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DIPLOMADO APLICACIN DE LAS METODOLOGIAS APLICADAS EN LA CAJA DE HERRAMIENTAS DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

PLAN DE ACCION: CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE TEMA: INFECCIONES

PRESENTADO POR: CRISTIAN ALEXANDER VALENCIA LUZ MARINA PERALTA LONDOO

DICIEMBRE 10 DE 2010 LIBANO TOLIMA

DIPLOMADO APLICACIN DE LAS METODOLOGIAS APLICADAS EN LA CAJA DE HERRAMIENTAS DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

PLAN DE ACCION: CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE TEMA: INFECCIONES

PRESENTADO POR: CRISTIAN ALEXANDER VALENCIA LUZ MARINA PERALTA LONDOO

TUTORES: JACQUELINE JAIMES CARLOS VILLARREAL CARLOS MANRIQUE MANUEL PULECIO

DICIEMBRE 10 DE 2010 LIBANO TOLIMA

INTRODUCCION

En el marco de mejoramiento de la calidad y la preparacin de nuestra IPS para la Acreditacin, somos conscientes de la necesidad de adoptar estrategias que nos permitan adquirir destrezas y habilidades para implementar las herramientas contenidas en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, para minimizar los riesgos y generar a la vez una cultura de seguridad en el proceso de atencin de salud, creando un entorno favorable al dilogo abierto con el fin de facilitar prcticas ms seguras, a travs de la identificacin, informacin e investigacin de incidentes conducentes a tomar medidas correctivas para mejorar el sistema de atencin al paciente reduciendo el riesgo de su ocurrencia.

El presente Plan de Accin nos permitir el fortalecimiento de las competencias del personal del rea asistencial que labora en nuestra IPS en el uso e implementacin de los contenidos de la Caja de Herramientas del SOGC, especficamente del sistema nico de Acreditacin priorizadas por el Ministerio de la Proteccin Social.

A la vez el Plan de accin nos permite desarrollar los componentes de Educacin, Capacitacin, Comunicacin e Informacin, contenidos en los estndares de Habilitacin y Acreditacin, claves e importantes para el cumplimiento de objetivos y metas propuestas en nuestra IPS HOSPITAL REGIONAL LIBANO TOLIMA E.S.E

OBJETIVO GENERAL

Lograr mediante acciones de prevencin, identificacin temprana y tratamiento oportuno, disminuir el impacto negativo de las infecciones asociadas a la atencin en salud mediante la aplicacin de las recomendaciones de la poltica de SEGURIDAD DEL PACIENTE.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: Implementar buenas prcticas que favorezcan la creacin de una cultura organizacional que garantice la seguridad del paciente Interpretar el modelo conceptual en el que se fundamenta la poltica de Seguridad del paciente Comprender los principios y objetivos que orientan a la poltica de seguridad del paciente Promover el conocimiento, formacin y cultura de seguridad Favorecer y facilitar la implantacin de sistemas de monitorizacin de la seguridad del paciente Promover la toma de decisiones tendientes a mejorar la seguridad del paciente basados en el anlisis de indicadores Detectar cuales son los errores o fallas en la atencin clnica que favorecen la aparicin del riesgo de infecciones Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparicin del riesgo de infecciones asociadas a la atencin del paciente

JUSTIFICACION

Se hace necesario la implementacin de las principales herramientas pedaggicas utilizadas para el fortalecimiento de competencias tcnicas y operativas con el fin de fortalecer las debilidades que se presentan en el riesgo frente a infecciones asociadas con la atencin en salud, para lo cual se debe detectar, prevenir, y reducir dicho riesgo.

En el anlisis realizado a nuestra IPS encontramos debilidades que favorecen la presencia de infecciones asociadas a la atencin en salud, tales como: Falta de adherencia a las recomendaciones y los cinco momentos del lavado de manos; Falta de profilaxis a travs del uso de alcohol en la higiene de manos; Inadecuada colocacin de catteres; inadecuada asepsia en la insercin de catteres urinarios; no uso de guantes para manipulacin de sangre y fluidos corporales, secreciones de infecciones; No utilizacin de mascarillas, gafas y tapabocas; no aplicacin de las recomendaciones de inactivacin a fluidos antes de descartarlos; No aplicacin de terapias a pacientes en postoperatorios de ciruga de trax o abdomen. No hay cultura de reporte y seguimiento a eventos asociados a infecciones.

