TRANSCRIO DE GINECOLOGIA CONTINUAO 1:04 E ai surge com a resistncia insulinica a associao com da sndrome metablica com a sndrome do ovrio

policistico, se eu disse que l nas caractersticas clinicas, eu descrevi que tinha alterao mestrual, que tinha infertilidade, que tinha hirsutismo e que tinha obesidade, ento a vem um conjunto a possibilidade de sndrome metablica. E a essa sndrome s pra lembrar que vcs j devem ter ouvido falar, que uma sndrome que caracterizada pelo ou menos inicialmente com a circunferncia abdominal a nvel de cintura maior que 80cm e pelo menos 2 a 3 desse critrios que a hipertenso, o aumento dos triglicerides, reduo do HDL, e a glicemia de jejum acima de 100. a aqui eu acho realmente como uma sndrome metablica associada com certeza aos critrios da SOP, Tem um grande percentual que vai estar realmente presente e a fecha essa paciente realmente com sndrome metablica e sndrome de ovrio policistico. E ai gente complica tudo, pq a paciente no poder ser tratada s com o ginecologista, pq ai o alto risco da complicao da presso, da dislipidemia e da resistncia insulinica alto. ento uma paciente que tem tem que ser tratada multidisciplinar com nutrio, psicologia, endromino, gineco, e a parte do cardiologista, ento uma paciente que a gente tem que aprender a t realmente tentando identificar, pq vcs vo ver que um dos tratamentos do ovrio policistico usar anticoncepcional, mas quando tem sind.metablica o anticoncepcional piora, complica o quadro, tem que ter muito cuidado, tem que ter ateno de estar separando o que s sndrome ovrio policistico e o que sndrome metablica, pq? Pq se eu tiver que usar anticoncepcional, a literatura mais atual j coloca isso bem explicito, os anticoncepcional que melhor controlam vo piorar a sndrome metablica. Ento se eu tiver uma mulher com nvel de testosterona medida normal ou discretamente aumentada ou tem o SDHEA aumentado, bem aumentado isso aponta uma causa supra renal, se aponta uma causa supra renal tem 2 exames basais que eu no posso deixar, 3 que eu no posso deixar de pedir, quais so?SDHEA Sulfato de hidroepiandrosterona e o cortisol livre e uma ultrassom abdominal no mnimo pra vc poder avaliar se tem tumor na adrenal, certo? Ento o bsico d bsico,aonde vc estiver, esses exames tem que ser comeado, pode at ser a paciente me volte eu no saiba mais, pq vcs no vo ser ginecologistas a maioria no quer n (deus me livre n !!! Rsrsrs) que que eu gostaria ( fala a Michelle) mas vcs no so obrigados a saber, so obrigados a saber a condita inicial, quando ele voltar pelo ou menos vc vai identificar se esta alterado ou no e vai encaminhar pra gineco ou endocrino, e no vai ficar com aquela cara de Amlia, que no t entendendo nada e que no sabe que vai pedir ao outro colega, paralaaa..que no sabe nem colocar o encaminhamento para o endocrino, j sugerindo. Alias acho que todas as especialidades a gente pega de outro colega que o colega s diz assim: " ao

ginecologista" ou seja ele nem sabe pq que pra ir ao ginecologista, pq se ele soubesse ele botava tudo bonitinho, j dando a sugesto. Henrique pergunta: professora esses 3 exames a a Sra. Falou eles s vo determinar a causa adrenal? A professora interrompe dizendo que sim s a causa adrenal e vou pedilos e na verdade o meu objetivo ginecolgico pensando descartar ou seja esperando que os 3 dessem normais, mas se por acaso o SDHEA aparece l aumentado ai eu tenho que ir adiante, pq tem a hiperplasia, tenho que pedir a 17hidroxi, vou pedir depois o teste do ACTH. Henrique pergunta: o ultrassom abdominal, prof. Responde que sim abdominal. Henrique pergunta se ACTH estiver aumentado, professora diz que tudo pode acontecer, pode se ter at as 2 situaes: vamos ter 2 tumores, ou ento ter uma situao e quando apareceu tumor, complicou. Agora se a testosterona esta aumentada e o SDHEA normal ou discretamente aumentado , bom ai j se descarta ai a adrenal e ai portanto eu vou pedir quem?? Vou l para aqueles critrios diagnsticos das causas ovarianas, peo pelo ou menos a US plvica ou transvaginal dependendo da atividade sexual e vou pedir mais alguma coisa?? O que a US vai me mostrar, os tumores, cistos ovarianos, mas tb vai me mostrar o aspecto policistico e vou pedir mais algo?? Prolactina, TSH, T4, FSH, pra ver se essa paciente no tem as outras principais causas que interferem na anovulao que Prolactina, hoperprolactina, hipertireoidismo, climatrico, menopausa precoce. Bom e aqui a ttulo de curiosidade n a testosterona livre, ela tem uma dificuldade de ser avaliada mas enfim, o que vai ajudar eu pedir a testosterona livre?? quando tudo d negativo, tudo que eu pedi d normal , ela no tem critrio pra SOP, ela no tem tumor, no tem