Anda di halaman 1dari 5

KUISIONER TENTANG PNEUMONIA DATA DIRI/IDENTITAS Nama orangtua: Umur orangtua: Alamat: Pendidikan orangtua: Nama balita: Umur

balita: Berat badan : Tinggi badan :


4. Berapa penghasilan anda per bulan ? a. < 500.000 b. 500.000 1.000.000 c. 1.000.000 5.000.000 b. Posyandu d. > 5.000.000 c. Dokter spesialis anak d. RS RIWAYAT PENYAKIT e. Praktik dokter swasta f. Bidan 2. Berapa jarak tempuh yang Anda butuhkan ke tempat pelayanan kesehatan ? a. 1 3 km b. 3 5 km c. 5 10 km d. > 10 km 3. Kendaraan apakah yang digunakan ke tempat tersebut ? a. Angkutan Umum b. Motor c. Sepeda b. Tidak d. Jalan kaki e. Mobil pribadi 5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk dan sukar bernafas ? a. Ya, sebutkan berapa lama :.. b. Tidak (lanjut no. 9) 6. Apakah saat anak anda sukar bernafas terlihat tarikan dinding dada bawah ke dalam ? a. Ya b, Tidak 7. Apakah terdengar mengi dan suara mengorok pada saat anak anda sukar bernafas ? a. Ya

DATA UMUM 1. Di manakah tempat pelayanan kesehatan yang dituju bila sakit ? a. Puskesmas

8. Apakah pada saat batuk dan sukar bernafas anak anda mengalami demam ? a. Ya b. Tidak 9. Berapakah berat badan anak anda pada saat lahir ? a. 2500 gr b. < 2500 gr 10. Apakah anak anda pernah kejang ? a. Ya b. Tidak 11. Apakah anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan untuk keluhan anak anda tersebut ? a. Ya b. Tidak , alasan :.(langsung ke no.17) 12. Apakah tenaga kesehatan menanyakan pertanyaan dibawah ini : Berapa umur anak ? Apakah anak anda menderita batuk dan atau sukar bernafas ? berapa lama ? Apakah anak anda tidak bisa minum atau menetek ? Apakah anak anda demam ? berapa lama? Apakah anak anda kejang ? a. Ya b. Tidak 13. Apakah petugas kesehatan melakukan penimbangan BB dan pengukuran TB anak anda ? a. Ya b. Tidak

14. Apakah sebelum melakukan tindakan petugas kesehatan menjelaskan mengenai tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan ? a. Ya b. Tidak 15. Apakah sebelum melakukan tindakan terhadap anak anda petugas meminta persetujuan dari anda ? a. Ya b. Tidak 16. Apakah anda kembali ke puskesmas untuk kontrol penyakit anak anda ? a. Ya b. Tidak 17. Apakah di keluarga anda ada yang memiliki gejala/penyakit yang sama seperti anak anda ? a. Ya, siapa.. b. Tidak PENGETAHUAN 18. Apakah anda mengetahui tentang penyakit pneumonia (paru-paru basah) ? a. Ya b. Tidak 19. Dari manakah anda mengetahui tentang penyakit tersebut ? a. Media cetak b. Media elektronik c. Tenaga kesehatan melalui penyuluhan (Puskesmas) 20. Sudah cukupkah informasi pneumonia yang anda dapatkan dari puskesmas ? (khusus untuk

jawaban C pada soal no19) pneumonia ? a. Ya b. Tidak 21. Apakah anda mengetahui gejalagejala penyakit pneumonia ?

cerobong asap, jendela, dll ? a. Ya, sebutkan.... b. Tidak 27. Apakah anda sering membuka jendela rumah minimal 1 jam setiap hari ? a. Ya b. Tidak 28. Apakah ada anggota keluarga yang punya kebiasaan merokok di dalam rumah ? a. Ya, siapa...... b. Tidak 29. Pada saat bayi, anak anda mendapat ASI saja sampai umur berapa ? a. sampai umur 6 bulan

a. Ya b. TIdak

22. Menurut anda apakah pneumonia dapat diturunkan berdasarkan garis keturunan? a. Ya b. Tidak c. tidak tahu 23. Apakah pneumonia itu berbahaya ? a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu

b. Tidak sampai umur 6 bulan


30. Apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya ? a. Ya telah dasar

PERILAKU 24. Apakah anda sering membawa anak anda ke Posyandu setiap bulan ? a. Ya b. Tidak, alasan . 25. Apakah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu/arang) dalam memasak sehari-hari ? a. Ya b. Tidak 26. Apakah dapur anda mempunyai sirkulasi udara yang baik, misal :

b. Tidak

TERIMA KASIH

Tabel 5. DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS Penanganan Kasus ISPA di Balai Pengobatan
Puskesmas Tanggal Pengamatan Nama Pengamat No. 1.
Variabel Prosedur : A. Anamnesis Bila anak umur < 2 bulan Apakah petugas menanyakan : Keluhan batuk, pilek, demam ? Ada pernafasan cepat? Ada tarikan dinding dada kedalam?

: Kota Mungkid : :
Ya Tidak Tidak Berlaku

Bila anak umur >2 bulan s/d 5 tahun Apakah petugas menanyakan : Keluhan batuk, pilek, demam ? Ada pernafasan cepat ?

B. Pemeriksaan Fisik Apakah petugas melakukan pemeriksaan : Keadaan umum Kepala Ada kelainan Mata Icterus Anemia Hidung Nafas cuping hidung Leher Pembesaran vena jugularis Tensi Nadi Temperatur

Dada Jantung Paru Tarikan dinding dada

Abdomen Hepar Lien

Extremetas Atas = reflek bagus Bawah = oedema

C. Diagnosis Apakah petugas menuliskan diagnosis dan kodenya di status pasien dengan benar?

D. Tindakan Apakah petugas kesehatan memberikan : Medis (< 2 tahun) Tidak perlu antibiotik Tidak perlu parasetamol (anak 2 bulan s/d 5 bulan) Antibiotika tidak dianjurkan Pemberian paracetamol 500mg / syrup 120mg/ 5ml bila demam 39oC Nasehat Menjaga bayi tetap hangat Memberi ASI lebih sering Memberishkan hidung dari lendir Bawa kembali jika bayi sulit bernafas, pernafasan cepat, kesulitan minum, tampak lebih sakit Memberikan cukup minum dan makan kepada anak