Anda di halaman 1dari 55

LAPORAN TUTORIAL BLOK 9

disusun Oleh: KELOMPOK 3 Anggota Kelompok : Kadek Martha S Mentari Indah Dari Agien Tri Wijaya R.A.Delila Tsaniyah Mia Hayati Khairunnisa Risha Meilinda Marpaung Desy Aryani Randina Dwi Megadari Moza Guyanto Utari Mudhia Arisa P Muhammad Adam Mudzakir Agung Hadi Wibowo Kadek Martha S (04111001012) (04111001024) (04111001041) (04111001043) (04111001045) (04111001069) (04111001085) (04111001110) (04111001112) (04111001117) (04111001134) (04111001135) (04111001012) Tutor: Fatmawati,S.Si,M.Si PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS SRIWIJAYA TAHUN 2012
1

KATA PENGANTAR Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial blok 9 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Laporan ini merupakan tugas akhir dari prosesi tutorial yang telah kami lakukan selama dua kali secara berkelompok di Fakultas Universitas Sriwijaya tahun 2012. Laporan ini berisi hasil seluruh kegiatan tutorial blok 9 dengan membahas skenario A. Di sini kami membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Dalam dinamika kelompok ini pula ditunjuk moderator serta notulis. Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, teks book, media internet. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor, dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 02 Juli 2012

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................................................i KATA PENGANTAR ............................................................................................................... ii DAFTAR ISI............................................................................................................................. iii HASIL TUTORIAL DAN BELAJAR MANDIRI I. Skenario A Blok 9 ................................................................................................................. 4 II. Klarifikasi Istilah .................................................................................................................. 4 III. Identifikasi Masalah....5 IV. Analisis Masalah..................................................................................................................5 - Keterkaitan antarmasalah................................................................................................... ...23 V. Learning Issues .................................................................................................................... 23 VI. Sintesis Masalah ................................................................................................................. 24 A. Malaria ............................................................................................................................. 24 B. Resistensi Mikroba ........................................................................................................... 32 C. Mutasi gen ........................................................................................................................ 38 D. Pemeriksaan Apusan Darah ............................................................................................. 40 E. Resistensi Klorokuin..45 F. Plasmodium falciparum..46 -Kerangka konsep ................................................................................................................. 54 VII. Kesimpulan..\......54 Daftar Pustaka ........................................................................................................................... 54

I. SKENARIO A : Tuan Budi Tn.Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, 1 bulan tinggal di daerah Amaroppa Papua, mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan mualmual. Serelah berkonsultasi ke dokter Puskesmas, ia diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya serta dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal. Walaupun telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk dokter, namun gejala-gejalanya tidak berkurang. Hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan Plasmodium falciparum (+++). II. Klarifikasi Istilah : 1. Demam : Suhu tubuh diatas batas normal , dapat disebabkan oleh kelainan di dalam otak sendiri atau oleh bahan-bahan toksik yang memengaruhi pusat pengaturan suhu. 2. Menggigil : Tubuh gemetar secara involunter, seperti demam; Penyakit yang ditandai oleh gemetar dan menggigilnya berbagai otot. 3. Berkeringat : Mengeluarkan keringat 4. Obat antimalaria klorokuin : Obat anti amuba dan antiinflamasi yang dipakai dalam pengobatan malaria, dipakai dalam bentuk garam hidroklorida dan garam fosfat. 5. Obat simptomatis : Obat yang diarahkan untuk pengurangan gejala, seperti pengobatan simtomatik. 6. Pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal : Pemeriksaan laboratorium dalam kecurigaan kasus malaria. 7. Plasmodium falcifarum :Genus sporozoa yang bersifat parasitik pada sel darah merah hewan maupun manusia yang menyebabkan jenis malaria spesifik pada manusia. 8. Transmigran : Orang melakukan transmigrasi, berpindah dari kota padat penduduk kke kota jarang penduduk. 9. Mual-mual : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dan cenderung untuk muntah. 10. Sakit kepala : Suatu kondisi sakit yang terletak di sekitar kepala, terkadang rasa sakit pada leher atau bagian atas leher juga yang disebabkan oleh ketegangan otot, migrain, kelelahan mata, dehidrasi, tekanan gula darah yang rendah, hipermastikasi dan sinusitis

III. Identifikasi Masalah Kalimat 1 : Tn.Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, 1 bulan tinggal di daerah Amaroppa Papua, mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan mual-mual. Kalimat 2 : Tn.Budi diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya serta dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal. Kalimat 3 : Walaupun telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk dokter, namun gejalagejalanya tidak berkurang. Kalimat 4 : Hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan Plasmodium falciparum(+++). Masalah Utama : Kalimat 1

IV. Analisis Masalah 1) Tn.Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, 1 bulan tinggal di daerah Amaroppa Papua, mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan mualmual. a. Bagaimana mekanisme : - Demam Jawab : Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1), TNF (Tumor Necrosis Factor ), IL-6 (interleukin 6), dan INF (interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. Hipotalamus

mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9 C, hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37 C terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanismemekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong, 2002). Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang. Rangsangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNF, selain IL-6 dan IFN. Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nucleus
5

preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2), dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo, 2006). Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo, 2006).
2.)Mikroorganisme masuk
Pirogen eksogen/endotoksin

Inflamasi
Homeostasis

Limfosit,leukosit,makrofag(proses

fagositosis)
Pirogen endogen (interleukin1)

Sel endotel hipothalamus terangsang


Enzim fosfalase

Asam arakhidonat
Enzim siklooksigenase

anti infeksi Memacu prostaglandin


Pengaruh ke kerja termostat hipothalamus

Perubahan suhu

Viabilitas Mikroorganisme menurun

3.) Infeksi parasit Reaksi imun (antigen-antibodi) Pirogen eksogen Merangsang pirogen

endogen (leukosit) Produksi sitokin (IL 1, IL-6,TNF) Memacu pelepasan asam arakidonat sintesis prostaglandin E2 Mencapai hipotamalus set point pada termostat hipotalamus Penyimpanan panas tubuh dan pembentukan panas Suhu meningkat Demam.

-Menggigil Jawab : Terletak pada bagian dorsomedial dari hipotalamus posterior dekat dinding ventrikel ketiga adalah susatu area yang disebut pusat motorik primer untuk menggigil. Area ini normalnya dihambat oleh sinyal dari pusat panas di area preoptik hipotalamus anterior tetapi dirangsang oleh sinyal dingin dari kulit dan medulla spinalis. Oleh karena itu, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan produksi panas yang tiba-tiba, pusat ini teraktivasi ketika suhu
6

tubuh turun bahkan hanya beberapa derajat di bawwah nilai suhu kritis. Pusat ini kemudian meneruskan sinyal yang menyebabkan mengigil melalui traktus bilateral turun ke batang otak, kemudian kedalam kolumna lateralis medulla spinalis dan akhirnya ke neuron-neuron motorik anterior. Sinyal ini tidak teratur dan tidak meyebabkan gerakan otot yang sebenarnya. Sebaliknya, sinyal terssebut meningkatkan tonus otot rangka di seluruh tubuh dengan meningkatkan aktivitas neuron-neuron motorik anterior. Ketika tonus meningkat di atas nilai kritis tertentu, proses menggigil dimulai. Kemungkinan hal tersebut dihasilkan dari osilasi umpan balik mekanisme regangan dari gelendong otot. Selama proses menggigil

maksimum,pembentukan panas tubuh dapat meningkat hingga sebesar empat sampai lima kali lipat dari normal.(Fisiology Guyton) Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas, sementara vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian, pembentukan demam sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi (Sherwood, 2001). -Berkeringat Jawab : Berkeringat pada dasarnya merupakan suatu proses untuk menurunkan suhu tubuh. Ketika tersmostat hipotalamus merasa telah cukup penaikan suhu tubuh, maka suhu inti akan dikembalikan pada sushu normal yaitu 370C, akan tetapi baru suhu pada hipotalamus yang kembali normal, belum pada anggota tubuh yang lain. Oleh karena itu, tubuh akan melakukan vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga panas dapat dikeluarkan dan suhu tubuh kembali normal. -Sakit Kepala Jawab : Infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria (GPI) mengaktivasi makrofag mensekresikan IL2 mengaktivasi sel Th mensekresikan IL3 mengaktivasi sel mast mensekresikan PAF mengaktivasi faktor Hagemann sintesis bradikinin merangsang serabut saraf (di otak) nyeri sakit kepala atau Vasodilatasi pembuluh darah di otak disebabkan oleh invasi parasit, sehingga pasokan darah ke otak berkurang, tubuh mengkompensasi dengan melakukan vasokontriksi pembuluh darah agar pasokan darah
7

tercukupi. Lalu parasit yang masih ada akan menginvasi kembali sehingga terjadi kembali vasodilatasi dan kembali dikompensasi dengan vasokonstriksi. Terjadi berulang ulang yang akan menimbulkan sakit kepala.

-Mual-mual Jawab : infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria (GPI) mengaktivasi makrofag menskresikan IL 12 mengaktivasi sel Th mensekresikan IL 3 mengaktivasi sel mast menskresikan H2 peningkatan sekresi asam Lambung NAUSEA atau

Splenomegalimenekan lambungrasa mualrasa tidak nyaman pada perut

b. Bagaimana perbedaan kondisi Jawa Tengah dan Amaroppa Papua (sesuai skenario)? Jawab :

Keterangan Gambar : D(Diagnosis), DG(Diagnosis&Gejala), O(Obat) Beberapa faktor lingkungan yang cukup ideal mendukung
Papua

keberadaan

penyakit

malaria

di

Indonesia,

antara

lain:

lingkungan fisik (suhu, kelembaban udara, curah hujan,


Luas 420.540 km

ketinggian, angin), lingkungan biologik dan lingkungan socialbudaya.

Iklim

Vektor malaria yang dominan terhadap penularan malaria di Indonesia adalah sebagai berikut:

Curah hujan 1.800 3.000 mm

i. Wilayah Indonesia Timur, yaitu Papua, Maluku, dan Maluku Utara, di wilayah pantai adalah An. subpictus, An. farauti, An.

Suhu udara 19-28C

koliensis dan An. punctulatus sedangkan di wilayah pegunungan adalah An. farauti.

