Anda di halaman 1dari 54

KEGANASAN HEMATOLOGI PADA ORANG DEWASA (1)

Dairion Gatot,Soegiarto Gani,Savita Handayani

Divisi Hematologi & Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RS H.Adam Malik / Medan 2008

LEKEMIA

PENDAHULUAN U U Tumor ganas = Kanker

Tumor Solid

Kanker Padat

Tumor non Solid

Kanker Cair

Hematopoiesis p

Maturasi dan Diferensiasi Stem Sel

Kelainan cytogenetic mulai pd semua tingkat stem cell

Stages of Maturation/Differentiation Lymphoi L id Myeloid y

cells are defined by li ll d fi d b lineage and stage of maturation/differentiation d t f t ti /diff ti ti regulated by signaling pathways and transcription factors role of proliferation cell identity may be determined using morphology immunophenotyping and identity morphology, molecular/genetic studies

Li ineages

Leukemia

Stages of Maturation/Differentiation ALL CLL

Lymphoid M Myeloid

AML

CML

KEGANASAN HEMATOLOGI G S O OG
Muncul dari single sel , sumsum tulang, thymus atau sistem limfoid perifer. - Sel mutasi genetik transformasi maligna sel maligna. clone sel

- membelah (mitosis) tidak terkendali (excessive) malignant. Dan atau resisten terhadap Apoptosis g p p p -Mutasi lanjut clone sel maligna
(Atul Mechta-Victor Hoffbrand, Hematoloogi at a Glance)

subclone sel maligna

KLASIFIKASI
Dasar Klasifikasi : Berdasarkan karakter penyakit, keganasan hematologi dan limfoid dapat dibagi : 3 KARAKTER UTAMA : Aggressiveness: Acute versus Chronic Lineage: Lymphoid versus Myeloid Predominant Site of Involvement: Blood and Bone Marrow versus Ti M Tissue masukkan diagnosis dalam kombinasi diatas , maka akan didapat kerangka dasar klasifikasi keganasan hematologi hematologi.

Keganasan Hematologi
Mieloblastik Limfoblastik Kronik Mi l itik K ik Mielositik Limfositik Plasma Cell Myeloma= Multiple Myeloma Limfoma Non Hodgkin Hodgkin ( g (Hodgkins Disease) g ) Lain lain: Polisitemia vera Essential Thrombocytosis LEKEMIA : Akut

LEKEMIA

AKUT

Lekemia akut adalah keganasan klonal dari jaringan hemopoietik ditandai dengan proliferasi sel blast di dalam sstl dan gangguan produksi sel darah normal normal, menyebabkan anemia dan trombositopenia. Sel blast > 30 %.

Etiologi dan patogenesis:


Faktor lingkungan: radiasi dosis tinggi, zat alkylating/obat sitotoksik lain(obat kanker) dan keterpaparan kronik dengan benzene Kelainan mieloproliferatif kronik. Dapat muncul pada penderita AIDS, sindroma Down dan Bloom atau anemia Fanconi. Kelainan genetik yi abnormalitas kromosom.

DIAGNOSIS LEKEMIA AKUT


SIMPTOM Fatigue,Malaise,Dyspnea Biru biru , B.B Bone pain,abdominal pain Gejala neurologi SIGNS Anemia,pallor Trombosit petechia,ecchymosis,fundus hemorrhage Fever and infection Adenopathy Hepatosplenomegali Gum hypertrophy Skin infiltration

DIAGNOSIS LEKEMIA AKUT G OS S U


DPL: Retikulosit Hitung jenis manual
Bone Marrow Aspirasi C t Cytomorphology h l Cytogenetic
(molecular genetics) Immunophenotyping

KimiaDarah:elektrolit,creatinin, uric acid Ca LDH acid,Ca,LDH Serologi Virus aPTT, PT, Fibr.,D-Dimer
SPEP pd MM atau Bcell malignancy

Histologi/Biopsi

Blood Bank HLA L.P. pd ALL CT Scan (Whole Body/mediastinum)

Klasifikasi FAB ,Akut Leukemia

LEKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

LEKEMIA MIELOBLASTIK AKUT


AML merupakan lekemia akut yang terdapat 80 % pada dewasa, 15-20 dewasa 15 20 % pada anak anak anak-anak. AML adalah lekemia yang sering dijumpai pada neonatus. p %. Jumlah sel-sel blas di perifer > 30 %

Gambaran klinis:
Karena anemia : pucat, lelah, lesu, palpitasi, dispnoe waktu bekerja. K Karena t trombositopenia: ptekie, epistaxis, perdarahan b it i t ki i t i d h ginggiva, perdarahan conjunctiva, perdarahan yang memanjang karena luka kecil. j g Sering infeksi kulit. Anorexia Demam

Laboratorium:
Selalu anemia dan trombositopenia. S t Setengah penderita j l h l k it < 5000/ l d netrofil h d it jumlah lekosit 5000/l dan t fil absolut (ANC) < 1000/l. % Mieloblas 3-95 %. Auer rods 1-10 %. Sstl mengandung sel-sel blas lekemia. Asam urat dan LDH .

