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Introduccin La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo grande y heterogneo de bacterias gramnegativas.

Reciben su nombre por la localizacin habitual como saprofitos en el tubo digestivo, aunque se trata de grmenes ubicuos, encontrndose de forma universal en el suelo, el agua y la vegetacin, as como formando parte de la flora intestinal normal de muchos animales adems del hombre. Escherichia coli, el microorganismo ms prevalente de esta familia, es una de las bacterias prototpicas sometidas a estudio. En la tabla 1 se detallan los gneros y las especies de enterobacterias con importancia clnica. En la tabla 2 se resumen las principales caractersticas microbiolgicas de la familia Enterobacteriaceae. Epidemiologa En los individuos hospitalizados o inmunodeprimidos (incluyendo los pacientes alcohlicos y diabticos), en especial en los pacientes que reciben tratamiento antibitico, hay colonizacin por Enterobacteriaceae, adems de en el tubo digestivo, en la orofaringe, el aparato genitourinario y la piel. La infeccin por estas bacterias es frecuente en estos contextos. La proporcin de aislados resistentes a mltiples antimicrobianos, incluidos aquellos que producen betalactamasas de espectro extendido (BLEE), ha aumentado de forma ininterrumpida, de modo que casi todos los aislados nosocomiales, y muchos de los aislados adquiridos en la comunidad, son ahora resistentes a varias clases importantes de antimicrobianos. Diferentes factores han contribuido al incremento de las infecciones por enterobacterias en nuestros hospitales: el uso cada vez mayor de tcnicas diagnsticas y teraputicas agresivas (catteres intravenosos, endoscopias, intervenciones), el empleo de potentes inmunosupresores y las estancias hospitalarias prolongadas, entre otros. En la tabla 3, se resumen las localizaciones de infeccin de las enterobacterias ms frecuentes. Estructura Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son microorganismos con forma de bastn, por lo general de 1-3 m de largo y 0,5 m de dimetro. Como en otras bacterias gramnegativas, su envoltura celular se caracteriza por una estructura multilaminar. La membrana interna (o citoplasmtica) consiste en una doble capa de fosfolpidos que regula el paso de nutrientes, metabolitos y macromolculas. La capa siguiente, o capa externa, consiste en un peptidoglucano delgado junto con un espacio periplsmico que contiene una elevada concentracin de protenas. La membrana externa compleja consiste en otra doble capa de fosfolpidos que incluyen lipopolisacridos (LPS) (en la parte ms externa, son un importante factor de virulencia de estas bacterias), lipoprotenas (que estn fijadas al peptidoglucano), protenas porinas multimricas (que facilitan el paso de diversas sustancias, incluidos

los antibiticos betalactmicos) y otras protenas de la membrana externa. Entre estas protenas hay algunas organelas complejas que irradian hacia el exterior: los flagelos, estructuras que se utilizan para la locomocin y que provienen de una estructura basal localizada en la membrana interna, las fimbrias (o pili comunes), con importante funcin como adhesinas y los pili sexuales, estructuras presentes en las bacterias que contienen plsmidos conjugativos y que las bacterias utilizan para mediar la transferencia conjugativa de ADN del plsmido. El LPS tiene tres dominios principales: el esqueleto de lpido A, el oligosacrido fosforilado central (core) y las cadenas laterales de oligosacrido de repeticin. El lpido A, tambin conocido como endotoxina, es la parte biolgicamente activa de la molcula que el husped reconoce. El oligosacrido de repeticin unido al LPS se conoce como ant-geno O. Este antgeno es la base para la clasificacin de los serogrupos. Junto con otros factores, la presencia del antgeno O media la resistencia bacteriana al efecto bactericida del suero normal, siendo capaces por tanto de sobrevivir ms tiempo en sangre y causando infecciones hematgenas, diseminadas y ms graves. Morfologia e identificacin Microorganismos tpicos: las enterobacterias son bvacilos gramnegativos, que en ocaciones en cultivos jvenes, se pueden observar formas cocobacilares y hasta cocoides. Sus bordes son rectos y sus extremos curvos. En algunas especiaes como proteus, las formas jvenes pueden precentarse como filamentos. El tamao promedio de estas bacteria oscuila entre 0,5 y 2micrometros de ancho, y de 2, a 4 micormetros de largo. La presencia de una capsula puede ser observada en Klebsiella, aunque en algunas cepas de E. coli es posible apreciar esta misma estructura. Las baxterias pertenecientes a esta familia nompueden clasificarse sobre la base de la coloracin de gram, puesto que todos sus miembros se presentan en la msima forma y afinidad tintorial. Cultivo: La temperatura optima de crecimiento de la mayora de las especies es de 37C, aunque algunas E, coli y Salmonella toleran temperaturas hasta 42c y otras como Yersinia y Serratuia pueden crecer a baja temperatura, netre 1 y 5c. Deacuerdo con el requerimiento de oxigeno son erobias o anaerobias facultativas. Los requerimientos de nutrientes en el metabolismo no son altamente exigentes. Las enterobacterias en los alimentos Las Enterobacterias son un grupo de bacterias gram-negativas, que no producen esporas, e incluyen la Salmonella, la Escherichia coli, y otras bacterias entricas. Estas bacterias pueden estar presentes en los alimentos y sus ingredientes a niveles

