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Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Ana Gabriela Hounie* Antonio Carlos Lopes** Ceclia Labate*** Cristina Belotto*** Maria Eugnia de Mathis*** Sonia Borcato***
* Psiquiatra. Vice-coordenadora do PROTOC-Projeto Transtorno Obsessivo-Compulsivo-Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo ** Psiquiatra *** Psiclogas colaboradoras do PROTOC

IDIAS QUE SE REPETEM, PREOCUPAES CONSTANTES, MEDOS EXAGERADOS ... ISSO PODE SER TOC

Este livreto tem como objetivo levar ao conhecimento da populao informaes sobre o Transtorno Obsessivo Compulsivo - TOC - bem como apresentar formas atuais de tratamento. Cada um de ns pode se tornar um agente de sade. Para tanto necessrio que tenhamos o maior nmero de informaes possveis. Divulgar os sinais e sintomas do TOC far com que muitas pessoas, com ajuda destas informaes, reduzam o tempo perdido sem diagnstico e, conseqentemente sem tratamento. Os estudos comprovam que transcorrem em mdia 10 anos desde o momento em que se instala a doena at que as pessoas consigam o diagnstico. Isso uma pena, pois quanto antes se iniciar o tratamento menor ser o sofrimento e o risco de se desenvolverem outros problemas. Infelizmente, o TOC passa despercebido com muita freqncia e tende a ser subdiagnosticado e subtratado por diversos motivos. Isto ocorre porque quem sofre com TOC costuma tentar resolver por conta prpria um problema que se apresenta a todo momento. Sente-se obrigada a realizar certos comportamentos que contrariam sua vontade. Na maioria dos casos guarda esse problema em segredo, porque freqentemente tem vergonha de falar sobre ele.

TOC: O QUE ISSO?

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo uma doena mental crnica (transtorno psiquitrico), faz parte dos transtornos de ansiedade e se manifesta pela presena de sintomas que denominamos obsesses e/ou compulses. Obsesses so pensamentos ou idias, impulsos, imagens ou cenas que invadem a mente do indivduo de modo persistente, podendo ou no ser seguidos de comportamentos (manias) para neutraliz-los. So sentidos como estranhos e intrusivos, causando aumento da ansiedade e grande desconforto. O indivduo tenta no pensar no problema ou eliminar o desconforto com atos ou com outros pensamentos. No entanto, percebe que os pensamentos vm de sua mente e no os percebe como vindos de fora. Sabe que no fazem sentido, percebe o carter irracional das obsesses que passam a ocupar seu tempo e atrapalhar suas atividades normais (seu trabalho, seu relacionamento familiar, etc.). Compulses so comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa levada a realizar para diminuir a ansiedade gerada pelas obsesses. Esses comportamentos ou atos mentais so claramente excessivos e se destinam a prevenir ou reduzir o desconforto gerado pelas obsesses. No entanto, pode haver tambm compulso sem presena de obsesso. importante lembrar que comportamentos obsessivos e compulsivos so necessrios em muitos momentos da vida. Por exemplo, para se estudar bem algo difcil, preciso um cuidado um tanto obsessivo, tendo-se muitas vezes que reler e relembrar o assunto algumas vezes. Para garantir que um beb sobreviva nos primeiros meses de vida, os pais precisam lembrar sempre de aliment-lo, no deix-lo em lugares em que ou de onde possa cair, limp-lo e tomar tantos outros cuidados. Ou seja, esses so comportamentos que garantem a sobrevivncia de todos ns e que foram selecionados durante o processo de evoluo. Assim, embora sejam comportamentos presentes em toda espcie humana, o que determina o TOC o grau de intensidade, sofrimento e incapacidade causada por esses comportamentos. E vrios fatores ao mesmo tempo podem determinar isso, tais como: caractersticas genticas, histria de vida de cada um, o ambiente e a cultura na qual vivemos. Esses comportamentos podem ser confundidos facilmente com preguia ou manipulao. essencial que voc aprenda a ver essas caractersticas como sinais do TOC e no traos de personalidade. Dessa forma, voc pode juntar-se pessoa com TOC na luta contra os sintomas em vez de ficar excludo sem entender o que ocorre. Pessoas com TOC geralmente referem que quanto mais criticados so, mais os sintomas pioram! Boa parte das pessoas com TOC se esforam para se libertar dos pensamentos obsessivos e para evitar os comportamentos compulsivos. Muitas conseguem control-los quando esto no trabalho ou na escola.

As pessoas com TOC geralmente tm conscincia do seu problema. Na maioria das vezes, elas sabem que seus pensamentos obsessivos so sem sentido ou exagerados e que seus comportamentos compulsivos no so realmente necessrios para o fim a que aparentemente se destinam. Entretanto tal conhecimento no suficiente para a pessoa se livrar da doena. H vrias formas de o TOC se manifestar. A mais comum aquela na qual as compulses aparecem relacionadas s obsesses. Mas pode ocorrer de o indivduo apresentar apenas obsesses ou apenas compulses. Ou seja, uma pessoa pode ter apenas pensamentos sem fazer nenhum ritual para aliviar. Ou ainda, aquela que tem que fazer algo para se livrar de um incmodo, muitas vezes fsico, e no de um pensamento ou imagem. A maior parte das pessoas com TOC apresenta um vaivm do problema, devido ao curso s vezes flutuante da doena. Voc pode se desapontar se tiver expectativa de que, se os sintomas forem embora, isso ser para sempre. Algumas pessoas podem ter um episdio nico, sem ter os comportamentos pelo resto da vida. Entretanto, isso no muito comum. Quando se trata de TOC, devemos pensar mais em controle do que em cura, como o diabetes ou a hipertenso. Ou seja, possvel controlar o problema para se viver bem, sem tanto sofrimento, mas s vezes no possvel acabar com o problema. muito comum o comportamento aparecer ou, ainda, reaparecer em perodos estressantes da vida ou de mudanas, que podem incluir at momentos alegres e de mudanas positivas. Em geral, qualquer mudana complicada para quem tem TOC, mesmo quando boa para a pessoa. Existem tambm casos em que o indivduo passa a evitar as situaes que o induzem a certas obsesses e compulses. Por exemplo, quando o banho envolve muitos rituais, tomando muitas horas, pode acontecer de a pessoa comear a evitar tomar banho. Ou ento, quando algum muda seu caminho para o trabalho para no ter que passar perto de um cemitrio. Os exemplos de obsesses e compulses que daremos a seguir incluem muitos hbitos comuns que, de vez em quando, so vistos na vida de quase todas as pessoas. Lembre-se, um pensamento ou comportamento s considerado obsesso ou compulso se no puder parar com ele, se interferir na vida de maneira importante e, ainda, se perder muito tempo lutando contra ele:

