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Ressonncia Magntica - Histrico e Novas Aplicaes

Dr. Guilberto Minguetti - CRM 3124 Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da UFPR, Diretor do CETAC - Centro de Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica

As primeiras publicaes a respeito do fenmeno da ressonncia magntica (RM) foram feitas por dois grupos de cientistas americanos independentes: Felix Bloch e colaboradores da Universidade de Stanford e Edward Purcell e colaboradores da Universidade de Harvard. Em 1952, ambos ganharam o prmio nobel de Fsica por esta descoberta que basicamente reside no fato de que ncleos precessando em uma faixa fina de rdiofreqncia podem emitir um sinal capaz de ser detectado por um receptor de rdio. O valor de tal descoberta foi notado alguns anos mais tarde quando foi demonstrado que a freqncia precisa com a qual ocorre a ressonncia magntica uma funo do meio qumico especfico no qual o ncleo reside (chemical shift). Durante os anos 50 e 60 a RM foi utilizada como um mtodo analtico por Qumicos e Fsicos para determinao das estruturas qumicas, configurao e processos de reao. A primeira aplicao biolgica foi proposta por Jasper Johns que obteve sinais de animais vivos somente em 1967. Entretanto, foi Paul Lanterbur, em 1973, quem modificou os espectmetros para fornecer sinais espaciais codificados atravs da variao linear do campo magntico e, assim, se obteve as primeiras imagens de um objeto no homogneo consubstanciando as primeiras demonstraes de imagens por ressonncia magntica. partir da, a evoluo da ressonncia magntica aplicada medicina foi rpida. As primeiras imagens humanas foram descritas por Sir Peter Mansfield em 1976, focalizando-se mais nas mos e no trax e, posteriormente, em 1977, na cabea e no abdmen. Em 1983, depois de contnuas melhorias no software e hardware, os aparelhos de RM de corpo inteiro apresentavam um sistema capaz de realizar exames com imagens de superba resoluo espacial e em poucos minutos. As imagens na Medicina podem ser produzidas por diferentes fontes que interagem no tecido humano. O tecido biolgico em geral opaco radiao de comprimento de onda intermedirio, tais como as da ultravioleta, infravermelho e das microondas (freqncias inferiores a 150 MHz).

Corte sagital do crebro na nova seqncia denominada "IR Turbo Spin Echo"que produz imagens reais de excelente qualidade. Entretanto, o corpo humano relativamente transparente as radiaes de comprimento de onda curto (por ex. raios x) que interagem com os eltrons e as de comprimento de onda longo (ondas de rdio) que interagem com os ncleos. As tcnicas radiogrficas (raios x convencionais e tomografia computadorizada) produzem imagens resultantes da atenuao dos fotons dos raios x pelo tecido corporal. As variaes de contraste nestes casos se baseiam na variao das densidades de cada tecido que est sendo examinado. Imagens podem tambm ser produzidas por ultra-som, onde a clareza do sinal o resultado da quantidade relativa de sinais refletidos. O ultra-som no utiliza a radiao ionizante contida no raio x e na TC, porm oferece resoluo espacial bastante inferior. Alm disso, o ultra-som limitado pela presena de uma janela acstica entre a superfcie externa e a regio de interesse. As imagens por RM, contudo, so obtidas de modo no invasivo, tem extraordinria resoluo espacial, no emprega radiao ionizante e se baseia na resposta especfica do prton de hidrognio de absorver e refletir energia contidas em ondas eletromagnticas. Desta forma, em funo da abundncia de prtons de hidrognio no corpo humano as imagens em ltima instncia representam um mapeamento da distribuio dos mesmos nos diferentes tecidos examinados, num determinado tempo. Alm disso, a RM o nico mtodo de imagem que permite a obteno dos trs planos ortogonais (sagitais, coronais e axiais), sem reposicionamento do paciente, o que evita grandes desconfortos ao mesmo. Em resumo, num exame de RM: A. O paciente colocado em um grande magneto, o que provoca a polarizao dos seus prtons de hidrognio que se alinham em um determinado eixo (paralelo ou anti-paralelo), pois os prtons de hidrognio funcionam na natureza como minsculos ms.