Kelembapan 80%

ii. Wilayah Indonesia Tengah, yaitu Pulau Sulawesi, Pulau Kalimantan, NTT dan NTB, vektor yang berperan di daerah pantainya adalah An. subpictus, An. barbirostris. Khusus di NTB adalah An. subpictus dan An. sundaicus. Sedangkan di wilayah
9

pegunungan adalah An. barbirostris, An. flavirostris, An letifer. Khusus wilayah Kalimantan, selain Anopheles tersebut di atas juga An. balabacencis. iii. Untuk daerah pantai di wilayah Sumatera, An. sundaicus; daerah pegunungan An. leucosphyrus, An. balabacencis, An. sinensis, dan An. maculatus. iv. Wilayah Pulau Jawa. Vektor yang berperan di daerah pantai adalah An. sundaicus dan An. subpictus dan di pegunungan adalah An. maculatus, An. balabacencis dan An. aconitus. Papua merupakan daerah endemis tinggi malaria yang meimiliki prevalensi malaria 18.4 %, dibanding prevalensi malaria nasional 2.58 %. Oleh karena itu kegiatan penemuan penderita malaria sedini mungkin perlu dilakukan untuk memutus penyebaran malaria. Penemuan penderita dilakukan secara pasif dan aktif. Penelitian ini bertujuan melihat distribusi malaria falciparum dan malaria vivax di enam desa distrik supiori barat. Jenis penelitian ini menggunakan metode pendekatan cross sectional. Populasi yang dipilih adalah semua golongan umur di enam desa distrik supiori barat, sedangkan sampel yang dipilih adalah masyarakat yang datang pada kegiatan MBS malaria dengan menggunakan metode non-random accidental sampling (752 sampel). Data diambil menggunakan metode wawancara (aloanamnesis, autoanamnesis) dan pemeriksaan sediaan darah tebal malaria dan diolah secara manual dan komputer. Analisis menggunakan tabel univariat dan bivariat dengan manual komputer. Kesimpulan penelitian sebanyak 91,84 % merupakan malaria asimtomatik, terdiri dari malaria vivax asimtomatis sebanyak 28,57 % dan malaria falciparum asimtomatis 63,27 %.

c. Bagaimana hubungan usia,jenis kelamin dengan imunitas tubuh Tn.Budi? Jawab : Orang yang berusia sangat muda atau usia tua lebih rentan, kurang kebal terhadap penyakit-penyakit menular tertentu. Usia paling rentan adalah balita dan lansia. Pada orang dewasa, keluhan malaria terjadi pada tubuh dengan daya tahan tubuh rendah dan umumnya dialami pada orang yang baru pertama kali dating ke daerah endemic malaria. Usia produktif lebih sering terkena, pria lebih lemah system imunnya daripada wanita. d. Penyakit apa saja yang memiliki gejala seperti yang dialami Tn.Budi? Jawab : 1. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)
10

Demam tifoid Demam dengue ISPA Laeptospirosis/anikterik

2. Malaria berat (malaria dengan komplikasi) Radang otak Stroke Tifoid ensefelopati Hepatitis Leptospirosis berat Glomerulonefritis Sepsis Demam berdarah dengue demam Sakit Kepala DHF + + + + + + Abdominal Discomfort + + + + _ + + + + _ + + _ _ _ + + + _ Splenomegali Anemia Leukositosis

Demam Tifoid + Leptospirosis + Brucellosis Common Cold Malaria + + +

e. Mengapa Tn.Budi baru mengeluh setelah 1 bulan? Jawab : Plasmodium penyebab malaria memiliki masa inkubasi. Kemungkinan masa inkubasi dari plasmodium yang menyerang tuan budi baru timbul. Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies Plasmodium. Jika kaitannya dengan antibody mungkin secara logika dan analogi yaitu kita mengetahui bahwa plasmodium falciparum ini memiliki sifat dorman/tertidur dalam tubuh inangnya/ pejamu
11

dan akan relaps/ menunjukkan gejala/ kambuh ketika system imun penderita menurun sehingga akan tampaklah gejala klinis berupa demam dsb. Jika demikian berarti tuan budi ini telah terekspos/ terpapar terlebih dahulu dgn plasmodium falciparum baru dia mengalami relaps. Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis, yang ditandai demam. P. Falciparum P. Vivax P. Ovale P. Malariae : 9 14 (12) hari : 12 - 17 (15) hari : 16 - 18 (17) hari : 18 - 40 (28) hari

2) Tn.Budi diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya serta dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal. a. Bagaimana mekanisme kerja obat anti malaria klorokuin? Jawab : Mekanisme aksi antimalaria yang memiliki struktur dasar kuinolin yaitu kuinin, kloroquin, amodiakuin, dan meflokuin. Untuk kelangsungan hidupnya Plasmodium falcifarum memerlukan zat makanan yang diperoleh dengan cara mencerna hemoglobin dan vakuola makanan yang bersifat asam. Hemoglobin yang dicerna selain menghasilkan asam amino yang menjadi nutrient bagi parasit, juga menghasilkan zat toksik yang disebut ferryprotoporphirin (FP IX). Kloroquin atau antimalaria yang mengandung cincin kuinolin lainnya membentuk kompleks dengan FP IX dalam vakuola. Kompleks obat-FP IX tersebut sangat toksik dan tidak dapat bergabung membentuk pigmen. Toksin kompleks obat-FP IX meracuni vakuola dan menghalangi mengambilan (intake) makanan sehingga parasit mati kelaparan. Kompleks kloroquin-FP IX juga mengganggu permeabilitas membrane parasit dan pompa proton membrane. Mekanisme kerja yang lain adalah dengan berinteraksi dengan DNA parasit dan menghambat DNA polymerase (kuinin). Kloroquin juga bersifat basa lemah sehingga, masuknya kloroquin ke dalam vakuola makanan yang bersifat asam akan meningkatkan pH organel tersebut. Perubahan pH akan menghambataktivitas aspartase dan cysteinase protease yang terdapat di dalam vakuola makanan sehingga metabolisme parasit terganggu.

b. Kenapa diberi obat antimalaria klorokuin?


12

Jawab : Klorokuin merupakan obat pilihan utama yang sangat efektif terhadap semua jenis parasit malaria dengan menekan gejala klinis serta menyembuhkan secara klinis dan radikal, obat pilihan terhadap serangan akut, demam hilang dalam 24 jam dan parasitemia hilang dalam 48-72 jam. Klorokuin bersifat skizontosida darah untuk semua spesies plasmodium manusia. Skizontosid darah bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Mekanisme kerja obat ini diduga berhubungan dengan sistesis asam nukleat dan nukleoprotein yaitu dengan menghambat DNA polymerase dan RNA polimerase. Jadi, keuntungan yang dimiliki mencakup efek schizonticidal yang cepat. Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit yang menimbulkan gejala klinik. Klorokuin merupakan antimalarial yang paling sering digunakan dan merupakan prototype original yang mendadari turunan turunannya. Klorokuin sering digunakan karena paling murah, telah teruji, dan paling aman diantara turunan turunannya jika digunakan dengan dosis yang benar.

c. Apa saja contoh obat antimalaria? Jawab : Klorokuin, Pirimetamin, Sulfadoksin, Primakuin, Kina, Meflokuin, Artemisin,

Artesunat, Lumefantrin, Kuin, dan Kuinidin.

d. Apa saja contoh obat simptomatis yang digunakan untuk mengurangi gejala Tn.Budi? 1. Jawab : Obat penurun panas (anti piretik) Penurun panas, dalam hal ini yang paling umum digunakan adalah paracetamol, dapat membantu menurunkan demam dan sakit kepala sehingga penderita dapat beristirahat lebih nyaman. 2. Obat anti mual, misalnya antasida.

e. Bagaimana dosis, kontraindikasi, komposis dari obat antimalaria klorokuin? Jawab : Profilaksis a. Anak

13

Klorokuin basa 5 mg/kg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya (tidak lebih dari 300 mg Klorokuin basa/dosis). Pemberian ini dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di daerah endemik. b. Dewasa Klorokuin basa 300 mg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya. Pemberian ini dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di daerah endemik. -Dewasa: Diberikan seminggu sekali pada hari yang sama, 300 mg klorokuin basa selama di daerah malaria dan diteruskan selama 4 minggu sesudah meninggalkan daerah malaria. Pada daerah-daerah tertentu, dimana transmisi malaria sangat intensif maka dosis pencegahan menjadi 600 mg setiap minggu dan diteruskan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria. -Anak: Dosis setiap minggu 5 mg/kg berat badan. Sebaiknya tidak melebihi dosis dewasa. Untuk serangan akut: Dewasa: -Hari pertama mula-mula diberikan 600 mg, setelah 6 - 8 jam diberikan lagi 300 mg. -Hari kedua dan ketiga masing-masing diberikan 300 mg. Anak: - 10 mg/kg BB pada hari pertama (maksimum 600 mg). Setelah 6 - 8 jam diberikan lagi 5 mg/kg BB. - Hari kedua dan ketiga masing-masing diberikan 5 mg/kg BB. Kontraindikasi: -Penggunaan Klorokuin pada penderita gangguan fungsi ginjal sebaiknya dihindari atau dosisnya dikurangi karena Klorokuin diekskresi lewat urin. Dosis bagi pasien gagal ginjal sebesar 50% dari dosis dewasa. Penggunaan Klorokuin pada wanita hamil masuk dalam kategori C. Penggunaan Klorokuin tersebut, dilihat dari rasio risk and benefit. Dosis lazim untuk dewasa dapat diberikan pada wanita hamil yang menderita malaria ringan. Tetapi terapi radikal untuk infeksi P. ovale dan P. vivak dengan menggunakan Primaquin harus ditunda sampai kehamilan
14

berakhir. Sedangkan Klorokuin harus diteruskan dengan dosis 600 mg tiap minggu selama kehamilan. Klorokuin dapat diekskresi ke air susu, sehingga penggunaan Klorokuin pada ibu menyusui tidak direkomendasikan. -Penderita dengan perubahan visual/retina. -Penderita yang hipersensitif terhadap 4-aminoquinolone. Peringatan dan Perhatian: - Hati-hati pemberian pada penderita penyakit hati dan ginjal. - Hati-hati jika diberikan pada penderita defisiensi G-6-PD (Glukosa-6-fosfat dihidrogenase). - Agar dilakukan pemeriksaan mata secara teratur pada pasien yang menggunakan obat ini dalam jangka waktu yang lama. - Hati-hati penggunaan bersamaan dengan obat-obat hepatotoksik. - Hindari penggunaan pada wanita hamil, karena klorokuin dapat menembus plasenta, kecuali jika diperlukan supresi terhadap malaria. - Hati-hati penggunaan pada ibu hamil karena klorokuin dieksekresikan di ASI. Komposisi: Tiap tablet mengandung klorokuin fosfat 250 mg setara dengan klorokuin basa 150 mg. f. Bagaimanakah cara pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal? Jawab : Cara Kerja 1. jempol 2. 3. 4. 5. Antiseptic/ alcohol 70% Pijat jari agar konstriksi Tekan jari dan tusuk dengan jarum special/khusus Saat darah keluar, buang darah pertama yang keluar karena mengandung jaringan Ambil salah satu jari pasien ( tangan kiri, jari telunjuk/tengah/manis) hindari

yang ikut sehingga dikhawatirkan akan merusak preparat , jadi tetesan darah yang kedua yang diambil kemudian diteteskan dipreparat
15

6.

