ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS

ASKEP DEKUBITUS A. PENGERTIAN 1. Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah. 2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis, biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama. 3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan. B. ETIOLOGI - Primer : 1. Iskemia 2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler. 3. Dilatasi pembuluh darah. - Sekunder 1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik. 2. Malnutrisi 3. Anemia 4. infeksi 5. Hygiene yang buruk. 6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran C. KLASIFIKASI 1. Stadium I Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari. 2. Stadium II Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari. 4. Stadium III Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu. 5. Stadium IV Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan. D. PATOFISIOLOGI Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang disusul dengan iskemik setempat. Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. E. MANIFESTASI KLINIS 1. Edema 2. Hiperemis 3. Kerusakan otot. 4. Kerusakan jaringan kulit. 5. Kemerahan.

F. LOKASI ULKUS 1. Tuberositas ulkus Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium. 2. Sacrum Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring. 3. Tunit 4. Lutut Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi. 5. Siku Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 6. Jari kaki Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit. 7. Scapula dan Processus spinous vertebrae Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering
G. KOMPLIKASI 1. Infeksi 2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi 3. Septikemia 4. Anemia 5. Hiperbilirubin \6. Kematian H. PENATALAKSANAAN A. Pencegahan Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga. Pemeliharaan KU dan gygiene penderita. Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. - Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain. - Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine

dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak. B. Pengobatan - Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama. - Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik. - Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan. - Menurunkan dan mengatasi infeksi Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS PENGKAJIAN 1. Wawancara - Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama. - Apakah pasien mengalami gejala anoreksia. - Sejak kapan keluhan mulai dirasakan. - Bagaimana pola aktivitas sebelumnya. - Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda. 2. Pemeriksaan fisik - Aktivitas dan istirahat Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah yang luka. - Sirkulasi Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka. - Integritas Ego Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung. - Eliminasi Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik. - Makanan/cairan Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering. - Nyeri/kenyamanan Dirasakan bila daerah luka digerakkan - Pernafasan

Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik 2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik 3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan) INTERVENSI KEPERAWATAN Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi. NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa Kriteria Hasil: a. Sensasi normal b. Elastisitas normal c. Warna d. Tekstur e. Jaringan bebas lesi f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit g. Kulit utuh Ket Skala: 1 = Kompromi luar biasa 2 = Kompromi baik 3 = Kompromi kadang-kadang 4 = Jarang kompromi 5 = Tidak pernah kompromi NIC: Skin Surveilance 1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban 2) Monitor warna kulit 3) Monitor temperatur kulit 4) Inspeksi kulit dan membran mukosa 5) Inspeksi kondisi insisi bedah 6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan 7) Monitor infeksi dan oedema Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang. a. NOC 1: Level Nyeri Kriteria Hasil: 1. Laporkan frekuensi nyeri 2. Kaji frekuensi nyeri 3. Lamanya nyeri berlangsung 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 5. Kegelisahan 6. Perubahan TTV b. NOC 2: Kontrol Nyeri Kriteria Hasil:

2. Mengenal faktor penyebab 3. Gunakan tindakan pencegahan 4. Gunakan tindakan non analgetik 5. Gunakan analgetik yang tepat Ket Skala: 1 = Tidak pernah menunjukkan 2 = Jarang menunjukkan 3 = Kadang menunjukkan 4 = Sering menunjukkan 5 = Selalu menunjukkan NIC: Manajemen Nyeri 1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab. 2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif. 3) Berikan analgetik dengan tepat. 4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi musik,distraksi) Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi. NOC: NOC : Pengendalian Infeksi Kriteria Hasil: 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Ket Skala: 1 = Selalu 2 = Sering 3 = Kadang 4 = Jarang 5 = Tidak pernah NIC: Teaching diases proses 1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat 2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien 3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan 4) Gambaran tanda dan gejala penyakit 5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan. EVALUASI

Kriteria Hasil: 1. Sensasi normal 3 2. Elastisitas normal 3 3. Warna 3 4. Tekstur 3 5. Jaringan bebas lesi 3 6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2 7. Kulit utuh 3 NOC 1: Level Nyeri 1. Laporkan frekuensi nyeri 3 2. Kaji frekuensi nyeri 3 3. Lamanya nyeri berlangsung 3 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 5. Kegelisahan 3 6. Perubahan TTV 3 NOC 2: Kontrol Nyeri 1.Mengenal faktor penyebab 3 2. Gunakan tindakan pencegahan 3 3. Gunakan tindakan non analgetik 3 4. Gunakan analgetik yang tepat 3 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada : Hari/tanggal : Selasa, 28 Oktober 2008 Waktu : 21.00 WIB Petugas : Trinoval Yanto Nugroho A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S

