LAPORAN KASUS BEDAH SARAF HIDROCEPHALUS NON-COMMUNICANS

Diajukan untuk memenuhi tugas kelompok Comuda stase Bedah

Dosen Pembimbing : dr. M. Thohar Arifin, PhD, PAK, Sp.BS Residen Pembimbing : dr. Isnawan Widyayanto Disusun oleh : Patricia Vanessa Antolis Prananingrum Dwi Oktarina Prasetyo Nugroho Putri Pratama Putu Frisca Dewi Saraswati G2A008141 G2A008142 G2A008144 G2A008145 G2A008146

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 2012

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Masuk RS Bangsal : Ny. SL : 25 tahun : Perempuan : Pangkalan bun, kota waringin : Ibu rumah tangga : 21 September 2012 : A-1

Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2012 DATA DASAR Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama Onset Lokasi Kuantitas Kualitas : Tidak bisa melihat : kurang lebih 12 bulan yg lalu : kepala : Setiap saat sepanjang hari : Berat, sampai mengganggu Activity Daily Living (dibantu keluarga) mata kiri hanya dapat melihat cahaya, mata kanan dapat melihat hitung jari : Nyeri kepala :2 bulan sebelum rumah sakit, 12 hari setelah melahirkan anak kedua, pasien mengeluh menggigil disertai panas kemudian dibawa ke Puskesmas namun tidak ada perbaikan. 1 minggu kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit di Pangkalanbun untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Saat itu demam ( - ), tetapi penglihatan mata kiri sudah mulai berkurang, pasien sering mengeluh nyeri kepala cekot-cekot di seluruh bagian kepala. Nyeri terasa makin lama makin berat dan frekuensi makin lama makin sering. Jika muncul keluhan nyeri, pasien tidak dapat

Gejala penyerta Kronologis

beraktivitas, mual muntah ( - ). Pasien lalu merasakan penglihatan menurun hingga akhirnya hanya mata kanan yang dapat melihat dengan baik. Pendengaran telinga kanan terganggu, sehingga hanya telinga kiri yang mendengar. Bicara pelo ( - ) mulut merot ( - ) makan minum tidak tersedak, saat berjalan pasien cenderung menyeret kaki kanan. Rasa kesemutan ( tebal ) ( - ), kejang ( - ). Pasien lalu berobat ke Pangkalan Bun, lalu dirujuk ke RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat benjolan Hipertensi DM Riwayat Alergi (-) (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat benjolan (-) - Hipertensi (-) - DM (-) Riwayat Sosial Ekonomi Kesan sosial ekonomi kurang PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS PRESENS 1. 2. Keadaan umum Kesadaran : Lemah : Komposmentis E 4M 6 V 5 (GCS 15) : TD : 120 / 70mmhg RR : 12 kali/menit Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup T AXILLA : 36,7 o C

3.

Tanda Vital

B. STATUS INTERNUS 1. 2. Kepala Mata : Mesocephal : Konjungtiva palpebra pucat ( - / - )

Sklera ikterik ( - / - ) Eksoftalmus ( - ) Bentuk pupil bulat, anisokor 3. Telinga : Discharge ( - ) Kurang Pendengaran Sinistra : Discharge ( - ) : Bibir kering ( - ) : Gangguan menelan ( - ) Hiperemis ( - ) : Pembesaran limfonodi ( - ) : Depan Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi dinding dada (-), spider naevi ( - ) Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auscultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ( - ) Belakang Inspeksi : ekskoriasi ( - ), benjolan ( - ), simetris Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auscultasi : Suara dasar vesiculer, suara tambahan ( - ) 9. Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicular sinistra Perkusi : - Batas kanan jantung SIC 4 linea parasternalis dextra - Batas atas jantung SIC 2 linea parasternalis dextra - Batas kiri jantung SIC 5 linea midclavicular sinistra Auscultasi :

4. 5. 6.

Hidung Mulut Tenggorokan

7. 8.