Tetesan ke 2 jadikan 1/3 usap denagan preparat lainnya secara proksimal kedistal

sehingga membentuk preparat tipis/ thin 7. Tetesan ke3 ambil jadikan melingkar searah jarum jam, melebar. Sebarkan namun

tidak ada ruangan kosong dan terbentuk preparat tebal 8. 9. Tunggu 5 menit, biarkan kering sambil mengerjakan giemsa Masukkan Buffer ph=7,2. 3 cc/ 60 tetes dan giemsa 3 tetes pada tabung reaksi

karena masing-masing preparat akan diberi 1 cc/ 20 tetes 10. Tutup tabung reaksi dan aduk 7 kali supaya homogen dan jangan dikocok karena

akan muncul gelembung 11. Setelah 5 menit tadi preparat thin/ tipis kita fiksasi dengan methanol sebanyak 15-

20 tetes sampai tertutup semua 12. Sedangkan preparat thick/tebal kita hemoluse deng H2O/ ledeng/ aquades 15-20

tetes sampai tertutup semua 13. 14. Masing-massing tunggu 20 menit lagi. Kemudian tumpahkan isi dengan campuran (giemsa+buffer) tadi yang dalam

tabung reaksi 15. 16. Cuci kedua preparat Preparat bisa diamati dibawah mikroskop

Catatan: Jauhkan dari sinar matahari, pastikan preparat bersih dengan cara dibakar terlebih dahulu. 3) Walaupun telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk dokter, namun gejala-gejalanya tidak berkurang. a. Mengapa gejala yang dialami Tn.Budi tidak berkurang walaupun telah minum klorokuin sesuai petunjuk dokter?(Hubungannya dengan resistensi mikroba dan mutasi gen pada Tn.Budi) Jawab : Gejala yang tidak berkurang setelah mengkonsumsi kloroquin sesuai petunjuk dokter menunjukkan terjadinya resistensi kloroquin (obat antimalaria) pada Plasmodium falcifarum. Resistensi adalah kemampuan strain parasit untuk tetap hidup, berkembangbiak dan menimbulkan gejala penyakit, walaupun diberi pengobatan terhadap parasit dalam dosis standar atau dosis yang lebih tinggi yang masih dapat ditoleransi.
16

Mengapa parasit malaria menjadi resisten terhadap klorokuin, masih belum diketahui dengan pasti. Ada beberapa kemungkinan yaitu : 1.Mungkin parasit itu tidak mempunyai tempat (site) untuk mengikat klorokuin sehingga obat ini tidak dapat dikonsentrasi dalam sel darah merah, 2.Plasmodium yang resisten mempunyai jalur biokimia (biochemical pathway) lain untuk mengadakan sintesis asam amino sehingga dapat menghindarkan pengaruh klorokuin, 3.Mutasi spontan dibawah tekanan otot. Kriteria untuk menentukan resistensi parasit malaria terhadap golongan 4-aminokuinolin (kloroquin) dilapangan telah ditentukan oleh WHO dengan cara in vivo dan in vitro. Derajat resistensi terhadap obat secara in vivo dapat dibagi menjadi : S : Sensitive dengan parasit yang tetap menghilang setelah pengobatan dan diikuti selama 4

minggu. RI : Resistensi tingkat I dengan rekrusesensi lambat atau dini (pada minggu ke 3 sampai ke 4

atau minggu ke 2) R II R III :Resistensi tingkat II dengan jumlah parasit menurun pada tingkat I.

:Resistensi tingkat III dengan jumlah parasit tetap sama atau meninggi pada minggu ke I.

Mekanisme mutasi gen terhadap resistensi obat: Mekanisme resistensi obat oleh pgh1: terdapat dua strain, yaitu strain resisten dan strain sensitif terhadap kloroquin. Jumlah uptake kloroquin ke dalam vakuola makanan Plasmodium sama antara strain sensitif dan strain resisten. Namun, dalam strain resisten terjadi over-expressed pada pgh1 yaitu meningkatnya konsentrasi kloroquin dari vakuola makanan ke dalam sitoplasma sebesar 40-50 kali lebih cepat dibandingkan dengan strain sensitif. Akibatnya, terjadilah resistensi obat pada Plasmodium falcifarum. Mutasi gen pfcrt terhadap resistensi kloroquin: resistensi terhadap kloroquin dalam Plasmodium falcifarum dapat terjadi secara multigenik dan terjadi pada gen pengkode transporter atau biasa disebut pfcrt. Gen pfcrt (Plasmodium Falcifarum Chloroquine Resistence Transporter) terletak pada kromosom 7. Adanya mutasi pada gen pengkode ini, menyebabkan terjadinya mutasi pada transporter kedua yaitu pfmdr1. Mutasi pada pfmdr1 ini dapat memodulasi level resistensi terhadap obat tersebut.
17

Mutasi gen pfmdr1: mutasi pada gen pengkode transporter kedua ini terjadi karena terjadi mutasi gen pfcrt sebelumnya. Mutasi ini dibedakan menjadi 2 genotip, yaitu genotif K1 dan genotif 7G8. Mutasi pada genotif K1 berupa perubahan basa tunggal pada nukleotida ke 754, yaitu basa Adenin (A) menjadi timim (T) sehingga terjadi perubahan asam amino dari aspargin menjadi tirosin. Sedangkan genotip 7G8 mengalami mutasi pada nukleotida 1094, 3598, 3622, dan 4234. Namun, pfmdr1 bukanlah semata-mata factor penyebab resistensi kloroquin. Terdapat beberapa factor lain yang berperan dalam resistensi tersebut, seperti mutasi gen cg2 dan factor geografi.

1.

Faktor parasit: pola resistensi obat, kecepatan multiplikasi, polimorfisme, jenis

plasmodium. Sedangkan pada P. falciparum yang menginfeksi tubuh mang juhai telah resisten terhadap klorokuin. Rerisitensi ini disebabkan oleh adanya mutasi pada kromosom ketujuh yaitu perubahan dari lisin menjadi treonin pada asam amino yang ke 76. 2. Faktor pejamu/host: sistem imunitas tidak baik, genetik (perbedaan antara imunitas

bawaan dan imunitas didapat), umur kehamilan, tinggal di daerah endemis, pemberian Klorokuin yang tidak adekuat Setelah di dalam tubuh, parasit malaria mengalikan dan menyerang sel-sel darah merah. Konsentrasi tingkat tinggi klorokuin dapat membunuh parasit yang hidup dalam sel. Tetapi penelitian Profesor Steve Ward dan Dr Pat Bray, dari Sekolah Kedokteran Tropis Liverpool, bekerja dengan Dr David Fidock di Albert Einstein College of Medicine di New York, telah menunjukkan bagaimana protein yang disebut PfCRT dalam parasit telah memungkinkan untuk menjadi resisten terhadap obat antimalaria penting dengan menciptakan sebuah 'pintu belakang' dan benar-benar memindahkan obat keluar dari parasit oleh kebocoran. Mereka percaya PfCRT yang mungkin menjadi 'master' gen yang mengontrol resistensi parasit terhadap berbagai obat antimalaria. Mekanisme resistennya mikroba terhadap antimikroba dapat melalui : 1. Mutasi 2. Destruksi/Inaktivasi 3. Efflux

18

b. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus ini? Jawab : Bila resistensi P.Falciparum terhadap klorokuin sudah dapat dipastikan, obat malaria lain dapat diberikan , antara lain : 1.Kombinasi sulfadoksin 1000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam dosis tunggal sebanyak 2-3 tablet. 2.Kina 3 x 2 tablet selama 7 hari. 3.Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/hari selama 7-10 hari, minosiklin 2 x 100 mg/hari selama 7 hari. 4.Kombinasi kombinasi lain : kina dan tetrasiklin. Resistensi obat terhadap seringnya penggunaan obat anti malaria telah berkembang dengan cepat. Untuk mencegah kondisi ini, pengobatan sebaiknya digunakan secara kombinasi. Saat ini WHO merekomendasikan regimen baru untuk penatalaksanaan malaria, terutama malaria akibat P falciparum, yaitu kombinasi obat-obatan yang biasa dikenal sebagai Artemisinin-based Combination Therapies (ACTs) dan bukan single-drug. Karena pengobatan single-drug akan meningkatkan kemungkinan parasit berkembang dan menjadi kebal terhadap obat. (CDC,2007; DEPKES RI, 2006; Harijanto, 2006; WHO.International Health and Travel, 2006). Vaksin terhadap malaria masih tetap dalam perkembangan. Hal yang menyulitkan adalah banyaknya antigen yang terdapat pada Plasmodium sp. selain pada masing-masing bentuk stadium pada daur hidupnya. Oleh karena yang paling berbahaya adalah P falciparum, maka sekarang pembuatan vaksin ditujukan untuk menekan pertumbuhan Plasmodium jenis ini. (Freedman, 2009; Harijanto, 2006) Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin yang dikembangkan, yaitu vaksin sporozoit (bentuk intrahepatik), vaksin terhadap bentuk aseksual dan vaksin transmission blocking untuk melawan bentuk gametosit. Vaksin sporozoit bertujuan mencegah sporozoit menginfeksi sel hati sehingga diharapkan infeksi tidak terjadi.vaksin ini dikembangkan melalui ditemukannya antigen circumsporozoit. (Harijanto, 2006; Roestenberg, 2009) HOFFMAN berpendapat bahwa vaksin yang ideal adalah vaksin yang multi-stage (sporozoit-aseksual), multivalen (terdiri dari beberapa antigen), sehingga memberikan respon multi-imun. Vaksin ini dengan teknologi DNA dan diharapkan akan memberikan respon yang baik dan harga yang tidak begitu mahal. (Harijanto, 2006)
19

Uji coba lapangan terhadap manusia tampaknya memberikan perlindungan yang bermanfaat. Dari hasil penelitian Bejon et al (2008) tentang pengaruh vaksin RTS,S/AS01E dalam mencegah malaria di lapangan, dengan target anak usia 5-17 tahun. mereka mendapatkan hasil bahwa RTS,S/AS01E sangat menjanjikan sebagai salah satu kandidat vaksin untuk mencegah malaria. (Bejon at al, 2008)

4) Hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan Plasmodium falciparum(+++). a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium Tn.Budi? Jawab : Menunjukkan densitas parasitemia atau kepadatan parasit (plasmodium), yaitu: + ++ +++ ++++ 1-10 parasit aseksual per 100 bidang film tebal 11-100 parasit aseksual per 100 bidang film tebal 1-10 aseksual parasit per bidang film tunggal tebal > 10 aseksual parasit per bidang film tunggal tebal

Hal ini penting untuk mengetahui bahwa kepadatan parasit darah berkorelasi dengan tingkat keparahan dari presentasi klinis. Hasil (+++) menunjukkan keadaan parasitemia yaitu terdapat 1-10 Palsmodium falciparum aseksual per bidang film tunggal tebal (perhitungan jumlah semi kuantitatif).

b. Apa jenis-jenis malaria?(perbedaan,penyebab) Jawab : Jenis-jenis Malaria digolongkan menjadi 4, yaitu:

Malaria tertiana, disebabkan oleh Plasmodium vivax, dimana penderita merasakan demam muncul setiap hari ketiga. Merupakan penyebab kira-kira 43% kasus malaria pada manusia

Malaria quartana, disebabkan oleh Plasmodium malariae, penderita merasakan demam setiap hari keempat. Menyebabkan kira-kira 7% malaria didunia.

Malaria tropica, disebabkan oleh Plasmodium falciparum, merupakan malaria yang paling patogenik dan seringkali berakibat fatal. Jenis penyakit malaria ini adalah yang terberat, karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas,
20

dll.Penderita Malaria jenis ini mengalami demam tidak teratur dengan disertai gejala terserangnya bagian otak, bahkan memasuki fase koma dan kematian yang mendadak.