Umur : 58 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : islam Pekerjaan : Buruh. Pendidikan : SD Suku : jawa Alamat : Bancar No. RM : 025184 Diagnosa medis : Tetanus Tanggal medik : 21 Oktober 2008 B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn.M Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Banjar Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah. 2. Keluhan Tambahan Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD pada tanggal 21 Oktober 2008 kemudian pasien dirawat di ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang Asoka pada tanggal 28 Oktober 2008. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka, hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan menular GENOGRAM

Keterangan LAKI-LAKI Tinggal Serumah Garis keturunan PEREMPUAN meninggal PASIEN

E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. DO : pasien dirawat di RS. 2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum. DO : pasien terlihat makan dengan bubur 6 sendok makan/gari, minum menggunakan pipet karena takut tersedak 1/2 sendok . 3. POLA ELIMINASI DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK lancar. DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar. 4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu. DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga. Aktivitas 0 1 2 3 4 Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Ambulasi 5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur. DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam. 6. POLA PERSEPSI KOGNITIF DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik. DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik. 7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi 8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik. DO : Keluarga tampak menunggui pasien. 9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri. DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki. 10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga. DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya. 11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu serta yakin anaknya akan sembuh. DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..

F. PEMERIKSAAN FISIK 2. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital : TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt N : 84x/mnt S : 37C 3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE KEPALA Bentuk : mesochepal Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban. Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries. LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar tiroid DADA Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2 ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan. PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter KULIT : turgor lembab. EKSTREMITAS Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan. Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik. DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2008 Urine rutin kuning kuning muda, agak tua Kekeruhan keruh jernih Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07) Leukosit banyak Eritrosit 6-8 < 6/LPB Sel epire 3-4 <3/LPB Terapi : - Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul. - Oksigen 4 liter/mnt. - Dexametason 3x1 ampul. - Diazepam 10 mg iv (jika kejang). - Cefotaxime 3x1000 mg - Metronidazol 2x1

ANALISA DATA DX DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM I DS : Pasien mengatakan bahwa punggung terasa panas dan bagian pantat juga terasa sakit jika tidur dalam posisi terlentang. DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang ekor. - Adanya kerusakan pada lapisan epidermis dan dermis. - Ada luka dekubitus Immobilisasi fisik Kerusakan integritas kulit DS : Ibu pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah. DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka tampak luas dan terlihat lapisan dermis. Skala nyeri 6. Agen cedera fisik Nyeri akut DS : DO : ada luka dekubitus di daerah tulang belakang. Terdapat luka post kecelakaan di kaki kanan. Terpasang infus dan DC. Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan) Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik 2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik 3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan) INTERVENSI KEPERAWATAN Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi. NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa Kriteria Hasil: h. Sensasi normal i. Elastisitas normal j. Warna k. Tekstur l. Jaringan bebas lesi m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit n. Kulit utuh Ket Skala: 1 = Kompromi luar biasa 2 = Kompromi baik 3 = Kompromi kadang-kadang

4 = Jarang kompromi 5 = Tidak pernah kompromi NIC: Skin Surveilance 1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban 2) Monitor warna kulit 3) Monitor temperatur kulit 4) Inspeksi kulit dan membran mukosa 5) Inspeksi kondisi insisi bedah 6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan 7) Monitor infeksi dan oedema Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang. c. NOC 1: Level Nyeri Kriteria Hasil: 7. Laporkan frekuensi nyeri 8. Kaji frekuensi nyeri 9. Lamanya nyeri berlangsung 10. Ekspresi wajah terhadap nyeri 11. Kegelisahan 12. Perubahan TTV d. NOC 2: Kontrol Nyeri Kriteria Hasil: 6. Mengenal faktor penyebab 7. Gunakan tindakan pencegahan 8. Gunakan tindakan non analgetik 9. Gunakan analgetik yang tepat Ket Skala: 1 = Tidak pernah menunjukkan 2 = Jarang menunjukkan 3 = Kadang menunjukkan 4 = Sering menunjukkan 5 = Selalu menunjukkan NIC: Manajemen Nyeri 6) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab. 7) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif. 8) Berikan analgetik dengan tepat. 9) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 10) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi musik,distraksi) Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.

NOC: NOC : Pengendalian Infeksi Kriteria Hasil: 6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 7. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 8. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Ket Skala: 1 = Selalu 2 = Sering 3 = Kadang 4 = Jarang 5 = Tidak pernah NIC: Teaching diases proses 6) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat 7) Sediakan informasi tentang kondisi pasien 8) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan 9) Gambaran tanda dan gejala penyakit 10) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.