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Microsoft PowerPoint - Probiotici e Prebiotici DIC 2004.

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1 Dott.ssa CATERINA MENICOCCI BIOLOGO NUTRIZIONISTA SPECIALISTA IN SCIENZA DELLALIMENTAZIONE 2 PROBIOTICO Organismi e sostanze che contribuiscono al bilancio microbico intestinale(Parker, 1974) Alimento supplementare microbico vivente che arreca benefici allospite migliorando il suo bilancio microbico (Fuller, 1989) Sinonimo di bioterapeutico. Uso terapeutico di microorganismi che, in vivo, hanno attivit antagonista verso patogeni. (Mac Farland, 1995) Supplemento alimentare costituito da microrganismi vivi che influiscono positivamente sullospite migliorandone lequilibrio microbico (2004) SIMBIONTICO : Miscela di PROBIOTICI + PREBIOTICI. Questa formulazione consente di aumentare la sopravvivenza del microorganismo perch rende immediatamente disponibile il suo substrato PREBIOTICO + LATTOBACILLI: - azione probiotica del lattobacillo nel piccolo intestino e sviluppo dei bifidobatteri nel colon PREBIOTICO + BIFIDOBACTERIUM - Viene agevolata

lazione probiotica del Bifidobacterium stesso 3 Lintestino del feto considerato Germ-Free Il numero di specie capaci di effettuare la prima colonizzazione intestinale sembra piuttosto limitato (da 2 a 6 specie nei primi 30 gg) Studi basati sullestrazione del DNA batterico dalle feci e con le tecniche microbiologiche tradizionali (Morelli, 2003) hanno evidenziato: - una prima colonizzazione da parte di Enterobatteri e Streptococchi (capaci di ridurre il contenuto di ossigeno nellintestino) - una colonizzazione successiva da parte di batteri anaerobi quali Bacterioides, Bifidobacterium, Clostridium. ORIGINE : vagina materna, origine fecale, allattamento al seno ECOSITEMA INTESTINALE Limprinting microbiologico nei primi giorni di vita dipende da: la modalit del parto: I nati con parto cesareo hanno unelevata componente anaerobica (Enterobatteri Gram- e Clostridi) I bambini nati con parto naturale hanno una flora pi ricca di Lattobacilli e Bifidobatteri e dallalimentazione: i bambini allattati al seno mantengono una flora con prevalenza di Bifidobatteri i bambini allattati con formula adattata presentano una flora mista di Bifidobatteri, Bacteriodes, Enterococchi e Clostridi ECOSITEMA INTESTINALE 4 ECOSITEMA INTESTINALE Dopo il divezzamento la composizione della flora intestinale risulta stabile e caratteristica di ciascun individuo. Alcuni fattori che possono modificare ulteriormente la microflora sono: - alimentazione e condizioni digiene* - terapie antibiotiche e eventi infettivi, che comportano rapide modificazioni

- somministrazione di batteri per via orale -Stile di vita, ingestione di farmaci o di cibi sottoposti a processi industriali di sterilizzazione. * Hygiene Hypotesis: le migliorate condizioni di igiene sono associate ad aumentato rischio di alcune patologie (allergie, malattie autoimmuni) e la riduzione di batteri saprofiti pu associarsi ad un maggior rischio di infezioni sia intestinali che extraintestinali Neon Svezzam Adulti Anziani 0 2 4 6 8 10 12 Log CFU/g feci E. coli, streptococchi Bifidobacterium Bacterioides, Eubacterium, Peptococcaceae Lactobacilli Clostridium VARIAZIONI DELLA FLORA INTESTINALE CON LETA 5 Area della superficie intestinale: 200 - 250 m 2 400 - 500 Specie batteriche diverse Origine umana Dimostrati effetti benefici sullospite Assenza di patogenicit e/o tossicit Esclusione di resistenze trasferibili ad antibiotici