OBSESSES DE CONTAMINAO E COMPULSES DE LIMPEZA

Medo de pegar germes sentando em determinada cadeira, cumprimentando algum, tocando algum, pegando em maanetas. Medo de entrar em contato com excrementos ou secrees do corpo, como vmito, urina, fezes, smen, suor, secreo vaginal (de si prpria

ou de outra pessoa).

Medo de ser contaminado por substncias radioativas, medo de coisas associadas com cidades contendo lixo atmico. Medo de ser contaminado por poluio. Medo de ser contaminado por insetos ou animais. Nojo de fitas adesivas ou substncias pegajosas que possam conter ou no contaminao. Medo de ficar doente como um resultado direto de ser contaminado. Pode incluir doenas especficas como AIDS, cncer. Necessidade de lavar repetidamente as mos por causa de preocupaes com sujeira ou germes ou porque no sente que suas mos esto limpas o suficiente. O ritual pode envolver a necessidade de lavar as mos um certo nmero de vezes ou ter que lav-las de uma maneira especfica. As atividades de higiene no banheiro podem precisar ser realizadas de acordo com uma ordem especfica. Preocupao ou medo de ser contaminado por torneiras, vasos sanitrios, pisos, utenslios de cozinha, produtos de limpeza e solvente. Alm disso, sentir nojo da idia de entrar em contato com qualquer um destes itens. Ter compulses que envolvem limpeza excessiva de mveis da casa ou de objetos inanimados (brinquedos, roupas, material escolar, enfeites, utenslios domsticos...). Rituais mentais (compulses que voc faz na sua cabea) que tenham a ver com contaminao e limpeza. Tomar medidas para prevenir ou evitar/remover o contato com substncias que podem causar contaminao. Evitar fazer certas coisas ou ir a certos lugares por causa das preocupaes com contaminao. Pedir para membros da famlia que removam inseticidas, lixo, lata de gasolina... Usar luvas para abrir portas ou pedir a algum que as abra. No utilizar banheiros pblicos, no usar toalhas de mo de hotis ou apertar as mos de outras pessoas.

OBSESSES E COMPULSES DE COLECIONISMO

Medo de jogar coisas fora (papis, documentos, recibos, etc.) pela possibilidade de precisar delas no futuro. Manter muitas coisas guardadas por seus valores sentimentais, ou por causa de uma necessidade incontrolvel de colecionar as coisas.

Preocupaes de perder um objeto insignificante ou sem importncia, como um pedao de papel. Pegar objetos sem nenhuma razo em especial e guardar porque no conseguiu decidir se deve ou no jogar fora. Ter quartos cheios de jornais velhos, anotaes, latas, toalhas de papel, embalagens e garrafas vazias. No conseguir jogar essas coisas fora por medo de ter que precisar delas algum dia. Ter rituais mentais (compulso que voc faz na sua cabea) relacionados ao colecionismo. Evitar certas aes, pessoas, lugares ou coisas para prevenir compulses de colecionismo. No passar por certas lojas ou supermercados, ou no ler o jornal, pedir a outra pessoa para limpar seu armrio e/ou jogar suas coisas fora.

OBSESSES E COMPULSES DE SIMETRIA, ORDEM, CONTAGEM E ARRANJO

Ter preocupao ou sentimentos desconfortveis sobre alinhamento de papis e livros, preocupao com a realizao de clculos, com a necessidade de faz-los corretamente ou necessidade de escrever de forma perfeita. Ficar extremamente preocupado se certas sensaes, pensamentos ou coisas no esto simtricas. Verificar repetidas vezes enquanto l, escreve ou faz simples clculos para certificar-se de que no cometeu um erro. Isto pode envolver fazer listas de coisas para fazer, assim como chec-las obsessivamente. Levar horas para ler poucas pginas de um livro ou para escrever uma pequena carta porque fica lendo e relendo. Isto pode tambm envolver a procura por uma palavra ou frase perfeita, ou preocupar-se por no ter realmente entendido o significado do que leu, ou ficar preocupado com o formato de algumas letras. Necessidade de entrar em/sair de casa vrias vezes; sentar/levantar vrias vezes de uma cadeira. Repetir atividades rotineiras como ligar e desligar aparelhos, colocar e tirar um objeto da mesa, pentear o cabelo ou olhar para determinado local. Pode no se sentir bem at fazer essas coisas um determinado nmero de vezes ou at que uma certa sensao de simetria seja alcanada. Necessidade de contar coisas como azulejos, pisos, brinquedos, janelas, telhas, pregos na parede, livros em uma estante ou at mesmo gros de areia na praia.

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Necessidade de endireitar papis ou canetas sobre a mesa ou livros na estante. Pode gastar horas arrumando as coisas na sua casa numa determinada ordem ficando muito chateado se esta ordem alterada. Ter compulso aps tocar ou fazer algo no lado direito, precisar tocar ou fazer a mesma coisa no lado esquerdo. Necessidade de tocar, esfregar ou dar pancadinhas. Sentir o impulso de tocar superfcies speras como madeira ou superfcies quentes, como o fogo. Sentir o impulso de tocar outras pessoas, ou de tocar um objeto. Necessidade de esfregar ou pegar algo como o telefone para evitar que algum da famlia adoea. Medo de ter dito coisas erradas, preocupao de no encontrar a palavra ou frase perfeita antes de dizer algo ou responder a algum. Ter rituais mentais (compulso que voc faz na sua cabea), relacionados a obsesses e compulses de simetria, ordem, contagem e arranjo. Evitar certas aes, pessoas, lugares ou coisas para prevenir a ocorrncia de obsesses e compulses sobre simetria ou exatido. Por exemplo, no olhar para certas coisas na casa porque elas certamente iro desencadear obsesses ou compulses de ordenao/arranjo ou exatido.

