La presentacin de casos clnicos al Comit de Etica Hospitalaria

Vernica Anguita M.

La presentacin de casos clnicos a los Comits de Etica se ha ido haciendo cada vez ms frecuente y esto ha estado relacionado, a mi modo de ver, bsicamente con algunas situaciones; a) con el aumento sistemtico de los dilemas ticos surgidos en torno a la introduccin de la tcnica aplicada a la salud, b) con la creciente validacin de los comits de tica interior de cada una de las instituciones donde stos existen y c) como la bsqueda de un eventual respaldo para los mdicos tratantes frente a juicios por mala practica.

El objetivo con que se constituyeron los comits de tica asistencial, fue con el fin de facilitar la toma de decisiones de quienes se vieran enfrentados a dilemas ticos de difcil solucin. De este modo se constituyeron en grupos de referencia consultivos y nunca resolutivos, esto es, que no son quienes deben tomar las decisiones sino slo iluminar la decisin de quien ha consultado. Por tanto su sugerencia de accin concreta no es vinculante, dejando entonces, abierta la puerta para quien debe tomar la decisin ltima que ser el propio paciente1 o su familia en caso de ser ste incapaz temporal o permanentemente.

Muchas veces, la intencin con la que los casos son presentados a los comits de tica, no siempre dice relacin con la legtima necesidad de buscar una asesora en un caso complejo desde el punto de vista tico. Las presentaciones que se visualizan, son, con relativa frecuencia, para buscar algn tipo de apoyo, que va ms all de la sola bsqueda de sugerencias de accin concretas que el comit puede aportar desde su mbito y con su metodologa de trabajo.

Este apoyo al que se hace mencin suele ser en funcin de buscar un respaldo frente a aspectos legales que creciente e inadecuadamente, a mi juicio, van acompaando la relacin clnica. Cuando hay una adecuada relacin clnica se establece un vnculo de confianza que predomina sobre lo jurdico (desconfianza). Del mismo modo, muchas veces se busca apoyo en el trabajo del comit cuando hay poca claridad respecto de las indicaciones o no indicaciones tcnicas de un determinado tratamiento o procedimiento que puede redundar en permitir2 que un paciente muera.

A este respecto cabe sealar que cualquiera sea la razn con que cada persona se aproxime a solicitar una reunin del comit con el fin de presentar su caso, ste, junto con hacer un anlisis tico de la situacin presentada, realiza en forma paralela y particularmente evidente mediante la fundamentacin de la sugerencia

Es preciso aclarar que el tipo de decisiones de las que se habla no son las de indicaciones tcnicas sino se trata de decisiones ticas, lo que fundamenta el que sea el propio paciente o su familia quien tenga la ltima palabra, por cierto acompaado muy de cerca del equipo mdico tratante. Al respecto existe el decreto 42 artculo 105 que deja establecida la libertad de decidir del propio paciente o los familiares. 2 Utilizo explcitamente la palabra permitir ya que no se trata de realizar ningn acto en funcin de provocar la muerte de manera intencional.

propuesta, una educacin concreta en biotica tanto a la comunidad hospitalaria como a los propios pacientes y sus familias3.

Ahora bien, el hecho de presentar un caso clnico al comit de tica con un inters diferente al objetivo planteado en su formacin no debe hacer cambiar ni las funciones del comit ni su forma de trabajo. El inters inapropiado en el apoyo solicitado al comit de tica, puede ser manejado en el entendido de posibilitar mediante ella, una enseanza concreta a la comunidad hospitalaria.

Sin embargo es preciso sealar que un caso que est mal presentado, que por ejemplo el diagnstico, o el tratamiento o bien las incertidumbres tcnicas de esquemas, no deben ser presentados ya que no es posible realizar un buen anlisis tico en funcin de aspectos que no estn claros. Un buen juicio tico comienza por una adecuada y extremadamente clara relacin de los hechos que acompaan la situacin dilemtica.

