HISTORIA CLINICA DEL NIO

CD.CASTILLO BLAZ SALLY

I.-

ANAMNESIS:

A) Afiliacin :
Nombre o apelativo :
Sexo Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Procedencia Colegio Domicilio Telfono Nro. De hermanos Lugar que ocupa Informante : : : : : : : : : : :

B) Motivo de consulta y enfermedad actual.

Madre
Refiere que su menor hijo siente molestias cuando come sus alimentos y tiene sus dientes picaditos

C. ANTECEDENTES FAMILIARES :
No refiere .

C. ANTECEDENTES PERSONALES
Pre Natales :Enfermedad
de la madre durante el embarazo ha tenido: Sifilis,Rubeola,Tuberculosis,Rubeola,varicela,diabet es,otra.......

Post Natales:
-Parto

Del parto

Cesaria,normal,prematura...... -anomalia al nacimiento -Lactancia materna -Lactancia artificial -Vacunacion completa

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Poliomilitis,tuberculosis,asma,anemia,alergias,enfermedades respiratorias.

CONDUCTA PSICOSOCIAL :CASTILLO

RECEPTIVO

NO RECEPTIVO
FISICAMENTE IMPEDIDO MENTALMENTE IMPEDIDO

PACIENTE INFANTE

Antescedentes del Estado de salud estomatolgico del nio

-Si presenta antecedentes de atencin odontolgica. Le realizaron una pulpectomia, hace 4 meses. Se Cepilla 1 vez al da . HABITOS :Respira por la boca,rechina los dientes,se muerde el labio,succiona el dedo,usa chupn ,muerde objetos,se come las uas. -Ninguno

RESUMEN DE LA ENTREVISTA
Paciente masculino de 7 aos y 1 mes , acude a consulta con su madre Kely Basurto Garcia, quien refiere que su menor hijo que tiene un to materno asmatico, el parto fue por cesaria, naci con 50 cm, y 3,550 kg, tuvo 6 meses de lactancia materna exclusiva y 1 ao de lactancia artificial, tambin menciono que su hijo sufri de fiebres y resfriados durante su infancia, menciono que le realizaron una pulpectomia hace 4 meses y se cepilla 1 vez al da, es un paciente receptivo.

PREGUNTA ????????????

Que colocamos en Motivo de consulta y enfermedad actual ?

II.- Examen Fsico General

Ectoscopia: ABENG ,ABEN,ABEH,LOTEP Peso: 25 kg.
Talla: 1.20 mts. 37 C
Valores de presin sanguinea:
Infancia:Maxima75 a 90 Minima 55mm Hg Niez: Maxima 90 a 100 Minima 60mm hg Pubertad :Maxima 120 Minima 60mmHg Adultos: Maxima 120 Minima 70mm Hg Ancianos:Maxima 140 a 150 Minima 70 a 80 mm Hg

Temperatura:

Presin Arterial: mmhg

90/60 20

Frecuencia Respiratoria: x minuto. Pulso: 79 x min.

Piel y anexos: elstica, consistente y triguea.

Psquico Elemental: Paciente orientado en tiempo espacio y persona

EXAMEN FISICO LOCAL O REGIONAL :SISTEMA ESTOMATOGNATICO

Exobucal
Crneo: Mesocfalo, cabello negro bien implantado y movilidad adecuada. Cara: Delgada, mesofacial. Perfil: (A-P)Convexo ,concavo,recto (V) normodivergente,Hiperdivergente,Hipodivergente ATM: Sin disfuncin, ni dolor a la palpacin. Apertura normal. Cuello: Cuello cilndrico y delgado ,Ganglios palpables conservados y no presenta adenopatas.

PERFIL VERTICAL

Plano de Camper (Tragus del odo externo hasta el ala externa de la nariz)

Plano mandibular (borde superior de la

Mandbula)

NORMODIVERGENTE: Cuando los dos planos se unen ligeramente por detrs de la oreja. Crecimiento Vertical Normal. HIPERDIVERGENTE: Cuando los dos planos se unen por delante de la oreja. Crecimiento Vertical Aumentado. HIPODIVERGENTE: Cuando los dos planos se unen por detrs de la oreja. Crecimiento Vertical Disminuido.

PREGUNTA ????????????

Cmo determinamos el crecimiento del perfil vertical ?

