Facultad de Derecho Universidad de Buenos Aires

BIOTICA
Biotica. I. Origen. II. Teoras tica. III. Los Principios de la Biotica. IV. Los sujetos morales. V. Reglas morales.

I.

Origen

Frente a los grandes avances tecnolgicos en el contexto de la medicina y las ciencias biolgicas, en las ltimas dcadas se ha comenzado a plantear diversos dilemas ticos. Es as como surge la biotica, disciplina que empez a desarrollarse en los aos sesenta, y que desde un enfoque plural intenta, mediante una reflexin filosfica sobre los problemas ticos que se plantean, dar una solucin a dicho problema. Qu es la biotica? Para responder a esta pregunta debemos primeramente identificar varios conceptos: 1) qu es la tica?, podramos definirla como el conjunto de principios ticos generales y no tan generales, que brinda fundamento moral a las acciones ms importantes del hombre, para que ste acte en consecuencia. 2) qu es la moralidad?, es el conjunto de normas y creencias (reales o ideales) sobre la conducta humana individual o social y sobre los rasgos de carcter que hacen que uno evale de manera positiva o negativa a otros; 3) qu es un dilema tico o moral?, se refiere a una situacin en la cual dos valores morales entran en conflicto de manera tal que cada uno de ellos puede ser protegido slo a expensas del otro. La reflexin crtica sobre la moralidad y los dilemas filosficos y la forma de resolucin de dichos planteos es tarea de la tica la que puede enfocarse desde distintas perspectivas, a saber, a) Meta-tica: se encarga de analizar los trminos y mtodos de razonamiento; b) tica normativa: esta podr ser: i) General: trata de descubrir principios de conducta vlidos y valores que puedan guiar el actuar humano en general; ii) Aplicada: es la aplicacin concreta del razonamiento tico a reas especficas, como la medicina, por ejemplo. Es a ste ltimo grupo al que pertenece la Biotica, podramos intentar definirla entonces como el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y la atencin de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales. Han existido en la historia distintos episodios donde hubieron atentados a diversos valores morales que afectaron al hombre, pero quizs la que result ser la ms brutal o al menos llev a tomar conciencia colectiva de los problemas ticos, fue las revelaciones de los experimentos mdicos del nazismo durante la Segunda Guerra Mundial, lo que produjo la elaboracin del primer conjunto de reglas internacionales que relaciona la Biotica con los Derechos Humanos, el Cdigo de Nuremberg, de 1947. II. Teoras ticas

Las teoras ticas o filosofas de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad -de la virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la accin humana. Se observa que los trminos morales aqu

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empleados califican tres orientaciones fundamentales de la tica, segn se ponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la accin humana1. Las teoras de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una accin es moral o inmoral segn exprese virtudes (por caso, compasin o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobarda) del sujeto. La teora de la ley natural tiene como idea bsica que lo que uno debe hacer est determinado por lo que es natural, y no por la sociedad en que uno vive o las preferencias personales. Las leyes naturales determinan cmo debemos actuar y esas leyes son objetivas y pueden ser descubiertas por la razn. Un lugar predominante en esta teora es la tradicin biotica catlica, influenciada en gran medida por Santo Toms de Aquino (12231274), quien reformul esta teora, cuyos orgenes se remontan a la filosofa griega y romana, y la adapt al catolicismo. Las teoras deontolgicas sostienen que ciertas caractersticas intrnsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su correccn o incorreccin, independientemente de los fines y consecuencias. Las teoras consecuencialistas privilegian los buenos resultados de la accin (salud, bienestar) medida en trminos de eficacia y eficiencia. Una adecuada teora moral debe contemplar estos tres aspectos de la accin humana, ms all del predominio entre ellos que motiva el debate. Utilitarismo. Constituye la versin ms importante de las teoras teleolgicas (del griego tlos = fin) o consecuencialistas, centrados en las consecuencias de las acciones; fue ya propuesto por D. Hume (1711-1776), presentado con ese nombre por J. Bentham (1748-1832), y desarrollado por J. S. Mill (1806-1878). En su formulacin clsica el principio de utilidad, como lo llama Bentham, establece que una accin es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balance de buenas consecuencias respecto de cualquier otra accin alternativa. Bentham identifica el "bien" en cuestin con el placer o la felicidad, y el mal con el dolor o la infelicidad. Mill distingue el placer por su cualidad sensual o de orden superior, y extiende la aritmtica o clculo del bienestar desde el individuo a la sociedad (utilitarismo social: "El mayor bien para el mayor nmero"). A pesar de sus obvios mritos el utilitarismo clsico ha suscitado varios crticas u objeciones, entre stas dos principales. Uno de los argumentos antiutilitaristas va contra el mtodo de maximizar el bien de la mayora sin tomar debidamente en cuenta a los individuos, el respeto a sus derechos y razones de justicia. Ejemplo de ello en el debate biotico contemporneo lo constituye el trasplante de rganos, pues las consideraciones utilitaristas tienden a "sacrificar" al donante en beneficio de la sociedad o el bien comn. Los utilitaristas contemporneos responden a ambas crticas modificando la teora clsica sin abandonar su idea central, que las consecuencias son lo nico a tener en cuenta moralmente. Nueva formulacin es el llamado utilitarismo de la regla, por contraste con la versin original, ahora bautizada utilitarismo del acto. El punto crtico de este ltimo, o utilitarismo clsico, es la evaluacin de cada una de las acciones individuales con referencia a sus propias consecuencias particulares. Si en
1

