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HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Sonia Fecha Historial: 16 de Noviembre 2012 Edad: 17 aos Sexo: Femenino Religin:

Catlica Escolaridad: Bachillerato 3er Semestre Escuela: Preparatoria No 2 Lugar de nacimiento: Morelia, Michoacn Lugar de residencia: Morelia, Michoacn Direccin: Santos Degollado #1140 Col. Industrial Tel: 44 33 279812 Fecha de nacimiento: 10 de Enero 1995 Ocupacin: Estudiante Estado civil: Soltera Nivel socioeconmico: Medio-bajo Numero de hermanos: 2 Hermanas mayores (Jimena 19 e Imelda 20) Nombre del entrevistador: Christian Geovany Tapia Lpez DESCRIPCION FISICA DEL PACIENTE La paciente es una jovencita cuya edad aparente es menor a la cronolgica. Es pequea, delgada de aspecto triste, su piel aunque blanca, denota cierta palidez. Tiene dos inmensos ojos cafs y unos labios que humedece frecuentemente con la lengua, tiene tambin el cabello oscuro y lo lleva suelto, trae un saco de gabardina

color negro y jeans de mezclilla azul, con unas zapatillas de piso color rojo, blusa roja, se observa que la paciente es una persona cuidadosa en su arreglo personal. MOTIVO DE LA CONSULTA Manifiesto: Sonia, comenta que ha acudido a consultar porque no puede controlar sus ganas de llorar, que a veces le llevan a sentirse muy triste y llorar sin motivo aparente esto antes de dormir o cuando se encuentra sola, no quiere convivir con las personas de su entorno y fue su madre quien le recomend buscar ayuda a raz de sus bajas calificaciones en la escuela y por la mala actitud que tiene ltimamente hacia la vida, ella tambin cree darse cuenta de la magnitud de su problema explica que ya en una ocasin estuvo a punto de no ir ms a clases y entiende que sufre un problema emocional, que necesita ayuda profesional. Latente: La dificultad para relacionarse de una manera productiva y funcional con sus amigos, familiares y la vida en general, pensar que ha hecho o hace algo mal es lo que le desencadena su tristeza. DESCRIPCION DEL PROBLEMA Presenta baja autoestima, tristeza y una sensacin de tensin interior, se culpa a si misma, lleva malas calificaciones en la escuela y no quiere proseguir con sus estudios. Se conforma con lo que le ofrecen los dems y deja que decidan por ella, a veces tiene ganas de llorar sin motivo aparente. FECHA DE INICIO: Sus problemas inician hace aproximadamente 2 aos se divorcian sus padres y se va a Tijuana casi durante 1 ao es cuando empieza a sentir una tristeza interna, ganas de llorar y se siente culpable por la situacin actual de su familia, sospecha que es a raz del divorcio de sus padres. Sintomatologa: Tristeza, baja autoestima, pasividad, conformismo, desmotivacin, culpa. CIRCUNSTANCIAS EN QUE APARECIO: Sonia comenta que sus padres empezaron a tener problemas conyugales aproximadamente desde hace tres aos, supuestamente por una infidelidad que su

padre cometi a su madre. Esto afecto considerablemente su relacin y ncleo familiar. Su padre se marcho de su casa cerca de 6 meses, donde su madre y hermanas se encontraron en problemas econmicos al no contar con el apoyo financiero del padre, ella por su parte siente culpa por un comentario que hizo a su madre sobre una llamada telefnica de una mujer que preguntaba por su padre, esto llevo a una fuerte discusin y finalmente a la separacin. Seis meses despus su padre regreso para finalmente reincidir en sus infidelidades y as llegar al divorcio definitivo. Meses despus ella se va a vivir con una ta a la ciudad de Tijuana poco menos de un ao. CURSO DE LA SINTOMATOLOGIA: Se siente responsable un tanto por el comentario que le hizo a su madre, de la llamada de la mujer que buscaba a su padre, tiempo despus a la separacin y ya en Tijuana empez a llorar sin saber el porqu, pasa varias horas en redes sociales, como Facebook, y YouTube, su rendimiento acadmico es muy bajo y esta por llevarse varias materias al extraordinario, ya no sale con compaeros o amigos de la escuela y esta pensando en salirse de la misma, piensa en salirse de su casa tambin. PADECIMIENTO ACTUAL: Sonia ha perdido el inters, por estudiar y no le interesa mucho que suceda con su futuro, siente la culpa de la separacin de sus padres y no consigue relacionarse con personas, si no es a travs del internet, siente una enorme melancola y ha perdido el inters por el mundo exterior. Ganancias secundarias: Deja que los dems tomen decisiones por ella para no tener responsabilidad. HISTORIA FAMILIAR: Su padre Fernando Snchez naci en Huetamo Michoacn, Mxico 1973 era hijo de Transito Snchez y Leonila Campos, campesinos que se dedicaban a la agricultura y produccin de quesos, al terminar la preparatoria su padre emigro a la ciudad de Morelia a los 19 aos de edad para dedicarse a la venta de huaraches en un negocio que establecieron sus abuelos en el mercado de dulces donde hasta la fecha trabaja,

