Anda di halaman 1dari 10

Tumor kolon

Definisi Karsinoma kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rectum (Boyle & Langman, 2000 : 805). Patofisiologi Umumnya tumor kolorektal adalah karsinoma yang berkembang dari polyp adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmois. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, meskipun menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan organorgan yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limfatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal. Faktor predisposisi 1. polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker. Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.

Ada tiga kelompok utama gen yang ter libat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene=TSG), dan gen gatekeeper Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel .TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kema t i a n sel yang terpro gram). Kelompok gen ini dikenal sebagai antionkogen,karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat moleku 53 kDa. Gen p53 juga berfungsi mendetek si kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas gen omik dengan mendeteksi kesalahan pada gen om dan memperbaikinya. Mutasi padagengen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker. Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi protoonkogen, TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidak seimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal Pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme,yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yangtidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel,yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Akhir nya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak di perlukan, tanpakendali dan karsinogenesis dimulai. Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan nonneoplastik. Non neoplastik polip non neoplastik tidak berpotensi polip maligna, yang termasuk polip retention yaitu hiperplastik, mukous

polip, hamartoma (juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory polip Neoplastik polip atau adenomatus polip berpontensial bergenerasi maligna ; dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma. Tujuh puluh persen dari polip berupa

adenomatosus, dimana 75%-85% tubular adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.

Gambar1. adenoma carcinoma sequences

2. Penyakit crohns Pasien yang menderita penyakit crohs mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kronik. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohns sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempuyai insiden yang tinggi dari adenomakarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.

Gambar3. ulseratif crohns

3. Faktor genetik Sekitar 15 % dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya. 4. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, dahing dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian meskipun terdapat juga penelitian yang menunjukan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. 5. Gaya hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan resiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Pemakaian alkohol juga menunjukan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Dari berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.

6. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (>65 th) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang pertahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64th). Gejala klinis Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesentrika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens, dann dua pertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesentrika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Keluhan utama berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Tumor yang berada pada kolon bagian kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses cenderung encer. Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen, perdarahan dan symptomatic anemia (lelah, pusing, poenurunan berat badan). Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi. Gejala subakut Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap, tetapi tumor sering kali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi, maka kemungkinan kanker kolom harus

dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri, yang mereda setelah buang air besar. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola buang air besar serta danya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. Gejala akut Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada <10% pasien dengan kanker kolon, tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar, kram perut dan perut yang menegang. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon, lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer, dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice, dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon. Diagnosis Diagnosa karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan abdomen, dann rectal. Prosedur diagnostik palin penting untuk kanker kolon adalah pengujian darah samar, enema barium, proktosigmoidoskopi, dan kolonoskopi. A. Pemeriksaan Fisik Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior, serta spina isciadica, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah.

Metastasis intraperitoneal dapat diraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak begitu saja diabaikan. Rectal toucher untuk menilai : Tonus sfingter ani Ampula recti Mukosa Tumor : kuat atau lemah : kolaps, kembung, atau terisi feses : kasar, berbenjol, kaku : teraba atau tidak, lokasi, lumen yang dapat ditembus

jari, mudah berdarah atau tidak, batas atas dan jaringan sekitarnya, jarak dari garis anorektal sampai tumor.

Gambar : pemeriksaan fisik digital rectal examination

B. Pemeriksaan Penunjang Biopsi Carcinoma Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastasis ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolon. Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensitifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metastase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.

Tes Occult Blood

Phenol yang tidak berwarna di dalam guanic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses, hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evauasi lebih lanjut. Barium enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1cm. Tehnik ini juga digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi.

Gambar : gambaran kolon in loop

Endoskopi

Tes tersebut diindikasi untuk melihat seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.

Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea denta, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoskopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolom dan dapt mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. 50% dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukkan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya mencapai 160 cm.

Gambar : metode pemeriksaan kolonoskopi

Imaging teknik CT-Scan

CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. MRI pada klasifikasi lesi yang Endoskopi Ultrasound tak teridentifikasi dengan MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar dari pada CT scan dan sering digunakan menggunakan CT scan. EUS secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakuratan dari EUS mencapai 95%, 70% untuk CT scan, 60% untuk digital rectal examination.