M Mdulo 2

2 MDULO
Mdulo

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Elementos Conceptuales de Demanda-Oferta y Flujos de Interaccin de la Red de Salud 1
Objetivo General
Estudiar la demanda, la oferta y los ujos de interaccin entre los establecimientos de salud, como criterios bsicos de gestin en red.

Objetivos Especcos
1. Diferenciar el concepto de demanda del concepto de necesidad. 2. Caracterizar, en trminos genricos, la cartera de servicios, la demanda y la oferta de los establecimientos que componen la red. 3. Conocer los conceptos de referencia y contrarreferencia. 4. Caracterizar los ujos de interaccin en la referencia y contrarreferencia.

Contenidos
Demanda y necesidad. Conceptos de oferta. Conceptos de referencia y contrarreferencia. Flujos de interaccin de los establecimientos de la red en la referencia y contrarreferencia. Mdulo 2 1
(1) La redaccin nal de este mdulo es de responsabilidad de la Divisin de Gestin de la Red Asistencial, Departamento Modelo de Atencin, Fuentes R., Vargas I.

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1. Demanda y Necesidad 1.1. Taxonoma de la Necesidad 1.1.1. Quin puede o debe identicar la necesidad? 1.2. La Demanda en Salud 1.3. Mtodos de Estimacin de la Demanda 1.3.1. Aplicacin del Mtodo 1.3.2. Secuencia de aplicacin 1.3.3. Atencin ambulatoria de nivel primario 1.3.4. Atencin ambulatoria de especialidad 1.3.5. Atencin hospitalaria 1.3.6 Seleccin del Mtodo 1.4. Estimacin de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades) 1.5. Estimacin de Demanda de Intervenciones Quirrgicas Electiva 1.6. Poblacin 2. La Oferta 2.1. Estudio de Oferta 2.2. Cartera de servicios 2.3. Cuanticacin de las Atenciones: 2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos 2.4.1. Oferta de Recursos humanos 2.5. La Disponibilidad de Recursos Fsicos en Trminos de Infraestructura y Equipamiento 2.6. Oferta Optimizada 3. Referencia y Contrarreferencia 22 22 22 23 24 25 25 3 3 4 6 7 8 8 8 8 9 9 9 10 11 11 12 12 19 19 19

NDICE ndice

3.1. Referencia-Contrarreferencia 3.2. Diagrama de Flujo 3.3. Desafos del Proceso de ReferenciaContrarreferencia para los Equipos de Salud 3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la Referencia-Contrarreferencia

Sntesis

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Referencia y Contrarreferencia

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Elementos Conceptuales de Demanda-Oferta y Flujos de Interaccin de la Red de Salud

Los contenidos tratados en el mdulo estn orientados a desarrollar, en el contexto del trabajo en red, tres conceptos fundamentales en salud: Demanda, Oferta y ReferenciaContrarreferencia. Ciertamente que profundizar estos conceptos y explicitar cmo operan en la prctica cotidiana de nuestros establecimientos es un aporte a la accesibilidad y continuidad de atencin de nuestros usuarios. En las normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud, en el objetivo N 7, se establece que: Los establecimientos integrados en una red de prestadores debern asegurar la adecuada y oportuna derivacin de los pacientes y/o sus muestras para exmenes o resultados de stos dentro de la red, de acuerdo a las necesidades de salud de aqullos. Para tales efectos debern estar definidos y normados los sistemas de referencia y contrarreferencia, las condiciones del paciente que justican las derivaciones y la informacin clnica que acompaa al paciente en cada derivacin (incluyendo la forma y medios en que sta se entrega)2. Lo anterior es reforzado desde la Reforma de Salud, la cual dene al usuario como centro del Modelo de Atencin; por lo tanto, las Redes de Salud deben centrar su gestin en la demanda, esto es, mover el eje de la gestin desde la oferta a la demanda, y a la respuesta que el establecimiento otorga a dicha demanda.

1.1. Taxonoma de la Necesidad3

Entenderemos que la necesidad percibida aparece cuando el individuo experimenta u observa una discrepancia entre las expectativas y la experiencia en el estado de salud. En dicha percepcin interviene, por tanto, la concepcin de la salud y la enfermedad en su medio cultural y entorno familiar e institucional. Se percibe la necesidad como un desajuste respecto a una norma individual o social.

Por ejemplo, si yo, que hago una cierta cantidad de deporte habitualmente, subo a pie 100 escalones y llego ahogada y con taquicardia, posiblemente me preocupar y acudir al mdico; si consigo hacer lo mismo cuando tenga 75 aos, lo considerar una hazaa!

Una vez percibida la necesidad, se toma una primera decisin, que generalmente est entre las siguientes alternativas: entrar en el sistema sanitario; ir al mdico; automedicarse; o bien, esperar pasivamente una mejora. Slo los dos primeros casos constituyen expresin de la necesidad y dan lugar a una demanda potencial de servicios de salud. Que dicha entrada tenga lugar o no depende de un conjunto de variables que se suelen agrupar bajo los siguientes epgrafes: a. Grado de necesidad, que puede venir dado por la agudeza del dolor o la gravedad percibida de los sntomas. b. Factores de predisposicin, bajo los cuales se comprenden variables tales como: 1. Creencias y Actitudes. 2. Estructura de la familia y posicin que se ocupa en ella (las madres de familia visitan ms al mdico porque acuden no slo por problemas propios, sino para consultas en nombre de Mdulo 2

1. Demanda y Necesidad
Los conceptos de Demanda y Necesidad que estudiaremos en esta primera parte del mdulo constituyen dos aproximaciones alternativas y totalmente diferentes. Plantear si debe ser la demanda o la necesidad la que responda a las preguntas de qu y cuntos servicios producir es equivalente a plantear la disyuntiva entre demanda versus necesidad como base de la planicacin y la poltica de salud.

(2) Normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud. Noviembre, 2000. (3) Programa de Formacin en Farmacoeconoma y Economa de la Salud. Instituto de Educacin Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigacin en Economa y Salud (CRES-UPF) MDULO 7. Economa de la Salud (II). 2003.

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otros miembros de la familia; sin embargo, permanecen menos tiempo ingresadas porque su presencia es imprescindible en casa). 3. Y, experiencia previa con el sistema sanitario y ecacia percibida de la atencin mdica. Cuanto ms insatisfactoria sea esa experiencia, o menos conanza haya en la capacidad de resolucin del sistema de salud, menor ser la predisposicin a expresar la necesidad y demandar atencin. c. Factores de acceso, que incluyen todos aquellos que en principio facilitan o impiden la utilizacin de los servicios. Entre ellos, los ms importantes son: 1. el nivel de renta, 2. el precio monetario (copago en caso de haberlo), 3. el costo de oportunidad del tiempo empleado en su consumo, 4. la cobertura del seguro, 5. el nivel educativo, 6. la existencia de una oferta disponible, etc. En denitiva, variables que determinan que una persona que cree que necesita cuidados y est dispuesta a obtenerlos, de hecho, lo haga. Esta entrada en el sistema sanitario o demanda verdaderamente atribuible al paciente puede ser medida en trminos de primeras visitas, admisiones de urgencias, reconocimientos y otras visitas de diagnstico a peticin del paciente como son algunos anlisis, pruebas, etc. La fase siguiente es la fase de redefinicin mdica. Una vez que el individuo ha dado el primer paso, se pone en marcha la relacin mdico-paciente, quedando escasas decisiones en manos del paciente: el mdico examina y, segn su criterio, establece la necesidad clnica o tcnicamente diagnosticada, que puede diferir de la manifestada por el paciente. Finalmente, la existencia de una oferta disponible dar lugar a la utilizacin efectiva de los servicios. Si no hay oferta disponible, en ese momento y lugar, parte de la demanda quedar insatisfecha: stas son las llamadas listas de espera. En denitiva, vemos que el proceso que media entre la necesidad y la utilizacin es largo y complejo.

