Anda di halaman 1dari 25

REFRAT PENATALAKSANAAN TERBARU DIARE PADA ANAK

Pembimbing dr. Finariawan,M. Kes, Sp. A

Penyusun : Ndarumas Vany K.N Khoirotunnisa U.H Intan Rindy Mega D (J500080011) (J500080049) (J500080076)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang masalah Penyakit diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian anak di negara berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi. Pada tahun 2003 diperkirakan 1.87 juta anak-anak di bawah 5 tahun meninggal karena diare. Delapan dari 10 kematian ini terjadi dalam dua tahun pertama kehidupan. Rata-rata, anak-anak di bawah usia 3 tahun pada negara-negara berkembang mengalami tiga episode diare setiap tahun. Diare yang terjadi pada banyak negara, termasuk kolera, juga merupakan penyebab penting morbiditas di antara anak-anak dan orang dewasa. Banyak kematian diare disebabkan oleh dehidrasi. Sebuah perkembangan penting telah menemukan bahwa dehidrasi akibat diare akut dari setiap etiologi dan pada usia berapa pun, kecuali bila parah, dapat dengan aman dan secara efektif diobati dengan metode sederhana oral rehidrasi menggunakan cairan tunggal pada lebih dari 90% kasus. Glukosa dan beberapa campuran garam yang dikenal sebagai Garam Rehidrasi Oral (Oral Rehidration Salts (ORS) atau oralit) yang dilarutkan dalam air untuk membentuk larutan ORS atau oralit. Larutan ORS diserap di usus kecil bahkan selama terjadi diare yang berlebihan, sehingga menggantikan air dan elektrolit hilang yang dalam tinja. Larutan ORS dan cairan lain juga dapat digunakan sebagai perawatan di rumah untuk mencegah dehidrasi. Setelah penelitian selama 20 tahun, telah dilakukan perkembangan dari larutan ORS. Disebut larutan ORS osmolaritas rendah, larutan ORS baru ini sebanyak 33% mengurangi kebutuhan tambahan terapi cairan IV setelah rehidrasi awal bila dibandingkan dengan standar larutan ORS WHO sebelumnya. Larutan oralit baru juga mengurangi insiden muntah sebanyak 30% dan volume diare sebesar 20%. Larutan ORS osmolaritas rendah baru ini, mengandung 75 mEq / l natrium dan 75 mmol / l glukosa, dan sekarang perumusan ORS ini secara resmi direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF. Dalam dokumen yang direvisi ini, ketika ORS /

ORT disebutkan, artinya mengacu pada larutan ORS osmolaritas rendah baru ini. Unsur penting dalam pengelolaan anak dengan diare adalah penyediaan terapi rehidrasi oral dan terus menyusui, dan penggunaan antimikroba hanya untuk anak dengan diare berdarah, kasus kolera yang parah, atau infeksi nonusus serius. Para pengasuh anak-anak yang masih muda juga harus diajarkan tentang praktek-praktek cara pemberian makanan dan kebersihan yang dapat mengurangi morbiditas diare. Pedoman penatalaksanaan diare di Indonesia saat ini merujuk pada pedoman penatalaksanaan diare yang dikeluarkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) pada tahun 1999. Sedangkan World Health Organization (WHO) telah mengeluarkan pedoman penatalaksanaan diare terbaru pada tahun 2005.

B. Tujuan penulisan Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui gejala klinis, diagnosis dan penatalaksanaan yang terbaru diare pada anak.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Diare Diare ialah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, 3 kali per hari, dapat/tidak disertai dengan lendir/darah yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu. Diare adalah buang air besar yang sering dan cair, biasanya paling tidak tiga kali dalam 24 jam. Namun, lebih penting konsistensi tinja daripada jumlah. Seringkali, buang air besar yang berbentuk bukanlah diare. Hanya bayi yang diberi ASI sering buang air besar, buang air besar yang "pucat" juga bukan diare.

B. Jenis-jenis Diare Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu : a. Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan. b. Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi. c. Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi. d. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.