OBSESSES COM RELAO A AGRESSO, VIOLNCIA, DESASTRES NATURAIS E COMPULSES RELACIONADAS

Medo de ferir a si mesmo com uma faca ou garfo, medo de segurar ou estar perto de objetos pontiagudos, medo de se jogar na frente de um carro ou medo de andar perto de janelas de vidro. Medo de ser ferido por no estar sendo suficientemente cuidadoso. Medo de que pessoas ou determinados objetos venham a feri-lo. Ficar procurando por feridas ou sangramentos depois de segurar objetos pontiagudos ou quebrveis, ou checando com mdicos ou outros para se reassegurar de que no feriu a si mesmo. Medo de envenenar a comida de outras pessoas, medo de ferir bebs, medo de empurrar algum para frente de um carro ou de um trem. Preocupaes de estar envolvido em um acidente de carro, medo de ser responsvel por no dar assistncia em uma catstrofe imaginada, medo de ferir os sentimentos de algum, medo de causar ferimentos por dar conselhos/informaes erradas.

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Medo de comear um incndio ou ser responsvel por um assassinato ou assalto. Verificar se no feriu algum sem saber. Perguntar aos outros para reassegurar-se, ou telefonar para certificar-se de que tudo est bem. Ter imagens de assassinatos ou acidentes ou outras imagens violentas como corpos desmembrados. Medo de falar coisas obscenas em um lugar quieto com muitas pessoas em volta como uma igreja ou sala de aula. Medo de escrever coisas obscenas. Medo de tirar as roupas em pblico ou parecer tolo em situaes sociais. Medo de apunhalar um amigo, atropelar algum, bater o carro em uma rvore, etc. Procurar nos jornais e noticirios no rdio ou televiso se aconteceu alguma catstrofe que voc acredita que possa ter ocasionado. Pedir para outros lhe reassegurarem que nada aconteceu. Ficar longe de objetos pontiagudos ou quebrveis. Evitar manusear facas, tesouras, vidro. Necessidade de realizar a mesma ao repetidas vezes depois de ter tido um mau pensamento sobre agresso/ferimentos, com o objetivo de prevenir conseqncias terrveis. Ter rituais mentais (compulso que voc faz na sua cabea) relacionados a obsesses sobre agresso, violncia, desastres naturais e compulses relacionadas.

OBSESSES SEXUAIS E RELIGIOSAS E COMPULSES RELACIONADAS

Ter pensamentos sexuais involuntrios sobre estranhos, familiares ou amigos. Ter pensamentos indesejveis sobre molestar crianas sexualmente, inclusive os prprios filhos. Ter medo de ser homossexual ou medo de, subitamente, transformarse em gay, quando no existem razes para estes pensamentos. Ter imagens indesejveis de comportamento sexual violento com adultos estranhos, amigos ou familiares. Ficar checando os rgos genitais, a cama ou roupas para ver se h alguma evidncia de ter feito algo errado. Perguntar para se reassegurar

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de que nada ruim de natureza sexual aconteceu.

No ir a uma seo de revistas em uma livraria por causa de algumas fotos ou ttulos. Ter medo de ter pensamentos blasfemos, dizer sacrilgios, ser punido por estas coisas. Ter preocupaes sobre estar sempre fazendo coisas de uma maneira moralmente correta ou preocupaes sobre ter dito uma mentira ou ter trapaceado algum. Ter medo de dizer algo terrvel ou imprprio que possa ser considerado desrespeitoso para algum vivo ou morto. Algumas pessoas tm medo excessivo de dar conselhos errados. Verificar a Bblia ou outros objetos. Perguntar ao padre, rabino, pastor ou outras pessoas para se reassegurar de que nada aconteceu. Limpar ou checar excessivamente objetos religiosos. Rezar durante vrias horas ou procurar por reasseguramentos com lderes religiosos com mais freqncia do que a necessria. No ir a igreja ou no assistir a certos programas de TV porque podem provocar pensamentos de estar sendo possudo pelo diabo ou por alguma influncia do diabo. Necessidade de realizar a mesma ao repetidas vezes depois de ter um mau pensamento obsessivo sexual ou religioso com o objetivo de prevenir conseqncias terrveis. Perguntar para outras pessoas sobre possveis coisas erradas que tenha feito, confessar algo errado que no tenha acontecido ou contar s pessoas seus pensamentos ntimos para se sentir melhor. Ter rituais mentais (compulso que voc faz na sua cabea) relacionados a obsesses sexuais e religiosas e compulses relacionadas.

OBSESSES E COMPULSES DIVERSAS

Procurar reassegurar-se com amigos ou mdicos de que no tem uma sria doena como cardiopatias ou um tumor no crebro ou alguma outra forma de cncer. Checar repetidamente partes do corpo ou tomar o pulso compulsivamente, assim como sua presso sangnea ou temperatura. Evitar certas aes, pessoas, lugares ou coisas para prevenir a ocorrncia de obsesses e compulses sobres doenas. No passar por um hospital porque isto provoca pensamentos sobre doenas.