tan altos como 100,000,000 cfu/g. El nivel de Enterobacterias en los alimentos es un buen indicador de la calidad microbiana del alimento y por lo tanto ofrece informacin importante respecto a la productividad del animal y la seguridad de los alimentos. En los animales, las enterobacterias pueden colonizar el tracto gastrointestinal y causar enfermedades como la Coliobacilosis y la Salmonelosis. Con frecuencia, sta bacteria puede causar enfermedades subclnicas, siendo el indicador mas obvio la reduccin de los ndices de produccin. El nivel de Enterobacterias en los alimentos tambin ha demostrado ser un buen indicador de contaminacin por Salmonella. Cuando los niveles de Enterobacteria son altos, la probabilidad de contaminacin por Salmonella tambin ser alta, y similar cuando los niveles de enterobacterias son bajos, como se muestra en la siguiente figura. Los niveles mximos aceptables, de enterobacterias en donde se necesita tomar accin, no ha sido determinado para todos los alimentos o sus ingredientes. En Europa, el lmite mximo para Enterobacterias ha sido establecido para las protenas de animales y alimentos peletizados importadas. En las protenas animales importadas, el lmite mximo es de <300 cfu/g. En alimento de reproductoras peletizado, el nivel mximo de enterobacterias es de100 cfu/g con un nivel objetivo de 0 cfu/g. En los alimento peletizados para ponedoras, pollos de engorde, pavos y cerdos, el nivel de accin es 1,000 cfu/g con el objetivo de llegar a <100 cfu/g. No se han propuesto valores de accin u de objetivos para los alimentos no peletizados. El nivel de Enterobacterias en los alimentos se considera un indicador ms confiable de la calidad del alimento que el nivel de bacterias coliformes. Esto se debe a que las enterobacterias: 1) son una familia bien definida de bacterias, 2) son un organismo indicadbueno para la contaminacin por Salmonella, y 3) incluyen otras bacterias nocoliformes que tambin pueden colonizar el tracto gastrointestinal de los animales. Clasificacion La clasificacin de esta familia ha sido y es muy cambiante, por lo que existen diversas clasificaciones para sus miembros, una de las clasificaciones que ayudan en el diagnostico de los miembros de esta familia es la presentada por former y utilizada en los laboratorios de bacteriologa y control de prevencio de enfermedades:

Los generos que conforman la familia son: Budvica Buttiauxella Cedecea Citrobacter Edwardsiella Enterobacter Escherichia-Sigella Ewindella Hafnia Klebsiella Kluyvera Koserella Leclercia Leminorella Moellerella Morganella Obsumbacterium Pragia Proteus Providencia Rhanella Salmonella Serratia Ttumella Senorhabdus Yersina

Cada una esta conformado por una o mas especies bacterianes con cada caracterstica fenotpicas y genotpicas muy similares que estn ampliamente distribuidas en la naturaleza. Clasificacion por su capacidad fermentadora:

Podemos diferenciar dos clasificaciones diferentes: una clasificacin biolgica pura y una clasificacin biomdica. Clasificacin biolgica La familia Enterobacteriaceaecompr ende ms de 200 gnerosque dan cabida a ms de 2.000especies. Algunas de estasbacterias producen enfermedades. Sin embargo, esta clasificacin no es prctica en medicina. Gnero Citrobacter Gnero Enterobacter Gnero Escherichia Clasificacin biomdica Enterobacterias Enterobacterias patgenas patgenas primarias:siempre secundarias: son producenenfermedad patgenos oportunistas en el hombre y en (ver patgeno algunos animales. oportunista). Producen infecciones de heridas, infeccin urinar ia... incluso pueden producir sepsis. Gnero Salmonella Gnero Shigella Gnero Yersinia: es la ms conocida Yersinia pestis(agente productor de la peste bubnica), est sometida a vigilancia sanitaria internacional. Escherichia colidiarreognico Gnero Citrobacter Gnero Enterobacter Gnero Escherichia

Gnero Hafnia Gnero Klebsiella Gnero Lecreciella Gnero Leminorella Gnero Morganella Gnero Obesobacterium Gnero Proteus Gnero Providencia Gnero Salmonella Gnero Serratia Gnero Shigella Gnero Tatumella

Gnero Klebsiella Gnero Morganella Gnero Proteus Gnero Providencia Gnero Serratia, etc.

Gnero Yersinia, etc.

Clasificacion por tribus: TRIBU I GNERO I Escherichia II Shigella TRIBU II GNERO Edwarsiella TRIBU III GNERO Salmonella TRIBU IV GNERO Citrobacter TRIBU V GNERO I Klebsiella II Enterobacter III Hafnia IV Serratia TRIBU VI GNERO I Proteus II Morganella III Providencia TRIBU VII GNERO Yersinia TRIBU VIII GNERO Erwinea

Escherichia coli

Definicin: Es una bacteria comn que vive en los intestinos de animales y humanos. Existen muchas cepas de E. coli, inofensivas en su mayora, aunque existe una variedad, E. coli 0157: H7 que produce una potente toxina (Shiga) y puede ocasionar enfermedades graves como el Sndrome Urmico Hemoltico, que puede acabar en fallo renal. La combinacin de letras y nmeros en el nombre de la bacteria se refiere a los marcadores especficos que se encuentran en su superficie y la distingue de otros tipos de E. coli. Historia: Fue descrita por primera vez en 1885 por Theodore von Escherich, bacterilogo alemn, quien la denomin Bacterium coli. Posteriormente la taxonoma le adjudic el nombre de Escherichia coli, en honor a su descubridor. La E. coli O157:H7 fue reconocida inicialmente como causa de enfermedad en 1982 durante un brote de diarrea aguda con sangre en EEUU. Se determin que el origen estaba en hamburguesas contaminadas. Desde entonces, la mayora de las infecciones han provenido de comer carne de vacuno picada insuficientemente cocinada. Clasificacin cientfica: Reino: Bacteria Filo: Proteo bacteria Clase: Gammaproteobacteria Orden: Enterobacteriales Familia: Enterobacteriaceae Gnero: Escherichia Especie: E. coli La Escherichia coli (pronunciado /eskerikia koli/, tambin conocida por la abreviacin de su nombre, E. coli) es quizs el organismo procariota ms estudiado por el ser humano. Se trata de una bacteria que se encuentra generalmente en los intestinos animales, y por ende en las aguas negras. Propiedades de la E. coli: Las cepas inocuas y otras bacterias son necesarias para el funcionamiento correcto del proceso digestivo, adems de producir las vitaminas B y K. Es un bacilo que reacciona

