Anda di halaman 1dari 39

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memeberikan rahmat dan karunia-Nya pada kelompok kami, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan PBL modul Autoimunitas sistem imunologi tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga serta pengikutnya hingga akhir zaman. Amien ya robbal alamin.

Laporan ini kami buat dengan tujuan untuk memenuhi tugas wajib yang dilakukan setelah selesai membahas kasus PBL. Pembuatan laporan inipun bertujuan agar kita bisa mengetahui serta memahami mekanisme serta aspek lain tentang sistem imunologi.

Terimakasih kami ucapkan pada tutor kami dr. Prabowo yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan ini. Terimakasih juga kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam mencari informasi, mengumpulkan data dan menyelesaikan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kelompok kami pada khususnya dan bagi pada pembaca pada umumnya.

Laporan kami masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangatlah kami harapkan untuk menambah kesempurnaan laporan kami. Jakarta, Juni 2012

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Modul Autoimunitas diberikan pada mahasiswa semester kedua yang mengambil mata kuliah Imunologi. Masalah yang ada di modul Autoimunitas ini adalah merupakan bagian dari pembelajaran sistem Imunologi yang terdiri dari beberapa unit yang masing-masing membicarakan tentang gangguan pada sistem imunologi.

B. Tujuan Pembelajaran Setelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang konsep Autoimunitas beserta penyakit-penyakitnya.

C. Kegiatan yang Dilakukan Diskusi Tutorial Belajar Mandiri Pleno Tanya Pakar

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Skenario Seorang wanita, 20 tahun, datang dengan keluhan timbul kemerahan pada wajahnya setelah piknik ke pantai 5 hari yang lalu. Kemerahan itu mentap dan tidak hilang sampai sekarang. Sering mengeluh kaku pada sendi-sendi kaki dan tangan, terutama di pagi hari. Kekakuan berkurang menjelang siang. Tidak ada riwayat sakit sendi rematik sebelumnya dan tidak juga pada keluarga. Berat badan menurun dalam 2 bulan terakhir. Mulut luka, tidak bisa makan. Kata Sulit Kata/Kalimat Kunci 1. Wanita 20 tahun 2. Kemerahan pada wajah dari 5 hari yang lalu dan menetap 3. Kaku pada sendi-sendi kaki dan tangan, terutama di pagi hari 4. Bb menurun 5. Mulut luka Identifikasi Problem Dasar 1. Bagaimana definisi atuoimunitas? 2. Bagaimana patogenesis autoimunitas? 3. Apa etiologi autoimunitas? 4. Jelaskan penyakit autoimun spesifik organ ? 5. Jelaskan penyakit autoimun nonspesifik organ? 6. Bagaimana gejala pada SLE? 7. Bagaimana pemeriksaan fisik pada SLE? 8. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada SLE?

9. Bagaimana penatalaksanaan pada SLE?

10. Bagaimana prognosis pada SLE?

11. Bagaimana gejala klinis pada Rheumatoid Arthritis?

12. Bagaimana pemeriksaan fisik pada Rheumatoid Arthritis? 13. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada rheumatoid arthritis? 14. Bagaimana penatalaksanaan pada rheumatoid arthritis? 15. Bagaimana prognosis pada rheumatoid arthritis? 16. Kenapa bisa timbul kemerahan pada wajah setelah piknik di pantai? 17. Mengapa pada pasien timbul nyeri sendi pada kaki dan tangan? 18. Mengapa kekakuan timbul di pagi hari? 19. Apa hubungan kemerahan pada wajah dengan kekakuan pada sendi di kaki dan tangan? 20. Apa yang menyebabkan bb menurun? 21. Apa yang menyebabkan luka pada mulut? 22. Apakah faktor jenis kelamin mempengaruhi penyakit pada skenario?

