Giovanna Weber
Centro di Endocrinologia dellInfanzia e dellAdolescenza Universit Vita-Salute San Raffaele, Milano
produzione ormonale e riduzione del TSH. Da 10-20 SG riduzione progressiva hCG e aumento reciproco TSH
Valori di riferimento del TSH TRIMESTRE specifici : I trimestre 0,1-2,5 mIU/L II trimestre 0,2-3 mIU/L III trimestre 0,3-3 mIU/L
Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125
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Passaggio transplacentare: Iodio, farmaci anti tiroidei, anticorpi materni (pi pronunciato seconda met della gestazione) es. Trabs (>20 SG)
Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125
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Gravidanza Abortivit Ipertensione materna Distacco di placenta Morte intrauterina Parto pretermine Complicanze ipotiroidismo Disfunzione tiroidea Positivit anticorpi anti tiroide Abortivit, parto pretermine Ipertensione materna IUGR Tireotossicosi
Complicanze ipertiroidismo
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n=1268
Studi su animali: bassi livelli circolanti di FT4 materni nelle prime fasi della gravidanza sono associati ad alterato sviluppo embrionale dellencefalo con alterazioni citoarchitetturali (ippocampo e della corteccia somatosensoriale) ( Lavado-Autric R et al. J Clin Invest. 2003 Apr;111(7):1073-82)
Ipotiroidismo nella prima met della gestazione
Rischio di alterato sviluppo del SNC del feto
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IPOTIROIDISMO
Prevalenza: TSH aumentato nel 2-3 % delle gravidanze 0,3-0,5 % Franco 2-2,5 % Subclinico Causa principale: tiroidite autoimmune
IPERTIROIDISMO
Prevalenza: 0,1-0,4% in gravidanza Causa principale: morbo di Basedow DD con Tireotossicosi transitoria gestazionale (prevalenza 2-3%): secondaria allhCG (TRAb negativi). - Risoluzione spontanea entro 20 s.g. - Non richiede trattamento
Ipotiroidismo in gravidanza
TSH
Ipotiroidismo FRANCO (IF) Ipotiroidismo SUBCLINICO (IS) Ipotiroxinemia isolata >2,5 mUI/L >10 mUI/L 2,5-10 mUI/L Normale
FT4
Ridotto Qualsiasi Normale Ridotto
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Ipotiroidismo in gravidanza-trattamento
Trattamento con LT4
Ipotiroidismo FRANCO (IF) Ipotiroidismo SUBCLINICO (IS) Ipotiroxinemia isolata S +/No
Quando
Sempre Valutare se AbTPO +
Necessari incrementi significativi della dose di l-tiroxina in pazienti gi in trattamento (50-100% nei casi di atireosi; 30-60% nelle tiroiditi autoimmuni) TARGET RANGE TSH tra 0.5 - 2.5 mU/L
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nel neonato
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Resistenza centrale
Fattori genetici
Valori di riferimento
Gruters A, Diagnostics of endocrine function in children and adolescents; Karger 2003 Et < 1 mese 1 mese 1 anno > 1 anno 0.5 0.4 0.5 TSH (mU/L) 8.7 6.3 5.8
De Boer and LaFranchi J, Ped Endocrinol Metab 2008; 21, 753-761 Et < 2 anni > 2 anni TSH (mU/L) <8.2 <5.7
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Valori di riferimento
Valori di riferimento
Take home messages Necessit di utilizzo di valori di riferimento per TSH, FT4, FT3 etcorrelati soprattutto in epoca neonatale e nei primi anni di vita Campione dello studio ampio (n= 656) TSH molto elevato nei primi 3 giorni di vita Ampia variabilit dei valori di TSH, FT4, FT3 fino ai 4 anni di vita Dai 4 anni riduzione progressiva dei valori di TSH, FT4, FT3 fino al raggiungimento dei valori dellet adulta a circa 18 anni Non differenze tra i due sessi rilevate
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15 gg Ft4 di vita
TSH TPOAb
3e6 mesi
Se TPOAb + o alterazioni TSH, FT4
Se necessit di tp con l-tiroxina ulteriori indagini con ecografia tiroidea, dosaggio AbTSHr e ioduria + valutazione sviluppo neuropsicologico (scala Griffith) tra i 6-12 mesi