ENDOBUCAL:

Labios : Gruesos , rosados, consistencia blanda ,movilidad adecuada ,humectados ,vascularizados . - Fondo de surco vestibular: Labio superior : Presencia de frenillo mediano. Labio inferior : Presencia de frenillo mediano. Carrillos : Consistencia blanda ,Carncula de Stenon permeable. -Fondo de surco vestibular: Superior: Presencia del frenillo Inferior: Presencia del frenillo Paladar Duro : forma ovoide ,color rosado coral , presencia de rugas palatinas . Blando : Presencia del puntillado ,color rosado, hmeda ,forma de Trapezoidal. Orofaringe : Color rosado coral , amgdalas no congestivas Gingiva : Presencia de inflamaciones localizadas adyacentes a las Pzas. Con caries Profunda Rebordes alveolares: firmes Dientes: Presenta denticin mixta 1ra fase, blanco amarillento, medianos. Arcadas de forma cuadrada . N 24 piezas dentarias,18 permanentes y 6 deciduas.

HABITOS:
CLINICAMENTE

LNEA MEDIA: Coincidente o desviada.

BAUME TIPO: I

TIPO :II

TIPO :III

EN DENTICIN MIXTA:

EN DENTICIN PRIMARIA PLANOS TERMINALES

PLANO TERMINAL RECTO

ESCALON DISTAL

ESCALON MESIAL

CLASIFICACIN DE LA RELACIN CANINA

ODONTOGRAMA

ESTADIOS CLNICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CARIES.

ESMALTE Mancha blanca Caries en esmalte C1 C2

COMPLEJO Caries en dentina DENTINO PULPAR Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar PERIODONTO

C3 PR PI NP

ODONTOGRAMA

DIARIO DIETETICO
HORA DESAYUNO SBADO
Chufla con pan

HORA

DOMINGO HORA Pan con mantequill 7 am . a y te

LUNES Quaquer con pan Pltano

HORA

MARTES Quaquer con pan y huevo frito Pltano

9.00am.

9am

7 am 10.00a m.

EXTRAS

11:00am.

Manzana

11:30

Mandarina

10:30a m.

ALMUERZO EXTRAS

Arroz con pollo y 2.00 pm. Caldo

Guiso de 1.30pm pollo con arroz 5:00 Yogurt

1.pm
5:00

Arroz con huevo Mazamorra Morada

Tallarines 1:30pm refresco 5:00

5.00 pm

Papa rellena

COMIDA

9pm.

Arroz , Caf y pan

9pm

Arroz con huevo, y caf

8.pm

Sopa y pan 8pm

Caf , huevo y pan

.. 4

EXTRAS TOTAL FC.CH: 4

. 4

..
4

Fecha de entrega

27/01/2011

CONSEJO DIETETICO PARA PADRES

Se recomienda a los padres que le brinden una alimentacin rica en flor, calcio, fsforo, vitaminas, etc. Tanto la comida y merienda de sus nios debe incluir alimentos variados y de los grupos alimenticios bsicos, frutas y vegetales; granos, incluyendo pan y cereal; leche y productos lcteos; y carne, nueces y semillas.

Recuerde que la leche adems de que contiene calcio, fosfato y casena, el azcar de la leche, la lactosa, es menos cariognico (Causante de caries) Limite el nmero de bocados con azucares entre comidas y elija slo los nutritivos. Controlar el consumo de alimentos. Por ejemplo las papas fritas y las galletas se pegan a los dientes durante ms tiempo que otros alimentos, como los caramelos y las golosinas.

NDICE DE HIGIENE ORAL

III. DETERMINACION DE RIESGO ESTOMATOLGICO

A. Riesgo estomatolgico Moderado

Diagnostico Presuntivo
1. Diagnostico Presuntivo:
Riesgo Estomatolgico Moderado ,con actividad . 2. Estado General:

LOTEP - ABEG - ABEN ABEH 3. Tejidos Blandos:

Gingivitis Marginal Localizada asociada a placa bacteriana 4. Tejidos Duros:

Caries dental : -En esmalte piezas : Pzas. 65 (0), 75 (0),

-En dentina piezas: Pza. 74 (0),

-Pulpitis reversible : Pzas. 55 (0),, 84 (0), y 85 (0), -Pulpitis irreversible: Pza. 54 (0), -Presencia de restauracin provisional en mal estado Pza. 64 (0M), 5. Oclusin: Ejemplo: Malo oclusin clase II

