Cito Diagnostic o

CITO-DIAGNSTICO DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Ttulo original: Cito-Diagnstico del Aparato Genital Femenino Autores: Rosario Cano Medina. Facultativo Especialista en Ginecologa y Obstetricia Eduardo Villar lvarez. Facultativo Especialista de rea de Anatoma Patolgica Adjunto FEA Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Mlaga Telfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandaluca.es Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas Edicin Octubre 2011
Cito-Diagnstico del Aparato Genital Femenino
INDICE
UNIDAD TEMTICA I. Presentacin y Metodologa del Curso .............................................................................. 5 UNIDAD TEMTICA II. El Aparato Genital Femenino. Generalidades .................................................................... 13 UNIDAD TEMTICA III. Patologa Ginecolgica ....................................................................................................... 21 UNIDAD TEMTICA IV. Procesamiento de los Frotis Ginecolgicos ....................................................................... 31 UNIDAD TEMTICA V. Cito-Diagnstico.................................................................................................................. 41 UNIDAD TEMTICA VI. Sistema Bethesda ............................................................................................................... 77 BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. 85 CUESTIONARIO ................................................................................................................ 89
UNIDAD TEMTICA I PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Presentacin, normas y procedimientos de trabajo. Introduccin

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introduccin. Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente ndice:
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de formacin que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
1. SISTEMA DE CURSOS A DISTANCIA

1.1. RGIMEN DE ENSEANZA La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece un mbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrfica de cada alumno. Adems, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas clnicos. La Formacin a Distancia Especialistas/Superiores Sanitarios. facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos
1.2. CARACTERSTICAS DEL CURSO Y DEL ALUMNADO AL QUE VA DIRIGIDO Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustar a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producir resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige.
1.3. ORIENTACIN DE LOS TUTORES Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formacin es totalmente individual y personalizado. El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo electrnico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico. Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando al alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico.
2. ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO

Los resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de las aptitudes que posee y del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difcil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana. Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento. Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc. Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de fondo. Tambin es muy prctico subrayar los puntos ms interesantes a modo de resumen o esquema.
a) Fase receptiva. Observar en primer lugar el esquema general del Curso. Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante. Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no tiles.
Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un lpiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas. Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad. Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema. Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva. Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda. Seguir paso a paso el desarrollo de los temas. Anotar los puntos que no se comprenden. Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la solucin de los casos resueltos.
c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de autoevaluacin y a los casos concretos de su vivencia profesional. Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla. Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestin de la prueba. Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio cuestionario del manual.
3. ESTRUCTURA DEL CURSO

3.1. CONTENIDOS DEL CURSO Gua del alumno. Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test. FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario. ENCUESTA de satisfaccin del Curso.
3.2. LOS CURSOS Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseado en Unidades Didcticas. 3.3. LAS UNIDADES TEMTICAS Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: Texto propiamente dicho, dividido en temas. Cuestionario tipo test. Bibliografa utilizada y recomendada. 9
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica. El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos resulta muy til para el alumno, ya que: Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos bsicos del tema. Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del tema. Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas. Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de cada caso. 3.4. SISTEMA DE EVALUACIN Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo mximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edicin del Curso en la que se matricul y siempre disponiendo de 15 das adicionales para su envo. Los tutores la corregirn y devolvern al alumno. Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la posibilidad de recuperacin. La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envo de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso. 3.5. FECHAS El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar. La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso. 3.6. APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es aprender cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos tienen de se me dan los exmenes tipo test. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin de las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especfico. Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.
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Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendi hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test. El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolucin de la pregunta. La utilidad de las preguntas test es varia: Acostumbrarse a percibir errores de conceptos. Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal. Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
3.7. ENVO Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada.
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UNIDAD TEMTICA II EL APARATO GENITAL FEMENINO. GENERALIDADES
APARATO GENITAL FEMENINO: VULVA, VAGINA, CRVIX Y ENDOMETRIO
1. ANATOMA, FISIOLOGA E HISTOLOGA

El aparato genital femenino es un tubo que comunica una cavidad serosa con el exterior y que se divide en rganos genitales externos e internos. 1.1. GENITALES EXTERNOS Los genitales externos comprenden, la vulva y el perineo ginecolgico, si bien bajo el punto de vista del cito-diagnstico nos interesa estudiar con detenimiento solo la vulva. La vulva est ocupada, en su parte media por una depresin mediana en el fondo de la cual se abren la uretra y glndulas parauretrales de Skene. Esta depresin se denomina vestbulo y esta limitada a cada lado, por dos anchos repliegues cutneos yuxtapuestos, los labios mayores por fuera y los labios menores por dentro. Los labios mayores se pierden hacia delante en un saliente medio llamado monte de Venus. Los labios menores estn unidos por su extremidad anterior a un rgano erctil llamado cltoris.
El cltoris esta constituido por dos cuerpos erctiles que son los cuerpos cavernosos. Al fondo del vestbulo y a cada lado del orificio vaginal, se hallan situados otros dos rganos erctiles denominados bulbos vestibulares o vulvares. Las formaciones labiales: El monte de Venus es un saliente redondeado, constituido por un cojinete adiposo, situado por delante de la snfisis pubiana y cubierto por piel con pelos. Los labios mayores son pliegues cutneos. La piel contiene numerosas glndulas sudorparas, sebceas y pelo. Forma un pliegue alrededor de un abundante tejido conjuntivo laxo muy rico en clulas adiposas y conteniendo fibras elsticas y algunas clulas musculares lisas. Los labios menores son pliegues cutneos. La epidermis esta dbilmente queratinizada y la dermis est muy vascularizada e inervada, contiene glndulas sudorparas y sebceas pero carece de pelo.
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El espacio interlabial o vestbulo, esta tapizado por una mucosa que consta de un epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado, desembocando el meato urinario por delante y el orificio inferior de la vagina por detrs. En resumen debido a la presencia del orificio uretral y del orificio vaginal, la vulva desempea un papel en la eliminacin urinaria y en el parto.
Fig. Corte medio sagital de la pelvis, mostrando la situacin de los rganos genitales. 1.2. GENITALES INTERNOS 1.2.1. Vagina Desde el punto de vista anatmico, dentro de los genitales internos nos encontramos con la vagina que es un conducto que pone en comunicacin el tero con la vulva, por ella salen las secreciones normales y patolgicas del tero y el feto y sus anexos durante el parto. Es un tubo aplastado en sentido antero posterior, excepto en su porcin superior que rodea al exocervix, estando orientada hacia arriba y hacia atrs, con una longitud de 7 a 8cm, siendo la pared posterior ms larga que la anterior y con una anchura de 2,5 a 3 cm., Internamente su superficie es rugosa, formada por pliegues longitudinales y trasversales, de tejido elstico, que permiten que el rgano tenga una gran extensibilidad. En la lnea media de ambas caras existe un espesamiento de las rugosidades llamadas columnas rugosas anterior y posterior. La columna rugosa anterior termina en su porcin superior bifurcndose y construyendo dos lados de un triangulo equiltero cuya base forma un repliegue transversal de la mucosa, este triangulo se denomina triangulo de Pawlick con mucho valor clnico y quirrgico. La cara anterior de la vagina esta en relacin, de abajo a arriba, con la uretra y la vejiga, La posterior con las zonas perineal, rectal y peritoneal, la extremidad superior se inserta en el cuello uterino formando una bveda o cpula, en la que se distinguen cuatro porciones o frnices o fondos de sacos vaginales.
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1.2.2.Crvix La porcin del cuello uterino situada por debajo de la insercin vaginal se llama hocico de tenca o segmento intravaginal, esta es la que vemos al poner el especulo. El orificio cervical externo, es la desembocadura de un conducto que recorre el cuello, denominndose conducto cervical, mide tres cm. de largo y termina en el orificio interno donde la cavidad del tero se hace canalicular y donde el epitelio endocervical, que veremos en la descripcin histolgica, sustituye a epitelio del istmo que es de tipo endometrial. Desde el punto de vistas histolgico, la vagina es un conducto impar y medio que se extiende desde el tero hasta la vulva. La pared de la vagina comprende tres capas dispuestas concntricamente desde la luz hasta la periferia, mucosa, muscular y adventicia. 1) La mucosa, consta de epitelio que descansa sobre un corion de tejido conjuntivo, el epitelio es pavimentoso estratificado, no queratinizado, en un corte se pueden distinguir tres capas: Capa basal: formada por varias capas celulares, la ms profunda descansa sobre la lmina basal. Las clulas cbicas o polidricas, poseen un ncleo redondeado bastante voluminoso y un citoplasma basfilo. Capa intermedia est formada por algunas capas de clulas ligeramente aplanadas, de contorno poligonal, citoplasma claro, excepto en la periferia y ncleo ms pequeo que en la capa basal. Capa superficial formada por varias capas celulares de forma muy aplanada y alargada, de ncleo pequeo y pigntico y con citoplasma mas o menos eosinfilo que a veces contienen grnulos de queratohialina.
Cualquiera que sea la forma y el aspecto de su citoplasma y de su ncleo, las clulas del epitelio vaginal poseen un cierto numero de caracteres comunes como la presencia de tonofilamentos en su citoplasma, la adhesin de sus membranas celulares por medio de desmosomas y la abundancia de glucgeno en su citoplasma, sobre todo en las clulas de la capa intermedia. El corion de tejido conjuntivo donde descansa el epitelio, se caracteriza por la abundancia de fibras elsticas, clulas linfoides, y capilares sanguneos, que forman plexos en la zona profunda del corion, y, la ausencia de glndulas. 2) La muscular propiamente dicha est formada por haces de clulas musculares lisas circulares y sobre todo longitudinales mezcladas, pero en la periferia se aaden formaciones musculares estriadas que forman parte de los msculos del perin. 3) La adventicia es una capa delgada de tejido conjuntivo denso que contiene vasos y nervios y se continua sin limites precisos con el tejido conjuntivo laxo que une la vagina a los rganos vecinos. A nivel del fondo de saco vaginal posterior, la adventicia est sustituida por la serosa peritoneal, (fondo del saco de Douglas) El crvix y endometrio pertenecen al cuello uterino, o sea, al tero.
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Conducto Endocervical. Pared de la Vagina. Cavidad Vaginal. Parte central del Cuello. Glndulas Endocervicales. Mucosa Endocervical. Corion. Fondo de Saco Vaginal. Epitelio Vaginal Pavimentoso.
Desde el punto de vista anatmico, el tero comprende cuatro partes: El fondo El cuerpo El istmo El cuello
La pared del tero est constituida por tres tnicas concntricamente dispuestas de la luz a la periferia: mucosa, muscular y serosa. La mucosa (o endometrio), est formada por un epitelio que descansa, por medio de su lamina basal, sobre un corion de tejido conjuntivo. 17
La mucosa experimenta importantes variaciones relacionadas con la edad y el ciclo hormonal. La muscular (o miometrio), esta formada por clulas musculares lisas dispuestas en haces entre los que se hallan espacios conjuntivos. Los haces de clulas musculares lisas estn diversamente orientados y agrupados. Los espacios conjuntivos que separan a los haces musculares lisos contienen: Fibroblastos Macrfagos Mastocitos Haces de fibras colgenas Fibras elsticas sobre todo en la capa perifrica Sustancia fundamental
1.2.3. Endometrio El Endometrio presenta una estructura bsica sujeta a numerosas modificaciones relacionadas con la edad y el ciclo hormonal. El epitelio es cilndrico simple, formado por clulas ciliadas y clulas secretoras desprovistas de cilios. El corion esta constituido por un tejido conjuntivo bastante particular que recuerda al mesnquima embrionario (clulas estrelladas, irregulares, con un gran ncleo ovoide, fibras de reticulina y sustancia fundamental rica en polisacridos.) Contiene numerosos vasos sanguneos, linfticos y glndulas exocrinas, formadas por un epitelio idntico al de la superficie (representa una invaginacin) con una porcin ms dbil de clulas ciliadas. 1.2.4. Miometrio Los haces de clulas musculares lisas se hallan esquemticamente dispuestos en tres capas bastante mal individualizado: Una capa interna de predominio longitudinal. Una capa media, la ms gruesa, de predominio circular y oblicuo. Una capa externa de predominio longitudinal.
La envoltura conjuntiva esta representada por: La serosa peritoneal a nivel del fondo y la cara posterior del cuerpo del tero, y una adventicia, a nivel del resto del cuerpo uterino, uniendo el tero a la vejiga por delante y a los ligamentos anchos lateralmente. El istmo uterino, su estructura es muy similar a la del fondo y del cuerpo, sin embargo la mucosa del istmo se distingue por su poco espesor, su corion denso que contiene pocas glndulas. El cuello uterino es un conducto cilndrico que pone en comunicacin a la cavidad uterina con la cavidad vaginal. Su pared comprende una mucosa que bordea su cara interna (endocervix) y luego se refleja a nivel del orificio cervical externo para bordear su cara externa y una porcin central que se contina con el miometrio.
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La mucosa del endocervix est fruncida y no experimenta modificaciones cclicas y comprende: Un epitelio (que se continua con el del Istmo), simple, cilndrico, formado por clulas secretoras de mucus. Un corion de tejido conjuntivo denso que contiene las glndulas endocervicales (ramificadas, mucosas puras y a veces qusticas o huevos de Navoth.)
La mucosa del exocrvix continua con la del endocrvix, presenta una brusca transicin a nivel del orificio externo, en donde el epitelio se convierte en pavimentoso estratificado, no queratinizado, igual al de la vagina. La porcin central del cuello est constituida por un tejido conjuntivo denso y un nmero variable de clulas musculares lisas con una orientacin predominantemente circular, que hace que el cuello sea ms consistente que el cuerpo. La histofisiologa del tero es muy amplia y creemos que con el leve repaso de su estructura, forma y componentes que hemos realizado, podemos abordar con ms detenimiento las patologas ginecolgicas.
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UNIDAD TEMTICA III PATOLOGA GINECOLGICA
1. TRASTORNOS INFECCIOSOS
Patologa de la infeccin por agentes vivos. La entrada de microorganismos en los tejidos de un individuo, se llama infeccin, produciendo una reaccin patgena. Las infecciones por agentes vivos son la causa ms comn de inflamacin clnica. La inflamacin depende de la naturaleza del agente y de la reaccin del organismo contra el mismo. Entre los agentes vivos que infectan al hombre se encuentran las bacterias, los hongos, los protozoos, los helmintos, los artrpodos y los virus. En general la infeccin va seguida de una respuesta inespecfica mediada por leucocitos polimorfonucleares, neutrfilos y monocitos, y de una respuesta especifica con la puesta en marcha de la inmunidad humoral y celular contra antgenos del microorganismo. Los trastornos infecciosos del aparato genital femenino son frecuentes y obedecen a una amplia variedad de microorganismos patgenos, la mayor parte de estos agentes patgenos se adquieren durante las relaciones sexuales, por lo que son agrupadas como enfermedades de transmisin sexual y enfermedades no trasmitidas sexualmente. 1.1. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL POR BACTERIAS
1.1.1. Granuloma Inguinal: (C. Granulomatis.) Bacilo gramnegativo, que provoca el Granuloma inguinal, la frecuencia de esta enfermedad afecta por igual a ambos sexos y comienza por un ndulo ulcerado que afecta a la piel genital, inguinal o perianal, puede invadir los linfticos y en el epitelio estratificado plano de limitacin al rea afectada puede aparecer una severa hiperplasia, que a veces en tan importante como para ser errneamente interpretada como un carcinoma epidermoide. 1.1.2. Infeccin por Gardnerella Es un cocobacilo gramnegativo, es responsable del 90% de casos de vaginosis inespecfica, la biopsia en general es normal, porque el organismo no penetra en la mucosa, el diagnstico se realiza a travs del citodiagnstico con la tincin de Papanicolaou, observndose unas clulas pavimentosas cubiertas por cocobacilos y que no se acompaan de reaccin inflamatoria significativa. 1.1.3.Chancro blando Es un bacilo gramnegativo que provoca el chancro blando o chancroide, es una enfermedad rara, observndose pequeas lesiones vesiculopostulosas en el cuello uterino, vagina vulva o regin perianal, pueden formar una ulcera purulenta, dolorosa que sangra con facilidad. El examen histolgico muestra una infeccin severa granulomatosa, l diagnstico se confirma mediante cultivo. 1.1.4. Gonorrea Es un diplococo gamnegativo, es una enfermedad de transmisin sexual y es causa frecuente de salpingitis aguda y de enfermedad inflamatoria de la pelvis. El epitelio vulvar y vaginal adulto son resistentes a la infeccin por parte de este agente, los microorganismos se adhieren a las membranas mucosas del aparato genital inferior y llegan en forma directa a la luz tubaria por va ascendente provocando, estos cocos en su paso, endometritis.
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1.1.5. Sfilis Es una enfermedad provocada por una bacteria delgada y con una configuracin espiralada (espiroqueta), la infeccin es adquirida en el tero y seria congnita, o por contacto sexual con una persona infectada, la sfilis no tratada puede llegar a tres fases, siendo la tercera muy complicada incluso puede tener manifestaciones cardiovasculares y neurolgicas. 1.1.6. Clamidia y Linfogranuloma Venreo Es una bacteria gramnegativa intracelular que fue considerada un virus por su pequeo tamao y la capacidad de replica que posee, es la forma ms comn de infeccin genital, observndose una mucosa cervical inflamada y clulas pavimentosas metaplasicas endocervicales conteniendo pequeos cuerpos de inclusin. Las complicaciones posibles incluyen infecciones ascendentes de endometrio, trompas y ovarios. 1.2. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL POR VIRUS
1.2.1. Condiloma acuminado (Papilomavirus Humano) El agente del papiloma humano es un DNA virus, hay identificados mas de 40 tipos los tipos 6 y 11 se asocian con el Condiloma acuminado, lesin que cada vez se asocia mas a una forma frecuente de enfermedad de transmisin sexual. Esta lesin es muy importante detectarla a tiempo porque puede ir asociada a la displasia cervical, el carcinoma in situ y el carcinoma epidermoide cervical En la gran mayora de las lesiones precancerosas de alto grado y de los carcinomas cervicales invasores se han identificado los tipos 16 18 y 31 del virus. Los condilomas voluminosos, benignos, son detectados a simple vista, pero muchas lesiones son pequeas y deben ser detectadas a travs del colposcopio. Estas lesiones se observan en la vulva, regin perianal, vagina y cuello uterino. Durante el examen microscpico, lo ms notable es que veremos la proliferacin papilomatosa del epitelio pavimentoso, la clula epitelial caracterstica es el coilocito, clula que tiene un ncleo arrugado que contiene partculas virales. La demostracin de secuencias de DNA viral en las lesiones preneoplasicas, cancerosas e incluso en las metstasis del epitelio plano, nos hacen afianzarnos en la posibilidad de que el virus del papiloma humano desempee un papel etiolgico en el desarrollo del cncer cervical. 1.2.2. Herpes Simple El virus del herpes simple tipo 2, es un virus DNA de doble cadena e intranuclear y es una de las causas frecuentes de la infeccin genital trasmitida sexualmente. El diagnstico se realiza mediante la interpretacin del frotis vaginal o cervical (citologa) o por biopsia, las complicaciones comprenden una posible relacin con el desarrollo del cncer del cuello uterino. 1.2.3. Enfermedad por inclusin Citomeglica. Los citomegalovirus son raros patgenos del aparato genital femenino, aunque estos microorganismos provoquen endocervicitis y endometritis. Las clulas infectadas muestran inclusiones intranucleares eosinofilas grandes (imagen en ojo de perdiz) y en ocasiones inclusiones citoplasmticas. Enfermedades por protozoarios: la tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) es un protozoario flagelado grande que con frecuencia causa vaginitis, enfermedad de transmisin sexual que en muchos casos, la mujer portadora es asintomtica. La infeccin se presenta con secrecin vaginal densa y espesa de color amarillo grisceo, el diagnstico se confirma con el extendido en fresco examinado al microscopio en el cual se pueden identificar tricomonas mviles o bien mediante frotis vaginal. 24
1.3. ENFERMEDADES NO TRASMITIDAS SEXUALMENTE PRODUCIDAS POR BACTERIAS
1.3.1. Sndrome de Shock Txico Fue identificado en 1978 en mujeres que utilizaban tampones, los sntomas incluyen fiebre, diarrea, exantema difuso y shock, el riesgo de contraer la enfermedad aumenta con el empleo de fibras que absorben magnesio, al bajar la concentracin de magnesio se genera una condicin ideal para producir toxinas por parte de la bacteria, originando perivasculitis en diferentes rganos y alteraciones asociadas. 1.3.2. Actinomices y otros microorganismos emparentados Los actinomices o actinomicosis del aparato genital, es infrecuente, si bien a aumentado por la utilizacin del dispositivo intrauterino, aunque es posible que existan otros focos. Otro microorganismo es la tuberculosis (mycobacterium tuberculosis) puede infectar cualquier porcin del aparato genital, la mayora de las infecciones son diseminacin de un foco de la trompa de Falopio, que a su vez son diseminadas por los pulmones. El rasgo microscpico tpico es el granuloma necrosante, en el endometrio no se instauran porque este se renueva cclicamente y no da tiempo a necrosarse. 1.3.3. Producidas por Hongos como Candidiasis (cndida albicans.) Casi el 10% de las mujeres portadoras de los hongos vulvovaginales, son asintomticas, la infeccin se presenta con purito vaginal y secrecin blanquecina, el examen clnico presenta pequeas placas blancas fuertemente adheridas. La biopsia revela un infiltrado inflamatorio y un considerable edema en el tejido, y en el frotis citolgico, observaremos esporas y seudohifas.
2. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La inflamacin es una reaccin focal morfolgica y bioqumica de los tejidos vivos, de carcter predominantemente vascular y desencadenada por distintos agentes patgenos de accin local. La inflamacin surge de un foco, a partir del cual, se extiende al mismo tiempo que pierde intensidad. La inflamacin consta de una reaccin bioqumica y una reaccin morfolgica con salida de clulas y otros elementos de la sangre. Lo que caracteriza morfolgicamente una inflamacin es la presencia en el foco de las clulas de la sangre, especialmente leucocitos polimorfonucleares, monocitos y linfocitos, y de otras clulas como las plasmticas, los fibroblastos y las endoteliales.
Las manifestaciones clnicas focales de la inflamacin son los que describi Celso como los cuatro signos cardinales de la inflamacin: calor, rubor, dolor y tumor, y Virchorw, aadi un cuarto signo: functio laesa, o alteracin del rgano o tejido afectado. El calor es debido a hiperemia activa del foco. El rubor se debe a la vasodilatacin y extravasacin de hemates. El dolor aparece como consecuencia de la destruccin y aumento de la presin sobre las terminaciones nerviosas. El tumor es producido por la exudacin y emigracin leucocitaria. La inflamacin es un proceso predominantemente vascular y para que exista, tiene que producirse un cambio en el calibre de los vasos y el flujo de la sangre. De acuerdo con la intensidad de la inflamacin aguda, hay tres patrones bsicos de respuesta de la permeabilidad vascular: Reaccin inmediata pasajera, dura de 15 a20 minutos y la salida de lquidos y solutos se produce principalmente a travs de uniones interendoteliales, que se forman por contraccin del endotelio. Reaccin inmediata mantenida, puede durar varias horas, se debe a una lesin directa que se necrosa, y los lquidos extravasados van acompaados de clulas incluidos los hemates. Reaccin tarda mantenida, puede durar varios das, hay una lesin directa del endotelio y la salida de clulas y lquidos se realizan principalmente por uniones interendoteliales. 25
La inflamacin tiene tendencia a necrosar los tejidos en los que se asienta, pudiendo sufrir, las fibras elsticas y de colgeno, un proceso de hidrlisis, en algunas ocasiones se puede liberar material fibrinoide que altera los tejidos hasta necrosarlos.
Con frecuencia es imposible determinar la causa que produce la inflamacin con el estudio morfolgico, si bien, la reaccin inflamatoria se altera dependiendo del agente causante y de la capacidad de respuesta del husped. 2.1. CERVICITIS AGUDA Y CRNICA Son el resultado de infeccin por parte de algunos microorganismos trasmitidos sexualmente, mientras que otros son introducidos por cuerpos extraos como tampones etc. El cuello uterino presenta un aspecto congestivo y edematoso, causado por la inflamacin, como las muestras de biopsias del cuello uterino con frecuencia presentan un grado de inflamacin, para diagnosticar cervicitis crnica, es imprescindible la presencia de numerosas clulas linfoides. 2.2. ENDOMETRITIS AGUDA Se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares y se produce cuando asciende una infeccin desde cuello uterino. 2.3. PIMETRA Tambin denominada pus en la cavidad endometrial, puede asociarse entre otros con el desarrollo del cncer epidermoide endometrial. 2.4. ENDOMETRITIS CRNICA Se detectan clulas plasmticas en el endometrio. 2.5. TUBERCULOSIS En general como consecuencia de una siembra desde las trompas de Falopio, produciendo un tipo especfico de endometritis crnica.
3. TUMORES BENIGNOS Y LESIONES SEUDO-TUMORALES