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Precisar lembrar coisas insignificantes como nmeros de placas de carros, adesivos, slogans de camisetas. Ter medo de passar por um cemitrio, por um carro funerrio, por um gato preto, passar debaixo de uma escada, quebrar um espelho ou medo de profecias associadas com a morte. No pegar um nibus ou trem se seu nmero for um nmero de azar como o treze. Relutar em sair de casa no dia treze do ms. Jogar fora roupas que usou quando passou por uma casa funerria ou por um cemitrio. Preocupaes com certos nmeros como o treze, ter que realizar atividades um determinado nmero mgico de vezes, ou ter que iniciar uma atividade somente em uma hora de sorte do dia. Outro exemplo evitar nmeros que poderiam trazer azar. Ter obsesses e/ou compulses sobre cores com significado especial. Por exemplo, preto pode ser associado com morte, vermelho pode ser associado com sangue ou ferimentos. Evitar o uso de objetos de uma determinada cor. Escutar palavras, canes ou msicas que vm mente e no consegue par-las. Ficar preso ao som de certas palavras ou msicas. Ter imagens com cenas neutras. Ficar vidrado, fixado em detalhes visuais de certas figuras. Evitar certas aes, pessoas, lugares ou coisas para prevenir qualquer uma destas obsesses e compulses diversas. Por exemplo, no passar por locais com muito barulho ou no escrever certos nmeros. Ficar paralisado realizando comportamentos repetitivos e isso torna lenta as aes. Tomar banho, vestir-se ou ir para casa so atividades que tomam horas do dia. Outros podem ficar paralisados comendo ou falando, e estas atividades tomam muito mais tempo do que o necessrio. Fazer muitas listas de coisas ou atividades. Preocupao de que algo terrvel pode acontecer a um de seus pais ou filhos ou namorado(a) e que em decorrncia disto voc nunca mais poder v-los novamente. Ter compulses ou rituais realizados para prevenir a perda de algum (ou ser separado de algum) muito querido. Por exemplo, seguir essa pessoa especial de aposento em aposento, ou telefonar diversas vezes; ter que rezar ou realizar rituais especficos para evitar que coisas ms aconteam a algum. Ter compulses para se livrar de pensamentos sobre se tornar uma outra pessoa. Por exemplo, empurrar os pensamentos para longe ou realizar

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algum ritual para se livrar destes pensamentos.

Necessidade de olhar algo at que seus contornos paream estar legais; ou ter que olhar para as coisas de uma determinada maneira por um determinado tempo. Ter necessidade de repetir algo que voc ou outra pessoa tenha dito. Pode ser uma determinada palavra que voc no consegue tirar da cabea ou pode ser o final de uma frase que voc acabou de dizer ou ouviu algum dizer. Preocupao com a aparncia, segurana ou funcionamento do rosto, orelhas, nariz, olhos ou alguma outra parte do corpo. Preocupao de que uma parte do corpo seja muito feia ou deformada, apesar de os outros afirmarem o contrrio. Procurar reasseguramento sobre a aparncia com amigos. Verificar repetidamente se h odores em seu corpo ou verificar a aparncia (rosto ou outros pontos do corpo) procurando por aspectos feios. Necessidade de se arrumar continuamente ou comparar alguns aspectos de seu corpo com os do corpo de outra pessoa; voc pode ter que vestir certas roupas em determinados dias. Ser obcecado com o peso. Ter obsesses sobre comida. Preocupao excessiva com receitas, calorias e/ou dietas. Ter obsesses com a necessidade de fazer exerccios para queimar calorias. As compulses relacionadas incluem exerccios que devem seguir certas regras ou ter uma determinada durao de comer. Ter que comer de acordo com um ritual rgido, ou ter que esperar para comer at que os ponteiros de um relgio estejam marcando uma determinada hora. Puxar os cabelos do couro cabeludo, os clios, a sobrancelha ou os pelos pbicos. Usar os dedos ou pinas para puxar os pelos. Freqentemente esse comportamento envolve procurar pelo cabelo certo, remover o folculo ou morder o cabelo. Causar falhas na cabea que exijam o uso de uma peruca ou arrancar os clios e sobrancelhas completamente. Cutucar a pele ou outros comportamentos de automutilao (obsesses e compulses). Cutucar a pele em volta das unhas ou prxima a machucados. Machucar a si mesmo ou piorar os machucados. Ter que arranjar/arrumar a comida, faca e garfo em uma determinada ordem.

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EPIDEMIOLOGIA: O QUE OS ESTUDOS MOSTRAM?

O TOC no uma doena nova. So encontradas descries clnicas do que hoje se compreende por TOC desde cerca de 300 anos atrs. No entanto, era algo praticamente desconhecido at a dcada de oitenta. Foi s a partir da que surgiu maior interesse pelo assunto, registrando-se crescente nmero de pesquisas, com aumento dos conhecimentos e de sua divulgao. A Organizao Mundial de Sade (OMS) incluiu o TOC na lista das dez doenas, entre todas as especialidades, que mais produzem incapacidade. Durante muitos anos o TOC foi considerado uma doena rara. Porm, acredita-se que existam muitas pessoas aprisionadas pela doena, tentando esconder seus pensamentos e comportamentos repetitivos, ou ainda, por desconhecerem o fato de esses sintomas constiturem uma doena, no procuravam ajuda, o que levava os especialistas em sade mental a subestimar o nmero de pessoas afetadas. Estudos recentes indicam que um transtorno freqente, afetando em mdia 2% da populao. Por exemplo, em um grupo de 50 pessoas da populao, uma pode apresentar ou ter apresentado TOC. Pesquisas apontam que, mais freqentemente, o transtorno costuma aparecer no final da adolescncia e em nmero semelhante para ambos os sexos. Entretanto, existem casos com incio anterior a esta idade (incio precoce), acometendo mais o sexo masculino. Recentemente, outra pesquisa indicou que 25% dos portadores algum dia tentaram suicdio.

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O QUE ACONTECE NO CREBRO DE QUEM TEM TOC?

O TOC um transtorno mental que tem base neurobiolgica, ou seja, alteraes no funcionamento cerebral podem provocar sintomas de TOC. Um exame de tomografia computadorizada mais sofisticada do crebro, que chamamos de PET-SCAN, tem mostrado que o consumo de glicose em algumas reas cerebrais est geralmente aumentado, o que indica provavelmente que estas regies esto funcionando em excesso. Esse excesso de funcionamento tende a diminuir durante o tratamento medicamentoso, como tambm mediante terapia comportamental. As reas mais relacionadas com o TOC seriam os ncleos da base. O neurotransmissor envolvido no TOC seria predominantemente a serotonina, j que medicaes que interferem com a serotonina alteram o TOC.

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QUAIS AS POSSVEIS CAUSAS DO TOC?