Leher Dada

HR : 80x / menit Reguler Bising jantung ( - ), gallop ( - ) 10. Abdomen : Inspeksi: datar, venektasi ( - ) Auscultasi : bising usus normal Perkusi : thympani Palpasi : Nyeri tekan ( - ), supel, hepar dan lien tidak teraba 11. Ekstremitas superior et inferior : Oedem ( - / - ) , ( - / - ) Sianosis ( - / - ) , ( - / - ) Akral dingin ( - / - ) , ( - / - ) Ikterik ( - / - ) , ( - / - ) Clubbing finger ( - / - ) , ( - / - ) Capillary refill < 2/ < 2 , < 2/ < 2

STATUS LOKALIS 1 2 3 Kepala Pendengaran Penglihatan Benjolan di daerah frontal Pada telinga kanan, tidak dapat mendengar sama sekali. Pada mata kiri, visus 1/Pada mata kanan, visus 2/60

STATUS NEUROLOGIS No 1 Saraf Cranial N I Olfaktorius Subyektif Obyektif N II Opticus Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes buta warna Fundus Oculi Kanan Kiri

+ +

+ +

> 2/60 1/ Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa + + Tidak diperiksa

Tidak diperiksa 3 N III Oculomotorius Pergerakan bulbus Strasbismus Nystagmus Exopthalmus Reflek cahaya direk Reflek cahaya indirek Diplopia Bentuk

Bebas + + Bulat, anisokor

Bebas + + + Bulat, anisokor

N IV Trochlearis Pergerakan bulbus (kebawah Bebas dan kedalam) Diplopia Sikap BulbusSentral N V Trigeminus Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek Cornea Sensibilitas wajah N VI Abduscens Pergerakan bulbus (ke lateral) Sikap bulbus Diplopia N VII Fasialis Memperlihatkan gigi Menutup mata Mengerutkan dahi Perasaan lidah 2/3 anterior

Bebas Sentral

+ + + + +

+ + + + +

Bebas Sentral -

Bebas Sentral -

Sulcus nasolabial normal + + +

Sulcus nasolabial normal + + +

N VIII Vestibulocochlearis Suara berbisik Gesekan tangan Tes Scwabach Tes Rinne

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

+ + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Webber 9 N IX Glossopharyngeus Perasaan 1/3 posterior N. X Vagus Arcus Pharynx Uvula Berbicara Menelan Nadi N XI Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala N XII Hypoglossus Posisi lidah Papil Atrofi Tremor lidah Artikulasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

10

Deviasi ( - ) Simetris + + 80 x / menit, Reguler, isi dan tegangan cukup

11

+ +

+ +

12

deviasi ( - ) baik

No 1 2 Gerakan Kekuatan

Motorik

Superior +/+ Kanan 5 Kiri 5 N/N +/+ -/+/+

Inferior

Kanan 5 Kiri 5 N/N +/+ -/-

3 4 5 6 7

Tonus Reflek fisiologis Reflek patologis Trophi Klonus

Eutrophi/ Eutrophi Eutrophi/ Eutrophi Paha - / - kaki - / -

No 1 2 3 4 Raba Nyeri Suhu

SENSIBILITAS

Superior Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik

Fungsi Vegetatif : Frekuensi miksi normal Fungsi defekasi normal

DIAGNOSIS 1. Diagnosis klinis

: Disfungsi n. II sinistra Disfungsi n. VIII dextra : Intraserebral : Hidrocephalus Non Communicans e.c Suspect

2. Diagnosis Topis 3. Diagnosis kerja SOL intraserebral

INITIAL PLAN Hidrocephalus Non Communicans e.c suspect SOL intraserebral IP Dx : MSCT Craniocerebral tanpa kontras IP Tx : VP Shunt Brain Act 3x500 Dexamethason 3x2 ampul Ketese ( k / p ) 2x1 Mefinal 500 3x1 IP Mx : KU, GCS, TTV IP Ex : Menjelaskan tentang penyakit Menjelaskan tentang tata laksana Menjelaskan resiko dan komplikasi operasi Menjelaskan prognosis dari hasil operasi