3.1. DISTROFIA VULVAR Son lesiones benignas y se define como un trastorno de la proliferacin epitelial, suele aparece como una lesin blanquecina. La distrofia hiperplsica se caracteriza por proliferacin del epitelio estratificado plano, con el consiguiente aumento de tamao de este epitelio. 3.2. PLIPOS FIBROEPITELIALES Son plipos vaginales, normalmente solitarios y con un dimetro menor de un centmetro. Suele aparecer en las mujeres embarazadas, este plipo es blanquecino y esta formado por tejido conectivo, siendo su estructura corta y elstica revestida por epitelio pavimentoso. Los plipos son lesiones benignas y deben ser diferenciados del rabdomiosarcoma embrionario, neoplasia altamente maligna.
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3.3. TUMORES MESENQUIMTICOS DIVERSOS Diversos tumores vaginales benignos se asemejan a los de otras regiones del aparato genital femenino, estas lesiones incluyen tumores musculares lisos (leomiomas) y del msculo estriado (rabdomioma benigno) y neurofibromas. Estos tumores submucosos slidos son menores de 2 cm. de dimetro. Una neoplasia poco frecuente es el tumor de clulas granulares, puede alcanzar hasta 5cm. De dimetro y sus clulas se caracterizan por un citoplasma granular abundante y bordes mal definidos. En la actualidad se sabe que estos tumores son lesiones benignas originadas en las clulas de Schwann. Cuando estos tumores, al crecer, empujan al epitelio pavimentoso, pueden inducir a hiperplasia seudoepiteliomatosa y ser confundidos con carcinomas epidermoides. 3.4. PLIPOS ENDOCERVICALES Son plipos que constituyen las lesiones tumorales endocervicales mas frecuentes, se presentan con hemorragias o secreciones vaginales y se manifiestan con una masa solitaria lisa o lobulada, menor de 3cm. El epitelio de revestimiento es mucinoso con diversos grados de metaplasia pavimentosa y el estroma aparece edematoso y contiene vasos sanguneos y paredes engrosadas. Estos plipos raras veces dan origen a un carcinoma. 3.5. HIPERPLASIA MICROGLANDULAR La hiperplasia microglandular casi siempre se presenta asintomtica, es provocada por estimulacin por progestgenos. Por este motivo se observa durante el embarazo, durante el periodo puerperal y en mujeres que usan anticonceptivos orales. La lesin puede ser confundida con adenocarcinoma bien diferenciado ya que las glndulas se encuentran densamente agrupadas sin separaciones por un estroma. Es una lesin benigna y no hay indicios que ninguna de estas lesiones se conviertan en malignas. La hiperplasia microglandular va disminuyendo su aparicin, debido a la reduccin de progesterona en los anticonceptivos orales. 3.6. LEIOMIOMA El Leiomioma del cuello uterino es un tumor que puede ser asintomtico por la hemorragia o el prolapso, estas complicaciones producen contracciones uterinas dolorosas. 3.7. TUMORES BENIGNOS ORIGINADOS EN EL TEJIDO CONECTIVO En el cuello uterino pueden aparecer numerosos tumores semejantes a los hallados en otras partes del cuerpo, como los hemangiomas, neurofibromas, glanglioneuromas, adenofibromas y adenomiomas. 3.8. LESIONES PREMALIGNAS Y NEOPLASIAS MALIGNAS
3.9. PATOLOGA DEL EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO Hiperplasia atpica y carcinoma in-situ. Desde la llegada de los programas de deteccin masiva, con la tcnica de coloracin de Papanicolaou en extendidos cervicales, se ha registrado un incremento notable de la frecuencia de la deteccin de la displasia y el carcinoma in situ cervical, acompaado del descenso en la incidencia del carcinoma invasor. La displasia es un crecimiento anormal e implica una alteracin del desarrollo y maduracin del epitelio como respuesta a irritacin inflamacin crnica. La displasia no progresa obligatoriamente a cncer. Los cambios en el epitelio son reversibles, al disminuir las causas desencadenantes. 27
La neoplasia cervical intraepitelial se define como una gama de alteraciones intraepiteliales, que comienza como una atpia global y progresiva a travs de los estadios de mayor anormalidad intraepitelial hasta un carcinoma epidermoide invasor. Las alteraciones se clasifican: CIN-I: Displasia leve.
CIN-II: Displasia moderada. CIN-III: Displasia severa y carcinoma in-situ. Se considera que ms de la mitad de las displasias no evolucionan a carcinoma, si bien casi el 10% evoluciona al carcinoma in-situ, y el 2% hacia un cncer invasor. El ndice de progresin hacia una lesin maligna depende del grado de displasia existente, cuanto ms alto sea el grado de displasia, ms rpido progresa hacia un carcinoma in-situ, por todo esto, la importancia en la deteccin precoz de estas lesiones, a travs de la citologa ginecolgica. Uno de los agentes responsables de estas lesiones es sin duda el virus del herpes simple tipo 2 y el papilomavirus humano (HPV). El virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2), puede actuar como un desencadenante de las displasias, detectndose la presencia del DNA del virus incluso en cultivos de carcinomas epidermoides y una elevacin de anticuerpos contra el virus, en mujeres que padecen estos tumores. El papilomavirus humano es un agente etiolgico que puede desencadenar un carcinoma epidermoide cervical, habindose detectado DNA de HPV en clulas de cultivo, del cncer cervical y en metstasis ganglionares linfticas de pacientes con este tipo de carcinoma cervical. Adems, las clulas epiteliales casi en todos los grados de CIN y carcinoma invasor, contienen DNA del HPV. Los grados ms bajos de displasia muestran todos los tipos de HPV, por lo tanto, la displasia cervical seria una manifestacin de una infeccin por HPV. En la Displasia Leve (CIN-I) las alteraciones ms significativas se encuentran en el tercio basal del epitelio, pero las clulas con ncleos anormales migran hacia la superficie, desprendindose, siendo las clulas displsicas que observamos en los extendidos citolgicos, en general en las clulas de los dos tercios superiores del epitelio, se observa una diferenciacin citolgica marcada. En la Displasia Moderada (CIN-II), las alteraciones ms importantes se encuentran en los tercios inferior y medio del epitelio, tambin se observa cito-diferenciacin en clulas del tercio superior, pero en menor magnitud que en la displasia leve. En la Displasia Severa (CIN-III) y en el carcinoma in-situ, las alteraciones nucleares se aprecian en todas las capas epiteliales y la cito-diferenciacin es mnima. Todas las mujeres deben de ser sometidas a exmenes peridicos de citologas cervicales desde los 18 aos de edad, de esta forma se detectan estadios iniciales con la consiguiente resolucin del problema. El termino carcinoma in-situ, designa una lesin maligna confinada en el epitelio, es decir, una lesin que no ha invadido el estroma subyacente. 3.10. CARCINOMA EPIDERMOIDE MICROINVASOR El carcinoma microinvasor representa un estadio temprano en el espectro del cncer cervical (estadio I), caracterizndose por la invasin mnima del estroma por parte de clulas neoplsicas (menos de 3 mm.), sin invasin vascular ni metstasis ganglionares linfticas, por lo que no requieren un tratamiento radical.
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3.11. CARCINOMA EPIDERMOIDE El signo clnico ms frecuente es la hemorragia vaginal despus del acto sexual o del lavado vaginal. Al cncer que se produce sobre todo en la zona de trasformacin del epitelio (unin escamo-columnar) puede ser exoftico o endoftico. Se pueden apreciar tres patrones microscpicos principales. 1 Patrn. El carcinoma de clulas grandes, no queratinizante, se caracteriza por nidos slidos de clulas epiteliales voluminosas malignas que no pasan de una queratinizacin celular individual. 2. Patrn. El carcinoma de clulas grandes queratinizante presenta nidos de clulas queratinizadas organizadas en remolinos concntricos y llamadas perlas corneas. 3. Patrn. Es el menos frecuente, es el carcinoma de clulas pequeas, se compone de masas infiltrantes de clulas malignas pequeas y cohesivas sin indicios de cohesivas sin indicios de queratinizacin. El cncer cervical se propaga por extensin directa y por va linftica, raramente, la diseminacin neoplsica ocurre por va hematgena. La extensin focal en los tejidos circundantes trae como consecuencia una compresin ureteral. El compromiso de la vejiga y del recto conduce a la formacin de fstulas. Las metstasis hacia los ganglios linfticos regionales afectan los ganglios paracervicales, hipogstricos e iliacos externos. El estadio clnico del tumor es el mejor indicador pronstico de sobrevida. Estadio 0. Carcinoma in-situ. Estadio I. Carcinoma confinado en el cuello uterino. Estadio II. Carcinoma invasor que se extiendo ms all del cuello uterino, pero que no llega a la pared lateral de la pelvis. Estadio III. Carcinoma invasor que se extiende hasta la pared lateral de la pelvis o compromiso del tercio inferior de la vagina. Estadio IV. Diseminacin extendida que afecta a la mucosa de la vejiga o del recto. 3.12. CARCINOMA VERRUGOSO Es una variante del carcinoma epidermoide bien diferenciado, se observa con mayor frecuencia en la vulva, pero en ocasiones aparece en el cuello uterino. 3.13. ADENOCARCINOMA El adenocarcinoma endocervical a nivel macroscpico presenta un aspecto polipoide o papilar. Es importante diferenciar los adenocarcinomas originados en el endocrvix de los originados en el endometrio, que se extienden hacia el interior del cuello uterino. El tumor se disemina de forma similar al carcinoma epidermoide.
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UNIDAD TEMTICA IV PROCESAMIENTO DE LOS FROTIS GINECOLGICOS
1. TCNICA DE LA TRIPLE TOMA