C. Etiologi diare Tabel 1. Etiologi Diare Akut Infeksi 1. Enteral Bakteri: Shigella sp, E. Coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersinia entreo colytica, Campylobacter jejuni, V. Parahaemoliticus, VNAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteis, dll Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus , virus HIV Parasit Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporadium parvum, Balantidium coli. Worm: A. Lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichura, S. Sterocoralis, cestodiasis dll Fungus: Kardia/moniliasis 2. Parenteral: Otitits media akut (OMA), pneumonia, Travelers diartthea: E.Coli, Giardia lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, dll Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B. Cereus, S. aureus, Streptococcus anhaemohytivus, dll Alergi: susu sapi, makanan tertentu Malabsorpsi/maldifesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, galaktosa, fruktosa), disakarida(laktosa, maltosa, sakarosa), lemak: rantai panjang trigliserida, protein: asam amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin &mineral Imunodefisiensi Terapi obat, antibiotik, kemoterapi, antasid, dll Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropatik diabetik)

Tabel 2. Etiologi Diare kronik berdasarkan patofisiologi Jenis Diare Etiologi 1. Diare osmotik A. Eksogen 1. Makanan cairan yang aktif osmotik, sulit diabsorbsi seperti katartik sulfat dan fosfat, antasida, laktulosa dan sorbitol 2. Obat-obatan lain: kolkisin, paraamino asam salisilac, antibiotika, anti kanker, anti depresan, anti hipertensi, anti konvulsan, obat penurun kolesterol, obat diabetes mellitus, diuretika, theofilin

B. 2. Diare sekretorik

3. Malabsorbsi asam empedu, malansorbsi lemak

4. Defek pada sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit 5. Motilias dan waktu transit usus abnormal 6. Gangguan usus permeabilitas

7. Eksudasi cairan, elektrolit dan mukus berlebihan

Endogen 1. Kongenital: kelainan malabsorpsi spesifik, penyakit malabsorpsi umum 2. Didapat: kelainan malabsorpsi spesifik, penyakit malabsorpsi umum A. Infeksi B. Neoplasma: Gastrinoma, sindrom Zollinger Ellison, Ca meduler tirois, Adenoma Vilosa, Kolera pankreatik/vasoaktif intersinal polypeptide (vipoma), yumor/sindrome karsinoid C. Hormon & Neurotransmiter:Secretine, Prostaglandin E, Cholecystokinine, Kolinergik, Serotonin, Calcitonine, Gastric Inhibitory Polipeptide, Glukagon, Substansi P D. Katartik: hidroksi asam empedu (asam dioksilat dan kenodioksilat) dan hidroksi asam lemak (resinoleat kastroli) E. Kolitis mikroskopik (limfositik), kolagen F. Lain-lain: Dioctyl natrium sulfosuccinaat, diare asam empedu karena pasca kolesistektomi, reseksi ileum terminal, alergi makanan, enterokolitis iskemik A. Maldigesti intraluminal: Sirosis hati, obstruksi saluran empedu, pertumbuhan bakteri yang berlebihan (Bacterial overgrowth), insufisiensi eksokrin pankreas, insufisiensi endokrin pankreaik kronik, fibrosis kistik, somatostatinoma B. Malabsorpsi mukosa: Obat, penyakit infeksi, penuakit sistem imun (systemic mastocytosis, gastroenteritis eosinofilik), spru tropik, spru seliak, dermatitis herpetiformis, penyakit Whipple, Abetalipoprote inemia C. Obstruksi pasca mucosa: limflangiektasia intestinal kongenital atau didapat karena trauma, limfoma, karsinoma atau penyakit Whipple D. Campuran: sindrom usus pendek (short bowel), penyakit metabolik (tirotoksikodid, indufisiensi adrenal, malnutrisi protein-kalori), enterokolitis radiasi A. Infeksi usus B. Kongenital: 1. Diare klorida kongenital 2. Diare karena kelainan transpor Na+ usus Sindrom kolon iritabel (psikogen), hipertiroid, diabates melitus dengan

polineuropati otonom, skleroderma, amiloidosis, pasca reseksi lambung dan vagotomi, sindrom karsinoid, obat prostigmin A. Penyakit seliak B. Penyakit usus inflamatorik C. Infeksi usus Kolitis ulseratif, Penyakit Srohn, Amubiasis, Shigelasis, Kampilobakteriasis, Yersiniasis, Enterokolitis radiasi, Gandidiasis, TB usus, Kanker usus, Kolitis pseudomembran D. Patogenesis Diare terjadi karena adanya gangguan proses absorpsi dan sekresi cairan serta elektrolit di dalam saluran cerna. Pada keadaan normal, usus halus akan mengabsorbsi Na+, Cl-, HCO3-. Timbulnya penurunan dalam absorpsi dan peningkatan sekresi mengakibatkan cairan berlebihan melebihi kapasitas kolon dalam mengabsorpsi.Mekanisme ini sangat dipengaruhi oleh faktor mukosa maupun faktor intra luminal saluran cerna. Faktor mukosa dapat berupa perubahan dinamik mukosa yaitu adanya peningkatan cell turnover dan fungsi usus yang belum matang dapat menimbulkan gangguan absorpsi-sekresi dalam saluran cerna. Penurunan area permukaan mukosa karena atrofi vilus, jejas pada brush border serta pemotongan usus dapat menurunkan absorpsi. Selain itu, gangguan pada sistem pencernaan (enzim spesifik) atau transport berupa defisiensi enzim disakaridase dan enterokinase serta kerusakan pada ion transport (Na+/H+, Cl-/HCO3-) juga menimbulkan gangguan absorpsi. Faktor-faktor dalam intraluminal sendiri juga ikut berpengaruh, seperti peningkatan osmolaritas akibat malabsorpsi (