negativamente a la tincin de Gram (gramnegativo), es anaerobio facultativo, mvil por flagelos perifricos (que rodean su cuerpo), no forma esporas, es capaz de fermentar la glucosa y la lactosa. Es una bacteria utilizada frecuentemente en experimentos de gentica y biologa molecular. Se diferencia de las otras Escherichia coli en que no fermenta el sorbitol, no crece a 44 C y no produce -glucorunidasa. La combinacin de letras y nmeros en el nombre de la bacteria se refiere a los marcadores antignicos especficos que se encuentran en su superficie y la distingue de otros tipos de Escherichia coli: El antgeno somtico O, proveniente del lipopolisacrido de la pared celular; El antgeno flagelar H, compuesto por 75 polisacridos. El grupo de riesgo comprende prcticamente a todas las personas, inmunocompetentes o no. Los nios menores de 5 aos de edad con problemas de alimentacin, as como los ancianos son los ms susceptibles de sufrir complicaciones graves. Clasificacin general: Se distinguen seis cepas segn su poder patgeno, -tambin se les puede llamar virotipos-: Escherichia coli entero patgena (ECEP) Es el agente causal predominante de diarrea en nios que viven en pases en vas de desarrollo, e interacciona con las clulas epiteliales produciendo una lesin histopatolgica caracterstica conocida como adherencia / destruccin o lesin A/E (attaching and effacing). En la produccin de la lesin A/E por EPEC, se observan cambios importantes en el citoesqueleto de la clula hospedadora, los cuales incluyen la acumulacin de actina polimerizada formando una estructura parecida a una copa o pedestal. La adherencia inicial est relacionada con la produccin de la fimbria BFP (Bundle Forming Pilus), la cual se requiere para la produccin de diarrea por EPEC. La expresin de la fimbria BFP de Escherichia coli Entero patgena (EPEC), codificada en el opern bfp, responde positiva o negativamente a seales ambientales que pudieran encontrarse en el hospedador y determinar la adherencia bacteriana a la superficie de las clulas del epitelio intestinal. Varios de los miembros de esta familia activan factores de virulencia en patgenos bacterianos y por ende son inters como posibles blancos de agentes antibacterianos. Escherichia coli enterotoxignica (ECET) Se parece mucho a V. cholerae, se adhiere a la mucosa del intestino delgado, no la invade, y elabora toxinas que producen diarrea. No hay cambios histolgicos en las clulas de la mucosa y muy poca inflamacin. Produce diarrea no sanguinolenta en nios y adultos, sobre todo en pases en vas de desarrollo, aunque los desarrollados tambin se ven afectados.

Escherichia coli entero invasiva (ECEI): Es inmvil, no fermenta la lactosa. Invade el epitelio intestinal causando diarrea sanguinolenta en nios y adultos. Libera el calcio en grandes cantidades impidiendo la solidificacin sea, produciendo artritis y en algunos casos arterioesclerosis. Es una de las E. coli que causa ms dao debido a la invasin que produce en el epitelio intestinal. Escherichia coli entero hemorrgica o verotoxignica (ECEH): La convencin internacional de nomenclatura de patgenos ha recomendado el uso de STEC (Shiga Toxin Escherichia coli) para este grupo, debido a que estas bacterias producen una toxina citotxica para clulas Vero de cultivo de similaridad estructural a la toxina producida por Shigella dysenteriae. Las STEC producen vero toxinas que actan en el colon. Sus sntomas son: primero colitis hemorrgica, luego sndrome urmico hemoltico (lo anterior ms infeccin del rin, posible entrada en coma y muerte), y por ltimo, prpura trombocitopnica trombtica (lo de antes ms infeccin del sistema nervioso central). Esta cepa no fermenta el sorbitol y posee un fago, donde se encuentran codificadas las vero toxinas, tambin llamadas Toxinas Shiga, no posee una fimbria formadora de mechones, en vez de esto posee una fimbria polar larga que usa para adherencia. Escherichia coli entero agregativa (ECEA): Los estudios realizados sobre la capacidad adherente de la Escherichia coli a clulas heterohaploides (HEp-2) muestran que, adems de la adherencia localizada, existen otros dos mecanismos: uno llamado difuso, que se produce cuando las bacterias se unen al citoplasma celular, y otro agregativo, que se forma cuando las bacterias se acumulan en forma de empalizada tanto en la superficie celular como en el vidrio de la preparacin. Estudios recientes han definido algunas caractersticas de estas cepas, como es el fenmeno de la auto agregacin, que est determinado por un plsmido de 55 a 65 mdaltons, que codifica para una fimbria de adherencia, un lipopolisacrido uniforme y una nueva entero toxina termoestable (TE) denominada toxina entero agregativa estable (TEAE). Se han detectado algunas cepas que elaboran una segunda toxina termolbil antignicamente relacionada con la hemolisina de Escherichia coli, la cual puede causar necrosis de las micro vellosidades, acortamiento de las vellosidades intestinales e infiltracin mononuclear de la submucosa. La capacidad de las cepas de Escherichia coli entero agregativa (ECEAgg) para sobrevivir largo tiempo en el intestino humano y la produccin de una o ms de las toxinas descritas, pudiera explicar la persistencia de las diarreas por ellas producidas. Se han aislado cepas de ECEAgg en nios con diarrea con sangre, aunque en la actualidad se desconoce si existen diferentes cepas agregativas relacionadas con diarreas persistentes u otras en relacin con diarrea con sangre. Escherichia coli adherencia difusa (ECAD):

