PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE CONSELHO MUNICIPAL DE SADE

CADERNO DE TEXTOS

PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE CONSELHO MUNICIPAL DE SADE

Comisso organizadora da 6 Conferncia Municipal de Sade de Porto Alegre

Coordenao Geral: Carlos Henrique Casartelli - Secretrio Municipal da Sade Maria Letcia de Oliveira Garcia - Coordenadora do Conselho Municipal de Sade

Subcomisso de Temrio: a) Articular entre os diversos segmentos da SMS e do Controle Social, com vistas elaborao ou disponibilizao de textos de apoio coerentes com a realidade do sistema de sade de Porto Alegre e que sero utilizados nas Pr Conferncias; b) Elaborar a metodologia a ser empregada nos debates das Pr Conferncias e da Conferncia, definida em caderno metodolgico orientador; e c) Agregar profissionais de sade, estudiosos e pessoas com reconhecida apropriao sobre os temas elencados para participar dos painis da 6 Conferncia Municipal de Sade de Porto Alegre. (CAPTULO IX: DA COMISSO ORGANIZADORA, Regimento da 6 Conferncia Municipal de Sade de Porto Alegre).

Equipe do Temrio: Carolina Santanna Elaine Oliveira Soares Gerci Salete Rodrigues Glaucia Fontoura Heloisa Helena R. Alencar Helosa Helena Duarte Heraida Cyreli Raupp Joana Olvia Fernandes Jos Mrio dAvila Neves Juliana Giorgeta Proena Juliana Maciel Pinto Lilia Maria Woitikoski Azzi Mirtha da Rosa Zenker Marta Souza Frantz Monalisa Dias de Siqueira Silvia Giugliani Porto Alegre 2011

Sumrio

Apresentao.......................................................................................................... 1 Acesso e acolhimento com qualidade um desafio para o SUS...................... 2 A poltica de Sade na Seguridade Social ........................................................ 3 Participao da comunidade e controle social.................................................. 4 Financiamento e relao pblico x privado ..................................................... 5 Gesto do sistema e pacto pela sade................................................................ 6 Gesto do trabalho e da educao na sade.....................................................

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Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social poltica pblica, patrimnio do povo brasileiro O tema definido e aprovado pelo Conselho Nacional de Sade para a 14 Conferncia Nacional de Sade remete nossa memria o contexto histrico em que a nao brasileira se mobilizava pelo fim da ditadura e retorno das prticas democrticas na vida em sociedade. O Sistema nico de Sade (SUS) teve, portanto, na sua origem conceitual, o clamor social por um Estado de direitos. a sade compreendida para muito alm da ausncia de doenas, incluindo os fatores condicionantes do meio ambiente, trabalho e renda, educao, bem como os determinantes sociais, tnico-culturais e de acesso a bens e servios. Todos esses fatores definem o direito sade como o direito Vida, portanto, um direito integrante da Seguridade Social e que deve ser assegurado pelo Estado brasileiro. A proposta deliberada na VIII Conferncia e que foi includa no texto constitucional, traduz a concepo de um sistema para todos, com financiamento pblico e solidrio, de ateno integral e com participao da populao, organizado de forma descentralizada, regionalizada e hierarquizada, com comando nico em cada esfera de gesto. A implantao do SUS, em todas as suas diretrizes e princpios, aps duas dcadas, ainda no ocorreu de forma plena. Por se constituir em um projeto de sociedade baseado na solidariedade, cooperao e humanizao das relaes sociais, este ideal conflita com os interesses de importantes setores econmicos, que vem na sade um campo frtil de lucro, acumulao e concentrao de riquezas. Portanto, ainda um desafio constante para todos, gestores, trabalhadores e usurios, a consolidao das conquistas j efetivadas, bem como a implantao do que ainda no se constituiu. Neste sentido, contextualizar o sistema de sade em nosso pas, Estado e Municpio, tarefa necessria no processo de debate desta Conferncia, e este texto base tem a pretenso de aproximar todos os participantes abordagem de cada eixo temtico, seus panoramas conceituais, avanos e desafios observados em Porto Alegre, Rio Grande do Sul e Brasil. Busca-se inserir o Plano Municipal de Sade de Porto Alegre (2010-2013), aprovado pelo Conselho Municipal de Sade em outubro de 2010, nestas reflexes. Ser uma oportunidade de seu contedo ser apropriado pela sociedade, ampliando a sua anlise na busca de reafirmar, atualizar e reapresentar diretrizes e aes para a gesto do SUS em Porto Alegre. Alm disso, ser um momento de indicar e propor as diretrizes e prioridades em mbito Estadual e Nacional, incidindo na formulao do planejamento em sade para o prximo quadrinio.