defisiensi disakaridase) dan bacterial overgrowth. Insufisiensi pankreatik eksokrin, defisiensi garam empedu dan parasit adalah faktor intra luminal lain penyebab penurunan absorbsi. Sedangkan peningkatan sekresi

disebabkan oleh toksin bakteri ( toxin cholera, E. coli), mediator inflamasi ( eicosanoids, produk sel mast lain), asam empedu dihidroksi, asam lemak hidroksi dan obat-obatan.

E. Diagnosis 1. Gejala klinis Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lembung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi : - Dehidrasi ringan - Dehidrasi sedang - Dehidrasi berat Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi : - Dehidrasi hipotonik - Dehidrasi isotonik - Dehidrasi hipertonik Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen sampai soporokomatous). Akibat

dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul). Asidosis metabolik terjadi karena : 1. Kehilangan NaHCO3 melalui tinja

2. 3.

Ketosis kelaparan Produk produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan

(karena oliguria atau anuria). 4. 5. Berpidahnya ion Na dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh).

Dehidrasi hipotonik (dehidrasi hiponetremia) yaitu kadar Na dalam plasma < 130 mEq/l, dehidrasi isotonik (dehidrasi isonatremia) bila kadar Na dalam plasma 130 150 mEq/l, sedangkan dehidrasi hipertonik (hipernatremia) bila kadar Na dalam plasma > 150 mEq/l. 2. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir, dan darah. Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya. 3. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadara, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya, seperti ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut, dan lidah kering atau basah. Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolic. Bisingusus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan 4. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis

b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila diduga intoleransi gula. c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi. 2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan

menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan). 3. 4. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor

dalam serum (terutama bila ada kejang). 5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit

secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik.

F. Penatalaksanaan Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana Pengobatan diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia, dengan merujuk pada panduan WHO. Tata laksana ini sudah
mulai diterapkan di rumah sakit- rumah sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya

strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu: 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3. ASI dan makanan tetap diteruskan 4. Antibiotik selektif 5. Nasihat kepada orang tua Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan muntah
Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit

formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan

yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih banyak terjadi akhir-akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebakan oleh karena virus. Diare karena virus tersebut tidak menyebakan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. Karena itu, para osmolaritas hipernatremia. Oralit Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit ini
sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik

ahli

diare mengembangkan formula kurang

baru oralit

dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati plasma,sehingga menyebabkan risiko terjadinya

daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.

Ketentuan pemberian oralit formula baru a) Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru b) Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan 24 jam c) Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan

d) ketentuan: Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB e) Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang. Zinc diberikan selama 10 hari berturur-turut Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memilik evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya.Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selam 10 hari ke
depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian zinc pada pasien anak penderita kolera dapat

menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan. Zinc

termasuk

mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal.


Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam system kekebalan tubuh dan meripakan mediator potensial pertahanan tubuh

terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut
didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc

pada

diare

dapat

meningkatkan absorpsi

air dan elektrolit

oleh usus

halus,meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di
negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang

rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.

Dosis zinc untuk anak-anak Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg ( tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matangm ASIm atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Group RDA Zinc Bayi Anak usia 1-3 tahun Anak usia 4-8 tahun Wanita yang tidak hamil Wanita hamil dan menyusui Pria 4-5 mg 3 mg 4-5 mg 8-9 mg 9-13mg 13-19mg

ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisis yang hilang. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotic memperpanjang lamanya diare karena akan megganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain
itu,pemberian antibiotic

yang

tidak rasional

justru akan

yang

tidak rasional

akan mempercepat

resistensi

kuman terhadap antibiotic, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada penelitian multiple ditemukan bahwa telah terjadi peningkatan resistensi terhadap

antibiotic yang sering dipakai seperti ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametoksazole dalam 15 tahun ini. Resistensi terhadap antibiotik terjadi melalui mekanisme berikut inaktivasi obat yang melalui degradasi target enzimatik oleh bakteri, perubahan struktur bakteri menjadi

antibiotik dan perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotic.