Se adhiere a la totalidad de la superficie de las clulas epiteliales y habitualmente causa enfermedad en nios inmunolgicamente no desarrollados o malnutridos. No se ha demostrado que pueda causar diarrea en nios mayores de un ao de edad, ni en adultos y ancianos. Virulencia: La Escherichia coli est dividida por sus propiedades virulentas, pudiendo causar diarrea en humanos y otros animales. Otras cepas causan diarreas hemorrgicas por virtud de su agresividad, patogenicidad y toxicidad. En muchos pases ya hubo casos de muerte con esta bacteria. Generalmente les pasa a nios entre 1 ao y 8 aos. Causado generalmente por la contaminacin de alimentos, y posterior mala coccin de los mismos, es decir, a temperaturas internas y externas menores de 70 C. Frecuencia: No es la ms frecuente, ni tampoco la ms grave. La gravedad depende de la aparicin del Sndrome Hemoltico Urmico, y ste se puede desarrollar con otras bacterias. Patogenia La Escherichia coli puede causar infecciones intestinales y extra intestinales generalmente graves, tales como infecciones del aparato excretor, cistitis, meningitis, peritonitis, mastitis, septicemia y neumona.. Contagio: Los brotes se producen a menudo cuando la bacteria llega a los alimentos destinados al consumo humano. La carne de ganado vacuno suele ser la principal fuente de infeccin, sobre todo la picada y la que no se cocina lo suficiente. El microorganismo tambin puede encontrarse en las ubres de las vacas y llegar a la leche que no est pasteurizada. Los vegetales crudos que hayan sido cultivados o lavados con agua contaminada o hayan entrado en contacto con heces de animales infectados (o bien con fertilizantes naturales) pueden tambin ser portadores de la bacteria. Puede hallarse adems en el agua potable, lagos o piscinas con aguas residuales. Se propaga tambin si las personas no se lavan bien las manos tras ir al bao. Una persona infectada puede expulsar la bacteria en su defecacin hasta 2 semanas despus de que sus sntomas hayan cesado. Estas personas pueden transmitir la bacteria a otros si stas no se lavan las manos muy bien despus de utilizar el bao. Los centros de cuidado infantil estn en riesgo de epidemias debido al alto nmero de nios que no estn entrenados a ir al bao. Los miembros de la familia y compaeros de juego de estos nios estn tambin en riesgo de infeccin.

El ganado de carne y de leche saludable puede portar el germen de la E. coli en sus intestinos. La carne puede contaminarse con el germen durante el proceso del sacrificio. Cuando la carne de res se muele, los grmenes de la E. coli se mezclan a travs de la carne. La forma ms comn de adquirir esta infeccin es comer hamburguesas de carne que no est bien cocida. Usted puede infectarse con el germen de la E. coli si no usa una temperatura alta para cocinar su carne de res, o si no la cocina durante el tiempo suficiente. Cuando usted come carne de res que no est bien cocida, los grmenes se dirigen hacia el interior de su estmago y sus intestinos. El germen tambin puede transmitirse de persona a persona en guarderas y en centros de cuidado de enfermera para ancianos. Si usted tiene esta infeccin y no se lava las manos bien con agua y jabn despus de ir al bao, usted les puede transmitir el germen a otras personas al tocar cosas, especialmente alimentos. Las personas que estn infectadas por la E. coli son muy contagiosas. Los nios no deben asistir a la guardera en tanto que no hayan tenido dos cultivos de materia fecal negativos como prueba de que la infeccin ha desaparecido. Los ancianos en las casas de cuidado de enfermera para ancianos deben mantenerse en cama en tanto que no hayan tenido dos cultivos de materia fecal negativos. Perodo de incubacin: Comienzan aproximadamente a los siete das de producirse la infeccin. Sntomas: La primera seal son clicos abdominales fuertes que comienzan sbitamente. Despus de unas pocas horas se produce la diarrea con sangre que dura entre dos y cinco das. Puede producir fiebre leve (no siempre), nuseas y vmitos. Los sntomas duran aproximadamente de 5 a 10 das. Algunas personas quiz solo tengan diarrea ligera sin sangre o quiz no tengan sntomas del todo. Los sntomas comienzan ms o menos siete das despus de que usted se ha infectado con el germen. La primera sea es clicos abdominales fuertes que comienzan sbitamente. Despus de unas pocas horas comienza la diarrea con sangre. La diarrea hace que su cuerpo pierda lquidos y electrolitos lo que se conoce como deshidratacin. Este le hace sentirse enfermo y cansado. La diarrea aguada dura ms o menos un da. Luego la diarrea cambia a materia fecal de color rojo brillante. La infeccin hace lceras en sus intestinos de modo que la materia fecal se hace sanguinolenta. La diarrea sanguinolenta dura entre dos y cinco das. Usted puede tener diez o ms evacuaciones intestinales en el da. Algunas personas describen su materia fecal como es slo sangre y nada de excremento.