1 Acesso e acolhimento com qualidade um desafio para o SUS O SUS foi concebido no texto constitucional como um sistema de acesso universal, isto , um sistema de sade pblico que qualquer cidado, brasileiro ou no, residente ou de passagem no pas, j nascido ou no ventre materno, deve ter garantido o acesso assistncia, de forma integral, sem distino de raa, credo, gnero ou condio social. Desta maneira, o acesso aos servios de sade um direito de todos, garantido por lei. Na realidade cotidiana de muitas pessoas esse direito ainda no uma conquista concreta. bem verdade que o processo de descentralizao, atravs da municipalizao das aes e servios de sade, proporcionou a ampliao da rede assistencial. Especialmente na rede de Ateno Primria Sade, os servios foram instalados nos milhares de municpios espalhados pelo pas, aproximando as pessoas dos servios de sade. Com isso, ampliou-se a oferta de consultas e outros tipos de procedimentos, como vacinas, exames e procedimentos preventivos, curativos, acompanhamentos de rotina, etc. Este processo de implantao do SUS foi acompanhado pelo debate sobre os Modelos de Ateno. Dentre os j experimentados pelos brasileiros, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) foi definida como o ideal, estruturador dos cuidados da Ateno Primria Sade (APS). Desde ento, a cobertura assistencial pela Estratgia de Sade da Famlia vem norteando outras polticas de sade, como Pacto pela Sade, sendo um importante indicador de acesso ao sistema. Em Porto Alegre, a ESF atende 27% da populao, com 107 equipes e nas metas do PMS 20102013, h a previso de sua ampliao para 201, correspondendo a uma cobertura de 50% de toda a populao. A expanso desta rede teve grande impulso no final do sculo passado, mas ainda enfrenta desafios para se consolidar como a principal porta de entrada do sistema e gerenciadora do cuidado em sade, como proposto na Portaria de n648/2006. Alguns fatores so desafiantes para a ampliao da ESF, como o direcionamento da formao de profissionais de sade de nvel superior nas universidades pblicas e privadas, no focado na Ateno Primria Sade, ou mesmo os recursos disponveis aos municpios para suprir as necessidades assistenciais em quantitativo de profissionais nas equipes de sade da famlia, entre outros fatores. Mesmo com os avanos j alcanados na ampliao quantitativa da rede de Ateno Primria Sade e na Estratgia de Sade da Famlia, ainda h a necessidade de se avanar em qualidade e resolubilidade destes servios, que tambm podem ser justificados pelos desafios j exemplificados. Alm disso, em alguns locais esse modelo assistencial no conta com a credibilidade da

populao usuria, que ainda opta, especialmente nas grandes cidades, pelos servios de urgncia. Para estes casos, podem ser elencados outros tantos motivos, como as equipes incompletas, o no atendimento s urgncias bsicas nas unidades de sade, ou mesmo a no familiaridade da populao com a forma de organizao do servio com este modelo de ateno. Neste ponto, tambm cabe a reflexo sobre o acolhimento do usurio e das suas demandas em sade, com qualidade. Este um dispositivo fundamental para o sucesso do modelo de ateno sade, conforme preconiza a Poltica de Humanizao do SUS HumanizaSUS. O acolhimento contribui para a ampliao do acesso da populao ao sistema, na medida em que a escuta qualificada identifica as necessidades explicitadas no atendimento, mas tambm as implcitas aportadas pelos usurios, uma vez que esteja presente o conceito ampliado de sade, resultante do que se denominam as demandas sociais em sade. Um acolhimento com qualidade tambm permite melhor avaliar os riscos e pressupe as portas abertas dos servios, propondo uma atitude pr-ativa por parte das equipes, na busca dos indivduos e situaes de maior vulnerabilidade, para garantir a equidade e a integralidade na ateno sade. Assim, como tecnologia leve, o acolhimento pressupe trabalho integrado em equipe, compartilhando saberes e atribuies entre os envolvidos, incluindo os prprios usurios. Tambm pressupe vnculo equipe-comunidade, com co-responsabilizao na gesto dos cuidados individuais e coletivos. Como tecnologia dura, pressupe ainda uma rede assistencial integrada e articulada, permitindo a gesto do cuidado por meio dos diversos fluxos e mecanismos de referncia e contra-referncia. Para isso, pode se utilizar de tecnologias informatizadas distncia (matriciamento, telemedicina e outros), onde os diferentes nveis de complexidade da rede se reconhecem como partes integrantes do todo, e no momento do atendimento, como um pronturio eletrnico do usurio atrelado ao carto SUS. Neste sentido, em Porto Alegre h um caminho, declarado no Plano Municipal de Sade 20102013, para a qualificao do acesso e do acolhimento com qualidade, incluindo diretrizes e metas que incluem a qualificao dos trabalhadores, a informatizao da gesto, das unidades de sade desde a Ateno Primria Sade at a ateno especializada e a regulao de todos os servios e procedimentos prestados pelo SUS (para os residentes de Porto Alegre e dos municpios referenciados). A preocupao atual em garantir recursos assistenciais que estejam disponveis para uma atuao profissional resolutiva torna central a necessidade de tecnologias adequadas para organizar e otimizar o uso dos recursos da rede de servios de sade. Desta forma, alm da necessidade de sensibilizao das equipes para o trabalho conforme o modelo de sade preconizado e da concepo de sade como

integrante da seguridade social, os trabalhadores necessitam ser dotados de mecanismos de trabalho geis, com tecnologia de informao que facilite a sua atuao no referenciamento desburocratizado dos casos e no fluxo humanizado dos usurios nos diversos servios disponveis. Nessa reflexo sobre acesso e acolhimento com qualidade, da necessidade de ampliao e qualificao da Ateno Primria Sade at a necessidade de informatizao da regulao e de fluxos de atendimentos, importante reforar a necessidade de regionalizao da capacidade instalada assistencial especializada de mdia e alta complexidade, atravs de pactos consensuais entre os diversos segmentos. O suprimento dessas necessidades poder garantir o acolhimento em todos os nveis de complexidade do sistema, reduzindo, e qui eliminando, o verdadeiro martrio por que passam ainda muitos usurios do SUS, na sua peregrinao em busca pelos cuidados adequados sade.