cisto, a adrenal t tudo bem, ai pode at ser que eu precise ver se a testosterona livre esta aumentada, mas vnhamos e convnhamos se eu descartei todas as possibilidades envolvidas e eu examinei essa paciente, quais so as alteraes que do biodisponibilidade?? O hipotireoidismo que nestes exames ai que eu j fiz e deu negativo, o anabolizante, a obesidade, a residncia insulinica, ento na verdade no preciso pedir testosterona livre pra concluir que ela tem somente uma biodisponibilidade pq na histria dela eu j cumpri os dados epidemiologicos pra isso, eu j vi que ela pode ser obesa, j vi que ela pode ser asmtica oudependente do corticite, j vi de cara que ela hipotiroidermica(acho que assim) e eu confirmei no exame ou eu posso realmente ter investigado a questo dos medicamentos e ai os anabolizantes ou simplesmente ela obesa, teve aquele rpido ganho de peso n em um curto espao de tempo e isso alterou a sua biodisponibilidade , ento eu no vou precisar desse exame, at pq ele caro. E ai o que tem de fidedignidade o ndice de testosterona livre que tb tem uma dificuldade de acesso e vc faria uma relao entre o nvel de testosterona total e da protena. A questo do cortisol que me ajudaria a identificar cushing acima de 300 eu poderia fazer o teste da dexametasona, o que que isso gente?? Pq teste da dexametasona se engloba tudo?? como se da diagnostico de(...?) algum fala que se faz teste aps 8 horas e avalia acetato.?.,(no se entende direito) professora pergunta e isso vai me dizer o que???

Lembre-se l da cadeia, da histria, da questo da produo do cortisol, se eu to ofertando uma quantidade de dexametasona vc espera que isto estimule ou suprima?? Suprima, tanto que a e os outros associados dela- um dos medicamentos utilizados para tratar a hiperplasia adrenal congnita e ento ela vai suprimir por isso o valor tem que ser inferior a 5 para que vc possa dar este quadro sugestivo. A 17hidroxiprogesterona, como eu mostrei acima 180 a 200 mais indicativo de como mostrei l e o teste de ACTH eu fazendo acima de 100 alias acima de 1000 ou 1500 eu posso ter a confirmao da hiperplasia adrenal congnita, ou seja aqui vou sugerir cushing e aqui eu vou sugerir o que ?? Hiperplasia, bom isso aqui no interessa mais. Aqui um modelo de fluxograma que ele at divide vc identifica uma pacote com hirsutismo e identifica se l tem sintomas de virilizaco ou no e nosso caso o mais freqente no ter sintomas de virilizao e ai eu vou para ciclo mestrual, se um ciclo mestrual normal ou no, se o ciclo anormal vamos dar idia de anovulao e eu vou tudo pra identificar a causa ovariana, e se normal eu ainda fico em duvida, mas muito mais provvel que seja causas adrenais, ento vou fazer a investigao adrenal. (mostra)isto um modelo da escola paulista de medicina que sugere que seja tratado desta forma. Eo tratamento gente pra finalizar, mais rpido, agora alguns detalhes no vo importar tanto, mas entenderam tudo n?? Toda a dinmica?? Claro (rsrsrs) gente pq assim, muito complexo , mas de certa forma se vcs forem ler o livro e a aula que a gente t fazendo pra vcs a forma menor, que no livro , s pra vcs terem uma idia, ontem a noite mesmo peguei artigos pra revisar de SOP so vinte e oito teorias e 12 genes, j pensou se eu fosse detalhar aqui, e o que a gente consegue detalhar aqui pra vcs mais fcil para o entendimento o anis prximo do real. Bom o tratamento - de forma geral as sndromes hiperandrogenicas, englobando tudo eu preciso tratar local as manifestaes pq estticamente a paciente esta incomodada, ento quando eu viso o tratamento, eu viso o controle daquelas manifestaes, ai o controle do hirsutismo, da acne, da alopecia, mas eu preciso ver realmente a causa, para que eu possa tratar a causa, ento no adianta mexer na manifestao se eu no chegar na causa, tenho que considerar a possibilidade do tratamento cirrgico, diante dos tumores e tenho que considerar o tratamento coadjuvante tendo em vista que no caso anovulatorio, a sndrome do ovrio policistico importante e a sndrome metablica tambm ento eu tenho que considerar que as instancias de tratamento das pacientes anovulatorias concomitantemente ao tratamento medicamentoso e a reeducao alimentar e a questo do aumento da atividade fsica pra poder inverter a massa gorda em massa magra, o tratamento local que puramente esttico pode ser s a depilao ou clareamento dos plos ou hj a atrofia da unidade atravs do laser, mas ai resolveu, s ali, se eu no descobrir a causa ela vai ficar dependente do procedimento e muitas situaes nem isso ai resolve, aquela paciente que tem hirsutismo mesmo (grave) ela tira tudo e encrava, uma inferno, tb no adianta tirar de um local e no do outro e acaba infeccionando.