La necesidad no se expresa forzosamente en demanda, y a la demanda no le sigue necesariamente la utilizacin; mientras que, por otro lado, puede haber demanda y utilizacin sin una verdadera necesidad.

Veamos aqu un ejemplo de las etapas sealadas con anterioridad:

Si tengo un dolor de estmago y mi primera decisin es ir al mdico, estoy expresando mi necesidad y, por lo tanto, se genera una demanda potencial. Dado este primer paso, se produce la relacin mdico-paciente, donde es el mdico quien establece la necesidad clnica, efectuando el diagnstico, tratamiento, solicitud de exmenes y/o derivacin a especialista si se requiere. Si la decisin es derivarme a un gastroenterlogo y no hay oferta disponible, mi demanda quedar insatisfecha; por lo tanto, paso a ser parte de una lista de espera.

Desde esta perspectiva se han elaborado varias taxonomas de la necesidad; en ellas, la cuestin principal suele ser quin decide qu. Las ms conocidas son las de Speck y Bradshaw.

1.1.1. Quin Puede o Debe Identicar la Necesidad?

Esta es una pregunta crucial y delicada. Gran parte de la ambigedad del concepto de necesidad procede de su respuesta mltiple. El individuo? La sociedad? El experto mdico?

Referencia y Contrarreferencia

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Teniendo en cuenta los tres tipos de agentes decididores, Speck plantea tres preguntas: Est el individuo enfermo?; Necesita el individuo asistencia?; y, Demanda el individuo asistencia? Cada una de estas tres preguntas puede ser respondida positiva o negativamente por cada uno de los tres agentes anteriormente considerados; obtenemos as 18 combinaciones diferentes, que representan diversos tipos de demanda. Veamos las 3 ms importantes. 1. Demanda justificada: El caso ms claro se da cuando los tres agentes responden positivamente a las tres preguntas. 2. Demanda injusticada: Aqu hay varias posibilidades o niveles. Alguna de stas se presentan cuando ni la sociedad ni los expertos mdicos opinan que el individuo est enfermo y necesita asistencia, pero ste la demanda; o cuando el mdico y el paciente estn de acuerdo, pero la sociedad no. Por ejemplo, al Viagra, cmo puede la sociedad oponerse? 3. Necesidad latente: Aqu tambin hay diversas posibilidades. Las principales se dan cuando la sociedad y los expertos mdicos estn de acuerdo en que el individuo est enfermo y necesita cuidado, pero ste no demanda asistencia; o cuando la sociedad y el individuo dicen que s, pero el mdico opina que no. Por ejemplo, objecin de conciencia ante el aborto, resistencia a administrar opiceos, entre otros. La taxonoma de Bradshaw utiliza discriminantes similares para llegar a los siguientes tres tipos de necesidad: 1. Necesidad normativa: Se produce cuando el individuo presenta un nivel de salud inferior al que un experto sanitario dene como deseable. Por supuesto, este estndar deseable puede variar entre los expertos. 2. Necesidad sentida o percibida: Aqu la 3. Necesidad expresada: Es la necesidad percibida convertida en demanda. Una de sus manifestaciones son las listas de espera. El anlisis de las necesidades requiere de un enfrentamiento transdisciplinario. As, una necesidad o problema de salud puede ser el resultado de una inadecuada poltica social o econmica o estar influida por factores culturales, sociales, ambientales, calidad de vida de las personas, entre otros. Por otra parte, es necesario hacer una distincin entre necesidades y satisfactores. Las necesidades humanas deben entenderse, adems, como un sistema en que las mismas se interrelacionan e interactan. Las necesidades han sido clasificadas por distintos autores. Manfred A. MaxNeef propone una clasicacin en necesidades de Ser, Tener, Hacer y Estar, y, por otro lado, en necesidades de Subsistencia, Proteccin, Afecto, Entendimiento, Participacin, Ocio, Creacin, Identidad y Libertad. Segn esta categorizacin, los sistemas curativos, la prevencin, promocin y, en general, los sistemas de atencin en salud son satisfactores de la necesidad de proteccin. De lo anterior podemos inferir que: No existe correspondencia biunvoca entre necesidades y satisfactores; y, Un satisfactor puede contribuir simultneamente a la satisfaccin de varias necesidades. Entonces, podemos sealar que las necesidades humanas fundamentales son nitas, pocas y clasicables. Cambian los modos o medios Mdulo 2 necesidad se asocia al deseo, esto es, se relaciona con las percepciones individuales respecto a lo que se espera del sector sanitario. Lgicamente, la visin individual puede entrar en conicto con la que otros tengan sobre la pertinencia de sus deseos; ste sera el caso de los hipocondracos.

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utilizados para la satisfaccin de las necesidades. Lo que est culturalmente determinado no son las necesidades humanas fundamentales sino los satisfactores de dichas necesidades. La propia naturaleza de las necesidades requiere de anlisis de distinto tipo: 1. Anlisis esttico (jo en el tiempo), delimitado espacialmente (estudio sobre la situacin de salud de un barrio o comuna) y sectorialmente (estudio sobre el grupo social, grupo de familias). 2. Anlisis dinmico. Se da en casos de anlisis de un proceso como, por ejemplo, en la instalacin de un asentamiento humano por programa de erradicacin; o en anlisis de un fenmeno concreto, por ejemplo, en la percepcin de la poblacin o actitud frente a una modicacin del sistema de atencin de salud o un programa de salud especco. Tambin podemos diferenciar entre anlisis indirectos (por ejemplo, revisin documental, anlisis de censos, estadsticas, mapas, investigaciones anteriores) y anlisis directos (por ejemplo produccin de la informacin de forma directa a travs de tcnicas distributivas o cuantitativas; o, bien, estructurales o de tipo cualitativo. Una tercera perspectiva considera la participacin protagnica del objeto de investigacin como sujeto de investigacin. Para realizar un estudio completo e integral sobre las necesidades es importante considerar la utilizacin de tcnicas cualitativas como entrevistas, grupos de discusin, etc. Se trata de triangular la informacin a travs de la combinacin de distintos mtodos en el estudio de un problema o necesidad para paliar las limitaciones de cada mtodo4. Se entiende por demanda el nmero de prestaciones que social y tcnicamente requiere una poblacin determinada en un perodo establecido. Implica traducir las necesidades en salud de una poblacin en prestaciones en salud. Dentro del mbito de la Demanda de servicios de salud, se analizan aspectos relacionados con el acceso y uso de satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en su vertiente de estimacin de demanda en salud, como factores que afectan la demanda, los estudios demogrcos, culturales, educacionales, de bienestar, la distribucin del ingreso, los perles epidemiolgicos y la presencia de sectores competitivos. Bajo este modelo, demanda = necesidad, cada individuo recibir, al menos en teora, tantos cuidados mdicos como los expertos o cualquier otra instancia delegada por la sociedad estime que necesita, independientemente de su disposicin y capacidad de pago individuales. El desarrollo de la nocin de necesidad tuvo lugar sobre todo en los pases europeos, con predominio de sistemas de salud pblicos gratuitos, o prcticamente gratuitos, en el punto de consumo. Ms concretamente, el ncleo impulsor se halla en Gran Bretaa, en la Universidad de York, siendo uno de sus lderes (y padre de la economa de la salud en versin europea) Alan William6. Por otra parte, el Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar determina que la prevencin del dao en salud y los estilos de vida saludables son un elemento central, por lo que al hablar de demanda no slo estamos hablando de la necesidad de atenciones mdicas, sino que de todas las estrategias asociadas tanto a la prevencin como a la promocin.

1.2. La Demanda en Salud

Las deniciones anteriores son tiles para abordar el proceso de decisin subyacente en la generacin de la demanda sanitaria, y su interrelacin con la oferta, para dar lugar a la utilizacin efectiva de los servicios sanitarios.
(4) Perspectivas de la Investigacin Social, Toms Alberich. Referencia y A., Recaman M. A. (5) Arredondo L. Contrarreferencia Oferta v/s demanda; algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud. 2001. (6) Programa de Formacin en Farmacoeconoma y Economa de la Salud. Instituto de Educacin Continua (IDEC) de la Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigacin en Economa y Salud (CRES-UPF) MDULO 7 Economa de la Salud (II). 2003.