Presenza di lievi alterazioni del TSH nel primo mese di vita Spontanea normalizzazione nella maggior parte dei casi Necessit di trattamento in una piccola percentuale di casi (2.2%) Non relazione tra presenza TPOAb e alterazione del TSH Non relazione con posologia terapia materna con L-Tiroxina in gravidanza
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+
Se screening pos. // TSH > 8 su siero: Se nella norma: non ulteriori controlli nel neonato
-TSH ed FT4 su siero a breve - dosare Ab anti TG, TPO e rTSH - eventuale ecotiroide e invio a Centro di Riferimento - TSH ed FT4 su siero a 1 mese
Storia ostetrica precedente (aborti spontanei, parto pretermine, ipertensione) Prematurit, gemellarit, fecondazione assistita Consanguineit Funzionalit tiroidea durante la gravidanza Positivit degli anticorpi anti tiroide e titolo Terapia con l-tiroxina e dosaggio Tipo di parto Uso di sostanze iodate Farmaci (metilxantine, cortisonici, anticomiziali, trasfusioni.) Malattie intercorrenti ( sepsi, distress respiratorio
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Ipertiroidismo in gravidanza-trattamento
Effetti collaterali
Propiltiuracile (PTU) Metimazolo (MMI) Insufficienza epatica materna e fetale Malformazioni cutanee ( 1 su 4,000-10,000 gravidanze) (aplasia cutis) e atresia coane ( rischio x 17 vv) e esofagea (dubbia associazione con farmaco o stato ipertiroidismo) IUGR Se utilizzati durante fase pi avanzata della gravidanza possibile ipoglicemia neonatale transitoria, apnea, e bradicardia
Quando
Primo trimestre Dal secondo trimestre e allattamento Uso limitato a poche settimane
Bloccanti
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Ipertiroidismo in gravidanza-trattamento
Con il progredire della gravidanza possibile riduzione del dosaggio dei farmaci antitiroidei con possibile sospensione nel 30% dei casi (ma possibile aumentato rischio di recidiva nel post partum)
Se Trattamento riduzione del rischio di malformazioni neonatali (6%) e ritardo di crescita (>20%) associato a ipertiroidismo attivo in gravidanza
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Ipertiroidismo in gravidanza-trattamento
Monitoraggio
Dosaggio funzionalit tiroidea mensile e titolo TRAbs (rischio di ipertiroidismo fetale se x 2-4 vv) Ipertiroidismo fetale: monitoraggio fetale di FC (>160 bpm dopo 20 SG), crescita (accelerazione maturazione nucleo di ossificazione femorale) dimensioni tiroide (comparsa di gozzo) idrope e aumento dei movimenti fetali, insufficienza cardiaca
Ipertiroidismo neonatale
Ipotiroidismo primario
Transitorio per passaggio transplacentare di farmaci antitiroidei (7-10 giorni) o TRAb inibenti (3-6 mesi) Persistente per disgenesia tiroidea (insufficiente TSH inibisce la crescita tiroidea) passaggio transplacentare di ormoni tiroidei che interferiscono con la maturazione dellasse tiroideo (remissioneverso all8 mese )
Ipotiroidismo ipotalamico-ipofisario
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Ipertiroidismo neonatale
Si manifesta nell1-2% dei casi dei figli di madre con Basedow Presentazione clinica: tachicardia ipereccitabilit scarso incremento ponderale esoftalmo gozzo Nei casi pi severi: ittero trombocitopenia epatosplenomegalia craniostenosi insufficienza cardiaca
Ipertiroidismo neonatale
Epoca di comparsa (settimane di vita) delle manifestazioni cliniche
Settimane di vita
1
Madre NON in tp
3
Madre in tp
Kratzsch J, Pulzer F. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;22(1):57-75. .
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Se esami normali: Controllo clinico a 7- 10 giorni di vita (FC, peso, tremori, irritabilit) eventuale dosaggio Se esami alterati
TSH, FT3 ed FT4 Inizio della terapia anti-tiroidea Screening spot TSH a 14 giorni di vita + clinica (FC, peso, tremori, irritabilit) ed eventuale Visita cardiologica ed ECG dosaggio TSH, FT3 ed FT4 Controllo clinico a 20-30 giorni Monitoraggio di FC e PA
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