2 A poltica de Sade na Seguridade Social O conceito de Seguridade Social includo na Constituio Federal de 1988 substituiu o conceito de seguro (cobertura de contribuinte direto), trazendo para o centro da discusso sobre as polticas sociais o direito cidadania (cobertura ao cidado). Ampliou-se o leque de direitos sociais a serem garantidos pelo Estado, com definio inclusive, de oramento especfico para o trip da seguridade: Previdncia Social, Sade e Assistncia Social. A seguridade social foi organizada atravs da promulgao da Lei n 8.080 de 19/09/1990 que criou o Sistema nico da Sade. Depois, pelas Leis n 8.212 e 8.213, ambas de 24/07/1991, que criaram, respectivamente, o Plano de Organizao e Custeio da Seguridade Social e o Plano de Benefcios da Previdncia Social. Por ltimo foi promulgada a Lei Orgnica de Assistncia Social LOAS, n 8.742 de 07/12/1993. Os princpios constitucionais de universalidade, integralidade e equidade, vinculam-se ao conceito ampliado de cidadania, sob a responsabilidade do Estado, com predomnio pblico, capazes de promover, atravs do financiamento solidrio dos benefcios, redistribuio das riquezas. De acordo com a definio de MARTINS1(2002), a Seguridade Social no Brasil

um conjunto de princpios, de regras e de instituies destinado a estabelecer um sistema de proteo social aos indivduos contra contingncias que os impeam de prover as suas necessidades pessoais bsicas e de suas famlias, integrado por aes de
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MARTINS, Srgio Pinto. Direito do Trabalho. So Paulo, Atlas, p. 07. 2002.

iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, visando assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social.

Com esses objetivos, a Constituio Federal de 19882, definiu princpios bsicos relativos ao sistema de Seguridade Social, que so: o Universalidade da cobertura e atendimento - A seguridade social tem como postulado bsico a universalidade; o Uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais sem qualquer distino; o Seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios - A distributividade tem carter social, pois deve atender prioritariamente aos mais necessitados; o Irredutibilidade dos benefcios - devem ter o seu valor real preservado; o Eqidade na forma da participao no custeio - um desdobramento dos princpios da igualdade e da capacidade contributiva. o Diversidade na base de financiamento - As fontes de financiamento devem ser diversificadas a fim de garantir a manuteno do sistema de seguridade social. o Carter democrtico e descentralizado da administrao - a gesto administrativa qadripartide, com a participao dos trabalhadores, dos empregados, dos aposentados e do Governo.

Como parte da Seguridade Social, esses princpios tambm so expostos como diretrizes constitucionais da sade (descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade) na Constituio e como alguns dos princpios legais do SUS - universalidade de acesso, integralidade de assistncia, igualdade na assistncia, participao da comunidade, descentralizao polticoadministrativa, entre outros. Mostra que o cuidado sade no pode ser apenas individual (do cidado), mas uma responsabilidade compartilhada entre indivduo, que busca por cuidados, e Estado, que tem o dever de ofertar os servios de sade, de forma gratuita e a garantir a capacidade de resoluo em tempo adequado, conforme as necessidades e problemas de sade apresentados por cada pessoa. A Lei n 8.080/90, principal norma que trata da sade, dispe que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de
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BRASIL, Constituio Federal. 1988.

doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua promoo, proteo e recuperao. A prestao do servio gratuita, independentemente de ser o paciente contribuinte ou no da previdncia social. Para chegar ao momento atual de desenvolvimento do SUS, houve a participao social que, reconhecida como uma necessidade desde a constituinte, foi fundamental para descrever as necessidades sociais ao texto constitucional e suas Lei Orgnicas complementares. Desta forma, h lutas permanentes que devem ser reconhecidas ao se tratar a sade como integrante da Seguridade Social, entre elas esto a sua suficincia em recursos e a participao e controle social sobre as suas polticas. Os temas financiamento e participao comunitria e controle social sero tratados a seguir, mas temas relacionados ao direito de cidadania com sade em Porto Alegre devem ser aprofundados quando falamos em sade no apenas como ausncia de doena. No Plano Municipal de Sade 2010-2013 h diretrizes e metas voltados intersetorialidade, ao combate da violncia e qualificao da ateno sade conforme as etapas do ciclo de vida. Assim, temos ainda a necessidade de aprofundar lutas sociais contra as violncias e os acidentes, e a favor de temas como o envelhecimento e desenvolvimento infantil com proteo e direito cidadania, com escolas, moradias e aposentadoria digna. Entre outros tantos, a sade tem interface com diversas outras reas relacionadas vida e ao desenvolvimento social e, por isso, uma rea com necessidades interdisciplinares e intersetoriais. Se a garantia da cidadania realmente foco para a sade pblica e coletiva, temos que pensar em como os servios de sade, a Secretaria Municipal de Sade e todas as outras entidades da sociedade porto-alegrense auxiliam neste sentido. Quais as aes so voltadas para a sade com preservao e ampliao da cidadania em todas as etapas dos ciclos de vida gestao, infncia, adolescncia, adultos e idosos, homens e mulheres? Como est sendo preservada e ampliada a sade com cidadania em Porto Alegre? Pensar o setor sade como capaz de desenvolver a reflexo sobre as necessidades cotidianas de cidadania requer que se tenha um controle e participao social atuantes, capazes de dar voz a estas interfaces entre sade e demais reas da Seguridade Social. A reside o protagonismo do SUS, como uma poltica pblica inclusiva e promotora de cidadania, que prev a participao direta da populao na sua formulao e controle, atravs das instncias de controle social (Conferncias e Conselhos de Sade) definidas em Lei e de carter deliberativo.