Nasihat pada ibu atau pengasuh: kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat halus, diare makin sering, atau belum

membaik dalam 3 hari. Terapi medikamentosa Berbagai antibiotika, macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare, yang seperti antidiare, adsorben, antiemetic, dan obat mempengaruhi

mikroflora usus. Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak
direkomendasikan untuk anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum,, dikatakan

bahwa obat-obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut. Antibiotik Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh
karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self-limited

dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika.


Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri pathogen seperti

V. cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella, Campylobacter, dan sebagainya.

Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi a. Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat terjadi. b. Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah dengan memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka harus juga tahu apa tandatanda menunjukkan bahwa anak harus dibawa ke petugas kesehatan. Langkah-langkah tersebut dirangkum dalam empat aturan Rencana Terapi A.

Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya, untuk mencegah dehidrasi Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung garam (oralit), dapat juga diberikan air bersih yang matang. Komposisi larutan oralit baru : -Natrium klorida 2,6 gram/liter -Glukosa 13,5 gram/liter -Kalium klorida 1,5 gram/liter -Trisodium sitrat 2,9 gram/liter

Komposisi larutan oralit lama : -Natrium klorida 3,5 gram/liter -Glukosa 20 gram/liter -Kalium klorida 1,5 gram/liter -Trisodium sitrat 2,55 gram/liter Dengan menurunkan osmolaritas dengan mengurangi konsentrasi glukosa dan garam (NaCl) dimaksudkan untuk menghindari hipertonisitas cairan selama absorpsi cairan oralit. Cairan yang mengandung garam, seperti oralit, minuman asin (seperti minuman youghert), atau sayuran dan sup ayam dengan garam. Ajari ibu untuk memasukan garam (kurang lebih 3g/L) pada minuman yang tidak bergaram (seperti air matang, air teh, jus buah-buahan yang tidak diberi gula) atau sup selama diare. Larutan oralit yang dapat dibuat dirumah mengandung 3g/L garam dapur (1 sendok teh penuh garam) dan 18g/L dari gula dapur (sukrosa) sangat efektif namun tidak dianjurkan karena seringkali lupa resepnya. Minuman yang tidak boleh diberikan ialah minuman bersoda, teh manis, jus buah-buahan yang manis. Minuman tersebut dapat menyebabkan diare

osmotik dan hipernatremia. Sedangkan kopi tidak boleh diberikan karena bersifat diuretik. Umur (tahun) <> 2-10 >10 Jumlah cairan yang harus diberikan 50-100 ml cairan 100-200 ml cairan >200 ml atau sebanyak yang mereka mau Tabel Jumlah Cairan yang Harus Diberi Sesuai Umur Menurut WHO 2005 Aturan 2 : Berikan tambahan zinc (10 - 20 mg) untuk anak, setiap hari selama 10 -14 hari Zinc dapat diberikan sebagai sirup atau tablet, dimana formulasinya tersedia dan terjangkau. Dengan memberikan zinc segera setelah mulai diare, durasi dan tingkat keparahan episode serta risiko dehidrasi akan berkurang. Dengan pemberian zinc selama 10 sampai 14 hari, zinc yang hilang selama diare diganti sepenuhnya dan risiko anak memiliki episode baru diare dalam 2 sampai 3 bulan ke depan dapat berkurang. Pada pedoman penatalaksanaan diare sebelumnya tidak ada anjuran untuk memberikan zinc, namun pada pedoman penatalaksanaan diare WHO 2005 ada anjuran seperti ini. Aturan 3 yaitu berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi Diet bayi yang biasanya harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan setelahnya. Makanan tidak boleh ditahan dan makanan anak yang biasa tidak boleh diencerkan. pemberian ASI harus dilanjutkan. Tujuannya adalah untuk memberikan makanan yang kaya nutrisipada anak. Sebagian besar anak-anak dengan diare cair mendapatkan kembali nafsu makan mereka setelah dehidrasi diperbaiki, sedangkan orang-orang dengan diare berdarah seringkali nafsu makan