ESTADIOS CLNICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE CARIES RADIOGRAFICAMENTE

ESMALTE
COMPLEJO DENTINO PULPAR

Caries en esmalte superficial Caries en esmalte profundo

Caries en dentina superficial Caries en dentina profunda

R1 R2
R3 R4

Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar

PERIODONTO

PR PI NP

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Pza. 52: presenta reabsorcin radicular

Pza. 54: IRL compatible con caries en la superficie ocluso distal con aparente compromiso pulpar, presenta reabsorcin radicular. R4 Pza. 55: IRL compatible con caries en mesial con aparente compromiso pulpar, IRL compatible con caries en palatino. R3
Pza. 62: presenta reabsorcin radicular Pza. 64: IRO compatible con un tratamiento pulpar (Pulpectomia)

14 mm

1 5mm

16mm

15mm

14mm.

22mm

23mm

23mm

22mm

23mm

23mm

Normodivergente

Presenta sonrisa dentaria , color de las piezas dentales blanco amarillento, labio superior e inferior delgados de color rosado, las comisuras se encuentran al mismo nivel.

ANLISIS INTRAORAL LATERAL DERECHA Tejidos blandos: rosado coral , contorno regular, presenta puntillado, festoneado . Relacin Canina : Clase I . Relacin Molar : Clase I - Se aprecia materia en las Pzas. Molares. -Aparentemente fusin de la Pza. 53 Tejidos duros:

ANLISIS INTRAORAL LATERAL IZQUIERDA Tejidos blandos: Presencia de inflamacin por vestibular en la Pza. 7.5, contorno regular, presenta puntillado, festoneado Tejidos duros:

-Relacin Canina : Clase II -Relacin Molar : Clase II -Se observa caries en distal en la Pza. 64 --Aparentemente fusin de la Pza. 63

PREGUNTA ????????????

CUALES SON LAS FOTOGRAFIAS EXTRAORALES Y INTRAORALES EN ODP?

A .DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

Paciente de Sexo Masculino de 7 aos y 1 mes ,con Denticin Mixta Primera Fase con BESG, BESH, BESN y LOTEP. B. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO: 1. Riesgo estomatolgico : Moderado

2. Tejidos blandos: Gingivitis marginal localizada asociada a placa bacteriana

3. Tejidos duros: -En esmalte piezas : 65 (0), 75 (0), -En Dentina: pza. 74 (0), -Pulpitis reversible :pzas. 55, 84 y 85 - Pulpitis irreversible: Pza. 54 - Restauracin Provisional en mal estado Pza. 64

4. Oclusin:
Mal oclusin clase II 5. Conducta: Receptivo

A. FASE SISTMICA:
Recomendacin de alimentos ricos en protenas y un buen cuidado de la higiene bucal. B. FASE PREVENTIVA:

1.

Motivacin preventiva charlas educativas.

2. Fisioterapia oral 3. Flor terapia por arcadas

-Sellantes: Pzas. 16, 26, 36

C. FASE CORRECTIVA: -Operatoria dental: Resina: pza. 75 Ionmero : pza. 74 y 64 Amalgama: Pza. 65 y 55 -Tratamiento pulpar : Pulpotomia : pzas. 55, 84 y 85 ---Restauracin con Ionmero Pulpectomia y/o Pulpotomia: Pza. 54 ---Restauracin con Resina -Rehabilitacin : -Tallado para la corona preformada. Pzas. 54 , 64, 84 y 85

-Corona preformada Pzas. 54, 64, 55 , 84 y 85

Ortodoncia: Max. Superior

*Arco de Holley con resortes activadores para corregir la giroversin

Max. Inferior * Arco de Holley con resortes activadores para corregir la giroversin

D. FASE DE MANTENIMIENTO 1. Reevaluacin de riesgo estomatolgico 2. Recomendacin al padre visita cada 3 meses para control clnico

3.

Profilaxis, flor terapia, toma radiogrfica para evaluar tratamiento pulpar

PREGUNTA ????????????

DUDAS Y PREGUNTAS?

Quien no comprende una mirada, tampoco comprender una larga explicacin. Proverbio Arabe