Resistenza al transito gastrico Capacit di colonizzare lintestino Vitalit verificabile e stabilit di conservazione PRINCIPALI REQUISITI DEI PROBIOTICI 6 LATTOBACILLI: L.acidophilus, L.brevis, L.casei, L.clusei, L. Delbrueckii subsp bulgaricus, L.reuteri, L.plantarum, L.rhamnosus GG, L. shirota PRINCIPALI PROBIOTICI BIFIDOBATTERI: B.bifidum, B.infantum, B.lactis, B.longum, B.termophilus COCCHI GRAM +: Ent.faecium, Streptococcus beta-emolitico, Streptococcus intermedius, Streptococcus termophilus. GRAM -: E. coli Nissle MICETI: Saccharomyces boulardii EFFETTI ANTI-INFETTIVI DIRETTI DEI PROBIOTICI Competizione diretta per i nutrienti fra i saprofiti e i microrganismi patogeni Produzione di sostanze antimicrobiche Inibizione competitiva di siti recettoriali Modificazione della composizione delle mucine Idrolisi di tossine Gli effetti principali dei probiotici sullattivit intestinale si esplicano attraverso interazioni funzionali fra batteri, epitelio intestinale, sistema immune mucosale intestinale e sistemico (Incremento della funzione intestinale di barriera e modifica della risposta immune) MECCANISMI 7 PROBIOTICI E DIMOSTRAZIONI DI EFFICACIA PROBIOTICI Gastroenteriti = certa Allergie = probabile H. Pylori = dubbia MICI = possibile Infezioni respiratorie = possibile Infezioni urinarie = dubbia

Connettiviti = dubbia PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE INTOLLERANZA AL LATTOSIO: Ridotta o assente attivit della -galattosidasi Mancata scissione del lattosio in glucosio e galattosio. Fermentazione del lattosio nel colon da parte degli anaerobi. I prodotti di fermentazione sono irritanti per la mucosa (crampi, flautolenza, diarrea) PROBIOTICI 1) I probiotici sottoforma di latti fermentati o yogurt hanno un transito oro-cecale pi lento consentendo un maggior tempo di azione alla galattosidasi intestinale e batterica. 2) Selezione di ceppi batterici dotati di -galattosidasi capaci di agire nel micro-ambiente intestinale 8 PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (MICI) Equivalenza di remissione tra trattamento con mesalazina e ceppi di E.coli non patogeni in pazienti affetti da colite ulcerosa (Rembacken et al, Lancet, 1999). Efficacia di Saccharomyces boulardii nel mantenere la remissione. Esigui RCT,tutti studi su adulti , solo 1 in et pediatrica. I probiotici hanno unattivit competitiva e anti-adesiva nei confronti dei patogeni, anti-infiammatoria e immuno-modulante sia a livello

locale che sistemico. Queste caratteristiche costituiscono unattraente base scientifica per lutilizzo dei probiotici nelle MICI. ENTEROCOLITE NECROTIZZANTE (NEC): La prevalenza di Bifidobatteri e Lactobacillus GG, abbassando il pH intestinale, riduce la crescita di batteri patogeni (E.coli) e sui modelli animali riduce incidenza di NEC.Studi su neonati pre-termine mediante uso di prebiotici bifidogeni. Pochi RCT e scarsa significativit statistica per la rarit della complicanza SINDROME DELLINTESTINO CORTO: Studio con Lactobacillus GG e Lactobacillus plantarum in cui viene descritto miglioramento clinico in pazienti con questo tipo di patologia COLITE ALLERGICA: Miglioramento clinico dimostrato in bambini affetti da dermatite atopica alimentati con formula idrolisata spinta addizionata con Lactobacillus GG rispetto a controlli alimentati solo con formula idrolisata spinta. Lattivit del probiotico in questo caso potrebbe essere dovuta alla capacit di modulare la permeabilit intestinale e la risposta immunitaria locale GASTRITE DA HELICOBACTER PYLORI: Studio clinico randomizzato ha dimostrato riduzione della carica batterica e dellattivit di H.pylori, dopo somministrazione di latte supplementato con Lactobacillus johnsonii PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE 9 TERAPIA DELLA DIARREA ACUTA Sono stati a oggi pubblicati 16 RCT in doppio cieco (1500 bambini di et fra 1 e 48 mesi). E difficile trarre conclusioni univoche e generalizzate da questi lavori a causa di: Eterogeneit dei ceppi batterici e della quantit L efficacia del trattamento misurata mediante valutazioni soggettive quali : consistenza e frequenza delle scariche liquide durata dellospedalizzazione durata della diarrea Non vi uniformit per questa variabile: si considera il tempo di comparsa della 1 scarica di consistenza normale,lultima scarica liquida o lassenza di scariche per almeno 8,12,24 ore..? Mancano indicatori di gravit (disidratazione, perdita elettrolitica, rapidit del recupero ponderale)

PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE Risultati della terapia con probiotici nella diarrea acuta 11 studi su 16 indicano riduzione della durata della diarrea di 17-20 ore (riduzione media di 24.8 ore nel caso di Rotavirus). I risultati clinici pi consistenti sono stati ottenuti con Lactobacillus GG come unico probiotico. 4 studi su 16 hanno non hanno evidenziato lefficacia del probiotico nel ridurre la durata della degenza ospedaliera. Solo 1 studio condotto dalla Societ Europea di Gastroenterologia Pediatrica (ESPGHAN) con LGG mostra significativa riduzione della degenza, 22 ore, in caso di diarrea da Rotavirus. Leventuale azione positiva dei probiotici pu iniziare solo quando questi hanno colonizzato lintestino. Esiste quindi una latenza che lascia scoperta la fase pi acuta della malattia, lunica veramente importante sul piano clinico La maggior parte dei lavori stata condotta con batteri vivi. Il mantenimento della vitalit necessita di adeguate cautele (refrigerazione). Non ci sono studi comparativi ma pare che ceppi inattivati al calore non perdano di efficacia. 10 PREVENZIONE DELLA DIARREA ASSOCIATA AD ANTIBIOTICI (DAA) Circa 1/3 delle DAA provocato da Clostridium difficile 2 studi pediatrici su 9 RCT in doppio cieco (4 con Saccharomyces boulardii e gli altri con Lactobacillus) mostrano una riduzione significativa dellincidenza di DAA In ogni caso lefficacia della somministrazione di probiotici, appare piuttosto modesta. PREVENZIONE DELLA DIARREA ACUTA NOSOCOMIALE Gli studi sullutilizzo di Bifidobatteri, LGG, Streptococcus thermophilus non hanno fornito dati concordi e non permettono di trarre conclusioni univoche PREVENZIONE DELLA DIARREA DEL VIAGGIATORE Non disponibili studi in et pediatrica PROBIOTICI E PATOLOGIA GASTROINTESTINALE Bifidobacterium bifidum + Lactobacillus acidofilus vivi liofilizzati non < 1000 MIL

Componenti flora intest norm. Antidismicr int Sit Labortorio Farmac Srl INFLORAN Bifidobacteria + Lactobacillus +S. salivarus subsp Thermophilus vivi liofilizzati Microrg Antidiarroci prod acido lattico Istuto ital. Fermenti SpA YOVIS Lactobacillus bulgaricus 1 MLD + Lactobacillus casei 4 MLD Microrganismi antidiarroici Teknofarm a SpA FERMENTURTO LIO PEDIATRICO Saccharomyces boulardii polvere lio 5 MLD germi vivi Antidiarroico Antimicrob intest Zambon CODEX Enterococchi del tipo LAB ceppo SF68 liofiliz, non< 75 MIL Antimicrobici intestinali prod

di acido lattico SanofiSyntelabo OTC SpA BIOFLORIN Spore di Bacillus clausii poliantibiotico resistente 2 MLD Antidismicrobici intestinali SanofiSyntelabo OTC SpA ENTEROGERMINA Spore di Bacillus subtilis poliantibiotico resistente 2 MLD Antidismicrobici intestinali Angelini SpA ENTERUM 2 miliardi/5mL MICRORGANISMICATEGORIADITTA NOME COMMERC. 11 EFFETTI COLLATERALI Molti probiotici hanno una lunga storia di uso sicuro, tuttavia dal momento che hanno un regime di vendita meno controllato rispetto ai farmaci vanno evidenziati alcuni effetti potenziali indesiderati connessi alluso. Rare segnalazioni di fungemia in pazienti immuno-compromessi (Saccharomyces boulardii) e batteriemia (Lattobacilli) Descritti casi di sepsi da Enterococco faecalis e faecium, nei prematuri e nel paziente oncologico con mortalit del 73%. Non pertanto cauto inserire gli enterococchi in prodotti destinati alluso su larga scala Rischio potenziale di trasferire la resistenza agli antibiotici (di cui gran parte dei probiotici sono portatori) a germi patogeni. Per gli

enterococchi la resistenza codificata nel plasmide ed quindi facilmente trasmissibile. Per i lattobacilli il problema non si pone perch la resistenza codificata nel cromosoma, quindi non trasferibile Da una revisione della letteratura pediatrica sui probiotici si CONCLUDE che: Prevalgono gli articoli di commento, basati su risultati di laboratorio Sono scarsi gli studi che dimostrino e misurino gli effetti clinici mediante RCT (Trial Clinico Randomizzato e Controllato), preferibilmente in doppio cieco. Solo pochi prodotti in commercio in Italia, contenenti ceppi o miscele di ceppi diversi, vantano di sperimentazione La maggior parte di questi prodotti non registrata come farmaco, ma come integratore alimentare, pertanto le prove di efficacia e sicurezza richieste sono limitate. Una recente indagine della SIGEP (Societ italiana di Gastroenterologia Pediatrica) ha dimostrato che la qualit e la quantit della documentazione scientifica del prodotto mal correla con luso M.Fontana, L.Martelli, 2004 I probiotici in gastroenterologia pediatrica: evidenze cliniche 12 PROBIOTICI NEGLI ALIMENTI La moderna cultura del benessere impone un bisogno di naturalit, ma non tutto ci che viene spacciato per probiotico lo veramente e talvolta i messaggi pubblicitari alludono a virt benefiche che non sono scientificamente dimostrate. Non certo che i ceppi di batteri aggiunti artificialmente ad uno yogurt probiotico, giungano vivi nellintestino umano Le caratteristiche organolettiche di un alimento possono influenzare la stabilit dei batteri. Le tecniche di conservazione e il pH influenzano le curve di sopravvivenza dei probiotici Il rapporto del comitato FAO/OMS chiede che i probiotici aggiunti agli alimenti siano identificati con tecniche molecolari, inseriti in un codice internazionale e appositamente controllati Occorre pi trasparenza in etichetta, per i ceppi batterici utilizzati e per i vantati effetti sulla salute La flora intestinale pu essere rivitalizzata anche consumando yogurt