1.1. INTRODUCCIN El epitelio vaginal es de tipo pavimentoso que posee tres propiedades biolgicas fundamentales; proliferacin, diferenciacin y descamacin. Histolgicamente, la biopsia vaginal permite el estudio muy detallado de las dos primeras propiedades, la proliferacin y la diferenciacin, pero descuida la descamacin. La recogida de las clulas descamadas nos permite un estudio detallado de la clula individual intacta, y las investigaciones combinadas histolgicas y citolgicas, han demostrado que la citologa exfoliativa no solo permiten un estudio directo puramente citolgico, sino tambin numerosas deducciones directas e indirectas, acerca de la proliferacin y diferenciacin del epitelio vaginal. Actualmente se puede pretender que el estudio de la citologa exfoliativa, o sea, el citodiagnstico, permita un examen biolgico mucho ms matizado y mucho ms detallado de la biologa del epitelio vaginal que la biopsia histolgica. Las clulas que se recogen con la toma, corresponden a las clulas de las capas externas del epitelio vaginal. El tipo de clulas que se encuentran en el frotis permiten de esta forma sacar conclusiones sobre el grado de desarrollo y de diferenciacin del epitelio vaginal, al igual que la biopsia vaginal, pero el frotis nos ilustra mejor sobre las diferentes modalidades de descamacin que, como se ver mas adelante, proporcionan indicaciones complementarias sobre los estmulos hormonales a los que est sometido el epitelio vaginal. El diagnstico cito-hormonal por el mtodo de los frotis vaginales consiste en el estudio del contenido vaginal obtenido en determinadas zonas de la vagina, extendido sobre el que realizaremos el procesamiento adecuado. 1.2. TCNICA DE LA TOMA En la toma vaginal, para facilitar su lectura, el frotis debe de estar bien extendido, sin que sea demasiado grueso, y las clulas no deben de ser alteradas por la forma de efectuar la extensin. Adems la zona de la vagina donde es tomado el producto tiene gran importancia, ya que no todas las zonas de este conducto poseen la misma sensibilidad a los estmulos hormonales. Como el tercio posterior es la regin donde el epitelio presenta las mayores variaciones cclicas en relacin con las de los estmulos hormonales la toma debe de hacerse a este nivel y preferentemente en el fondo del saco lateral. Para los diagnsticos hormonales solo nos interesan las reacciones de la mucosa vaginal, la toma deber recoger el lquido vaginal, menospreciando las secreciones del cuello, estas tienen una gran importancia en la deteccin del cncer cervical. As el lugar de la toma depender de los resultados que persigamos en este examen. La toma para el citodiagnstico hormonal debe ser efectuada siembre con la ayuda de un especulo a nivel de un fondo de saco lateral de la vagina y en su cara externa. El mayor factor de riesgo que puede inducir a errores diagnsticos es la contaminacin de la toma ya sea por material exocervical o por contaminacin externa.. La toma se realizara con control visual, colocando un especulo sin lubricante, introduciendo una esptula de Ayre o un simple depresor de lengua. En la triple toma, se tomar muestra de vagina, exocrvix y endocrvix, este orden es el mas habitual, aunque puede haber variaciones, siempre hay que tener un protocolo de acuerdo con el clnico que realiza la toma.
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La toma se puede realizar con esptula de Ayre, asa de platino, torunda de algodn, o cepillos endocervicales, dependiendo de la zona donde realizaremos la toma. Los extendidos en los portas se harn lo mas fino posible y siguiendo su orden, todos los portas tendrn en un extremo una banda con los datos de la enferma (nombre, apellidos y fecha de la toma) procediendo posteriormente a su fijacin. Todas las tomas se remitirn al laboratorio con su informe adjunto indicando: Datos personales: Nombre Apellidos edad Fecha de menarquia. Frmula menstrual. Frmula obsttrica. Fecha ultima regla, o en su caso, fecha de la menopausia. Fecha de la toma. Resumen de la historia clnica y sugerencias diagnosticas.
Datos clnicos: -
1.3. FIJACIN La fijacin inmediata de la toma es una condicin primordial para la obtencin de buenos frotis. La menor desecacin anterior provoca una pseudoeosinofilia, que puede inducir a error diagnstico. Existen varios fijadores con buenos resultados para la toma citolgica: A) Alcohol de 96/ ter al 50% segn la formula de Papanicolau, es un excelente fijador, pero no se conserva durante mucho tiempo, si la mezcla ha servido durante ms de una semana, puede presentar las siguientes alteraciones: La composicin de la mezcla puede cambiar por la evaporacin ms rpida del ter. Expuesto a la luz, el ter puede descomponerse y el pH de la mezcla, que al principio es de 69 a 7, puede descender a 6 incluso a 58. Estas modificaciones del pH del fijador pueden dar lugar a variaciones sensibles del ndice eosinoflico, sobre todo cuando se emplea la coloracin de Papanicolau.
La mezcla fijadora de alcohol /ter, debe ser, por lo tanto, siempre reciente y preparada con productos puros. B) Cito spray: es un fijador excelente en forma de spray, se utiliza inmediatamente despus de hacer las extensiones y a unos 25 o 30 cm de distancia para evitar el arrastre celular. Es muy recomendable para las citologas que han de ser trasportadas de centros perifricos al laboratorio, evitando as prdidas de lquido fijador y su posterior desecacin por zonas de los frotis celulares. Antes de proceder a la tincin se deben de introducir en varios cambios de alcohol de 96 para eliminar los restos de fijador.
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C) Laca del pelo con contenido elevado en alcohol y el mnimo contenido en aceite y lanolina, es un buen fijador y econmico, al alcance de todos, en este caso se procede igual que con el cito spray, fijando la extensin rpidamente y aplicando el spray a una distancia de 25 a 30 cm. La laca es retirada de las extensiones introduciendo los portas en alcohol de 96 durante al menos unos 15 minutos, y para evitar interferencias en los colorantes de la tincin, se realizaran los lavados antes del colorante, muy abundantes con agua corriente. Los alcoholes utilizados para retirar los fijadores, se tienen que filtrar muy frecuentemente y cambiarlos a menudo para evitar restos de estos fijadores cuando realizamos la tincin que interferiran en los resultados tcnicos de procesamiento. Se pueden utilizar tambin como fijadores citolgicos: Alcohol de 96, es un fijador muy empleado en citologas, por sus buenos resultados, si bien se utiliza menos en citologa ginecolgica. El procedimiento es el mismo, inmediatamente despus de hacer la extensin, se introducen los portas en dicho alcohol durante 10-15 minutos, el tiempo mximo de permanencia no se a podido definir, pues se ha demostrado que incluso despus de 10-15, las clulas se conservan bien. 1.4. TRASPORTE DE LOS FROTIS AL LABORATORIO El procedimiento ms antiguo y ms conocido es el de Ayre y Dakin (1946). Despus de la fijacin suficiente de los frotis en la mezcla fijadora, los portaobjetos son sacados del frasco y cada uno es cubierto inmediatamente por una gota de glicerina, colocndose para el trasporte, un segundo portaobjetos sobre el frotis glicerinado, sujetando los dos portaobjetos con clip, o una gomilla, pudiendo ser enviados incluso por correo. Esta tcnica de la glicerina conserva muy bien las clulas en lo que concierne a sus reacciones tintoriales, pero una vez en el laboratorio, los portas tienen que ser separados y eliminada la glicerina mediante un lavado especial con alcohol. Estas manipulaciones condicionaban a menudo una perdida de clulas, para impedir estos inconvenientes se ensayo otra forma de trasporte con satisfaccin. Despus de una permanencia de alrededor de 25 minutos en la mezcla fijadora habitual, los porta se colocan durante un minuto en la mezcla de Hinglais, compuesta por cuatro partes de alcohol etlico al 90% y una parte de glicerina pura. Se retiran los portas de la mezcla alcohol / glicerina y se dejan secar. Como solo se evapora el alcohol, queda una pelcula muy fina de glicerina que recubre las clulas impidiendo su desecacin al aire. Los portaobjetos quedan prcticamente secos, no se pegan y se pueden enviar en las cajitas. Cuando se reciben en el laboratorio se vuelven a colocar en el fijador. Como podemos apreciar es necesario la informacin del fijador utilizado, para proceder a su eliminacin. Actualmente el trasporte al laboratorio ha evolucionado mucho, de forma que las extensiones citolgicas obtenidas incluso en consultas cercanas al propio laboratorio, se utiliza para su fijacin, Laca o citospray, y solo hay que tener en cuenta el envo identificado y bien fijado, junto con su informe, introducindolo en un frasco hermtico o bien en carterillas diseadas para el trasporte de los frotis, evitando su rotura y roce de la muestra con la consiguiente perdida de material, dando lugar a un frotis no valorable.
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1.5. RECEPCIN DE LA TOMA Y REGISTRO En el laboratorio de Anatoma Patolgica, la recepcin de muestras es muy importante, centrndonos en la recepcin de citologas, hay que tener en cuenta que: Todas las muestras que se reciben estarn identificas. Cada muestra tiene que adjuntar su informe clnico cumplimentado. Los portas tienen que estar sin roturas, o sea, bien conservados.
Cuando las muestras no renen todas estas condiciones, se proceder a remitirlas a su lugar de procedencia, indicando el motivo. Si las muestras cumplen todos los requisitos, se les adjudicara un nmero de registro procediendo a su entrada a la seccin de citologa para su coloracin y montaje. 1.6. COLORACIN Y MONTAJE Actualmente la coloracin y montaje de las citologas, se realiza automticamente casi en todos los laboratorios del S.N.S. si bien, los Tcnicos en Anatoma Patolgica y Citologa debemos tener los conocimientos y manejo de los colorantes y montajes manuales para actuar ante cualquier necesidad institucional que sea necesaria. Los colorantes tambin se adquieren comerciales, pero ello no conlleva que se ignoren los componentes y procedimientos para realizarlos. La eleccin de la hematoxilina representa un papel primordial, no solamente en el citodiagnstico cancerolgico, ya que tambin en el diagnstico hormonal, el estudio del ncleo es un elemento importante, y por otra parte, la coloracin con hematoxilina puede, en ciertos casos influir sobre la coloracin citoplasmtica. Una buena hematoxilina debe cumplir los siguientes requisitos: Colorear perfectamente el ncleo. Colorear al mnimo el citoplasma. No cambiar la coloracin en el curso de las tinciones citoplasmticas posteriores. No modificar con las diferentes manipulaciones de viraje que ella exige o por sus componentes, las reacciones tintoriales de las clulas o la coloracin citoplasmtica en general.
La hematoxilina de Harris no acidificada, da coloraciones nucleares excelentes y no influye sobre la coloracin citoplasmtica, sin embargo hay que tener en cuenta que: Los tiempos de coloracin deben alargarse con el tiempo de utilizacin Exige un viraje con carbonato de litio o con alcohol amoniacal. Esta hematoxilina, como hemos indicado, se puede usar comercial o hacerla nosotros en el laboratorio.
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La formula y mtodo de la Hematoxilina de Harris es conveniente que cada tcnico la mantenga a su alcance, pues a travs de estos conocimientos, nunca se detendr el procesamiento, en este caso, de las extensiones citologicas. Esta se realiza con: o Solucin A: Sulfato alumnico potsico Agua destilada 80gr 800cc Mtodo:
Solucin B: Hematoxilina Alcohol absoluto 4gr 40cc
Disuelta la solucin A, se agrega la solucin B ponindose al hervir, despus de 5 minutos de ebullicin, se aparta del calor, incorporndole poco a poco 2 gr de Oxido rojo de mercurio muy lentamente evitando las salpicaduras (el papel que desempea este oxido, es la aceleracin en la maduracin de la hematoxilina) manteniendo la ebullicin una hora. Se deja enfriar y se filtra. Tambin existen otros colorantes nucleares en citologa como la hematoxilina al sulfato de zinc de Papamiltiads (1953), hematoxilina de Lillie-Mayer o hematoxilina de Ehrlich etc. o Colorantes citoplasmticos
Un buen colorante citoplasmtico, debe reunir las siguientes condiciones: Permitir una neta distincin entre las clulas eosinfilas y basfilas sin dar demasiados matices intermedios. Dar una coloracin homognea, estable y transparente. No disminuir la coloracin del ncleo (por la hematoxilina) a causa de una excesiva acidez. No sobrecolorear el ncleo o volverlo opaco.
Una buena coloracin citoplasmtica depende en ltimo lugar, no solo de los la eleccin de los colorantes, entre los cuales hay que evitar sobre todo los colorantes inestables como la fucsina cida, sino tambin de la coloracin precedente (hematoxilina) En 1951. Papamiltiads y Corr, hicieron un estudio bastante grande de las tcnicas de coloracin validas para la citologa, llegando a la conclusin que las mejores tcnicas por sus caractersticas y resultados eran: S-3 de Shorr. Papanicolau, esta tcnica es la que se usa actualmente.
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Esta tcnica usa como colorantes citoplasmticos, el Orange G (comercialmente OG-6) tie de color naranja los citoplasmas y l EA-36, EA-50 EA-65, (contienen verde luz y pardo Bismark) ste es el mas usado en las extensiones ginecolgicas por tener menos verde y en las preparaciones gruesas no sobre tie el fondo. o Alcohol de 96 Alcohol de 80 Alcohol de 70 Alcohol de 50 Agua Hematoxilina de Harris este tiempo ir aumentando. Lavar en agua Diferenciar con cido Clorhdrico al 025% 1 2 inmersiones. 45 segundos. Procedimiento 15 Inmersiones aprox. 30 segundos. 15 Inmersiones aprox. 30 segundos. 15 Inmersiones aprox. 30 segundos. 15 Inmersiones aprox. 30 segundos. 15 Inmersiones aprox. 30 segundos. A partir de 1 minuto dependiendo de la madurez y el tiempo de utilizacin,
3 minutos
Virar con Carbonato de Litio Lavar en agua. Deshidratar hasta el alcohol de 96 Orange G EA-65 Alcohol absoluto. Alcohol/Xilol. Xilol y montar. 2 minutos. 3 minutos
15 inmersiones en cada alcohol
Los tiempos de tincin varan, estos son orientativos, el Tcnico los adaptara segn la utilizacin de los colorantes. PH del agua y de los resultados 1.7. ARCHIVO DE PREPARACIONES Despus del Citodiagnstico, se llevar a cabo el archivo de las preparaciones, en este apartado tenemos que tener en cuenta la importancia de la conservacin de las extensiones citolgicas, que son el nico material que disponemos para una posterior consulta del diagnstico emitido y como valor comparativo para posteriores citologas de la misma enferma. Este se realizar por orden del nmero que se le adjudic en el Registro de Entrada al Laboratorio. 38 Cito-diagnstico. Citologa vaginal normal.
La citologa vaginal comprende las clulas de diversos orgenes como: Epitelio vaginal. Epitelio cervical. Mucosa cervical. Endometrio. Polinucleares, linfocitos, glbulos rojos, histiocitos y grmenes de la flora vaginal.
Todo este conjunto constituye un grupo de elementos normales. Las clulas vaginales provienen de la descamacin fisiolgica del epitelio vaginal, hemos visto que ste se halla compuesto de numerosas capas celulares, por tanto encontraremos en la citologa vaginal diversas formas de clulas bien distintas, segn de la capa que procedan. Estas capas descamadas no solo tienen una morfologa especial, sino que se pueden comprobar tambin particularidades de descamacin, ya sea en clulas aisladas o clulas en agrupaciones mas o menos grandes, con gran importancia en el citodiagnstico hormonal, pues las variaciones hormonales no solamente influyen en las clulas que se descaman, sino tambin en su forma de descamacin. La forma de descamacin en clulas aisladas o en agrupamientos, no constituyen un artefacto ni de extensin ni de fijacin, lo mismo ocurre con el plegamiento celular post-ovulatorio o lutenico, siendo adaptaciones normales de las clulas. Las clulas vaginales pueden clasificarse en tres grupos, por analoga con las tres capas principales del epitelio vaginal. Estos grupos se distinguen por la maduracin o la diferenciacin celular, las clulas basales son las ms jvenes, siendo mas diferenciadas las de la forma superficial, y entre ellas se sita la forma intermedia.
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UNIDAD TEMTICA V CITO-DIAGNSTICO
1. CITOLOGA VAGINAL NORMAL

