DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh Kegemaran (Hobby)

Pria/Wanita *) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8

9

10

*) Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD SLTP SLTA DI DII

2

3

4

5

6

7

DIII/AKADEMI DIV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KURSUS/LATIHAN 2 LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN 3 1 IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4 TEMPAT KETERANGAN 5 6 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL RUANG NO. PANGKAT PENGGAJIAN 1 2 3 MULAI TANGGAL 4 5 6 7 8 POKOK PEJABAT NOMOR TGL. RUANG PENGGAJIAN 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL 6 7 8 IV. BERLAKU TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9 2. TANDA JASA/PENGHARGAAN . Pengalaman jabatan/Pekerjaan MULAI DAN SAMPAI 3 NO 1 JABATAN 2 GOL.NO.

KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO NAMA TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN KET. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO 1 NEGARA 2 TUJUAN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5 I. 1 2 6 7 2.NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN 2 3 TAHUN PEROLEHAN 4 NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 1 V. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 6 7 .

Saudara Kandung NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR/UMUR 4 PKERJAAN 5 KETERANGAN 6 II. LAHIR/UMUR 3 PKERJAAN 4 KETERANGAN 5 4.3. Bapak dan Ibu kandung NO 1 NAMA 2 TGL. LAHIR/UMUR 3 PKERJAAN 4 KETERANGAN 5 5. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 NO 1 . Bapak dan Ibu mertua NO 1 NAMA 2 TGL.

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 1 III. NO 1 1 2 3 KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT 3 NOMOR 4 5 TANGGAL Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH S/D TH 4 TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 5 1 3.2. …………………………………………… (…………………………………………) .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful