INCISIONES Y SUTURAS Introduccin. En un acto operatorio, la incisin y la sutura determinan en gran parte el xito de la ciruga.

La incisin o diresis permite el acceso al campo operatorio. Una incisin mal elegida o realizada, condicionar y complicar la intervencin. La sutura o sinresis cierra el campo operatorio. Si es incorrecta influir negativamente en el periodo postoperatorio.

Incisiones. Incisin es la herida quirrgica resultante de la divisin metdica de las partes blandas con un instrumental cortante. Existen unos principios bsicos que deben respetarse a la hora de realizar una incisin: La lnea de incisin debe hacerse de un slo trazo y firme. Esto facilita la adaptacin del colgajo en la sutura. Si el colgajo va a ser de espesor total, debemos apoyarnos en hueso. La decisin del tipo de incisin viene determinada por la patologa a tratar y la zona anatmica en la que vamos a intervenir. Debe proporcionar un buen acceso (suficientemente amplio) y un posterior cierre ptimo (sin tensiones). La incisin debe hacerse sobre hueso y mucosa sana; a cierta distancia de la lesin de forma que la sutura no repose sobre el proceso patolgico. Repasar principios anatmicos de la zona para evitar daar las estructuras nobles.
Mango de bistur: el ms utilizado es el de Bard-Parker o americano. Tambin se emplean mucho los de mango circular por ser ms ergonmicos

Hoja (desechable) de bistur. Las ms freceuentemente empleadas en ciruga bucal son las del nmero 15, 11 y 12. Las incisiones se clasifican segn su zona anatmica de aplicacin o por su indicacin en actuaciones especficas. Incisiones en la mucosa vestibular. 1.- Incisin LINEAL Tambin llamada incisin de Wassemund. Es una incisin de trazo recto que se usa en las descargas o para el drenaje de abscesos en la zona de mayor fluctuacin. 2.- Incisin de PARTSCH Incisin semilunar, con la cara cncava que se orienta hacia apical. Se empleaban en quistectomas o apicectomas. Hoy en da est en desuso porque dejan cicatrices bastante inestticas. 3.- Incisin de NEWMAN La incisin consta de un trazo horizontal festoneadointrasurcular y dos descargas verticales en mesial y distal del trazo festoneado. La base apical del colgajo debe ser ms ancha que su vrtice por lo las descargas verticales deben ser divergentes.

Ofrece un amplio campo operatorio de forma cuadrangular. 4.- Incisin de NEWMAN PARCIAL Igual a la anterior pero slo se realiza una descarga vertical. El campo operatorio es triangular y de menor tamao por lo que est indicado para lesiones ms reducidas. 5.- Incisin NEWMAN MODIFICADA Incisin igual a las anteriores slo que respeta la unin gingivodentaria. El trazo horizontal es de tambin festoneado pero no intrasurcular. Est indicada cuando la zona a intervenir est en relacin con una restauracin protsica y se quieren evitar posibles retracciones de la enca y la complicacin esttica que ello supondra. Como desventaja, ese trazo horizontal es bastante dificultoso de suturar. 6.- Incisiones propias de la extraccin de cordales 6.1.- Incisin en BAYONETA Ofrece un colgajo triangular. Es la ms frecuente. Consta de tres trazos. El primero es un trazo lineal por distal del segundo molar sobre el trgono retromolar. Si el cordal est semierupcionado, este trazo

llegar hasta la zona ms distal expuesta del tercer molar. El segundo trazo es horizontal, festoneado e intrasurcular, hasta el ngulo mesiovestibular del segundo molar. El ltimo trazo es una descarga vertical inclinada hacia mesial y dirigida hacia el fondo del vestbulo. Cuando el cordal es superior la incisin es similar, con la premisa de que como la visibilidad es ms dificultosa, recomendamos ampliar la incisin hasta al menos el ngulo distovestibular del primer molar. 6.2.- Incisin FESTONEADA Igual que la incisin en bayoneta pero slo en dos trazos: SIN la descarga vertical y ampliando la incisin festoneada hasta el segundo premolar. El campo quirrgico est ms limitado. Proporciona un colgajo envolvente. 6.3.- Incisin en BAYONETA CON DESCARGA POR DISTAL DEL 2M Tambin se llama colgajo vertical de Thomas Se engloba dentro de las incisiones atraumticas. Ofrece un campo quirrgico menor que el de las incisiones en bayoneta, pero muchas veces suficiente si el

cordal est semierupcionado. La mayor ventaja es que permite un cierre primario de la herida aunque el cordal est parcialmente erupcionado. El cierre hermtico no debe acortar demasiado el fondo de vestbulo por la excesiva traccin de la mucosa oral; en esos casos es preferible dejar una zona distal al segundo molar que cicatrice por segunda intencin. 6.4.- Incisin con RODETE DE ENCA QUERATINIZADA Tambin se considera una incisin atraumtica. Es similar a la incisin en bayoneta pero conserva el collarete de enca adherida y el surco gingival de la zona cervical vestibular del segundo molar. El tramo horizontal de la incisin se lleva a cabo a 2mm del surco. La segunda ventaja es que permite tambin un cierre primario de la herida. Ventajas de las incisiones atraumticas:

No es necesaria la desinsercin periodontal de los dientes adyacentes. Menor reflexin del periostio. Ofrecen un adecuado campo quirrgico. Permite un cierre primario de la herida, por lo que mejora la cicatrizacin y el postoperatorio.

Incisiones en la mucosa palatina.

1.- Incisin LINEAL Incisin de trazo recto que se usa en las descargas o para el drenaje de abscesos en la zona de mayor fluctuacin. Adems en el paladar es el tipo de incisin que empleamos para la obtencin de un injerto de paladar. 2.- Incisin FESTONEADA Intrasurcular, tanto sobre la mucosa palatina como lingual. Est indicada en la extracciones de caninos o supernumerarios incluidos por palatino o lingual inferior, exresis de torus mandibulares y ciruga periodontal. En palatino el despegamiento del colgajo es muy dificultoso porque la mucosa est muy adherida al hueso. Existen variantes como la incisin palatina que evita daar el paquete vasculonervioso del agujero nasopalatino y otra que no es intrasurcular y protege la unin gingivodentaria por palatino de los dientes superiores. 3.- Incisin en DOBLE Y Exclusiva sobre la mucosa palatina para la exresis de torus palatino. Consta de varios trazos, el principal es una incisin lineal sobre la lnea media y sobre el torus; a continuacin y desde sus extremos se hacen dos incisiones oblicuas que forman entre s un ngulo de 120 a 160. Trazo simtrico.

Incisiones para eliminar lesiones de tejidos blandos.

1.- ZETAPLASTIA Principalmente indicada en la frenillectoma Plastia en forma de Z. A la vez que se suprime el frenillo se consigue alongar o alargar el surco vestibular. La incisin consta de tres tramos; el primero vertical sobre el frenillo, y los otros dos parten desde los extremos de la incisin vertical con una angulacin de unos 45, paralelos entre s pero en diferente direccin.

2.- Incisin ROMBOIDAL Es la ms frecuente y sencilla para llevar a cabo una frenillectoma. Se debe sujetar el frenillo con una o dos pinzas mosquito y por fuera de esta sujecin llevar a cabo una incisin en forma de rombo. Queda una herida rmbica que se suturar verticalmente.

3.- Incisin en V En frenillectomas. Es menos frecuente Se lleva a cabo una incisin en forma de V que deja una herida en forma de Y. Ms que eliminarse el frenillo, se transporta hacia una insercin ms alta o apical.

4.- Incisin en OJAL Dos incisiones semilunares que se unen en los vrtices. Indicadas para la eliminacin de pequeas tumoraciones. La profundidad depende del tipo de lesin. Quedar un lecho cruento que se suturar linealmente y prprociona el cierre primario de la herida.

Suturas. Con la sinresis se consigue la reposicin de los bordes de una herida de origen traumtico o quirrgico. El objetivo fundamentan de la sutura en ciruga bucal es la hemostasia. En la cavidad oral suturar es ms dificultoso que en otras superficies, sobre todo por las reducidas dimensiones y visibilidad. Adems debemos ser bastante cuidadosos (porque la mucosa bucal se desgarra con facilidad) y realizar una sutura resistente (para soportar la actividad muscular intensa a la que estn sometidos los tejidos orales). En las incisiones que tengan un trazo de descarga, la sutura debe siempre iniciarse en ese punto, para disminuir al mximo las tensiones. En las incisiones lineales o en ojal, el primer punto debe darse en la zona media para enfrentar los bordes como se encontraban antes de realizar la incisin y evitar frunces. El punto va dirigido desde la parte mvil a la fija (en la mayora de los casos). Los requisitos de la sutura son:

Conseguir la adaptacin perfecta de los bordes de la herida. Permitir la correcta vascularizacin de los colgajos. Que la sutura no est sometida a tensin. Instrumental para la sutura: Portaagujas Pinzas

Tijeras

Material desechable o fungible: aguja e hilo

La aguja ms frecuentemente empleada en ciruga bucal es de tipo atraumtica, seccin triangular, de 3/8 de crculo y de tamao TB15 o TB10. El hilo de sutura ms frecuentemente empleado es la seda trenzada, no reabsorbible natural, de grosor 3/0 (ms fino que el 2/0 y ms grueso que el 4/0). Existen diferentes tipos de sutura y aunque la seda ofrece muy buena relacin calidad precio, otros hilos proporcionan ventajas que hacen que cada vez sean ms empleados por los profesionales. Tipos de suturas. A.- SUTURAS REABSORBIBLES 1. NATURALES: catgut (no se usa) y colgeno 2. SINTTICOS 2.1.- PGA cido Poligliclico (Dexon)

Estructura: sinttica, reabsorbible, trenzado, impregnado, de gran fuerza tensil. Reabsorcin: degradacin hidroltica, prdida de la resistencia progresiva y reabsorcin muy prolongada en unos 90 das. Respuesta tisular moderada. Aplicaciones en cierres abdominales y torcicos y para el cierre de tejido subcutneo.

