ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG ANYELIR RSJ Dr. RADJIMAN WIDIODININGRAT

A.

PENGKAJIAN Tgl MRS Tgl pengkajian No. RM : 27 Agustus 2012 : 28 Agustus 2012 : 090676

I. Identitas klien Inisial Umur Jenis kelamin Status Pekerjaan Agama Pendidikan Alamat Imforman Diagnosa II.Alasan masuk - Menurut klien Klien mengatakan aku bingung, pusing, suka keluar ke tegalan, diam di kamar - Menurut status Klien bingung tidak tidur 2 mingggu : Nn S : 31 Tahun : Perempuan : Belum kawin : Petani : Islam : SD : Desa kumbang 2 Kab. Pasuruan : Klien, status & perawat ruangan : F.23 (gangguan Psikotik Akut)

III. Factor presipitasi Klien bingung, susah tidur 2 minggu sering mendengar suara malam makan seperti sering mandi orang menangis, tertawa, pikiran tidak minggu, keluarga tenang, cemas, kadang ada suara memanggil-manggil, tidur terbangun, malas tidak bekerja selama 2 merasa lelah, sehingga oleh

dibawa ke RSJ IV.Factor predisposisi 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Klien mulai sakit 2 minggu yang lal berobat ke RSJ dengan rawat jalan tidak berhasil karena telat obat satu hari, klien kambuh 3 hari yang lalu dengan gejala merasa menangis, ketakutan, bicara merasa mendengar suara dan bayi lebih ngelantur, mondar-mandir

banyak melamun 2. Pengobatan sebelumnya Tidak berhasil, setelah dari RSJ Menur pasien tidak control 3. Aniaya fisik Klien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan aniaya fisik, seksual, kekerasan dalam keluarga dan tindak kriminal baik sebagai pelaku, korban maupun saksi 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan bapakku yang pernah sakit kayak aku

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan pernah di tinggal ibu meninggal

perasaan sedih sekali Masalah Keperawatan : - Respon pasca trauma - Regimen terapi inefektif
V.

Fisik (28 Agustus 2012) 1. Tanda vital TD Nadi Suhu Respirasi 2. Atropometri TB : 156 cm 3. Keluhan fisik Klien mengatakan pusing dan merasa lemas Masalah keperawatan : BB: 40 kg : 110/80 mmHg : 114x/menit : 36,5 C : 24x/menit

VI.Psikososial 1. Genogram

Keterangan : / : Laki-laki/ hidup

: laki-laki/ (meninggal) : klien . .... : tinggal serumah : garis keturunan

Penjelasan bersaudara, keputusan

klien klien

mengatakan belum

anak

terakhir yang

dari

menikah, adalah

mengambil pola

dalam

keluarga

ayah

klien,

komunikasi

tertutup

karena

klien

takut

bicara

dengan

kakak dan ayahnya di rumah 2. Konsep diri a. Citra tubuh Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya b. Identitas diri Menurut klien, klien bernama Nn. S dan berumur 31 tahun c. Peran Peran klien dirumah adalah melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci tetapi sekarang setelah tinggal di RSJ klien sebagai pasien d. Ideal diri Klien segera mengatakan ingin cepat sembuh dan keluarga dan

menjemputnya,

klien

ingin

berkeluarga

pengen punya anak e. Harga diri Klien mengatakan teman-temanya baik terhadap klien

dan sering keluar jalan-jalan Masalah keperawatan :

3. Hubungan social a. Orang yang berarti Dirumah : klien mengatakan orang yang paling berarti adalah bapak dan calon suami Di RSJ : klien mengatakan tidak ada teman yang dekat dengan klien b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Di rumah: klien mengatakan takut berinteraksi dan

bicara dengan ayah dan kakaknya Di RSJ : klien mengatakan malas berhubungan dengan teman-temanya Masalah keperawatan : isolasi social: menarik diri 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan percaya tentang adanya tuhan yang maha esa b. Kegiatan ibadah Klien mengatakan ketika dirumah rajin sholat 5 waktu tapi semenjak sakit klien jarang sholat Masalah keperawatan