Infeco secundaria. Bom gente e o tratamento medicamentoso durante muito tempo no caso das sndromes hiperandrogenicas - quando no se conseguia ter uma causa, no a hiperplasia adrenal congnita pra ser tratado com dexametasona , no era o cushing pra ser tratado, no era tumor pra ser tirado, ento s sobra o que?? Idiopatico, sobra o gentico n, ento nestas pacientes em que se tem apenas uma atividade piloteares aumentada, vc vai fazer o que?? Vc no tem causa pra poder tratar, ento vou vai atuar mesmo de forma paliativa, melhorando, diminuindo a ativao pilosebacea, foi onde apareceu essas drogas a espirolactona,flutamida , cimetidina, cetaconazol, bromocriptina ( se bem que essa droga mais pela Prolactina) s que no passado as que tinham mais impacto era a flutamida que foi proibida pra utilizao em mulheres mas ainda usada em hiperplasia prostatica, mas foi proibida na utilizao em mulheres, justamente pelo alto ndice de insuficincia heptica aguda e grave culminada coma morte, ento hj na comercializado, no vendido pra mulher, mas era a que melhor tinha eficcia em30 dias a paciente j tinha usam resposta muito boa. A espirolactona na verdade vive uma situao de oflibe(??) ou seja ela normalmente utilizada nos consultrios de endocrino, dermatolgico, gineco pra conter essas manifestaes do plo, mas no existe nada na literatura que justifique com respaldo cientifico de que realmente ela tenha eficcia, mas na pratica ela melhora um pouquinho, e pra melhorar ela tem que ser administrada em torno de 100mg, e em uma paciente que no HAS fica difcil usar 100mg ento fica comprometida a utilizao e ai professora ento se no tem a flutamida, espirolactona ai tem a finasterida que utilizada no tratamento da alopecia, E tem uma correlao coma infertilidade masculina. bom para as mulheres ela esta l se importando se ela vai ficar infertil ou no, ela quer ficar bem durante tempo,depois ela adota faz barriga de aluguel enfim ela quer saber do agora, ento a finasterida surge hj como uma opo todos eles tanto a flutamida cm a espirolactona cm a finasterida fazem bloqueio pilosebacea ento vai bloquear quem?? 5alfa redutase, tem vrios mecanismos, mas este seria o principal, s que a finasterida tem uma ao melhor nos receptores que so do couro cabeludo, por isso no funciona muito bem pra nos mulheres, vai funcionar bem para homem, talvez pra ela se problema for alopecia vai funcionar bem, os dermatologistas usam muito no climatrio, mas pra pacientes que so portadores de SOP ou hiperadrogenismo Idiopatico no vai funcionar bem, pq ele seletivo para receptor do couro cabeludo. Bom ai essa histria de cimetidina, cetoconazol, glicocorticoide s aparece no tratamento da hiperplasia adrenal congnita n, bromocriptina s se ela tiver uma hiperprolactinemia ou se ela tiver ou bromocriptina ou ento...qual o nome do outro remdio?? Que trata a hiperprolactinemia ?? Carbegolina que hj a droga de eleio, que o dotinex(?) ai eu tenho a possibilidade do anlogo do GNRH pq gente?? Ele parecido mas no o prprio, ele vai ocupar o receptor do prprio, do GNRH, ai o GNRH no se liga no receptor e no faz a desgraeira l na produo do LH, com esse objetivo n, ou seja eu vou usar essa substancia que eu vai ocupar o receptor hipofisrio do GNRH, o prprio GNRH no vai estimular a hipfise de forma errnea e ai no