Diagnstico: El diagnstico se hace encontrando la E. coli en un cultivo de materia fecal. Si usted tiene diarrea con sangre vaya a ver al mdico tan pronto como sea posible. Su mdico le har un cultivo para determinar si usted tiene la E. coli en sus intestinos. El cultivo tiene que tomarse durante las primeras 48 horas despus de que la diarrea con sangre comienza. Tratamiento: La terapia va dirigida fundamentalmente a tratar los sntomas (diarrea, deshidratacin, alteraciones electrolticas, fallo orgnico, etc.). El tratamiento antibitico no sera de eleccin porque el dao lo produce una toxina, no la bacteria en s. Hay mucha controversia sobre el uso de antibiticos. Hay estudios que demuestran que disminuye la bacteria pero queda ms toxina libre, por lo que no es recomendable. Sin embargo en algunas patologas como la pielonefritis hay que considerar el uso de alguna cefalosporina endovenosa. La mayora de personas se recuperan sin tratamiento mdico, pero alguien con diarrea con sangre (especialmente nios pequeos) debe ponerse en contacto con su doctor. Serias infecciones que afectan los riones requieren hospitalizacin y cuidado mdico extensivo. Otra infeccin importante por esta bacteria es la urinaria, ms comn en mujeres por la corta longitud de la uretra (25 a 50 mm, o bien 1 a 2 pulgadas) en comparacin con los hombres (unos 20 cm, o unas 8 pulgadas). Entre los ancianos, las infecciones urinarias tienden a ser de la misma proporcin entre hombres y mujeres. Debido a que la bacteria invariablemente entra al tracto urinario por la uretra (una infeccin ascendente), los malos hbitos sanitarios pueden predisponer a una infeccin, sin embargo, otros factores cobran importancia, como el embarazo, hipertrofia benigna o maligna de prstata, y en muchos casos el evento inicial de la infeccin es desconocido. Aunque las infecciones ascendentes son las causantes de infecciones del tracto urinario bajo y cistitis, no es necesariamente sta la causa de infecciones superiores como la pielonefritis, que puede tener origen hematgeno. Complicaciones: En la mayora de las ocasiones nicamente se produce un cuadro de enterocolitis (diarrea sanguinolenta) sin secuelas si se trata correctamente. La complicacin ms comn es el sndrome hemoltico urmico. Las personas con este problema desarrollan anemia hemoltica (un recuento bajo de glbulos rojos), trombocitopenia (un recuento bajo de plaquetas) y falla renal o sea dao de los riones. Raramente, las personas infectadas con E. Coli O157:H7 pueden desarrollar una

condicin llamada sndrome hemoltico urmico o SUH. Esta condicin es muy seria y puede llevar al fallo de riones y la muerte. Los nios menores de 5 y personas de edad avanzada tienen ms posibilidad de desarrollar esta condicin. Este problema comienza ms o menos entre cinco y diez das despus de que la diarrea est en curso. En el caso del brote registrado en Alemania, la enfermedad se denomina E. coli entero hemorrgica, pues esa mutacin contiene una toxina llamada Shiga que viaja por el torrente sanguneo y afecta el funcionamiento renal y neurolgico, causa anemia y genera diarreas con presencia de sangre en las evacuaciones. Fueron esas las complicaciones que llevaron a la muerte a los pacientes europeos, debido a un padecimiento denominado Sndrome Urmico Hemoltico. No todas las variantes de la bacteria producen SUH. Es algo que se relaciona directamente con la cepa O104:14. Para esta patologa, as como para otras asociadas con la infeccin por E. coli, el tratamiento es sintomtico: dilisis, para facilitar la labor renal, y atencin a las descompensaciones por anemia y diarrea. El uso de antibiticos est contraindicado. Prevencin: Cocine bien la carne picada a temperaturas superiores a 70 C y, el caso de las verduras, realice un lavado correcto de las mismas si se van a consumir sin cocinar [sumergindolas en leja o en un producto especfico para hortalizas. Es importante mantener la carne cruda separada de otros alimentos. Se debe lavar con agua caliente y jabn las superficies que usa en la cocina y nunca servir la carne cocinada en el plato donde estaba antes de pasar por el fuego. Siempre lave sus manos con jabn y agua: despus de usar el bao despus de cambiar paales despus de limpiar el bao despus de manipular toallas o ropa sucia antes de comer Tome solamente productos de leche y jugos de fruta pasteurizada, incluyendo la sidra de manzana. Coma solamente fruta y vegetales que hayan sido bien lavados. En la cocina: Usted puede prevenir esta infeccin manejando y cocinando la carne de manera segura. Para su proteccin siga las siguientes reglas. Lvese las manos cuidadosamente con jabn antes de comenzar a cocinar. Cocine la carne molida de res hasta que no vea nada de color rosado por ningn lado. No pruebe pedacitos pequeos de carne molida cruda mientras est cocinando. No ponga hamburguesas cocidas en un plato en donde antes hubo carne de res cruda.

Cocine todas las hamburguesas a por lo menos 155F (68,33C). Un termmetro para carne le puede ayudar a probar sus hamburguesas. Descongele las carnes en la refrigeradora o en el horno microondas. No deje que la carne se quede por fuera descongelndose en el mesn. Mantenga la carne de res y de ave cruda separada de los dems alimentos. Use agua caliente y jabn para lavar los tableros de cortar la carne y los recipientes si la carne de res y de ave cruda ha entrado en contacto con estos. No tome leche cruda Mantenga la comida refrigerada o congelada Mantenga la comida caliente para ser consumida de inmediato. Refrigere los restos de comida o btelos enseguida. Las personas con diarrea deberan lavarse sus manos cuidadosa y frecuentemente usando agua caliente y jabn y lavndose por lo menos durante 30 segundos. Las personas que trabajan en las guarderas y en las casas para ancianos tambin deberan lavarse las manos con frecuencia. En restaurantes, siempre ordene hamburguesas que estn muy bien cocidas de modo tal que no pueda verse ninguna traza de color rosado. Desvelado cmo se volvi letal la E. Coli El hallazgo ha sido hecho por cientficos de la Universidad de Liverpool. Hace veintitrs aos, una bacteria intestinal inofensiva llamada E. Coli desarroll la capacidad de matar a la gente a travs de la intoxicacin alimentaria, provocando diarrea sanguinolenta y fallo renal. Las bacterias E. Coli viven normalmente en el intestino y no crean ningn peligro, pero algunas variedades pueden causar esa intoxicacin alimentaria fatal. Una de las ms peligrosas es la E. Coli O157:H7, la cual es transportada por el ganado (principalmente vacuno), y puede entrar en la cadena alimentaria destinada al consumo humano, por va de la carne contaminada y un inadecuado procesamiento de los alimentos. En algn momento, antes de 1982, un virus desconocido que ataca a las bacterias pas una parte de su cdigo gentico a la E. Coli, permitiendo que algunas cepas produzcan la toxina Shiga. Este veneno mortal causa la grave infeccin alimentaria que da lugar a los terribles sntomas descritos. El equipo ahora ha descubierto cmo el virus pudo infectar la E. Coli, identificando un nuevo pero comn receptor en la superficie de las clulas de la E. Coli, que permite a los virus entrar en las bacterias. Una vez dentro, el virus incorpora el nuevo material gentico a la bacteria, dotndola de la habilidad para producir la toxina Shiga. Con el fin de reducir la probabilidad de contacto con la E. Coli, Heather Allison, de la Escuela de Ciencias Biolgicas de la Universidad de Liverpool, recomienda evitar la carne picada de vaca poco cocinada; comestibles en general que hayan estado en contacto con heces de ganado y no se hayan cocinado o lavado correctamente; agua no