Cf. James F. Childress "The normative principles of medical ethics", en Robert M. Veatch, ed. Medical Ethics, Jones and Bartlett Publishers, Boston, 1989.

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ocasiones, por ejemplo, mentir puede tener buenos consecuencias, en general ocurre lo contrario, son malas las derivaciones de la mentira. Por eso, en vez de evaluar cada accin individual siguiendo el principio de utilidad, deben establecerse reglas conforme a ese principio, para maximizar las buenas consecuencias, y las acciones individuales deben entonces juzgarse correctas o incorrectas por referencia a las reglas. As, una accin puede ser incorrecta, an cuando produce ms beneficio que dao, si viola una regla que en general y a la larga asegura los mejores resultados. Otra reformulacn del utilitarismo original es el utilitarismo pluralista y preferencialista, que admite la existencia de otros bienes adems del placer, los cuales deben ser optimizados, entre ellos la autonoma y la satisfaccin de las preferencias e intereses personales. De tal manera se rechaza el hedonismo, la vieja y simple idea de que las cosas son buenas o malas segn como nos hagan sentir, lo cual es ms bien al revs, el placer o la felicidad, son la respuesta a la posesin de las cosas que reconocemos en s mismas como buenas: las cosas no son buenas porque nos placen sino que nos placen porque son buenas2. Deontologismo. Si para las teoras consecuencialistas se debe hacer lo que es bueno, para las deontolgicas (del gr. den = deber) es bueno hacer lo que se debe. Una teora es deontolgica si y slo si algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) an cuando sus consecuencias son en balance malas (buenas). Habran pues caractersticas intrnsecas o formales que hacen a una accin correcta, independientemente de, o lgicamente anterior a, cualquier especificacin del bien. Si la mentira es incorrecta, no podemos justificar su empleo con los pacientes. Por tal razn las teoras deontolgicas toman a menudo la forma de una apelacin a los derechos en los obligaciones morales. La nocin de derechos personales no es utilitarista, sino al revs: es una nocin que pone lmite sobre cmo un individuo debe ser tratado, independientemente de los buenos propsitos que puedan lograrse. La moralidad se basa en el cumplimiento de una ley, mandato o prohibicin de naturaleza divina, natural, humana o social. La tica de Kant (1724-1804) representa una posicin deontolgica rigorista, en la cual las consideraciones teleolgicas o consecuencialistas resultan irrelevantes. Las obligaciones o deberes morales no son "imperativos hipotticos", del tipo "si quiero tal cosa debo hacer tal otra" -por tanto, mandatos fundados y condicionados por nuestros deseos, que se justifican simplemente por la relacin entre medios y fines-, sino "imperativos categricos", de la forma "debo hacer esto y punto", fundados en la razn y derivados de un principio que toda persona racional debe aceptar; es el "imperativo categrico", cuya primera formulacin reza as: "Obra de modo que puedas querer la mxima de tu accin como ley universal". Para explicar el imperativo categrico pone Kant su clebre ejemplo de la promesa respecto a la devolucin de un prstamo. Romper una promesa (formularla sin poder cumplirla a fin de persuadir al prestamista) no es una accin moralmente legtima porque la mxima en ella implcita (toda vez que necesites un prstamo promete devolverlo, an cuando sepas que no puedes hacerlo), es decir, la regla de que uno debe romper su promesa si ello resulta conveniente, no pasa la prueba del imperativo categrico y se
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Cf. Joseph Fletcher, Situation Ethics: The New Morality, Philadelphia: Westminster Press, 1966.