Otro de los objetivos planteados, es el constituirse en defensores de los pacientes. Sin embargo este objetivo, a mi juicio no est adecuadamente orientado ya que los comits de tica buscan hacer equilibradamente su labor, esto es, buscar lo correcto en cada caso y situacin, no juzgar, no proteger ningn inters que no sea el de los involucrados, etc. De manera que si hay que defender a alguien, ha de ser, necesariamente, a todos aquellos que estn vinculados al caso clnico y no slo al paciente.

Adems el hecho de aceptar que hay que defender al paciente es reconocer a la vez que existen fuerzas que atentan contra l/ella y esto no es lo propio de nuestra cultura. De manera que se hace una vez ms necesaria la exigencia de inculturacin, es decir de hacer propias las propuestas de otras realidades a nuestra cultura local. En Chile, en trminos generales, los mdicos estn comprometidos con sus pacientes y no amenazndolos, al contrario, protegindolos, a veces de manera excesiva4. Es necesario detenerse a pensar de qu manera est incidiendo en nuestra relacin clnica lo que ocurre fuera, debemos aceptar que hayan fuerzas opositoras que anulen a las personas involucradas? O debemos reconocer que los mdicos y sus pacientes tienen rostro y pueden compadecerse5? A juicio de Juan Carlos Alvarez6, los Comits de tica siempre deben hacerse al menos 4 preguntas antes de entrar a revisar un caso clnico; a) qu preguntan?, b) por qu nos los preguntan?, c) para qu nos los preguntan? y d) es competencia del comit responder a aquello?

El comit de etica, entre sus funciones generales de ofrecer una sugerencia de accin concreta, destaca la funcin educativa, tanto para la comunidad mdica como para los usuarios del sistema de salud. Ver Alvarez, Juan Carlos. Comits de Etica asistencial: reflexin sobre sus funciones y funcionamiento en AAVV Biotica, un dilogo plural: homenaje a Javier Gafo s.j. (Madrid: Pontificia Universidad de Comillas., 2002) pp. 367-384 4 Sobre este tema podemos hablar mucho y en lo particular relacionndolo con el Consentimiento Informado, me refiero puntualmente al paternalismo extremo, donde uno decide por el otro sin siquiera dar la posibilidad de emitir una opinin propia. 5 Al hacer mencin a la palabra compadecer se est haciendo en funcin de su significado latino, es decir, ser capaz de padecer - con 6 Ver Alvarez, Juan Carlos. Comits de Etica asistencial: reflexin sobre sus funciones y funcionamiento en AAVV Biotica, un dilogo plural: homenaje a Javier Gafo s.j. (Madrid: Pontificia Universidad de Comillas., 2002) p. 373

Esto no es de menor importancia an cuando parezca bastante obvio. La respuesta a la primera pregunta parece de perogrullo pero no es poco frecuente que quienes buscan la ayuda del comit no siempre tengan claro cules son los dilemas que los casos les genera. El saber la razn que les conduce a buscar apoyo y asesora del comit de tica es un ejercicio de gran utilidad tanto para el mismo comit, que se ve beneficiado con la acotacin de su discusin, como para el mdico tratante que puntualiza exactamente su necesidad. No es recomendable aceptar casos para una valoracin genrica.

Segn Alvarez definir claramente el porqu se le pregunta al comit es importante toda vez que permite visualizar el inters con que se accede a la asesora del comit. Esto permite conocer la motivacin de fondo de quienes presentan los casos clnicos. Lo mismo ocurre con la pregunta por la expectativa frente a la sugerencia que el comit haga. Esto permite reconocer los fines con los que el solicitante pretende usar el informe que haga el comit. Existe, a juicio de Alvarez, una tendencia a la instrumentalizacin del comit y de sus informes, de manera que hay que ser muy cuidadosos.

Por ltimo, la precisin respecto de si es competencia del comit tratar el tema trado a evaluacin, es bastante difcil de hacer ya que por una parte supone responder a quien pregunta y cuando lo hace, pero adems el reconocer si la decisin a tomar tiene implicados problemas morales o si stos son de otro tipo y su anlisis no corresponde al comit7.

Quin debe presentar un caso clnico al Comit?