fue hay donde conoci a su madre a la madre de Sonia la Sra. Margarita Salazar unos meses de noviazgo y en ese mismo ao tuvieron a la mas grande sus hijas Imelda , un ao mas tarde a Jimena y finalmente a ella. Su madre Margarita Salazar es 3 aos mayor que su padre tambin es comerciante y ama de casa, ella naci en la ciudad de Morelia en febrero de 1970 Hija de Ins Aguilar y Antonio Salazar. Los abuelos de Sonia fueron tambin personas que emigraron a la ciudad de Morelia originarios del municipio de Cuitzeo en los aos 60s comenzaron su oficio con la produccin de dulces en miel principalmente calabaza, con los aos y en la dcada de los 80s establecieron dos puestos de dulces tradicionales en el mercado de dulces de la ciudad de Morelia , Margarita solo llego hasta tercero de secundaria ya que necesitaba ayudar en el mercado a sus padres lugar donde paso su adolescencia y juventud, hay mismo conoci a Fernando y finalmente hizo familia con el. Su hermana Jimena esta estudiando la carrera de contabilidad en C.U y se encuentra en segundo ao, esta por cumplir 20 aos en Diciembre. Es con la que mejor se lleva desde que son pequeas, no convive mucho con ella ya que ella esta inmersa en sus estudios y en una relacin de noviazgo desde hace cuatro aos atrs, ella dice que desde el divorcio de sus padres no tienen mucho en comn, ya que Sonia no tiene novio y no tiene mucho inters en terminar la escuela. Su hermana Imelda es la mayor y nunca se llevo bien con ella, menciona Sonia que Imelda y su madre eran muy apegadas, Imelda regaaba constantemente a Sonia y en ocasiones le llego a pegar, Imelda tiene 2 nios, hace mas de un ao que se fue a San Luis Potos con su esposo, desde entonces no la ve. En Facebook mantienen contacto y ve imgenes de sus sobrinos y cuado. Sonia dice que su hermana Imelda no pudo estudiar, que solo trmino el 1er ao de bachillerato, ahora se dedica al hogar. Su esposo trabaja en una empresa abarrotera y su familia que es de San Luis los apoya mucho. La paciente menciona tener una prima muy cercana llamada Sandy, con la cual desde pequeas son muy intimas y conviven en todo momento, Sandy vive en el estado de Mxico es sobrina de su papa y a relacin con el divorcio, la relacin con sus tos y prima se a distanciado.