3 Participao da comunidade e controle social Durante muito tempo, no Brasil acreditava-se que o Estado deveria concentrar todo o poder para resolver os problemas entre os cidados. Ele que deveria controlar a vida em sociedade e zelar, sozinho, pelo interesse coletivo. O Estado, ento, tinha a supremacia unilateral de garantia da cidadania. Ocorre que aos poucos foi se percebendo que a cidadania tambm gerida e construda por outros espaos que no s o estatal. At porque, em muitas vezes, o cidado precisa, inclusive, defender-se da ao do Estado para ter sua cidadania respeitada. Notou-se, ento, que a construo da cidadania pode acontecer tambm na sociedade quando as coletividades buscam a realizao do bem comum por meio de prticas solidrias. Viu-se, ainda, que a sociedade pode influenciar o Estado forando-o para que de fato a cidadania seja efetivada. Esta concepo amplia o espao de realizao do pblico para alm do estatal. Na verdade, a realizao da cidadania ocorre muito mais a partir das aes cotidianas dos indivduos e das instituies sociais que do prprio Estado. Neste sentido, mais do que instituies estatais, o pblico transforma-se em valor compartilhado por determinada sociedade. De imediato, surge a necessidade de influir sobre as decises estatais a fim de garantir as condies para a realizao da cidadania. E isso precisa ocorrer redefinindo as relaes entre sociedade e Estado. Ou seja, assim como o pblico no um espao definido, mas em construo, o mesmo ocorre com o espao estatal. Em outras palavras, o Estado, definitivamente, no pode se transformar no centro de todo o poder. Ele precisa compartilhar o exerccio do poder com a sociedade e com os indivduos. A cidadania precisa ser exercida para alm da mera delegao da representao democrtica (voto) e para alm daquilo com que se ocupa a regulao definida pelas leis. A cidadania realmente ativa aquela exercida quando os prprios demandatrios fazem valer suas propostas de atendimento aos direitos sociais estabelecendo um certo controle do qu e como fazer em relao s polticas referentes a tais direitos. Em outras palavras, cidadania poltica plena se efetiva, a) quando o cidado participa da deciso sobre a ao do Estado; b) quando o cidado fiscaliza (controla) a ao do Estado a partir do que ele (cidado) ajudou a decidir, e; c) quando o cidado se beneficia da ao do Estado que ele (cidado) ajudou a decidir e est fiscalizando. Ora, este crescimento da esfera pblica no sentido da sociedade significa ampliar seu carter democrtico e participativo. Por isso preciso recompor e mudar a noo de gesto pblica enquanto forma de organizar o setor pblico. Temos, ento, a necessidade da gesto focada na participao

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cidad e no controle social voltada especialmente para a realizao de experincias inovadoras e pela busca da eficincia e da eqidade. Contudo, a partir da Constituio de 1988, ento, o Brasil consolida como modus operandi o modelo de compartilhamento da gesto das polticas pblicas entre Estado e sociedade. Nas reas da assistncia social, da criana e adolescente, da educao e da sade, citando alguns exemplos, a participao cidad nos espaos institucionais (estatais) adotada com vistas ao estabelecimento de um novo padro de planejamento e de execuo das respectivas polticas pblicas. Fica assegurada a idia de que a sociedade tem condies de exercer uma fiscalizao mais efetiva e um controle maior se estiver junto ao Estado. Da mesma forma, seria possvel garantir que haja mais democracia e transparncia na alocao e na distribuio dos recursos pblicos. Para garantir que pudesse ser implementada a gesto publica participativa, foi necessrio inovar e tornar o Estado mais permevel permitindo a presena da sociedade em seu meio. Surgem, ento, no caso das polticas pblicas, alguns formatos institucionais novos, como o caso dos conselhos e das conferncias, para servir de instrumentos de manifestao, de participao e de representao da sociedade na esfera pblica (estatal) e tambm para serem espaos que obriguem o Estado a elaborar normas e polticas em conjunto com esta sociedade. Isso o controle social. Em relao sade pblica, a participao da sociedade e a efetivao do controle social foram colocadas como elementos centrais na estruturao do SUS. Inclusive, foram os prprios atores sociais organizados que exerceram influncia na constituinte e, posteriormente, na regulamentao da Constituio, para que fossem assegurados os instrumentos e mecanismos necessrios participao e ao exerccio do controle social. Contudo, passados j mais de vinte anos de funcionamento deste modelo, surgem uma srie de questionamentos sobre os limites e as possibilidades do controle social no SUS. Ser que a participao democratizou e tornou mais transparente a gesto da sade pblica na sade? Ser que a participao contribuiu para uma construo mais plena da cidadania, inclusive educando para a presena da cidadania na esfera pblica? Ser que a participao realmente possibilitou a ampliao do acesso ao direito sade? A participao comunitria tem papel fundamental na expresso das demandas populares, na democratizao da gesto e implementao de polticas sociais.