A pesquisa das causas se concentra na interao de fatores neurobiolgicos e influncias ambientais. Acredita-se que pessoas que desenvolvem TOC tenham uma predisposio biolgica a reagir de forma acentuada ao estresse. Estudos genticos do TOC e de outras condies relacionadas podero, algum dia, possibilitar definir genes que predispem ao surgimento do TOC. Estudos genticos recentes, associados a pesquisas de anormalidades neuroqumicas em portadores de TOC, tm sugerido que, quando h um caso de TOC, outros membros da mesma famlia podem ser afetados pelo mesmo ou por transtornos relacionados, como a Sndrome de Tourette. Foi verificado que entre gmeos idnticos (monozigticos) a concordncia para TOC maior (cerca de 65%) do que entre os no idnticos (dizigticos), o que mostra que o fator gentico apresenta um papel relevante. Isso significa que, se um gmeo tem TOC, a chance de seu irmo gmeo tambm ter de at 65%. At agora, no foram feitos estudos com indivduos adotados ou com gmeos criados separadamente para observar quanto os genes podem determinar estes comportamentos independentemente do ambiente no qual cada um est e da forma de criao. Parece que pessoas com TOC tm uma vulnerabilidade gentica que desencadeada por fatores ambientais. As investigaes em andamento sobre as causas prometem ainda mais esperana para as pessoas com TOC e suas famlias.

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COMO TRATAR O TOC?

Psiquiatras experientes concordam que um tratamento ideal inclui medicao, terapia comportamental, educao e apoio familiar. As medicaes associadas terapia comportamental so consideradas hoje as primeiras opes de tratamento. Felizmente, na maioria das vezes essa associao terapia+medicao consegue atenuar ou eliminar completamente os sintomas. Na prtica, principalmente na sade pblica de nosso pas, nem sempre os pacientes esto em condies de procurar uma terapia comportamental. Infelizmente para muitos casos a medicao poder ser a nica terapia ao alcance do paciente.

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MEDICAO
Um grande nmero de substncias j foi experimentado no tratamento do TOC, porm, parece haver um consenso de que as drogas inibidoras da recaptao da serotonina so as mais eficazes na reduo dos sintomas. O antidepressivo de primeira gerao que se mostrou muito eficiente foi a clomipramina. No entanto, apesar da sua eficcia comprovada, seus efeitos colaterais fazem com que esta no seja mais a droga de primeira opo. Outros antidepressivos de segunda gerao tambm podem ser usados, como a fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram, sertralina e venlafaxina. Geralmente essas medicaes so usadas em doses muito elevadas. Importante saber que estas medicaes no provocam dependncia. Alm do mais, outros medicamentos podem ser associados aos antidepressivos, buscando aumentar seus efeitos, como os chamados neurolpticos ou antipsicticos (haloperidol, pimozida, risperidona, olanzapina, quetiapina), calmantes ou ansiolticos (clonazepam, buspirona), etc. Todos esses medicamentos tambm so usados para tratamento dos sintomas de outros transtornos mentais. freqente que os efeitos antiobsessivos, ou seja, a melhora dos sintomas, demore a aparecer depois de iniciado o medicamento, podendo acontecer apenas depois de dois meses. As medicaes somente sero eficazes se tomadas de forma adequada e sem interrupes. A interrupo por conta prpria, antes do tempo recomendado, pode provocar recada. Seguem abaixo os medicamentos mais usados com as doses recomendadas:
Nome da substncia Tambm conhecido por

Inibidores da Recaptao da Serotonina clomipramina fluoxetina Fluvoxamina sertralina paroxetina citalopram venlafaxina Anafranil Prozac Verotina Daforin Deprax Depress Eufor Fluxene Nortec Psiquial Luvox Zoloft Novativ Serenata Tolrest Aropax Cebrilin Paxil Pondera Cipramil Alcytam Denyl Procimax Efexor Venlift

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Neurolpticos haloperidol pimozida risperidona olanzapina quetiapina Calmantes Clonazepam Rivotril Clonotril Haldol Orap Risperdal Respidon Viverdal Zargus Zyprexa Seroquel

Importante lembrar que outros medicamentos podem ser usados em casos isolados.

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PROBLEMAS PSIQUITRICOS QUE PODEM ESTAR ASSOCIADOS

comum a presena de outros transtornos associados ao TOC. A isto damos o nome de comorbidade. As mais freqentes so depresso, transtorno bipolar, fobias, ansiedade generalizada, pnico, abuso ou dependncia de lcool e drogas, esquizofrenia, etc. Existem tambm transtornos que se assemelham ao TOC por tambm apresentarem alguns comportamentos repetitivos. A isso damos o nome de transtornos do espectro obsessivo compulsivo. Fazem parte desse espectro a tricotilomania (arrancar os prprios cabelos e pelos de maneira recorrente), skin-picking (dermatotilexomania: cutucar excessivamente a pele), tiques e sndrome de Tourette (tiques motores e vocais) transtorno dismrfico corporal (percepo errnea e exagerada sobre a aparncia fsica), comprar compulsivo, anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.

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TRATAMENTO PSICOTERPICO
Todo tratamento psicoterpico vlido quando realizado de maneira correta e por profissionais competentes. Entretanto, existem mais estudos que mostram que o tratamento com Terapia Cognitivo-Comportamental apresenta maior eficcia na melhora dos sintomas obsessivo-compulsivos, bem como na manuteno dessa melhora. importante para as pessoas que tm TOC e para os seus familiares que reconheam que a medicao isoladamente tem um limite na eficcia de afastar os sintomas totalmente. Informaes, terapia e grupos de apoio so aes complementares que podem ajudar muito. A resposta ao tratamento com antidepressivos de at 60% enquanto que, se for associada a terapia, a eficcia aumenta para 80%. Quando as medicaes so efetivas, a maioria dos portadores diz que estas ajudam a rejeitar as preocupaes e a resistir s compulses mais facilmente. Assim, algum esforo por parte do portador necessrio para diminuir a ansiedade envolvida e facilitar o enfrentamento, e a medicao ajuda nesse processo. Quando a medicao interrompida, entretanto, os sintomas tendem a retornar dentro de algumas semanas ou meses e novamente torna-se mais difcil resistir necessidade de realizar as compulses. Adicionando outras tcnicas teraputicas, particularmente a terapia comportamental, temos maiores chances de conseguir tratar com menos medicao ou at mesmo sem medicao aps um determinado tempo de tratamento. Os estudos mostram que quem faz a terapia consegue ficar mais tempo em remisso dos sintomas mesmo sem tomar medicao. Especificamente para o tratamento do TOC, na terapia comportamental procura-se: 1) Fazer o enfrentamento do problema atravs da tcnica de exposio com preveno de respostas. 2) Analisar situaes passadas e atuais nas quais o comportamento ocorre para se identificar o que o mantm acontecendo. 3) Fortalecer habilidades em geral sociais, profissionais, artsticas e esportivas a partir da aquisio e manuteno de repertrios reforados.