tratada, contaminada con heces del ganado; y alimentos cocinados que hayan estado en contacto con carne contaminada cruda. Las muertes en Europa no fueron a causa de una cepa inocua. Los anlisis realizados en las heces de los pacientes contaminados, determinaron que la variante letal es la O104:H4, una nueva mutacin de la E. coli, como tambin se le llama. Como el resto de las variantes de la bacteria, sta tambin proviene de las heces de ganado vacuno, que pueden contaminar el agua y hortalizas que entren en contacto con ellas. Histricamente se han detectado brotes de E. coli ocasionados por vegetales crudos contaminados. En lneas generales, frutas y vegetales mal lavados o procesados sin pasteurizacin pueden producir la enfermedad. Una vez ingerida, la bacteria se aloja en el intestino; las investigaciones realizadas a la nueva cepa determinaron que parte de su fortaleza reside en que permanece durante ms tiempo en el cuerpo humano y por eso causa mayores estragos. Shigella Introduccin. Las distintas especies de Shigella constituyen la principal causa debacteriana de disentera, diarrea caracterizada por eliminacin frecuente de hecesconteniendo pus, sangre y/o mucus. El ser humano es el nico reservorioconocido de este agente. La mayora de los casos ocurren en nios, en generaltrasmitidos por contacto directo. Los brotes a gran escala, vinculados aalimentos, son ms raros. A pesar de ello, constituye un importante problema desalud publica mundial, debido fundamentalmente a su elevada transmisibilidad, laemergencia de cepas resistentes a antimicrobianos y la falta de vacunas efectivas. Caractersticas microbiolgicas. Taxonoma. Shigella es un bacilo gram negativo perteneciente a la familiaEnterobacteriaceae, que se encuentra estrechamente relacionada con el generoEscherichia, por sus propiedades bioqumicas, serolgicas y por similitudesgenticas.Se caracteriza por no fermentar la lactosa, ser inmvil, no produce lisinadecarboxilasa y raramente produce gas a partir de hidratos de carbono.Su identificacin se basa en caractersticas bioqumicas y antignicas. Enbase a ello se describen cuatro especies (cuadro 1), todas ellas pueden causar disentera, aunque con diferente gravedad. ESPECIE Serogrupo Indol Manitol Ornitina S. dysenteriae A + S.flexneri B + + S.boydii C + + S.sonnei D + +

decarboxilasa Tartrato de Jordan +

Fisiologa y metabolismo. En los medios de cultivo diferenciales, empleados habitualmente paracultivo de bacilos gram negativos entricos, aparecen como colonia no fermentanla lactosa en medios de cultivo diferenciales (agar Mac Conkey lactosa, agarSalmonella, Shigella, etc.) Todas son inmviles, no producen H2S y la produccinde gas a partir de la glucosa slo se observa en algunas cepas de S. flexneri, loque las diferencia de Salmonella.A diferencia de E.coli, no producen lisina decarboxilasa, utilizan acetatocomo fuente de carbono y no fermentan la lactosa, con excepcin de algunascepas de S.sonnei, que lo hacen en forma lenta.Son ms lbiles a condiciones desfavorables que Salmonella, su viabilidadse ve comprometida frente a cidos, sales biliares, desecacin y muchosdesinfectantes. An as pueden sobrevivir a temperatura ambiente durante meses. Estructura antignica. Todas las especies presentan antgeno O, termoestable y pueden o noposeer antgeno K, termolbil. Este ltimo no interviene en la serotipificacin, peropuede interferir en la determinacin antgeno O; lo cual se evita mediante laebullicin de la cepa. Los cuatro serogrupos se corresponden con las especies, tal como seobserva en el cuadro 1. A su vez, cada serogrupo puede subdividirse en tipos, en base a variantesdel antgeno O, estos serotipos se designan mediante nmeros arbigos. Puedendiferenciarse adems serovares, en algunas especies. El conocimiento detalladode la estructura antignica resulta de utilidad para estudios epidemiolgicos y enla formulacin de vacunas. Atributos de virulencia. La disentera bacilar resulta de la adherencia, e invasin de clulasepiteliales de la mucosa del leon terminal y colon, con inflamacin y ulceracinde la misma. Modelos experimentales: Dado que se trata de un patgeno exclusivamente humano, no existenbuenos modelos experimentales animales, con la excepcin de primates. Laquerato - conjuntivitis lograda al inocular Shigella en la conjuntiva de cobayos (testde Srny) ha sido usada para demostrar la adherencia y capacidad invasiva de las cepas. El modelo de asa