Es de nuestro inters lograr disminuir las debilidades presentadas a travs de la educacin continuada, referenciacin, difusin de GPC y protocolos, incorporacin del paciente y su familia, medicin, evaluacin y seguimiento, mediante la monitorizacin basados en el anlisis de indicadores que nos permitan establecer planes de mejora continua y acciones preventivas.

ACCIONES PARA LOGRO DE OBJETIVOS

Incorporar el actual Comit de Infecciones el Comit de Seguridad del paciente y expedir el acto administrativo correspondiente Establecer un programa de educacin continuada para todo el personal en el componente de Seguridad del Paciente orientado a la prevencin de las infecciones ms frecuentes identificadas en el Hospital Regional del Lbano Tolima E.S.E. Establecer un sistema de evaluacin peridica de los avances que nos permita comparar y referenciarnos con otras IPS de nuestro nivel que estn actualmente Acreditadas Incorporar al paciente, familiar y/o cuidador en la prevencin de las infecciones Difundir las GPC y Protocolos de manejo y evaluacin de la aplicacin y adherencia de las mismas Definir polticas Institucionales para el manejo de antibiticos Mejorar el sistema de Identificacin de Grmenes clasificados como Marcadores de resistencia bacteriana Disminuir los riesgos en Ciruga a travs de la vigilancia del centro de esterilizacin Disminuir los riesgos de infecciones asociadas a transfusin de sangre y hemoderivados Promover la aplicacin de las medidas de precauciones estndar Continuar con la campaa de Higiene y Lavado de Manos

DEBILIDADES

ANALISIS DEBILIDADES NECESIDADES HOSPITAL REGIONAL LIBANO TOLIMA E.S.E. NECESIDADES HERRAMIENTAS
Sensibilizacin permanente a todos los funcionarios, estrategia: Manos limpias Salvan Vidas Una atencin limpia es una atencin segura Aplicacin Protocolo de Londres Anlisis de Indicadores Determinacin de responsabilidades en Coordinadores de Servicios asistenciales Implementacin de listas de chequeo Paquete Instruccional: Higiene Lavado de manos

Renuencia a Higiene y lavado de manos.

No hay medicin, impacto No lavado de manos afecta la salud de los usuarios. Falta de Liderazgo y promocin de la cultura de Seguridad del paciente No hay Verificacin permanente de Higiene y Lavado de manos Desinters equipo de salud por procesos de capacitacin Continuidad uso de prcticas no recomendadas

P.I. Aplicacin Protocolo de Londres

P.I. Promocin de cultura Seguridad del Paciente

de

Definicin de poltica de capacitacin y adherencia a la misma Revisin de la literatura y aplicacin de las buenas prcticas en salud

Registros incompletos en documentos clnicos No hay adherencia a GPC y/o Protocolos No hay educacin al paciente y a la familia

Fortalecimiento de Auditora de la Historia Clnica Difusin continua de las GPC y protocolos con evaluacin permanente Implementacin programa educativo hacia el usuario y la familia. paciente por la seguridad del paciente

Inadecuada comunicacin entre el equipo de Salud

Establecimiento de adecuados canales de comunicacin e informacin entre el personal de salud

Inadecuado manejo de la informacin Falta de una poltica para uso racional de medicamentos

Falta Comit de Seguridad

Implementacin de herramientas informticas que faciliten el anlisis Establecimiento de recomendaciones para uso adecuado de medicamentos; profilaxis, manejo emprico y especfico y lneas de autoridad Conformacin del Comit de Seguridad del Paciente

Gua Tcnica Buenas Prcticas para la Seguridad del paciente en la atencin de Salud Cronograma de Capacitacin ao 2011 P.I. Mejorar la seguridad en los procesos Quirrgicos P.I. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea. Establecer auditoras internas en Historia clnica P.I. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin en salud P.I. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de su seguridad P.I. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado P.I. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas que atienden y cuidan los pacientes P.I. Prevenir el cansancio del personal de salud EPIINFO EPIDATA - SPSS P.I. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos Capacitacin: Gua Tcnica Buenas Prcticas para la Seguridad del paciente en la atencin de Salud Implementacin Rondas de Seguridad Implementacin protocolo de colores

TAREAS ESPECFICAS IMPLEMENTACION DE LA HERRAMIENTA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE TEMA: INFECCIONES

OBJETIVO: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin de los pacientes en la IPS Hospital Regional Lbano Tolima E.S.E.