1.1. CLULAS DE ORIGEN VAGINAL 1.1.1. Clulas Basales Se distinguen dos tipos de clulas basales, segn procedan de una o de otra de las dos capas de la zona basal del epitelio vaginal. A) Clulas Basales Profundas Son clulas an indiferenciadas, pequeas, redondeadas u ovaladas, con un ncleo grande, en general de la misma forma que la clula de la cual ocupan aproximadamente la mitad. El citoplasma y el ncleo son cianfilos y tienen aproximadamente doble volumen que un polinuclear. Estas clulas no se encuentran en los frotis procedentes de mujeres sanas con actividad hormonal, las podemos encontrar en: Frotis de mujeres castradas o menopasicas con atrofia vaginal muy acentuada. En los casos de lesiones infecciosas traumticas de la vagina, que han puesto al descubierto la capa basal del epitelio.
En los frotis de menopausia avanzada y de posparto inmediato, se puede ver una forma particular de estas clulas; son mas pequeas, tienen un citoplasma eosinfilo y su ncleo es pigntico. B) Clulas Basales Externas o Parabasales. Son igualmente de forma ovalada o redondeada, pero mayores que las clulas basales profundas. A veces pueden presentar principios de angulaciones o estiramientos citoplasmticos. En el citoplasma, que en general es cianfilo, pueden verse vacuolas. Con frecuencia los ncleos son voluminosos, de forma oval o redondeada, algunas veces estos ncleos pueden presentar signos del comienzo de la pignosis, entonces pueden observarse unos plegamientos o escotaduras nucleares.
1. Ncleo: Redondo o elptico, ms grande que en clulas superficiales. 2. A veces el ncleo se encuentra desplazado hacia el borde celular. 3. El ncleo de la clula basal es mayor que en la clula parabasal. 43
4. Citoplasma. Menos abundante que en las clulas superficiales. 5. Forma: redonda o elptica. 6. Membrana poligonal. 7. Membrana ligeramente engrosada. 8. Fondo de la preparacin con leucocitos. Rara vez se encuentra una verdadera pignosis. Papanicolaou hizo una distincin entre este tipo de clulas de tres formas diferentes: 1) Las clulas atrficas, con frecuencia redondeadas o ligeramente ovaladas. Los ncleos son grandes, vesiculosos, pero los signos de degeneracin nuclear (pignsis degenerativa y cariorrexis) no son raros, y nos las podemos encontrar en frotis: De mujeres con menopausia acentuada. En la infancia. En mujeres con amenorrea marcada. 2) Clulas de tipo cervical: El origen de estas clulas seria segn Papanicolaou, el epitelio de revestimiento cervical. Son un poco mayores que el tipo precedente, aunque de volumen variable. Son ricas en vacuolas que a veces rodean completamente el ncleo. ste es grande, situado en el centro o desplazado por las vacuolas hacia la periferia. Sin embargo, los signos de degeneracin nuclear son mas frecuentes y a menudo se observan plegamientos, escotaduras nucleares o incluso una completa pignsis. Habitualmente el citoplasma es cianfilo, al igual que los ncleos, pero a veces estas clulas pueden presentar una reaccin eosinfila. Se las encuentra en casos de hipertrofia epitelial localizada de cuello y cuando el epitelio vaginal normal ha sufrido lesiones de las capas superficiales. Se las puede observar en nmero reducido durante el ciclo normal, a menudo acompaadas de abundante secrecin de moco. 3) Clulas de tipo Post-Parto. Son muy parecidas a las clulas precedentes, pero su volumen es aun ms variable. Con frecuencia contienen vacuolas que pueden rechazar el ncleo hacia la periferia y conferirle una forma alargada, afilada. El ncleo es habitualmente muy grande, pero puede presentar los mismos signos de prepignosis que en las clulas de tipo cervical. El citoplasma es en general cianfilo, pero las clulas de este tipo que son eosinfilas con un ncleo prepigntico no son raras, y se encuentran en los frotis post parto. 1.1.2.Clulas Intermedias Las clulas intermedias son clulas procedentes de la descamacin de la capa intermedia. Se distinguen de las basales por su mayor dimensin y su forma alargada, elptica o en huso, aunque a veces las clulas basales pueden rebasarlas en volumen. A menudo encierran voluminosas vacuolas, ya sea una vacuola o varias pequeas. Con frecuencia presentan una coloracin ms oscura de sus bordes celulares, dejando en el centro un citoplasma claro. Desde luego, las clulas basales pueden presentar un borde mas oscuro, pero la diferencia entre los bordes y el centro de las clulas no es tan pronunciada como en este ltimo tipo. A menudo los ncleos son todava grandes, pero muchos de ellos estn ya en estado de prepignosis (de 6 a 9 u), frecuentemente son excntricos.
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1. 2. 3. 4. 5.
Ncleo. Mayor que las clulas superficiales. Menos cromatina que en las clulas superficiales. El borde nuclear es difuso. Citoplasma de forma variada. Borde celular plegado.
En el grupo de las clulas intermedias se pueden distinguir dos tipos de clulas: Clulas Intermedias propiamente dichas: que son grandes, extendidas, de forma redondeada, ovalada o ligeramente polidrica, con un ncleo frecuentemente grueso, vesicular. Es la forma de transicin entre las clulas basales y las superficiales. Clulas Naviculares; que se distinguen por su forma en navecilla y su borde mas coloreado que el centro de la clula. El ncleo es a menudo, excntrico, rechazado por una gran vacuola, mide entre 6 y 9 u. Con frecuencia presenta plegamientos y escotaduras veces se halla particularmente alargado, sobre todo durante el embarazo. Esta forma navicular no se encuentra habitualmente mas que por la accin de la progesterona, es tanto mas frecuente cuanto mas importante resulta dicha accin. Segn Papanicolaou (1943), aun pueden distinguirse dos formas, las clulas naviculares del ciclo menstrual, y las del embarazo que son mas alargadas y su borde se colorea con mayor intensidad.
Por lo general las clulas intermedias son cianfilas, tambin se pueden observar clulas intermedias con citoplasma eosinfilo, en el post parto con lactancia y en ciertas infecciones vaginales. En este ltimo caso, se trata de una pseudoeosinofilia no fisiolgica de origen inflamatorio o irritativo. Las clulas intermedias se encuentran en: Durante el embarazo y post parto. En la fase premenstrual y postmenstrual, y durante las reglas, igualmente las podemos encontrar en los frotis, en nmero mas reducido, durante todo el resto del ciclo. Despus de la menopausia y en el curso de las amenorreas hipofoliculnicas. En el caso de lesiones del epitelio vaginal normal con desprendimiento de la capa superficial. Durante la administracin de andrgenos. 45
1.1.3. Clulas Superficiales Las clulas superficiales son clulas plenamente diferenciadas de las capas epiteliales superficiales. Tienen forma polidrica, son de gran tamao (35 a 60u) y a lo largo del ciclo menstrual presentan diferentes aspectos, Durante la fase folicular, son aplanadas y con frecuencia contienen pequeas granulaciones citoplasmticas. El citoplasma es cianfilo o eosinfilo y se tien fuertemente por los colorantes. Durante la fase ltea, las clulas superficiales estn habitualmente plegadas y con bordes irregulares. El Citoplasma es tambin eosinfilo o cianfilo, pero toma menos intensidad de los colorantes, apareciendo ms plido. La caracterstica de las clulas superficiales es por tanto, la presencia de un ncleo pigntico, puntiforme, que mide de 3 a 5u de dimetro. Existen dos tipos diferentes de clulas superficiales: Clulas Superficiales Cariopignticas Cianfilas. Clulas Superficiales Cariopignticas Eosinfilas.
1. 2. 3. 4.
Ncleo: Redondo o Elptico. Cromatina. Citoplasma delgado y transparente. Bordes que pueden estar plegados.
La morfologa celular es idntica para estos dos tipos, se distinguen nicamente por la reaccin tintorial opuesta del citoplasma cuando se colorea el frotis con tcnicas diferenciales. Si se utiliza una coloracin monocroma, por ejemplo, el azul de toluidina o la fucsina, es prcticamente imposible diferenciarlas, ya que tienen la misma morfologa general. Con la hematoxilina-eosina, se pueden reconocer las clulas eosinfilas, por el hecho de que toman mas intensamente la eosina que las basfilas, pero la diferencia tintorial en estas condiciones es insuficiente e inviable, no utilizndose en la practica. A veces los autores americanos e ingleses utilizaban el termino Clulas Cornificadas (cornified cells) para designar las clulas superficiales. En citologa vaginal humana, el trmino clula cornificada debe de ser abandonado totalmente porque no est comprobado que exista realmente una cornificacin en dichos elementos. De hecho, esta denominacin no seria realmente exacta ms que para unas clulas completamente queratinizadas, pero a diferencia de lo que ocurre en la rata y en el ratn, en la mujer no existe una verdadera queratinizacin vaginal fisiolgica. 46
Una forma especial de estas clulas es el tipo anucleado, que se consideran unos elementos en los cuales la queratinizacin es completa. Son ms pequeas que las clulas superficiales normales, debido a un plegamiento celular que les confiere aspecto apergaminado, a veces, se puede encontrar el antiguo emplazamiento del ncleo bajo la forma de una pequea mancha clara. Como estas clulas se tien intensamente por la eosina, los autores americanos las han denominado clulas eosinfilas. Durante el ciclo normal solo se encuentran en un nmero muy reducido, y su aparicin en mayor cantidad es siempre un signo de queratinizacin patolgica de la vagina o del cuello en los casos de prolapso o de leucoplasia, as pues representan una forma de transicin entre las clulas normales y las patolgicas de la vagina, pueden tambin proceder de la vulva, habiendo sido arrastradas fortuitamente al interior de la vagina al realizar la toma. Como ya hemos puesto de manifiesto en la histologa vaginal, las tres capas principales del epitelio vaginal no presentan entre ellas una lnea de separacin neta y las modificaciones morfolgicas se desarrollan de una manera progresiva, en sentido de una maduracin, partiendo de las capas basales hacia las zonas superficiales. Las clulas descamadas pueden igualmente presentar tipos de transicin por lo que resulta prcticamente imposible definir con exactitud de que capa procede cada clula. Por ejemplo en el curso de la actividad genital de la mujer, a veces se ven elementos de transicin entre el tipo superficial y el intermedio, son clulas de ncleo pre-pigntico. Pueden tener el aspecto general de las clulas superficiales, o ser aun ovaladas y acercarse al tipo intermedio. Arbitrariamente situamos las primeras en el grupo superficial y las segundas en el tipo intermedio.
Esquema del epitelio vaginal normal bien diferenciado y de los diferentes tipos de clulas vaginales (Basales, Parabasales, Intermedias y superficiales) Las descripciones que hemos comentado se refieren exclusivamente a clulas vaginales. Las clulas del epitelio pavimentoso de revestimiento externo del cuello presentan en general, las mismas caractersticas, de manera que no nos parece til hacer una descripcin especial de las clulas descamadas a este nivel, y por otra parte, con frecuencia es imposible distinguir unas de otras. Algunos autores hacen una clasificacin especial para las clulas granulosas. Estas son clulas epiteliales, cuyo citoplasma encierra granulaciones a veces finas, a veces mayores, y que se colorean muy bien con la hematoxilina ya sean en azul o en rojo, pero no son mas que estructuras pasajeras que se encuentran en ciertos periodos del ciclo vaginal, sobre todo hacia la ovulacin, mientras que, durante otros periodos, pueden estar ausentes. Tales clulas granulosas no deben confundirse con las clulas con granulaciones a pigmento sanguneo que se encuentran a menudo en el curso de los abortos acompaados de prdidas sanguneas repetidas, en el curso de metrorragias prolongadas, y a veces en el curso de la menstruacin o en la fase 47
postmenstrual inmediata. Se distinguen de las clulas con granulaciones de queratohialina gracias a la coloracin parda de las granulaciones que son tambin mayores. Como puntos principales en el Citodiagnstico prctico podemos destacar: Las Clulas Epiteliales Pavimentosas Estratificadas de la vagina se clasifican en: Clulas Superficiales. Clulas Intermedias. Clulas Basales y Parabasales
Fig. Clulas Epiteliales Pavimentosas Estratificadas de la vagina.
1.1.4.Caractersticas Generales Dentro del aspecto general de las clulas podemos decir: El tamao: Dimetro de 10 a 40 o 50 micras siendo las clulas superficiales de mayor tamao que las profundas. Su forma es redondeada o ms bien elptica.
Las clulas superficiales pueden ser poligonales. Caractersticas del ncleo: Normalmente solo tiene un ncleo, si bien, en casos inflamatorios pueden multinucleadas. Se localiza aproximadamente en el centro de la clula. Su tamao es mediano, ms pequeo en las clulas superficiales y mayor en las profundas. aparecer clulas
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El ncleo es redondo, pequeo y pigntico en las clulas superficiales, y la relacin citoplasma es mayor en las clulas profundas.
ncleo-
Su forma es redonda o elptica, como hemos descrito anteriormente, tanto ms redondeadas cuanto ms superficial es la clula, y tanto mas elptica cuanto ms profundas. El contorno nuclear tiene mayor nitidez en las clulas mas profundas. El nucleolo normalmente no se ve. La vacuolizacin no existe a no ser que se trate de clulas en estado de degeneracin.
Caractersticas del citoplasma: En las clulas superficiales es mayor que en las clulas mas profundas. La forma es redondeada o elptica con tendencia poligonal en la ms superficial y ms redonda o ms elptica en la de mayor profundidad. El contorno en las clulas superficiales est con frecuencia plegado, siendo esta tendencia mas marcada en la fase secretora del ciclo. El citoplasma es ms grueso en las clulas profundas y ms delgadas cuanto ms superficiales. Es homogneo y transparente a veces puede haber vesiculaciones. Las clulas superficiales normalmente son eosinfilas, mientras que las ms profundas son basfilas, aunque diversos factores pueden modificar estas propiedades tintoriales. Normalmente las vacuolizaciones no existen, aunque en ocasiones pueden observarse en casos de degeneracin o en clulas mas profundas. Inclusiones citoplasmticas: A veces, en el seno del citoplasma de las clulas superficiales, pueden existir sustancias de fragmentacin nuclear que se presentan en forma de diminutos grnulos que se tien intensamente. En estados inflamatorios, a veces se presenta un fino halo perinuclear.
1.2. CLULAS DE ORIGEN EXTRAVAGINAL 1.2.1.Clulas de la Mucosa Cervical y Endometrial Las clulas de origen cervical y endometrial que provienen de la descamacin de un epitelio cilndrico, tienen un aspecto idntico. Son clulas redondeadas u ovaladas, a veces incluso cilndricas, cuyo ncleo, frecuentemente redondeado, ocupa su mayor parte. 1.2.2.Clulas Endocervicales Son redondeadas u ovaladas, a veces incluso cilndricas, sobre todo si la descamacin las ha desprendido en amasijos. Generalmente su volumen es el doble del de un polinuclear, pero son frecuentes las variaciones de tamao. Sus bordes celulares son siempre definidos, su citoplasma se colorea en azul plido. El ncleo es grande, redondeado, plido, finamente granuloso y contiene un nucleolo bien visible, puntiforme. A veces, lo ms a menudo, al final de la fase foliculnica, se pueden ver los ncleos sin citoplasma que provienen de una citlisis fisiolgica particularmente intensa en dicho estadio. Con frecuencia, tales clulas contienen vacuolas que, si son grandes, rechazan el ncleo hacia uno de los polos, estas son clulas caliciformes. Con tcnicas especiales como el mucicarmin, se puede demostrar que dichas vacuolas contienen moco, y tal particularidad permite distinguirlas, en fase proliferativa, de las clulas endometriales que no contienen moco ms que en la fase secretora.
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Las clulas de forma cilndrica pueden tener en uno de sus polos una franja de cilios; los bordes de estas clulas ciliadas son gruesos y a menudo el ncleo est rodeado por una vacuola bien visible. Estas clulas las podemos encontrar: Durante todo el ciclo normal en nmero variable, con frecuencia, poco abundante, pudiendo ser ms numerosas durante la fase foliculnica. Durante el embarazo, en nmero ms elevado. En las lesiones inflamatorias y cancerosas del cuello, donde pueden igualmente adquirir aspectos especiales.
Desde el punto de vista del citodiagnstico practico podemos decir como caractersticas generales que las clulas endocervicales tienen el aspecto de una elipse elongada o globulosa; son del tamao de las clulas parabasales, y el ncleo, que es grande y de forma elptica, esta situado cerca de un extremo. Frecuentemente, las clulas se observan agrupadas en placas y a veces se ven ncleos aislados y privados de citoplasma. Caractersticas del ncleo: Redondo o elptico. Grande para el tamao de la clula. El contorno es ntido y la membrana nuclear es gruesa. La cromatina es finamente granular, aunque en ocasiones se presente en forma de conglomerados granulares. No se ven nucleolos. A veces hay ms de dos ncleos sobrepuestos. Caractersticas de citoplasma: Su forma es tpicamente alargada, elptica o globulosa. En las clulas ciliadas, el borde celular en el que se implantan los cilios, est discretamente engrosado y es ms marcado. Los otros bordes celulares son, a veces, confusos especialmente en los estados de degeneracin tienen un aspecto evanescente.
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Basfilo y discretamente vacuolado. Cuando las clulas se renen para formar placas, su conjunto toma el aspecto de panal de miel. 1.2.3. Clulas Endometriales
Son casi exclusivamente de forma redondeada y pueden encontrarse aisladas o agrupadas. Su volumen celular, que por lo general es el doble del de un leucocito, puede presentar igualmente variaciones en relacin con la fase del ciclo. Las clulas que proceden de un endometrio en estado de reposo o de proliferacin son pequeas. El ncleo es bastante pequeo, oval e hipercromtico, con frecuencia excntrico, situado en un polo de la clula, rechazando el citoplasma hacia el otro polo. El nucleolo no se visualiza bien y el citoplasma es basfilo plido. En la fase secretora, las clulas son mucho ms parecidas a las clulas endocervicales y un poco mayores que durante la fase proliferativa, El ncleo es redondeado, ms grande, plido y rodeado por una membrana nuclear bien visible. El citoplasma igualmente basfilo, contiene con frecuencia pequeas vacuolas que pueden rodear por completo al ncleo.
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Las clulas endometriales las podemos ver en: Durante la menstruacin, hallndose aisladas o agrupadas. Hacia el tercero o cuarto da de la regla, cuando la descamacin endometrial es muy abundante, se encuentran en los frotis aglomeraciones de clulas endometriales que aun conservan la disposicin tisular de las glndulas uterinas, pudiendo encontrar adheridas a ellas, clulas conjuntivas del estroma.
Un cierto nmero de clulas endometriales pueden hallarse alteradas por la citlisis, adoptando formas como histiocitos, pudiendo ver ncleos aislados sin citoplasma. Cuando existen lesiones endometriales, sobre todo si se acompaan de clulas sanguneas, como plipos de endometrio, hiperplasia endometrial y endometritis, pueden presentar formas patolgicas. En las neoplasias de cuello uterino, en el momento de la menstruacin, se pueden encontrar importantes colgajos de mucosa uterina que si son grandes no dejan percibir los detalles histolgicos ni citolgicos.
En al observacin de los frotis vaginales las clulas endometriales son ciliadas, epiteliales cilndricas que proceden de la superficie interna de la cavidad uterina, o sea, de las clulas glandulares y de la estroma. En los frotis vaginales es difcil distinguir las clulas glandulares de las epiteliales superficiales, no distinguindose con frecuencia los cilios. 1.2.4. Diferenciacin entre las Clulas Endocervicales y Endometriales Aunque las clulas endometriales varan dependiendo de la fase del ciclo menstrual, y puede ser difcil su distincin en los frotis vaginales, en las siguientes caractersticas, podemos aprecias dichas diferencias. Clulas Endocervicales Ms grandes. Un poco ms sueltas cuando estn en un grupo. De forma cilndrica. Ligeramente ms grande Redondo u oval, frecuentemente mltiple. Grnulos de cromatina finos y dbilmente teidos Situados excntricamente en las clulas cilndricas. Ms abundante. Ligeramente teido. Basfilo y en ocasiones eosinfilo Los bordes son netos, mostrando su estructura en panal. Ocasionalmente ciliados. Clulas Endometriales Ligeramente ms pequeas. Ms densas, con frecuencia sobrepuestas unas a otras. Ms pequeo Irregular, habitualmente nico. Grnulos gruesos, teidos ms intensamente en la fase proliferativa.
Aspecto General
Ncleo
Citoplasma
Menos abundante. Intensamente teido. No siempre definido A veces los bordes son difusos debido a la degeneracin.
1.2.5. Clulas Glandulares Las clulas glandulares pueden aparecer, como hemos comentado, en las extensiones realizadas durante la menstruacin o incluso hasta el da 12 del ciclo menstrual. Estas clulas pueden estar aisladas o en grupos, amontonadas unas sobre otras, a veces su conjunto toma el aspecto de un aro rodeando clulas del 52
estroma. Las clulas que se extraen directamente del endometrio, por legrado o aspiracin, estn mejor conservadas que aquellas que se descaman en la vagina, y de acuerdo con ello sus formas varan notablemente en apariencia. Caractersticas del ncleo: Su forma es redonda. Su tamao es uniforme siendo de 1 a 3 veces mayor que los leucocitos. Su contorno es ntido. Normalmente su aspecto es granular fino (fase secretora) o de granos mas gruesos (fase proliferativa). Frecuentemente se observan cmulos de cromatina. A veces se visualiza el nucleolo. Ausencia de vacuolas. En los frotis vaginales raramente se ven mitosis.
En las extensiones vaginales es difcil distinguir los cambios cclicos en los ncleos de las clulas que sufren una descamacin natural y que adems pueden estar ya degeneradas. Sin embargo, los cambios fsicos se ven con claridad, en las clulas que se obtienen directamente por aspiracin o por legrado.
Caractersticas de citoplasma: Los contornos celulares son confusos cuando las clulas se hallan agrupadas. El citoplasma aparece tenue y en ocasiones es eosinfilo. Cuando el citoplasma est degenerado se ven vacuolas de un tamao ms bien grande conteniendo leucocitos y otras sustancias.
Los cambios cclicos que se observan en las extensiones de clulas obtenidas en la fase proliferativa y en la fase secretora, se pueden apreciar en la tabla siguiente: Clula Aspecto General Fase Proliferativa Ms bien densa en placas celulares 1 a 3 veces mayor que los Leucocitos Redondo, Elptico o Poligonal La Cromatina es regular Se tie intensamente El borde es difuso Es menos abundante El borde es difuso Denso Fase Secretora Suelta en un grupo celular Mayor que en la Fase Proliferativa Ms redondeado De Grnulos Finos. Poco teido El borde es neto, con frecuencia la cromatina aumenta hacia el borde. Ms abundante El borde es neto Estructura en forma de panal. Aspecto de madeja.
Ncleo
Citoplasma
Las clulas del estroma, es difcil identificarlas en frotis vaginales, aunque si las clulas se han obtenido por aspiracin, es ms fcil su identificacin. Su aspecto general es habitualmente de conformacin ms bien elongada. 53
Su ncleo varia en tamao y es elptico o elongado, la cromatina es groseramente granular y se halla repartida por todo su interior. Su contorno nuclear no se ve ntido. El citoplasma es mas bien denso y elongado, ligeramente basfilo y con un contorno difuso. 1.2.6. Clulas Sanguneas y Tisulares Las clulas de este grupo que se pueden observar en los frotis son los eritrocitos, los polimorfonucleares, los linfocitos y los histiocitos. Aparecen en el contenido vaginal, ya sea por hemorragia uterina, cervical o vaginal, o por trasudacin a travs de un epitelio patolgico. 1.2.7. Glbulos Rojos Pueden ser de forma normal, como en los frotis sanguneos, o con signos de degeneracin como retraccin, plegamiento y en caso de hemlisis, no se encuentran nada ms que la fina membrana celular que adquiere aspectos muy variables. Cuando existen prdidas sanguneas muy prolongadas, se pueden observar granulaciones de pigmento sanguneo. En los frotis vaginales aparecen: Durante la menstruacin. En mujeres con epitelio vaginal atrfico debido a su gran friabilidad. En el diagnstico del cncer, su presencia es un elemento importante, porque encontrar un frotis neoplsico sin su presencia, es raro. 1.2.8.Polinucleares Con frecuencia se ve gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares en las extensiones vaginales, siendo especialmente abundantes en las cervicitis, aunque es difcil establecer una clara relacin dependiente entre el nmero de leucocitos y el grado de inflamacin. La importancia de la presencia de leucocitos en las extensiones, se basa en que se puede usar como pauta para determinar el tamao y densidad del ncleo o citoplasma. 1.2.9.Linfocitos Conservan el mismo aspecto que en los frotis sanguneos, acompaan a los polinucleares, y pueden ser muy frecuentes en los procesos inflamatorios. 1.2.10. Histiocitos Son clulas migratorias del tejido conjuntivo que aparecen en los procesos inflamatorios. Su propiedad principal es la fagocitosis, siendo las mitosis muy raras.
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Histiocitos en una extensin vaginal Por su morfologa, que puede ser muy variada, estas clulas a veces dan lugar a dificultades en el diagnstico, sobre todo en el caso de lesiones inflamatorias, en las que pueden adquirir formas atpicas. Cuando son tpicos tienen forma de rin (arrionado), siendo su localizacin fcil. Se pueden observar tres clases de histiocitos: Clulas pequeas. Clulas grandes. Clulas gigantes.
Su forma es redondeada o elptica, y el ncleo es excntrico en el seno del citoplasma. Aspecto del ncleo: Lo ms frecuente es que el ncleo tenga forma arrionada, aunque puede presentarse redondeada o elptica. Cada clula tiene un ncleo, pero en el caso de los histiocitos gigantes, pueden aparecer con varios ncleos redondos y excntricos. El contorno nuclear es ms bien neto. Presenta una cromatina nuclear finamente granular, formndose a veces pequeos cmulos irregularmente repartidos. No hay nucleolos. Aspecto del citoplasma: El contorno que presenta un histiocito bien conservado es ntido, pero se torna difuso en estado de degeneracin. El citoplasma puede variar de forma y tamao. Las diversas formaciones citoplasmticas son esponjosas, basfilas y se tien dbilmente. El citoplasma de los histiocitos gigantes es ms bien denso, algunas veces podemos observar leucocitos fagocitados o vacuolas.
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Los histiocitos los encontraremos en: Durante la menstruacin en ciclo normales. En los procesos inflamatorios del tracto genital, pueden aparecer en nmero elevado, sobre todo en la adsorcin de infiltrados situados en la vecindad de la vagina, como en los procesos de hematocele o en el hematoma de Douglas, que con frecuencia acompaa al embarazo extrauterino. En el post-parto. En las neoplasias genitales. Despus de radioterapia genital.
1.2.11. Elementos no Epiteliales del Frotis Vaginal: Moco. Segn Papanicolaou, la fase folicular se caracteriza por la aparicin de moco en gran cantidad, pero otros autores como Roth y Burger, hablan de la aparicin de moco en la fase post-ovulatoria, menstrual y postmenstrual. Estos criterios, si bien parecen contradictorios, no lo son, pues el primero lo describe como sustancia transparente que proviene del moco cervical, excepto si existe cervicitis colorendose en azul muy plido con la hematoxilina, aunque es prcticamente invisible por su transparencia, los otros autores lo describen como una sustancia granulosa y amorfa, confirindole un aspecto de fondo sucio, por esto, el termino moco es utilizado en un sentido amplio y no en el sentido histolgico propiamente dicho. Actualmente se describe como una sustancia mucosa que contiene en suspensin algunos elementos del lquido vaginal (agua, cido lctico y restos de la descomposicin celular y bacteriolgica. Se recomienda examinar esta sustancia de base a gran aumento, porque si ella es granulosa puede ser debido a la precipitacin amorfa del lquido vaginal rico en materias orgnicas, pero las granulaciones pueden ser nicamente masas de flora vaginal rica en cocos. Esta flora de cocos puede dar lugar a aspectos citolgicos muy particulares, de tal manera que ciertos autores han querido hablar incluso de frotis de tipo mucoso (tipo mucoso cornificado de Nieburgs, en el curso del embarazo, o tipo postmenopausico mucoide de Papanicolaou. Como hemos comprobado con Wied, estas imgenes no tienen nada que ver con el moco, sino que resultan de esta flora de cocos particularmente abundantes y que son estreptococos o el Haemophylus vaginalis.
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2. VARIACIONES CITOLGICAS HORMONALES