Quienes pueden presentar un caso clnico al comit de tica son idealmente el mdico tratante o cualquiera que, de una u otra manera, estn implicados en la decisin clnica. Nunca un espectador externo, ya que puede estar pidiendo un apoyo de otro tipo para luego sancionar la decisin tomada y a quien la ha ejecutado. Es importante tener mucho cuidado con que el comit de tica se transforme en una instancia de enjuiciamiento de terceras personas.

Cundo recurrir al comit de tica?

Es importante sealar, como ya se dijo antes, que el momento para recurrir al comit de etica es cuando se quiere buscar asesora para ayudar en la toma de decisiones. Ciertamente, el mejor momento es, aunque parezca obvio, antes de haber tomado una decisin y no despus lo que claramente sera bsqueda de un apoyo extrnseco, lo que no conducira a ofrecer elementos de discernimiento sino directrices de accin. Y por tanto dejara de cumplir un rol consultivo y pasara a ser resolutivo, lo que ira contra la esencia misma de los comits de tica asistenciales.

idem p. 374

En el entrenamiento de habilidades de un comit hospitalario de tica he se pueden analizar casos cerrados, es decir, que ya hayan concluido, con su respectiva decisin tomada, pero teniendo claro que el anlisis no apunta a un enjuiciamiento de lo realizado sino en funcin de imaginar el curso de accin ms adecuado sobre la base de una historia ya terminada. Esto nunca debe ser el modo rutinario de trabajo de un comit de tica hospitalaria. Puede ser una forma de autocapacitacin.

Cmo presentar un caso al comit?

Esto depender de cada comit de tica, sin embargo, en general, hay que solicitar una reunin para presentar el caso. Es importante que en cada reunin del comit se analice, en lo posible, solo un caso.

Si la situacin es urgente y amerita una reunin de esas caractersticas, se podr citar a reunin extraordinaria. La mayora de los comits de tica se rene cada quince das, no obstante en caso urgente se reunirn con mayor frecuencia.

Para evitar la urgencia en la presentacin de casos clnicos a los comits de etica se ha sugerido en algunos de ellos la introduccin y utilizacin sistemtica de hojas para plantear dilemas ticos que estn siempre presentes en las historias clnicas de los pacientes. De esta manera cada mdico que atienda al paciente puede anotar dilemas ticos que considera pueden aparecer en la evolucin de la situacin de ese paciente. Entre los dilemas que pudieran aparecer rpidamente estn, por ejemplo, los pacientes que son Testigos de Jehov, nios abusados o golpeados, ausencia de padres, familiares conflictivos, discapacitados, enfermo con VIH positivo, menor maduro, prematuro extremo, etc.

Mejor forma de presentar el caso clnico

Ciertamente que la mejor forma de presentar un caso clnico al comit de tica es aquella en la que el inters est puesto en el paciente y su entorno familiar y social. Se trata de buscar lo mejor para ese individuo particular. La presentacin simple, clara, honesta y trasparente de los hechos conduce con mayor facilidad al grupo para hacer un adecuado anlisis tico de cada caso.

Contenidos fundamentales para la presentacin

1) Caso Clnico N (esto permite tener un orden dentro de las actas de reunin de evaluacin de casos clnicos): 2) Fecha de presentacin: 3) Mdico Tratante: 4) No de Ficha clnica 5) Unidad

6) Datos del Paciente, edad, sexo (stos no deben permitir identificar al enfermo): 7) Antecedentes Familiares (Los datos deben incluir componentes del grupo familiar, situacin econmica de la familia, la filiacin a sistema de salud, red de apoyo): 8) Antecedentes del Caso8: a) Historia clnica resumida b) Situacin Clnica Actual (diagnstico)9 c) Pronstico de la Enfermedad (Se trata de especificar el pronstico de la enfermedad en este paciente con toda su situacin) 9) Dilemas Eticos que el Caso clnico genera al equipo de salud (Se trata de escribir las preguntas que se desea hacer al Comit con el fin de que ste responda) 10) Opinin del Paciente o su familia, sobre las opciones de tratamiento (Se pedir la opinin de los Padres o tutores legales en caso de tratarse de un menor o una persona incapaz)

Procedimiento de trabajo de un Comits de Etica Hospitalaria

Esto es sumamente variable segn se trate de cada comit, hay algunos que optan por utilizar un mtodo basado en la evaluacin del cumplimiento de los principios de la biotica (justicia, no maleficencia, beneficencia, y autonoma), otros utilizan un mtodo de deliberacin en el que es posible tomar decisiones de consenso, de mayora o por unanimidad y otros equipos que trabajan con el mtodo de discernimiento tico.

