TRATAMIENTO DE LAS NEURALGIAS CRANEOFACIALES (TRIGEMINAL Y OCCIPITAL)

(Termocoagulacin por radio frecuencia o microcompresin con baln catter de Fogarty)

Autor Colaboradora Servicio Participan

Dr. Eduardo Martnez Surez Dra. Silvia Salva Camao, Dr. Lzaro Camblor San Juan Neurociruga Clnica del Dolor, Neurociruga, Anestesiologa y Reanimacin

INTRODUCCIN La neuralgia del trigmino es una enfermedad descrita por vez primera por Avicena en el ao 1000 ane. y muchos aos despus Galeno la denomin tortura facial" . Se caracteriza por ataques paroxsticos de dolor intenso, lancinantes, de aparicin peridica y con remisiones suficientemente prolongadas como para hacer pensar al paciente que se ha curado, siendo ms frecuente en el sexo femenino. Los paroxismos son desencadenados por la estimulacin de ciertas zonas de la piel, la cara o la mucosa bucal, denominadas zonas algigenas, de gatillo o trigger zone y por ello los pacientes evitan tocarse la cara y se abstienen de la limpieza de la boca y sus dientes, de masticar e incluso de hablar. En cuanto a la etiologa, se plantea que la neuralgia ocurre en pacientes con Esclerosis Mltiple. Tambin aparece en personas con tumores del ngulo pontocerebeloso. Existen hiptesis de que esta enfermedad es causada por infeccin o compresin del nervio, pero en la mayora de los pacientes no existe causa aparente clnicamente demostrable. en 1891 fue pionero en la seccin del nervio a travs del abordaje intradural de la fosa media; en 1892 el abordaje extradural fue realizado independientemente por Hartky y Krause. Jaoboulay, en 1899, practica la simpatectoma cervical. La tractotoma medular tambin tuvo alto rango de recada y un alto riesgo de ocasionar trastornos cerebelosos, dficit de la columna posterior e hipoalgesia contralateral como para ser aceptada. Por sus resultados, la rizotoma extradural de la fosa media de Spiller y Frazier en 1901, con algunas modificaciones, ha sido la ms frecuente operacin realizada para la neuralgia trigeminal. El riesgo de operar puede ser evitado por inyeccin qumica del ganglio y la raz posterior, introducido por Harris en 1912. En 1952

Rose, en 1890, aparece como el primero que abord el Ganglio de Gasser. Horsley,

Taarnhoj introdujo un procedimiento para descomprimir el nervio a travs de la

fosa media. El tratamiento ms simple para el paciente es el uso de la carbamazepina como droga de eleccin junto a otras. Tambin se ha utilizado la acupuntara facial como tratamiento para este dolor. El bloqueo est indicado despus que tratamientos medicamentosos y fisioteraputicos no hayan dado buenos resultados. Otras tcnicas, un poco ms invasivas, son la seccin perifrica de la rama trigeminal que provoca el dolor (denominadas operaciones extracraneales), y las llamadas tcnicas intracraneales como la neurotoma retrogasseriana de Spiller y Frazier, la seccin intradural descrita por Horsley, la descompresin del trigmino desarrollada por Taarnhoj, la descompresin por el mtodo de Stender, la va subtemporal y transtentorial de Jannetta y Rand, el mtodo de Dandy de seccin del trigmino en la fosa posterior y la tractotoma bulbar introducida por Sjoquist en 1936. Actualmente la tcnica quirrgica ms extendida es la descompresin microvascular de Janneta, eficaz y no destructiva, que, a pesar de que no se encuentra exenta de complicaciones, permite un control de la neuralgia a largo plazo en 85 % de los pacientes. Otros autores hablan de realizar estimulacin elctrica por va percutnea del Ganglio de Gasser, tambin se habla de la microcompresin percutnea, y actualmente existen trabajos que describen el implante de un electrodo talmico para la estimulacin del mismo por radiofrecuencia. Se ha usado la va de abordaje a travs del agujero oval mediante un trcar por el que se introduce un baln catter y se realiza microcompresin del Ganglio de Gasser. En aos recientes, la refinada versin de Kirschners. usando tambin como va de abordaje el agujero oval, pero realizando termolesin de la rama afectada, ha reemplazado otros mtodos ms invasivos por la potencialidad de producir lesiones localizadas del nervio trigmino. Las fibras conductivas de la sensibilidad tctil, fibras A-Beta y A-gamma, presentan una gruesa cobertura mielinizada que se distinguen ultramicroscpicamente de las finas y pobremente mielinizadas, A-Delta y C, transmisoras de la sensacin dolorosa. Se ha demostrado experimentalmente que la respuesta ante el calor mantenido, controlado por alta frecuencia, altera primeramente a las fibras A-Delta y C por su escasa proteccin mielnica, permaneciendo intactas las fibras A-Beta y A-Gamma por su gran cobertura mielnica. Con relacin a los efectos beneficiosos de la tcnica con baln catter de Fogarty, se plantea que esta compresin que se ejerce sobre las clulas del ganglio de Gasser y la raz trigeminal, causando la axonotmesis de las fibras A-delta y C, poco o nada mielinizadas, que conducen aferencia dolorosa, permiten permanecer intactas las fibras fuertemente mielinizadas A-beta y A-gamma, conductoras del tacto.