JUSTIFICACION: Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria es uno de los eventos observados con mayor incidencia en el proceso de atencin en el Hospital Regional del Lbano, agravado por el desconocimiento de definicin de caso, la no identificacin de los eventos probables y el temor de las acciones de sealamiento.

TAREAS ESPECFICAS: COMO CON QUE Capacitacin Mdicos Actividades Especialistas acadmicas Mdicos Revisin de Temas Generales Revisin casos Estudiantes clnicos Revisin Paquetes Instruccionales

QUIEN Responsable: Luz Elida ngel Orjuela Profesional Especializado RRHH MD. Jorge Augusto Arboleda Walker

CUANDO Inicio: Martes 18 de enero de 2011 Fin: Junio 30 de 2011

Educacin Universidades

Convenios Docente Asistenciales

Coordinador de Calidad Dr. Diego Fernando Padilla Mendieta

Inicio: Martes 18 de enero de 2011 Fin: Junio 30 de 2011

ESTADISTICAS HOSPITAL REGIONAL LIBANO AO 2009 Grmenes identificados en 38 de 106 cultivos de secreciones - HRL 2009 GERMEN Citrobacter freudii Enteobacter aerogenes Enterobacter cloacae Enterobacter gergoviae Gardnerella vaginalis Klebsiella oxitoca Klebsiella pneumonieae Morganella morganii Pseudomona aeruginosa Proteus mirabilis
Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus

Total 2 1 8 1 3 8 2 1 1 2
8 1 38

% 5 3 21 3 8 21 5 3 3 5
21 3 100

Las Enterobacterias representan el 58% de microorganismos identificados seguido por gram positivos como el Staphylococcus con un 24%

Grmenes ms frecuentes en 38 cultivos de secresiones. HRL 2009 25 20 15 10 5 0

Axis Title

Enteoba Enteroba Klebsiell Pseudo Staphylo Enteroba Gardner Morgane Staphylo Citrobact cter cter Klebsiell a mona Proteus coccus cter ella lla coccus er freudii aerogen gergovia a oxitoca pneumo aerugino mirabilis saproph cloacae vaginalis morganii aureus es e nieae sa yticus 2 5 1 3 8 21 1 3 3 8 8 21 2 5 1 3 1 3 2 5 8 21 1 3

Total %

Grmenes identificados en 662 de 2047 cultivos de de orina. HRL 2009

GERMEN 12 Acinetobacter braumanii 12 Burkolderia cepacia 12 Cndida albicans 12 Citrobacter freudii 11 Enteobacter aerogenes 3 Enterobacter cloacae 6 Enterobacter gergoviae 7 Enterobacter faecalis 1 Escherichia coli 11 Hafnia alvel 4 Klebsiella oxitoca 12 Proteus vulgaris 5 Proteus mirabilis 7 Pantoea agllomerans 10 Pseudomona aeruginosa 9 serratia marcessens 8 Staphylococcus aureus

Total
1 1 1 1 2 26 10 9 524 2 20 1 11 9 3 4 7

%
0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 3,9 1,5 1,4 79,2 0,3 3,0 0,2 1,7 1,4 0,5 0,6 1,1

11 2 12

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Stenotrophomonas maltophila

2 27 1 662

0,3 4,1 0,2 100,0

La E coli se encuentra e el 80% de los cultivos reportados como positivos, seguido Enterobacter spp con un 7%
Grmenes ms frecuentes en 662 Urocultivos. HRL: 2009
600 500 Axis Title 400 300 200 100 0 Acine Burk Citro Enteo Cndi tobac olderi bacte bacte da ter a r r albica brau cepac freud aerog ns manii ia ii enes Total % 1 0.2 1 0.2 1 0.2 1 0.2 2 0.3 Enter obact er cloac ae 26 3.9 Enter Enter Panto Pseu Klebsi Prote Prote obact obact Esche Hafni ea domo ella us us er er richia a agllo na oxito vulga mirab gergo faeca coli alvel mera aerug ca ris ilis viae lis ns inosa 10 1.5 9 1.4 524 79.2 2 0.3 20 3.0 1 0.2 11 1.7 9 1.4 3 0.5 serra tia marc essen s 4 0.6 Staph yloco ccus aureu s 7 1.1 Staph yloco ccus epide rmidi s 2 0.3 Staph yloco ccus sapro phyti cus 27 4.1 Steno troph omon as malto phila 1 0.2

Grmenes identificados en 15 de 384 Hemocultivos . HRL 2009

GERMEN

Total

2 3 3 1 2 1 3 2

Citrobacter freudii Burkolderia cepacia Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella oxitoca Klebsiella pneumonieae Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus

2 1 1 3 2 3 1 2 15

13 7 7 20 13 20 7 13 100

Las entero bacterias del tipo E coli , Klebsiella spp y Enterobacter 9 casos representan el 60%; seguido por Stpahylococcus aureus y Citrobacter freudi con dos casos cada uno que corresponde as mismo al 13% y un caso para Bukolderia cepacia, Pseudomona aeruginosa co dos casos cada uno (1 = 13.0%)

Grmenes identificados en 15 hemocultivos, HRL 2009 25 20 Axis Title 15 10 5 0


Citrobacter freudii Total % 2 13 Burkolderia cepacia 1 7 Enterobacter cloacae 1 7 Escherichia coli 3 20 Klebsiella oxitoca 2 13 Klebsiella Pseudomon Staphylococ pneumoniea a aeruginosa cus aureus e 3 20 1 7 2 13

PERFIL DE RESISTENCIA BACTERIANA IN VITRO UROCULTIVOS EN 662 CULTIVOS POSITIVOS. HRL 2009

Antibitico

Total

Resistente

A. nalidixico Amoxicilina Ampicilina Ampi- sulbactam Ceftriaxone Gentamicina Nitrofurantoina Norfloxacina TMS Sulfa Cefalosporina 1ra G Amoxicilina + clavulan Ciprofloxacina

566 219 315 193 60 633 607 464 608 353 49 428

214 200 270 131 3 83 61 76 263 222 47 76

38 91 86 68 5 13 10 16 43 63 96 17

Contina siendo alta la resistencia para las aminopenicilinas aun con sulbactam y clavulnico (Amoxicilina, ampicilina, ampi-sulbactam, seguido por Cefalosporinas de primera generacin (63%), trimetoprin sulfa (43%), siendo menor para las quinolonas, aminoglicosidos y cefalosporinas de tercera generacin

Luego de tener identificados los microorganismos mas frecuentes en nuestro medio y las resistencia a los antibiticos disponibles, se busca en la literatura informes sobre flora bacteriana intrahospitalaria y resistencia bacteriana, tenindose en nuestro medio , con un buen seguimiento y por equipo calificado, los estudios realizados en el Distrito Capital de Bogot por los Grupos GREBO, U NACIONAL, Y EL SIVIBAC, los cales se resumen a continuacin.

CONCLUSIONES:

El porcentaje de eficiencia en los cultivos realizados en el hospital indica que hay problemas para la seleccin de las muestras Los microorganismos identificados en el HRL identificados en los Centros NO UCI son tambin

El patrn de resistencia a os antibiticos es igualmente alto aun sin tener clasificado el germen en nuestro Hospital Que la OPS-OMS a travs del sistema de Monitoreo y Vigilancia de la resistencia bacteriana en Amrica, selecciona y hace seguimiento a grmenes que han generado resistencia a los antibiticos ms comnmente utilizados y a su vez son conocidos como Marcadores de Resistencia y revisados en las VI jornadas Epidemiolgicas del Distrito Capital. 2009

3.2 INFORME DE INFECCION NOSOCOMIAL O ASOCIADA A LA ASISTENCIA SANITARIA

HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO ESE"


Egresos Hospitalarios 2009

M. Interna

Ciruga Obstetricia Pediatra Total Nro.IHH

IGI 0,65 0,41 0,00 1,58 0,34 0,00 0,00 0,88 0,47 1,14 0,00 0,00 0,44

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total

98 65 85 89 78 78 77 48 61 70 81 112

33 20 12 15 26 23 22 26 19 22 24 33

126 112 106 115 151 128 137 121 103 143 138 158

49 45 42 34 35 31 31 32 31 29 22 22

306 242 245 253 290 260 267 227 214 264 265 325 3158

2 1 0 4 1 0 0 2 1 3 0 0 14

IGI: ndice Global de infeccin: InfeccionesX100/egresos)

HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO "ESE" Pacientes atendidos en salas de ciruga y partos. 2009