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autoexcluye. Sera inconsistente que uno quisiera tal cosa como ley universal de la naturaleza, porque la misma existencia de la institucin de la promesa presupone que las personas guarden normalmente sus promesas an cuando ello resulte inconveniente. La segunda formulacin del imperativo categrico dice as: "Obra de modo que trates a la humanidad, en tu propia persona o en la de cualquier otro, siempre como un fin y nunca slo como un medio". Est aqu, por un lado, la idea del valor "fuera de precio" del ser humano, fin en s mismo y relativamente al cual las cosas tienen valor, como medios para alcanzar los fines de aquel. Est tambin, ms hondamente, la idea de la "dignidad humana", el valor intrnseco del ser humano en virtud de su naturaleza racional, como agente autnomo, vale decir inteligente y libre, capaz de tomar sus propias decisiones fijando sus propios objetivos y guiando su conducta por la razn. Como la ley moral es la ley de la razn, los seres racionales son la encarnacin de la ley moral misma -el querer por deber o buena voluntad, lo nico moralmente valioso en el mundo- y por tanto merecedores de respeto a su racionalidad, de trato como fines y no como medios, esto es, como personas. La moralidad, pues, consiste para Kant en seguir reglas absolutas, reglas que no admiten excepcin alguna. Por ejemplo, nunca se debe mentir, ni siquiera cuando la mentira tenga motivo piadoso o altruista. La conviccin rigorista kantiana se apoya en dos argumentos derivados de sendas formulaciones del imperativo categrico. No podramos querer que mentir fuera ley universal porque resultara contradictorio o autoexcluyente: si se perdiera la confianza en lo que se dice, nadie creera las mentiras, pues la existencia de stas depende justamente de la creencia universal en la veracidad. Adems, si la persona A miente a la persona B en orden a ulterior designio, entonces A est usando a B meramente como un medio para un fin: A falta el respeto a la persona de B, a su dignidad como ser humano y as acta inmoralmente. Como ocurre en el utilitarismo, tambin en el deontologismo se distinguen las formas del acto y la regla, y los tipos monista y pluralista. El debate entre utilitaristas de la regla y deontologistas de la regla suele ser una "pelea familiar", puesto que ambos enfatizan los principios y los reglas (a menudo los mismos principios y reglas). III. Los principios de la biotica En 1979 en su libro Principles of Biomedical Ethics, Tom Beauchamp y James Childress desarrollaron los cuatro principios normativos que constituyen el eje del modelo ya clsico de la biotica, llamado justamente modelo de los principios: beneficencia, no-maleficencia, autonoma y justicia. Aparte la cuestin de cmo se derivan, de su prioridad y de su aplicacin, se advierte el fuerte carcter utilitarista del primero y segundo, deontolgico del tercero, en tanto que el cuarto representa un equilibrio en la ponderacin de ambas teoras ticas. Beneficencia (del lat. bonum facere, lit. "hacer el bien") y NoMaleficencia (del lat. non malum facere, lit. "no hacer dao"). El sentido etimolgico de beneficencia y no-maleficencia refleja mejor el concepto de sendos trminos morales que los usos corrientes en nuestra lengua, beneficencia como caridad o filantropa y maleficencia como malevolencia o