ligada de conejo se ha empleado para estudiaracumulacin de lquido en la luz del segmento. La mayora de nuestro conocimiento en la patogenia de la infeccin porShigella se han logrado mediante cultivos celulares, en especial la lnea celularHeLa. Invasividad: La invasin es la penetracin activa de la bacteria en la clulahusped. Las lesiones inflamatorias en la mucosa colnica afectada por Shigella sehallan fundamentalmente a nivel de las placas de Peyer, lo que sugiere que labacteria podra ingresar inicialmente por las clulas M, naturalmente fagocticas,encargadas de captar antgenos de la luz intestinal y presentarla al tejido linfoidede la placa de Peyer subyacente. Pero tambin se observa el ingreso a travs declulas no fagocticas. En cultivos celulares, la bacteria inicialmente se adhiere ala clula, provoca la reorganizacin de la actina del citoesqueleto celular en lasinmediaciones y la formacin de pseudpodos. La clula husped, normalmenteno fagoctica engloba e ingiere a la bacteria adherida, la cual a su vez escapa delfagosoma y se multiplica en el citoplasma de la clula HeLa. Continanproducindose reordenamientos de actina en la vecindad de la bacteria que lepermiten moverse a travs de la clula y luego pasar otra contigua. Una vez enlibre en el citoplasma, la bacteria exhibe dos tipos de movimiento, por un lado, lapolimerizacin de actina en un extremo de la bacteria crea una estructura tipo"cola de cometa", que propulsa a la bacteria a travs del citoplasma, por otro lado,tambin se ha observado movimiento unidireccional de la bacteria lo largo defilamentos de actina. Muchos genes involucrados en la invasin han sido identificados (ipainvasion plasmid antigens) y se localizan en plsmidos de peso molecular 120 -140 MD. Algunas protenas codificadas por esos plsmidos, intervienen porejemplo en la ruptura de la pared del fagosoma, o bien son exportados a lasuperficie de la bacteria. Las integrinas, protenas de superficie celular podran serlos receptores de las protenas Ipa. Las protenas Ipa slo parecen actuar luegode que las bacterias han ingresado a travs de las clulas M. Muerte celular: El crecimiento bacteriano intracelular causa cesacin de la sntesisproteica. Inicialmente se atribuy la muerte celular a la toxina de Shiga, peroluego se demostr que mutantes que no la poseen, tambin son capaces dedeterminan la muerte celular. Mas recientemente se ha sealado a la induccin deapoptosis o muerte celular programada como responsable de la muerte celular(1). Toxinas: La llamada toxina de Shiga, es potente neurotoxina, que determina convulsiones. Clsicamente se crea era producida exclusivamente por S.dysenteriae tipo 1. Tambin se han encontrado toxinas similares en otras especies de Shigella y en ciertas cepas de E.coli (Shiga like toxin). Es una toxina de tipo A-B, que se libera al

medio durante la lisis bacteriana. Esta toxina se une a41 las clulas de mamferos, es internalizada por endocitosis y finalmente detiene la sntesis proteica a nivel ribosomal. Tiene mltiples actividades txicas: induce la acumulacin de liquido en el modelo de asa ileal ligada de conejo, (aunque no se relaciona ni desde el punto de vista antignico ni por su mecanismo de accin con toxina colrica o toxina termolbil de ETEC), acta como neurotoxina, e induce la apoptosis, aunque como se dijo, esta ocurre an con mutantes no productoras de toxina. Su papel ms relevante es en el Sindrome hemoltico urmico, donde el efecto principal es el dao a nivel de vasos sanguneos. Al menos dos toxinas ms, con actividad de endotoxina han sido descritas y que pueden hallarse en especies distintas de S. dysenteriae. Se denominan ShET1 y ShET2 y seran responsables de la acumulacin de lquidos en el asa intestinal y de la diarrea acuosa que puede observarse en la fase inicial de la Shigelosis. Lipopolisacrido: Su efecto principal es contribuir al dao celular, y no parece intervenir ni la invasin, replicacin intracelular ni en la diseminacin entre clulas. Cepas rugosas de Shigella, que no poseen antgeno O conservan su capacidad de invadir y replicarse en cultivos celulares, pero son incapaces de causar inflamacin en el test de Srny. Cuadro clnico. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad pero es ms frecuente entre el segundo y tercer ao de vida, es rara antes de los 6 meses y disminuyendo su incidencia luego de los 5 aos de edad. Habitualmente se presenta con sntomas que evidencian colitis inflamatoria severa: diarrea con sangre, mucus o pus, fiebre elevada, aspecto txico, dolor abdominal, pujos, tensemo y/o prolapso rectal., Tambin puede observarsediarrea acuosa, sobre todo a principio del cuadro clnico. En adultos sanos, ocurren cuadros no tan severos. Se presume que en nios pequeos se observan las formas ms graves debido a la falta de inmunidad preexistente. La mayora de los episodios de Shigelosis en pacientes previamente sanos son autolimitados y se resuelven en 5 a 7 das sin secuelas. Las complicaciones ms severas, que pueden incluso comprometer la vida se ven en inmunodeprimidos, desnutridos y nios pequeos (2). Estas son fundamentalmente alteraciones hidro-metablicas (deshidratacin, hiponatremia, hipoglicemia) y complicaciones intestinales como megacolon txico o perforacin intestinal. La bacteriemia por Shigella es mucho ms rara y se observa casi exclusivamente en inmunodeprimidos. Ms frecuente es la bacteriemia por grmenes de la flora

