianosis (-), ikterik (-), dispnoe (-), oedema (-) KU/KP/KG : Baik/Sedang/Baik

IV.

Status Lokalisata 1. Telinga # Daun telinga # Liang telinga - Luas - Serumen berwarna # Membran tympani - Bentuk - Warna - Reflek cahaya Tes Penala

Kanan Normal Menyempit Kuning keputihan Normal Putih mutiara + Kanan

Kiri Normal Normal Normal putih mutiara + Kiri

16 32 64 128 256 512 1024 1048 4096 Rinne Weber Schwabach

+ + + + Kanan AC>BC Lateralisasi Sama 2. Hidung Kanan Normal

+ + + + Kiri AC>BC Lateralisasi Sama Kiri Normal Kiri N Merah muda Licin N N -

Bentuk

Rinoskopi anterior Kanan - Vestibulum nasi : - sekret : - bisul : - ragaden : - materasi: - Cavum nasi : N - Selaput lendir : - warna : Merah muda - permukaan : Licin - Konka inferion : N - Konka media : N - Septum deviasi: - spiria : - krista : - Cairan : - darah : -

- nanah : - Sekret : seros/mukus : - Polip : - Tumor : - Corpus alienum : Rinoskopi posterior : Dalam batas normal 3. Sinus paranasal 4. Mulut. - Bibir - Gigi - Lidah - Palatum mole - Palatum durum - Dasar mulut 5. Orofaring 6. Tonsila palatina 7. Leher V. VI. Laboratorium - Darah/ urin/ feses Hasil Foto Rontgen : Dalam batas normal : : : : : : Normal Normal Normal Normal Normal Normal

: Normal : Permukaan licin, besar To/To, warna merah muda : Bentuk normal, kelenjar regional tidak teraba : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

VII. Hasil PA

VIII. Kesimpulan Keluhan Utama : Telinga sebelah kanan sakit Telaah : Hal ini dialami os 4 bulan yang lalu, dan memberat dalam 2 hari ini, telinga gatal (+), dikorek (+), sakit (+), pendengaran menurun (+), dan mendengar suara mendengung (+). Status Lokalisata Daun telinga Liang telinga - Luas - Serumen berwarna M. Tympani Rinne Weber Schwabach IX. Diagnosis Banding 1. Otomikosis Aurikula dekstra 2. Otitis Ekterna Bakterial Kanan N Menyempit Kuning keputihan N AC>BC Lateralisasi (-) Sama Kiri N N N AC>BC Lateralisasi (-) Sama

3. Otitis Eksterna Seborrhoika Aurikula Dekstra X. XI. Diagnosis Sementara - Otomikosis Aurikula Dekstra Therapy - Antijamur analgesik