B. Os prtons de hidrognio, ainda, executam um movimento em torno do seu eixo longitudinal e outro circular, simultaneamente, como se imitassem um pio. Este fenmeno chama-se precesso e tem uma freqncia prpria para cada campo magntico especfico e depende da intensidade do campo magntico (por isso que, quanto maior a potncia do magneto, melhor a qualidade da imagem e mais rpido o exame). C. O alinhamento dos prtons se rompe com a aplicao de pulsos de rdiofreqncia aplicados ao paciente, fazendo com que os prtons de hidrognio precessem em sincronia, em fase. Isto cria um novo vetor magntico. D. Quando o pulso de rdiofreqncia subitamente desligado, os prtons de hidrognio voltam sua posio normal, se realinham, e nessa circunstncia eles emitem um sinal que captado por uma bobina localizada ao redor da rea a ser examinada (por exemplo, bobina de crnio, de coluna, de joelho, de mama, da ATM, etc). E. O sinal emitido e captado pela bobina utilizado pelo computador que, atravs de complexos princpios matemticos, o transforma em imagens. Com relao ao magneto, os sistemas comerciais trabalham com magnetos de campos variveis de 0.01 a 2 tesla. Por comparao, o campo magntico terrestre fica entre 0,2 e 0,7 Gauss (1 Gauss equivalente a 0,001 Tesla). Quanto maior a intensidade de campo, maior a magnetizao total do corpo e potencialmente maior e melhor a intensidade de sinais emitidos pelo prprio corpo produzindo melhores imagens em tempos cada vez menores. Basicamente, existem trs tipos de magnetos: resistivos, permanentes e super-condutivos. Os magnetos resistivos consistem de bobinas atravs das quais fluem ondas eltricas de alta voltagem criando um campo magntico. Nestes tipos de magneto difcil se obter alta homogeneidade de campo. Os magnetos permanentes no necessitam de corrente eltrica para criar o campo magntico, pois este j conseqncia do prprio magneto. Porm, este sistema s estvel se a temperatura for muito bem controlada e os magnetos so bastante pesados, com o peso aumentando proporcionalmente intensidade de campo que, nestes tipos de magnetos, podem atingir no mximo 0.3T. Para campos magnticos mais altos, so usados os magnetos supercondutivos que possuem as bobinas magnticas imersas em fluidos criognicos (hlio lquido). temperatura do hlio lquido, as bobinas se tornam supercondutivas e assim, uma vez que a corrente eltrica indutora tenha sido aplicada nas bobinas magnticas, a unidade pode ser desconectada da fonte de suprimento de carga eltrica o que significa uma grande economia de energia. A corrente eltrica e o campo magntico so assim mantidos sem fontes externas. Este sistema oferece excelentes estabilidade e homogeneidade de campo. MAGNETOS partir das teorias de Paul Lanterbur (1973) ficou patente que para a diferenciao espacial dos sinais emitidos por uma regio de interesse de uma

matria ou de um ser vivo seria preciso criar um sistema de gradiente de campo magntico. Este gradiente um fraco campo magntico que muda linearmente com a posio. Para isso foram criadas trs tipos de bobinas de gradiente, uma para cada eixo do aparelho (X, Y e Z). Desta forma, qualquer ponto do paciente pode ser identificado em trs dimenses. A potncia dos gradientes, contudo, tem grande importncia na performance dos equipamentos de RM, no que diz respeito qualidade de imagens, rapidez, novas aplicaes, etc. Assim, existem no mercado aparelhos com bobinas de gradiente de 5mT (mili Tesla), 10mT, 15mT, 20mT e os mais novos apresentam-se com 23 a 25mT. SISTEMAS DE BOBINAS DE GRADIENTE Com um magneto de 1.5T os novos aparelhos de RM esto preparados para as seguintes inovaes: NOVAS APLICAES Imagens funcionais cerebrais (IFC) obtidas atravs dos novos equipamentos de RM vo alm das informaes morfolgicas. Exemplos de IFC so estudos da ativao cortical cerebral, difuso e perfuso que utilizam uma seqncia de pulso chamada EPI (Echo Planar Imaging). O estudo da ativao cortical permite a avaliao das diferentes reas funcionais do crebro tais como regio hipocampal, lobo temporal, crtex, motora e sensitiva, reas da linguagem, funes cognitivas, etc. Os sinais originrios destas reas so obtidos atravs de tarefas ou estmulos impostos ao paciente de acordo com a funo examinada. Desta forma, pode-se obter um mapeamento das reas cerebrais normais e anormais quando associadas a uma determinada patologia atravs de estmulos motores, visuais ou auditivos. Com isso obtm-se informaes mais detalhadas dos processos patolgicos e sua rea de abrangncia, podendo-se preservar reas nobres nos atos cirrgicos diretos ou nos tratamentos intervencionistas intravasculares (Fig 2, 3 e 4).