intestinal (3).42 Las convulsiones y otras manifestaciones neurolgicas, descritas originalmente en infecciones por S.dysenteriae serotipo 1, se observan casi exclusivamente en menores de 5 aos y se atribuyen a la toxina de Shiga, pero tambin se observan en infecciones por otras especies y serotipos y han sido atribuidas a disturbios metablicos (hiponatremia, hipoglicemia, etc.) (4) La edad pequea, el cuadro clnico severo y la presencia de sepsis conllevan adems mayor mortalidad. Epidemiologa. El intestino del ser humano infectado es el nico reservorio conocido. La trasmisin de Shigella ocurre fundamentalmente de persona a persona, hecho facilitado por su bajo inculo infectante, de hecho la dosis infectante puede ser tan baja como 100 o 200 bacterias en la mayora de las especies e incluso menos para el caso de S. dysernteriae. Es por lo tanto fcilmente trasmisible a travs de las manos, agua, alimentos o fomites contaminados con una fuente comn y puede sobrevivir hasta 30 das en alimentos (5) Tambin se ha podido evidenciar que la mosca domstica puede actuar como vector de ste germen. (2) Como ya se seal, es una enfermedad que afecta mayormente a nios, en los cuales el contagio por va fecal oral se ve facilitado, en especial en guarderas al igual que entre poblaciones de asilos para enfermos mentales. Otro mecanismo descrito es consecuencia de la trasmisin sexual entre hombres homosexuales. Respecto a la trasmisin a travs de alimentos, existen reportes que vinculan esta enfermedad a una gran diversidad de ellos (leche, frutas y verduras crudas alimentos preparados y luego manipulados por personas infectadas) as como al consumo de aguas contaminadas, y a la exposicin a aguas recreativas (piscinas, parques acuticos fuentes, etc.) (2) (5) En nuestro pas se registran tres brotes de enfermedad trasmitida por alimentos ocasionados por Shigella entre 1993 y el 2001(6). Existen ms datos de aislamientos de ste germen en diarrea infantil, donde se demuestra la participacin no desdeable de este agente en ese grupo etreo. En casi todos ellos Shigella es un agente frecuente entre los agentes bacterianos. (7) (8). Por otra parte, es sin dudas el agente que se asocia con mayor frecuencia a diarrea con sangre y al menos en un caso se lo ha aislado vinculado a Sindrome hemoltico urmico (9) La enfermedad en adultos es menos habitual y se considera que personas en contacto con nios (madres, educadores preescolares,etc.) constituiran un grupo de mayor riesgo.

El perodo de incubacin vara de 1 a 7 das pero tpicamente es de 2 a 4 das. Predomina en los meses de verano y la trasmisin intrafamiliar ocurre frecuentemente.43 La infeccin intrahospitalaria por este agente es rara, dado que habitualmente se aislan los pacientes. La posibilidad de infeccin existe mientras el microrganismo se excrete por las heces. Aun sin tratamiento la portacin en el perodo de convalescencia no supera 4 semanas, la portacin crnica ms all de un ao es excepcional. Respecto a las diferentes especies, en pases en vas de desarrollo S.flexneri es la que ms frecuente seguida de S.dysenteriae , que puede incluso causar brotes en regiones como Africa o la India. En pases desarrollados predomina claramente S.sonnei seguida de S.flexneri. En tanto en Estados Unidos y otros pases desarrollados S.sonnei es la especie ms frecuente, excepto en diarrea del viajero. Diagnstico de laboratorio. Para certificar el diagnstico etiolgico se requiere la demostracin de su presencia en materias fecales, ya sea por tcnicas de cultivo clsicas o bien por la demostracin de su material gentico mediante biologa molecular. Una muestra de materias fecales del paciente debe ser obtenida, en lo posible al inicio de la enfermedad y previo al suministro de antimicrobianos. Una dificultad habitual es la conservacin de la muestra hasta su procesamiento, ya que retardos en el mismo pueden afectar la viabilidad de germen, Se dispone para ello de medios de transporte (p. Ej. Cary Blair y otros) para conservar la muestra a temperatura ambiente y de esa manera aumentar las posibilidades de aislamiento. El examen microscpico con tincin de azul de metileno o Gram permite detectar la presencia de leucocitos polimorfonucleares que sugieren infeccin por Shigella aunque no es exclusivo de este germen. En la shigelosis usualmente se observan abundantes polimorfonucleares. Para el cultivo se utilizan diversos medios de cultivo incluyen medios selectivos y diferenciales (agar Salmonella, Shigella, agar Mac Conkey Lactosa, agar Hektoen) Las colonias lactosa negativas son estudiadas mediante pruebas bioqumicas y aglutinadas con antisueros para completar su caracterizacin Se han utilizado diversas tcnicas de biologa molecular: sondas de ADN para detectar genes de virulencia, localizados plsmido de 120 MD, sin amplificacin y PCR. Esta ltima tcnica puede detectar cantidades muy pequeas de bacterias, sus desventajas radican en su complejidad y costos. (2) Control y Prevencin. Sin duda las medidas de higiene personal en especial lavado de manos, son las ms tiles para evitar la trasmisin de persona a persona y la contaminacin de alimentos

por parte de individuos infectados. Especial atencin debern prestar manipuladores de alimentos as como personal de guarderas, asilos y casas de salud. La coccin adecuada, refrigeracin de los alimentos preparados y exclusin de personal con diarrea de la preparacin de los alimentos son otrasmedidas tiles. Obviamente, la disponibilidad de agua potable y saneamientodisminuyen la diseminacin del agente en una determinada comunidad. Al igual que en otras infecciones intestinales, se reconoce el papel protector de la alimentacin a pecho directo materno durante los primeros meses de vida, ya que sta contiene anticuerpos de tipo IgA secretoria especficos y otros factores no especficos. Como se dijo, el tratamiento con antibiticos ha demostrado ser de utilidad en la Shigelosis, ya que acorta el perodo de excrecin, y por ende la transmisin intrafamiliar de la bacteria. Las infecciones previas por Shigella suelen conferir resistencia tipo especfica a futuros encuentros con el agente; es por ello que se han ensayado vacunas serotipo especficas, basadas en el antgeno O. Si bien an no existen vacunas licenciadas para evitar la enfermedad se investigan algunas, por ejemplo, con mutantes atenuadas, que carecen de genes de virulencia, para ser administradas por va oral.