Mes

Ciruga Legrados Pomeroy Cesrea Partos Totales ISO

Tasa ISO

Tasa Endom endometritis

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Totales

171 131 96 108 135 130 140 139 151 144 181 147 1673

18 13 10 14 9 15 9 7 7 16 15 14 147

20 18 13 21 15 12 19 13 26 18 14 17 206

29 21 26 16 31 15 19 26 18 27 32 44 304

43 48 38 54 53 52 57 46 33 53 46 50 573

281 231 183 213 243 224 244 231 235 258 288 272 2903

0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2

0,00 0,00 0,00 0,00 4,12 0,00 0,00 0,00 4,26 0,00 0,00 0,00 0,69

2 1 0 4 0 0 0 1 1 3 0 0 12

27,8 14,5 0,0 57,1 0,0 0,0 0,0 13,9 13,9 37,5 0,0 0,0 13,7

INDICADORES RELACIONADOS CON INFECCIONES HOSPITAL REGIONAL LIBANO TOLIMA E.S.E. AO 2009

ndice global de Infeccin HRL: 2009 Total IIH Enero-Diciembre X 100 Total de egresos

Enero-Diciembre Casos 14 0,44 Egresos 3158

Probabillidad de desarrollar una Infeccin nosocomial durante la hospitalizacin

Das de estancia adicionales por IIH Total dias estancias atribudas a IIH Total de IIH Tasa de Infeccin asociada a Sonda vesical Total infecciones asociadas a Sonda vesical X 100 Das sonda vesical Tasa de Infeccin asociada a catter perifrico Total infecciones asociadas catter perifrico X 100 Das catter perifrico (por servicio) Tasa de endometritis parto vaginal

Enero-Diciembre Casos 14 4 Enero-Diciembre Casos 0 Total das das 54

Estndar

Estndar

Enero-Diciembre Casos 0 Enero-Diciembre Casos Partos Total das

Estndar

Estndar

Total endometritis post parto vaginal X 100

573

Total de partos vaginales Un caso tiene como procedencia el Hospital de Fresno Tasa de endometritis post cesrea Total endometritis post cesarean X 1000 Total de cesreas Tasa de Infeccin Sitio Operatorio Nro de ISO Enero-Diciembre X 1000 Nro de procedimientos Tasa de Mortalidad por Infeccin noscomial Nro de muertes asociadas IIH en el mes X 1000 Nro de egresos del mes Casos 3

15.7 Enero-Diciembre Cesrea 304 Estndar

9.8 Enero-Diciembre Casos 2 Procedencia 2026 0.99 Enero-Diciembre Muertes Egresos 0 3158

Estndar

Estndar 0

Se confirman 14 casos de Infeccin nosocomial con un total de 3158 egresos en el ao inmediatamente anterior con un ndice global de infeccin de 0.44% y corresponde a la probabilidad de adquirir una infeccin de este tipo en el Hospital Abril fue el mes con ms eventos confirmados (57.1), seguido por septiembre con 3 casos y Enero con dos casos. Doce (12) de las 14 infecciones estn relacionadas con la atencin del parto (vaginal-cesrea) representadas por Endometritis

Solo se reconfirman dos Infecciones relacionadas con el cuidado de la herida quirrgica para un total de 2903 procedimientos

Consideraciones.

La endometritis es la Infeccin relacionada con la asistencia sanitaria que se observa con ms frecuencia en el Hospital Regional del Lbano Tolima. E.S.E. Existe un subregistro y a su vez una falta seguimiento de los pacientes atendidos en el HRL para identificar todos los casos de Infeccin que se esperara encontrar, por lo menos 10 veces ms.

TAREAS ESPECFICAS IMPLEMENTACION DE LA HERRAMIENTA APOYO AL PROCESO DE CAPACITACION DE OTROS INTEGRANTES DE LA ENTIDAD

OBJETIVO: Capacitar en los contenidos de aplicacin de buenas prcticas relacionadas con la ocurrencia de infecciones asociadas a la atencin en salud, a todo el personal de la Institucin.

JUSTIFICACION: Es muy importante mantener el personal capacitado, de manera que puedan apoyarse en ello como ventaja competitiva sobre su competencia. Se trata de definir especficamente las reas y los temas en que se requiere actualizar, mejorar o implementar, se debe considerar la capacitacin como un importante motivador para los trabajadores puesto que les da la confianza y se procura su desarrollo, este apoyo se ve incrementado cuando la capacitacin impartida hace parte de los programas de Acreditacin para mejoramiento de la calidad. Estndar de Recurso Humano Numeral 4.1