COMO SE D A EXPOSIO COM PREVENO DE RESPOSTAS?

sabido por experincias em laboratrio e observaes na clnica que uma pessoa que apresenta um medo grande, quando em maior contato com estmulos relacionados a este medo, inicialmente apresenta um aumento da ansiedade

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e desconforto, mas que, depois de um tempo (uma hora e meia, aproximadamente), estes comeam a diminuir. Na segunda vez em que entra em contato com o estmulo, a ansiedade tende a ser menor do que no comeo da primeira vez e assim sucessivamente, at que deixa de incomodar. Com base nisto, a terapia procura fazer com que a pessoa que apresente as obsesses entre em contato com seus medos (seja atravs do contato com objetos ou imaginando situaes temidas), e procura-se evitar que ela faa o ritual para aliviar-se. Se o ritual for feito, a ansiedade diminui e no h exposio real. Este um trabalho que deve ser feito de forma cuidadosa por um profissional, uma vez que, quando no bem planejado, pode fazer com que a pessoa desista do tratamento frente ao incmodo, devido tamanha ansiedade que ele pode gerar. preciso que se tenha uma idia do grau de ansiedade das vrias obsesses e compulses e sempre comear pela exposio daquela que incomode menos. Quando esta primeira no incomodar mais, possvel passar para o item seguinte de menor incmodo e assim sucessivamente. Embora muito difundida em estudos cientficos internacionais, esta uma tcnica usada com reserva por terapeutas comportamentais brasileiros. Podemse usar as tcnicas seguintes com resultados to bons quanto a exposio com preveno de respostas, sem trabalhar de forma to aversiva.

COMO SE D A ANLISE DE CONTINGNCIAS?

Por meio dos relatos do paciente, o terapeuta direciona perguntas para que ambos identifiquem as situaes nas quais os comportamentos obsessivocompulsivos ocorrem. Assim, procura-se investigar o que est acontecendo um pouco antes ou enquanto se tem o comportamento, e o que acontece depois as conseqncias. Por exemplo: toda vez que o paciente passa perto de um hospital (situao anterior), ele tem que pr suas roupas para lavar e tomar um banho no qual se esfregue muitas vezes (resposta) at que se sinta limpo/descontaminado (conseqncia). Outro exemplo: o paciente chega em casa, e est ocorrendo uma discusso entre seus pais (situao anterior). Imediatamente ele fica ansioso, se tranca no banheiro e comea a fazer rituais (resposta). Depois de um tempo l, os pais percebem o que est acontecendo com ele, param de brigar e vo tentar tir-lo do banheiro (conseqncia). Com isto, possvel perceber que no s o que vem antes, mas tambm as conseqncias diretas e indiretas do comportamento podem controlar este. Assim, possvel planejar intervenes no prprio ambiente (instruir os pais a dar ateno para comportamentos saudveis do paciente antes que ele comece

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os rituais, ou at indic-los terapia familiar), ou preparar o paciente a agir de outra forma diante da situao (que ser explicada no terceiro item). Em muitos casos, a pessoa apresenta regras formuladas a partir de eventos passados em sua histria de vida que podem contribuir para a manuteno dos comportamentos obsessivo-compulsivos. Por exemplo: um dia a pessoa decide mudar todo seu visual (corta o cabelo, coloca uma roupa nova, refaz seu currculo...), vai procura de um emprego e neste mesmo dia chamada para trabalhar exatamente no local que queria. Depois de isso acontecer, essa pessoa pode chegar concluso (regra) de que para que coisas boas aconteam em sua vida, ela ter que fazer muitas mudanas no mesmo dia, e nunca fazer mudanas em outros dias, pois elas teriam que acontecer todas de uma vez para dar certo. Neste tipo de situao, a regra foi formulada a partir de algo que realmente aconteceu. No entanto, muito provvel que no tenha sido o fato de ter feito tudo num mesmo dia que tenha feito com que conseguisse algo bom. Mas as pessoas costumam adotar esse tipo de regra, principalmente, quando as coisas no andam muito bem, e, diante de algo que d certo, passam a fazer exatamente tudo aquilo que fizeram naquela situao. Diante disso, possvel junto ao paciente: 1) questionar a veracidade destas regras (observando situaes semelhantes com outras pessoas, ou ainda com a prpria pessoa) e 2) introduzir durante a terapia situaes que propiciem outras concluses (regras).

COMO SE D O REFORO DE REPERTRIOS?

No incio do processo teraputico muito comum o terapeuta perceber que o paciente no tem passado por situaes agradveis, e que ele tem procurado fazer tudo o que sabia (mesmo que isto seja fugir da situao) ou tinha de melhor para oferecer na tentativa de resolver seus problemas. importante frisar que s agimos de uma certa forma porque este comportamento foi adquirido no passado (ao fazer houve conseqncias boas que o mantiveram), e muitas formas de se comunicar ou resolver problemas nunca foram por muitos aprendidas. Assim, aquele com problemas pode no ter o repertrio necessrio para enfrentar determinadas situaes complicadas em sua vida, ou ainda para conseguir coisas que o fariam feliz. Nesse momento, a terapia tem o papel de, alm de analisar a situao, proporcionar aprendizado de habilidades necessrias. Em muitos casos, procura-se trabalhar principalmente as habilidades sociais do paciente, procurando deix-lo menos passivo e/ou menos agressivo em seus relacionamentos pessoais e garantindo que ele aprenda a se colocar de forma que consiga o que quer sem ser indelicado com as outras pessoas. Em