Malaria pernisiosa, disebabkan oleh Plasmodium ovale. Malaria jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat.

c. Apa saja gejala malaria? Jawab : Gejala klasik malaria merupakan suatu paroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yang berurutan yaitu : 1. Stadium dingin (cold stage). 2. Stadium demam (Hot stage). 3. Stadium berkeringat (sweating stage). Gejala klinis lain sebagai berikut : Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat. Nafsu makan menurun. Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah. Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan plasmodium Falciparum. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa. Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan. Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria. Ikterus

d. Apa saja factor risiko dari malaria? 1. Jawab : Kekebalan / Imunitas Kekebalan pada penyakit malaria dapat didefinisikan sebagai adanya kemampuan tubuh manusia untuk menghancurkan plasmodium yang masuk atau membatasi perkembangbiakannya. Ada dua macam kekebalan, yaitu kekebalan alamiah dan kekebalan yang didapat. Kekebalan alamiah timbul tanpa memerlukan infeksi lebih dahulu. Kekebalan yang didapat ada yang merupakan kekebalan aktif sebagai akibat
21

dari infeksi sebelumnya atau vaksinasi, dan ada juga kekebalan pasif didapat melalui pemindahan antibodi dari ibu kepada anak atau pemberian serum dari seseorang yang kebal penyakit. 2. Lingkungan tempat tinggal Seseorang yang tinggal di daerah endemic malaria akan berisiko terkena penyakit malaria. 3. Jenis kelamin Perempuan memiliki sistem imun yang lebih kuat daripada laki-laki, sehingga lakilaki lebih mudah terkena malaria. 4. Umur Pada usia produktif, seseorang akan lebih sering beraktivitas, sehingga

memungkinkan sistem imunnya menurun, sehingga mudah terkena malaria. 5. Lingkungan fisik : Suhu, kelembaban, hujan, angin, sinar matahari, arus air 6. Lingkungan kimiawi, biologic, sosial budaya 7. Ras atau Bangsa 8. Kasa tidak dipasang pada semua ventilasi, dinding rumah dari kayu/ papan,

keberadaan kandang ternak, kebiasaan keluar rumah malam hari, pendapatan rendah, pendidikan rendah.

e. Bagaimana mekanisme malaria sesuai skenario? Jawab : Bila nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam liurnya akan masuk ke tubuh hospes dan melalui sirkulasi sampai akhirnya masuk ke dalam sel hati (hepatosit) setelah 1/2 -1 jam kemudian. Sebagian parasit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian lagi masuk ke hepatosit menjadi trofozoit hati lalu menjadi skizon dan hipnozoit (pada P.vivax dan P.ovale). Proses ini disebut skizogoni praeritrosit atau eksoeritrositer primer. Parasit kemudian bermultiplikasi membentuk beribu-ribu merozoit. Pada akhir fase praeritrosit ini, skizon pecah dan mengeluarkan merozoit yang kemudian masuk ke sirkulasi dan menyerang eritrosit. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa difagositosis. Pada P.vivax dan p.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu akan aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses
22

tersebut dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps. P. falciparum dan P.malariae tidak mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga kekambuhnanya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudensi. Di dalam eritrosit, merozoit akan berkembang dari stadium tropozoit sampai dengan skizon, kemudian skizon akan pecah dan mengeluarkan merozoit yang berjumlah 6-36. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya, sebagian merozoit hasil pecahan skizont akan menginfeksi eritrosit lainnya. Dikenal dengan siklus eritrositer. Eritrosit yang telah berparasit biasanya akan menjadi lebih elastic dan bagian dindingnya berubah lonjong (knob). Sebagian merozoit lainnya akan membentuk mikrogametosit dan makrogametosit. Jika nyamuk anopheles betina menghisap darah hospes ini, maka pada tubuh nyamuk terjadi pembuahan dan menghasilkan zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet yang menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet berubah menjadi ookista dan kemudian menjadi sporozoit. Sporozoit inilah yang akan ditularkan lagi kepada manusia melalui gigitan nyamuk.

Keterkaitan Antarmasalah
Tn. Budi, 30 tahun, bertransmigrasi ke Amaroppa Papua

Demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual-mual

Diberi obat anti malaria klorokuin dan obat simptomatis

Pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal

Gejala tidak berkurang

Plasmodium Pemeriksaan falciparum (+++) apusan darah perifer tipis dan

V. Merumuskan Keterbatasan dan Learning Issues


23

tebal

Bahasan

What I What I dont know know

What I have to prove

How I will learn

Malaria

Definisi Obat-obat antimalaria Patogenesis , jenis, secara spesifik gejala, mekani sme

Resistensi Mikroba

Definisi Penyebab, mekanisme Hubungan resistensi, mengatasi Cara Plasmodium falciparum dengan

resistensi mikroba Mutasi Gen Jenis mutasi, Penyeb ab Resistensi Klorokuin Pengar uh Penyebab, mekanisme, mengatasi Hubungan cara klorokuin Plasmodium falciparum Pemeriksaan Apusan Darah Jenis, Tatacar a pemeri ksaan Plasmodium falciparum Definisi Siklus , jenis pengaruh hidup, Plasmodium falciparum malaria berat penyebab Gambaran Peran apusan malaria pemeriksaan darah pada resistensi terhadap Pengaruh mutasi gen Hubungan mutasi gen terhadap DNA dan dengan metabolisme tubuh mikroba resistensi Internet, textbook,Journal, dan expert. pendapat

malaria

VI. Sintesis Masalah 1. Malaria

24

EPIDEMIOLOGI Malaria merupakan penyakit menular yang menjadi perhatian global. Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat karena sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa), berdampak luas terhadap kualitas hidup dan ekonomi, serta dapat mengakibatkan kematian. Malaria adalah penyakit yang mengancam keselamatan jiwa yang disebabkan oleh parasit yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Setiap 30 detik seorang anak meninggal akibat malaria dan terdapat 247 juta kasus malaria tahun 2006 serta setidaknya 1 juta penderita meninggal, yang sebagian besar merupakan anak-anak Afrika.Sekitar separuh penduduk dunia memiliki resiko terhadap malaria, terutama pada negara dengan sosioekonomi rendah serta beriklim tropik-subtropik. Malaria tersebar merata di semua kelompok umur, prevalensi pada bayi relatif rendah, dan relatif tinggi pada kelompok umur produktif (25 - 54 tahun). Prevalensi penyakit ini juga relatif lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Hal ini mungkin disebabkan kelompok tersebut lebih banyak terpapar (exposed) dengan nyamuk vektor malaria, sehingga risiko terkena infeksi relatif lebih besar. Prevalensi malaria klinis di perdesaan dua kali lebih besar dari prevalensi di perkotaan, dan cenderung tinggi pada kelompok dengan pendidikan rendah, petani/nelayan/buruh dan kelompok dengan tingkat ekonomi rendah. Penyakit malaria tersebar di seluruh Indonesia dengan angka prevalensi yang beragam. Di 11 provinsi, kasus malaria lebih banyak terdeteksi berdasarkan diagnosis oleh tenaga kesehatan (NAD, Jambi, Sumatera Selatan, Bengkulu, Bangka Belitung, Kep Riau, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, Papua Barat, dan Papua). Dalam kurun waktu satu bulan terakhir, prevalensi malaria klinis nasional adalah 2,9% (rentang: 0,2% 26,1%). Tiga provinsi dengan prevalensi malaria klinis tinggi adalah Papua Barat (26,1%), Papua (18,4%) dan NTT (12,0%). Sebanyak 15 provinsi mempunyai prevalensi malaria klinis di atas angka nasional, sebagian besar berada di Indonesia Timur. Provinsi di Jawa-Bali merupakan daerah dengan prevalensi malaria klinis terendah yaitu 0,5%. Meskipun demikian yang perlu menjadi perhatian adalah sebagian besar kasus malaria klinis di Jawa-Bali terdeteksi bukan berdasarkan

25

diagnosis oleh tenaga kesehatan. Data ini bermanfaat untuk menilai kesiapan daerah dan mengevaluasi pelaksanaan eliminasi malaria di Jawa-Bali. Responden yang terdiagnosis sebagai malaria klinis dan mendapat pengobatan dengan obat malaria program dalam 24 jam menderita sakit hanya 47,7%. Ada 8 provinsi dengan proporsi pengobatan dengan obat malaria program cukup tinggi (> 50%) yaitu Papua, Kep Riau, Bengkulu, Papua Barat, Bangka Belitung, Kalimantan Barat dan Kalimantan Timur. Di NTT, walaupun kasus malaria klinis tinggi, hanya kurang dari 50% kasus malaria mendapat pengobatan dengan obat program dalam 24 jam menderita sakit. Demikian pula proporsi pengobatan dengan obat program sangat rendah (< 35%) terdapat di provinsi di Jawa, sehingga dapat menghambat program eliminasi malaria. Sebaliknya beberapa provinsi dengan prevalensi malaria klinis rendah (< 10%) menunjukkan proporsi pengobatan dengan obat malaria program cukup tinggi (> 50%) yaitu Kalimantan Timur, Kalimantan Barat, Kepulauan Riau, Bangka Belitung, dan Bengkulu. (DEPKES RI, 2007) PENYEBAB Malaria disebabkan parasit Sporozoa darah jenis Plasmodium sp.. Parasit ini ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Empat jenis Plasmodium sp. penyebab malaria meliputi Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae. Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax merupakan jenis yang paling sering dijumpai, namun yang paling mematikan adalah jenis Plasmodium falciparum. (CDC, 2007; Brooks et al., 2008; DEPKES RI, 2006; Oregon Health Division, 2000; WHO. International Travel and Health, 2008) PENULARAN Seseorang terinfeksi malaria karena gigitan nyamuk yang terinfeksi. Seekor nyamuk akan terinfeksi parasit Plasmodium sp. apabila nyamuk tersebut menghisap darah manusia yang telah memiliki parasit ini di dalamnya. Nyamuk yang bertindak sebagai vektor penyakit ini adalah Anopheles sp. betina.

26

Tingkat penularan malaria dapat berbeda tergantung pada faktor setempat, seperti pola curah air hujan (nyamuk berkembang biak pada lokasi basah), kedekatan antara lokasi perkembangbiakan nyamuk dengan manusia, dan jenis nyamuk di wilayah tersebut. MANIFESTASI KLINIS Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya. PERIODISITAS MASA TUNAS INTRINSIK KETERANGAN Pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan

hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung

antara 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit (terpendek untuk p. falciparum dan terpanjang untuk p.malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. MASA PRE-LATEN Berlangsung sejak saat infeksi

sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena melewati jumlah ambang parasit telah

mikroskopik

(microscopic treshold).

27

MASA TUNAS EKSTRINSIK

Parasit malaria yang ditularkan melalui nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk plasmodium falciparum, 13-17 hari untuk

plasmodium ovale dan vivax, dan 28-30 hari untuk plasmodium

malariae (malaria kuartana). KLASIFIKASI PLASMODIUM Plasmodium falcifarum (Malaria Tropika) MANIFESTASI KLINIS Gejala prodromal: Sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Panas ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpirekisia dgn T 40. Gejala Lain: Konvulsi, pneumonia aspirasi, banyak keringat. Infeksi berat: Nadi cepat, nausea, muntah, diare berat dll. Splenomegali, kelainan urin, dan anemia. Plasmoduim Malariae (Malaria Kwartana) Plasmodium Ovale (Malaria Ovale) Berlangsung ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada sore hari dan parasitemia sangat rendah <1%. Gejala klinis hampir sama dengan Malaria Vivax, lebih ringan, puncak panas, lebih rendah, dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat teraba.

28

Plasmodium (Malaria Tertiana)

Vivax

o Pada hari pertama panas ireguler, kadang-kadang remitten atau intermitten, pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. o Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermitten da periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. o Serangan paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. o Pada minggu kedua limpa mulai teraba. o Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih membesar dan panas masih berlangsung. o Pada akhir minggu ke-5 panas mulai turun secara klinis.

Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti.Berbagai macam teori dan hipotesis telah dikemukakan.Perubahan patofisiologi pada malaria terutama berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung parasit pada endotelium kapiler.Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang dapat tetap hidup (survive).Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis terjadinya demam dan peradangan.Skizogoni eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaski leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik. Daur hidup spesies malaria pada manusia yaitu: a. Fase seksual

Fase ini terjadi di dalam tubuh manusia (Skizogoni), dan di dalam tubuh nyamuk (Sporogoni).Setelah beberapa siklus, sebagian merozoit di dalam eritrosit dapat berkembang menjadi bentuk- bentuk seksual jantan dan betina. Gametosit ini tidak berkembang akan mati bila tidak di hisap oleh Anopeles betina. Di dalam lambung nyamuk terjadi penggabungan dari gametosit jantan dan betina menjadi zigote, yang kemudian mempenetrasi dinding lambung dan berkembang menjadi Ookista.Dalam waktu 3 minggu, sporozoit kecil yang memasuki kelenjar ludah nyamuk (Tjay & Rahardja, 2002, hal .162-163). Fase eritrosit dimulai dan merozoid dalam darah menyerang eritrosit membentuk tropozoid. Proses berlanjut menjadi trofozoit- skizonmerozoit. Setelah 2- 3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual.Masa antara permulaan infeksi
29

sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/ incubasi intrinsik dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.(Mansjoer, 2001, hal. 409). b. Fase Aseksual

Terjadi di dalam hati, penularan terjadi bila nyamuk betina yang terinfeksi parasit, menyengat manusia dan dengan ludahnya menyuntikkan sporozoit ke dalam peredaran darah yang untuk selanjutnya bermukim di sel-sel parenchym hati (Pre-eritrositer). Parasit tumbuh dan mengalami pembelahan (proses skizogoni dengan menghasilakn skizon) 6-9 hari kemudian skizon masak dan melepaskan beribu-ribu merozoit. Fase di dalam hati ini di namakan Pra eritrositer primer. Terjadi di dalam darah.Sel darah merah berada dalam sirkulasi lebih kurang 120 hari.Sel darah mengandung hemoglobin yang dapat mengangkut 20 ml O2 dalam 100 ml darah.Eritrosit diproduksi oleh hormon eritropoitin di dalam ginjal dan hati. Sel darah di hancurkan di limpa yang mana proses penghancuran yang di keluarkan diproses kembali untuk mensintesa sel eritrosit yang baru dan pigmen bilirubin yang dikelurkan bersamaan dari usus halus. Dari sebagian merozoit memasuki sel-sel darah merah dan berkembang di sini menjadi trofozoit. Sebagian lainnya memasuki jaringan lain, antara lain limpa atau terdiam di hati dan di sebut ekso-eritrositer sekunder. Dalam waktu 48 -72 jam, sel-sel darah merah pecah dan merozoit yang di lepaskan dapat memasuki siklus di mulai kembali.Setiap saat sel darah merah pecah, penderita merasa kedinginan dan demam, hal ini di sebabkan oleh merozoit dan protein asing yang di pisahkan. Secara garis besar semua jenis Plasmodium memiliki siklus hidup yang sama yaitu tetap sebagian di tubuh manusia (aseksual) dan sebagian ditubuh nyamuk. Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut : 1. Penghancuran eritrosit.

Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan.Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal. 2. Mediator endotoksin-makrofag.

30

Pada saat skizogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria.Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna.Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endotelium kapiler.Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit. 3. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi.

Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya.Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer.Eritrosit yang terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung kapiler dalam alam-alat dalam. Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian.Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam protein untuk sitoaherens eritrosit yang terinfeksi plasmodium P. falciparum.
Plasmodium Falciparum Vivax Ovale Masa Inkubasi (Hari) 12 (9-14) 13 (12-17) 12 bulan 17 (16-18) Tipe Panas (Jam) 24,36,48 48 48 Jenis Malaria Tropika Tertiana Tertiana

31

Malariae

28 (18-40)

72

Kuartana

Keterangan tabel : Masa Inkubasi Plasmodium sp. 2. Resistensi Mikroba Antibiotik yang efektif dan aman telah berkembang begitu pesat sehingga dapat mengurangi mortalitas akibat penyakit infeksi secara drastis. Keampuhan senyawa ini tidak disangsikan lagi. Sayangnya keberhasilan tersebut sedikit terganggu dengan munculnya strainstrain mikroba yang mampu membentuk pertahanan terhadap antibiotik tertentu. Hal ini tidaklah mengherankan karena organisme hidup selalu beradaptasi dengan lingkungannya. Oleh karena itu adaptasi mikroorganisme terhadap antibiotik toksik juga talc terelakkan; sehingga resistensi mikroba terhadap zat penghambat pertumbuhan tersebar semakin luas dan dapat menjadi ancaman keberhasilan memberantas penyakit infeksi. Apalagi bila penggunaan antibiotik kurang terkontrol, resistensi akan semakin meningkat. Resistensi atau kepekaan sebenarnya bukanlah sifat yang mutlak tetapi tergantung pada konsentrasi antibiotik. Setiap organisme mempunyai batas konsentrasi antibiotik yang menunjukkan kepekaan mereka, di atas batas berarti peka dan di bawah batas berarti resisten. Perbedaan kepekaan organisme satu sama lain yaitu pada konsentrasi penghambatan minimum. Sebagai contoh, umumnya bakteri gram positip dianggap lebih peka terhadap penisilin, sedangkan bakteri gram negatip dianggap lebih resisten. Padahal kenyataannya kedua kelompok tersebut peka terhadap penisilin. Perbedaannya konsentrasi penghambatan minimum gram positip berkisar 1 unit/ml, sedangkan gram negatip berkisar 1000 unit/ml. Konsentrasi penghambatan minimum ini sangat penting karena pada pemberian antibiotik, konsentrasi tersebut harus dapat tercapai di tempat target. Sifat resistensi atau kepekaan mikroorganisme terhadap antibiotic terdapat pada gen, maka dikenal resistensi kromosomal dan resistensi ekstrakromosomal. Adapula resistensi non genetic yaitu bakteri pada stadium istirahat, sehingga mereka tidak peka terhadap antibiotik. Sifat genetik yang menentukan suatu mikroorganisme sejak awal tidak peka terhadap antibiotik, dikenal sebagai resistensi inheren. Selain itu organisme yang semula peka terhadap suatu antibiotik, pada suatu saat dapat berubah sifat genetiknya menjadi tidak peka atau memerlukan konsentrasi lebih besar. Perubahan ini karena gen mendapatkan elemen genetik yang membawa sifat resistensi. Resistensi ini dikenal sebagai resistensi acquired. Pada prinsipnya ketiga macam pola kepekaan mikroorganisme terhadap antibiotik; yaitu mikroba belum pemah terjadi
32

resistensi, mikroba berubah sifat dari peka menjadi kurang peka dan mikroba resisten terhadap antibiotik. Resistensi mikroba juga dapat terjadi secara silang yaitu resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik tertentu juga memperlihatkan resistensi terhadap antibiotik lain. Resistensi silang biasanya terjadi di antara antibiotik yang mempunyai struktur kimia hampir sama seperti derivat penisilin, tetapi juga dapat terjadi pada antibiotik dengan struktur sangat berbeda. Berkembangnya resistensi mikroba terhadap antibiotik meliputi perubahan genetik, sehingga resistensi tersebut dapat diturunkan dari generasi ke generasi. Ada banyak hal yang dapat menyebabkan resistensi; mutasi merupakan penyebab yang sering dijumpai, selain itu resistensi juga dapat diperoleh melalui transfer bahan genetik dari bakteri resisten seperti transduksi, transformasi atau konjugasi. Mutasi gen dapat terjadi secara spontan tanpa adanya antibiotic yang bersangkutan dan mikroorganisme tersebut dapat berubah menjadi resisten. Mutasi selain dapat menimbulkan resistensi, juga dapat menyebabkan perubahan virulensi dan patogenisitas mikroba tersebut; bisa berkurang atau meningkat. Transduksi terjadi dengan perantaraan bakteriophag. Intervensi bakteriophag menyebabkan DNA bakteri masuk ke bakteri lain; jika bahan genetik tersebut membawa gen yang menimbulkan sifat resistensi, maka sel bakteri yang terinfeksi tersebut akan menjadi resisten terhadap antibiotik tertentu. Transduksi banyak dilaporkan sebagai cara pemindahan sifat resistensi antibiotic yang sering terjadi di antara strain Staphylococcus aureus, di mana phage dapat membawa plasmid (DNA ekstra kromosom) pengkode penisilinase. Konjugasi merupakan pemindahan gen resisten dari satu sel ke sel lain dengan kontak langsung melalui sexpilus. Mekanisme ini sangat penting sebagai salah satu cara penyebaran gen resisten antibiotik, terutama bacilli gram negatip. Di antara mikroorganisme yang diketahui mampu memindahkangen resisten kebakteri peka dengan cara ini antara lain E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Serratia, Vibrio cholerae dan Pseudomonas. Berkembangnya resistensi mikroba dengan cara ini antara lain terjadi pada aminoglikosida, tetrasiklin, kloramphenikol dan penisilin. Penyebaran resistensi dengan konjugasi pada bakteri gram negatip yang terdapat pada binatang dan manusia, merupakan ancaman untuk membasmi penyakit infeksi yang disebabkan oleh organism gram negatip. Bakteri gram negatip dapat memindahkan sifat resistensi, tidak hanya ke spesies yang sama tetapi juga ke spesies atau genus berbeda. Transfonnasi mungkin juga merupakan mekanisme terjadi nya resistensi. Di samping itu fusi antara dua sel mungkin juga menjadi cara berkembangnya resistensi. Fusi mungkin dapat terjadi antara dua spesies yang berbeda,
33

bergabung membentuk struktur tunggal dan sel baru mengandung DNA dari kedua sel induk. Dari cara-cara tersebut, transduksi dan konjugasi merupakan cara yang paling lazim sebagai penyebab penyebaran mikroba resisten; namun potensi gen resisten juga dipengaruhi oleh lokasi gen dalam bakteri. Jika gen merupakan bagian dari plasmid, maka pemindahan sifat resisten akan lebih mungkin terjadi daripada apabila gen ada dalam kromosom. MEKANISME RESISTENSI MIKROBA Mekanisme terjadinya resistensi terhadap senyawa antimikroba antara lain : 1) Mikroba mensintesis enzim yang dapat mengubah zat aktif menjadi tidak aktif. 2) Terjadinya perubahan pada tempat yang peka terhadap anti mikroba. 3) Hilangnya permeabilitas sel terhadap antimikroba. 4) Meningkatnya konsentrasi metabolit yang antagonis kompetitif dengan penghambat. 5) Mikroba membuat jalan metabolisme baru. 6) Memompa (efflux), Contoh resistensi yang terjadi akibat mikroba mensintesis enzim yaitu resistensi mikroba terhadap penisilin. Organisme tersebut menghasilkan enzim penisilinase yang mampu memecah cincin beta-laktam penisilin menjadi penicilloic acid yang tidak aktif. Demikian pula sefalosporin juga didegradasi oleh beta-laktamase. Banyak bakteri yang mampu memproduksi beta. laktamase, meliputi bakteri gram positip dan negatip. Enzim ini mempunyai peranan besar dalam menyebabkan resistensi bakteri gram positip terhadap penisilin dan sefalosporin. Fisiologi produksi beta-laktamase kebanyakan bakteri gram negatip berbeda dari bakteri gram positip. Bakteri gram negatip umumnya menghasi!kan beta-laktamase lebih sedikit disbanding gram positip dalam keadaan diinduksi, kecuali Enterobacter dan Proteus yang mempunyai beta laktamase inducible sehingga dapat memproduksi enzim cukup banyak. Pada gram negatip umumnya enzim ini terikat sel dan tidak dilepas ke lingkungan sekitarnya. Pada organisme gram positip, beta laktamase merupakan enzim inducible. Dengan adanya penisilin atau sefalosporin,
34