VII. Satatus mental a. Penampilan Penampilan rapi, cara berpakakian sesuai, baju tidak

rapi, rambut hitam, gigi kuning, kulit kering, tidak memakai sandal. Masalah keperawatan : deficit perawatan diri b. Pembicaraan Nada bicara pelan dan lambat volume lembut bicara

sedikit dan tidak mampu memulai pembicaraan Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi c. Aktifitas motorik Klien lesu, banyak berdiam diri, banyak duduk dan

berbaring ditempat tidur, aktivitas bila disuruh Masalah keperawatan : deficit aktifitas d. Alam perasaan (Emosi) Klien mengatakan aku sedih, aku mau pulang Masalah keperawatan : gangguan proses pikir e. Afek Saat klien diajak bicara dan bergurau ekspresi klien datar Masalah keperawatan : gangguan proses piker

f. Interaksi selama wawancara Kontak mata kurang, ekspresi datar, kurang kooperatif Masalah keperawatan : isolasi sosial g. Persepsi Klien keluar, bicara diam sendiri, dan tetap senyum-senyum suara-suara tinggal sendiri, suara klien itu

mengatakan

mendengar

yang dikamar

menyuruhnya

terdengar pada siang dan malam hari dengan frekuensi serimgrespon pasien merasa ketakutan Masalah keperawatan : perubahan sensori persepsi:

Halusinasi pendengaran gangguan pesepsi sensori : halusinasi pendengaran h. Proses pikir a. Arus pikir : Saat berinteraksi klien menjawab pertanyaan perawat kemudian tiba-tiba terhenti, menoleh ke kanan dan kiri tanpa adanya stimulus dari luar (Blocking) b. Isi pikir : Pikiran isolasi, klien tidak mau bergaul dengan

teman-temanya klien malas memulai pembicaraan c. Bentuk pikir Autistic: hidup dimana klien memiliki sendiri) preokupasi (selalu klien

dalam

dunianya

mengakibatkan

menarik diri dari dunia luar Masalah keperawatan: Gangguan proses pikir

i. Tingkat kesadaran a. Kualitas Kesadaran klien berubah, klien tidak mampu mengadakan realita dengan orang lain, klien banyak menyendiri b. Kuantitas Kesadaran : compos mentis Orientasi :
- Waktu:

mbak

masih

ingat

kapan

dibawa

kesini?

Kemarin sore - tempat: sekarang mbak ada dimana? Di RSJ Lawang

- orang: mbak masih ingat nama saya? Lis Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir j. Memori
1. Jangka

panjang : klien tidak dapat mengingat kapan

Indonesia merdeka yaitu 17 Agustus 1945 2. Jangka pendek Klien dapat mngingat siapa yang membawa ke RSJ yaitu kakaknya 3. Saat ini Klien siang Masalah keperawatan : mengingat kejadian pada saat dia makan tadi

k. Tingkat konsentrasi dan berhitung Saat diajak berbincang-bincang klien mudah dialihkan dan tidak mampu konsentrasi, klien mampu berhitung terbukti saat ditanya, 1+1= 2 3+2=5, 5+5 =10 Masalah keperawatan : l. Kemampuan penilaian Klien memiliki penilaian yang baik terbukti saat

ditanya kalau Nn. S bangun tidur Nn. S maunya mandi atau makan dulu, klien menjawab mandi dulu biar segar Masalah keperawatan m. Daya tilik diri Klien tidak merasa sakit terbukti saat klien berkata saya mau pulang, saya tidak apa-apa Masalah keperawatan : gangguan proses pikir VIII. Kebutuhan pasien pulang

a. Makan Pada saat jam makan klien mau diajak ke meja makan, klien mau makan dan minum obat b. Bab/Bak Klien BAB/BAK di toilet dan biasa dicuci habis BAB?BAK c. Mandi

Klien

mandi

dikamar

mandi

tanpa

bantuan

orang

lain

tetapi dimotivasi oleh perawat d. Berpakaian/berhias Klien mengganti baju sendiri tanpa bantuan dan mulai berhias sendiri e. Istirahat tidur Selama diri di klien tempat tampak tidur, kurang tetapi istirahat malam hari hanya klien

terbaring

mengatakan bisa tidur f. Penggunaan obat Pada jadwal minum obat, klien mau minum obat terbukti klien meminta obatnya dan langsung diminum. g. Pemeliharaan kesehatan Klien mau mengikuti terapi yang diberikan pihak RSJ h. Aktivitas didalam rumah - Klien mengatakan dirumah klien menyiapkan makanan,

menyapu, mencuci pakaian i. Aktivitas diluar rumah Klien mengatakan selama dirawat di RSJ klien jarang