Ambiente familiar: La familia sufri un desajuste en su estructura y funcin causado a consecuencia de la separacin de sus padres. Donde no conviven ms debido a sus diferencias sentimentales y econmicas. ENTORNO SOCIOECONMICO Familia de nivel medio-bajo, tienen pocos recursos econmicos. Su principal ingreso depende de un negocio de su padre, (venta de huaraches), cuentan con otro negocio de dulces en el mismo mercado, es el que cuida la madre y no es suficiente para solventar todos los gastos, viven en la colonia Industrial y su trabajo y escuela estn en el primer cuadro de la ciudad. CARACTERSTICAS La paciente dice que la relacin con su madre fue mas distante que la que tuvo con su padre, ella dice siempre haber querido buscar esta parte, pero su hermana Imelda siempre fue la preferida por su mama y Jimena es muy querida por todos debido a que es muy destacada en la escuela. Sonia describe a su mam como una persona fra y con pocos actos de amor hacia ella. CAMBIOS SIGNIFICATIVOS A la edad de 15 aos se fue vivir a Tijuana poco menos de un ao, lo describe como una experiencia aburrida y desalentadora. Su padre quera realizarle sus quince aos a lo que ella se neg prefiriendo irse con su ta Zara hermana de su padre, su abuelo muere al ao siguiente y ella regresa a vivir a Morelia, ahora sola con su madre y hermana Jimena, menciona que su abuelo era el nico que le quedaba adems de su abuela materna, siente mucha tristeza aunque no era muy apegada a l, no lloro en el funeral y tampoco fue a verlo al panten, lamenta haber tenido que estar en Tijuana cuando l estaba enfermo, no alcanzo a verlo cuando aun estaba con vida. ANTECEDENTES PATOLGICOS HEREDITARIOS: La paciente menciona que su abuelo tena diabetes, que desde pequea escuchaba que ellas tenan que tener mucho cuidado con su alimentacin para no contraer esta enfermedad, su abuela paterna la Sra., Leonila campos falleci de un paro respiratorio al corazn cuando era aun pequea, desconoce los motivos, por lo dems no tiene registro de enfermedades relevantes en sus antecedentes familiares

DESARROLLO TEMPRANO: La paciente naci en la ciudad de Morelia el 10 de Enero de 1995, toda su vida vivi en la colonia Industrial ya que los padres de su madre tenan una casa donde han estado desde que sus padres se casaron, fue al knder de la colonia y tuvo una infancia agradable ya que sala mucho a jugar con los nios del mercado y jugaban en la plaza y jardn del mismo, menciona que esta, fue una de las etapas mas agradables de su vida, no recuerda el tener que ir a trabajar o hacer tareas, tampoco pensaba en que sus padres podan separarse algn da, tambin comenta que pocas veces los vio discutir. La pubertad la vivi intensamente asisti a ala secundaria tcnica No 3 donde termino e hizo muchas amistades al terminar, se inscribi en la prepa No 2 aqu tuvo novio por primera vez, con el cual llevaba una relacin de un par de meses, tuvo que dejarlo para irse a vivir a Tijuana esto le causo mucho dolor pero le ayudo ya que su novio era una mala influencia segn decan su padres, ella cree que realmente era as por que su novio dejo la prepa ese mismo ao. La paciente recuerda su vida familiar como unida y normal, sus padres tenan una relacin cercana y se llevaban bien. Se apoyaban con los puestos del mercado y salan constantemente en familia. Adolescencia temprana: La paciente describe esta etapa de su vida como la mas difcil ya que vive el divorcio de sus padres deja familia y amigos para irse a vivir a Tijuana, tiene su primer ruptura amorosa, fallece su abuelo y entra en una profunda tristeza debido a estos motivos. EXPLORACION PSICODINAMICA Ello: Se encuentra reprimido, desde los conflictos interiores, enojo con sus padres y falta de afecto. Sper yo: Se conforma con el esfuerzo que hacen su hermanas y padres, no busca tomar decisiones por ella. Yo: No pone empeo en salir adelante. Consciente: Se encuentra consciente de la falta de inters en la vida y la carencia de afecto por parte de sus padres.

Preconsciente: Miedo a encontrarse sola. Inconsciente: Tristeza y conformismo ante cualquier situacin. DINAMISMO DE LA PERSONALIDAD Se encuentra consciente de la falta de inters en la vida y la falta de afecto por parte de sus padres. FUNCIONES YOICAS Prueba de realidad: Hay capacidad para distinguir entre estmulos internos y externos existe una negacin ocasional para adaptarse, si percibe el acontecimiento. Le cuesta mucho trabajo y en ocasiones niega la realidad interior como el dolor que le ocasiona la muerte del abuelo y la ruptura con el novio. Juicio: Las preguntas acerca de situaciones hipotticas solo responde no se y solo ocasionalmente no refleja un juicio des adaptativo aunque pareciera que es capaz de adaptarse emocionalmente a loa aspectos relevantes de la realidad extrema como una manera de conformismo. Sentido de la realidad del mundo y del si mismo: Bajo condiciones de cambio en el ambiente existe una alteracin pero desaparece con el restablecimiento de las condiciones normales, sin expresar incomodidades aun que se hagan presentes encuentra estable con su imagen corporal; en cuanto a su i identidad ms o menos estable. Regulacin y control de pulsiones, afectos y demora: Sus impulsos presentan un control deficiente para expresarlos. Relaciones objtales: No existe una relacin significativa, su hermana Jimena tiene su vida acaparada por los estudios y noviazgo, ella no tiene novio y tampoco amigos, su prima Sandy y hermana Imelda solo se comunica con ellas a travs de Facebook, tiene una carencia esencial en la relacin con sus padres. Procesos de pensamiento: Falta de expresin de sus emociones. Funcionamiento defensivo: Depresin.