TAREAS ESPECFICAS: CRONOGRAMA DE CAPACITACION

CRONOGRAMA DE CAPACITACION - PROGRAMACION DE ACTIVIDADES

Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin en salud HOSPITAL REGIONAL LIBANO TOLIMA E.S.E.
FECHA ENERO 11 TEMA Plan Institucional de seguridad del Paciente. PISPA Plan Institucional de seguridad del Paciente. PISPA 13 18 Higiene y lavado de manos 20 Higiene y lavado de manos Implementacin de una estrategia de higiene y lavado de manos. IPS Universitaria DIRIGIDO Todos los funcionarios Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios Todos los funcionarios "Manos Limpias Salvan Vidas" Estrategia OMS. Todos los funcionarios Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios Coordinacin de calidad Profesional Especializado Talento Humano Auditor Mdico Jefes de rea Secretario Comit de Infecciones RESPONSABLE Coordinacin de calidad Profesional Especializado Talento Humano Auditor Mdico Jefes de rea Secretario Comit de Infecciones

4 FEBRERO 6

Mejorar la seguridad en los procesos quirrgicos. PI-MPS Mejorar la seguridad en los procesos quirrgicos. PI-MPS

Coordinacin de calidad Profesional Especializado Talento Humano Auditor Mdico Jefes de rea Secretario Comit de Infecciones

18 20

Ilustrar al paciente el autocuidado de su seguridad- PI-MPS Ilustrar al paciente el auto cuidado de su seguridad- PI-MPS

8 Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin. PI-MPS MARZO 9 Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin. PI-MPS

22 Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio PI-MPS 24 Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras de laboratorio. PI-MPS ABRIL 5 Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales. PI-MPS 7 Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales. PI-MPS

Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios

Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios Coordinacin de calidad Profesional Especializado Talento Humano Auditor Mdico Jefes de rea Secretario Comit de Infecciones

Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea

19 Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea. PI-MPS

Todos los funcionarios

21 Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea. PI-MPS 3 Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes. PI-MPS

Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea

Todos los funcionarios

MAYO

Coordinacin de calidad Profesional Especializado Talento Humano

3 Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes. PI-MPS 17 Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado. PI-MPS 19 Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado. PI-MPS

Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios

Auditor Mdico Jefes de rea Secretario Comit de Infecciones

7 Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos. PI -MPS JUNIO 9 Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos. PI -MPS

Coordinacin de calidad Profesional Especializado Talento Humano Auditor Mdico Jefes de rea Secretario Comit de Infecciones

21 Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado PI-MPS 23 Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado PI-MPS 5 JULIO 8 Reglamento Tcnico para la proteccin de los trabajadores expuestos a agentes biolgicos en la prestacin de servicios de salud. MPS- 2010 Reglamento Tcnico para la proteccin de los trabajadores expuestos a agentes biolgicos en la prestacin de servicios de salud. MPS- 2010

Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea Todos los funcionarios Todos los funcionarios, nfasis mdicos y Jefes de rea

Coordinacin de calidad Profesional Especializado Talento Humano Auditor Mdico Jefes de rea Secretario Comit de Infecciones

PI-MPS: Paquetes Intruccionales. Buenas Prcticas para la Seguridad del Paciente en la Atencin en Salud - MPS- Col.

CULTURA DE LA MEDICION HOSPITAL REGIONAL LIBANO TOLIMA E.S.E. Registrar para prevenir
QUE (Intervenir) Endometritis post parto PORQUE (hacerlo, soporte) Cumplimiento recomendaciones para una Ciruga Segura salva vidas Mejorar la seguridad en los procesos quirrgicos. PI-MPS GPC: Cesrea. HRL GPC: Endometritis puerperal. HRL. 2009 GPC: IAAS- HRL-2009 GPC: Atencin del parto MPS 2007 GPC: Profilaxis en Ciruga.HRL-2009 Vigilancia de la Morbilidad materna extrema.MPS Otras Cumplimiento de las recomendaciones de aislamiento respiratorio Aplicacin de protocolos de atencin en servicios asistencialesProtocolo de Uso y rehso de equipos de terapia respiratoria GPC: IAAS: CDC DONDE (Se aplica) En los servicios asistenciales, de apoyo teraputico o diagnostico Visita domiciliaria Otra IPS CUANDO El usuario es valorado por mdico en control posterior o por reingreso QUIEN Mdico Enfermera(o) jefe COMO Notificacin de caso sospechoso Revisin de H. Clnica Examen del rgano intervenido Cumplimiento de criterios de Endometritis del CDC Aplicar protocolo de Londres Recomendaciones INDICADOR Endometritis puerperal (EP) X 100 /Nro. partos Endometritis post: Parto vaginal Cesrea con o sin trabajo de parto Legrado obsttrico FRECUENCIA mensual