En sntesis hay varios caminos para llegar a concluir lo correcto, que es el aporte de la tica en este caso. Es decir, no slo se busca encontrar el camino de lo posible sino de lo que es correcto para ese caso y en esa situacin.

An cuando haya diversidad de mtodos, debiera respetarse una cierta estructura que posibilite un adecuado anlisis de casos clnicos.

1) Lectura del caso clnico (Presencia del mdico tratante, generalmente es quien da lectura al caso clnico) El caso es presentado sin dar nombres, se trata de reservar la confidencialidad10 hospitalarios deben haber, y de hecho hay personas que no pertenecen al rea de la salud11. c)
8 9

a)

b) El caso debe ser presentado de manera simple, no muy tcnica. En la constitucin de los Comits Intentar que la historia no sea muy larga12, ya que puede confundir la idea central

Ocupar lenguaje comprensible, recuerde que hay gente que no pertenece al mbito de la salud Para el trabajo del comit es til precisar el grado de certeza clnica del diagnstico 10 Sin embargo, es posible, que quienes integran el comit y adems trabajan en el interior de la institucin de salud conozcan el caso. En tal situacin se debe considerar que todo aquello que se conversa en una sesin del comit es absolutamente confidencial. 11 El ideal es presentar el caso como si fuera la narracin de una historia.

d) Incluir en la historia relatada cules son los diagnsticos y el pronstico, as como tambin el grado de certeza de la situacin del paciente e) Contar adems cmo se ha desarrollado el proceso de consentimiento informado con el paciente o su familia f) Debe especificar claramente cules son las preguntas que se desea hacer al comit

2) Aclaracin de los hechos a) El mdico tratante y eventualmente otros que han participado en el caso permanecen en la sesin mientras se le realizan todas las preguntas que servirn para aclarar el caso presentado. Es adecuado que el mdico tratante traiga consigo la historia clnica del paciente presentado. Si es necesario, se puede solicitar la presencia de algn especialista de manera de aclarar posibles problemas tcnicos b) Esta etapa debe durar lo necesario, es decir hasta que ya no queden dudas sobre el caso clnico presentado

3) Identificacin de los problemas ticos Definir si el mdico tratante permanece en la reunin o se retira de ella13. Conviene recordar que tanto si el mdico se queda como si se retira el comit deber procurar trabajar lo ms neutralmente posible. En definitiva cada comit deber regular este tema segn su experiencia y la de la comunidad en que est inserto. i) Opiniones a favor de la permanencia: (1) El hecho de hacerlos abandonar la sala, suena a juicio (2) El hecho que el tratante se retire, le quitara transparencia al proceso y hara que aparezca como una corte de sabios (3) De la deliberacin pueden surgir dudas que el tratante puede aclarar (4) Es una instancia de docencia en biotica (5) Le reconocera al tratante su dignidad para participar en la deliberacin (6) Es ms enriquecedor y hace ms comprensible participar en la deliberacin que recibir un informe que aunque muy fundamentado no se particip en l (7) Permite al Comit recibir el primer feed back y el ms importante, el del medico tratante

ii) Opiniones en contra de la permanencia (1) En algunos casos la permanencia ha dificultado el trabajo porque interviene apasionadamente

12 An cuando la relacin de la historia clnica no deba ser larga, no debe descuidarse que el paciente tiene una historia que no ha comenzado con la hospitalizacin, adems tiene un entorno inmediato que es importante que el comit conozca medianamente. Ver Vidal, Susana. Cmo presentar un caso clnico al Comit de Etica?, (Crdoba, 1998) 13 Al respecto hay distintas experiencias segn sea el comit del que se trate. En algunos, el mdico tratante se retira y en otros permanece con distintas posibilidades; a) escucha pero no puede opinar, b) participa activamente de la deliberacin pero no puede emitir una sugerencia final y c) participa activamente y se constituye bsicamente en un integrante ms del comit.