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De acordo com JACCOUD3 (2005) a criao dos conselhos emergem da necessidade de participao poltica da sociedade em face do processo decisrio que permeia as polticas sociais a necessidade de representao da pluraridade de atores junto a uma determinada poltica pblica, reduzindo o hiato entre aqueles que atuam nos diversos nveis de deciso e seus beneficirios, passou a ser amplamente reconhecida. Na condio de espaos permanentes de controle social, os Conselhos de Sade devem ser tratados com ateno particular tanto de parte da sociedade como de parte do Estado. Capilarizar a rede de controle social, atravs da ampliao de Conselhos Locais de Sade, bem como a sua permeabilidade aos movimentos sociais, traduzindo e trazendo para si as demandas oriundas das comunidades, um desafio permanente. Na condio de espaos extraordinrios de controle social, as conferncias de sade no precisam ser realizadas somente levando em conta a participao da comunidade sobre as polticas gerais de sade. Devem ser fortalecidas as conferncias temticas e especficas (sade da mulher, sade mental, sade do trabalhador, sade da populao negra, etc.) a fim de proporcionar a construo de polticas especficas mais eficazes por meio da participao de segmentos estratificados da sociedade que podem contribuir significativamente na consolidao das polticas pblicas. Alm de servir como espao para a publicizao de decises acerca de um determinado tema, as audincias pblicas podem tambm estabelecer e legitimar acordos envolvendo setores ou instituies que geralmente, em funo de suas caractersticas ou papis, no atuam diretamente na regulamentao das questes de sade, mas desenvolvem funes imprescindveis para a organizao social e poltica. Em Porto Alegre, a participao popular sempre foi uma marca significativa no campo da sade, antes mesmo da criao do SUS. O controle social na sade teve sua histria marcada pela ocupao do PAM-3, em 1988, do HMIPV, em 2000 e mais recentemente, em movimentos importantes, como a municipalizao do Murialdo e as denncias no caso SOLLUS. A nvel nacional, o controle social

tem pautado temas cruciais, que compem a pauta poltica, debatida em todos os cantos do pas no processo intitulado caravana em defesa do SUS.

JACCOUD, Luciana. Org. Questo social e polticas sociais no Brasil contemporneo. Braslia: IPEA, 2005

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4 Financiamento e relao pblico x privado

A Constituio Federal (CF) de 1988 estabeleceu que a Seguridade Social deveria ser custeada por um oramento prprio: o Oramento da Seguridade Social (OSS), assegurando o adequado financiamento aos direitos previdencirios, da sade e da assistncia. At ento, as receitas provinham principalmente das contribuies sobre folha de pagamento. Assim, alm destas, instituram-se: - O faturamento das empresas, atravs do j existente Fundo de Investimento Social (FINSOCIAL), que foi transformado em Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS); - o Programa de Integrao Social e de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (PIS/PASEP); - o lucro lquido das empresas, com a criao da Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL); e - uma parcela da receita de concursos e prognsticos. Vale lembrar que esses recursos que compem o OSS no foram vinculados a cada rea que compe a Seguridade Social. Somente os recursos do PIS/PASEP ficaram reservados ao Fundo de Amparo ao Trabalhador FAT (para custear o programa seguro-desemprego e o abono PIS/PASEP) e s aes do BNDES. De acordo com o documento Seguridade Social e o Financiamento do Sistema nico de sade SUS no Brasil4, essas receitas seriam suficientes para garantir a cobertura das despesas da sade, previdncia, trabalho e assistncia social, produzindo ainda supervits significativos, tanto em relao despesa executada por rgo (ministrios) quanto por funo. Contudo, a aprovao de emendas constitucionais, desde 1994, permite ao governo desvincular parte das receitas da Seguridade para livre disposio pela rea econmica. O descumprimento do OSS comeou a ser institucionalizado com a criao do Fundo Social de Emergncia (FSE) em 1994. Esse mecanismo se renova em 1997, sob a denominao de Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF). Em 2000, este se torna Desvinculao das Receitas da Unio (DRU). Apesar das variantes expresses, na essncia, trata-se do mesmo: mecanismos que possibilitam o desvio de recursos do seu destino original constitucionalmente determinado. O Executivo props e o

BRASIL, Ministrio da Sade. Seguridade Social e o Financiamento do Sistema nico de sade SUS no Brasil. Braslia, 2007 (pg.13).