keluar hanya duduk saja dikamar IX.Mekanisme koping Klien dengan hanya orang berdiam lain diri dan dan klien takut berbicara yang

meceritakan

masalah

dialaminya

Masalah Keperawatan: koping individu inefektif

X. Masalah psiko sosial dan lingkungan a. Masalah dengan dukungan kelompok Klien mengatakan tidak ada masalah masyarakat sekitar rumahnya b. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan Klien mengatakan tidak tidak suka berada dilingkungannya sekarang, klien suka dirumahnya c. Masalah dengan pendidikan Klien mengatakan tidak tamat SD dan tidak mengikuti dengan keluarga dan

pendidikan karena tidak ada biaya d. Masalah dengan pekerjaan Klien mengatakan dulu bekerja sebagai petani e. Masalah dengan ekonomi Klien mengatakan jarang punya uang paling dikasih bapak 2000 rupiah saja f. Masalah dengan pelayanan kesehatan Klien dirawat di RSJ lawang Masalah keperawatan : XI.Kurang pengetahuan tentang

a. klien mengatakan tidak mengerti dan mengetahui tentang penyakit jiwa dan factor predisposisi Masalah keperawatan : deficit pengetahuan tentang proses penyakit XII. Aspek medik
a. Diagnose medik : F 23 (gangguan psikotik akut

b. Terapi medis
-

Tab Risperidone 2 mg : 1-0-1 Tab Merlopam 2 mg Pohon masalah Ketakutan : 0-0-1

XIII.

PSP : halusinasi

Deficit perawatan diri

Isolasi social

GPP: koping individu inefektif

XIV. Prioritas masalah

a. Perubahan persepsi sensori : halusinasi

b. Isolasi sosial : menarik diri c. Ganggua konsep diri : harga diri rendah d. Koping mekanisme individu inefektif e. Deficit perawatan diri f. Kurang pengetahuan
XV. Analisa data

No. 1. Ds : Klien

Data-data mengatakan mendengar

Masalah keperawatan Gangguan persepsi suara-suara sensori: Halusinasi

yang menyuruhnya keluar dan menyuruh diam di kamarmuncul pada siang dan malam hari. Do : Kontak mata kurang, tampak ketakutan, saat ditanya lebih banyak diam tiba-tiba menoleh kekanan/kiri saat diajak bicara, 2. tampak bingung Ds : Klien mengatakan masalahnya tidak kepada menceritakan kakaknya orang Koping pernah inefektif individu

lain, klien takut bicara dengan bapak dan

B.
Tgl Dx Kep

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan TUM: klien dapat mengontrol halusinasi TUK 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya Kriteria Evaluasi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x interaki masing-masing 15 menit klien dapat menunjukkan : Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, menjawab salam, duduk berdampingan dengan perawat, dan mau mengutarakan masalah yang dihadapinya. Intervensi Bina Hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik Sapa klien dengnramah baik verbal maupun non verbal Perkenalkan diri dengan sopan Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien Jelaskan tujuan pertemuan Tunjukan sikap empati dan memerima klien apa danya Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien 1. Adakan kontak yang sering dan singkat Rasional Hubungan saling percaya merupakan awal dari hubungan perawat dan klien sehingga klien terbuka kepada perawat.

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

TUK 2 Klien dapat

Setelah diberikan asuhan keperawatan

Kontak yang

sering dapat

mengenal halusinasinya

selama 3x interaki masing-masing 15 menit klien dapat :Klien menyebutkan waktu, isi, frekuensi , situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi

dengan klien secara bertahap 2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya 3. Bantu klien mengenal halusinasinya 4. Diskusikan dengan klien waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi 5. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

meningkatkan kepercayaan klien dan mendekatkan klien dengan perawat dengan mengobservasi dapat melihat prilaku klien yang berhubungan dengan halusinasinya. Untuk memudahkan memutuskan halusinansinya serta mengetahui intensitas halusinasi yang terjadi pada klien mengetahui perasaan yang timbul akibat halusinasi. Mengetahui mekanisme koping dari klien akan

TUK 3 Klien dapat mengontrol

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x interaki

1. Identifikasi bersama klien tindakan yang

halusinasinya

masing-masing 15 menit: Klien dapat menyebutkan yang bisa dilakukan untuk mengendalikan halusinasi Klien dapat memilih cara mengendalikan halusinasi Setelah 3x pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat

dilakukan jika terjadi halusinasi 2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien dan berikan pujian 3. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap

hal-hal yang positif yang perlu dilakukan dan dapat mengurangi stimulus internal sehingga tidak terjadi halusinasi. Memudahkan klien memutuskan halusinasi, melatih klien beradaptasi dengan lingkungan.