Klasifikasi FAB ,Akut Leukemia

Treatment of acute l k f leukemia


Phase 1: INDUCTION
Mencapai complete remission p p Temporary (reversible) aplasia Maintain remission (dulu) maintenance therapy Intensive consolidation therapy Stem cell transplantation

Phase 2 : POST REMISSION

Terapi:
1. Induksi remisi : Daunorubisin, sitosin arabinosid dan etoposid. 2 Konsolidasi : dengan kombinasi yang sama 2. sama. 3. Pemeliharaan : sitosin dan 6-tioguanin (intermiten) 4. Intensifikasi lebih lanjut selama 1 tahun. 5. Transplantasi sumsum tulang. 6. Terapi suportif. 7. Profilaksis.

Criteria for Remission in Acute Myelogenous Leukemia


Less than 5% myeloblasts in the bone marrow p Restoration of normal hematopoieis Resolution of cytogenetic abnormalities Resolution of any evidence of extramedullary leukemia (granulocytic sarcomas)

EBM
Criteria for Remission in Acute Leukemia Hematologic Complete Response: BM Aspirasi : Normal cellularity dan < 5% Blast dari semua sel berinti Darah Tepi : Tanpa cell lekemia dan Lekosit > 3000/mm3 Granulosit > 1500/mm3 Trombosit > 100.000/mm3 Lain lain : tak ada tanda klinik lekemia

LUMC

LEKEMIA LIMFOID AKUT

LEKEMIA LIMFOID AKUT


Proliferasi limfoblas invasi sel sel blas sel-sel kejaringan / organ lain: SSP hati limpa kelenjar getah bening penekanan terhadap: eritropoiesis trombopoiesis

ADULT ALLALL ADULT

5% dari semua leukemia 20% d i acute l k i dari t leukemia

AGE INCIDENCE RATE

5,3 per 100.000/th usia <5 thn 100.000/th 20 65 <1 per 100 000/th usia 20-65 thn 2,3 per 100.000/th usia >80 thn

Ph chromosom + : 5% pada anak t (9;22) bcr-abl protein 30% pada dewasa

Gambaran Klinis:
90 % t d terdapat pada anak-anak < 14 th t d k k thn. Anemia Netropenia Perdarahan Nyeri tulang Kel limfe > Hepatomegali Splenomegali Infiltrasi ke SSP :
Sakit kepala, bisa sampai lumpuh.

Laboratorium:
Lekositosis. Limfoblas > 30 %. Anemia. p p Granulositopenia / netropenia. Trombositopenia. Kelainan pembekuan darah darah.

Klasifikasi FAB ,Akut Leukemia

THE MANAGEMENT OF ADULT ALL


New St t i N Strategies: Shortened and intensified induction therapy High dose consolidation with stem cell apheresis New modalities for stem cell transplantation, including allogeneic mini transplants mini Treatment adapted to minimal residual disease Most recently newcausative treatment approaches, such as STI-571 ini Ph/BCR-ABL positive ALL

Terapi
INDUCTION:
CR 75-80%: V,A, P = 70% CR >80% : V, A, Cy, La, Ara-C V A Cy La Ara C HYPERCVAD : CR 91% (Hd.MTX) (Hd MTX) INTENSIVE ANTHRACYCLINE: CR 93% PEG L A V P D = CR 93% L.A.+V,P,D

PROGNOSIS
Anak: 90% CR 75% LTS Dewasa: 65-80% CR % 30-40% LTS

LTS = Long Time Survival

LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK

LEKEMIA MIELOSITIK KRONIK


Merupakan kelainan mieloproliferatif yang kronik dan klonal. Mencakup 20% dari semua lekemia. Sering mengenai umur pertengahan. 90% terdapat kromosom Philadelphia translokasi lengan panjang kromosom 22 ke kromosom 9.

Aru sudoyo

Translokasi kromosom 9 dan 22 : l k ik d Philadelphia chromosome

Chronic Myelocitic Leukemia (Leukemia Granulositik Kronik.)

Gambaran klinis. Semua us a ( 5 5) ta u Se ua usia (25-45) tahun Terdapat fase kronik, akselerasi dan krisis blastik Gejala;BB , keringat malam gatal sakit kepala malam, gatal, kepala,

pandangan kabur dan hiperviskositas (leuko.>250 ribu/ml) Splenomegali Kadangkala terjadi priapismus, oleh karena leukostasis.