Colangioressonncia (sem contraste)

A colangioressonncia foi inicialmente descrita por Wallner em 1991 que, atravs do sinal hiperintenso do fluido estacionrio nas imagens ponderadas em T2, conseguiu delinear as vias biliares sem a necessidade de administrao do contraste. um mtodo no invasivo, de elevada acurcia, permitindo a avaliao multiplanar da anatomia do trato biliar e pancretico sem os riscos inerentes das complicaes observadas em algumas entidades clnicas, quando se utiliza a

colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPER). Dados recentemente publicados estabelecem a elevada sensibilidade da colangioressonncia com aproximadamente 95% para dilatao e estenoses dos ductos biliares e pancreticos e 72 a 95% para coledocolitase. A sensibilidade da colangioressonncia para deteco de clculos no ducto biliar comum mais elevada (95%) do que o ultra-som e a tomografia computadorizada (60-90%). Outra indicao da colangioressonncia que supera a colangiopancreatografia endoscpica retrgrada a demonstrao satisfatria das estenoses ductais psoperatrias ou complicaes ps-operatrias de qualquer natureza onde a CPER impossvel de ser realizada. Outro detalhe a favor da colangioressonncia o seu baixo preo em relao a CPER. 2. RM FUNCIONAL: ATIVAO CEREBRAL, PERFUSO E DIFUSO 1. COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RM (COLANGIORESSONNCIA) O fenmeno da perfurao engloba a fase do transporte vascular dentro da rede capilar que se distribui em cada tecido seguido da difuso de nutrientes atravs da parede capilar e da membrana celular e da para dentro das clulas nervosas. Entretanto, o termo "perfuso" freqentemente usado para indicar somente a fase de transporte vascular e neste contexto que o estudo da perfuso por RM foi desenvolvido. Os principais parmetros obtidos na perfuso por RM o volume sangneo regional cerebral, expresso em ml/g, e o fluxo sangneo regional cerebral, expresso em ml/g/s. No tecidos vivos as molculas de gua so abundantes. Estas molculas do origem aos sinais da RM, pois so ricas em hidrognio e em escala microscpica muitas delas coexistem em movimentos incoerentes atravs de velocidades e direes diferentes. Este movimento ao acaso provoca o choque de uma molcula com a outra e conhecido como movimento browniano. Atravs destes movimentos e em associao com as propriedades especficas da membrana celular ocorre o fenmeno da difuso da gua atravs da mesma. As imagens ponderadas especificamente para os estudos de difuso baseiam-se na variao do coeficiente de difuso da gua atravs das membranas das clulas cerebrais atingidas por qualquer patologia. Entre outras, a melhor aplicao das imagens ponderadas para o estudo da perfuso e difuso so os acidentes vasculares cerebrais, pois estas tcnicas podem mostrar a presena de infartos hiperagudos bem como alteraes de volume e fluxo sangneos cerebrais. Com isso, abre-se uma poderosa janela diagnstica para a investigao clnica dos acidentes vasculares cerebrais agudos e em conseqncia a aplicao dos vrios mtodos teraputicos modernos cujo objetivo principal a reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes

Ressonncia Magntica Cerebral Tridimensional mostrando cores reas corticais com diferentes coeficientes metablicos.

Imagens geradas em 3D e com sobre-posio de sistemas neurofuncionais.