3 Siguiendo los conceptos anteriores, desde al ao 1985 se comenz por primera vez en el pas, en el Hospital Clnico Quirrgico Docente: Hermanos Ameijeiras, la utilizacin de la Termolesin Percutnea del Ganglio de Gasser como opcin primordial en pacientes con neuralgia del trigmino. A partir de 1995 se introduce en el pas la tcnica de microcompresin por baln-catter. El tratamiento ideal de toda neuralgia trigeminal ser aquel que, consiguiendo una desaparicin del dolor, no altere la sensibilidad en ninguna de sus formas, o por lo menos, que el dficit sensorial quede restringido a la sensibilidad dolorosa permaneciendo ntegra la tctil. La neuralgia occipital, tambin conocida como de Arnold (actualmente este nombre se ha tendido a dejar de lado, privilegindose el trmino topogrfico, ms que fisiopatolgico) es un sndrome doloroso de la regin occipital que afecta a los territorios inervados por el nervio occipital mayor y el nervio occipital menor. La literatura es equvoca frente a su definicin, cuestionando incluso la existencia de una verdadera neuralgia occipital esencial, siendo ms aceptadas las causas secundarias. Otras causas de dolor occipital que no comprometan los nervios occipitales mayor o menor, se considerarn como diagnstico diferencial y no como dentro de las causas secundarias. La neuralgia occipital primaria es rara, incluso algunos dudan de su existencia. La teora sugiere un proceso inflamatorio del nervio occipital mayor o menor, debido a la contraccin muscular crnica, provocando isquemia neural. Adems, el nervio se encuentra sometido a cierto de grado de torque por la accin de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. Ms comnmente, la neuralgia occipital se desarrolla posterior a un "latigazo" cervical o a una contusin occipital. Es ms frecuente en mujeres en la quinta dcada de la vida y su sntoma eje, aunque no exclusivo, es el dolor occipital. El dolor parte de la unin cervicooccipital y desde ah se irradia hacia el vertex en forma paroxstica (ramalazos) o continua. Generalmente es unilateral y su carcter es punzante ms que lancinante. Con frecuencia se irradia ms all de la zona inervada por el nervio occipital afectado, pudiendo referirse a la zona retroauricular, temporal, parietal, frontal y retro-ocular. OBJETIVOS General Aplicar las tcnicas de mnimo acceso de termocoagulacin radiofrecuencia y microcompresin con baln catter. por

Especificos Eliminar o aliviar el dolor crnico en pacientes portadores de neuralgia trigeminal. y occipital. Mejorar la calidad de vida en estos pacientes.

4 Identificar las variables: sexo, edad, nervios afectados y distribucin de sus ramas, tiempo de evolucin del dolor y tratamientos previos en cada tipo de neuralgia. Evaluar resultados de las tcnicas. Poder comparar las tcnicas de termocoagulacin y microdescompresin en la neuralgia trigeminal.

DESARROLLO Universo de trabajo

Primera consulta
Los pacientes sern atendidos en la consulta de Neurociruga especializada o de la Clnica del Dolor, remitidos de otras especialidades del propio hospital, de otros centros hospitalarios del pas e incluso del extranjero. Sern evaluados por el neurocirujano de la Clnica del Dolor. En la entrevista participarn otros miembros del Grupo de Dolor segn fuera necesario. Se determinar: Datos generales del paciente, localizacin del dolor, tiempo de evolucin del dolor y tratamientos previos Realizar el examen fsico general y neurolgico en particular Anotar la impresin diagnstica inicial Explicar al paciente y sus familiares el proceder al que sern sometidos y todo lo relacionado con riegos, complicaciones, beneficios. Indicar los estudios complementarios necesarios para el chequeo preoperatorio (incluir TC de crneo y RMN en casos con sospecha de esclerosis mltiple). Realizarn las siguientes evaluaciones: clnica e imagenolgica mediante tomografia de crneo. Se evaluar con RMI en casos con sospecha de esclerosis mltiple. Concluir el grado de complejidad de la enfermedad y decidir el tratamiento que deber recibir:

En una segunda consulta

Farmacolgico: si se viene por primera vez en la consulta Quirrgico: si el paciente no hubiese obtenido alivio con la medicacin
establecida anteriormente. Atendiendo a los antecedentes patolgicos personales y a la envergadura de la enfermedad determinar, junto con el anestesilogo-alglogo de la Clnica del Dolor, la tcnica de abordaje para yugular el dolor.