2.2.- Poligaltin 910 (Vycril)

Estructura: sinttica, reabsorbible, trenzado, impregnado, de gran fuerza tensil. Reabsorcin: degradacin hidroltica, prdida de la resistencia progresiva y reabsorcin en 15-20 das. Respuesta tisular moderada. Aplicaciones en cualquier tipo de ciruga excepto ocular, cardiovascular y neurociruga.

2.3.- Monocril La principal ventaja es que su estructura es monolilametosa por lo que la respuesta tisular que despierta es mnima. Tarda en reabsorberse unos 10 das. Es la sutura reabsorbible de eleccin en ciruga bucal 2.4.- Polidioxianona (PDS II) B.- SUTURAS NO REABSORBIBLES 1. NATURALES 1.1.- Seda Trenzada

Estructura: multifilamento trenzado Reabsorcin mediante hidrlisis enzimtica en 2 aos (por ello se considera no reabsorbible) Despierta un respuesta tisular moderada. Acumulan bastante placa dental y restos de alimentos. Reforzar la higiene, cepillarse con suavidad los puntos de la sutura. Aplicaciones, en la mayora de los tejidos corporales.

1.2.- Otros. Lino torcido, cinta umbilical, algodn No se emplean habitualmente. 2. SINTTICAS 2.1.- Nylon Unifilar

Estructura: Monofilamento de poliamida

No se reabsorbe, de forma indefinida Reaccin tisular mnima Aplicaciones en ciruga plstica. Sutura de piel y mucosas.

2.2.- Polipropileno

Estructura: monofilamento de polipropileno No se reabsorbe nunca Reaccin tisular mnima Aplicaciones en ciruga plstica, cardiovascular, reparacin de nervios y pared abdominal. La ventaja con respecto al nylon es que su estructura es ms elstica y los cabos de los puntos no pinchan

2.3.- Supramid

Estructura: monofilamento torcido de poliamidda. Doble capa. Reabsocin: no se reabsorbe nunca Reaccin tisular mnima Aplicaciones en ciruga plstica y para suturar piel y mucosas.

2.4.- Otros: Nylon trenzado, Politettrafluoruroetileno (PTFE), Norefil, Terylene trenzado, Supolene, Perln trenzado. Recomendaciones en ciruga bucal:

Sutura reabsorbible: Monocril Sutura no reabsorbible natural: Seda Trenzada Sutura no reabsorbible sinttica: Polipropileno

Tipos de suturas. A.- SUTURAS DISCONTINUAS 1.- Punto Simple Primer trazo desde epitelio a conectivo y segundo trazo desde conectivo a epitelio. Doble vuelta simple, simple y contranudo.. 2.- Colchonero Horizontal Dos trazos, uno de vestibular a lingual y el otro al revs en el mismo plano transversal. El nudo queda en el lado vestibular (por donde se empieza la sutura). Es bastante efectivo para producir hemostasia tras las exodoncias.

3.- Colchonero Vertical o Punto de Blair Donati Punto doble en el mismo plano trasversal pero con un recorrido a diferente profundidad. Se consigue mejor aproximacin en los planos profundos, efecto hemosttico y una buena adaptacin de las papilas en los colgajos festoneados.

4.- Punto Suspensorio Se consigue una mejor adaptacin de la enca sobre los cuellos dentarios o los pilares transepiteliales de los implantes. Mucosa vestibular: de epitelio a conectivo Rodea el cuello del diente y vuelve a introducirse por la mucosa vestibular del otro lado, tambin desde vestibular a palatino. Mucosa lingual de ese lado, desde epitelio a conectivo. Rodea el cuello del diente esta vez por vestibular. Y repite la misma ltima operacin en la mucosa lingual de epitelio a conectivo.

Se anuda por vestibular.

5.- Punto en 8 til en las suturas de las papilas dentales. Primer trazo de epitelio a conectivo de la mucosa vestibular y el segundo tambin de epitelio a conectivo de la mucosa lingual.

6.- Punto en cruz, en aspa o en X

B.- SUTURAS CONTINUAS 1.- Sutura Continua Simple 2.- Sutura Continua en Ojal Ambas para suturar incisiones lineales relativamente largas. Se inicia el trazo como un punto simple pero, se anuda pero no se corta el hilo, sino que se sigue pasando por la herida. El penltimo punto se mantiene sin tensin dejando un pequeo lazo que se utiliza como extremo al que poder anudar el ltimo punto. La diferencia entre la simple y la de en ojal es que en sta, cada vez que se lleva a cabo el trazo que abarca los dos labios de la herida, la aguja sale por encima del hilo que proviene del punto anterior, se entrelaza. Se consigue un cierre bastante ptimo de la herida.

3.- Sutura Continua Suspensoria

Es un poco complicada pero muy til cuando se ha abierto un colgajo festoneado por vestibular y por palatino o lingual.