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Congresso foi institucionalizando a desvinculao de receitas que legalmente esto atreladas ao financiamento da sade, previdncia e assistncia social, comprometendo o custeio dessas reas em nome da gerao de supervits primrios. Vale ressaltar que o descumprimento do OSS, institucionalizado pelos sucessivos mecanismos de desvinculao de receitas (FSE, FEF e DRU), est na origem do propalado dficit da Previdncia. Caso fosse observado o conceito de Seguridade Social escrito na Constituio e no houvesse o desvio de seus recursos para outras finalidades, a Seguridade apresentaria supervits (BRASIL, 2007) Diante dessas dificuldades de financiamento, surgem ao longo dos anos 1990, diversas propostas de emendas constitucionais vinculando recursos Sade, de modo a garantir um mnimo de recursos pasta. Aps inmeras iniciativas, no ano de 2000, foi promulgada a Emenda Constitucional 29 (EC/29), que estabeleceu percentuais mnimos de aplicao de recursos em aes e servios pblicos de sade para as trs esferas de governo. O SIOPS Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade vem acompanhando, sistematicamente, por meio de dados de Balano e de sua alimentao regular, o cumprimento da EC/29. Evidencia-se, em geral, um aporte maior de recursos, embora ainda persistam operaes de incluso de despesas alheias (inativos, por exemplo) e excluso de receitas (renncia fiscal). Apesar de transcorridos mais de dez anos, o cumprimento e a regulamentao da EC/29 ainda se colocam como grande desafio e fazem parte da Agenda Poltica do Conselho Nacional de Sade. O SUS, como est proposto na Constituio de 88, de carter universal e pblico, previu a participao do setor privado de forma complementar, especialmente nas reas onde houver insuficincia do setor pblico. Nestas duas dcadas que se seguiram Lei 8080, o setor pblico expandiu, de forma expressiva, a rede de ateno primria e, mais recentemente, os servios de urgncia e emergncia, como o SAMU e as UPAs. No entanto, esta expanso no resultou em menor participao do setor privado, ao contrrio, o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, de 1995, props, como inovao, a concepo de uma esfera pblica no estatal, que exerce funo pblica, no entanto, de acordo com as leis de mercado5 (PEREIRA, 1995). Neste sentido, a Reforma do Estado priorizou o financiamento das aes mdico-hospitalares em detrimento das aes preventivas e de promoo, impossibilitando o cumprimento das diretrizes constitucionais da equidade e integralidade.

PEREIRA, L. C. B. A Reforma do Aparelho de Estado e a Constituio Brasileira. Braslia: MARE/ENAP, 1995.

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Constata-se que o SUS, constitucionalmente definido como universal e integral, tem o setor privado como principal prestador de servios. Neste quadro, algumas instituies privadas so financiadas e sustentadas pela prestao se servios ao setor estatal. Alm disso, h um segmento de seguradoras e operadoras de planos de sade fortemente subsidiado pelo Estado, pelos distintos instrumentos de compensao fiscal e filantropia. Assim, as premissas de universalidade, integralidade e equidade do SUS so desafiadas na realidade atual, de predomnio da "lgica do mercado", fazendo com que sejam definidas e executadas formas efetivas de regulao e controle dos servios suplementares.

O princpio da universalidade bem aceito por todos. (...) Para os secretrios municipais este princpio funciona como salvo-conduto para a no-existncia de mecanismos de regulao e controle do setor suplementar", evidenciando a "baixa capacidade de governana no setor, menos pela falta de instrumentos, e mais em razo do desenvolvimento histrico e cultural das prticas de gesto pblica, que acabam orientadas pela lgica dos interesses privados". So esses mesmos interesses que explicam a combinao, perversa, de trs fatores que parecem desafiar a regulao por meio da ao dos gestores com vistas eqidade do sistema. Segundo os autores, de um lado, o setor privado no vende com exclusividade no mercado (vende tambm para o SUS), e de outro, os hospitais universitrios com alta tecnologia mdica introduziram a prtica de venda de seus servios no mercado. Finalmente, observam um mix na demanda, que "ocorre nos servios de urgncia/emergncia, na dispensao de medicamentos e nos servios de alta complexidade utilizados pelos beneficirios de planos de sade na rede SUS, (...) em razo da natureza excludente e mercantil do setor suplementar.6

Tudo isso resultou em um modelo absolutamente peculiar, no qual h uma imbricao do estatal e do privado nos principais elementos estruturantes do sistema: desde a oferta, utilizao de servios de sade, do financiamento e dos subsdios ou compensao fiscal que se do entre o Estado e o setor privado no mbito do setor sade.7

5 Gesto do sistema e pacto pela sade No momento de discutir sobre as estratgias de gesto utilizadas e descritas pelo Estado brasileiro para suprir as necessidades de um sistema nacional de sade abrangente como o SUS, o Pacto pela

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HEIMANN, L. S. IBANHES L.C. BARBOZA R. Org. O Pblico e o Privado na Sade. So Paulo: Editora Hucitec; 2005.

SANTOS, Isabela Soares. UG, Maria Alicia Dominguez. PORTO, Silvia Marta. Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. Texto O mix pblico-privado no Sistema de Sade Brasileiro: financiamento, oferta e utilizao de servios de sade. Disponvel em http://www.abresbrasil.org.br/pdf/26.pdf,.