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malicia, intencin daina. Quiz sea ms propio hablar en espaol de principios de beneficio y no maleficio. Difieren los moralistas acerca de si no-malefcencia y beneficencia son dos deberes distintos o separados. Suele establecerse, siguiendo a W. Frankena3, una gradacin de obligaciones no-maleficencia-beneficencia que incluye cuatro elementos en orden jerrquico o precedencial: 1. Se debe no infligir mal o dao (principio de nomaleficencia). 2. Se debe prevenir el mal o dao. 3. Se debe remover el mal. 4. Se debe hacer o promover el bien. El deber pasivo o negativo (1) de no-maleficencia (abstenerse del mal) tiene precedencia sobre los deberes de beneficencia positiva o activa (2-4), al punto que para algunos estos ltimos no seran deberes en sentido estricto sino ideales morales o actos supererogatorios, moralmente justificados pero no requeridos, en todo caso deberes de obligacin imperfecta que no generan un derecho correlativo. Cabe admitir que no causar dao es ms mandatorio u obligante que producir beneficio (no es lo mismo arrojar a otro al agua que arrojarse al agua por l). Sin embargo, debe delimitarse una obligacin moral de asistir a otros con actos positivos de beneficencia, en circunstancias que no impliquen riesgos considerables para los agentes, como asimismo es preciso definir un deber de beneficencia para las acciones sociales o de bien comn (salud pblica, por ejemplo). De ambos modos, nos aproximamos al ethos de la profesin y la institucin mdicas. Para la tica mdica, en consecuencia, es til tratar juntos, como caras de la mismo moneda, los principios de beneficencia y no-maleficencia, rindiendo honor a la tradicin hipocrtica formulada en sendas clusulas de Juramento y Epidemias, y consagrada en el latinazgo primum non nocere4. Sin duda en el contexto deontolgico profesional se perfilan con rasgos propios los conceptos de beneficencia y maleficencia (tipos de dao y beneficio, sujetos comprendidos en la obligacin moral), las conductas responsables (el "debido cuidado" y la mala prctica o negligencia, impericia e imprudencia) y los juicios sobre casos particulares (aplicaciones del principio de utilidad). Este ltimo punto merece aqu una explicacin. Como la vida moral no consiste en dos vidas paralelas, la de producir beneficio y la de evitar dao, es indispensable un principio de balance o ponderacin. No hay mejor ejemplo de ello que la prctica mdica actual, espada de doble filo, que siempre entraa daos efectivos o posibles, y exige entonces el anlisis costos-beneficios y riesgos-beneficios. Esta metodologa o procedimiento de decisin en biomedicina, que en general responde al concepto evaluativo de "calidad de vida", plantea cruciales cuestiones morales, y la mera consideracin economicista, a la que es proclive el utilitarismo, debe complementarse con otras consideraciones de principio o deontolgicas. La violacin de la regla de "no daar", en particular cuando el dao equivale a muerte, necesita de justificaciones que tradicionalmente han tomado la forma de principios, hoy revisados en su validez y vigencia al aplicarse a las nuevas situaciones que origina la
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Frankena, William K. Ethics, segunda edicin, Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, 1973.

Cf. Jonsen, Albert Do No Harm en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings, Jones and Bartlett Publishers, Boston, 1989.