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1.3. Mtodos de Estimacin de la Demanda 7
Existen diferentes formas de estimar la demanda, pudiendo distinguirse cuatro mtodos bsicos: a. Necesidades de salud b. Objetivos de prestaciones c. Utilizacin de servicios d. Razn recursos / poblacin En base a estos mtodos se estiman coecientes tcnicos que relacionan produccin de prestaciones finales con poblacin, obtenindose de esta forma las prestaciones que la red debiera otorgar en su rea de inuencia. Por prestacin nal se entiende la resultante ltima del proceso productivo al interior del establecimiento sanitario, y bajo este concepto se incluyen los egresos hospitalarios, las consultas de nivel primario, las consultas de especialidad y las consultas de atencin de urgencia. Tambin se pueden incluir las intervenciones quirrgicas y las atenciones de parto. Estas prestaciones dan cuenta en forma global de la produccin de los establecimientos de la red asistencial. a) Necesidades de salud Permite estimar la necesidad de recursos en base a las necesidades de salud de la poblacin. Para su clculo se requiere que existan normas profesionales de atencin en relacin al nmero, naturaleza, frecuencia y calidad de las prestaciones o servicios que dan solucin a las necesidades identicadas. Posteriormente, las normas se traducen en requerimientos de recursos fsicos y humanos en base a los coecientes tcnicos calculados en la etapa de diagnstico de la red de servicios. En la ltima dcada, este mtodo ha sido propiciado para la construccin de canastas de servicios de salud. En base a estos mtodos se estiman coecientes tcnicos que relacionan produccin de prestaciones finales con poblacin, obtenindose de esta forma las prestaciones que la red debiera otorgar en su rea de inuencia. b) Objetivos de prestaciones: Estndares de atencin. Este mtodo se basa en la denicin de objetivos de servicios que se traducen en metas cuantificadas de produccin de prestaciones por habitante. Los objetivos se denen por expertos y se expresan en normas de servicios o estndares de atencin. Su aplicacin ms frecuente es en el nivel ambulatorio de atencin dada su vinculacin a las normas programticas, que habitualmente establecen metas de atencin que son principalmente ejecutadas a este nivel. c) Utilizacin de servicios (Proyeccin en base a lo observado). Este mtodo se diferencia de los anteriores en que no utiliza normas para determinar la demanda, sino que toma como referencia la utilizacin actual de los servicios por la poblacin. El proceso de estimacin de la demanda consiste en la proyeccin de los parmetros de utilizacin observados en la poblacin usuaria proyectada. Los parmetros de utilizacin pueden ser corregidos de acuerdo a la estimacin de rechazos o listas de espera. La utilizacin de servicios, debido a la sencillez de su aplicacin, constituye el mtodo ms usado en los proyectos de inversin y, en particular, en la estimacin de las necesidades de camas de hospitalizacin. Tiene la caracterstica de estar basado en la realidad histrica. d) Razn recursos/poblacin La razn recursos/poblacin es una variante del mtodo anterior, diferencindose en que los coecientes tcnicos utilizados corresponden a un ideal basado en un referente observado. Es decir, corresponde a un estndar seleccionado entre los coecientes de utilizacin observados en realidades donde existe una buena situacin de salud. La razn de recursos/poblacin se aplica a las proyecciones demogrcas, al igual que en todos los mtodos antes descritos. El mtodo de razn recursos/poblacin es de eleccin cuando se estima la demanda de Mdulo 2
(7) Lineamientos Metodolgicos para la Realizacin de Anlisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998.

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prestaciones que se quieren incorporar por primera vez a la oferta de servicios. Como los mtodos basados en la utilizacin de servicios y en la razn recursos/poblacin no consideran el cambio de los factores que afectan la demanda de la poblacin (socioeconmicos, tecnolgicos, biomdicos) se recomiendan para las estimaciones de corto y mediano plazo. La estimacin de la demanda se puede realizar para el ao en que se est desarrollando el estudio (ao 0) y para diferentes horizontes de tiempo, que habitualmente corresponden a previsiones a cinco y diez aos plazo. Para ello es necesario realizar estimaciones tanto demogrcas como epidemiolgicas. b. Aplicacin de los coecientes a la poblacin objetivo proyectada, la cual depende de los niveles de atencin de la red asistencial.

1.3.3. Atencin ambulatoria de nivel primario

Se aplican directamente los coecientes de controles y consultas, desagregados por tipo de atencin sobre la poblacin objetivo de cada uno de ellos.

1.3.1. Aplicacin del Mtodo

Como se mencion, cualquiera sea el mtodo elegido, llevar a la seleccin de un coeciente tcnico de demanda, que ser aplicado a la proyeccin de poblacin para el horizonte del estudio, desagregado por nivel de atencin. Este procedimiento se desarrolla para la red en su conjunto y posteriormente se asigna a los establecimientos que la conforman, dependiendo de las alternativas de solucin que se denan para las brechas.

Ejemplo: En el caso de los controles infantiles, el estndar se aplica sobre la poblacin menor de 15 aos del rea de inuencia denida para el ao del estudio (ao 0) y para los aos de proyeccin elegidos.

1.3.4. Atencin Ambulatoria de Especialidad

Normalmente estos establecimientos reciben pacientes referidos de otros centros. En el caso que slo atienda a poblacin referida, se utilizar como coeciente una proporcin de la demanda de prestaciones de los establecimientos que le derivan pacientes. Esta proporcin puede ser determinada en base a lo observado (estudios de capacidad resolutiva) o por recomendacin tcnica (juicio de expertos).

1.3.2. Secuencia de Aplicacin

a. Determinacin de los coeficientes tcnicos en base a alguno de los mtodos antes mencionados, desagregado por tipo de prestacin nal segn nivel de atencin. Cuadro: Tipo de coeciente a utilizar Atencin ambulatoria Controles de salud por habitante. Consultas ambulatorias primer nivel por habitante. Consultas ambulatorias de especialidad por habitante. Atencin hospitalaria Egresos por habitante. Intervenciones quirrgicas por habitante. Atencin parto por mujeres edad frtil.

Ejemplo: Si la demanda proyectada de los establecimientos de origen de las derivaciones es 400.000 consultas y, de stas, el 15% ser referida, la demanda del consultorio de especialidad ser de 60.000 consultas. La proporcin de atenciones referidas a especialistas habitualmente vara dependiendo de si la atencin es peditrica, de adulto o maternal, y de la especialidad en cuestin. En el caso que el establecimiento atienda demanda directa y referida, ambos mtodos deben combinarse.

Referencia y Contrarreferencia

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1.3.5. Atencin Hospitalaria
Si los hospitales no reciben derivaciones, se aplican los coeficientes de utilizacin de servicios observada sobre la poblacin del ao 0 y la proyectada. En el caso de que los hospitales sean centros de referencia para otros establecimientos, se debe agregar la proporcin esperada de derivaciones al clculo de demanda. Si la produccin observada de intervenciones quirrgicas de colecistectoma para el ao 0 fue de 100.000, la poblacin usuaria de atencin cerrada para el mismo ao de 5 millones y la lista de espera de 20.000, la tasa de colecistectoma para el ao 0 es de 24 por 1000 habitantes ((100.000 +20.000/5.000.000)*1000), que se aplica a la poblacin de atencin cerrada de los aos a proyectar para estimar por ao proyectado la demanda de colecistectoma.