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Sade foi a alternativa escolhida aps anos de acordos e parcerias fragilizadas entre os entes federados (Municpios, Estado e Unio). A tentativa de entendimento para um caminho que leve a avanos na direcionalidade til das aes e servios, conforme as necessidades da populao, e na eficincia do uso dos recursos pblicos da sade fizeram com que representantes das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e Ministrio da Sade acordassem um pacto para o desenvolvimento com qualidade ao SUS. Para uma Capital Estadual como Porto Alegre, a efetivao do Pacto pela Sade uma oportunidade de organizar toda a rede de referncia assistencial (desde a Unidade Bsica de Sade at o hospital especializado) para que os recursos financeiros trazidos para a Capital sejam realmente capazes de suprir as necessidades de sade diagnosticadas nos servios e pactuadas pelos gestores envolvidos. Esse movimento fora todos os municpios do Estado do Rio Grande do Sul a trabalhar para efetivar e atualizar o Plano Diretor de Regionalizao da Sade do Estado (PDR/RS). Este documento, elaborado em 2003, at agora conseguiu ser apenas parcialmente capaz de conduzir regionalizao Estadual, com regies realmente resolutivas e independentes dos recursos assistenciais da Capital em termos de atendimentos de consultas e exames especializados de baixa complexidade que poderiam ser ofertados regionalmente. Ao mesmo tempo, compreende-se a dificuldade que alguns gestores tm em conduzir e trabalhar coletivamente em regies administrativas e assistenciais de sade, tendo em vista: 1) mudanas de conduo poltica-partidria; 2) baixa capacidade tcnica na gesto para o trabalho com indicadores diagnsticos populacionais e para a utilizao eficiente de recursos financeiros; e 3) desenvolvimento de projetos de governo no lugar onde deveriam ser desenvolvidos projetos de Estado, de mdio e longo prazo. Por este motivo, o resultado legal para diminuir os problemas com as responsabilidades na gesto do SUS foi a Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006, que Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. O fato que os gestores do SUS, como trabalham com um assunto delicado e caro populao sade no podem mais agir em competitividade, mas sim em complementaridade e em solidariedade, como referido na apresentao deste caderno de textos. A complexidade de fazer valer essa prerrogativa explicitada no texto introdutrio do Pacto pela Sade, onde a portaria n 399/06 traz a dimenso do SUS, em 2006:
O Sistema nico de Sade - SUS tem uma rede de mais de 63 mil unidades ambulatoriais e de cerca de 6 mil unidades hospitalares, com mais de 440 mil leitos. Sua produo anual aproximadamente de 12 milhes de internaes hospitalares; 1

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bilho de procedimentos de ateno primria sade; 150 milhes de consultas mdicas; 2 milhes de partos; 300 milhes de exames laboratoriais; 132 milhes de atendimentos de alta complexidade e 14 mil transplantes de rgos. Alm de ser o segundo pas do mundo em nmero de transplantes, o Brasil reconhecido internacionalmente pelo seu progresso no atendimento universal s Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS, na implementao do Programa Nacional de Imunizao e no atendimento relativo Ateno Bsica.8

referido tambm que as mudanas j realizadas na gesto do SUS ao longo dos seus 22 anos no foram radicais, no sentido da responsabilizao regionalizada e hierarquizada necessrias a um Sistema de Sade de um pas federativo. O detalhamento das normas gerais advindas do Ministrio da Sade excessivo e complexo se considerada a diversidade de necessidades de sade conforme as diferentes regies do pas, Estados e Municpios. Por isso a necessidade de elaborao do Pacto pela Sade, que deve ser
[...] anualmente revisado, com base nos princpios constitucionais do SUS, nfase nas necessidades de sade da populao e que implicar o exerccio simultneo de definio de prioridades articuladas e integradas nos trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS.9

Com todos os documentos do SUS e com a vigncia do Pacto pela Sade, somos induzidos a pensar que temos que agir com a prerrogativa da autonomia e da corresponsabilizao necessria entre os gestores para a efetivao dos fluxos assistenciais. O Pacto em Defesa do SUS e o Pacto pela Gesto comungam sobre a necessidade de aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. Para isso, h a necessidade de repolitizao da sade com mobilizao social estratgica ao mesmo tempo em que se conduz radicalizao da descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados, e para os municpios, promovendo um choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos (BRASIL, 2006). Mesmo se aderir ao Pacto pela Sade, Porto Alegre ainda no efetivou e concretizou plenamente todos os princpios e diretrizes do SUS. Essa dificuldade vivida em um momento em que h um despertar para a sustentabilidade dos recursos municipais em sade como um direito federativo. Assim,

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BRASIL. Ministrio da Sade. Braslia. 2006. Idem.

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no se fala em menos responsabilidades apresentadas pelos gestores, mas ao contrrio, de uma percepo de que todos tm a sua parcela de responsabilidade sobre a conduo do SUS. Neste caminho, o Plano Municipal de Sade 2010-2013 de Porto Alegre aponta um objetivo (Fortalecer a gesto do SUS no municpio, de modo a melhorar e aperfeioar a capacidade resolutiva, das aes e servios prestados populao) e duas diretrizes operacionais (Regulao e contratao dos servios de sade complementares a rede para o aperfeioamento da assistncia e Aperfeioamento e fortalecimento da gesto do SUS). Essas duas diretrizes abrigam um conjunto de metas e aes que, se executadas como previstas, sero capazes de alcanar o objetivo de Fortalecer a gesto do SUS no municpio, de modo a melhorar e aperfeioar a capacidade resolutiva, das aes e servios prestados populao.