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todo este processo, tambm revista a histria de vida do paciente e a condio atual, que apontam o porqu de ele se comportar da forma como se comporta. No entanto, qualquer comportamento que traga benefcios diretos para a pessoa vlido. Assim, habilidades artsticas, esportivas, culturais, profissionais podem muito bem ser apoiadas tambm, garantindo que a pessoa tenha mais fontes de satisfao na vida. Mas, por que tanta preocupao em enfrentar outros problemas e no focar no TOC? Porque o TOC apresenta-se com maior intensidade principalmente nos momentos em que temos problemas. Em alguns casos, ele se torna algo menos incmodo do que a prpria vida do paciente. Assim, muito importante aprender a lidar com situaes complicadas, e isso feito adquirindo-se novos repertrios. Para a aquisio e manuteno de qualquer comportamento necessrio que, aps ele ocorrer numa dada situao, haja uma conseqncia que garanta que numa prxima situao parecida a pessoa v se comportar da mesma forma (reforador). muito importante entender que, o que refora, d valor ao que foi feito, no necessariamente algo bom, mas uma conseqncia que faa a pessoa manter-se comportando-se daquela mesma forma. Em muitos casos, um elogio pode ser um timo reforador, em outros, o silncio melhor. H ainda aqueles nos quais um olhar furioso da me pode garantir a ateno que extremamente reforadora para comportamentos malcriados da criana. valioso, assim, identificar o que importante para cada pessoa. Uma vez tendo identificado isto, o terapeuta pode comear a incentivar determinados comportamentos no paciente. Ele faz isto apresentando aquilo que valorizado pela pessoa aps ela se comportar da forma esperada. Muitas vezes, a conseqncia direta da ao j pode ser reforadora. No entanto, foi necessrio treinar o comportamento antes com o terapeuta. Exemplo: um paciente que sofre com sua prpria timidez, toda vez que conta alguma coisa sorrindo e olhando diretamente para o terapeuta, o terapeuta comenta que est muito agradvel conversar com ele (reforo). Isto mantido (apresentar reforo nestas situaes) at que o paciente comece a ter o mesmo comportamento com outras pessoas, e passe a perceber que toda vez que faz isso, as pessoas ficam mais descontradas e gostam de estar ao seu lado (o que pode ajudar a diminuir sua timidez). De forma geral, fazer coisas que nos tragam conseqncias que valorizamos e saber lidar com situaes complicadas so habilidades que podem ser adquiridas e garantem uma vida melhor para qualquer um.

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OUTRAS FORMAS DE TRATAMENTO

Sabemos que de 30 a 40% dos pacientes com TOC no melhoram de seus sintomas. Nesses casos existem algumas alternativas de tratamento. Por exemplo, clomipramina endovenosa, eletroconvulsoterapia (se depresso associada), e em casos extremos a neurocirurgia. Esta ltima pode ser realizada de formas e em diferentes locais do crebro. possvel at mesmo utilizar cirurgia com raios gamma sem a necessidade de abrir o crnio (ainda em estudo).

AUTO-AJUDA
Mesmo estando em tratamento (medicao e terapia), possvel a prpria pessoa com o transtorno e/ou sua famlia procurarem formas de contribuir para melhora do problema.

DICAS PARA A PESSOA

Procurar informaes a respeito. Lembrar que o que acontece no tem a ver com falta de carter ou preguia Procurar fazer coisas de que goste. Diante de um problema, no fugir ou fingir que ele no existe. Procurar formas de resolv-lo, se possvel conversando com os outros para identificar outras formas de lidar com uma mesma situao. Aos poucos, tentar questionar seus medos, preocupaes, se eles realmente podem causar tudo aquilo. Aos poucos, tentar enfrentar situaes temidas, tentar se controlar ou deixar de fazer os rituais. Se for fazer isto sozinho, releia a parte de exposio com preveno de respostas. Lembre-se de que voc deve comear sempre por aqueles rituais e medos que menos o incomodam, e fazer todo dia algum tipo de exposio (no mnimo trs vezes por semana) que dure, pelo menos, uma hora e meia, ou o tempo necessrio para a ansiedade diminuir. Quando a preocupao, o medo ou a necessidade de fazer algo passar a no incomodar mais, voc pode pegar o item seguinte que menos o incomoda para enfrentar.

Dicas para a famlia e/ou amigos (quem convive diretamente), alm de se apropriarem das dicas anteriores, importante lembrar que:

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A pessoa no est assim porque quer. Ela provavelmente est sofrendo, e no sabe outra forma de resolver sua situao. Dizer o que tem que ser feito, mas que no faz o menor sentido, dificilmente tem resultados, e acaba gerando desentendimentos. Pressionar e/ou criticar tambm no ajuda. Embora parea que ajude em alguns momentos, a longo prazo no funciona. Procure observar em quais situaes os rituais acontecem e, se possvel estar perto, dar ateno ou qualquer outro tipo de reforo antes de a pessoa comear a fazer os rituais (reler o texto sobre reforamento de repertrios para entender reforo). Se voc costuma ajudar nos rituais, ou estar perto quando o medo est mais intenso, procure aos poucos (de vez em vez) tirar um pouquinho da sua presena nesses momentos, e estar presente no momento proposto na dica anterior. Procure incentivar qualquer forma de habilidade da pessoa, lembrando que nem sempre o elogio a melhor forma de se fazer isto. Procure cuidar dos seus prprios problemas. Observe (principalmente mes) se sua vida no est em funo dos cuidados para com a outra pessoa (que tem TOC). Se esse for o caso, importante reconstruir sua prpria vida. S ento ser possvel ajudar o outro. importante olhar e valorizar as coisas que o portador tem conseguido fazer e no o contrrio. Em geral, quando h algum com TOC na famlia, todos os membros da famlia esto passando por problemas que se referem diretamente ao TOC e/ou problemas que no tm a ver com o TOC, mas que podem contribuir para a manifestao dele. Assim, muito importante que todos procurem ajuda, principalmente os mais prximos. Esta ajuda pode ser por grupos de apoio a familiares, orientao familiar, terapia familiar ou at mesmo terapia individual.

COMO A ASSOCIAO DE PORTADORES PODE AJUDAR?