(2) No conocen el mtodo de trabajo entonces se hace agotador introducirlos en la forma cada vez que se hace una reunin (3) Normalmente no tiene formacin en biotica lo que no hace una diferencia muy sustancial su participacin b) Los integrantes del comit pueden hacer un listado de los problemas ticos que el caso les puede generar. Al respecto, al propuestas en torno a que el ideal es que sea un mnimo de 7 y un mximo de 14. En definitiva, lo importante es que se visualicen claramente los dilemas ticos priorizndolos con quien ha presentado el caso clnico. c) Es un problema tico todo aquello que para alguien es detectado como problema, no importando que no se vaya a deliberar sobre eso.

4) Deliberacin a) Los miembros del comit comienzan un proceso de deliberacin, esto es empiezan a dar sus puntos de vista sobre el caso clnico. Se inicia as una puesta en comn de las maneras de pensar de cada uno de los integrantes del grupo. Se deber tener algunas reglas que facilitan la comunicacin14: Todos pueden participar y dar sus opiniones, la participacin estar libre de toda discriminacin. No interrumpir a los dems Toda afirmacin es susceptible de ser cuestionada (no hay dogmas) Intente un ejercicio de argumentacin: a todo pregntese porqu Cada participante puede expresar sus deseos, necesidades y puntos de vista sin ningn tipo de prejuicios Evite dispersarse en temas derivados Intente encontrar puntos de acuerdo con los dems b) Es importante que cada miembro del grupo fundamente sus juicios, ya que mediante la aclaracin y fundamentacin es como se va buscando encontrar lo correcto en la situacin descrita con anterioridad c) Se busca ajustar el caso clnico y sus conflictos a los principios de la biotica, como una forma de regular las sugerencias que cada uno hace. En primer lugar No hacer dao con la sugerencia que se de. En segundo lugar, se debe proponer alguna recomendacin que sea justa, tanto desde el punto de vista de la ley como de la justicia distributiva. En tercer lugar, se debe intentar respetar la autonoma, lo ms fielmente posible. Y por ltimo, se sugerir una actuacin que consiga beneficiar al paciente y a su familia. Pero sobretodo lo que ha de buscarse con mayor nfasis es lo correcto en la situacin

i)

14

Ver Vidal, Susana. Cmo presentar un caso clnico al Comit de Etica?, (Crdoba, 1998)

descrita, argumentando de tal manera que facilite a quien ha de tomar las decisiones o bien a quien guiar al paciente o su familia o quien los sustituya a hacerlo d) El ideal es que todos los miembros del comit estn de acuerdo en las sugerencias a dar, sin embargo no es poco frecuente que hay ocasiones en las que el comit no logra llegar a acuerdo, en ese caso se ha de intentar encontrar las razones que impiden el acuerdo con la clara intencin de seguir buscando la solucin correcta. Por ltimo si esto no se logra se sugiere dejar por escrito y justificar el porqu de las discrepancias. Al respecto es recomendable poner horas de comienzo y termino de la reunin y plantearse que en caso de no haber consenso, es posible citar a una nueva reunin dndose un tiempo para que cada uno reflexione y se informe ms

5) Recomendacin tica a) Se pone por escrito la sugerencia que el comit hace ante las preguntas solicitadas por el mdico tratante15 b) Es importante que se sepa que el comit puede fundamentar pblicamente y tambin ante la ley si fuera necesario, las sugerencias que hace c) Por ltimo se hace llegar la respuesta al mdico tratante que solicit la sesin del comit. Si el tratante o quien ha presentado el caso al Comit permanece en la reunin, este paso no sera necesario. Principales problemas que pueden darse en los Comits de Etica Hospitalaria16

1.