tetap buruk sampai penyakitnya sembuh. Anak-anak ini harus didorong untuk mau makan secara normal sesegera mungkin. Ketika makanan diberikan, gizi yang cukup biasanya diserap untuk mendukung pertumbuhan dan pertambahan berat badan. Makan juga

mempercepat pemulihan fungsi usus normal, termasuk kemampuan untuk mencerna dan menyerap berbagai nutrisi. Sebaliknya, pada anak-anak yang dibatasi makannya dan makanan yang diencerkan dapat menurunkan berat badan, menyebabkan diare lebih lama dan lebih lambat memulihkan fungsi usus. Secara umum, makanan yang sesuai untuk anak dengan diare adalah sama dengan yang diperlukan oleh anak-anak yang sehat. Bayi segala usia yang menyusui harus tetap diberi kesempatan untuk menyusui sesering dan selama mereka inginkan. Bayi sering menyusui lebih dari biasanya dan ini harus didukung. Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan (atau susu formula) sekurang-kurangnya setiap tiga jam, jika mungkin dengan cangkir. Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan lain harus diberikan ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut sembuh dan meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus diturunkan. Jika anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan lunak, ia harus diberi sereal, sayuran dan makanan lain, selain susu. Jika anak di atas 6 bulan dan makanan tersebut belum diberikan, maka harus dimulai selama episode diare atau segera setelah diare berhenti. Daging, ikan atau telur harus diberikan, jika tersedia. Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa hijau dan jus buah segar akan bermanfaat. Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali sehari). Makan porsi kecil yang Sering, lebih baik daripada makan banyak tetapi lebih jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus memberi makanan dengan energi yang

sama dan membrikan satu lagi makan tambahan daripada biasanya setiap hari selama setidaknya dua minggu. Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan harus diberikan sampai anak telah kembali berat badan normal-untuk-height. Aturan 4 Bawa anak ke petugas kesehatan jika ada tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya Ibu harus membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak: Buang air besar cair sering terjadi Muntah berulang-ulang Sangat haus Makan atau minum sedikit Demam Tinja Berdarah Anak tidak membaik dalam tiga hari. WHO 2005 menambahkan pemberian zinc pada rencana terapi A ini.

Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan dehidrasi ringan-sedang Jika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak. Seperti yang terlihat pada tabel.

Jumlah cairan yang harus diberikan dalam 4 jam pertama Usia <> 4-11 bulan Berat Badan Jumlah (ml) 200-400 400-600 600-800 <> 5-7,9 kg 12-23 bulan 8-10,9 kg 11-15,9 kg 800-1200 2-4 tahun 5-14 tahun 16-29,9 kg 12002200 22004000 >15 tahun >30 kg

Pedoman Pengobatan Dehidrasi Pada Anak dan Dewasa dengan Dehidrasi Sedang Jika pasien menginginkan lebih banyak oralit, maka dapat diberikan. Dorong ibu untuk terus menyusui anaknya. Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak menyusui, jika menggunakan larutan oralit WHO yang lama yang mengandung 90 mmol / L natrium, juga memberi 100-200ml air bersih selama periode ini. Namun, jika menggunakan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru mengandung 75mmol / L natrium, hal ini tidak perlu menambah air bersih. Edema (bengkak) kelopak mata adalah tanda dari over-hidrasi. Jika hal ini terjadi, hentikan penggunaan oralit, tapi dapat diberi ASI atau air putih, dan makanan. Jangan beri diuretik. Bila edema telah hilang, lanjutkan pemberian oralit atau cairan rumah sesuai dengan Rencana Terapi A. Keluarga harus diajarkan cara memberikan larutan oralit. Larutan dapat diberikan pada anak-anak menggunakan sendok atau cangkir. Botol minum tidak boleh digunakan. Untuk bayi dapat digunakan pipet atau syringe. Jika tanda-tanda dehidrasi parah telah muncul, terapi intravena (IV) harus dimulai sesuai Rencana Terapi C. Jika anak masih memiliki tanda-tanda yang menunjukkan dehidrasi beberapa, teruskan terapi rehidrasi oral dengan mengulangi Rencana Terapi B.