Neumona nosocomial

Servicios asistenciales Apoyo teraputico Consulta externa Visita domiciliaria Otra IPS

Internacin del paciente Control posterior por C. Externa Reingreso Terapia respiratoria

Mdico Enfermera(o) jefe Terapista

Notificacin de caso sospechoso Revisin de H. Clnica Examen fsico y de ayudas diagnosticas Cumplimiento de criterios de Neumona del CDC Aplicar protocolo de Londres Recomendaciones

Pacientes con neumonas nosocomial X100/total de egresos

mensual

QUE (Intervenir) Infecciones transmitidas por transfusin

PORQUE (hacerlo, soporte) Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea. PI-MPS GCP: Transfusin sangre y hemoderivados HRL:

DONDE (Se aplica) En servicios asistenciales Salas de ciruga

CUANDO Internacin del paciente

QUIEN Mdico Enfermera(o) jefe Bacterilogo(a)

COMO Notificacin de caso sospechoso Revisin de H. Clnica Examen fsico y de ayudas diagnosticas Cumplimiento de criterios de Infeccin Torrente sanguneo del CDC Aplicacin de protocolo de Londres Recomendaciones Notificacin de caso sospechoso Revisin de H. Clnica Examen fsico y de ayudas diagnosticas Cumplimiento de criterios de infeccin vascular del CDC Aplicar Protocolo de Londres Recomendaciones Notificacin de caso sospechoso Revisin de H. Clnica Examen fsico y de ayudas diagnosticas Cumplimiento de criterios Infeccin en Vas Urinarias por Catter urinario del CDC Aplicar protocolo de Londres Recomendaciones

INDICADOR Pacientes transfundidos con pruebas de laboratorio positivas o de signos clnicos con sospecha de los componentes sanguneos halan podido trasmitir infeccin (VIH,HVB,HVC,etc) X 100/ total de unidades transfundidas Infeccin venosa secundaria a catter perifrico/ 1000 das uso de catter

FRECUENCIA mensual

Infeccin vascular asociada a catter

Protocolo para la colocacin, cuidados,


diagnstico de infeccin- HRL Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin. PIMPS

Servicios asistenciales Consulta externa

Internacin Control por consulta externa

Mdico

mensual

Infeccin de vas urinarias asociada a catter urinario

Medidas de prevencin de la infeccin urinaria a catter permanente Protocolo. GPC

Servicios asistenciales Consulta externa

Internacin Control por consulta externa Reingreso

Enfermera(o) jefe

Infecciones del tracto urinario (ITU) / 1.000 das catter urinario permanente (CUP) en pacientes adultos

mensual

QUE (Intervenir) Resistencia bacteriana

PORQUE (hacerlo, soporte) Uso prudente de antibiticos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. www.saludcapital.gov.co Anlisis de la Resistencia bacteriana. HRL. Comit de Infecciones. HRL

DONDE (Se aplica) Laboratorio ClnicoMicrobiologa

CUANDO Procesamiento de los diferentes especmenes enviados para cultivo y antibiograma

QUIEN Bacteriloga(o)

COMO Observacin del crecimiento bacteriano en los sensidiscos seleccionados

INDICADOR Porcentaje de grmenes seleccionados como marcadores de resistencia bacteriana X100/total de cultivos procesados Nro. De personas atendidas por exposicin con riego biolgico X 100 / total de la poblacin en riesgo

FRECUENCIA Mensual

Accidentes con riesgo biolgico (ARB)

GPC: Accidente con riesgo Biolgico. HRL2010 Profilaxis post exposicin: VIH, Vacuna o Gamaglobulina VHB, seguimiento VHC Componentes bsicos para los programas de prevencin y control de infecciones. Prevencin y Control de Infecciones en la Atencin Sanitaria. OMS 2009

Servicio de Urgencias

Cuando el trabajador acude para atencin en salud

Mdico

Inmunoproteccion de trabajadores (Hepatitis B, Influenza y otras segn susceptibilidad)

Reglamento Tcnico para la proteccin de los trabajadores expuestos a agentes biolgicos en la prestacin de servicios de salud. MPS- 2010 GPC: Accidente con riesgo Biolgico. HRL2010

Ingreso laboral Norma Ministerial o Seccional segn riesgo Seguimiento al esquema de vacunacin y refuerzo