1.3.6. Seleccin del Mtodo

La seleccin del mtodo depende del propsito del estudio y de otras variables tales como: Los sistemas de informacin existentes. La experiencia del grupo de trabajo. La urgencia de contar con los resultados. Si el objetivo del estudio es aportar informacin para una reforma global de la red, se utilizarn mtodos complejos y probablemente la combinacin de diferentes enfoques; en el caso de los estudios de preinversin (como la Gua Metodolgica para Estudios de Preinversin Hospitalaria. Divisin de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001) se recomienda usar el mtodo de estndares de atencin para el nivel primario, y el mtodo de utilizacin para los servicios de hospitalizacin, el que puede combinarse con la razn recursos/ poblacin. Es importante sealar que ninguno de los mtodos considera la variable accesibilidad, que muchas veces puede llevar a instalar infraestructura en lugares donde la sola demanda no lo justica, por ejemplo en islas o poblados remotos. Esto determina la necesidad de realizar un anlisis conjunto de las caractersticas demogrcas de la poblacin, su dao en salud, la descripcin de la red de servicios (Evaluacin de la Red).

Si la tasa de consulta observada es de 1,2 por habitante ao en una poblacin de 50.000 habitantes al ao de estudio, la demanda ser de 60.000 atenciones para el ao 0; si la poblacin proyectada al ao 10 es de 55.000 habitantes, la demanda de atenciones de urgencia proyectada ser de 66.000 atenciones (1.2 x 55000). Si adems se recibiera una proporcin del 10% de la poblacin de una comuna de 30.000 habitantes lo que equivaldra a 3000 personas ms al aplicar la tasa de consultas de urgencia habitante/ ao tendramos que considerar 3600 atenciones ms.

1.4. Estimacin de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades)8

La demanda de prestaciones de salud se entiende como: la produccin observada ms la demanda no satisfecha (de las prestaciones brindadas actualmente y las incrementales o nuevas), entendida sta como las listas de espera y/o rechazos y las necesarias a desarrollar respecto del modelo de atencin propuesto. Estos indicadores permiten estimar la demanda de prestaciones que genera un grupo poblacional en un perodo de tiempo determinado.

c. El mtodo finaliza con la elaboracin de cuadros resmenes de demanda de atenciones por nivel de atencin, informacin que se utilizar para la determinacin de la brecha de prestaciones o atenciones.

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(8) Gua Metodolgica para Estudios de Preinversin Hospitalaria. Divisin de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001.

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Por ejemplo: Demanda atencin abierta

Consultas mdicas

Consultas mdicas de especialidad

En la determinacin de la Demanda Total se deben considerar varios aspectos.

Los consultorios de especialidad (CAE, CDT o CRS) prestan atencin a pacientes derivados desde los consultorios de APS, Unidades de Emergencia (esta situacin vara entre establecimientos), Servicios Clnicos, Otros Hospitales y Pacientes Privados. La mezcla entre las distintas fuentes de pacientes vara de un establecimiento a otro. Por otra parte, un nmero importante de las prestaciones corresponde a controles, los que frecuentemente copan la capacidad de incrementar la oferta de consultas a pacientes nuevos. De acuerdo a lo observado en diversas regiones, el dcit de oferta de consultas de especialidad afecta principalmente a pacientes provenientes de la APS. Para estimar la Demanda Total de Consultas de Especialidad se proponen los siguientes pasos metodolgicos: a) Determinacin de mezcla de consultas de especialidad segn fuente de origen: A travs de la revisin de los registros del Consultorio de Especialidades se debe determinar: El origen de los pacientes de acuerdo a las variables descritas anteriormente: APS, Urgencia, Servicios Clnicos, Otros Hospitales, Particulares, Otros. El nmero de controles que cada consulta nueva genera como demanda. b) Estimacin de demanda del nivel primario: asumiendo que la restriccin de la oferta regula la demanda de consultas de especialidad proveniente del nivel primario. Se calcula la Demanda Total que genera esta fuente utilizando las siguientes deniciones: Demanda satisfecha: produccin consultas de especialidad.

Demanda no satisfecha: lista de espera para la especialidad Para las Consultas de Especialidad no existen coecientes predenidos. Se recomienda que estos sean construidos a travs de metodologas de estimacin de la demanda a nivel local utilizando para ello la informacin de las consultas nuevas demandadas corregidas por los controles que cada una de ellas requiere. La forma bsica del clculo de los coecientes observados en la Consulta Mdica de Especialidad (CME) considera la produccin de consultas de especialidad dividida por la poblacin usuaria a la que se quiere impactar (poblacin general, consulta mdica de especialidad por programa).

Ejemplo: Coeficiente para programa de atencin especco: Consultas mdicas de especialidad + DNS *1000 Poblacin usuaria atencin abierta Donde: DNS corresponde a Demanda No Satisfecha Donde: Consulta mdica corresponde a poblacin nueva ms poblacin sujeta a control

1.5. Estimacin de Demanda de Intervenciones Quirrgicas Electiva9

La principal restriccin para construir indicadores de demanda para este tipo de Intervenciones

10 Referencia y Contrarreferencia
(9) Gua Metodolgica para Estudios de Preinversin Hospitalaria. Divisin de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001

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Quirrgicas (IQ) es la existencia de demanda no satisfecha, la que se presenta en dos niveles: Entre el Consultorio de APS y el nivel de atencin de especialidad. Entre el nivel de atencin de especialidad y el pabelln quirrgico. El primer grupo constituye la Lista de Espera de Consultas y, el segundo grupo, la Lista de Espera Quirrgica. Se debe considerar el comportamiento histrico de las IQ, proveniente de la APS y/o consultorios de especialidades, determinando el porcentaje de consultas mdicas que indicaron una intervencin quirrgica. Finalmente, la demanda de intervenciones quirrgicas es la produccin observada, ms la lista de espera quirrgica y el resultado de la aplicacin del mencionado porcentaje a la lista de espera de consultas mdicas quirrgicas (demanda esperada). Adems de lo anterior, se debe considerar que habitualmente, cuando no se resuelven las IQ electivas de manera ambulatoria, stas son resueltas a travs de intervenciones quirrgicas de urgencia. En consecuencia, la resolucin de las patologas quirrgicas a travs de esta va signica resolverlas a un menor costo. Dentro de la nocin de poblacin podemos encontrar otras deniciones que nos aportan a la hora de estimar nuestra demanda11: Poblacin Total (INE 12): Corresponde al dato obtenido, informado y publicado en un documento ocial por el INE a partir del censo vigente y sus respectivas proyecciones. Poblacin Beneciaria: corresponde a la denida en la Ley N 18.469, es decir: Los trabajadores dependientes de los sectores pblico y privado. Los trabajadores independientes que coticen en cualquier rgimen legal de previsin. Las personas que coticen en cualquier rgimen legal de previsin en calidad de imponentes voluntarios. Las personas que gocen de pensin previsional de cualquier naturaleza o de subsidio por incapacidad laboral o por cesanta. Poblacin usuaria de Atencin Cerrada y Abierta: corresponde a la poblacin que efectivamente utiliza las instalaciones de salud independiente de su aliacin previsional. Poblacin Inscrita Validada: corresponde a la poblacin beneciaria de FONASA inscrita en establecimientos de atencin primaria.

El siguiente es el coeciente tcnico para estimar demanda de IQ. IQ electivas + Demanda esperada *1000 Coeciente tcnico = Poblacin usuaria de atencin cerrada

2. La Oferta13
La Oferta en los servicios de salud, corresponde al estudio de la produccin de servicios de salud por tipo de programa, institucin de salud, funciones de produccin e insumos requeridos para satisfacer la demanda en salud. En este campo de anlisis econmico se cubren, tambin, la oferta de satisfactores que inciden directamente en la salud y la de servicios de salud14.

1.6. Poblacin
Las Redes de Salud Pblica de nuestro pas trabajan con el concepto de Poblacin a Cargo, entendiendo como tal, la poblacin beneciaria que corresponde al territorio adscrito al establecimiento10.