2.1. ESTRGENOS Los estrgenos naturales o sintticos provocan: En el epitelio vaginal atrfico, una proliferacin intensa y de aspecto normal, cuando las dosis son suficientes. El epitelio formado en estas condiciones presenta las dos capas principales y en la capa superficial se desarrollan los signos de queratinizacin observados en el epitelio normal. Aumentando las dosis de estrgenos, se puede provocar una verdadera hiperplasia epitelial con aumento de la queratinizacin. Esta proliferacin va acompaada de una capa de glicgeno importante. En los frotis atrficos, una desaparicin de las clulas basales que son sustituidas por clulas superficiales. Al mismo tiempo disminuye el nmero de leucocitos, teniendo una reaccin glucognica fuertemente positiva. Las clulas superficiales de estimulacin estrognica pura se caracterizan por su descamacin en elementos aislados y aplanados, presentan cariopicnosis importante y la mayora de las clulas tiene una afinidad eosinoflica. Si el estimulo estrognico es importante y persiste durante mucho tiempo, mas de tres semanas, las clulas pueden presentar plegamientos aunque normalmente permanecen aisladas. En la mujer menopasica, los estrgenos dan lugar a la aparicin de clulas superficiales. 2.2. PROGESTERONA La administracin aislada de progesterona en una mujer con frotis vaginal atrfico, da lugar a la aparicin de clulas intermedias y superficiales, plegadas y agrupadas. Las clulas son especialmente cianfilas. Las pequeas cantidades de estrgenos administrados simultneamente favorecen dichas reacciones apareciendo imgenes tpicas de la fase ltea del ciclo menstrual. La disminucin de las clulas eosinfilas y picnticas por la accin de la progesterona no es debida a un fenmeno de antagonismo directo, sino solamente a la propiedad particular de la progesterona de provocar una intensa descamacin epitelial. Las clulas epiteliales descaman antes de que hayan tenido tiempo de llegar a su plena madurez. En vez de volverse eosinfilas, se descaman ya en el estadio de clulas intermedias, aunque esto no implica que el aumento del grosor que sufre el epitelio se detenga. Por tanto, la progesterona produce a nivel vaginal, descamacin y proliferacin epitelial, pudiendo ser acentuado este efecto, si actan conjuntamente progesterona y estrgenos. En resumen, la progesterona si se administra sola, se observa una accin proliferativa en el epitelio vaginal. Cuando las condiciones son fisiolgicas, su accin no es aislada, sino que es combinada con la accin de la foliculina. Los criterios citolgicos de esta accin son la descamacin masiva de clulas plegadas y reunidas en grumos, junto con abundantes clulas intermedias, que son el resultado de una intensa descamacin.
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2.3. ANDRGENOS En la menopausia avanzada, con atrofia vaginal, los andrgenos provocan una proliferacin epitelial de la capa basal e intermedia, con una fuerte carga de glucgeno, pero sin diferenciacin completa hasta llegar a formar una capa superficial identificable. Se ha comprobado que estas modificaciones citolgicas se corresponden perfectamente con las modificaciones que se observan en los cortes histolgicos. Los frotis vaginales que eran atrficos, despus de un tiempo, con la administracin de testosterona empiezan a cambiar su aspecto. Los leucocitos disminuyen, el frotis aparece mas limpio, desapareciendo los glbulos rojos y restos celulares. Las clulas vaginales aumentan volvindose cianfilas, a estos frotis los llamaremos frotis andrognicos. Aunque los niveles hormonales se realizan actualmente por determinaciones especficas en el laboratorio, es preciso tener en cuenta las variaciones que sufre el epitelio vaginal por los cambios en los niveles de dichas hormonas. Actualmente se realizan menos valoraciones hormonales sobre los frotis vaginales, si bien, hay algunos clnicos que las solicitan, por ello los Cito-Tcnicos tienen que estar puestos al da en estos conocimientos. Para realizar el diagnstico hormonal en el frotis vaginal, la toma de muestra debe realizarse de la pared lateral de la vagina que es donde se aprecian los cambios de plegamiento, agrupamiento y maduracin. Tenemos que recibir un amplio resumen de su historia clnica como: edad, fecha de la ltima regla, tipo menstrual, da que se toma la muestra y si toma algn tratamiento hormonal. Sobre la eleccin de la tcnica de tincin, la idnea es la de Papanicolaou, aunque se pueden observar con otras tcnicas (Shorr). Los ndices para valoracin hormonal se basaran en: 1) ndice de actividad estrognica: ndice de cariopicnosis, (clulas que muestran ncleo picntico). ndice de eosinofilia / clulas con citoplasma eosinfilo) ndice de agrupamiento (grupos celulares con ms de cuatro clulas cada uno). ndice de plegadura (porcentaje de clulas con plegamientos citoplasmticos.
2) ndice de actividad progesternica: -
3) ndice de maduracin (porcentaje de clulas basales, intermedias y superficiales.) SMITT 1 1-2 21 2 2-3 32 3 3-4 43 4 Basales +50% 50-30% 30-10% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Intermedias -50% 50-70% 70-90% 90-70% 60-70% 60-50% 50-40% 40-30% 30-20% -20% Superficiales 0% 0% 0% 10-30% 30-40% 40-50% 50-60% 60-70% 70-80% +80% Valor Maduracin - 25% 25-35% 35-45% 45-55% 55-60% 60-65% 65-70% 70-75% 75-80% +80%
Atrfico
Lutenico Inespecfico
Estrognico
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Los patrones hormonales fisiolgicos. En estos patrones incluimos desde el epitelio vaginal que presenta la recin nacida hasta el epitelio que presenta una mujer en menopausia. Recin nacida: A travs de la placenta, la recin nacida, ha tenido un nivel de hormonas que le dura aproximadamente hasta los 10 das despus de su nacimiento, bajando despus por lo tanto, su patrn epitelial o grado de maduracin es parecido al de una mujer embarazada a termino. En la infancia el epitelio tiene un aspecto atrfico porque en ndice de hormonas es bajo hasta la pubertad, siendo el ndice de maduracin muy bajo. La pubertad, con la subida del nivel de estrgenos durante todo el ciclo menstrual, aunque los primeros ciclos son anovulatorios, la citologa nos mostrar un patrn estrognico. La mujer adulta con ciclo menstrual normal, durante los primeros seis das el frotis ser hemtico, se pueden ver clulas endometriales aisladas y leucocitos polimorfonucleares. A partir del stimo da el epitelio escamoso presenta clulas con ncleos pignticos hasta el da catorce o quince cuando est el efecto estrognico mayor. La segunda mitad del ciclo, se caracteriza por el predominio de la progesterona siendo muy frecuentes las plegaduras y la tendencia a la agrupacin celular. En la menopausia, hay una disminucin importante de la actividad estrognica, disminuye el epitelio y disminuye la maduracin de las clulas, en las extensiones podemos observar Clulas parabasales y basales porque el frotis atrfico se instaura progresivamente. Lo ms fcil seria pensar que la clula toma un aspecto atrfico despus de la menopausia, sin embargo, el epitelio vaginal a veces, puede mostrar cambios cclicos incluso despus de la menopausia, pero la completa atrofia solamente puede presentarse algunos aos despus de su instauracin. Durante la menopausia se pueden ver tres clases de extensiones vaginales, pudindose clasificar, a grosos modo, en: Extensiones que pertenecen al comienzo de la menopausia cuando el epitelio escamoso, esta todava proliferando suficientemente.
El frotis vaginal es similar al que se presenta en el periodo premenstrual, predominando las clulas intermedias y superficiales, siendo ms plidas, pequeas y basfilas. Los ncleos son vesiculares. Los bacilos de Dderlein pueden ser abundantes, acentundose la citlisis, pudindose ver algunos ncleos desnudos. Extensiones cuando est la menopausia instaurada:
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Cambios celulares en la menopausia. Por tanto la proliferacin disminuye, predominando las clulas intermedias que son ms pequeas que al principio de la menopausia, presentndose agrupadas. El citoplasma se tie tenuemente y es basfilo con contornos netos. Los ncleos son vesiculares con un tamao uniforme y fcilmente reconocibles. Se observan algunos ncleos desnudos por la citlisis. Abundan los leucocitos y los bacilos de dderlein. Cuando en este tipo de frotis aparecen clulas superficiales y parabasales entre las clulas intermedias, se denomina de tipo mixto. Extensiones en las que ha cesado la proliferacin:
Se observan frotis puramente atrficos apareciendo principalmente clulas parabasales con variaciones en el tamao tanto de ncleos como de las clulas.
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Los citoplasmas son redondos o elpticos y de tamao uniforme, basfilos, con bordes ntidos incluso se pueden apreciar ms gruesos. El citoplasma en su totalidad es denso y homogneo. Los ncleos son relativamente grandes y redondeados. Algunas clulas son fuertemente eosinfilas y se tien de un color naranja intenso, siendo los ncleos de estas clulas, pequeos y tienen un aspecto pigntico. En el frotis se pueden apreciar leucocitos, viejos componentes sanguneos o sustancias nucleares rotas por cariorrexis, formando estructuras filamentosas. Tambin observaremos ncleos desnudos a causa de la citlisis. Habitualmente no se ven bacilos de dderlein. En algunas preparaciones se ven pequeas clulas angulares, eosinfilas teidas de color naranja. En algunas ocasiones podemos apreciar formaciones globulosas de color azul oscuro redondas o elpticas, hay que tener cuidado porque se pueden confundir con ncleos de clulas malignas, pero se pueden diferenciar de ellos por una sustancia de color azul oscuro, redonda, que se asemeja a un ncleo amorfo y se encuentra en el centro de cada formacin. Estas tres fases de la menopausia aparecen sucesivamente por lo que es difcil a menudo diferenciar donde empieza y termina cada uno. La citologa vaginal durante la menopausia provocada por irradiacin no es siempre igual, difiere, dependiendo si la menopausia es de origen ovrico o endometrial. En ambos casos la descripcin de los frotis vaginales durante la menopausia natural no es aplicable porque la irradiacin puede afectar de una forma directa a las clulas vaginales.
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2.4. CITOLOGA DEL EMBARAZO Y LACTANCIA
2.4.1. Caractersticas de las clulas vaginales durante el embarazo Durante el embarazo podemos ver clulas intermedias fuertemente agrupadas, aparecen en forma de nave o a veces redondeada, por lo que reciben el nombre de clulas naviculares. Los bordes de estas clulas son marcados, engrosados y a veces dobles, presentan un gran cmulo de glucgeno, que parece como si desplazara al citoplasma hacia los bordes. Se observan gran nmero de bacilos de dderlein por lo que la citlisis es pronunciada. Tambin aparecen clulas endocervicales en mayor nmero de lo habitual por los cambios que sufre el crvix.
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Cuando en una mujer gestante se observa un frotis atrfico, tiene gran importancia pues puede ser debido a una insuficiencia placentaria. Raramente podremos ver clulas trofoblsticas, son clulas gigantes multinucleadas de citoplasma denso y ncleos abigarrados, aunque las clulas del sincitiotrofoblasto se pueden presentar tambin en algunos casos de tumores malignos. 2.4.2. Aspecto de la extensin citolgica en el aborto. Cuando en los frotis con clulas naviculares y citlisis comienzan a aparecer de repente clulas de aspecto ms maduro, ello puede indicar una tendencia hacia el aborto, sin embargo este hecho carece de confirmacin porque los frotis tpicos de embarazo aparecen a partir del cuarto mes. Aunque el estudio de frotis citolgicos no se suele realizar en periodos de amenaza de aborto o aborto en curso, a continuacin a modo de esquema describimos los signos que podemos observar en estas preparaciones. Numerosos leucocitos y restos celulares. Presencia de clulas superficiales eosinfilas con ncleo pigntico. Aumento en gran cantidad de moco y de histiocitos. En los casos de muerte del feto, las extensiones pueden presentar un aspecto de citologa del posparto. Despus del aborto, la citologa puede presentar restos aislados de trofoblasto, en el caso de un aborto incompleto. Si existe un aborto retenido, se pueden encontrar fibras musculares sobre todo en la segunda mitad de la gestacin.
2.4.3. Trofoblastos En algunos casos como el aborto incompleto, a veces vemos trofoblastos en las extensiones vaginales, estos los podemos clasificar como: sincitio y citotrofoblastos. 2.4.4. Sincitiotofoblasto El sincitiotofoblasto es grande, redondo o elptico y con abundantes ncleos. Los ncleos son de forma redonda y su tamao es uniforme. Se localizan hacia el centro de la clula, estando incluso sobrepuestos. La cromatina es finamente granular y su distribucin es uniforme. El citoplasma es ms bien denso, su tensin es basfila intensa. Se pueden observar vacuolizaciones delicadamente espumosas. En el fondo se puede apreciar sangre con numerosos eritrocitos, leucocitos etc. Los citotrofoblastos (clulas de tipo Langhans).A diferencia del tipo de clula gigante del sincitiotrofoblasto, los citotrofoblastos aparecen como grupo de clulas individuales. Su ncleo est situado cerca del centro de la clula. No poseen un tamao uniforme (anisonucleosis). 63
Su configuracin no es uniforme (pleomorfismo. Se ve un contorno nuclear claro y tiene menos cromatina que un sincitiotrofoblasto, de aspecto finamente granulosa. A veces se ve un nucleolo. Su citoplasma no es uniforme, a menudo es poligonal. El citoplasma es escaso en relacin con el tamao del ncleo, pudiendo ver los bordes aunque no claros. El citoplasma es de aspecto espumoso, basfilo y se tie suavemente. En el fondo, con frecuencia se observan componentes sanguneos. 2.4.5. Aspecto del frotis en la rotura de bolsa Cuando hay una rotura de bolsa, aparece el lquido amnitico en la vagina. Si bien no se suele realizar ningn estudio citolgico en este cuadro clnico, pero como ampliacin de nuestros conocimientos, destacaremos que en el frotis vaginal tomado con rotura de bolsa, es caracterstico que veamos clulas del vrmix caseoso o clulas anucleadas de revestimiento fetal. 2.4.6. Aspecto de los frotis en el posparto El posparto se caracteriza por la ausencia de actividad estrognica, dando una imagen de frotis atrfico, si bien esta inactividad se mantiene durante seis meses, pasados los cuales el epitelio recupera paulatinamente su aspecto. Si despus de este periodo, la citologa sigue mostrando un frotis atrfico, o sea, sin actividad estrognica, la mujer debe de ser sometida a estudios hormonales de estimulacin con hormonas como hemos descrito anteriormente.
3. ALTERACIONES DE LOS FROTIS CITOLGICOS