Pada saat yang sama dimulai pemberian makanan, susu dan cairan lain, seperti yang dijelaskan dalam Rencana Terapi A, dan terus menilai kembali anak. Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, harus dipertimbangkan rehidrasi telah lengkap. Bila rehidrasi adalah lengkap: Turgor kulit normal Tidak haus Urin Anak menjadi tenang, tidak lagi mudah marah dan seringkali tertidur. Ajarkan ibu cara untuk merawat anaknya di rumah dengan larutan oralit dan makanan seperti pada Rencana Terapi A. Dengan larutan oralit yang sebelumnya, tanda dehidrasi dapat menetap atau muncul kembali selama pemberian oralit pada 5% anak-anak. Namun dengan larutan oralit osmolaritas rendah yang baru, diperkirakan kegagalan pengobatan sebelumnya dapat berkurang menjadi 3%, atau kurang. Penyebab kegagalan tersering ialah: Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti yang terjadi pada beberapa anak-anak dengan kolera Tidak cukup asupan larutan oralit karena kelelahan atau kelesuan Sering terjadi muntah-muntah yang parah. Anak-anak tersebut harus diberikan larutan oralit dengan selang nasogastric (NG) atau larutan Ringer laktat intravena (IV) (75 ml/kg/4jam), biasanya dilakukan di rumah sakit. Mulailah untuk memberikan tambahan zinc, seperti dalam Rencana terapi A, segera setelah anak dapat makan setelah 4 jam pertama periode rehidrasi.

Kecuali untuk ASI, makanan tidak boleh diberikan selama empat jam pertama periode rehidrasi. Namun, anak-anak yang terus dalam Rencana Terapi B lebih dari empat jam harus diberikan makanan setiap 3-4 jam seperti yang dijelaskan dalam Rencana terapi A. Semua anak yang lebih tua dari 6 bulan harus diberikan makanan sebelum pulang. Ini membantu untuk menekankan kepada para ibu pentingnya terus makan selama diare. Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi Berat Pengobatan bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat di rumah sakit. Anak-anak yang masih dapat minum, walaupun buruk, harus diberikan oralit secara peroral sampai infus berjalan. Selain itu, ketika anak dapat minum tanpa kesulitan, semua anak harus mulai menerima larutan oralit (sekitar 5 ml/kg/jam), yang biasanya dalam waktu 3-4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk pasien yang lebih tua). Ini memberikan tambahan dasar dan potasium, yang mungkin tidak dapat secara memadai disediakan oleh cairan infus. Mulai diberi cairan i.v segera. Bila pasien dapat minum berikan oralit sampai cairan i.v dimulai. Berikan 100 ml/Kg cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin bila ringer laktat tidak tersedia) Lihat dan rasakan untuk semua tanda-tanda dehidrasi: o Jika tanda-tanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang diuraikan dalam Rencana terapi C. o Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari dehidrasi sedang, hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama empat jam, sebagaimana ditetapkan dalam Rencana terapi B. o Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa anak membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti.

Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan dalam jangka waktu dekat (yaitu dalam waktu 30 menit), kirimlah anak untuk pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum, berikan ibu beberapa larutan oralit dan tunjukkan kepadanya cara untuk memberikannya kepada anaknya selama perjalanan. Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah dilatih dapat memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB /jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit harus diberikan perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit. Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum, larutan oralit harus diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat, anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka memberikan larutan oralit secara lebih lambat sampai muntah mereda. Anak-anak menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling sedikit setiap jam. Jika tanda-tanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV tersedia. Kalau tidak, jika rehidrasi maju memuaskan, anak harus dinilai ulang setelah enam jam dan keputusan pada perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV yang diberikan. Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia.

KESIMPULAN Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan

mortalitas anak di negara yang sedang berkembang termasuk di Indonesia. Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Secara garis besar, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronis atau persisten. Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. M.K. Bhan, D. Mahalanabis, N.F. Pierce, N. Rollins, D. Sack, M. Santosham. 2005. The Treatment of Diarrhoea A manual for physicians and other senior health workers. Web Site :

http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf 2. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo. 2005. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Olmu Kesehatan Anak Edisi Ke-3. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG. Hal. 271-278 3. Anonymus: 2009. Dehidrasi. Web site: http://id.wikipedia.org/wiki/Dehidrasi (25 September 2009) 4. 1999. Buku Ajar Diare. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Hal. 81,154. 5. Translametion of Evidence for the Safety and Efficacy of Zinc Supplementation in the Management of Diarrhea- oliver fontaine- Dept. of Child and Adolescent Health and Development. Sari Pediatri Vol.10 No 1 Suplemen, juni 2008 distributed during KONIKA 2008 Surabaya, Indonesia 6. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Pada Balita.2011.Depkes RI 7. Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut, Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI 2011; 87-120 8.Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI 2011; 121-136