Trasferencia de responsabilidades: se trata de una tentacin frecuente de los solicitantes de evaluacin del comit. Al respecto hay que dejar claro de antemano que la responsabilidad tica de quien toma la decisin es precisamente de quien tiene que tomarla y no del comit.

2.

Juicio moral de terceras personas: el comit debe ser muy cuidadoso cuando emite sus informes en cuanto a no juzgar el comportamiento de las personas sino slo remitirse a hacer un juicio tico de la situacin particular.

3.

Informes en casos que estn en la justicia: si un comit se convierte en perito estar cayendo donde ya se ha explicado que no es recomendable caer, es decir, en la trampa de convertirse en enjuiciadores de terceras personas respecto de si su comportamiento y actuacin estuvieron adecuadamente tomadas.

4.

Formularios de consentimiento informado: con frecuencia se le pide al comit de tica que valide o deseche estos formularios, sin embargo lo recomendable es orientar a quienes los elaboran, y que voluntariamente lo soliciten. Lo mismo se puede hacer con quienes deseen presentar sus formularios para recibir los comentarios del comit. Al respecto conviene tener claro que al igual que con los casos clnicos el comit es consultivo.

15 Es recomendable que esta sugerencia quede escrita en una hoja que se de un color llamativo ya que al quedar puesta en la historia clnica, con facilidad puede perderse entre la gran cantidad de papeles que sta tiene.

Una vez presentado un caso al comit para su evaluacin, ste emite un informe escrito donde explica adecuadamente la sugerencia realizada y las razones (fundamentacin) que llevaron al grupo a considerar esa propuesta como la ms adecuada. Sin embargo, no es poco frecuente que las circunstancias cambien de tal manera que hagan susceptible el caso a ser presentado nuevamente. Para reconocer esta situacin se sugiere la utilizacin de un mini formulario que se presenta a continuacin:

Sugerencia concreta de seguimiento de los casos presentados al comit

Es interesante hacer un seguimiento de los casos ya que, con relativa frecuencia, stos no concluyen cuando son presentados por primera vez. Adems es bueno conocer cmo fue recibida la sugerencia del comit, si sus recomendaciones fueron seguidas o no y por qu. Esto permite hacer una revisin de la forma de trabajo del comit que tienda revisar y mejorar su labor.

El ideal es que esta pauta de seguimiento de casos (mini encuesta) sea realizada por algn miembro del comit que trabaje en la institucin de salud y que conozca a los pacientes.

Elementos Importantes a considerar en la evaluacin, pauta de seguimiento (los 7 primeros puntos pueden ser completados previamente, y los siguientes pueden ser ejecutados como una encuesta al mdico tratante que fue quien present el caso en la sesin del comit)

1) Caso Clnico presentado el ao: 2) N de caso del ao: 3) Fecha de presentacin: 4) Mdico Tratante que present el caso: 5) Unidad (Estos datos los completa la encargada/o del Comit):

6) Historia clnica resumida, incluir dilema tico presentado (Ocupar lenguaje comprensible, recuerde que hay gente que no pertenece al mbito de la salud) 7) Sugerencia del Comit de Etica (incluir dilema tico discutido)

Encuesta 1) Cmo fue recibida la recomendacin del Comit de Etica? 2) Las recomendaciones del comit fueron seguidas por el equipo de salud que atenda al o la paciente?

16

Ver Alvarez, Juan Carlos. Comits de Etica asistencial: reflexin sobre sus funciones y funcionamiento en AAVV Biotica, un dilogo plural: homenaje a Javier Gafo s.j. (Madrid: Pontificia Universidad de Comillas., 2002) p. 376

3) Podra explicar brevemente las razones que los llevaron a no seguir las recomendaciones del Comit17? 4) Qu acciones se siguieron con el o la paciente presentada? (Detallar en forma breve y sencilla las acciones seguidas por el equipo tratante) 5) Situacin Clnica Actual (epicrisis) (Ocupar lenguaje comprensible, recuerde que hay gente que no pertenece al mbito de la salud) 6) Cree necesario volver a presentar al o la paciente al Comit de Etica 7) Por qu?