Cuando el trabajador ingresa a laborar en la IPS

Enfermera Jefe de PAI Jefe de recurso Humano

Notificacin de presunto caso de ARB Revisin de H. Clnica Examen fsico y de ayudas diagnosticas Cumplimiento de criterios Infeccin en Vas Urinarias por Catter urinario del CDC Aplicacin de protocolo de Londres Recomendaciones Identificacin de susceptibles al momento del examen de ingreso (ver : reglamento tcnico para la proteccin trabajadores. MPS)

Mensual

Cobertura: Nro. de personas expuestas riesgo y vacunadas X 100/ Total de personas expuestas

Semestral

QUE (Intervenir) Lavado de manos

PORQUE (hacerlo, soporte) GPC: lavado de manos. CDC- HRL Estrategia Manos Limpias salvan vidas. OMS

DONDE (Se aplica) Todos los funcionarios

CUANDO Lugar de trabajo

QUIEN Mdico Enfermera(o) jefe

COMO Observacin directa Aplicacin de lista de chequeo

INDICADOR Nro. de personas que cumplen todos los pasos para lavado de manos X 100/total de personas evaluadas Nro. de personas que cumplen todos los pasos para Higiene de manos X 100/ Total de personas evaluadas

FRECUENCIA trimestral

Esterilizacin ciruga

Manual de esterilizacin para centros de salud OPS 2008 Manual de Buenas prcticas de esterilizacin MPS

Central esterilizacin

Ulcera por presin en pacientes internados

Prevenir las Ulceras por Presin. PI-MPS

Servicios asistenciales

Momento de : Preparar los paquetes, Colocar y revisar indicador Entrega de paquetes. Registro de las quejas o inconformidades Examen diario del paciente internado

Enfermera(o) jefe Bloque quirrgico

Revisin directa de paquetes estriles. Aplicacin de lista de chequeo Vigilancia de los marcadores de esterilizacin

Ver indicadores fuera de tabla

Mensual

Mdico Enfermera (jefe y auxiliares)

Notificacin de caso sospechoso Revisin de H. Clnica Examen del rgano intervenido Cumplimiento de criterios de Endometritis del CDC Aplicar protocolo de Londres Recomendaciones

N pacientes que Desarrollan UPP durante la estancia X 100 / Total de pacientes ingresados

Mensual

QUE (Intervenir) Uso de antimicrobianos

PORQUE (hacerlo, soporte) Documentos base Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos who/cds/csr/drs/2001.2 Uso prudente de antibiticos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Secretaria Distrital de salud. D.C. Bogot. 2008

DONDE (Se aplica) Servicios asistenciales: Hospitalizacin, Urgencias, Consulta externa

CUANDO Se realiza la atencin del paciente (usuario)

QUIEN Mdico

COMO Registros de Historia clnica Registros farmacia central

INDICADOR Pacientes internados que reciben antimicrobianos X 100/ Total de pacientes internados Pacientes ambulatorios que reciben antimicrobianos X 100/ Total de pacientes atendidos (Estudio transversal)

FRECUENCIA Semestral

Riesgo ambiental para la salud

Gestin integral de residuos hospitalarios y similares- (PGIRHS). Norma del MPS- 2002 Manual de Procedimientos para la Gestin Integral de Residuos Hospitalarios HRL PGIRHS Hospital Regional Lbano

Todas las dependencias

Continuo

Profesional Recurso humano Coordinador de Calidad

Capacitacin Monitoreo

Nro. de personas capacitadas X 100 /total de funcionarios vinculados

Bimensual

INDICADORES DE ESTERILIZACION:

Nro. de cargas por autoclave, con hoja de verificacin, con los indicadores de esterilizacin correctos por semana X 100 Nro total de de cargas por autoclave por semana Estndar 99%

Nro. de productos re esterilizados por superar el tiempo d esterilizacin X 100 Nro. total de productos que se esterilizan Estndar :menos del 1%

Nro. de errores o defectos en el empaque de materiales a esterilizar por semana Nro. de cargas de esterilizacin durante la semana Estndar. 0%

X 100

Nro. de accidentes ocurridos en la central de esterilizacin en un mes X 100 Nro. de cargas en el autoclave en un mes Estndar : menor de 1%

Nro. de quejas o reclamos por retraso, deterioro o prdidas llegadas al CE al mes Nro. de cargas de esterilizacin realizadas al mes Estndar: menos del 1%

X 100

Fuente : Manual de esterilizacin para centros de salud OPS 2008 Manual de Buenas Prcticas MPS Manual de Esterilizacin Hospital Regional del Lbano E.S.E.

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