(10) Departamento de Modelo de Atencin, Unidad de Atencin Primaria. 2004. (11) Gua Metodolgica para Estudios de Preinversin Hospitalaria. Divisin de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001. Mdulo 2 (12) Instituto Nacional de Estadsticas (13) Lineamientos Metodolgicos para la Realizacin de Anlisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. (14) Oferta v/s demanda: algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud Armando Arredondo Lpez, Ana Lucia Recaman Meja. Ciudad de Mxico. 2002.

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Se entiende por oferta el nmero de recursos humanos y fsicos o su traduccin en prestaciones que estn disponibles para otorgarlas en un determinado perodo. Su medicin se hace mediante: La cuantificacin de las atenciones (controles, consultas, exmenes, egresos) otorgados por los establecimientos. La disponibilidad de recursos humanos la disponibilidad de recursos fsicos en trminos de infraestructura y equipamiento. permite la programacin de las horas de los profesionales asociados a ella, sino que le permite al usuario orientarse respecto a qu acciones puede acceder en cada establecimiento. A continuacin se presenta un extracto de la Cartera de Servicios del Hospital Exequiel Gonzlez Corts, la que contempla las siguientes reas temticas: 1. Cartera de Servicios por Centro de Responsabilidad (Atencin ambulatoria y hospitalizacin). 2. Cartera de Servicios problemas de salud GES. 3. Macrorredes problemas de salud GES. 4. Arsenal farmacolgico. 5. Priorizacin de patologa por especialidad.16

2.1. Estudio de Oferta

Consiste en cuanticar el nmero de actividades realizadas en cada establecimiento, y en la red como conjunto, desagregados por nivel de atencin o complejidad. La oferta normalmente se expresa en nmero de prestaciones por habitante, relacin que tambin se utiliza para determinar la brecha de prestaciones. Esta etapa del estudio incluye una fase de optimizacin, en la cual la produccin de prestaciones observada se ajusta de acuerdo a la capacidad de produccin de los recursos disponibles. La medicin se hace mediante: La cuanticacin de las atenciones (controles, consultas, exmenes, egresos) otorgados por los establecimientos. La disponibilidad de recursos humanos (el soporte administrativo es un elemento muy importante a considerar). La disponibilidad de recursos fsicos en trminos de infraestructura y equipamiento.

2.2. Cartera de Servicios

Para determinar la oferta es importante que el establecimiento tenga claridad respecto de su cartera de servicios, entendiendo como tal el conjunto de acciones preventivas, curativas, de mantencin y rehabilitacin si las hubiere15. Esta cartera es pblica, de manera que no slo

12 Referencia y Contrarreferencia
(15) Modelo integral de atencin en salud, Ministerio de Salud. Depto. Modelo. 2005. (16) Este tem ser presentado como ejemplo en el mdulo 3, Criterios de priorizacin de demanda en Chile.

Mdulo 2
Cartera de Servicios Hospital Dr. Exequiel Gonzlez Corts Centro de Responsabilidad Clnico
Centro de Usuario Final Responsabilidad Procesos Lnea de Produccin Consultas de Emergencia en Especialidades Productos / Servicio Especco Consulta peditrica Consulta quirrgica Consulta traumatolgica Ambulatoria (en la UE) A servicios y unidades clnicas: Unidad de Paciente Crtico (UPC) Pediatra: Indiferenciada, Oncologa. Quirrgico: Indiferenciada, Quemados Ciruga Ciruga traumatolgica Suturas Drenajes Inmovilizaciones Reanimacin bsica y avanzada Exmenes Curaciones Tratamientos ambulatorios Administracin de vacunas e inmunizaciones Peritajes Mdicos Legales

Hospitalizacin

Procedimientos Quirrgicos Mayores con Anestesia General Centro de Usuario Responsabilidad Atencin de de Emergencia Emergencia Procedimientos Proceso de Quirrgicos Atencin de Menores Emergencia Reanimacin Bsica y Avanzada Atencin de Enfermera Peritajes Mdicos Legales

Centro de Referencia local y regional Patologas con mayor de patologas complejidad seleccionadas de mayor complejidad Unidad Centinela IRA Enfermedades de Noticacin obligatoria Monitoreo de violencia

Mdulo 2

13

Mdulo 2
Centro de Responsabilidad Usuario Final Procesos Lnea de Produccin Subproceso de Atencin Cerrada Peditrica de Oncologa Productos / Servicio Especco Anemia Aplstica Leucemias Linfomas Tumores slidos Neutropenias febriles Infecciones en pacientes inmunocomprometidos

Centro de Responsabilidad de Pediatra

Usuario Atencin Cerrada

Proceso Atencin Cerrada Peditrica

Patologa respiratoria aguda y crnica de complejidad mediana Patologa digestiva Patologa infecciosa Sndrome apneico Sndrome edematoso Sndrome febril agudo y prolongado Enfermedades metablicas que no requieran de monitoreo Enfermedades endocrinolgicas Ingestin y/o aspiracin de cuerpo extrao Varicela u otras enfermedades que requieren aislamiento TEC no complicado Pacientes Traqueostomizados Cardiopatas congnitas y adquiridas Sndrome ictrico del primer trimestre Estudio genopata Patologa hematolgica Subproceso Maltrato infantil y abuso sexual de Atencin Paciente quirrgico infectado o con Cerrada Peditrica patologa peditrica intercurrente Indiferenciada Intoxicaciones: medicamentosas, hidrocarburos Patologa renal Kawasaki Enfermedades del mesnquima para estudio, diagnstico, tratamiento Pacientes neurolgicos que requieren manejo y estudio Diabetes mellitus Salud mental Pacientes con intento de suicidio Anorexia nerviosa Politraumatizados Tratamientos e.v. ambulatorios: Ramicade Metilprednisolona Inmunoglobulina i.v. Parlisis cida Patologa hematolgica Pacientes oncolgicos

14 Referencia y Contrarreferencia

Mdulo 2
Centro de Responsabilidad Usuario Final Procesos Lnea de Produccin Productos / Servicio Especco Estudio y manejo endoscpico y/o abierto patologa uretral Manejo quirrgico genitales femeninos y masculinos Manejo quirrgico traumatismo renal Manejo quirrgico patologa obstructiva va urinaria Manejo mdico quirrgico de reujo vesicoureteral Manejo patologa obstructiva urolgica por diagnstico antenatal Manejo mdico quirrgico vejiga neurognica Cistotoma de aumento (ampliacin vesical) Apendicovesicostoma continente (Mitrofanoff) Manejo mdico quirrgico de incontinencia urinaria Patologa oncolgica va genitourinaria Manejo litiasis renal y de toda la va urinaria Manejo quirrgico insuciencia renal Catteres hemodilisis Catteres peritoneodilisis Trasplante renal Ciruga Laparoscpica Tegumentos Ciruga cardiolgica: Ductus arterioso persistente, Pericardiotoma y pericardiocentesis Ciruga de Trax Ciruga mediastnica abierta o por toracoscopa, Ciruga diafragmtica especialmente hernias diafragmticas congnitas: Bochdalec, Morgagni. Tratamiento quirrgico de la Atresia esofgica con o sin fstula traqueoesofgica (toracotoma, esofagostoma, gastrostoma). Ciruga abdominal Ciruga de Colon Tumores y Quistes Ovricos (abierta o laparoscpica). Ciruga cabeza y cuello Traumatologa mxilo-facial Ciruga plstica y reparadora Piel y tegumentos Quemaduras Atencin Gran Quemado: Grave Crtico Sobrevida excepcional

Centro de Responsabilidad de Ciruga

Usuario Atencin Cerrada

Proceso de Atencin Cerrada de Ciruga

Subproceso Atencin Cerrada Quirrgica Indiferenciada

Subproceso Atencin Cerrada Ciruga Quemados

Mdulo 2

15

Mdulo 2
Centro de Usuario Final Responsabilidad Procesos Lnea de Produccin Productos / Servicio Especco Ingreso Evaluacin pre-anestsica Administracin anestesia pacientes quirrgicos. Instalacin de catter venoso central (Tambin se realiza a pacientes de Neonatologa del CABL) Instalacin de lnea arterial Recuperacin anestsica Paciente intervenido quirrgicamente Recuperacin post anestsica Traslado Asesora interconsulta de anestesista (UPC, Ciruga, Traumatologa, Pediatra, pacientes crnicos) Asesora programa manejo del dolor