Barrera de estmulos: Sus estados relacionados a la depresin se presentan con tristeza y afliccin a las prdidas. Funcionamiento autnomo: La concentracin, atencin, audicin, visin, habla, lenguajes funcionan de acuerdo a su capacidad. Funcionamiento sinttico-integrativo: No integrado del yo, pocos objetos vitales consientes no sabe que estudiar, se limita a lo que sus hermanas le puedan dar sin buscar alternativas, pero tambin muestra conciencia reflexiva con dificultad entre el pensamiento, sentimiento y conducta. Dominio -competencia: Pareciera que su desempeo es de acuerdo a lo que la dems gente le deja avanzar, se siente mal en lo que hace pero no es consciente de lo que realmente puede llegar hacer. DIAGNOSTICO Depresin EXAMEN MENTAL Trastorno del pensamiento y lenguaje: Curso. En cuanto al curso del pensamiento el paciente no muestra algn tipo de alteracin, Forma. En lo que se refiere a la forma, el paciente se maneja principalmente por su pensamiento lgico ya que est muy bien ubicada en la realidad racional, muestra buena capacidad de razonamiento. La paciente muestra buena capacidad de retencin, fijacin y evocacin ya que la mayora de las cosas las puede recordar y traer al presente con facilidad. Trastorno de la conciencia y el estado de vigilia: La paciente presenta buenos niveles de conciencia, tiene buena capacidad de orientacin porque se reconoce fcilmente en el medio ambiente y las relaciones que tiene con el mismo; adems de que tiene buena orientacin en tiempo, espacio y su propia persona la mayora del. Trastornos de la percepcin: No presenta ningn tipo de alucinaciones ni visiones. Trastornos de afectividad: Si presenta trastorno de la afectividad en cuanto a la relacin con sus padres. CONDUCTA DURANTE LA EVALUACIN MMPI-A

El resultado de la prueba

se considera valido, aunque muestra una defensiva

moderada al mostrarse poco convencional, con compromisos fuertes en el mbito social. Mostr problemas en la atencin. Existe un equilibrio entre autoproteccin y autodescubrimiento por lo cual tiene los suficientes recursos para el tratamiento SINTOMAS Y CONDUCTAS PRESENTES Sonia puede presentar conductas de ansiedad, muestra conductas infantiles ante la frustracin lo cual puede desarrollar sntomas fsicos. Tambin presenta conductas de inmadurez irresponsabilidad e inestabilidad, as como conductas antisociales. Presenta conductas de aislamiento social ya que prefiere estar sola, es tmida y reservada. Tambin muestra un ndice de baja autoestima y poca confianza autocritica por lo cual puede constantemente cuestionar su juicio propio. Sonia adems es un tanto agresiva y resentida. Falta de atencin y toma de decisiones. Sentimientos depresivos, melanclicos, negativos, tristes, incertidumbre hacia el futuro y desinters en la vida. Tiene tambin una gran confianza en si misma, honestidad y disposicin para probar nuevas cosas. Presenta tambin pensamientos depresivos significativos de tristeza, incertidumbre hacia el futuro y desinters en la vida. CONTROL DE IMPULSOS Sonia es una persona fcilmente influenciable, tiene poca capacidad de juicio, es inestable e irresponsable, centrada en s misma, es adems inhibida, irritable y deprimida, llora fcilmente sin motivo aparente, tiene desconfianza con respecto a los