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tecnologa biomdica. Son aquellos el principio de doble efecto, la distincin entre matar y dejar morir (eutanasia activa y pasiva), la determinacin de tratamientos opcionales y obligatorios (medios ordinarios y extraordinarios)5. Autonoma (del gr. autos = uno mismo y nomos = regla; lit. "gobierno propio o autodeterminacin") es la condicin del agente moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por la autonoma de las personas, e implica un derecho de no-interferencia y una obligacin de no coartar acciones autnomas. El anlisis filosfico del concepto de autonoma permite distinguir dos componentes del mismo. Uno es la racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente los situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ellos), y otro es la libertad o nocontrol (derecho y facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coercin o restriccin). Segn el nfasis en uno u otro de ambos elementos resultan dos diferentes nociones de autonoma, llamadas libertaria y racionalista. La primera se asocia con Bentham y Mill, y la tradicin angloamericana en materia poltica, econmica, tica y legal. Lo que cuenta es la libre decisin, no la autenticidad o racionalidad de la misma: es la autonoma moral del individuo como concepto propio de la modernidad. La segunda est representada paradigmticamente por Kant y la tradicin filosfica europea que justifica el paternalismo: es la autonoma moral de la voluntad como legislador universal, el actuar conforme a principios morales que puedan ser queridos universalmente vlidos por toda persona. Fuera de este orden moral, las acciones individuales no son autnomas sino heternomas, no obedecen a nuestra naturaleza racional sino a nuestra naturaleza animal (deseos, impulsos, hbitos, etc.). Ambas nociones, libertaria y racionalista de la autonoma se conjugan en un concepto amplio de autonoma moral, que se aplica a la decisin de una persona cuando aquella deriva de los propios valores y creencias de sta, se basa en un conocimiento y entendimiento adecuados, y no est sujeta a coercin externa o interna. El de autonoma es, sin duda, uno de los ms complejos conceptos morales, que todava se complica por el plano jurdico, la autonoma como autodeterminacin legal, centrada en el poder, la autoridad y la competencia sobre las decisiones. No es necesario sealar la novedad e importancia para la medicina del principio de autonoma, con sus fundamentos sociopolticos, legales y filosficos; la apelacin a la autonoma representa la vanguardia de la tica mdica, si bien hoy su lugar en sta tropieza con los propios lmites 6. Nada que pueda identificarse a un deber de respeto a la autodeterminacin de los pacientes aparece en el Juramento Hipocrtico; hay que esperar hasta los modernos cdigos deontolgicos para que despunte la idea7. La introduccin del -sujeto moral en medicina mediante el principio de autonoma ha puesto en jaque al tradicional paternalismo beneficentista, el comportamiento del mdico como paterfamilias y tirano benigno, quizs el "pecado histrico" de la tica mdica. La conquista del paciente como agente responsable en la
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Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. Principles of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4. 6 Cf. James F. Childress, "The Place of Autonomy in Bioethics", Hastings Center Report Jan./Febr. 1990 7 Cf. Jos A. Mainetti, tica Mdica. lntroduccin Histrica, con Documentos de Deontologa Mdica por Juan Carlos Tealdi, ed., Quirn, la Plata, 1989.

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atencin de la salud, capaz de saber y decidir, se ha expresado en la frmula del consentimiento informado, que conjuga los dos sealados componentes de la autonoma, puesto que la informacin es esencial a la racionalidad (es preciso comprender la situacin antes de poder decidir lo que se debe hacer al respecto), y el consentimiento presupone la libertad. El principio de respeto a la autonoma es, sin embargo, el ms difcil de manejar en la relacin teraputica, que requiere el ideal de un mdico cualificado y un enfermo competente. Por otra parte, el principio de autonoma suele entrar en conflicto con los de beneficencia, no-maleficencia y justicia, originando situaciones dilemticas desde el punto de vista moral (in extremis, las decisiones sobre "salvar o dejar morir", desde el rechazo del tratamiento al suicidio autnomo)8. Justicia. (del lat. iustitia, en el sentido originario o "fsico" = correccin o adecuacin, ajuste a un modelo) es el principio tico del orden social, la estructura moral bsica de la sociedad que condiciona la vida de los individuos. As, desde Platn, justicia representa la virtud comn, fundamento de la conducta individual y poltica. Segn la tradicin jurisconsulta romana, la justicia se entiende ante todo en trminos de merecimiento, "dar a cada uno lo suyo" (suius quique tribuere): una persona es tratada con justicia cuando recibe lo debido, sea lo merecido, beneficio o perjuicio, premio o castigo (lo contrario es injusticia, injusto). Otra distincin clsica es entre justicia conmutativa o retributiva, que regula los relaciones entre las personas, y la justicia distributiva, que regula las relaciones del estado con los ciudadanos. La justicia sanitaria se refiere mayormente a la justicia distributiva y comparativa, relacionada a la asignacin de recursos escasos y a la competencia entre distintos reclamos que es necesario balancear. De aqu el concepto de equidad como principio formal de la justicia: "los iguales deben ser tratados igualmente y los desiguales desigualmente". Los principios materiales de la justicia identifican una propiedad relevante que sirve como base para la distribucin de cargas y beneficios: 1) A cada uno igual parte, 2) A cada uno segn su necesidad, 3) A cada uno segn su esfuerzo, 4) A cada uno segn su contribucin social, 5) A cada uno segn su mrito. En la historia del pensamiento occidental han cobrado vigencia sucesivamente cuatro principales concepciones de la justicia social: 1) la justicia como proporcionalidad natural, 2) la justicia como libertad contractual, 3) La justicia como igualdad social, 4) la justicia como bienestar colectivo9. En el debate contemporneo sobre la justicia compiten teoras igualitarias, que enfatizan igual acceso a los bienes primarios (los marxistas acentan la necesidad), libertarios, que enfatizan los derechos a la libertad social y econmica, y utilitaristas, que enfatizan el uso mixto de tales criterios, a fin de maximizar la utilidad pblica y privada. El surgimiento de la biotica en EE.UU. se ha dado junto a la teorizacin sobre la justicia y sus aplicaciones en biomedicina, en particular el derecho a la salud y el sistema de macro y micro asignacin de recursos en la atencin mdica. La recesin econmica de los aos 70 agudiz la
8