normale Per la scelta del probiotico pi idoneo, il pediatra deve valutare criticamente le evidenze di efficacia clinica, in attesa di studi di qualit( possibilmente indipendenti dalle ditte produttrici) che identifichino con chiarezza ceppi, dosaggi e indicazioni cliniche del prodotto. PROSPETTIVE DI RICERCA - approfondire lo studio di: FARMACOCINETICA (effetto dose/risposta) MECCANISMO DAZIONE SPECIFICITA DAZIONE nelle diverse condizioni cliniche 13 PREBIOTICO Sostanza alimentare non digeribile che stimola selettivamente la crescita o lattivit di una o pi specie batteriche saprofite del colon (Gibson e Roberfroid, 1995) 14 PREBIOTICI Sono una famiglia di ingredienti alimentari molto diversi fra loro,(CARBOIDRATI NON DIGERIBILI, PROTEINE, LIPIDI) con una specificit di stimolazione della crescita batterica diversa da composto a composto. Una sostanza PREBIOTICA deve presentare specifici requisiti: Non essere idrolizzata, n assorbita nel tratto gastrointestinale superiore Essere un substrato selettivo per 1 o pi specie batteriche saprofite del colon. Le specie maggiormente coinvolte appartengono al genere Bifidobatteri e Lattobacilli Indurre direttamente o indirettamente effetti locali sul lume intestinale e/o effetti sistemici favorevoli alla salute dellospite PREBIOTICI DI USO CLINICO FOS Frutto- oligosaccaridi a catena corta (FOS cc) a catena medio- lunga o INULINA Gli oligosaccaridi oggi disponibili (NDO) vengono estratti da alcuni vegetali (cicoria, soia, ecc) e sottoposti a idrolisi enzimatica (INULINA), o vengono prodotti a partire da zuccheri semplici

(saccarosio e lattosio) per sintesi glicosil-tranferasica. GOS Trans-galattosil oligosaccaridi La somministrazione di una formula GOS-FOS in rapporto 1: 9, simile a quello del latte materno, risultata efficace nellaumentare la quota dei Bifidobatteri nei lattanti pretermine, e nella stimolazione della crescita di Bifidobatteri e Lattobacilli in neonati a termine (Moro G. et al, J Ped Gastr Nutr, 2002) 15 PREBIOTICI E DIMOSTRAZIONI DI EFFICACIA PREBIOTICI Effetto bifidogenico = certo Stipsi = probabile Coliche del lattante = possibile Riduzione del rischio di carcinoma del colon = ipotetico Assorbimento di calcio e altri oligoelementi = dubbio Stimolazione della crescita = dubbio PREBIOTICI RACCOMANDAZIONI PER LAGGIUNTA DI NDO AD ALIMENTI PER LINFANZIA (Linee Guida ESPGHAN, Comitato per la nutrizione, 2003) Necessit di metodi standard per lanalisi del contenuto di carboidrati negli alimenti Necessit di etichette corrette con indicazione del contenuto qualitativo e quantitativo dei carboidrati Necessit di banche dati internazionali Conoscenza da parte delle figure professionali sanitarie della provenienza, degli effetti specifici e delle indicazioni alluso dei NDO 16 Non esistono analoghi naturali degli oligosaccaridi presenti nel latte materno

La componente oligosaccaridica del LATTE MATERNO il PROBIOTICO per ECCELLENZA Attivit antinfettiva ( stimolo sistema immunitario mucosale, inibizione traslocazione batterica, azione antitossine batteriche) Regolazione dellalvo Aumento assorbimento minerali (Ca, Mg, Fe) Neutralizzazione tossine e carcinogeni Digestione e assorbimento lipidi e glucidi PREBIOTICI