Corte sagital do crebro na nova seqncia denominada "IR Turbo Spin Echo" que produz imagens reais de excelente qualidade

Permite avaliao de qualquer segmento vascular corporal (crebro, pescoo, trax, abdmen e membros) de forma rpida e com extraordinria resoluo espacial, tornando este mtodo absolutamente confivel nos aparelhos de 1.5T. Quando se avalia os vasos cerebrais ou do pescoo, apenas em algumas circunstncias especiais se utiliza o contraste paramagntico (Gadolinium) e as imagens vasculares so obtidas atravs de seqncias especiais que so melhores quanto melhor a qualidade do aparelho.

Esquerda, imagem na seqncia FLAIR mostra com dificuldade rea de isquemia hiperaguda (5 horas). direita, imagem obtida atravs da seqncia de difuso mostra rea de infarto com maior preciso.

As mesmas seqncias obtidas 7 dias depois

3. PACOTE VASCULAR AVANADO 8. Outros avanos da ressonncia magntica atravs dos aparelhos de 1.5T diz respeito analise do fluxo liqurico, estudo das articulaes tmporomandibulares com bobina dupla permitindo a avaliao das duas ATMs simultaneamente e a aplicao de bobinas do tipo "synergy" para a coluna. Estas bobinas permitem imagens amplas da coluna como um todo, evitando em alguns casos a necessidade de exames individuais da coluna cervical, torcica e lombar, particularmente nas crianas e indivduos adultos de pequeno porte.

Agioressonncia cerebral com Gadolinium mostrando extensa malformao artrio-venosa

Angiorressonncia cerebral sem Gadolimium Contudo, recentemente foi desenvolvida uma "bomba injetora" do contraste paramagntico para o ambiente prprio da sala de ressonncia magntica. Com esta nova tecnologia, consegue-se atravs dos aparelhos de 1.5T excelentes imagens da aorta torcica e abdominal, artrias pulmonares, artrias renais, mesentricas, sistema portal e artrias perifricas. Esta nova tecnologia no invasiva e que utiliza o contraste endovenoso sem a necessidade de cateterizao arterial tem sido aceita e incorporada na prtica clnica de vrios centros mdicos do mundo, principalmente pela raridade de reaes anafilticas ao contraste (Gadolinium) e ausncia de nefrotoxidade em exames que permitem a obteno de imagens tridimensionais de excelente resoluo espacial semelhantes quelas obtidas com a angiografia convencional e em tempo extremamente rpido.

esquerda, observa-se angioressonncia tridimensional contrastada. Podese notar a dissecao da aorta e detalhes do corao, artrias renais e elacas. direita, aparece uma angioressonncia perifrica que mostra dois pseudo-aneurismas e mltiplas ocluses.

Angioressonncia tridimensional da aorta. 4. PACOTE CARDACO Nos ltimos vinte anos, as tcnicas no invasivas de imagens do corao alcanaram seu auge atravs da ecocardiografia. Na grande maioria das vezes, era a ecocardiografia o nico exame que podia fornecer dados sobre a morfologia e funo cardacas. A Ressonncia Magntica (RM) foi introduzida no meio mdico em 1985; porm, somente nos ltimos dois ou trs anos que sua utilizao na Cardiologia teve um extraordinrio avano, estabelecendo-se como mtodo no invasivo de superior qualidade. A ressonncia magntica oferece