TUK 4 Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya

1. buat kontrak waktu dengan keluarga untuk melakukan pertemuan 2. diskusikan dengan keluarga ; pengertian halusinasi tanda dan gejala halusinasi proses terjadinya halusinasi cara yang dapat dilakukan

- Dasar untuk Membuat hubungan terapeutik - Keluarga dapat mengenal dan membantu klien dalam mengontrol halusinasinya

oleh klien dan keluarga untuk memutuskan halusinasi cara merawat keluarga yang berhalusinasi dirumah (beri kegiatan, jangan dibiarkan sendiri, makan bersama, serta memantau obat-obatan dan cara emberiannya untuk mengatasi halusinasi TUK 5 Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik Klien dapat mendemonstrasi kan obat dengan benar Klien memahami akibat berhenti minum obat 1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat, nama obat, warna obat, dosis, cara, efek terapi, dan efek samping 2. pantau klien saat menggunakan obat 3. beri pujian jika klien menggunakan - Memudahkan pemahaman dalam menyukseskan program pengobatan yang optimal bagi klien - Tidak terjadi hal yang tidak diharapkan akibat pengobatan yang tidak optimal - Meningkatkan rasa percaya diri dan motivasi untuk menyukseskan program pengobatan - Klien akan lebih

obat dengan benar 4. Diskusikan dengan klien akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter 5. anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi halhal yang tidak diinginkan

aktif menjalankan program pengobatan - Tidak terjadi hal yang tidak diharapkan akibat pengobatan yang tidak optimal

C.
NO 1 HARI/

TINDAKAN KEPERAWATAN
WAKTU SP 1 P 1.mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2.mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3.mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4.mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5.mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusianasi 6.mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 7.mengajarkan pasien menghardik halusinasi 8.menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian TINDAKAN KEPERAWATAN S: pagi, waalaikumsalam, sutras, sutras saja, baik, gak tahu, lupa, 2 hari. Tidak, ya, ya, gak tahu, ya, ya, setuju, gak tahu, ya. Aku tidak bisa tidur, ya.. seorang tapi gak jelas ngomongnya apa, gak tahu, gak tahu tapi kemarin aku dengar juga, malam, gak tahu aku, ya sendiri. Gak tahu, tapi aku turuti saja, gak tahu lupa, gak tahu, oo ya halusinasi, ya halusinasi namanya, ya. ya, ya, saya gak mau dengar kamu.. kamu palsu, saya gak mau dengar kamu.. pergi..pergi kamu palsu, EVALUASI PARAF

TANGGAL Selasa, 28-8-12

pergi..pergi saya gak mau dengar kamu..kamu palsu, pergi..saya gak mau dengar..kamu orang palsu, pergi aku gak mau dengar..kamu suara palsu. senang enak dah baikan, ya, ya, ya. ya, setuju, gak tahu aku, ya, bisa, gak tahu, ya, setuju, ya. O: Klien menjawab salam dan selamat pagi Klien berkenalan Klien berjabat tangan dan duduk di samping perawat Keadaan umum bingung Klien belum mampu mempertahankan kontak mata dengan perawat Pandangan klien kemana-mana Ekspresi wajah klien datar

Klien tidak membuka pembicaraan Klien tersenyum Pembicaraan klien kadang inkoheren Klien menyebutkan waktu datangnya halusinasi Klien masih bicara dan tertawa sendiri KLien dapat mencontohkan bagaimana tanda dari halusinasi