Subproceso de Anestesia

Centro de Usuario Responsabilidad Atencin de de Emergencia Emergencia

Proceso de Atencin de Subproceso Emergencia Intervencin Quirrgica Subproceso Recuperacin

Subproceso Asesora Interconsulta

Centro de Usuario Final Responsabilidad

Procesos

Lnea de Produccin

Productos / Servicio Especco Receta despachada (ver anexo arsenal farmacolgico) Educacin al paciente Visita domiciliaria Receta despachada Educacin al equipo de salud Preparados citostticos Alimentacin Parenteral Preparados no estriles

Subproceso de Atencin Abierta Farmacolgica Usuario Derivado Centro de Responsabilidad de Atencin Farmacia Abierta y Cerrada Proceso Apoyo Farmacutico

Subproceso de Atencin Cerrada Farmacolgica Subproceso de Produccin

16 Referencia y Contrarreferencia

Mdulo 2

Cartera de Servicios Problemas de Salud GES

Patologas Auge 2007
Cncer Infantil: Leucemia Linfomas Tumores slidos Insuciencia renal crnica terminal Cardiopata congnita operable (estudio) Diabetes mellitus tipo I Fisura labiopalatina Escoliosis Epilepsia no refractaria Displasia broncopulmonar del prematuro VIH Alivio del dolor y cuidados paliativos Asma bronquial EPOC Hemolia SDR en RN (Hernia diafragmtica, BN) Politraumatizado grave TEC moderado Fibrosis qustica Artritis reumatodea mayores de 15 aos Gran Quemado

Macrorredes Problemas de Salud GES

Insuciencia renal crnica terminal: Trasplante renal Peritoneodilisis Escoliosis Gran Quemado Politraumatizado sin lesin medular

Mdulo 2

17

Mdulo 2
Arsenal Farmacolgico17
GRUPO 1 Medicamentos utilizados para modicar las funciones del sistema nervioso y del msculo estriado. 1.1.- Anestsicos generales y oxgeno - inhalatorios e inyectables 1.2.- Anestsicos locales 1.3.- Premedicacin anestsica 1.4.- Ansiolticos e hipnticos 1.5.- Hipnticos 1.6.- Neurolpticos antisicticos, fenotiazinas, butirofenonas, otros 1.7.- Anticonvulsivantes 1.8.- Antiparkinsonianos 1.9.- Analgsicos narcticos y antagonistas 1.10.- Antidepresivos tricclicos, otros 1.11.- Antiemticos centrales 1.12.- Curarizantes 1.13.- Relajadores msculo-esquelticos 1.14.- Estimulantes S.N.C. 1.15.- Estimulantes centro respiratorio GRUPO 2 Analgsicos, antipirticos, antiinamatorios no esteroidales, antirreumticos y para tratamiento de la gota. 2.1.- Antiinamatorios no esteroidales. Analgsicos no opiceos. 2.2.- Medicamento para el tratamiento de la gota. 2.3.- Analgsicos opiceos GRUPO 3 Medicamentos antialrgicos y utilizados en el tratamiento de la analaxia 3.1.- Antihistamnicos H1. 3.2.- Adrenrgicos 3.3.- Glucocorticoides GRUPO 4 Antdotos y otras sustancias utilizadas en el tratamiento de las intoxicaciones.

18 Referencia y Contrarreferencia
(17) El documento original contempla un total de 18 grupos de frmacos, adems de una lista ordenada alfabticamente con el nombre del medicamento y su respectiva presentacin.

Mdulo 2
2.3. Cuanticacin de las Atenciones
Una vez denida la cartera de servicios, procede a calcular la oferta, traducida en horas de profesionales (mdicos, odontlogos, enfermeras, tcnicos paramdicos, matronas, educadoras para la salud, asistentes sociales, nutricionistas, kinesilogos, psiclogos, terapeutas ocupacionales, fonoaudilogos), asociados a cada prestacin de salud denida18. Ejemplo de clculo de horas mdicas: Supongamos que el establecimiento de APS tiene 2 mdicos contratados por 8 horas diarias durante 240 das hbiles estimados, para la consulta de morbilidad. En tanto, el recurso de asignacin jo es aquel cuyo requerimiento es independiente del nivel de produccin de prestaciones realizadas y responde a necesidades administrativas u operativas del establecimiento de salud (directivos, porteros, recaudadores, etc.); o bien, depende de la aplicacin de normas de funcionamiento de unidades o servicios en particular (dilisis, UCI, etc.). Es necesario, para determinar claramente la oferta, analizar la relacin que existe entre las horas contratadas y las horas reales de recursos humanos disponibles. Este anlisis es posible de hacer para toda la Red, para un establecimiento o una unidad clnica, o cualquier subconjunto o combinacin de ellos que sean crticos para la gestin.

2 x 8 x 240 = 3.840 horas mdico para morbilidad. Si el rendimiento de morbilidad es de 5 pacientes por hora. 3.840 x 5 = 19.200 pacientes al ao.

2.4.1. Oferta de Recursos Humanos

Para determinar la oferta actual de recursos humanos, medida en funcin del total de horas disponibles de trabajo, se comienza con la cuanticacin del total de horas contratadas tanto de funcionarios de calidad Titular como Contrata. A este total de horas se debe incorporar, adems, el total de las horas contratadas por honorarios a suma alzada, las destinadas a suplencias y las horas extraordinarias que implican en s mismas un mayor nmero de horas de trabajo (no as, por ejemplo, las horas de turno que se remuneran con valor de hora extraordinaria, pero que no constituyen horas adicionales a las inicialmente contratadas al trabajador). Para el clculo de las horas disponibles anuales se debe considerar el total de los das hbiles del ao base del estudio y las equivalencias diarias de horas contratadas, como se muestran a continuacin: Horas contratadas semanales 44 33 22 11 Horas contratadas diarias 8,8 6,6 4,4 2,2

Ahora bien, la oferta no slo se reere a las atenciones mdicas, sino tambin a las actividades de prevencin y promocin de la salud. Es de vital importancia para un adecuado anlisis de la oferta la construccin de cuadros de resumen de ofertas de atenciones.

2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos19

En la oferta de Recursos Humanos es posible distinguir aquellos de asignacin variable y los de asignacin ja. Como recurso de asignacin variable se entiende aquel cuya contratacin depende directamente del nivel de produccin de acciones de salud a realizar, tanto para prestaciones nales como para las de apoyo.

Mdulo 2

19

(18) Lineamientos Metodolgicos para la Realizacin de Anlisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera.1998. (19) Gua Metodolgica para Estudios de Preinversin Hospitalaria. Divisin de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. MINSAL. Diciembre. 2001.

Mdulo 2
La operacin descrita anteriormente se recomienda realizarla tanto por unidad o servicio de trabajo como por estamento al interior de ste, para luego consolidarlo y mostrar el total de horas de trabajo contratadas. En el cuadro siguiente se sugiere la desagregacin de los datos requeridos. Se debe considerar el nmero de cargos por estamento y el total de horas contratadas (por cargos, honorarios, suplencias y otros) asociados a este nmero de cargos (si un funcionario sirve en ms de una unidad, se sugiere corregir los registros para dejar constancia de ello).

