Anda di halaman 1dari 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh Kegemaran (Hobby)

Pria/Wanita *) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

10

*) Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD SLTP SLTA DI DII

DIII/AKADEMI DIV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

NAMA KURSUS/LATIHAN 2

LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN 3

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4

TEMPAT

KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL RUANG NO. PANGKAT PENGGAJIAN 1 2 3 MULAI TANGGAL 4 5 6 7 8 POKOK PEJABAT NOMOR TGL. BERLAKU TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan MULAI DAN SAMPAI 3

NO 1

JABATAN 2

GOL. RUANG PENGGAJIAN 4

GAJI POKOK 5

SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 3

TAHUN PEROLEHAN 4

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO 1

NEGARA 2

TUJUAN KUNJUNGAN 3

LAMANYA 4

YANG MEMBIAYAI 5

I.

KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT LAHIR 3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL NIKAH 5

PEKERJAAN

KET.

2. Anak

NO

NAMA

JENIS KELAMIN 3

TEMPAT LAHIR 4

TANGGAL LAHIR 5

PEKERJAAN

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu kandung NO 1 NAMA 2 TGL. LAHIR/UMUR 3 PKERJAAN 4 KETERANGAN 5

4. Bapak dan Ibu mertua NO 1 NAMA 2 TGL. LAHIR/UMUR 3 PKERJAAN 4 KETERANGAN 5

5. Saudara Kandung NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR/UMUR 4 PKERJAAN 5 KETERANGAN 6

II.

KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

NO

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5

III. NO 1 1 2 3

KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 NOMOR 4 5 TANGGAL

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

()