3.1. ALTERACIONES EN LOS FROTIS CITOLGICOS DE CAUSA HORMONAL o Amenorrea o ausencia de menstruacin La amenorrea puede ser espontnea o sea sin causa aparente que la justifique, o Inducida por mtodos clnicos o quirrgicos, en las espontneas no se incluyen amenorreas debidas a embarazo, lactancia y menopausia, el frotis tendr caractersticas estrognicas, excepto en algunas situaciones fisiolgicas (menopausia) y patolgicas en la que es atrfico. En las amenorreas espordicas se pueden distinguir dos grupos: 1) Amenorrea Primaria Se le denomina a las pacientes que no han tenido nunca la regla, o sea en su historia nos dicen que la menarquia no ha aparecido, con la citologa se detecta el grado de maduracin del epitelio, pues la mayora de las pacientes padecen algn trastorno endocrino (hormonal).
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Sndrome de Turner
Los frotis vaginales de las mujeres que padecen este sndrome aparecen como atrficos, siendo una deficiencia cromosmica, correspondindose a un genotipo XO, en el que existe una ausencia de uno de los cromosomas sexuales y de cromatina sexual. Con frecuencia presentan otras anomalas asociadas congnitas. Sndrome de feminizacin testicular
Es una enfermedad poco habitual, son pacientes con XY, con fenotipo de hembra al nacer. Tienen vagina pero carecen de ovarios que son sustituidos por testculos, generalmente intrabdominales, hay desarrollo de las mamas pero tambin amenorrea. El frotis vaginal presenta una maduracin del epitelio escamoso a veces importante con ausencia de cromatina sexual. Insuficiencia hipofisiaria
Los frotis vaginales de estas enfermas presentan cromatina sexual y una maduracin del epitelio escamoso variable. Ausencia congnita de tero
Son enfermas con amenorrea primaria, si bien presentan una maduracin del epitelio normal y poseen cromatina sexual. 2) Amenorrea Secundaria Se considera amenorrea secundaria a la desaparicin de la regla en aquellas mujeres que han tenido reglas normales y que no es provocada por gestacin. En este tipo de amenorreas se engloban, las producidas por alteraciones ovricas y en la funcin hipofiso-ovrica como el Sndrome de Stein-Leventhal (poliquistosis ovrica), hirsutismo, obesidad y esterilidad, llamadas amenorreas secundarias espontneas y amenorreas secundarias inducidas a las producidas por terapia como radioterapia, ciruga o administracin de hormonas. Tumores ovricos
Los tumores de la granulosa y de la teca producen sustancias que se comportan en el epitelio escamoso como estrgenos, apareciendo en los frotis un aspecto estrognico anormal, teniendo mucha importancia en los frotis de mujeres menopasicas. Pubertad precoz
Aparece en nias jvenes y presentan frotis vaginales normales con sus variaciones cclicas. Es una enfermedad poco frecuente, de causa desconocida, lo ms probable es que exista una alteracin del hipotlamo-hipofisiaria que acelera la iniciacin de la pubertad. Insuficiencia heptica
Cuando existe una insuficiencia heptica hay en ocasiones un dficit del metabolismo de los estrgenos, aumentando y produciendo en estas enfermas frotis vaginales de tipo estrognico. Cambios citolgicos inducidos por el tratamiento hormonal
Dependiendo del tipo de hormonas que se administren a la enferma, las extensiones citolgicas sern de aspecto estrognico o progesternico, incluso cuando se administren andrgenos. El efecto depender del grado de maduracin del epitelio sobre el que va a actuar. 65
3.2. OTRAS ALTERACIONES DE LOS FROTIS CITOLGICOS Como en la unidad didctica numero dos, hemos descrito las patologas ginecolgicas, solo nos queda hacer hincapi en la observacin de esas patologas y componentes a travs del microscopio en las tomas o frotis citolgicos. 3.2.1. Bacilos de Dderlein Son bacilos gran positivos que se observan en los frotis vaginales rutinarios, se tien de color azul claro con la Tcnica de Papanicolaou. Estos bacilos degradan el glucgeno que existe en las clulas escamosas convirtindolo en cido lctico, que mantiene el pH vaginal. Son ms abundantes durante la segunda mitad de ciclo, en la fase secretora. Se les hace responsable de la citlisis, por eso cuando hay un aumento de bacilos de Dderlein se observan en las tomas citolgicas abundantes ncleos desnudos. 3.2.2. Espermatozoides Carecen de importancia diagnostica, si bien los podemos observar en los frotis vaginales. Con la Tcnica de Papanicolaou la mitad superior de la cabeza se tie dbilmente, y la mitad inferior se tie en azul oscuro, si estn bien conservados se les puede apreciar la cola que se teir de color rosa plido. 3.2.3. Inflamacin En los procesos fisiopatolgicos, la aparicin aislada de leucocitos no es seal de inflamacin porque ocurre normalmente en algunas fases del ciclo. Si en un frotis citolgico se observan muchos leucocitos polimorfonucleares (despus del dcimo da del ciclo) indican una inflamacin aguda. En los frotis se pueden observar superposiciones de leucocitos, que impida la valoracin de muchas zonas, cuando esto ocurre esta indicado repetir la toma citolgica despus del tratamiento antiinflamatorio. En las inflamaciones crnicas aparecen abundante linfocitos y clulas plasmticas, los linfocitos y linfoblastos pueden presentar en ocasiones una cromatina de grano grueso con nucleolos prominentes, hay que tener el mximo cuidado para no confundirlos con clulas carcinomatosas de epitelio plano y maduras, o con clulas de linfoma. La presencia de histiocitos en la extensin indica una inflamacin crnica, pudiendo ser de forma grandes y pequeas, con citoplasma espumoso, plido y cianfilo con contornos celulares y precisos. Se pueden ver ncleos de forma y tamao variables como redondos y ovales con finos, pequeos y redondos micro-nucleolos. Es frecuente encontrar clulas gigantes histiocitarias polinucleares despus de la radioterapia o en el proceso de una colpitis crnica en una mujer menopausica. Estas clulas gigantes histiocitarias conservan la relacin ncleo citoplasma. Las cervicitis aguda y crnica son el resultado de procesos infecciosos por parte de numerosos microorganismos como estafilococos, estreptococos o enterococos. Aunque algunos de estos micro-organismos pueden ser trasmitidos por va sexual, otros son por cuerpos extraos como fragmentos residuales de tampones etc. Un signo claro es la secrecin vaginal purulenta.
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El cuello uterino inflamado aparece congestionado con edema. Los sntomas que aparecen en los procesos inflamatorios e infecciosos se pueden resumir en dolor local, prurito y leucorrea. Bajo el punto de vista citolgico, podemos decir que en estos procesos observaremos Clulas inflamatorias en alguna medida, cambios en el epitelio escamoso. Como hemos descrito aparecen leucocitos e histiocitos. Las clulas escamosas pueden presentar cambios degenerativos como halos perinucleares, algunas reas del citoplasma aparece con eosinofilia y otras cianfilas, ncleos pignticos intensamente basfilos, cariorrexis, clulas multinucleadas. El epitelio cuando es atacado por un proceso infeccioso, aparte de estos cambios, puede reaccionar efectuando otros cambios como: 3.2.4. Metaplasia Escamosa El epitelio endocervical es sustituido por epitelio escamoso, de menor tamao que las clulas escamosas maduras, estas tambin pueden sufrir unos cambios inflamatorios y fenmenos de queratinizacin. 3.2.5. Clulas Reparativas Estas clulas descaman en grupos y afectan a un solo plano, los bordes citoplasmticos estn mal definidos, se observan ncleos voluminosos, hay un refuerzo de la membrana nuclear, y se pueden ver algunas figuras de mitosis. 3.2.6. Hiperqueratosis. Se observan clulas en grupos o aisladas, sin ncleo y con citoplasmas eosinfilos. 3.2.7. Hiperplasia de clulas de reserva. Observaremos clulas parecidas a las metaplsicas, con bordes bien definidos y ms pequeas. A continuacin describiremos algunos trastornos infecciosos (vaginitis inespecfica) que pueden ser producidos por, bacterias, hongos parsitos, y virus. 3.2.8. Leptothrix vaginalis Los Leptothrix son poco frecuentes y tienen poca importancia clnica.
Esquema de Leptothix vaginalis. 67
En los frotis vaginales podemos observar su presencia en grupos o individuales, no se dividen en ramas y al microscopio tienen un aspecto de pelos, a mas aumento podemos observar que estos filamentos estn segmentados. 3.2.9. Infeccin por Gardnerella. (Bacteria) Es un cocobacilo gramnegativo responsable de una parte importante de las vaginitis inespecficas. La biopsia en general es normal porque este microorganismo no penetra en la mucosa ni produce una reaccin inflamatoria. El diagnstico se establece por una citologa con la tincin de Papanicolaou donde se observa que las clulas pavimentosas estn cubiertas por cocobacilos (clulas clave) y no se acompaan de reaccin inflamatoria significativa 3.2.10. Cndida albicans o Monilias. La Cndida albicans es una clase de hongo con seudo micelios, estn formados por hongos ramificados en forma de yemas ovales y por hifas, alargadas en forma de caas de bamb, grampositivas. Con la Tcnica de Papanicolaou se observan las esporas pequeas y elpticas, con un color rojizomarrn y presentando doble refraccin, moviendo el foco hacia arriba y hacia abajo podremos identificar los bordes. Las hifas se tien suavemente, son mucho ms evidentes con la tincin de Gram. 3.2.11. Actinomyces. La actinomicosis est asociada al dispositivo intrauterino, aunque es posible que existan otros focos. Esta infeccin no es frecuente, se trata de un bacilo gram-positivo que penetrara en el tracto genital a travs de la cola del DIU. Los microorganismos ascienden para infectar las trompas de Falopio y los ovarios. En las triples tomas citolgicas y con la tincin de Papanicolau, podemos observar varias formaciones como, colonias densas y que estn en su periferia rodeados de filamentos, en otros frotis se pueden observar como esos filamentos son ms largos y gruesas dando una imagen de proyecciones abundantes hacia el exterior. Este tipo de infeccin depende mucho o mejor dicho, est en estrecha relacin con el tiempo de insercin y tipo de DIU. 3.2.12. Trichomonas vaginalis. Las Trichomonas son protozoos de forma elptica o de pera con un ncleo situado cerca de un extremo. Presentan cuatro flagelos con capacidad para moverse, y con una membrana ondulante. En la citologa vaginal las Trichomonas se observan del mismo tamao que el ncleo de una clula parabasal, y con una forma elptica con un extremo puntiagudo, siendo su contorno difuso y adquiriendo un color azul-gris claro. A veces se nos presenta en extensin de forma desperdigada pero lo ms frecuente es verlos rodeando a una clula superficial escamosa. En la preparacin podemos observar al mismo tiempo leucocito polimorfonucleares, exudado y moco teido de azul claro, lgicamente se aprecia un fondo de aspecto sucio incluyendo algunas clulas epiteliales degeneradas. 68
3.2.13. Tuberculosis Citolgicamente es muy difcil hacer el diagnstico de tuberculosis en las tomas vaginales. Las clulas gigantes de Langhans raramente se encuentran en los frotis vaginales de rutina, sin embargo en las mujeres que se sospeche tuberculosis se pueden ver las Clulas gigantes de Langhans en las tomas cervicales o toma endometrial que se hagan durante o inmediatamente despus de la menstruacin. Al microscopio podemos observar una clula gigante con borde difuso y citoplasma homogneo, los ncleos sern redondos o elpticos sobre puestos unos y otros, la cromatina es uniforme y de granos gruesos. En la preparacin se puede apreciar numerosos linfocitos, Clulas plasmticas y epiteliales. 3.2.14. Infeccin vrica o Herpes
Las infecciones por herpes en la vagina y en los rganos genitales esta adquiriendo cada da mayor importancia en el campo del citodiagnstico clnico. Sobre un fondo inflamatorio se observan Clulas gigantes multinucleadas, con borde relativamente definido, los ncleos son grandes con forma redondeada u oval y rara vez pueden aparecer con forma arrionada, la membrana nuclear esta engrosada y el interior se tie dbilmente observndose una cromatina borrosa El hecho ms llamativo en esta enfermedad es la aparicin de cuerpos de inclusin que pueden dar al ncleo un aspecto de cristal esmerilado. Las alteraciones que se presentan en el citoplasma son muy variadas y no tan especificas como las alteraciones nucleares, los citoplasmas pueden verse con diferente tamao y con cambios tintoriales que, junto con las alteraciones nucleares, tenemos que tener cuidado para no hacer una interpretacin de proceso neoplsico. Como hemos descrito, ncleos en cristal esmerilado, multinucleacin y cuerpos de inclusin con fondo inflamatorio, diagnstico de herpes.
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El herpes simple es un gran patgeno del aparato genital femenino, siendo el tipo II el causante del llamado herpes genital que afecta a vulva, vagina y crvix. o Virus del papiloma humano o papavavirus.
El VPH o virus del papiloma humano, tiene mucha importancia en el diagnstico citolgico de la triple toma, pues es un patgeno que se relaciona con el desarrollo de las lesiones precancerosas. Todos estos virus estn relacionados con el desarrollo de papilomas que tienden a degenerarse, ya sea a una formacin benigna o maligna. Se consideran dos tipos de virus segn su agresividad, la secuencia 6 y 11, se pueden considerar de bajo riesgo, mientras la 16 y 18, son de alto riesgo. La transmisin del VPH es por va sexual, aunque solo se produce cuando el virus est en forma de virin. La infeccin por este virus induce a cambios caractersticos del epitelio escamoso. Se pueden definir tres tipos de lesiones, si bien para su observacin y diagnstico, lo que vamos a distinguir son los coilocitos, estas son clulas escamosas, con ncleos grandes e hipercromticos, presentando membranas nucleares irregulares, aunque lo mas caracterstico es unos evidentes halos claros, traslcidos y grandes perinucleares. En las clulas del crvix se puede apreciar una paraqueratosis/disqueratosis, o sea, las clulas escamosas del crvix sufren una queratinizacin anormal, estas clulas se pueden observar aisladas o en grupos, con la tincin de Papanicolaou presentan un citoplasma orangfilo, con ncleos picnticos, que a veces, son difcil de apreciar por el agrupamiento con que en ocasiones se presentan. En esta infeccin se pueden distinguir tres tipos de lesiones: Lesin plana, es la mas frecuente, se observan abundantes coilocitos y Clulas queratinizadas con ncleos picnticos, en la toma del crvix. Lesin exoftica o papilar, se diferencia en que en esta lesin aparecen finas proyecciones papilares, centradas por un vaso, llamados condilomas acuminados, esta lesin es mas frecuente en vulva que en crvix. Lesin invertida, es rara verla en crvix, y se le denomina invertida por ser una lesin con presencia de epitelio escamoso con cambios de VPH en las estructuras glandulares. 3.2.15. Lesiones Precancerosas Dentro de estas lesiones podemos enumerar el VPH que aparte de ser un virus, que ocasiona las lesiones descritas anteriormente con imgenes de coilocitos etc., se considera una de las lesiones mas frecuentes que pueden degenerar en neoplasia. La displasia se caracteriza por la alteracin en la maduracin y proliferacin del epitelio, acompaada de atipias nucleares. Papanicolau ya describi las displasias, dividindolas en leves, moderadas y graves, esta relacin sufri cambios sobre todo para relacionar las atipias celulares con el pronostico de la enfermedad, quedando como CIN-I o displasia leve, CIN-II o displasia moderada y CIN-III o displasia grave, incluyendo en este grupo el carcinoma in-situ. Bethesda introdujo el concepto de SIL o lesin intraepitelial escamosa, reflejando datos morfolgicos de las lesiones escamosas, preinvasivas e invasivas, estableciendo los riegos de malignizacin, modificando la clasificacin en: 70 SIL de bajo grado que corresponde a displasia leve o CIN -I, engloba las lesiones que regresan o no progresan aunque persistan en su estado y a las lesiones producidas por VPH
SIL de alto grado que corresponde a displasia moderada o CIN-II y displasia grave o CIN-III, engloba a lesiones que pueden evolucionar a carcinoma invasor. En los frotis citolgicos se puede observar: o CIN-I o SIL de Bajo Grado.
Aparecen clulas semejantes a clulas escamosas superficiales, en grupos o sueltas, con citoplasmas claros y bien definidos. Los ncleos se ven ligeramente aumentados de tamao, con cromatina de grnulos finos y distribucin homognea, con tincin ligeramente hipercromtica. o CIN-II o SIL de Alto Grado.
Dentro de este grupo se observan imgenes de displasia leve (atipias en clulas superficiales) y clulas con la relacin ncleo / citoplasma que esta alterado, o sea, aumento del ncleo con cromatina de distribucin homognea, al mismo tiempo que disminuye el citoplasma, se observan atipias en clulas intermedias y parabasales altas, con ncleos hipercromticos. o CIN-III o SIL de Alto Grado o Carcinoma in-situ.
Se observan clulas de aspecto parabasal, de forma irregular y variable (redondeadas, ovales y fusiformes), los citoplasmas son pequeos y tienen un discreto anillo alrededor del ncleo, los ncleos estn aumentados de tamao e hipercromticos, con cromatina tosca, granular y con una distribucin no homognea. En las lesiones queratinizante se ven clulas grandes con citoplasmas amplios y eosinfilos, los ncleos estn muy aumentados alcanzando las dos terceras partes del total de la superficie celular. 3.2.16. Lesiones Pre-Neoplsicas del Epitelio Glandular. o Adenocarcinoma in-situ.
En los frotis podemos observar el fondo limpio, o mas frecuentemente un fondo sucio, aunque citolgicamente lo mas llamativo es la disposicin celular, con clulas glandulares formando placas y los bordes se ven seudo estratificados y con ncleos amontonados. o Diagnstico de las neoplasias.
Se deben hacer toda clase de esfuerzos para evitar un diagnostico incorrecto, como falso positivo o falso negativo. Por lo tanto en el examen de un frotis tiene que tenerse en cuenta varias cosas fundamentales como: El objetivo del examen de la extensin citolgica, es ayudar a detectar una tumoracin maligna en sus estadios iniciales. Por lo que carece de sentido hacer frotis solamente a enfermas en las que el diagnstico de carcinoma se puede hacer de una manera obvia, ya sea clnica o microscpicamente. Por ejemplo, en el caso de un carcinoma del epitelio escamoso en estado avanzado, a veces se hace imposible obtener clulas representativas para hacer el diagnostico por el necrosamiento que aparece en este estadio, en estos casos se debe de dar mas importancia al diagnostico histolgico y clnico. Las extensiones se deben de examinar primero a bajo aumento, para obtener una impresin del conjunto de todas las clulas.
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Cuando se encuentra una clula de aspecto dudoso, no se debe hacer un diagnostico hasta que no se halla revisado toda la extensin, si a bajo aumento(x 100) encontramos dicha clulas, hay que revisar los detalles citoplasmticos y nucleares a mayor aumento. Cuando se encuentre una sola clula sospechosa se pasar al patlogo para su valoracin casi siempre en estos casos los frotis citolgicos se repiten. El grado de tincin y el tamao del ncleo se deben comparar con leucocitos y otras clulas repartidas en la extensin, no es correcto hacer el diagnostico de hipercromatismo basndose en la observacin de una clula aislada. Cuando una clula confunde y hay duda siempre hay que ser honestos y pasar al patlogo para su valoracin. Un diagnostico negativo en citologa no supone la exclusin de un tumor maligno, sino que en esa toma no se observan clulas malignas. Tanto los falsos negativos como los falsos positivos hay que evitarlos si bien en los falsos negativos se puede retrasar el diagnostico de un carcinoma a veces con resultados trgicos por dicho retraso. El papel del Citotcnico por estas razones tiene que ser responsable al 100% pues en nuestras manos est el eliminar los falsos negativos. La historia clnica, dan una informacin valorable, por lo que es irresponsable despreciarlas y valorar solo la extensin citolgica. A veces los diagnsticos pueden ser complicados por las alteraciones citolgicas que presenten, tales como fijacin, coloracin etc que pueden alterar las formas y tinciones de las clulas, dando una imagen distinta de la real.
De clulas escamosas normales a clulas malignas. Cuando se tiene mucha experiencia podemos realizar diagnsticos aunque las preparaciones presenten algunas alteraciones, siempre que estas no influyan el la observacin general.
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En los laboratorios hay que tener en cuenta que aparte de los artefactos por el procesamiento del frotis citolgico, puede aparecer contaminantes que tienen que ser muy observados y detectados para evitar los falsos positivos en el diagnostico por contaminacin de otros frotis 3.2.17. Criterios Diagnsticos para Clulas Malignas. El Citotcnico debe examinar cada clula con alteraciones para poder apreciar si corresponde a clulas con perfiles de malignidad. Los conocimientos que el Citotcnico adquiere en la teora no puede nunca sustituir a la practica, pues adems de adquirir velocidad en su valoracin, coger soltura diagnostica, sabiendo valorar cualquier frotis con clulas dudosas. o Anormalidades del ncleo.
El tamao no es uniforme y generalmente est aumentado. Su forma es irregular alargadas, en forma de huso o bizarra. El tamao nuclear es grande perdiendo la relacin n/c en algunos casos el ncleo carece de citoplasma. Los ncleos se ven hipercromticos con cromatina irregular y con frecuencia se aprecian acmulos de cromatina, esta tiende a agruparse hacia el contorno nuclear. Se pueden observar a veces nucleolos sobre todo si se trata de clulas procedentes de un adenocarcinoma. Se pueden observar mitosis en clulas escamosas que nos indican malignidad, pero no guardan una relacin directa con el estado del carcinoma. La mitosis en una clula endocervical tiene poco significado diagnostico. o Anormalidades del Citoplasma.
Su forma puede ser variada, (fusiforme, elongada o de bastn) no se le suele observar uniforme, tenemos que prestar mucha atencin en las clulas cuando aparecen con un citoplasma pequeo en relacin con el tamao del ncleo y con bordes citoplasmticos mal definidos Presenta vacuolizacin siendo caractersticas de las clulas procedentes de un adenocarcinoma, aunque tambin indican degeneracin, y procesos inflamatorios benignos o metaplsicos. Se pueden observar algunos cambios tintoriales con la tincin del citoplasma de una forma ms intensa. En los frotis puede haber signos de inflamacin o de hemorragia, aumentando los leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, eritrocitos e histiocitos, apareciendo la extensin con fondo sucio. Se observa una marcada maduracin del epitelio escamoso, apareciendo clulas superficiales aunque la paciente sea menopausica, esto se pude apreciar en el adenocarcinoma. o El Carcinoma in-situ.
El carcinoma in-situ es una lesin carcinomatosa confinada a los lmites del epitelio de la mucosa. Nunca invade el estroma por debajo de la membrana basal. Las caractersticas citolgicas de la lesin son:
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Estas clulas se encuentran mas frecuentemente en las extensiones cervicales, porque no es frecuente que descamen por si solas y aparezcan en los frotis vaginales. A veces se observan signos de necrosis e inflamacin que se limitan exclusivamente al fondo de la preparacin, por ello la preparacin tiene apariencia de limpia y raramente incluye sucios fragmentos celulares, leucocitos polimorfonucleares y eritrocitos. Todo esto tiene menos valor cuando existe una cervicitis al mismo tiempo que el carcinoma in-situ. Estas clulas son clulas parabasales discariticas con escasas clulas malignas que son acompaadas por abundantes clulas escamosas benignas. Caracterstica del carcinoma in-situ Ncleo El tamao es ligeramente aumentado pero no es muy grande a menudo. Su forma es muy variable, puede ser elptico, redondo, poligonal, y otras formaciones bizarras, a veces se ven los bordes pero cuando hay degeneracin no se pueden distinguir. La cromatina es abundante e hipercromtica, lo que hace que el ncleo se tia hipercromtico e irregular, perdiendo su configuracin normal. Cuando el ncleo est degenerado es hipocromtico y est degenerado. En los frotis con estas caractersticas se pueden observar mitosis y nucleolos, apareciendo tambin clulas multinucleadas. Por lo general observaremos que el ncleo de la clula maligna del carcinoma in-situ, es mas uniforme ya sea en tamao o en forma que los ncleos de las clulas de un carcinoma invasor.
Esquema del tejido del crvix uterino. 74
Citoplasma Como hemos comentado la relacin ncleo/ citoplasma est alterada, esta proporcin aumenta a medida que disminuye el grado de diferenciacin. Su forma es variada acompaando al ncleo, a veces es fusiforme, de todas formas estas variaciones son menores que en el carcinoma invasor. Algunas veces veremos clulas con bordes citoplasmticos difusos, que pueden ser delgados y gruesos. La tensin suele ser basofilia fuerte, azul, aunque a menudo se tie de naranja, eosinofilia cuando la queratinizacin es acentuada. Cuando hay degeneracin se ve vacuolizacin. En ocasiones, una clula maligna est englobada en otra de su misma naturaleza. o Carcinoma Invasor
Observaremos en conjunto, que la clula es ms pequea que la clula pavimentosa normal, porque la clula maligna indiferenciada es ms pequea que la clula diferenciada queratinizada. Algunos autores describen que el nmero de clulas malignas que se ven en el frotis vaginal, pueden tener una relacin directa con el estado de la lesin maligna o carcinoma. Una de las caractersticas de estas clulas es que se pueden presentar aisladas o agrupadas.
En los frotis podemos observar tambin fragmentos celulares, por la necrosis que produce y leucocitos polimorfonucleares debido a la inflamacin. En este carcinoma (invasor), es caracterstica la presencia de clulas malignas de todo tipo, y por supuesto algunas veces se ven clulas discariticas. En ocasiones las clulas malignas forman perlas. Las propiedades tintoriales son: Los nucleolos eosinfilos se ven claramente. Los citoplasmas son basfilos en el 50% de las extensiones, con frecuencia en los carcinomas indiferenciados. El 25% se tie de eosinfilo naranja, rojo y amarillo, presentndose con frecuencia en un carcinoma diferenciado queratinizado, el otro 25% no muestra una coloracin definitiva.
Una vacuola citoplasmtica puede observarse en la clula degenerada, pero es ms a menudo en el adenocarcinoma.
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Esquema de Clulas malignas de varios tipos.
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UNIDAD TEMTICA VI SISTEMA BETHESDA
1. INTRODUCCIN
El problema bsico de la comunicacin es una eleccin correcta de las palabras por lo que todo lo concerniente a la nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto banal. La importancia de este hecho esta perfectamente ejemplificada por la inacabable controversia respecto a los trminos que deben ser utilizados para designarlas lo que ha originado, con el paso del tiempo, una amplia y a veces confusa terminologa, utilizndose diferentes denominaciones para una misma lesin o, mas rara vez, nombrando con el mismo trmino lesiones diferentes. Por otra parte, si exceptuamos la Clasificacin numrica de Papanicolaou en 5 clases o grados progresivos (I, II, III, IV, V), por ser exclusivamente citolgica, la nomenclatura de los hallazgos en citologa ha ido siempre estrechamente ligada a la histolgica, de manera que, con esta excepcin comentada, la evolucin histrica de ambas puede abordarse conjuntamente y esquematizarse de la siguiente manera:
2. CONCEPTOS PRECURSORES
En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cncer incipiente para nominar el concepto de transformacin neoplsica confinada al espesor del epitelio. En 1912, Schottlnder y Kermauner (Berln) utilizan el trmino de carcinoma temprano para designar los cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor. Veinte aos mas tarde, Broders (Nueva York), basndose en su experiencia en Dermatopatologa, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al describir este cuadro histolgico. Otros trminos utilizados fueron el de enfermedad de Bowen cervical por Lecne (Pars), tambin en 1932, y el de carcinoma intraepitelial no invasor por Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933. Pese a la proliferacin de estos y otros muchos sinnimos, el trmino acuado por Broders es el que ha permanecido para designar estas lesiones caracterizadas por la completa sustitucin del epitelio por clulas anmalas semejantes a las clulas del carcinoma invasivo. Es de resaltar que, de forma paradjica, en el trabajo inicial del afortunado Broders no figuraba la localizacin cervical dentro de los ejemplos de CIS.
3. SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU

Con la progresiva introduccin de la citologa y biopsia sistemticas se vio con claridad que el espectro de anomalas del epitelio cervical era mucho ms amplio, siendo frecuentes otros cambios epiteliales menos severos que el CIS. En 1949, Papanicolaou introduce los trminos de displasia en histopatologa y discariosis en citologa para designar dichos cambios. Posteriormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consagra el trmino en histopatologa cervical al denominar a estas lesiones, menos severas que el CIS, hiperplasias atpicas o displasias, sealando que la mayora de ellas, dejadas a su evolucin, regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo. As pues, contrariamente a lo que se piensa y como bien seala Peluffo en su revisin del tema, es Papanicolaou y no Reagan el que introduce por primera vez el trmino displasia en patologa cervical. En 1961, en el Primer Congreso Internacional de Citologa celebrado en Viena, se acuerda que los trminos para designar citolgicamente las tres lesiones cervicales mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in situ y displasia. Esta ltima fue graduada como leve, moderada, y severa o grave, a las que habra que aadir el CIS ya definido. La clasificacin, utilizada tanto en material histolgico como citolgico, tuvo dos problemas fundamentales; por un lado, el gran desacuerdo respecto a cundo una lesin deba ser considerada displasia grave o CIS, y por otro, el que muchos clnicos asuman que el CIS y la displasia eran dos lesiones biolgicamente distintas e independientes, con distinto potencial maligno, no requiriendo tratamiento las lesiones displsicas.
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4. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC-CIN)