produksinya meningkat. Biasanya pada bakteri gram positip, enzim ini dilepas dari sel dan merusak antibiotik yang ada di sekitarnya. Saat ini telah banyak dikembangkan derivat penisilin yang mempunyai rantai samping berbeda dan mampu menghambat pertumbuhan bakteri penghasil beta laktamase yang resisten terhadap benzil penisilin, misalnya methicillin dan carbenicillin. Terhadap S. aureus yang tidak memproduksi beta laktamase, methicillin kurang aktif dibanding benzil penisilin, tetapi aktif terhadap penghasil beta laktamase. Oleh karena itu antibiotik ini berguna melawan infeksi yang disebabkan bakteri gram positip resisten benzyl penisilin. Carbenicillin sedikit aktif terhadap bakteri gram positip, aktivitasnya meningkat terhadap gram negatip, terutama berguna melawan Pseudomonas. Resistensi beberapa strain bakteri gram positip dan negatip terhadap kloramphenikol juga terjadi, karena asetilasi menjadi senyawa tidak aktif. Strain resisten ini memproduksi kloramphenikol asetiltransferase yang merupakan enzim inducible pada S. aureus. Resistensi beberapa bakteri gram negatip terhadap berbagai aminoglikosida juga karena inaktivasi secara enzimatis yaitu fosforilasi, adenilasi dan asetilasi. Fosforilasi terjadi pada streptomisin oleh enzim streptomisin phospotransferase. Enzim ini hanya bekerja pada streptomisin. Neomisin, kanamisin dan paromomisin mengalami phosporilasi dengan adanya enzim neomisin-kanamisin phospotransferase. Adenilasi juga dapat terjadi pada streptomisin, menjadi derivat adenil oleh enzim streptomisin-spektinomisin adeniltransferase. Enzim gentamisin adeniltransferase dapat merubah gentamisin c, kanamisin dan tobramisin menjadi derivat adenil. Asetilasi, misalnya enzim kanamisin asetiltransferase mengasetilasi kanamisin, juga neomisin, gentamisin atau aminoglikosida lain. Perubahan pada tempat yang peka terhadap antimikroba, juga dapat menyebabkan resistensi mikroba. Contoh mekanisme ini yaitu hilangnya kepekaan ribosom terhadap streptomisin. Disini terjadi perubahan komponen ribosom subunit 30 s, sehingga streptomisin tidak dapat berikatan dalam waktu lama dan akibatnya antibiotik ini tidak dapat mempengaruhi biosintesis protein. Padahal kegiatan antibiotik ini mempengaruhi biosintesis protein pada sel yang peka. Contoh lain yaitu resistensi terhadap eritromisin yang terjadi karena perubahan protein ribosom subunit 50 s pada S. aureus. Hilangnya permeabilitas sel terhadap antibiotik, diduga juga merupakan salah satu cara terbentuknya mikroba resisten. Jika sel menjadi tidak permeabel, maka antibiotik tidak dapatmenembus ke dalam set. Untuk itu perlu tipe antibiotik baru yang dapat memenetrasi sel dengan cara lain misalnya dengan difusi.

35

Permeabilitas sel berubah karena beberapa hal antara lain sintesis barter permeabilitas dan perubahan mekanisme transport. Bakteri gram negatip relatip lebih resisten dibandingkan gram positip terhadap antibiotik tertentu, mungkin disebabkan oleh barier permeabilitas yaitu adanya lapisan lipoprotein dan lipopolisakarida pada gram negatip. Sebagai contoh, mutan E. coil telah meningkatkan resistensinya terhadap ampisilin dan berkaitan dengan perubahan polisakarida. Beberapa pneumokoki resisten terhadap streptomisin dan eritromisin mungkin juga karena mengembangkan barier permeabilitasnya. Perubahan mekanisme transport antibiotik mungkin juga menyebabkan hilangnya permeabilitas sel terhadap antibiotik. Antibiotik memasuki sel dengan mekanisme transport spesifik. Pada beberapa sel resisten, antimikroba gagal memasuki sel karena ada perubahan beberapa komponen yang menyebabkan hilangnya fungsi transport. Misalnya pada mutan E. coil yang resisten terhadap D-sikloserin; path sel yang peka, akumulasi antibiotik ini terjadi dengan sistem transport yang secara normal membawa Dalanin atau glisin. Pada mutan, fungsi transport ini berkurang dan resistensi terhadap sikloserin meningkat. Resistensi dapat terjadi dengan cara meningkatkan sintesis metabolis yang antagonis kompetitip terhadap antimikroba. Bila senyawa antimikroba menghambat pertumbuhan dengan cara antagonis kompetitip terhadap metabolit normal, maka resistensi terhadap antimikroba ini mungkin karena meningkatnya produksi metabolit tersebut. Secara kompetitip antimikroba digantikan dari tempat ikatannya. Sebagai contoh mutan resisten terhadap sulphonamid. Pada sel ini konsentrasi para aminobenzoic acid lebih tinggi daripada sel yang peka terhadap sulphonamid. Dengan cara ini mikroorganisme resisten dapat mempertahankan metabolismenya bagi kelangsungan hidupnya. Di samping itu, dalam mempertahankan kelangsungan hidupnya, mikroba dapat membuat jalan metabolisme baru atau lain, untuk menghindari penghambatan antimikroba terhadap jalan metabolisme yang normal, misalnya reaksi baru pada metabolism nukleotida purin dan pirimidin. Reaksi ini terjadi karena mikroorganisme tersebut menghindari metabolisme normal yang dihambat oleh antimikroba. Sebagai contoh mutan E. coli resisten dapat membentuk jalan metabolisme baru dalam mensintesis THFA (asam tetrahidrofolat) karena adanya sulfatiazol. Telah banyak diketahui banyak cara mikroorganisme melawan efek toksik substansi penghambat pertumbuhan, dengan perubahan genetika dan biokimia. Selain perubahan tersebut, mekanisme resistensi terhadap antimikroba mungkin telah berkembang sebelum zat ini digunakan oleh manusia di bidang medis, veteriner atau pertanian. Jadi ada perbedaan antara
36

resistensi bakteri yang diperoleh sesudah penggunaan antimikroba (acquired) dan mikroba yang secara alamiah sudah resisten sebelum antimikroba tersebut digunakan (inherent). Sebagai contoh bakteri gram negatip Pseudomonas aeruginosa; ia secara alami relatip lebih resisten terhadap kebanyakan antibiotik. Resistensi inheren bakteri ini mungkin berkaitan dengan impermeabilitas lapisan luar sel terhadap antimikroba, sehingga mampu mencegah tercapainya konsentrasi penghambatan di dalam sel. Fleksibilitas. dan kemampuan populasi bakteri beradaptasi terhadap toksisitas antimikroba dapat menimbulkan masalah resistensi. Bila antimikroba baru digunakan melawan bakteri penyebab infeksi yang tidak memperlihatkan resistensi inheren, maka setelah beberapa tahun penggunaan, bakteri tersebut mungkin menjadi resisten atau memerlukan konsentrasi lebih besar untuk membinasakannya. Namun resistensi acquired kadang-kadang tidak muncul; misalnya Streptococcus haemolyticus masih peka terhadap benzil penisilin sesudah penggunaan 30 tahun. Resistensi munculnya kadang-kadang sangat lambat. Memang munculnya organisme resisten dan laju penyebarannya biasanya sukar diramal. Resistensi mikroba patogen terhadap antibiotik dapat menimbulkan banyak masalah dalam memberantas penyakit infeksi. Oleh karena itu diperlukan suatu tindakan untuk melawan resistensi antibiotik. Penggunaan antibiotik baru mungkin merupakan salah satu alternatip. Untuk melawan resistensi antimikroba, Hans Zahner dan WK. Maas mengajukan beberapa cara pengontrolan resistensi, yaitu dengan mencegah munculnya bentuk resisten, mencegah penyebaran bentuk resisten dan mengeliminasi bentuk resisten yang sudah muncul. Organisme resisten dapat muncul karena penggunaan antimikroba yang terlalu lama. Dalam hal ini pencegahan resistensi dapat dilakukan menggunakan kombinasi antimikroba lain dengan harapan, jika frekuensi mutasi kira-kira 10'6 per bakteri, maka dengan mutasi ganda,resistensi terhadap kedua antimikroba 10-12 per bakteri, sehingga kemungkinan jumlah bakteri resisten menjadi lebih kecil. Tersebarnya mikroba resisten akan lebih cepat, bila penggunaan antimikroba berlebihan secara kurang tepat. Pada lingkungan di mana antimikroba banyak digunakan, populasi bakteri resisten akan mempunyai kesempatan lebih besar menggantikan populasi bakteri peka. Untuk mencegah bentuk resisten menyebar lebih cepat, maka perlu membatasi penggunaan antimikroba seefisien mungkin. Eliminasi bentuk resisten dapat dilakukan dengan mengganti antimikroba yang telah lama digunakan dengan antimikroba lain yang lebih peka, sehingga bentuk resisten akan binasa. Resistensi mungkin telah berkembang pada
37

mikroorganisme terhadap antimikroba yang telah digunakan, sehingga masih perlu adanya penemuan antimikroba baru.

3. Mutasi gen Plasmodium falciparum merupakan sporozoa yang memperbanyak diri menggunakan spora. Pada P.falciparum generasi sebelumnya akibat mutasi gen gen yang berperan pada mekanisme resistensi klorokuin, misalnya gen pfmdr1 (Reed et al, 1999) dan gen pfcrt (Wellems and Plowe, 2001). Berbagai mutasi pada gen pfmdr misalnya asn86tyr, ser1034cys, asn1042asp dan asp1246tyr telah ditemukan pada parasit yang telah resisten terhadap klorokuin. Selanjutnya berbagai mutasi pada gen pfcrt dan gen cg2 juga telah dikaitkan dengan fenomena terjadinya resistensi klorokuin misalnya lys 76thr . Namun, dari berbagai penelitian ternyata polimerasi gen cg2 tidak hanya ditemukan pada isolate yang resisten klorokuin tetapi juga pada isolate yang sensitive. Resistensi obat pada malaria didefinisikan sebagai kemampuan strain parasit malaria untuk terus hidup dalam tubuh manusia, berkembang biak dan menimbulkan gejala penyakit meskipun telah diberikan pengobatan secara teratur baik dengan dosis standard maupun dengan dosis yang lebih tinggi dan masih bisa ditolerir oleh pemakai obat (Marlita R., 2004). Sedangkan resistensi multidrug (MDR) pada malaria adalah adanya resistensi plasmodium falciparum terhadap lebih dari dua jenis obat anti malaria yang sehari - hari dipakai dalam pengobatan malaria (Tarigan Jerahim, 2003). Resistensi P. falciparum terhadap obat antimalaria atau rekrudesensi dinyatakan dengan adanya parasit yang muncul kembali setelah pengobatan. Ini terjadi karena parasit dalam darah tidak terbunuh semua/dengan kadar dibawah ambang mikroskopis, kemudian bertambah banyak. Hal tersebut bisa karena obat yang tidak adekuat, atau parasit sudah resiten terhadap obat yang diberikan. Mekanisme terjadinya resistensi obat belum diketahui dengan pasti tetapi diduga bahwa resistensi terjadi karena mutasi gen dan mutasi ini terjadi karena tekanan obat atau penggunaan obat dalam dosis subkuratif. Menurut Clyde, berdasarkan hipotesis feriprotoprofirin IX, resistensi parasit malaria terhadap klorokuin terjadi karena : (1) tempat ikatan klorokuin pada eritrosit berkurang sehingga parasit dalam eritrosit tidak dapat dibunuh; (2) mutasi terjadi multigen sehingga resisten cepat terjadi. Menurut Cow man, pada umumnya bila terjadi resistensi terhadap suatu obat malaria
38