Klien dapat menjawab cara pertama yang dilakukan untuk mengontrol halusinasi

A: Pasien mampu mengidentifikasi jenis halusinasi pasien Pasien mampu mengidentifikasi isi halusinasi pasien Pasien mampu

mengidentifikasi waktu halusinasi pasien Pasien mampu mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien Pasien belum mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusianasi Pasien belum mampu mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi P: Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusianasi Bantu Pasien mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi mengajarkan pasien menghardik halusinasi menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik

halusinasi dalam jadwal kegiatan harian Bantu pasien Mengontrol halusinasi dengan cara yang kedua dan ketiga yaitu bercakap-cakap dengan teman dan melakukan kegiatan yang sudah terjadwal. 2 Selasa, 28-8-12 SP II P 1.mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2.melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan orang lain 3.menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian S: Pagi, ya,ya. Baik, tapi aku masih tidak bisa tidur, ya ya ada kan suara : bisikan lagi tapi aku lupa apa katanya, begini pergikamu suara palsu, ya. gak tau, ya. SP III P 1.mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2.melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan Ya, tadi malam, lupa aku, ya ya halusinasi, halusinasi, tolong ngobrol dengan saya, tolongaku mulai dengan dengar aku suara ayo, ngobrol tolongsaya waalaikumsalam, lupa akau, siapa ya?, oo mb Lis, Lis

kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien) 3.menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

mulai dengar suaraayo ngobrol dengan saya. Nyapu, setelah ngepel, bangun aku pagi-pagi rapikan

tempat tidur, cuci muka, abis itu sikat gigi, abis itu nyapu, abis itu sarapan, abis itu cuci piring, obat, Baik, abis terus 3 cara, itu nyapu lagi, ya abis itu mandi, abis itu minum nonton pertama kedua TV, banyak, ya. dengan menghardik, ya, setuju. Ya, ya, setuju, setuju, ya, ya, gak tau, tau, ya, gak ngobrol,

ketiga melakukan kegiatan, ya,

setuju, ya, sampai jumpa lagi. O: Klien kooperatif Klien menjawab salam dan

selamat pagi Klien berjabat tangan

Klien Klien Klien Klien perawat

membuka menjawab mampu

percakapan pertanyaan menyebutkan kepada

atau obrolan dari perawat cara memutus halusinasi tersenyum

Klien mempertahankan kontak mata dengan perawat Klien Klien temannya berbicara mau sendiri dan temandengan lagi namun hanya sebentar bergaul bersama berkumpul

Klien

berincang

teman-temannya A: Pasien mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusianasi Pasien mampu

mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi Pasien mampu menghardik halusinasi Bantu pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian Pasien mampu Mengontrol halusinasi dengan cara yang kedua dan ketiga yaitu bercakap-cakap dengan teman dan melakukan kegiatan yang sudah terjadwal. P: Bantu pasien Mengontrol halusinasi dengan cara yang keempat yaitu dengan minum obat secara teratur Bantu pasien obat Melatih dengan memanfaatkan

prinsip lima benar

Rabu, 29-8-12

SP IV P 1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2. memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

S: Pagi, Baik, waalaikumsalam, tidak, ya masih, ya mbak Lis, sudah. sudah, nyenyak, ya. Sudah, ya, setuju, gak tau, ya, ya, setuju, di sini, ya. Ya sudah, ada, ya hilang, ya, halusinasi warna ya, warna obat pink mbak, pink yang dua , warna macam, gak obat tau, yang , orange orange,

namanya

RISPERIDONE, namanya pink dan

merlopam,

ya mb yang warna orange namanya RISPERIDONE, merlopam, namanya yang warna yang namanya putih yam b namanya namanya namanya yang , namanya pink ya warna orange pink putih orange dan

RISPERIDONE,

RISPERIDONE, merlopam, ya yang

RISPERIDONE,

namanya merlopam. Ya, setuju, ya, o begitu, ya,

yam au. Baik, ya, yam b, ya. O: Klien Klien perawat Klien tersenyum saat dipuji perawat, dan tertawa ketika ada hal yang lucu. Klien kegiatan Klien dapat mempertahankan kontak mata Klien Klien Klien berkumpul berbincang nonton tv bersama dengan bersama teman-temannya teman-temannya teman-temannya Klien dapat istirahat siang Hasil sampai observasi siang dari hari pagi klien memebuat jadwal menjawab menjabat salam dan selamat pagi tangan

tidak pernah bicara sendiri

Bicara

klien

terkadang

masih inkoheren A : Bantu Mengontrol dengan yaitu Bantu cara dengan pasien obat Pasien yang mampu halusinasi keempat obat minum

secara teratur Melatih dengan memanfaatkan

prinsip lima benar Bantu mengontrol halusinasi dengan yaitu teratur menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian P: SP 4 di pertahankan cara minum yang obat keempat secara