En sntesis, los comits de tica clnica o asistenciales, nunca deben servir para:

1. Juzgar si hubo negligencias o posibles errores cometidos por el personal de la salud 2. Hacer una medicina defensiva, que avale la bsqueda de ayuda del comit como una manera de lavarse las manos ante las decisiones a tomar. 3. Al respecto, cabe recordar que los comits de tica clnica o asistencial son consultivos, no resolutivos. De manera que el mdico tratante puede, con toda libertad, no seguir la recomendacin dada por el comit. 4. Representar los intereses de nadie que no sean los pacientes y/o sus familiares.

Reflexin Final

Una primera reflexin que cabe en este tema es que el comit de tica no debe juzgar la actuacin de las personas o de sus comportamientos, sin embrago, cada uno de sus integrantes no pueden prescindir de ser sujetos que emiten juicios ticos independientemente de los que se realizan en el comit. Esto significa que si algn miembro del comit juzga que hay algn comportamiento inadecuado y poco tico de alguna persona, el hecho de pertenecer al comit no lo exime de la responsabilidad de cualquier sujeto de hacerle ver a aqul, que ese tipo de actos contradice una buena prctica clnica.

No obstante hay que recordar que lo que se conversa en el comit es, por regla general, confidencial. Por tanto no hay que sacar partido de la pertenencia al comit para juzgar diferentes situaciones o personas18. Ahora bien, la responsabilidad individual ante la sociedad y ante cada persona a veces obliga a actuar y en esos casos, se deber hacer con suma cautela, anteponiendo siempre el dilogo, el razonamiento, la deliberacin, la persuasin, etc.

17 Esto es de suma importancia porque nos ayuda a conocer cules son las preocupaciones que ustedes tienen, en ningn caso pretende sancionar ni interferir en la libertad de decisin de quienes trabajan directamente con los pacientes. Este Comit tiene muy claro que slo hace recomendaciones y que es puramente consultivo.

Por ltimo, sealar que entre las funciones de los comits est presente de manera algo confusa la funcin docente, formativa, aquella que se realiza da a da por quienes integran estos equipos de trabajo. Es necesario sacar a la luz los debates realizados en los comits, las conclusiones a las que llega, la manera en que fundamenta. Creo que este trabajo hace mucha falta para conducir a los comits de tica ms all del lugar marginal que tienen hoy da. Esto evitara, a mi juicio, frases comnmente utilizadas y que hacen mucho dao a este servicio, tales como ustedes son dioses que deciden quien debe vivir y quien morir, el comit decidi que hay que desconectar al paciente, llevemos el caso al comit para que nos digan qu hacer, etc.

En Chile, los comits de tica estn trabajando muy duro en la tarea de hacerse un espacio, con poco apoyo de la autoridad sanitaria del pas y muy a merced de la buena voluntad del jefe de servicio o de la direccin de la institucin donde pertenecen. Sin embargo, han sido crecientemente reconocidos por su calidad, lo que los hace susceptibles de convertirse en referentes muy vlidos a la hora de buscar asesora en dilemas ticos clnicos.

Esto lleva necesariamente a enfatizar la educacin en biotica del personal relacionado con la salud. Trabajo que ya lleva un par de aos realizndose satisfactoriamente en las escuelas de medicina y enfermera. Sin embargo los funcionarios que ya llevan cierto tiempo trabajando y que no han tenido formacin formal en biotica, requieren de instancias apropiadas de formacin formal de la biotica, en particular de aquellos que pertenecen o desean pertenecer a un comit de tica.

18 Al respecto recuerdo un caso en que se estaba atendiendo a pacientes que no eran beneficiarios del servicio y produjo gran problema ya que se tom conocimiento de esta anomala en una reunin del comit. Esto tambin hace pensar en la composicin del comit con personas con cargos directivos, pero slo en aquellas que no sean capaces de diferenciar las funciones y las instancias que corresponden.