BAB III PEMBAHASAN 1. Bagaimana definisi atuoimunitas? Autoimunitas adalah respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-tolerance sel B, sel T atau keduanya. Penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh respons autoimun. Perbedaan tersebut adalah penting, oleh karena respons imun dapat terjadi tanpa disertai penyakit atau penyakit yang ditimbulkan mekanisme lain (seperti infeksi). Ciri khas dari system imun normal adalah kemampuannya untuk bereaksi dengan berbagai mikroba yang jenisnya hampir tidak terbatas, tanpa bereaksi dengan self-antigen. Walaupun limfosit yang dapat mengenali self antigen dibentuk secara konstan selama proses maturasi limfosit, pada umumnya system imun tidak mengaktifkannya. Ketidak-pekaan limfosit ini disebabkan berbagai mekanisme yang mencegah limfosit memberikan respons terhadap self antigen. Kegagalan mekanisme inimenyebabkan limfosit tidak lagi mampu membedakan self dari non-self, sehingga system imun dapat merusak sel dan jaringan sendiri. MEKANISME TOLERANSI LIMFOSIT TERHADAP SELF-ANTIGEN Pemaparan limfosit terhadap antigen spesifik dapat mengakibatkan 3 kemungkinan, yaitu: 1). Kemungkinan pertama adalah tidak terjadi respons, dikenal dengan istilah antigen ignorance. Hal ini terjadi bila antigen berada dalam situasi anatomic yang tidak terjangkau oleh system imun, misalnya dalam susunan saraf pusat dan bagian tertentu dari mata, tetapi dapat juga terjadi bila antigen dapat dijangkau tetapi tidak imunogenik. 2). Kemungkinan kedua adalah terjadi respon imun berupa aktivasi limfosit, poliferasi dan ekspansi klonal. 3). Kemungkinan ketiga adalah toleransi imunologik. Toleransi imunologik terjadi karena ketidakmampuan klon limfosit untuk merespons antigen akibat paparan sebelumnya dalam kondisi lingkungan tertentu. TOLERANSI SENTRAL Peristiwa utama dalam fungsi system imun adalah diferensiasi dan pembentukan repertoire limfosit, yang berarti pembentukan pool limfosit T dan limfosit B yang dipersenjatai dengan reseptor-reseptor spesifik antigen. Reseptor pada sel B adalah immunoglobulin permukaan (sIg) yang mampu mengenali antigen dalam bentuk natif. Reseptor spesifik antigen pada sel T, seperti telah disebut terdahulu, adalah TCR yang berinteraksi dengan fragmen peptide dari suatu antigen yang dipresentasikan dalam konteks MHC kelas I atau MHC kelas II pada permukaan APC.

TOLERANSI PERIFER Sudah jelas bahwa walaupun terjadi upaya memusnahkan limfosit autoreaktif dalam organ limfoid primer dengan cara seleksi negative, ternyata tidak semua self antigen dapat terpapar pada sel Bdalam sumsum tulang atau sel T dalam thymus sehingga tidak semua sel autoreaktif dapat dimusnahkan. Dengan demikian limfosit autoreaktif banyak terdapat dalam sirkulasi darah, pembuluh getah bening dan organ limfoid sekunder (perifer) yang merupakan ancaman bagi terjadinya penyakit autoimun di kemudian hari. Karena itu perlu ada mekanisme untuk mengendalikan limfosit autoreaktif ini di perifer. 2. Bagaimana patogenesis autoimunitas? Pada umumnya, sistem kekebalan dapat membedakan antar antigen diri (self antigen) dan antigen asing atau bukan diri (non-self antigen). Dalam hal ini terjadi toleransi imunologik terhadap antigen diri (self tolerance). Apabila sistem kekebalan gagal membedakan antara antigen self dan non-self, maka terjadi pembentukan limfosit T dan B yang auto reaktif dan mengembangkan reaksi terhadap antigen diri (reaksi auto imun). Patogenesis Autoimunitas 1. Melalui mekamisme hipersensivitas tipe II yang dimediasi antibody. Autoantibodi langsung mengikat autoantigen yang terdapat atau diekspresikan pada sel dan berakibat kerusakan sel. 2. Melalui mekanisme hipersensivitas tipe III yang dimediasi oleh kompleks imun. Dalam hal ini autoantibodi mengikat autoantigen dan mengikat komplemen yang diikuti rekrutmen sel-sel inflamatorik dan berakibat kerusakan jaringan. 3. Kerusakan jaringan dapat juga terjadi langsung oleh sel T baik melalui reaksi hipersensivitas tipe IV (DTH), maupun pengrusakan sel atau jaringan secara langsung oleh sel sitotoksik. Kerusakan terjadi karena sel T mensekresikan berbagai sitokin khususnya IFN-gamma dan TNF yang mengaktifkan makrofag yang kemudian mensekresikan reactive oxygen species yang menginduksi inflamasi. Selain itu sel sitotoksik dapat langsung merusak sel sasaran (sitolisis) dengan mengeluarkan perforin atau melalui mekanisme apoptosis. 4. Kadang-kadang antibody terhadap reseptor merangsang atau menghambat fungsi sel tanpa merusaknya. Pengikatan autoantibodi terhadap reseptor spesifik mengakibatkan rangsangan yang menyerupai rangsangan oleh hormone atau factor pertumbuhan sehinggga terjadi aktivasi. Hal ini terjadi antara lain oleh autoantibodi terhadap reseptor hormone TSH yang menimbulkan rangsangan pada kelenjar tiroid, sehingga terjadi hipertiroidi seperti tampak pada penyakit Graves. dilain pihak autoantibodi terhadap reseptor TSH juga dapat memblokir reseptor sehingga tidak berfungsi dan berakibat hipotiroidi, seperti pada Tiroidis Hashimoto.