Estamento

Cargos

Horas por cargo (1)

Honorarios (2)

Suplencias Total horas y otros contratadas (3) (4)

Horas extraordinarias (5)

Total horas tericas (1)+(2)+(3)+ (4)+(5)

Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnlogos Mdicos Tec. Paramdicos Aux. Paramdicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especicar Total

20 Referencia y Contrarreferencia

Mdulo 2
La consolidacin de cualquiera de las tablas de las diferentes reas de trabajo da cuenta del total de horas contratadas en el establecimiento, o bien dentro de cualquier subgrupo de servicios que al interior de ste se estn estudiando. A continuacin, y luego de tener denido el total de horas contratadas, es necesario descontar las horas de ausentismo general a la jornada de trabajo (feriados, tasa de licencias mdicas, traslados de pacientes a otros establecimientos, permisos especiales, capacitacin, horas administrativas, etc.), para lo cual se sugiere el uso del siguiente formato de entrada. Feriados (1) Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnlogos Mdicos Tec. Paramdicos Aux. Paramdicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especicar Total Luego, la diferencia entre las horas tericas y el total de horas de ausentismo entrega el total de horas disponibles de trabajo en el establecimiento o en los servicios en estudio, representando la oferta real de recursos humanos con que se dispone. Estamento Total horas tericas (1) Ley No 15.076 Ley No 19.664 Enfermeras Matronas Tecnlogos Mdicos Tec. Paramdicos Aux. Paramdicos Aux. Servicio Administrativos Otros-especicar Total Mdulo 2 Total horas ausencia (2) Total horas disponibles (1)+ (2) Tasa de licencias (3) Capacitacin Traslados (5) Total horas ausencia (1)+(2)+(3)+ (4)+(5)+(6)

Estamento

Permisos

Otros

(2)

(4)

(6)

21

Mdulo 2
Con la informacin que se trabaja en las ocinas de personal de los establecimientos de salud es posible realizar, adems, una caracterizacin de la oferta de personal. Esta caracterizacin permite mostrar la relacin entre un tipo particular de funcionario y la poblacin base asignada al establecimiento, poblacin usuaria, otro estamento, etc. Por ejemplo, antigedad del funcionario en el servicio o antigedad profesional. Por ejemplo, si se observa que los quirfanos de un hospital producen solamente, en promedio, dos intervenciones quirrgicas diarias, se debe investigar la razn de esta baja productividad. sta puede deberse a diferentes factores, algunos relativamente fciles de modicar como la falta de ropa estril o de instrumental quirrgico, y otros ms difciles, como la falta de horas de cirujano o de anestesista, o por desperfecto de las mquinas de anestesia.

2.5. La Disponibilidad de Recursos Fsicos en Trminos de Infraestructura y Equipamiento

En este aspecto es importante, adems de tener claridad respecto de antecedentes como el tipo de establecimiento y su funcionalidad, establecer los ujos que se observan entre ellos; y compararlos con los ujos ptimos desde el punto de vista de la optimizacin de la demanda. El tema de la obsolescencia y existencia del equipamiento crtico (necesario para la realizacin de las acciones de salud denidas por la cartera de servicios) es un tema central; la realizacin de mantenciones oportunas; adquisicin de nuevos equipos para reemplazar los que estn en desuso son aspectos que sin duda van a incidir en la oferta del establecimiento y la red.

3. Referencia y Contrarreferencia
El binomio oferta-demanda no se constituye con componentes aislados, sino que se relaciona a travs de ujos en la red de salud. Esto porque el trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulacin e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de nes comunes sobre la base de la cooperacin y la conanza. Desde esta ptica, la red de salud se concibe como la circulacin de recursos y capacidades entre establecimientos de variada complejidad y capacidad resolutiva para asegurar la continuidad de atencin dentro de un mbito geogrco determinado. En la red cada uno de los establecimientos tendr limitacin en su capacidad resolutiva de los procesos clnicos, pero la red ser ms que la sumatoria de las capacidades resolutivas de cada una de las entidades prestadoras que la integran21. El proceso asistencial se inicia con el autocuidado y la responsabilidad individual de los ciudadanos. Una vez sobrepasado este nivel asistencial, la persona con el Problema de Salud comienza su Flujo a travs de la red de recursos y los establecimientos disponibles para ello. La red, en este caso, se somete a la evaluacin de los profesionales expertos

2.6. Oferta Optimizada

20

La Oferta Optimizada es el ajuste que se realiza en base a la comparacin de la productividad de los recursos existentes, con la produccin que se obtendra en condiciones ptimas de disponibilidad de recursos humanos y nancieros, y, al mismo tiempo, respetando las recomendaciones tcnicas que resguardan la calidad de la atencin. Esto lleva a que en aquellos casos en que existe capacidad instalada no utilizada la optimizacin signicar el aumento en el rendimiento de los recursos disponibles y, por lo tanto, una mayor capacidad de oferta terica,. En los casos de sobreutilizacin de recursos, en cambio, la optimizacin consistir en rebajar el rendimiento observado de los recursos.

22 Referencia y Contrarreferencia
(20) Lineamientos Metodolgicos para la Realizacin de Anlisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998. (21) Redes de Procesos Clnicos. Juan Vielmas. Director CDT Barros Luco. 2003.

Mdulo 2
en el manejo del problema de salud, ya sea en forma electiva, en que generalmente es al nivel primario de atencin al que se accede, o de urgencia (nivel secundario u hospitalario). El manejo en el nivel de complejidad correspondiente ser determinado por la existencia de Guas Clnicas, Normas o Protocolos de Tratamiento. El manejo clnico del Problema de Salud en ese nivel de complejidad, en un momento dado, ya no ser adecuado desde el punto de vista sanitario, por lo que ser necesario que uya al interior de la red. Los instrumentos que deben conectar los distintos niveles de complejidad son la Interconsulta y los Protocolos de Referencia y Contrarreferencia. La construccin de estos instrumentos clnicos debe ser generada por la institucionalidad, y ellos deben, obligadamente, convocar a la interaccin entre la red del problema de salud y la red de recursos humanos profesionales relacionados, independiente de su ubicacin en algn nivel de complejidad especco, y por el solo hecho de compartir el problema de salud22. Es aquel procedimiento mediante el cual se retorna al paciente al establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad de caso, luego de haberse atendido satisfactoriamente la demanda24. La Federacin Panamericana de escuelas de Medicina seala que El rgimen de Referencia y Contrarreferencia es el conjunto de normas tcnicas y administrativas que permiten prestarle al usuario de manera adecuada el servicio de salud, segn el nivel de atencin y grado de complejidad de los organismos de salud, con la debida oportunidad, ecacia y eciencia. As mismo, este rgimen facilita el ujo de usuarios y elementos de ayuda diagnstica entre aquellos y las unidades familiares. Se entiende por Referencia el envo de usuarios o elementos de ayuda diagnstica por parte de las unidades prestadoras de servicios de salud a otras instituciones de salud para atencin o complementacin diagnstica que, de acuerdo con el grado de complejidad, den respuesta a las necesidades de salud. Se entiende por Contrarreferencia la respuesta que unidades prestatarias de servicios de salud receptoras de la Referencia dan al organismo o a la unidad familiar; la respuesta puede ser la contrarremisin del usuario con las indicaciones a seguir, la informacin sobre la atencin recibida por el usuario en la institucin receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnstica25.

3.1. Referencia-Contrarreferencia
El proceso de Referencia-Contrarreferencia entre Niveles de Atencin, en el Sistema Pblico de Salud, constituye un elemento fundamental de continuidad de la atencin otorgada a los pacientes e incide en la accesibilidad, oportunidad, efectividad, eciencia del proceso asistencial y con ello en la adhesin y satisfaccin de los usuarios, y requiere de un proceso de coordinacin gil, exible y ecaz23. Por lo tanto, entenderemos la Referencia como sinnimo de derivacin, y se la dene como el conjunto de procedimientos administrativos y asistenciales por el cual se deriva a usuarios de un establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro, para evaluacin diagnstica y/o tratamiento, a n de asegurar la continuidad de la prestacin de servicios. Y, por Contrarreferencia, a la respuesta del especialista, dirigida al profesional del establecimiento o Servicio Clnico de origen del paciente, respecto de la interconsulta solicitada.