Cf. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F., Principles of Biomedical Ethics, op. cit., cap. 4.
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Cf. Gracia Guilln, Diego Fundamentos de Biotica, Eudema, S.A., Madrid, 1989, cap. 3.

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conciencia del precio de la salud, una explosin de costos sanitarios sin resultados eficientes termin con la pretendida ecuacin "atencin mdica igual a salud". La economizacin de la medicina no ha hecho sino crecer desde entonces, y con ella se replantea el problema de la justicia distributiva en la poltica sanitaria10. Las tres principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, liberal y redistribucionista- compiten en la fundamentacin moral de los sistemas alternativos de acceso a la salud: socializado, liberal y mixto. En cualquier caso, la justificacin del derecho a la salud mediante el principio de justicia es otra conquista de la biotica, junto a la introduccin del agente moral por el principio de autonoma, y la valoracin de la vida humana con el principio de utilidad o beneficio. Los tres megaproblemas de la medicina posmoderna -costos, responsabilidad y calidad en la atencin de la salud- tienen as una respuesta, o al menos un planteamiento sistemtico, desde el nuevo orden biotico11. IV. Los sujetos morales Diego Gracia12 bioeticista espaol seala que en el campo de la medicina se llego a pensar la relacin mdico paciente, como relacin social y humana, pero que no era horizontal sino vertical: quien conoca el orden en caso de enfermedad era el mdico, y el enfermo se someta pasivamente a ste, a fin de restablecer el equilibrio perdido. En consecuencia, el mdico era en dicha relacin un sujeto agente, y el enfermo un sujeto paciente. El conocedor del orden natural (mdico) era entonces, no slo agente tcnico sino agente moral, y el paciente un enfermo necesitado de ayuda tcnica y tica. El mdico poda y deba proceder aun en contra de la voluntad del paciente. Esta imagen fue la cara visible del paternalismo, principio que ha caracterizado la tica mdica tradicional, y que an se halla presente en muchos actos biomdicos. La ciencia mdica ha estado orientada, desde entonces, por el principio general de beneficencia, es decir, un imperativo moral del mdico que impedira que sus acciones se trasformen en iatrognicas provocando una dao an mayor o innecesario- (principio de no maleficencia). Este esquema perdur hasta bien entrado el mundo moderno, el pluralismo poltico y religioso, y especialmente pluralismo moral, a travs de todas sus conquistas, advenimiento de las democracias y de los derechos humanos y polticos, hizo necesario acomodar la clsica relacin mdico-paciente vertical y paternalista. En ese nuevo enfoque el paciente no es ya un sujeto pasivo, sino activo; es otro agente moral distinto del mdico, y hace que la resolucin final del caso sea ms compleja. Comienza a esbozarse el principio de autonoma del paciente como principio de libertad moral. Este principio se resume de la siguiente manera: todo ser humano es agente moral autnomo y, como tal, debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas.

10

Cf. Mainetti, Jos A., Biotica: Una nueva filosofa de la salud, Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. vol. 108. Nos. 5 y 6. May / Jun. 1990. (Nmero especial de biotica). 11 Cf. Buchanan, Allen "Justice: A Philosophical Review", en R. Veatch, ed., Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings op. cit. 12 Gracia, Diego, Fundamentos de la biotica, Ed. Eudema, Madrid, 1989, pags. 15 a 19.