5 Se efectuar la evaluacin y aprobacin por Anestesiologa. Determinar la fecha de realizacin bajo rgimen ambulatorio.

El da de la operacin, el paciente acudir en ayunas con un acompaante el cual se responsabilizar con el traslado del mismo hacia y desde el hospital. Seguimiento del paciente en sala y/o consulta. En los casos que lo requieran se solicitar el apoyo de uno de los psiclogos del Grupo Multidisciplinario del Dolor. Realizar la intervencin quirrgica ambulatoria, utilizando las tcnicas quirrgicas segn corresponda. Atencin al paciente por el personal de enfermera.

Seguimiento del paciente en sala y/o consulta. Microtcnicas quirrgicas

Termocoagulacin por radiofrecuencia

Durante la realizacin de cualquiera de ambas tcnicas, el paciente ser atendido directamente por un enfermero que tendr a su cargo la preparacin operatoria, conduccin hasta el saln, recuperacin y alta de la Unidad. Durante el acto quirrgico-anestsico ser conducido por un mdico especialista anestesilogoalglogo y un enfermero con perfil ocupacional amplio. Para la realizacin de estas tcnicas se requiere la presencia de un tcnico de rayos X quien permanecer todo el tiempo que dure el proceder.

Neuralgia trigeminal

Termocoagulacin por radiofrecuencia

Consiste en abordar el ganglio de Gasser desde una puncin perifrica a travs del agujero oval, con un trocar diseado al efecto, mediante fluoroscopia con equipo de rayos X con arco en C, para provocar termolesin de una o varias ramas trigeminales con calor, a travs de un equipo de radiofrecuencia; para ello se aplica la siguiente tcnica:

Tcnica
Colocar al paciente en posicin de decbito supino, con fijacin de la cabeza en un cabezal utilizado al efecto y con hiperextensin de 15. Proceder a la antisepsia local de la regin de la hemicara a trabajar Anestesia local: se inyecta lidocana localmente en la mejilla a 3 cm, lateralmente a la comisura labial, siguiendo un plano marcado por otros dos puntos: punto anterior al conducto auditivo externo, punto infraorbitario en lnea media pupilar.

6 Introducir un trcar FG 18 en el primer punto e introducir, a la vez, el dedo ndice de la mano que queda libre dentro de la boca, apoyado en la fosa pterigoidea. Con ayuda del fluoroscopio se llega al agujero oval en la base del crneo, dirigiendo el trcar hacia la sombra del peasco, en un punto que oscila entre 5 y 10 mm posteroinferior al entrecruzamiento de una lnea que pasa paralelamente al piso de la silla turca y otra paralela a la lnea basilar. Una vez localizada se procede a la aplicacin de sedacin con tiopental u otro barbitrico de eliminacin rpida Posteriormente, y estando el paciente despierto para localizar la rama trigeminal a termocoagular, se le realiza la lesin con 65C. grados celcius durante un minuto estimulacin elctrica con el equipo OWL Universal System Rf, modelo URF-1 utilizando como mximo 10 volts y 100 hertz. Esperar que despierte el paciente y realizar examen fsico neurolgico comprobndose la eficacia inmediata de la tcnica. Despus se retira el trcar y se realiza compresin local para evitar hematomas de la regin.

Microcompresion con balon cateter

La tcnica descrita por Mullan y Lichtor, con ligeras modificaciones como recomiendan Brown y Preul, previa anestesia general con intubacin orotraqueal en el quirfano, Se monitoriza la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Los pacientes se colocan sobre la mesa operatoria en decbito supino, con la cabeza en posicin neutra bien fijada en un cabezal. Asepsia y antisepsia del lado de la cara con dolor. La puncin percutnea se hace por la clsica va de Hartel con un trcar FG 14 largo en direccin al centro del agujero oval, siguiendo un plano marcado por tres puntos idnticos a los referidos en la tcnica anterior. Por el punto lateral a la comisura labial realizamos la puncin y con el dedo ndice de la mano que queda libre dentro de la boca, para evitar la perforacin de la mucosa oral, nos apoyamos en la fosa pterigoidea, introduciendo el trcar y dirigindolo hacia la lnea media pupilar ipsilateral. Durante esta maniobra utilizamos un intensificador de imgenes para confirmar la posicin radiolgica en vista lateral de la punta del trcar, dirigindola hacia un punto donde la sombra del peasco borra la lnea basilar, lugar donde se encuentra la proyeccin del Ganglio de Gasser.