6 Gesto do trabalho e da educao na sade Os processos de formao e produo de conhecimento ganharam centralidade cada vez maior em praticamente todas as reas de atuao da sade. A interface dos processos de educao/produo de conhecimento com os processos de trabalho no aparece apenas na trajetria de cada profissional, mas tambm atravs da articulao cada vez mais intensiva entre processos de formao, trabalho e de gesto no prprio cotidiano das redes de atendimento. Esta situao acentuada pelas seguintes razes: primeiro, pelo afastamento existente entre a orientao da formao dos profissionais da sade e as reais necessidades do SUS (a formao no est dirigida sade pblica, por isso no prioriza a ateno primria) segundo, pela precariedade da formao dos profissionais da sade para o exerccio das tarefas de gesto do trabalho na lgica da sade coletiva (pois a formao predominantemente tcnica, sem preparao para as tarefas de gerenciamento). O trabalho no campo da sade se caracteriza por ser uma rea na qual os conflitos, decorrentes das relaes de trabalho, so ainda mais acentuados em decorrncia dos desgastes e tenses presentes cotidianamente nos servios de sade: seja pela insuficincia de recursos para atender ao conjunto das necessidades das pessoas que buscam atendimento nos servios da rede o que expe os trabalhadores ao descontentamento da populao seja pelo despreparo para o gerenciamento das relaes de trabalho.

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A reverso destes problemas exige a constituio de uma Poltica de Educao Permanente, que deve ter como referncia Poltica de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade10, apresentada, em setembro de 2003, pelo Departamento de Gesto da Educao na Sade do Ministrio da Sade, e aprovada pelo Conselho Nacional de Sade. Esta poltica aprovada pelo Conselho Nacional de Sade deve atender aos requisitos citados na NOB/RH-SUS, buscando conquistar relaes orgnicas entre as estruturas de gesto da sade (prticas gerenciais e organizao da rede), as instituies de ensino (prticas de formao, produo de conhecimento e prestao de servio), os rgos de controle social (conselhos de sade, movimentos sociais e de educao popular) e os servios de ateno (profissionais e suas prticas). Sabedores da necessidade de desenvolver uma poltica de educao permanente em servio, devemos apontar aes que, se efetivadas, podero significar a consolidao deste eixo de interveno. Inicialmente pode ser considerada a criao de uma poltica para educao na sade baseada na concepo de Educao Permanente, como articuladora das necessidades dos servios de sade, das possibilidades de desenvolvimento dos profissionais, da capacidade resolutiva dos servios de sade e da gesto social sobre as polticas pblicas de sade. A Educao Permanente aprendizagem no trabalho, ou seja, ela acontece no cotidiano das pessoas e das organizaes. Ela feita a partir dos problemas enfrentados na realidade e leva em considerao os conhecimentos e as experincias que as pessoas j tm. No que se refere interface com os espaos acadmicos, podemos destacar o investimento intensivo na integrao ensino-servio, atravs dos programas de reorientao curricular na formao dos profissionais da sade e da aproximao da formao aos campos de prtica (PR-SADEs; PETs-SADE; Residncias Multi-Profissionais; expanso das disciplinas terico-prticas, dos estgios e da produo cientfica na sade coletiva; etc.), objetivando que os futuros profissionais estejam habilitados a responder a reais necessidades do SUS; As questes acima mencionadas, se desenvolvidas podem redirecionar a poltica de gesto do trabalho e da educao na sade pelos princpios e diretrizes do SUS, da Ateno Integral Sade e a construo da Cadeia do Cuidado Progressivo Sade. Uma cadeia de cuidados progressivos sade supe a ruptura com o conceito de sistema verticalizado, passando a trabalhar com a idia de rede de

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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. Braslia. 2004.

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um conjunto articulado de servios bsicos, ambulatrios de especialidades e hospitais gerais e especializados em que todas as aes e servios de sade sejam prestados, reconhecendo-se contextos e histrias de vida e assegurando adequado acolhimento e responsabilizao pelos problemas de sade das pessoas e das populaes. Devem ser formuladas e implantadas polticas de gesto do trabalho e educao permanente que sejam qualificadoras das relaes de trabalho e da produo e disseminao na sade atravs de um conjunto de diferentes estratgias de: qualificao da integrao ensino-servio pela articulao entre os gestores e as instituies

de ensino e pesquisa para o desenvolvimento dos profissionais e a melhoria constante da ateno sade e do SUS; fomento a prticas gerenciais participativas com a constituio, em todas as instncias da

rede assistencial, de espaos de reflexo crtica sobre o trabalho em sade, visando constituir a problematizao dos processos de trabalho como um instrumento de qualificao e transformao dos modos de produo da ateno sade; desenvolvimento de Plano Municipal de Educao Permanente orientado pelas necessidades

identificadas nos diferentes nveis do sistema, e em especial das necessidades identificadas pela problematizao dos processos de trabalho, com nfase no desenvolvimento gerencial, atravs de tcnicas pedaggicas inovadoras e em larga escala; incentivo e valorizao da Poltica de Humanizao na Secretaria Municipal de Sade; investimento na qualificao da relao com as instncias de participao, de representao

dos trabalhadores e do controle social. Diante desse quadro, no qual confluem tendncias estruturais da sociedade do conhecimento com processos conjunturais do SUS, identificamos uma defasagem entre a capacidade operacional na rea de gesto do trabalho e educao na sade da SMS e as necessidades colocadas por estas estratgias, o que exigir um investimento importante no prximo perodo. Cabe destacar um importante avano representado pela constituio de uma Comisso Permanente de Integrao Ensino-Servio (CPES), com representantes de todas as reas da Secretaria e do Conselho Municipal de Sade, e a perspectiva que advir com a implantao da informatizao nos servios de sade.

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