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Fue en la dcada de los aos 70 cuando los pacientes comenzaron a tomar conciencia de su calidad de agentes morales autnomos, libres y responsables. Se instala desde entonces el principio de autonoma y libertad de los dos sujetos: el mdico y el paciente. Los principios de beneficencia y de autonoma se constituyen a partir de entonces en pilares de la futura construccin biotica en torno de la relacin mdico-paciente. Esta relacin puede y generalmente es conflictiva, pues en dicho vnculo ambas partes raramente estn solas: los familiares o allegados del paciente, generalmente condicionan la solucin del caso mdico. Interviene tambin en forma directa o indirecta la sociedad, transformndose en nuevo agente moral. La clnica, el hospital o la institucin biomdica; la mutual o el seguro de salud; los equipos de profesionales que favorecen las interconsultas del mdico de cabecera; etc.; influyen de manera sustancial en la resolucin final de cada caso particular. Todos, en alguna medida desean acceder a una atencin de la salud que resulte justa, pero mientras que en la asignacin de recursos los familiares pugnarn por la satisfaccin de los intereses directos del pariente enfermo, el seguro de salud, la clnica o el hospital procuraran distribuir sus recursos humanos y econmicos de manera que garanticen la atencin a ese paciente sin descuidar a otros actuales o potenciales. La sociedad procura orientar su accionar para la asignacin de sus recursos resulte distributivamente justa a toda la comunidad, pretendiendo dar a cada uno lo suyo. Es aqu donde entra a jugar el cuarto principio biotico, el principio de justicia. Los agentes intervinientes entonces son tres: el mdico, el paciente y la sociedad. As como los principios que confluyen en cada caso: la beneficencia, no maleficencia, la autonoma y la justicia.

AGENTES MORALES Y PRINCIPIOS BIOTICOS

Mdico = Beneficencia/No maleficencia

Paciente = Autonoma

Sociedad = Justicia

Gracia seala que no siempre la interrelacin ha de resultar complementaria ni armoniosa. La realidad nos ofrece un panorama complejo: nunca es posible respetar completamente la autonoma sin que sufra la beneficencia; contemplar ambas sin que se resienta la justicia; atender los reclamos del paciente sin desatender las recomendaciones del mdico, quien a su vez deber tener en cuenta los condicionamiento hospitalarios y sociales en general. De ah la importancia de tener siempre presentes los cuatro principios, y comprender cmo actan individualmente los agentes morales, para ponderar su peso en cada situacin concreta.

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V. Reglas Morales En la relacin teraputica, extensiva a la investigacin clnica, se destacan tres reglas morales de carcter deontolgico como obligaciones del profesional: confidencialidad, veracidad y consentimiento informado. Confidencialidad. La regla de confidencialidad o del secreto establece que se debe guardar o no revelar nformacin de naturaleza personal obtenida en una relacin fiduciaria. Privacidad y fidelidad son, por tanto, las dos variables de la regla, sus momentos "objetivo" (cantidad y calidad de la informacin) y "subjetivo" (grado de compromiso entre las partes). La privacidad es una prerrogativa y un derecho universal de las personas, en virtud de su intimidad o identidad, la cual debe ser protegida. La confianza es un requisito de la relacin interpersonal, que obliga a mantener una promesa sobre el control de la informacin confidencial. La regla de confidencialidad puede apoyarse alternativamente tanto con argumentos deontologistas como utilitaristas, derivndola ya sea del principio de autonoma, ya bien del de beneficencia y no-maleficencia, segn consideraciones sobre el respeto a las personas o sobre la seguridad de las mismos, respectivamente. Otra cuestin que se plantean consecuencialistas y deontologistas es la de si la regla de confidencialidad constituye un deber absoluto o slo prima facie, que nunca debe violarse o bien que es permitido hacerlo justificadamente cuando otros deberes ms fuertes estn en juego. La tradicin del secreto profesional en la relacin mdico-paciente se remonta al Juramento Hipocrtico: "Callar todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuacin profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse en secreto"13. An cuando la clusula del Juramento est ms prxima del secreto pitagrico que del moderno principio de privacidad, los cdigos deontolgicos siempre han enfatizado el secreto mdico como norma de conducta indispensable para la buena relacin teraputica. Tambin ha sido permanente la discusin acerca del alcance del deber de confidencialidad, cuya violacin a veces se justifica por el privilegio teraputico (derecho pero no deber de revelar informacin) y otras por el cumplimiento de un deber ms obligante, ya sea legal y contemplado en los cdigos (declaracin ante los poderes pblicos: seguridad, justicia, salud o prevencin epidemiolgica) o estrictamente moral (proteccin del bienestar individual o social). Veracidad. El deber de veracidad consiste en decir la verdad y no mentir o engaar a otros. Tiene la regla, pues, un aspecto objetivo o descriptivo (verdad - falsedad de la informacin) y otro intencional o subjetivo (autenticidad - mendacidad). Ya se le considere o no una regla moral independiente, la veracidad puede fundamentarse en criterios tanto deontolgicos como utilitaristas, por ejemplo el respeto a las personas o autonoma, el contrato social o fidelidad, la cooperacin o buena relacin interhumana (la mentira falta al respeto de los personas y su autonoma, viola contratos implcitos y menoscaba toda relacin basada en la confianza). Tambin se debate sobre el carcter ya absoluto o bien prima facie del deber de veracidad, segn se entienda ste como un derecho inalienable de los individuos o que requiere justificacin cuando entra en conflicto con otros deberes.
13