imagens cardacas com detalhes de anatomia e funo de uma forma totalmente segura, sem qualquer risco para os pacientes (a nica contra-indicao o marcapasso cardaco) e sem submete-los aos inconvenientes das tcnicas invasivas de cateterismo. E esta atuao da RM na Cardiologia ser bem maior no futuro prximo, graas aos novos pacotes de softwares que introduzem tcnicas de imagens ultra-rpidas que anulam os artefatos de movimento. A RM essencialmente uma tcnica de imagem tridimensional, da porque ela capaz de avaliar o volume cardaco, sua superfcie, as cmaras cardacas (trios e ventrculos), fornecendo informaes no s de sua estrutura como tambm de sua contratilidade e do fluxo sangneo dentro destas cmaras. Estas informaes so teis para avaliar e quantificar a funo dos ventrculos, a severidade das leses das vlvulas cardacas e o grau de reserva do fluxo coronariano. Alm disso, com as seqncias ultra-rpidas, pode-se hoje obter informaes sobre a difuso do meio de contraste utilizado em RM (Gadolinium-DTPA) atravs do miocrdio, mtodo que auxilia a avaliao da perfuso miocrdica regional e volume sangneo. A mais recente aplicao das seqncias ultra-rpidas de exame diz respeito aos grandes vasos (artrias e veias) que entram e saem do corao e as artrias que nutrem o corao (as coronrias). Como tudo que se relaciona ao corao dinmico, as imagens obtidas pelo computador so enviadas aos mdicos que solicitam o exame atravs de fitas de vdeo. Desta forma, eles podem examinar a anatomia e a funo cardaca com preciso extraordinria de detalhes no apenas atravs dos trs planos ortogonais (axiais, sagitais e coronais) classicamente registrados nos filmes de raio x, mas tambm atravs das fitas de vdeo que propiciam a anlise dinmica tridimensional da anatomia e funes normais do corao, bem como de todas as doenas diagnosticadas.

Ressonncia magntica do corao mostrando fases diastlica e sistlica

Ressonncia magntica do corao mostrando medidas da parede do corao nas fases diastlcia e sistlica 5. ESPECTROSCOPIA Desde a sua descoberta, h 50 anos, a espectroscopia por ressonncia magntica tornou-se um mtodo extraordinrio para examinar tomos e molculas. Seu uso nos laboratrios de fsica e qumica, portanto, tinha como finalidade principal a anlise das interaes moleculares e a identificao de compostos qumicos. No campo clnico, a ressonncia magntica acabou se convertendo num mtodo diagnstico por imagem. Contudo, o mais importante dos objetivos da espectroscopia, isto , a capacidade de desenvolver a identificao qumica das substncias, era de difcil soluo no processo de imagem por ressonncia magntica. Nos anos mais recentes, com a melhoria do hardware e software dos aparelhos modernos, pode-se finalmente obter espectroscopia dos tecidos vivos. A espectroscopia por ressonncia magntica in vivo combina os mtodos de imagem tradicionais da RM com a capacidade de anlise qumica dos tecidos, tornando-se um mtodo no invasivo para o estudo de processos bioqumicos cerebrais, hepticos e musculares. As principais aplicaes clnicas da espectroscopia cerebral so: acidentes vasculares cerebrais, tumores, demncias, asfixia neonatal, epilepsia, infeces pelo HIV, doenas dos ncleos da base, esclerose mltipla. No caso dos tumores cerebrais, vrios autores tm descrito curvas especficas dos metablitos (mioinositol, creatina, colina, N-acetil-aspartato e outros) para determinados tipos de tumores. Assim, pode-se obter atravs das curvas dos metablitos obtidos pela espectroscopia dos tumores cerebrais a definio de malignidade ou benignidade. Entre os tumores malignos pode-se ainda ter uma noo aproximada de sua composio qumica, o que facilita na identificao de seu grau histolgico e conseqentemente o tipo de tumor. Alm disso, uma das melhores utilizaes da espectroscopia por ressonncia magntica cerebral a diferenciao entre

recidiva tumoral e radionecrose, coisa que s era possvel atravs do PET (Tomografia por Emisso de Prtons) mtodo extremamente caro e que no existe no Brasil, mas somente nas grandes universidades americanas e europias.