3. Apa etiologi autoimunitas? - Faktor penyebab autoimunitas Kegagalan Self tolerance Kegagalan self tolerance yang menyebabkan penyakit autoimun dapat terjadi akibat seleksi atau regulasi abnormal limfosit self-reactive. Kegagalan proses seleksi antara lain disebabkan gangguan dalam proses apoptosis khususnya activation induced cell death. Genetik Berbagai Gen (multiple genes) berkontribusi pada besarnya resiko timbulnya penyakit autoimun masing-masing dengan dampak berbeda yang tidak saling bergantung sehingga disimpulkan bahwa penyakit autoimun ada poligenik dan individu yang terkena mewarisi polimorfisme genetic multiple yang berarti konstribusi pada kepekaannya terhadap penyakit. Hormon Faktor hormonal juga mungkin dilibatkan, karena banyak kekacauan autoimun lebih sering terjadi pada wanita. Lingkungan pengaruh fisik (mikroba, radiasi UV, oksigen radikal bebas) Pada sebagian besar kasus, mikroorganisme penyebab infeksi tidak tampak dalam jaringan yang rusak bahkan tidak dapat dideteksi pada individu bersangkutan bila terjadi penyakit autoimun. Karena itu dianggap bahwa penyakit autoimun tidak disebabkan oleh agen infeksius itu tetapi merupakan akibat respon imun individu yang dirangsang atau di-deregulasi oleh makroba. Senyawa normal di tubuh berubah, misalnya, oleh virus, obat, sinar matahari, atau radiasi. Bahan senyawa yang berubah mungkin kelihatannya asing bagi sistem kekebalan tubuh. Misalnya, virus bisa menulari dan demikian mengubah sel di badan. Sel yang ditulari oleh virus merangsang sistem kekebalan tubuh untuk menyerangnya. Obat-obatan Obat-obatan, yaitu obat tertentu dapat menginduksi penyakit autoimun Infeksi Infeksi, yaitu virus Epstein-Barr, mikoplasma, streptokok, Klebsiella, malaria, dll, berhubungan dengan beberapa penyakit autoimun

4. Jelaskan penyakit autoimun spesifik organ ? Salah satu penyakit dari golongan spsesifik organ adalah penyakit autoimun endokrin. Diduga autoimunitas diawali dengan proses inflamasi (akibat infeksi) dalam kelenjar endokrin. Sel inflamasi menghasilkan interferon dan sitokin lain yang menginduksi ekspresi MHC kelas II pada permukaan endokrin. Kesalahan dalam ekspresi MHC kelas II atau pengenalan kompleks MHC antigen oleh sel-sel system imun secara tidak tepat mengakibatkan autoantigen dianggap sebagai asing. Sel endokrin berfungsi sebagai APC bagi protein sel nya sendiri yang dikenal oleh sel T dan sel B autoreaktif yang mengakibatkan destruksi sel-sel endokrin secara enzymatic dan oksidatif. Hal ini menyebabkan lebih banyak antigen kelenjar endokrin yang dilepaskan dan berinteraksi dengan sel-sel sitem imun. Mekanisme lain yang juga mugkin terjadi adalah interaksi idioptianti-idiotip seperti diuraikan diatas. Adanya autoantibodi spesifik organ tertentu digunakan sebagai parameter untuk menunjang diagnosis.

Organ Spesifik : Kelenjar tiroid Kelenjar adrenal Lambung Pancreas

Berbagai jenis penyakit autoimun organ spesifik : Tiroiditis Hashimoto Pada Hashimoto proses apoptosis menyebabkan destruksi sel-sel kelenjar tiroid. Gambaran klinik hashimoto : mungkin dijumpai pembesaran kelenjar dan kelainan fungsi. Sebagian besar penderita menunjukan eutiroid, tetapi juga menunjukkan hipotiroid atau hipertiroid. Pada penyakit ini dijumpai berbagai jenia autoantibodi, yaitu anti-tiroglobulin, anti-mikrosom, anti-tiroksin. Disamping itu terdapat infiltrasi limfosit, makrofag dan sel plasma dalam kelenjar, bahkan serinng kali infiltrasi itu mendesak hampir seluruh struktur jaringan kelenjar, dan sensitisasi terhadap antigen tiroid walaupun autoantibodi tampaknya mempunyai peran penting dalam menimbulkan kelainan, ternyata bahwa respon imun selularlah yang terutama menimbulkan keadaan patologik. Keadaan ini meningkatkan aktivitas sel T sitotoksik dan produksi limfokin oleh limfosit T. Besar kemungkinan bahwa autoantibodi dibentuk karena adanya