Cf. Katz, Jay, The Silent World of Doctor and Patient, New York: The Free Press, 1984.

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Dra. Justina M. Daz

Facultad de Derecho Universidad de Buenos Aires

En los cdigos de tica mdica, desde los antiguos a los modernos e incluso actuales, se omite o no se trata explcitamente un deber de veracidad, con lo cual no se hace otra cosa sino legitimar a la institucin mdica de la mendacidad teraputica, un caso privilegiado de mentira piadosa, altruista o benevolente, que se fundamenta en el beneficio del engao para el paciente, a quien por otra parte no se considera en condiciones de comprender la verdad ni de querer saberlo (y para esto ltimo est en su derecho). Consentimiento Informado. La figura del "nformed consent" -la adhesin racional y libre del paciente al tratamiento mdico (o del sujeto a la experimentacin clnica)- se desprende segn se ha visto del principio de autonoma, al que calcan perfectamente los dos componentes de la regla, dado que la informacin es esencial a la racionalidad (es preciso comprender una situacin antes de decidir sobre ella) y el consentimiento presupone libertad. La justificacin autonomista no excluye otra utilitarista y beneficentista del consentimiento informado, que en general puede considerarse un medio eficaz para promover la responsabilidad individual y social en la atencin de la salud. En muchos pases el consentimiento informado no es hoy slo regla moral (eleccin autnoma) sino tambin frmula legal (autorizacin escrita). La historia de la doctrina jurdica del consentimiento informado tiene dos races principales: una es la de las regulaciones de la experimentacin biomdica en sujetos humanos, a partir del cdigo de Nuremberg (1947) y la declaracin de Helsinki (1964). Otra es la jurisprudencia en casos de mala praxis mdica14. Informacin y consentimiento son los dos componentes del consentimiento informado, y ambos se desdoblan conformando cuatro elementos: 1. Revelacin de la informacin; 2. Comprensin de la informacin; 3. Consentimiento voluntario; 4. Competencia para consentir. Respecto de qu tipo de informacin debe recibir el paciente se han dado sucesivamente (y se dan siempre conflictivamente) en la jurisprudencia tres principales criterios: 1. Lo que considera lo comunidad cientfica; 2. Lo que la persona razonable desea saber; 3. Lo que un paciente personalmente desea saber. En cuanto al concepto de competencia para consentir (o rechazar) un tratamiento, tambin cuenta con diversos estandares o criterios, que pasan por la racionalidad o irracionalidad de las decisiones. El desidertum de consentimiento (o rechazo) vlido -ms all del recaudo legal o burocrticoimplica, en suma, adecuada informacin, no-coercin y competencia15.

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Faden, Ruth R. and Tom L. Beauchamp, A History and Theory of lnformed Consent, New York: Oxford University Press, 1986. 15 Cf. Culver, Charles M. and Gert, Bernard, Philosophy in Medicine, New York; Oxford University Press, 1982. cap. 3 "Valid Consent and Competence".

Los Derechos Personalsimos de la Biotica

Dra. Justina M. Daz