Sendo o TOC uma patologia de curso crnico que causa considervel prejuzo na qualidade de vida do portador e de seus familiares, os especialistas recomendam que os envolvidos busquem ajuda em Associaes e Grupos de Apoio. importante para o xito do tratamento a aproximao com outras pessoas que, como eles, esto vivenciando essa experincia. Como os tratamentos

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so de longa durao, por vezes sentimentos de frustrao e desesperana permeiam as relaes familiares. Os Grupos de Apoio oferecem um foro para aceitao mtua, compreenso e autodescoberta. Na cidade de So Paulo, no ano de 1996, foi fundada a primeira Associao Brasileira voltada a apoiar portadores de TOC e Sndrome de Tourette (ST) (tiques). uma entidade sem fins lucrativos dedicada a incentivar as pesquisas sobre essas patologias; apia e orienta familiares e portadores; luta contra estigmas e preconceitos e busca aumentar o conhecimento da populao em geral sobre o TOC e a ST. Num trabalho pioneiro no nosso pas, fundou os primeiros Grupos de Apoio, onde existe a possibilidade da troca de experincias com outros que lutam para vencer a doena. importante salientar que estar ligado a uma associao permite que se obtenha material cientfico atualizado, assistir a palestras sobre o tema e, desta forma, ter instrumentos para lidar com os prprios sintomas ou para ajudar um ente querido a elimin-los. Outras associaes esto surgindo no Brasil: no Rio de Janeiro, em Salvador, em Porto Alegre e em Santos. Pertencer a um grupo de pessoas que lutam por uma mesma causa faz parte da natureza humana, criando uma zona de conforto onde se percebe no ser o nico a ter que enfrentar as vicissitudes inerentes patologia, propiciando a percepo de que possvel lidar com ela. Os familiares muitas vezes chegam aos Grupos de Apoio com a pergunta: Onde foi que eu errei? e percebem depois que buscar culpados no traz nenhum benefcio ao portador, mesmo porque, na viso moderna do TOC, eles no existem. Se existe um componente ambiental envolvido no surgimento dos sintomas, existem outros fatores importantes a serem considerados, entre eles a predisposio gentica. O familiar aprende que o importante seguir as orientaes mdicas propostas, e que ajudar o portador no significa fazer rituais junto com ele reforando o problema. No Grupo de Apoio, o familiar aprende com outros a estabelecer novas estratgias para que o ambiente domstico seja mais saudvel. Como alguns familiares apresentam por vezes sintomas de TOC, uma oportunidade de rever seus comportamentos e, se for o caso, buscar ajuda especializada. Participando de Grupos de Apoio, os familiares podem entender melhor as limitaes impostas pela doena, o que propicia o desenvolvimento da pacincia, to necessria quando se lida com uma patologia de carter crnico. A ansiedade do familiar em nada contribui para o sucesso do tratamento. Nos Grupos de Apoio, buscamos incentivar a percepo de que o membro da famlia afetado deve ser visto em outras dimenses alm daquela imposta pela doena. De que existem qualidades e dons que devem ser valorizados e de que cada vitria contra os sintomas deve ser festejada. Parecem coisas simples, bvias, mas, em nossa experincia com grupos, percebemos ao longo dos anos que, em muitos casos, o preconceito est dentro do prprio lar.

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Quanto aos benefcios encontrados nos Grupos de Apoio para portadores, sejam eles jovens ou adultos, podemos dizer que so inmeros alm dos j citados. Da mesma forma que os familiares, o portador encontra no grupo um local seguro, neutro, onde pode falar de seus sintomas sem ser julgado ou criticado, como ocorre em outros ambientes, devido ao desconhecimento das caractersticas de sua patologia pelas pessoas com as quais convive no trabalho, na escola, etc. Sabemos das dificuldades enfrentadas: a busca por atendimento especializado, o custo dos tratamentos, as dificuldades diante do sistema pblico de sade, as dificuldades de insero no ambiente social e como o TOC afeta o desempenho escolar e profissional. Sabemos tambm que o uso contnuo de medicamentos ocasiona muitas vezes dificuldades no manejo dos efeitos colaterais e que permanecer no tratamento psicoterpico, enfrentando medos, tambm requer coragem e persistncia. Essas questes podem ser discutidas em grupo e solues prticas so encontradas quando vrias pessoas do sua contribuio nesse sentido, principalmente quando esto todos no mesmo barco. Percebemos ao longo desses anos que os freqentadores de Grupos de Apoio que mantiveram assiduidade nos encontros mudaram sua postura diante da patologia e j esto podendo falar de suas conquistas em relao aos sintomas, das estratgias utilizadas no que se refere insero no meio social. Relatam com entusiasmo aos novos membros do grupo, como isso tem melhorado sua qualidade de vida. Notamos ento que a percepo de no estar s, que outros apresentam sintomas semelhantes, favorece a adeso aos tratamentos e estimula a responsabilidade sobre a prpria sade. importante salientar que o Grupo de Apoio no substitui as outras formas de tratamento mdico e psicoterpico recomendadas para o transtorno. Acrescenta elementos positivos para que haja maior receptividade a eles pelo portador. Os Grupos de Apoio realizados em nome da ASTOC so coordenados por facilitadores formados em Psicologia. Existe um treinamento desses profissionais que os torna aptos a responderem a perguntas sobre tratamentos e sobre a patologia em geral. Um Grupo de Apoio difere em sua essncia de um grupo de terapia formal por ser um grupo de periodicidade mensal, aberto, onde a qualquer momento outro membro pode ser includo; onde o coordenador exerce o papel de agente facilitador das relaes grupais, no estabelecendo regras ou tarefas aos participantes, mas sim estimulando que os portadores encontrem um espao propcio para que possam falar de suas experincias com espontaneidade. Os Grupos de Apoio da ASTOC seguem o modelo trazido at ns pela OCD Foundation, com algumas adaptaes para a realidade brasileira. Ler um artigo sobre TOC (como este que voc est lendo agora) til para todos, mas poder ouvir o relato de outro ser humano sobre suas lutas e conquistas uma experincia transformadora. Busque outros que, como voc, estejam vivenciando esta caminhada em busca de dias melhores e dem as mos, assim o percurso ser mais ameno.

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