estimulando de jeito nenhum(no vai ter ao) e no tem ao a paciente entra na menopausa precoce e ai ela vai perder os pelinhos dela mas vai entrar nos sintomas de menopausa precoce bom mais uma medida salvadora serve. o citrato de clomifeno uma substancia que utilizada /usada associada a prpria metformina ou troglitazona para pacientes com infertilidade pq a metformina e a troglitazona so medicamentos que aumentam a sensibilidade do receptor da insulina ento ao proporcionar essa ao vai melhorar que receptor. Gf1 ou 2 ?? Todos os 2 gente, e vai sensibilizar no s l cm todo lugar e tem paciente que at perde peso n, ento na verdade vai estimular em todo lugar, aonde tiver receptor, vai funcionar coisa bem, se estimula aqui e l a paciente responde bem. Bom ai eu uso um desses 2 medicamentos associados a um indutor da ovulao funciona com uma ao indireta com o aumento das gonodotrofinas FSH e Lh e a paciente ovula e vai engravidar. Hj a literatura diz que os quadros leves de SOP basta a metformina ou a troglitazona basta t ativando o receptor pra tudo funcionar melhor, esta mais equilibrado, adequado, ela responde e engravida, mas nos quadros graves no, ai eu tenho mesmo que pedir ou associar com os indutores da ovulao, um deles o clomifeno e na verdade em um caso grave no funciona de nada, se no for o FSH recombinante no funciona, e ai se no funciona esse??? Nada ai tem o menoxidil e a alfaestradiol que so utilizados parado controle de que? No de plo, vai controlar o que? O menoxidil a alopecia, o alfaestradiol tambm alopecia eles vo interferir l no receptor do couro cabeludo conseguindo fazer esse controle da queda e a isotretinoina vai bloquear aonde a 5alfaredutase de onde?? Da unidade sebcea, ento consegue atrofiar aqueles receptores e consegue conter, ento que dizer q se vc no conseguir achar um medicamentoso s que cuide de tudo, pq eu no consegui achar a causa, ento eu vou pra aquilo que mais incomode a paciente ou ento algum medicamento que no v resolver 5 manifestaes mais possa resolver elo ou menos 2 juntas ou pelo menos 3 e se no existe eu vou pelo menos tentar faz-l escolher a que mais esta lhe incomodando, mas graas a Deus gente, em se tratando de SOP todos os estudo mostram que mesmo as pacientes que no tem a resistncia insulinica vo ter seus receptores ativados por estes sensibilizantes, ento tem o receptor ativado, ela responde. Mesmo aquela paciente madrinha ou aquela gorda que no tem resistncia insulinica pode ser administrado um desses sensibilizantes que ela vai responder, o problema que a dose nem sempre a gente vai conseguir chegar na dose mxima que 1500 a 2000 alias 1500 pra SOP e 2250 pra sndrome metablica ento nem sempre a gente vai conseguir chegar nesta dose se ela no tem resistncia insulinica, primeiro que eu no vai precisar chegar em alta dessa e segundo que ela no vai suportar essa dose, na hora que eu aumentar de 500 pra 850 ela vai ter hiperglicemia e no suporta certo, ento vai situaes em que eu vou utilizar e no vai dar certo ou pq ela no agenta utilizara medicao ou ento pq ela realmente no responde ela refrataria mesmo. Mas hj o mais recomendvel, semprevque se faz essa confirmao para SOP introduzir imediatamente a que o mais simples e no caso da refratariedade introduzir troglitazona.