Para solventar estos problemas Richart (Nueva York), en 1967, propuso el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1, 2,3), incluyndose en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la clasificacin anterior (9,10). La ventaja principal, sobre esta, es el reconocimiento de la unidad del proceso patolgico lo cual conlleva una relacin con las tcnicas teraputicas. Esta clasificacin ha sido considerada bastante adecuada durante ms de 20 aos y por lo tanto la ms utilizada internacionalmente. No obstante, un nmero creciente de publicaciones sealaron el hecho de la sorprendentemente baja seguridad diagnostica, tanto en material cito como histolgico, en la parte menos severa del espectro. Se sugiri, por lo tanto, que este sistema de gradacin deba ser modificado y sustituido por un sistema binario que segregara los procesos con atipia celular muy discreta de aquellos con atipia franca.
5. LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (ALTO-BAJO GRADO)

Las razones anteriormente expuestas, junto con los avances en el conocimiento de la carcinognesis cervical y en el diagnstico citolgico, motivaron una reunin de representantes de organismos internacionales, cientficos y profesionales, en el Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto de dicha reunin fue un nuevo sistema de nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos (Sistema o Clasificacin de Bethesda), en el que se unific criterios y se adoptaron recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaba. La parte fundamental de esta nueva clasificacin fue la elaboracin de un sistema binario para catalogar las anormalidades celulares preneoplsicas en el extendido citolgico, denominndolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-S.I.L.). El termino alto grado incluye el CIN 2 y CIN 3 de la clasificacin de Richardt, y el termino bajo grado el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por papilomavirus (PVH). Esta clasificacin fue difundida en 1988, mnimamente modificada en 1991, y actualizada recientemente en 2001. Es preciso comentar aqu que el sistema Bethesda, aunque universalmente conocido y ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en todos los pases. As, en Inglaterra, se sigue utilizando la nomenclatura B.S.C.C.; en los pases de habla alemana, el Sistema Munich; en Australia, una modificacin del propio Sistema Bethesda etc. La Sociedad Espaola de Citologa (SEC), consciente de la necesidad de unificar criterios y considerando que son ms las ventajas que aporta que los inconvenientes que suscita, adopt esta clasificacin como su nomenclatura oficial aconsejando su utilizacin a todos sus miembros. Aparte de los datos de identificacin y de localizacin de la toma, la clasificacin de Bethesda en su versin de 2001 tiene los siguientes apartados por lo que respecta a las lesiones cervicales: Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad (Se utiliza esta categora cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos).
6. ANOMALAS CELULARES EPITELIALES

a. EN CLULAS ESCAMOSAS Clulas escamosas atpicas (ASC). De significado indeterminado (ASC-US). No puede excluirse H-SIL (ASC-H).
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Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL), comprendiendo: Displasia leve/CIN 1. PVH. Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL), comprendiendo: Displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3. Con caractersticas sugestivas de invasin (si se sospecha invasin). Carcinoma Epidermoide. b. EN CLULAS GLANDULARES Clulas glandulares atpicas (AGC). Endocervicales (NOS o especificar en comentarios). Endometriales (NOS o especificar en comentarios). Glandulares (NOS o especificar en comentarios). Clulas atpicas, sugestivas de neoplasia. Endocervicales. Glandulares. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). Adenocarcinoma. Endocervical. Endometrial. Extrauterino. No especfico (NOS).
7. OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (ESPECIFICAR)

Como se observa en la clasificacin, el apartado lesin de alto grado incluye el trmino de displasia moderada (CIN 2) y los de displasia severa y carcinoma in situ (CIN 3), recogindose, de esta forma, la premisa bsica sugerida para simplificar el sistema de tres grados propuesto por Richardt. Por otra parte, en el apartado lesin de bajo grado se incluye la displasia leve (CIN1) y los cambios celulares asociados a infeccin por PVH , existiendo slidos argumentos a favor de esta agrupacin ya que ambas lesiones presentan la misma tasa de progresin y regresin y, tambin en ambas, los tipos de PVH aislados son similares. Estos resultados son lgicos ya que la mayora de las lesiones de bajo grado, especialmente en mujeres jvenes, representan una infeccin por PVH autolimitada. El trmino lesin en lugar de neoplasia, aunque etimolgicamente es poco especfico (significa cualquier dao), es utilizado para resaltar el potencial biolgico incierto del proceso. 81
Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el concepto de atipia escamosa que en la reciente modificacin de 2001 incluye los dos apartados siguientes: o Atipia escamosa de significado indeterminado (ASC-US)
ASC-US son las siglas de Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto. El trmino fue introducido para intentar acotar con ms precisin la zona gris entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo que la catalogacin de un proceso como ASCUS se realiza por exclusin. Es decir: los cambios observados pueden deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesin potencialmente grave; por lo tanto, y debido a que no pueden ser inequvocamente clasificados, son interpretados como de significado indeterminado o incierto. Desde el punto de vista morfolgico, estos cambios deben ser ms acusados que los de un proceso reactivo pero, bien cuantitativamente o cualitativamente, insuficientes para clasificarlos con seguridad como SIL. Como se puede deducir de la definicin, esta categora no es reproducible y algunos autores piensan que es una invencin norteamericana como parte de una prctica citolgica a la defensiva para evitar, en la medida de lo posible, falsos negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante, se ha comprobado que un 10/20% de casos de ASCUS corresponden realmente a una lesin intraepitelial, incluso de alto grado, que no se ha puesto en evidencia en el extendido citolgico, por lo que eliminar el trmino no parece prudente. Todos estos datos han sido contemplados en la versin 2001 de Bethesda en la que el trmino ASCUS pasa a ser definido como alteraciones citolgicas sugestivas de una LIP pero cuantitativamente y/o cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva. Es decir, se elimina el ASCUS- probablemente reactivo, reservndose el trmino nicamente para cuando exista sospecha de lesin intraepitelial. Como consecuencia, no debe malograrse el inters prctico del mismo siendo exageradamente utilizado. Como gua de frecuencia, se recomienda que no debiera exceder en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratorio determinado. o Atipia escamosa. No puede excluirse H-SIL (ASC-H)
Este trmino sustituye al previo ASCUS-posible SIL. En l se recogen aquellos casos en los que las alteraciones celulares son bastante acusadas pero, bien por las caractersticas de la extensin (inflamacin, hemorragia, etc.) o bien por la escasez de estas clulas, no pueden considerarse totalmente conclusivas. Como se comprueba tambin en el apartado de anomalas celulares epiteliales, el trmino AGUS (clulas glandulares atpicas de significado indeterminado) de la versin anterior, ha sido sustituido en la de 2001 por el de clulas glandulares atpicas solamente, con ello desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado eufnico, lo cual es un motivo de satisfaccin, evitndose su confusin con ASCUS Por ltimo, es preciso comentar que aparte de la elaboracin de este sistema de nomenclatura, la opinin unnime de los expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el informe citolgico es un acto mdico cuyo responsable final es el especialista citopatlogo. En esta evolucin histrica de las clasificaciones podemos comprobar la tendencia marcadamente reduccionista y simplificatoria de las mismas, ya que de los cuatro grados de la primera se ha llegado a las dos categoras del Sistema Bethesda pasando por los tres grados de Richardt, con una duracin media de unos 20 aos para cada una de ellas. Tambin podemos intuir que la tercera modificacin de dicho Sistema Bethesda no va a ser probablemente la ltima, abrindonos el camino a la especulacin sobre su evolucin en el futuro. Como es sabido, las lesiones intraepiteliales son clasificadas como de alto o bajo grado atendiendo al potencial relativo de las mismas para desarrollar una lesin infiltrante.
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8. SISTEMA BETHESDA
a. CALIDAD DE LA MUESTRA Satisfactorio para el Estudio. Satisfactorio para el Estudio pero Limitada por (especificar razn). Insatisfactorio para el Estudio. Divisin General en Categoras (opcional). Cambios Celulares benignos (ver diagnstico descriptivo). b. DIVISIN GENERAL EN CATEGORAS (OPCIONAL) Dentro de los Lmites Normales. Cambios Celulares Benignos (ver diagnstico descriptivo). Alteraciones de las Clulas Epiteliales (vase diagnstico descriptivo). c. DIAGNSTICOS DESCRIPTIVOS o Cambio Celulares Benignos. Infecciones. o Trichomonas vaginales. Microorganismos compatibles con cndidas. Predominio de cocobacilos compatibles con cambios en la flora vaginal. Microorganismos con morfologas compatibles con actinomices. Cambios celulares asociados con virus herpes. Otros.
Cambios Reactivos. Cambios Celulares reactivos asociados con: Inflamacin (incluye reparacin tpica). Atrofia con inflamacin. Cambios por radioterapia. Cambios por dispositivos intrauterinos. Otros.
d. ALTERACIONES DE LAS CLULAS EPITELIALES o Clulas Escamosas. Clulas Escamosas Atpicas de significado incierto. Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LSIL) que comprende Displasia Leve, CIN-I, cambios celulares por infeccin por VHP. Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (HSIL) que comprende Displasia Moderada y Grave, Carcinoma in situ, CIN-II y CIN-III. Carcinoma Epidermoide.
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Clulas Glandulares. Clulas Endometriales citolgicamente benignas en mujeres posmenopusicas. Clulas Glandulares Atpicas de significado incierto: en este caso, debe hacerse constar en el informe si el observador las considera probablemente reactivas o probablemente correspondientes a lesiones preneoplsicas o neoplsicas. Adenocarcinoma Endocervical. Adenocarcinoma Endometrial. Adenocarcinoma Extrauterino. Adenocarcinoma sin especificar el origen.
e. OTROS TUMORES MALIGNOS DEL CRVIX (ESPECIFICAR) Evaluacin Normal. Aplicarse nicamente a las tomas de cara lateral de vagina.
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BIBLIOGRAFA
Patologa de Rubin / Farber, Panamericana 1990. Citologa, Ediciones Omega S.A.1979. Anatoma Patolgica General, Ediciones Doyma 1991. Lecciones de Histologa, L. Daz Flores. Lecciones de Citologa, L Daz Flores Laboratorio y Atlas de Citologa, Interamericana, Jose M Viger y Garca del Moral.
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CUESTIONARIO
1. Desde el punto de vista Histolgico, la pared de la vagina cuantas capas dispuestas concntricamente tiene: a. Mucosa y muscular b. Mucosa, muscular y adventicia c. Adventicia y mucosa
2. La mucosa del exocrvix contina con: a. La del endocrvix b. Con tejido conjuntivo c. 3. La mucosa del endocrvix comprende: a. Un epitelio b. Un corion de tejido conjuntivo denso c. Todas son correctas Con el orificio externo
4. La Gardnerella se diagnstica a travs del frotis citolgico con: a. La tincin de Papanicolau b. B: Mediante cultivo c. Ninguna es correcta
5. La Gonorrea es una enfermedad producida por un que causa Salpingitis aguda a. Cocobacilo gramnegativo b. Diplococo Gram.-negativo c. Bacilo Gram.-negativo
6. El agente del papiloma humano que se asocia con el condiloma acuminado son los tipos: a. 22 Y 26 b. 16 Y 18 c. 6 Y 11
7. El virus del herpes simple tiene una posible relacin con el desarrollo del: a. El cncer del cuello de tero b. Metstasis en el cuello de tero c. El cncer cervical
8. Qu son microorganismos relacionados con la utilizacin del dispositivo intrauterino? a. Los Actinomices b. Las actinomicosis c. Todas son correctas
9. La Endometritis aguda se produce cuando asciende una infeccin: a. Desde la vagina b. Desde el cuello uterino c. Desde la cavidad endometrial
10. Los Plipos son lesiones: a. Neoplasias malignas b. Tumorales c. Benignas
11. En el cuello uterino pueden aparecer tumores como: a. Hemangiomas b. Neurofibromas c. Todas son ciertas
12. El virus del Herpes Simple tipo II (HSV-2) puede actuar como un desencadenante de: a. Las displasias b. Carcinoma c. Metstasis ganglionares
13. Las alteraciones en el tercio inferior y medio del epitelio se encuentran en la displasia: a. En la Displasia Leve CIN II b. B: En la displasia Moderada CIN II c. En la Displasia Severa CIN II
14. Cuantos patrones se pueden apreciar en el Carcinoma epidermoide? a. Tres patrones b. Dos patrones c. Cinco patrones
15. Cual es una propiedad biolgica del epitelio vaginal: a. Tipo pavimentoso b. Exfoliacin c. Proliferacin
16. El Cito spray: es un fijador excelente en forma de spray, se utiliza inmediatamente despus de hacer las extensiones a qu distancia: a. 40 cm b. Unos 25 o 30 cm c. Unos 5 o 10 cm
17. Para retirar los fijadores de las extensiones se utiliza: a. Agua b. Alcohol de 50 c. Alcohol de 96
18. Cuantos tipos de clulas basales se distinguen: a. Profundas y externas b. Profundas y atrficas c. C: Clulas post-parto
19. Las clulas superficiales son clulas plenamente diferenciadas de: a. La descamacin de la capa intermedia b. Las capas epiteliales superficiales c. Del ncleo
20. Las Clulas Epiteliales Pavimentosas Estratificadas de la vagina son: a. Triangulares b. Ovaladas c. Redondeada o ms bien elptica
21. Las clulas glandulares pueden aparecer en las extensiones realizadas hasta: a. El ultimo da del ciclo b. el da 15 del ciclo c. El da 12 del ciclo
22. En las extensiones vaginales podemos observar: a. Histiocitos b. polimorfonucleares, c. Ambas
23. En algunos casos como aborto incompleto aparecen: a. El trofoblasto b. Leucocitos c. Fibras musculares
24. Los bacilos de Dderlein degradan el glucgeno convirtindolo en: a. Celulas escamosas b. Acido lctico c. Ninguna es correcta
25. Qu patologa est producida por un hongo en forma de yemas ovales y por hifas? a. La candidiasis b. B: La actinomicosis c. Las vaginitis inespecficas
26. El VPH se transmite por: a. Producirse infecciones continuadas b. Utilizacin de Tampones c. Va sexual
27. En los perfiles de malignidad en el diagnstico observamos el ncleo: a. Con forma irregular y de huso o bizarra b. No se altera su tamao c. Con forma redondeada
28. El carcinoma in situ invade el estroma por debajo de la membrana basal? a. En estadio avanzado b. En todos los casos c. Nunca
29. Que siglas son de Atipia Escamosa de Significado Indeterminado a. ASC-H b. ASC-US c. ASC
30. Qu sistema es el que se usa actualmente para la emisin de informes citolgicos? a. Sistema Bethesda b. Sistema de Richardt c. Sistema Averrohes

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