akan diikuti dengan resistensi obat malaria lainnya, karena diduga mekanisme resistensi obat klorokuin sama dengan obat malaria lainnya. Resistensi terjadi karena mutasi gen dan mutasi gen terjadi akibat tekanan obat yang terus menerus. Akibat mutasi, parasit tetap hidup dalam jalur metabolisme lain sehingga terhindar dari pengaruh obat. Resistensi terhadap obat klorokuin diduga bersifat multigenik sehingga resisten terjadi secara perlahan - lahan. Dengan pendekatan biomolekuler,beberapa penelitian telah berhasil mengidentifikasi beberapa kandidat gen yang mungkin berperan pada mekanisme resistensi klorokuin, misalnya genpfmdr1 (Reed et al, 1999) dan genpfcrt (Wellems and Plowe, 2001). Berbagai mutasi pada genpfm dr misalnyaas n86tyr , ser1034cys, asn1042aspdan asp1246tyr telah ditemukan pada parasit yang telah resisten terhadap klorokuin. Selanjutnya berbagai mutasi pada genpfcr t dan gen cg2 juga telah dikaitkan dengan fenomena terjadinya resistensi klorokuin misalnyalys 76thr. Namun, dari berbagai penelitian ternyata polimerasi gencg2 tidak hanya ditemukan pada isolate yang resisten klorokuin tetapi juga pada isolate yang sensitive. Pada P. falciparum telah diidentifikasi suatu gen dengan 13 akson dekat cg2 pada kromosom VII, yaitu gen pfcrt yang diduga berperan dalam resistensi terhadap klorokuin. Gen ini mengkode protein PfCRT (P. falciparum Chloroquine Resistant Transporter), suatu protein yang terletak pada trans membrane vakuola makanan dari P. falciparum. Mutasi titik pada PfCRT ditemukan berhubungan secara lengkap dengan resistensi klorokuin secarain-vitro. Penggantian K76 (normal) menjadi T76 (mutan) pada posisi 76 (K76T) ditemukan pada semua isolate resisten, dan tidak ditemukan pada isolate sensitive. Lebih jauh transformasi genetic dengan plasmid mengekspresikan bentuk mutan pfcr t yang berubah menjadi resisten. Penelitian ini diperkuat oleh hasil dari Afrika Barat yang memperlihatkan bahwa pada pfcr t K76T didapatkan pada 100% dari 114 isolate kasus kegagalan dengan klorokuin, bahkan Djimde menyatakan bahwa mutasi PfCRT T76 merupakan marker malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Menurut Fidock et al ., mutasi pada pfcr t dapat mengubah masuknya klorokuin pada vakuola makanan atau mengurangi ikatan obat pada hematin melalui perubahan pH pada vakuola makanan. Selanjutnya, hal ini akan menyebabkan penurunan influks dan peningkatan efluks. Parasit yang resisten akan mampu memompa klorokuin keluar dari eritrosit 40-50 lebih cepat dibandingkan dengan parasit yang sensitive.

39

Gambar : Model Transport Membran pada Plasmodium yang Resisten Klorokuin7 Gambar A: Transporter klorokuin pada membran vakuola makanan terjadi secara Efluks aktif. Gambar B : Influks klorokuin pada membran vakuola makanan parasit. Gambar C : Konsentrasi klorokuin di dalam vakuola makanan parasit menurun yang disebabkan karena peningkatan pH vacuolar pada parasit yang resisten terhadap klorokuin. Gambar D : Up take klorokuin di dalam vakuola makanan sangat terbatas pada parasit yang resisten klorokuin.

1.

Tetesan preparat darah tebal.

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitng jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

2.

Tetesan darah tipis

Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, jika bila dengan preparat tebal sulit ditemukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parsait (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit >100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan
40

prognosa penderita malaria, walaupunj komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat Giemsa, atau leishmans atau Fields dan juga Romanowsky. Pengcatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasl yang cukup baik. Diagnosis Laboratorium Yang menjadi Gold standar dari pmeriksaan laboratorium untuk mendiagnosa malaria : Pemeriksaan Mikroskopik Konvensional Malaria Preparat Darah Tebal Diwarnai dengan meggunakan pewarnaan Giemsa atau Fieldstain. Preparat ini digunakan untuk melihat plasmodia atau untuk melihat ada/ tidaknya gametosit. Preparat Darah Tipis

Diwarnai dengan menggunaka pewarnaa Wright atau Giemsa. Preparat ini di gunakan untuk melihat perubahan bentuk eritrosit dan identifikasi spesies plasmodium. Dari pemeriksaan mikroskopik tersebut dapat di bedakan morfologi dari spesies Plasmodium Plasmodium Vivax Eritrosit membesar pucat dan mengandung Schaffnerdot, trofozoid muda berbentuk ameboid ( bentuk vivax) hemozoin terdapat berkelompok di tengah tfozoit. Skizon yang matang membagi dirinya menjdai 14-24 merozit. Bias juga ditemukan bentuk-bentuk gametosit jantan dan gametosit betina yang tampak oval. Hamper menutup -3/4 eritrosit yang dihuninya. Plasmodium Malariae

Eritrosit tidak membesar trfozoit matang berbentuk pita atau komet, kadang terdapat Ziemanns dot dalam eritrosit skizon dengan 6-12 merozoit dan merozoit

tersebut tersusun roset. Juga bisa dijumpai gametoit jantan dan betina dengan sitoplasma yang hampir bulat. Plasmodium falciparum

Eritrosit tidak membesar, trofozoid muda( bentuk cincin) banyak sekali didapat bentukbentuk accole dan infeksi multiple, pigmen hemozoin tampak padat bewarna coklat tua. Skizon muda dan tua/matang jarang didapat didaerah darah tepi terdapat 20-32 merozoit.

41

Gambaran sedian hapus darah tepi pada pasien malaria : 1. Plasmodium falciparum

Tropozoit

Skizon

Bentuk cincin (Ring stage) 2. Plasmodium vivax

Gametosit

42

Gametosit

Skizon

Tropozoit 3. Plasmodium Ovale

Granula Schuffners

tropozoit

43

tropozoit tua 4. Plasmodium Malariae

tropozoit muda

Tropozoit

merozoit (rosset)

Bentuk Pita (band) -

Skizon

Perbandingan gambaran Sedian darah tepi sedian hapus tipis pada masing-masing parasit Plasmodium.
44

Gambaran darah tepi pada sedian hapus tipis dan tebal

5. Resistensi Klorokuin Pada sel darah merah manusia, Plasmodium falciparum bertahan hidup dengan mengambil sitoplasma sel inang dalam vakuola makanan pencernaan asam. Racun heme, dalam
45

bentuk hematin-nya, dilepaskan di vakuola oleh hemoglobin pencernaan dan mengkristal menjadi hemozoin perusak, atau "pigmen malaria". Chloroquine (CQ) mengganggu proses ini dengan membentuk kompleks dengan hemozoin. Kompleks ini mencegah hematin dari bentukkristal menjadi bentuk hemozoinperusak. Efek beracun dari hematin bebas disebabkan oleh kemampuan hematin untuk meningkatkan permeabilitas membran yang menyebabkan lisis sel dan kematiansel. Hematin juga diketahui dapat menghambat enzim dari parasit. Strain resisten chloroquine pada Plasmodium falciparum menunjukkan penurunan akumulasi CQ alam vakuola pencernaan. Mutasi genetic terkait yaitu pada gen PfCRT (Plasmodium falciparum Chloroquine Resistensi Transporter). Gen tersebut berisi 13 ekson yang mencakup 3,1 kb. Produk gen PfCRT adalah 423 asam amino 10-transmembran channel atau protein transporter yang mengkatalisis chloroquine fluks dan menjaga kesetimbangan H+ di pencernaan vakuola membran. Banyak titik mutasi yang berbeda telah diisolasi di strain CQR resisten malaria (M74I, N75E, K76T, A220S, Q271E,N326S, I356T, dan R371I). Dari jumlah tersebut, hanya mutasi pada K76T dan A220S yang memiliki kesamaan antara strain malaria resisten pada berbagai benua yang terkena yaitu Asia, Afrika, dan S. Amerika. Mutasi K76T ini tampaknya menjadi penanda paling penting dari CQR.Yang menarik adalah bahwa mutasi K76T tidak pernah terjadi sendiri,tetapi selalu dikaitkan dengan mutasi di beberapa titik lainnya. Namun,dalam beberapa strain resistensi CQ, mutasi pada K76T tidak ada. Satu strain serupa adalah "106/1" yang memiliki mutasi K76I sebagai penggantinya. Strain ini memiliki enam pada mutasi di titik lain, namun memiliki pengganti K76I pada mutasi di posisi 76. Bahkan tanpa K76T, mutasi strain 106/1 memang memiliki tingkat yang cukup tinggi terhadap CQR. Namun, tingkat perlawanan tidak setinggi strain yang memiliki mutasi K76T. Yang cukup menarik, Fidock et al.melakukan percobaan dengan strain 106/1 di mana penekananCQ bertahap telah ditambahkan ke dalam populasi manusia. Hasilnya adalah cukup cepat mengubah pada posisi 76 dari K76I ke K76T yang lebih resisten. 6. Plasmodium falciparum(siklus hidup dan cara penyebarannya)
Plasmodium falciparum merupakan protozoa yang menyebabkan malaria tropika. Plasmodium falciparum berbeda dengan plasmodium lain pada manusia, hanya ditemukan bentukbentuk cincin dan gametosit dalam darah tepi, kecuali pada infeksi berat, ada bentuk yang khas pada cincin halus, seringkali dengan titik kromatin rangkap walaupun tidak ada gametosit. Bentuk skizon lonjong atau bulat jarang sekali ditemukan dalam darah tepi. Skizon ini menyerupai skizon
46

Plasmodium vivax, tetapi tidak mengisi seluruh eritrosit. Gametosit yang muda mempunyai bentuk lonjong sehingga memanjang dinding sel darah merah, setelah mencapai perkembangan akhir parasit ini menjadi bentuk pisang yang khas, yang disebut dengan bentuk sabit. (pribadi wita, Saleha sungkar,1994)

Penyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga Malaria tertiana maligna, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang menyerang manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-tropic, seperti di Indonesia kawasan Timur, misalnya Papua.