Laboratorium : Leukositosis > 70 ribu/ml, terutama netrofil dan terdapat metamielosit, mielosit. Basophilia Dapat disertai peninggian eritrosit dan trombosit. Score leukosit alkali fosfatase(LAP) rendah , disertai peningkatan kadar B12 serum Asam urat meningkat Sitogenetik, terdapat Philadelphia kromosom.

Gambaran diagnostik:

1. Lekositosis, selalu > 70.000/ml 2. Spektrum sel mieloid lengkap terlihat pd darah tepi. 3. Kromosom Philadelphia. 4. 4 Sumsum tulang hiperseluler terutama granulopoietik. granulopoietik 5. Anemia normokrom normositik. 6. Hitung trombosit dapat meningkat, normal atau menurun.

Diferensial diagnosis g

Perjalanan penyakit . 1. Fase kronik (bbrp bulan 10 tahun, rata rata 3-4 thn) 2. Akselerasi (lekosit meningkat dengan cepat, relative resisten dengan pengobatan) 3. Krisis blastik (blas >30%, dapat seri limfoid atau mieloid).

Fase kronik

Fase akselerasi.

Definisi akselerasi
Panas B.B B B turun tanpa sebab Splenomegali yg sulit dikendalikan Progressive pancytopenia Progressive leukocytosis yg cepat e a a blast (>10%) blood or bone a o Kenaikan b ast ( 0%) in b ood o bo e marrow Lebih dari 20% blast + promyelocyte in blood or bone marrow Basofilia (>20%) Additional chromosomal abnomalities (e.g. iso 17, +8, 2e t (9;22)) 8 (9 22)) Resistent with standard cytostatics

Terapi.fase kronik Myleran Hydroxyurea Hydroxyurea Alfa interferon Imatinib (anti bcr-abl) (dapat digunakan pada semua fase) bcr abl) Transplantasi sumsum tulang. Prevensi hiperuricacidemia allupurinol.

Pada krisis blastik sesuai dengan terapi leukemia akut.

LEKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (small lymphocytic leukemia) ( ll l h ti l k i )


Limphoproliferative clone sel B i h lif i l l Lymphocyte (kecil) terakumulasi di perifer, sumsum tulang, KGB d t k d dan terkadang spleen. l Umumnya pada usia tua ,55-60 thn , jarang <40 th. Laki-laki > wanita , 1,5-2 kali lipat. Etiology : Penyebab tidak diketahui pasti , dihubungkan dgn insektisida. y , q juga q Delesi Trisomy chromosome 12,a13q j g 11q. Mutasi atau delesi oncogen apoptosis tidak berfungsi

Gambaran klinik CLL: Stadium A, B atau C tergantung klinis dan laboratorium Stadium A , sering a-simptomatik atau terdiagnosa pada a simptomatik pemeriksaan darah rutin Limfadenopati umumnya simetris, tidak nyeri dan bergerombol i f d i i i id k id b b l Keringat malam, BB & gejala kegagalan sumsum tulang.

Splenomegali sedang, hipogamaglobulinemia dan penurunan cell mediated immunity gampang infeksi bakteri dan virus.

Laboratorium y p y g y Lymphocyte meningkat > 5000/ml,umumnya : 10-30 ribu/ml, jenis sel B, positive pada CD19,CD22 dan CD 5. Terdapat monoklonal IgM pada permukaan sel (pada pemeriksaan hanya terdapat rantai kappa atau rantai ik h d i k i lamda saja) Serum immunoglobulin menurun Serum Anemia dan trombositopenia, karena depressi sumsum tulang atau karena adanya auto antibodi atau gabungan keduanya

Staging menurut system Binet

Staging menurut Rai

Perjalanan penyakit dan prognosis Penyakit ditemukan pada fase awal e ya d e u a ase awa s as o e . stasioner.

Progresi akan ditemukan pada fase lanjut Beberapa penderita tidak memerlukan terapi bertahun tahun. tahun Pada fase agresiv transformasi menjadi large limfosit, disebut Syndrome Richter (terminal case) Perjalanan penyakit berhubungan dengan asal sel; post g germinal center (baik) pre germinal center (buruk). ( )p g ( )

Terapi .
Stadium A: observasi atau simptomatik Chlorambucil u/menurunkan lymphocyte dan mengurangi pembesaran KGB/limpa p Corticosteroid u/ mengurangi bone marrow failure akibat infiltrasi lymphocyte serta mengobati anemia hemolitik auto imun /trombositopenia autoimun. autoimun Pada penyakit agresive: Purine analog(fludarabine), single / kombinasi. Purine CHOP Spleenektomi bila limpa terlalu besar dan mengganggu. p p gg gg Terapi suportif selalu diperlukan .