O anlogo seria uma opo por exemplo: eu vou induzir a ovulao ai pra poder zerar aquele, aquele ovrio que t cheio de foliculo ai eu uso primeiro o anlogo zero o ovrio dos foliculos pequenos (atresicos) e logo em seguida fao uma induo,pq o anlogo de GNRH s posso usar 6 meses por causa da menopausa precoce e principalmente por caus do comprometimento sseo a osteoporose, e como so adolecentes e adultos jovens justifica nessa situao que eu vou usar o anlogo pra em seguida induzir a ovulao n. Pergunta brian: a metformina faz desmame quando parar?? Professora no, uso continuo, pq assim a gente tem que entender que uma sndrome que existe varias razes pra aquilo ali, e o problema menor a manifestao do hiperandrogenismo e o maior so aquelas complicaes que nos citamos no comeo da aula, ento se o problema maior evitar isso, a longo prazo eu tenho que usar permanentemente , agora claro eu vou estar controlando clinicamente, os efeitos adversos, o peso dela, porque diga-se de passagem se ela tiver obesa ela no vai responder, por isso que se diz que o tratamento multifatorial, tambm pra SOP, ento se ela no tiver controle da atividade fsica e da ingesto calrico, pode-se chegar a 2000(dose) ela no responde, no adianta e por isso que qua do ela chega na sndrome metablica eu tenho que ter essa dose exorbitante da metformina, mas se ela no tiver presso controlada, se ela no tiver glicemia controlada com os medicamentos, ela no esta adendo atividade fsica e dieta, no vai adiantar, ela so se engana, vai comear a passar mal por uma coisa ou outra e vai descompensar tudo. Bom, mas ai o que eu quero mostrar mesmo, a espironalactona(nome certo esse) apesar de ser oflabel, ela antagonista da aldosterona n e por isso que quando a paciente toma e no tem HAS ela pode terdistrbio eletrolitico e pode ter queda da presso, e no suportar a utilizao mas como eu disse a dose em torno de 100 e ela tem esse efeito na 5alfaredutase, bom era isso que eu quis falar, bom mas do anticoncepcional professora eu vivi, o pouco que eu vivi eu ouvi falar que se tratava SOP com anticoncepcional?? Hj esta caindo por terra, toda a literatura aponta que se eu no conseguir detalhar direito se essa paciente s SOP ou sndrome metablica na hora em que eu colocar esse indivduo bem aqui a ciproterona como anticoncepcional, ela vai ganhar mais peso, ela retm mais liquido ela descompensar l o metabolismo dela e ao invs de melhorar ela complica, e talvez a longo prazo ela possa complique a SOP e a curto prazo complique a sndrome metablica, pq o que realmente parece funcionar, nao usar a droga antiandrogenica vai tirar a manifestao so paliativos, mas no vai tratar l os problemas e no vai conseguir evitar as complicaes, ento ele sozinho no vai resolver e ento professora pq ele usado?? A paciente no toma espironalactona no consegue, no pode tomar flutamida, no pode usar a finasterida no resolve , daqui que a metformina venha fazer efeito a paciente diz que vc no presta descontinua a medicao e cai fora, e vai s complicando, ento se associa por isso para que a curto espao de tempo se tenha efeito, e a paciente tenha melhora da autoestima e uma

melhora As manifestaes clinicas eu to colocando uma droga que realmente bloqueia a atividade androgenica tb e outra eu to suprimindo a ovulao,no verdade, cm eu to problema na ovulao pq esta indo o disparo chegando no ovrio, mas no desata, ento vamos acabar logo com essa brincadeira ao invs de ficar formando um monte de foliculo androgenica e atresica eu vou logo suprimir essa ovulao e prontos acabou-se, pra deixar a metformina sensibilizar esses receptores bastante e essa paciente quiser engravidar ela no ter tanta dificuldade, o objetivo maior esse e claro se hj ela no quer engravidar pra mante-l protegida com o contraceptivo, mas ai gente usar qualquer contraceptivo se ela esta manisfetando hiperandrogenismo no vai funcionar, vc vai ter que selecionar aqueles que contem protestageno antiandrogenica, quais so eles?? A ciproterona e a drospirenona e tem outro a clormadinoma so trs, e tem mais um outro que o dienogest e so quatro progestagenos que tem essa propriedade, as qual deles o mais forte?? Ciproterona 100%fora50 %pra drospirenona e 40%pra clormadinoma e t ai dienogest que lanamento e promete ser igual a Drospirenona, Algum pergunta algo (no da pra entender) acredito ser da ciproterona e professora responde que o mais passa at pela questo antiga, e tb pra suprimir mais rapido, pra responder mais rpido, por ter 100% de fora e a paciente na segunda cartela j tem resultados, e se olha no espelho e j v os resultados e diz esse doutor presta, esse porreta (rsrsr) mas se vc j inicia e ela tem um hiperandrogenismo acentuado e inicia pela Drospirenona vai ficar arrastado ela no vai engordar pq a Drospirenona vai tentar reter a reteno de liquido por ser derivado da espironalactona mas em compensao ela olha todo dia no espelho e parece que no sai do lugar a acne, os plos, aquela reduo, por isso que quando tem um quadro moderado a grave a gente entra logo com a ciproterona pra que ela realmente melhore a autoestima dela e depois a gente tentar converter pra Drospirenona ou dienogest ou espironalactona pra que ela possa agentar, at pq a ciproterona tem mais ndice de ganho de peso de reteno de liquido , relao de massa magra e massa gorda e a Drospirenona no, ela promete conter tudo, mas como todo medicamento principalmente os hormnais sempre tem uma taxa l de 2 a10% de pacientes que no respondem ou seja mesmo com a Drospirenona ela continua retendo liquido, continua engordando, mas menos do que a ciproterona, ento j alguma coisa. Ento chega n gente...(acabouuuu- palmas) Affe! Cansei. ;) ERICA.