47

Siklus hidup Plasmodium falciparum , yaitu sebagai berikut: Penularan terjadi jika nyamuk anopheles betina yang terinfeksi mengeluarkan sporozoit melalui kelenjar ludahnya ke dalam tubuh manusia ketika mengisap darah. Sporozoit yang dikeluarkan segera menyebar menuju hati dan berkembang di hepatosit (fase eksoeritrositik). Satu sampai dua minggu setelah masa inkubasi di dalam hati, sporozoit berubah menjadi merozoit yang menyerang eritrosit. Replikasi parasit terjadi didalam eritrosit secara aseksual, kemudian keluar dan menyerang eritrosit yang lain, siklus yang terjadi didalam eritrosit ini (fase intraeritrositik) menimbulkan demam yang merupakan gejala utama malaria. Eritrosit yang terinfeksi oleh P. falciparum melekat pada pembuluh darah kapiler, jika eritrosit yang terinfeksi berlebihan, aliran darah ke jaringan dan oksigenasi dapat sangat berkurang dan menyebabkan disfungsi organ yang fatal (Breman and White 1998). Siklus hidup menjadi lengkap ketika nyamuk anopheles yang berperan sebagai vector mengisap eritrosit dari manusia yang mengandung gametozit, bentuk seksual yang berasal dari
48

populasi merozoit. Di dalam usus nyamuk, gamet jantan dan gamet betina bergabung dan membentuk zygot. Setelah dua minggu, sporozoit yang terbentuk bergerak menuju ke kelenjar ludah dan siap untuk menginfeksi manusia (Krogstad, 1992). Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000 merozoit. Di sini tidak terjadi fase exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps. Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah populasi parasit yang sedikit di dalam sel darah merah. Spesies Plasmodium pada Manusia P. falciparum P. vivax Daur praeritrosit Hipnozoit Jumlah merozoit hati Skizon hati Daur eritrosit Eritrosit yang dihinggapi 5 1/2 hari 40.000 60 mikron 48 jam Muda & normosit Maurer 8 hari + 10.000 45 mikron 48 jam P. ovale 9 hari + 15.000 70 mikron 50 jam P. malariae 10-15 hari 15.000 55 mikron 72 jam Normosit

Retikulosit & Retikulosit & Normosit Schuffner Kuning tengguli 12-18 8-9 hari ++ Normosit muda Schuffner (James) Tengguli 8-10 12-14 hari +

Titik-titik eritrosit

Ziemann Tengguli hitam 8 20-28 hari -

Pigmen

Hitam

Jumlah merozoit eritrosit 8024 Daur dalam nyamuk pada 27 C Pembesaran eritrosit 10 hari -

49

Nama penyakit P. falciparum menyebabkan malaria falciparum atau malaria tropika. Distribusi geografik P.falciparum ditemukan di daerah tropik, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan. Morfologi dan daur hidup P. falciparum merupakan spesies yang paling berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat. Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase praeritrosit saja; tidak ada fase eksoeritrosit yang dapat menimbulkan relaps seperti pada infeksi P.vivax dan P.ovale yang mempunyai hipnozoit dalam sel hati. Stadium dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizon yang berukuran + 30 mikron pada hari keempat setelah infeksi. Jumlah merozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40.000 buah. Dalam darah bentuk cincin stadium trofozoit muda P.falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran kira-kira seperenam diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering ditemukan. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit (infeksi multiple). Walaupun bentuk marginal, accole, cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multiple dapat juga ditemukan dalam eritrosit
50

yang terinfeksi spesies Plasmodium lain tetapi sifat ini lebih sering ditemukan pada P.falciparum. Hal ini penting untuk membantu diagnosis spesies. Bentuk cincin P.falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang hampir setengah diameter eritrosit dan mungkin dapat disangka P.malariae. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan dasar aseksual berikut pada umumnya tidak berlangsung dalam darah tepi, kecuali pada kasus berat (pernisiosa). Adanya skizon muda dan skizon matang P.falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan infeksi berat, sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat. Stadium skizon muda P.falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen yang menggumpal. Pada spesies parasit lain terdapat 20 atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua. Bentuk cincin dan trofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan tertahan di kapiler alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang, di tempat ini parasit berkembang lebih lanjut. Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembang biak secara skizogoni. Bila skizon sudah matang, akan mengisi kira-kira dua pertiga eritrosit dan membentuk 8-24 buah merozoit, dengan jumlah rata-rata 16 buah merozoit. Skizon matang P.falciparum lebih kecil daripada skizon matang parasit matang yang lain. Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari spesies lainnya, kadang-kadang melebihi 500.000/L darah. Dalam badan manusia parasit tidak tersebar merata di kapiler alat dalam sehingga gejala klinis malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan eritrosit yang dihinggapi parasit menggumpal dan menyumbat kapiler. Eritrosit yang mengandung trofosoit tua dan skizon mempunyai titik-titik kasar yang tampak jelas (titik Maurer) tersebar pada dua pertiga bagian eritrosit. Pembentukan gametosit juga berlangsung di kapiler alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang stadium muda dapat ditemukan di daerah tepi. Gametosit muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagi gametosit matang. Gametosit untuk pertama kali tampak di daerah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni; biasanya 10 hari setelah parasit pertama kali tampak dalam darah. Gametosit betina atau makrogametosit biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantan atau mikrogametosit dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romanowsky/Giemsa. Intinya lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen
51

tersebar disekitar inti. Mikrogametosit berbentuk lebih lebar seperti sosis. Sitoplasmanya biru pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah muda, besar dan tidak padat; butir-butir pigmen tersebar di sitoplasma sekitar inti. Jumlah gametosit pada infeksi P.falciparum berbeda-beda, kadang-kadang sampai 50.000-150.000 /L darah; jumlah ini tidak pernah dicapai oleh spesies Plasmodium lain pada manusia. Walaupun skizogoni eritrosit pada P.falciparum selesai dalam kurun waktu 48 jam dan periodisitasnya khas tersiana, sering kali terdapat dua atau lebih kelompok parasit, dengan sporulasi yang tidak sinkron, sehingga periodisitas gejala menjadi tidak teratur, terutama pada permulaan serangan malaria. Siklus seksual P.falciparum dalam nyamuk umumya sama seperti Plasmodium yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 200 C; 15 sampai 17 hari pada suhu 250C dan 10 sampai 11 hari pada suhu 250-28 0C. Pigmen pada ookista berwarna agak hitam dan butir-butirnya relatif besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil di pusat atau sebagai garis lurus ganda. Pada hari kedelapan pigmen tidak tampak, kecuali beberapa butir masih dapat dilihat. Patologi dan Gejala Klinis Masa tunas intrinsik malaria falsiparum berlangsung 9-14 hari. Penyakitnya mulai dengan nyeri kepala, punggung, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit; diagnosis pada stadium ini tergantung dari anamnesis riwayat bepergian ke daerah endemic malaria. Penyakit berlangsung terus, nyeri kepala, punggung lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Pada stadium ini penderita tampak gelisah, pikau mental (mental confusion). Demam tidak teratur dan tidak menunjukkan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan napas menjadi cepat. Mual, muntah dan diare menjadi lebih hebat, kadang-kadang batuk oleh karena kelainan paru. Limpa membesar dan lembek pada perabaan. Hati membesar dan tampak ikterus ringan. Kadang-kadang dalam urin ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular. Ada anemia ringan dan leukopenia dengan monositosis serta trombositopenia. Bila stadium dini penyakit dapat didiagnosis dan diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi. Sebaliknya bila tidak segera ditangani, penderita dapat jatuh ke malaria berat.
52

Penderita malaria falciparum berat biasanya datang dalam keadaan kebingungan atau mengantuk dalam keadaannya sangat lemah (tidak dapat duduk atau berdiri). Pada pemeriksaan darah ditemukan P.falciparum stadium aseksual (trofozoit dan/atau skizon)dan penyebab yang lain (infeksi bakteri atau virus) disingkirkan. Selain itu, dapat ditemukan satu atau lebih keadaan di bawah ini: Malaria otak dengan koma Anemia normositik berat Gagal ginjal akut Asidosis metabolic dengan gangguan pernapasan Hipoglikemia Edema paru akut Syok dan sepsis Perdarahan abnormal Kejang umum yang berulang Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Haemoglobinuria Demam tinggi Hiperparasitemia Mortalitas malaria berat masih cukup tinggi, yaitu 20-50% dan hal ini tergantung umur penderita, status imun, asal infeksi, fasilitas kesehatan serta kecepatan menegakkan diagnosis dan pengobatan. Prognosis penderita malaria falsiparum berat akan jauh lebih baik bila penderita sudah ditangani dalam 48 jam sejak masuk ke stadium malaria berat. Diagnosis Diagnosis malaria falsiparum dapat dibuat dengan menemukan parasit stadium trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah tepi. Sediaan darah tebal jauh lebih sensitif daripada sediaan darah tipis pada infeksi dengan jumlah parasitemia rendah. Secara umum, semakin tinggi jumlah parasit dalam darah tipis, semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya malaria berat. Hal ini terutama ditemukan pada penderita non-imun. Malaria berat dapat juga terjadi dengan parasit yang rendah dalam darah tepi.

53

Walaupun sangat jarang, dapat juga ditemukan penderita tanpa parasitemia dalam darah tepi, tetapi pada autopsi terbukti adanya parasit dalam berbagai kapiler alat dalam. VII. Kerangka Konsep
Tn.Budi bertransmigrasi dari Jateng ke Amaroppa Papua

Terinfeksi Plasmodium falciparum melalui gigitan nyamuk anopheles betina

Imunitas

Malaria Tropical/Falciparum

Hasil Laboratorium Plasmodium falciparum (+++)

Demam, mengigil, berkeringat, sakit kepala, mual-mual

Resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin

Diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis

Gejala tidak berkurang

Kesimpulan : Tn.Budi, 30 tahun, menderita malaria berat dan gejalanya tidak berkurang karena terinfeksi Plasmodium falciparum yang telah resisten terhadap klorokuin. Resistensi Plasmodium falciparum terhadap antimikroba (klorokuin) ini berhubungan dengan mutasi gen PfCRT (Plasmodium falciparum Chloroquin Resistence Transporter) dan PfMDR I. Daftar Pustaka Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Ed.3.Jakarta:Media Aesculapius. Sudoyo,Aru W.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Volume 3.Jakarta:FK UI. Guyton,Arthur C.2007.Buku Ajar Fisiologi al).Jakarta:EGC. Kedokteran Ed.11;alih bahasa,Irawati...(et

Sherwood,L.2001.Fisiologi Manusia:Dari Sel ke Sistem.Jakarta:EGC


54

Ganong,William F.2008.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,Jakarta:EGC. Nelwan R.H.H. Demam. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilild III. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009. Anonim. 2010. Pemeriksaan Apusan Darah Tepi. Chinappi M, Via A, Marcatili P, Tramontano A (2010) On the Mechanism of Chloroquine Resistance in Plasmodium falciparum. PLoS ONE 5(11): e14064. doi:10.1371/journal.pone.0014064. Miza, Berlian.2010.Malaria:Epidemiologi, Penyebaran, Patogenesis, Penatalaksanaan, dan Pencegahan.Aceh:Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Unsyiah. Staf Pengajar Departemen Parasitologi FKUI. 2008. Parasitologi Kedokteran Edisi Keempat. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Farmakologi Dasar Dan Klinik.Bertram G. Katzung.FK Universitas Airlangga.Salemba Medika Edisi 2004. Riset Kesehatan Dasar(RisKesDas)2007 Laporan Nasional 2007.Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik Indonesia Desember 2008. Suwandi,Usman.Resistensi Mikroba terhadap Antibiotik.Pusat Penelitian dan Pengembangan PT Kalbe Farma,Jakarta. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20157/4/Chapter%20II.pdf http://www.medicalera.com http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/107/jtptunimus-gdl-sitihaniah-5329-2-bab2.pdf http://www.jurnalsigma.com http://referensiartikelkedokteran.blogspot.com/2010/10/malariadefinisietiologipatofisiologiman.h tml

55