7 El anestesilogo administra una dosis de atropina de 0.4 mg antes de la puncin para disminuir las alteraciones cardiovasculares. Una vez seguros de que el trcar entr por el agujero oval, avanzamos unos 5 mm dentro de ste, se verifica en la imagen radiolgica si la punta del trcar se encuentra en posicin correcta, despus retiramos el mandril e introducimos a travs de l un catter baln Fogarty # 4 en su extremo distal. La canulacin del cavum de Meckel es el paso ms importante de la tcnica, notndose cierta resistencia durante esta maniobra. Una vez lograda, inflamos progresivamente el baln con una jeringuilla de insulina, previamente cargada hasta el mximo de capacidad (1 mL) con contraste radiolgico sin diluir (utilizamos Iopamiro). Durante esta maniobra es preciso realizar cierta presin con el mbolo. La duramadre que cubre el Ganglio de Gasser ofrece resistencia durante el insuflado, por lo que es aconsejable sujetar con la mano que queda libre el catter a la extremidad proximal del trcar, ya que el baln tiende a dirigirse hacia la zona de menor resistencia que es el porus trigmini y, por lo tanto herniarse hacia el ngulo pontocerebeloso. La morfologa radiolgica en vista lateral del baln inflado a su mxima capacidad tiende a adoptar una tpica forma de pera o semilla de man. La compresin se realiza entre 5 a 7 minutos. A continuacin se aspira el contraste desinflando el baln, luego retiramos el catter de Fogarty y se observa la salida de lquido cefalorraqudeo por el trcar, finalmente introducimos el mandril y retiramos el trcar gentilmente, presionando durante unos minutos la mejilla para evitar un hematoma local. Se espera a que el paciente despierte para interrogarlo y realizar el exmen neurolgico, comprobando de esta forma la eficacia inmediata de la ciruga. De no existir complicaciones, el paciente es egresado a las 24 horas. Se realizarn un total de hasta 3 termocoagulaciones y un mximo de 2 micro compresiones esperando 15 das entre una y otra).

Neuralgia occipital

Termocoagulacin por radiofrecuencia

Colocar al paciente en posicin de decbito prono Antisepsia de la regin occipital Puncin con trcar FG 18 en la posicin del nervio occipital mayor localizando un punto medio entre la mastoides y la protuberancia occipital externa

8 Se realiza estimulacin elctrica con el equipo OWL Universal System Rf, modelo URF-1 utilizando como mximo 10 volts y 100 hertz y por ltimo se termolesiona con 90C durante 2 minutos. Seguimiento El seguimiento posoperatorio del paciente ser 7 das 1 mes 3 meses 6 meses 1 ao

2 Parmetros a evaluar en el post operatorio:

Neuralgia trigeminal
Sensibilidad. Reflejo corneal. Masticacin. Exploracin de los pares craneales III, IV y VI.

Neuralgia occipital
Sensibilidad.

Durante el seguimiento propuesto se evaluar al paciente y de ser necesario en cualquier momento se repetir el proceder quirrgico con el consentimiento del paciente realizndose hasta 3 termocoagulaciones y un mximo de 2 microcompresiones esperando 15 das a un mes entre cada una. EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Personal que compone el grupo de trabajo asistencial Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 95 95 100 100 95 95 ----90-94 90-94 < Intensidad, dolor en 1 rama 90-94 % Menor Intensidad* 90-94 %

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 100 < 100

Organizativos

Indicadores de Proceso
% pacientes a quienes se realiz chequeo anestsico ambulatoriamente % pacientes que fue operado disponiendo del intensificador de imgenes en el quirfano

Plan % Bueno Regular

Malo
< 90 < 90

Indicadores de Resultados
% pacienes con los siguientes resultados del tratamiento de su neuralgia trigeminal % pacientes con los siguientes resultados del tratamiento de su neuralgia occipital
(*) O dolor en una rama

Plan % Bueno Regular

No dolor facial >95 % No dolor >95 % No dolor facial >95 % No dolor >95 %

Malo
Sigue dolor facial < 90 % Perma -nece dolor < 90

Informacin a pacientes y familiares

3 Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad. Procederes a los que debe ser sometido. Se le explicar al paciente y familiares sobre las caracteristicas de la tcnica a emplear atendiendo al tipo de neuralgia, asi como complicaciones y pronstico, buscando su aprobacin para la realizacin del proceder quirrgico. Consentimiento informado (por escrito slo cuando se trate de un procedimiento riesgoso). Informe mdico al alta con los siguientes acpites: Confirmacin del diagnstico, tratamiento a seguir, pronstico, mecanismo para el seguimiento

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