Mdulo 2 (22) Documento Comisin de Redes. Ministerio de Salud. 2003. (23) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de calidad y regulacin. Ministerio de Salud, 2001. (24) Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atencin, Documento Modelo de Atencin Integral de Salud. Ao 2005. (25) Gmez Gutirrez L. Serra Tamayo M. Evaluacin de la pertinencia de las remisiones generadas en la red adscrita de la Secretara Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot. 2001.

23

Mdulo 2
3.2. Diagrama de Flujo26
Existen mltiples formas de diagramar el proceso de Referencia-Contrarreferencia. A continuacin se presenta un Diagrama de derivacin de la atencin primaria al nivel secundario.

PROCESO de ATENCIN
ATENCIN PRIMARIA

Paciente

SOME
Profesional
Formulario solicitud interconsulta

PROCESO de DIAGNSTICO

REFERENCIA

Formulario orden de atencin

SOME
Profesional (otros)
Informe resultado Formulario orden de atencin

Especialista

PROCESO de TRATAMIENTO

CONTRARREFERENCIA
SOME
Servicio Clnico

El desafo de este proceso para los equipos de la Red de Salud es la capacidad de coordinacin.

24 Referencia y Contrarreferencia
(26) SOME, SAP, Unidad de Gestin de Red, para este diagrama son conceptos anes.

Mdulo 2
Coordinarse implica: Tener objetivos y metas comunes respecto de la atencin a ser otorgada. Establecer prioridades. Definir e implementar mecanismos de derivacin especcos segn especialidades, basados en la regulacin vigente tanto en lo que dice relacin con los recursos humanos capacitados como la tecnologa disponible para el nivel de resolutividad requerido, Contar con instrumentos claros, precisos y conables tanto para la derivacin como para el otorgamiento de horas, el seguimiento de las interconsultas y la evaluacin, y monitoreo sistemtico de todas las etapas del proceso. Implica, adems, establecer responsables en cada nivel de atencin, con capacidad de decisin, con denicin clara de su rol y funciones, y capacidad de liderazgo. La existencia de sistemas de Referencia C o n t ra r r e f e r e n c i a e s t a b l e c i d o s y s u s resultados. Los mecanismos de registro, tabulacin y anlisis de la informacin. La calidad del mismo: de la interconsulta, de la respuesta, de la coherencia entre el diagnstico probable y el denitivo, manejo en cada nivel. El desarrollo de instrumentos de evaluacin de la calidad del manejo de la interconsulta: Instrumento de Auditora. El diagnstico de los principales problemas detectados en relacin al proceso de ReferenciaContrarreferencia. Generar un sistema factible de ser implementado, considerando la particularidad de cada servicio de salud y los establecimientos de su red asistencial.

3.3. Desafos del Proceso de ReferenciaContrarreferencia para los Equipos de Salud27

Conocimiento de su red asistencial y de los recursos disponibles y potenciales para su funcionamiento. Claricar la coordinacin: denirla, analizar su vinculacin con las diferentes dimensiones de la calidad sobre las cuales incide adecuadamente. Establecer los nudos crticos del proceso de coordinacin inter-niveles, sus causas y posibles soluciones. Conocer el acceso real de la poblacin a cada nivel de atencin. Conocer: La resolutividad de cada nivel: capacidad tcnica de los profesionales, tecnologa, apoyo diagnstico. La regulacin vigente. Disponibilidad de normas, protocolos, manuales, etc.

3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la Referencia-Contrarreferencia

Atencin primaria de salud Denir un equipo responsable del proceso de ReferenciaContrarreferencia. Este nivel debe velar porque los pacientes, derivados a otros niveles de atencin, reciban la atencin solicitada y retornen, habiendo resuelto de la mejor forma posible sus necesidades de salud. Junto con el Nivel Secundario establecer el mecanismo de informacin para conocer los cupos de horas disponibles para cada especialidad y hacer uso adecuado de ellas, priorizando las derivaciones de acuerdo a criterios tcnicos. Debe haber un responsable del manejo de dicha informacin. Debe haber una evaluacin y monitoreo sistemtico respecto del nmero de hora-especialista disponible, Mdulo 2

25

(27) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de Calidad y Regulacin. Ministerio de Salud. 2001.

Mdulo 2
de las horas usadas, de las horas perdidas, rechazo, etc. Dicha informacin debe ser analizada a nivel del consultorio y en reuniones de coordinacin con el o la responsable en el nivel secundario. Debe revisar y auditar la interconsulta, para determinar si cumple con los requisitos tcnicos preestablecidos. Efectuar reuniones entre profesionales, tanto de los equipos tcnicos como de gestin para ir analizando el uso y las falencias del sistema. Educar al paciente en el uso adecuado de la hora de especialidad y que d aviso oportuno si no va a utilizar la hora que le fuera otorgada. Identicar las causas de no-utilizacin de las horas especialista otorgadas de parte de las personas. Hacer un informe mensual con el resultado de los indicadores establecidos a nivel de equipo y con el nivel secundario. Mantener a disposicin del equipo de salud una biblioteca de consulta respecto de material regulatorio atingente. Establecer y respetar las reuniones de coordinacin con el nivel secundario de atencin. Evaluacin conjunta del funcionamiento del sistema. Atencin de salud especializada Definir un equipo responsable del proceso de Referencia-Contrarreferencia a Nivel Secundario. Establecer un sistema claro de Contrarreferencia, que impida la permanencia injustificada de pacientes en el Nivel Secundario. Facilitar el acceso de un nmero creciente de usuarios nuevos, desde el Nivel Primario de Atencin. Asignar horas (cupos) de especialidad a los diferentes Consultorios de Atencin Primaria. Efectuar una evaluacin y monitoreo sistemtico respecto de la utilizacin de las horas de especialidad. Informar al equipo, analizar y tomar medidas cuando corresponda. El nivel secundario elaborar en consenso con el Nivel Primario los mecanismos de derivacin de las patologas ms frecuentes y de aquellas ms crticas, a travs de protocolos de Referencia-Contrarreferencia. C o n s e n s u a r c o n e l N ive l P r i m a r i o el instrumento de interconsulta, su uso adecuado. Establecer auditoria de la calidad de la interconsulta derivada desde el Nivel Primario y de su respuesta. Usar este insumo para denir los contenidos de los programas de capacitacin a los mdicos del Nivel Primario de Atencin. Mantener a disposicin del equipo de salud una biblioteca de consulta respecto de material regulatorio atingente: Normas, Protocolos, Guas de Prctica Clnica, otros. Definir estndares respecto de la relacin, consultas nuevas y repetidas por especialidad, de rendimiento por hora. Establecer y respetar las reuniones de coordinacin con el Nivel Primario de Atencin. Evaluacin conjunta del funcionamiento del sistema.

26 Referencia y Contrarreferencia

Mdulo 2

Sntesis
Este mdulo pretende facilitar el trabajo de los equipos tcnicos que interactan y que forman parte de las redes de servicios, aportando elementos conceptuales que faciliten el anlisis funcional de la red de servicios como un elemento bsico para adecuar la entrega de servicios a las necesidades de salud de las comunidades. Por lo tanto, es un referente fundamental en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que se pretende asegurar un mayor acceso, calidad y ecacia en su accin. El proceso de revisin sistemtica de los distintos componentes de la red, el anlisis de la interaccin que entre ellos se establece y los resultados que en conjunto alcanzan permitir sentar las bases para la formulacin de un plan de desarrollo de servicios sanitarios. El propsito de los sistemas sanitarios es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la poblacin y este aspecto debe ser considerado en el estudio de la entrega de servicios. Es innegable que las organizaciones sanitarias han impactado el nivel de vida y salud de las poblaciones; sin embargo, para continuar aportando deben adecuar constantemente su organizacin y produccin de servicios a las necesidades cambiantes de la poblacin.

Mdulo 2

27

Mdulo 2

28 Referencia y Contrarreferencia