Nv: Szletsi idpont: Foglalkozs: Csaldi llapot: Gyermekei: Abortuszok: Vetlsek: Volt-e szleitl elszaktva lete els 2-3

vben: Sajt szletsnek krlmnyei, volt-e valami rendellenessg: Elz fontos kapcsolatai, ktdsei: Lett-e azokbl abortusz vagy gyermek: Testvrei sorrendben (fltestvrek is, meghaltak s elvetltek is): Slyosabb betegsgei: Pszichoterpis s pszichitriai kezelse: Felels-e balesetrt vagy valakinek a hallrt: Apja: Csaldi llapota: Elz fontos kapcsolatai, ktdsei: Lett-e azokbl gyermek: Testvrei sorrendben (fltestvrek is, meghaltak s elvetltek is): Slyosabb betegsgei: Pszichoterpis s pszichitriai kezelsei*: Felels-e balesetrt vagy valakinek a hallrt*: Szlei (apai nagymama s nagypapa) Ugyanazok a krdsek, mint az elbbiek. Nagyszlei (apai ddmama s ddpapa) Ugyanazok a krdsek, mint az elbbiek. Anyja: Csaldi llapota: Elz fontos kapcsolatai, ktdsei: Lett-e azokbl gyermek: Testvrei sorrendben (fltestvrek is, meghaltak s elvetltek is): Slyosabb betegsgei: Pszichoterpis s pszichitriai kezelsei*: Felels-e balesetrt vagy valakinek a hallrt*: Szlei (anyai nagymama s nagypapa) Ugyanazok a krdsek, mint az elbbiek. Nagyszlei (anyai ddmama s ddpapa) Ugyanazok a krdsek, mint az elbbiek

*Segt ha vannak informcii a kiterjesztett csaldban a kvetkezkrl: vetls, korai hall, gyilkossg, ngyilkossg, ldzs, jogellenessg, kros szenvedly, pszichitriai kezels, baleset, ruls, politikai per, elkobzott vagyon, derkba trt let. Szemlyek, akik a csaldi rendszerbl ki lettek kzstve, intzetbe utaltak s elfeledkeztek rla. Szemlyek, akiknl kiderlt, hogy nem az a szl, akirl gy tudta, vagy nem tudta, kik a szlei. Amikor ilyen krdsekrl rdekldik szleitl vagy rokonaitl, azt nagyon nagy szeretettel tegye, gy kaphat vlaszt.