dems, temores e indecisin, muestra inhibicin y dificultades para adaptarse a situaciones problemticas. RELACIONES INTERPERSONALES Sonia se asla socialmente, se muestra tmida ante las personas e introvertida. Cuenta con un desequilibrio emocional lo cual repercute en gran manera a la hora de socializar, se muestra tambin reservada y torpe a la hora de entablar una conversacin y tambin es altamente influenciable pero a pesar de ello, muestra empata y es considerada con las dems personas. POSIBILIDAD DE USO DE ALCOHOL Y DROGAS No muestra datos que pudieran indicar dificultad o alteracin en el consumo de alcohol o drogas. RECURSOS YOICOS De igual forma se muestra como una persona capaz y eficiente.

PRONOSTICO DE TRATAMIENTO De acuerdo a lo obtenido se podra considera que existe un alto ndice de depresin por lo cual se considera que el tratamiento psicolgico sera de gran ayuda ya que Sonia est consciente de sus problemas y tiene capacidad de insight. HTP INTEGRACION PSICODINAMICA Dentro de la dinmica familiar muestra conflictos que la llevan a la depresin, por lo tanto refleja sentimientos de inferioridad. En cuanto a la relacin que tienen con sus padres existe un enfoque excesivo en la situacin de conflicto que hace que Sonia sienta la falta de atencin de ambos padres obstruyendo el crecimiento y desarrollo emocional y personal de Sonia esto por lo tanto le crea fijaciones, lo que le lleva a evadir la relacin y buscar el poder en otro lugar tal como la internet con la finalidad de evadir la situacin actual de su familia.

MACHOVER Dentro de la integracin de rasgos que arrojo la prueba se muestra a la paciente como a una persona que vive en conflicto, con pensamientos negativos, sufre perturbacin lo que la lleva a actuar de una manera pesimista. Se posiciona en el pasado, es introvertida y tiene apego a la madre, la cual la lleva a un estado de simbiosis, por consecuencia tiende a las relaciones dependientes, existen fijaciones respecto a traumas significativos que la llevan a sentir nostalgia y hacer tmida. Se encuentra en la zona del ello, donde se encuentran sus pulsiones agresivas y tiende a preocuparse por su sexualidad es compulsiva. Respecto al rea intelectual se halla muy alerta en cuanto a todos los detalles acerca de ella expresando as atencin, presenta constantemente sentimientos de inseguridad lo que la llevan a sentirse inferior. Muestra dificultad en el control de impulsos tratando de contener la agresin, con sentimientos de ansiedad. En el rea afectiva tiende a las fantasas siendo introvertida e infantil, dificultad en sus relaciones por tender a estar en contra del medio, mostrando muy poco de sus actitudes en el aspecto social y en sus relaciones interpersonales en cuanto a como es afectivamente con los dems. Existe una preocupacin sexual, tiende a seducir pero a la misma ves inhibiendo su deseo sexual. En cuanto a sus bases psicoafectivas existe en ella una necesidad de poder dada a su inseguridad, mostrando inquietud que la lleva a la bsqueda de quedar. De acuerdo a los rasgos que arroja la historia y los ya mencionados su diagnostico se inclina a una personalidad maniaco depresiva con tendencias a sublimar, intelectualizar y racionalizar. RAVEN TETS DE MATICEZ PROGRESIVAS La actitud de Sonia respecto a la forma en la que trabajo: contesto la prueba de manera reflexiva, lenta, concentrada y precisa, se mostro dispuesta e interesada. DIAGNOSTICO

Su edad cronolgica es de 17 aos, tardo cincuenta y cinco minutos en su completa terminacin, arrojo el puntaje de 52 y de percentil 95, una discrepancia de 1 con un resultado diagnostico superior al trmino medio. (capacidad intelectual) Por lo cual no presenta ninguna complicacin intelectual. BENDER Sonia mostro claridad al dibujar todos los dibujos en una sola hoja, realizo trazos claros, contorno ntido, orden vertical del 1 al 9 en dos filas, buena agrupacin de puntos y orden, conteo exacto, no uso goma, movimientos claros y ordenados, silenciosa y callada. Por lo tanto no existe dao o algn indicador de alteracin cerebral.

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