Espectrocopia cerebral de um paciente com epilepsia. esquerda, a rea do foco epiltico. direita, a regio lateral normal. 6. UROGRAFIA Tambm atravs da tcnica do "Single-Shot Fast Spin Echo", a mesma utilizada para a colangiopancreatografia e aortografia, pode-se obter excelentes imagens do trato urinrio. Desta forma, o nvel de uma obstruo ureteral, por exemplo, facilmente detectado com seqncias bastante rpidas atravs de imagens tridimensionais de excelente resoluo espacial. 7. MAMOGRAFIA O uso de uma nova bobina para mamas que possibilita a aquisio simultnea de imagens de ambas as mamas, imagens estas de alta resoluo e grande homogeneidade, foi um dos grandes avanos da RM. A paciente examinada em decbito ventral, sem dor, desconforto ou presso sobre as mamas. Desde a introduo da Ressonncia Magntica (RM) para avaliao das patologias mamrias em 1986, este mtodo tem recebido ateno e aceitao crescentes. Equipamentos de ltima gerao com bobinas especialmente confeccionadas para a regio mamria tm proporcionado avaliao tridimensional das mamas com elevada resoluo espacial e temporal possibilitando caracterizao morfolgica das leses e estudo dinmico ps-contraste. Comparada a outros mtodos, a RM oferece novas informaes que, combinadas mamografia convencional, tem elevado o ndice de deteco de leses malignas da mama. O uso do contraste na avaliao das mamas por ressonncia magntica imprescindvel, explorando o princpio da angiognese necessria ao crescimento tumoral. A ressonncia magntica das mamas sem a administrao do contraste est indicada apenas na avaliao da integridade dos implantes de silicone, sendo para esta ltima indicao aceito como o melhor mtodo disponvel atualmente. Muitos estudos tm demonstrado que a RM pode contribuir com informaes morfolgicas similares mamografia convencional nas leses neoplsicas malignas invasivas, sem a limitao da sobreposio dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinmico ps-contraste das leses. Isto define tendncias do padro de realce que pode estabelecer a probabilidade de malignidade de uma determinada leso. A mamografia por RM tem se revelado como um mtodo de elevada acurcia dependendo, porm, de uma pr-seleo adequada das pacientes. , portanto, um mtodo complementar mamografia convencional, no podendo ser considerada mtodo de "screening", especialmente pela limitao da RM na identificao das leses precoces que se manifestam por microcalcificaes que

so facilmente detectadas pela mamografia convencional. Por outro lado, em pacientes com fatores de risco para malignidade mamria, a RM pode, como nenhum outro mtodo, detectar leses iniciais que no se manifestem por microcalcificaes, portanto inaparentes mamografia convencional. Cerca de 99% das neoplasias invasivas da mama exibem algum realce ps-contraste, enquanto que 30% dos carcinomas in-situ apresentam realce atpico e 10 a 20% podem demonstrar mnimo ou nenhum realce, limitando a sensibilidade e especificidade do mtodo na avaliao das neoplasias iniciais. Portanto, as novas informaes obtidas com a ressonncia podem ser de valor inestimvel predominantemente no diagnstico das neoplasias invasivas e ainda nas situaes em que a mamografia tm papel limitado, ou seja: - Extensas alteraes cicatriciais ps-cirrgicas com ou sem radioterapia; - Excluso e deteco precoce de neoplasia maligna aps implantes de silicone; - Mama densa em pacientes com elevado risco para neoplasia de mama; - Caso-problema - resultados contraditrios por outros mtodos; - Pr-operatrio na deteco de multifocalidade, multicentricidade e avaliao da mama contralateral; - Acompanhamento da resposta tumoral quimioterapia; - Avaliao da integridade dos implantes de silicone. Contudo existem situaes em que a ressonncia pode no contribuir significativamente: - Deteco de microcalcificaes; - Avaliao de displasias, doenas inflamatrias e secretrias; - Pacientes assintomticas sem fatores de risco para neoplasia maligna mamria. Como j foi mencionado, as microcalcificaes so melhor detectadas pela mamografia convencional e nos casos das displasias mamrias, doenas inflamatrias e secretrias as alteraes identificadas pela RM so inespecficas, sobrepondo-se muitas vezes quelas do parnquima mamrio normal sob influncia hormonal. Em torno de 30 % das pacientes jovens, assintomticas e sem fatores de risco para malignidade, a ressonncia magntica pode detectar inmeras alteraes benignas como adenose ou fibroadenoma, inaparentes por outros mtodos de imagem. Isto pode causar dvida diagnstica, levando a paciente a se submeter a bipsias desnecessrias e a um excessivo nmero de estudos adicionais o que, sem sombra de dvida, compromete a credibilidade do mtodo.

Mamografia por ressonncia magntica mostrando prtese de silicone.

Cortes Sagitais mostrando a qualidade das novas bobinas.