kerusakan sel akibat respons imun selular. Tetapi limfosit T sendiri tidak bersifat sitototoksik terhadap sel kelenjar tiroid; karena itu diduga bahwa disini berperan sitotoksisitas dengan bantuan antibody (ADCC). Antibodi atau kompleks autoantigen-autoantibodi melekat pada sel folikular dan sel itu selanjutnya dirusak oleh sel NK. Tirotoksikosis Graves Penyakit Graves yang juga dikenal sebagai toxic goiter atau exophtalmic goiter timbul sebagai sebagai akibat produksi antibody yang merangsang tiroid. Ciri penting dari penyakit ini adalah: adanya antibody terhadap reseptor permukaan sel tiroid yang merangsang kelenjar tiroid; Salah satu antibody yang dikenal sebagai long acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating antibody (TSAb). Beberapa jenis TSAb dapat bereaksi dengan reseptor TSH yang terdapat pada permukaan kelenjar tiroid. Interaksi antara TSAb dengan reseptor TSH menyebabkan aktivitas sama yang seperti aktivitas yang dihasilkan oleh rangsangan TSH, yaitu produksi hormone tiroid melalui system adenylate cyclase. Diduga TSAb berkaitan dengan salah satu bagian reseptor TSH atau molekul yang terdapat pada reseptor. Reaksinya analog dengan stimulasi limfosit; limfosit B dengan reseptor immunoglobulin permukaan (sIg) dapat dirangsang untuk memproduksi immunoglobulin apabila ada induksi pada reseptor tersebut oleh antigen maupun oleh anti-imunoglobulin. Bukti lain bahwa TSAb dapat merangsang produksi hormone tiroid adalah bahwa TSAb-IgG yang berasal dari wanita hamil penderita penyakit Graves dapat melewati plasenta dan dapat menyebabkan hipertiroidi pada neonates, tetapi hipertiroidi neonates ini akan sembuh bila antibody yang berasal dari ibu itu telah menghilang karena katabolisme. Ada dugaan bahwa pembesaran kelenjar tiroid pada penyakit Graves disebabkan reaksi antara antibody dengan reseptor pertumbuhan (growth reseptor). Hal ini menyebabkan sel kelenjar berproliferasi yang dapat dinyatakan dengan hiperaktivitas metabolic.

Diabetes Melitus Tipe I Diabetes Melitus Tipe I dikenal sebagai penyakit metabolic multisystem yang disebabkan destruksi sel-sel b-pankreas yang memproduksi insulin oleh proses autoimun yang spesifik sel-b. Penyakit ini masuk dalam kelompok sindrom poliendokrin autoimun (autoimmune polyendocrine syndrome) dan berkaitan dengan penyakit autoimun lain, misalnya dengan penyakit tiroid autoimun. Seperti halnya penyakit autoimun yang lain factor genetic memegang peran penting dalam terjadinya penyakit ini. Berbagai penelitian telah mengungkapkan

bahwa pada penyakit ini dijumpai kelainan pada gen AIRE dan Foxp3, di samping kelainan pada berbagai jenis gen MHC seperti DR -DQ2/DQ8. Dasar pathogenesis penyakit ini adalah destruksi sel b-pankreas. Berbagai unsur seperti autoantigen sel b-pankreas, makrofag, sel denritik, limfosit B dan T terbukti terlibat dalam proses destruksi atau pathogenesis penyakit autoimun ini. Autoantigen sel-b dilepaskan oleh sel-b melalui cell-turnover atau kerusakan sel, kemudian diproses dan dipersentasikan kepada sel T oleh APC. Makrofag dan sel denritik merupakan sel-sel yang pertama menginfiltreasi kelenjar pancreas. Tipe kerusakan jaringan dapat dikelompokan sebagai hipersensitivitas tipe lambat (DTH) yang dimediasi oleh sel CD4+ Th1 yang raktif terhadap autoantigen sel bpankreas termasuk terhadap insulin. Disamping itu kerusakan sel juga dapat terjadi melalui lisis sel oleh CTL yang melepaskan perforin dan granzyme. Produksi local berbagai sitokin pro-inflamasi seperti TNF dan IL-1 serta ROS yang diproduksi oleh makrofag teraktivasi juga memegang peran penting pada kerusakan sel b. Destruksi sel ini merupakan respons primer diikuti oleh respons sekunder yaitu produksi aituantibodi anti-insulin. Sel T sitotoksik (CTL) pada diabetes mellitus tipe I secara khusus merusak sel b pancreas yang memproduksi insulin tanpa merusk sel-sel pulau Langerhans yang lain. Kerusakan sel pancreas pada diabetes tipe I merupakan proses yang terjadi gradual pada waktu lama. Bila ambang batas antara keadaan subklinik dengan simptomatik dilampau, 5-20% sel masih hidup. Pada stadium ini terjadi penurunan produksi insulin, namun ternyata keadaan ini masih reversible. Kenyataan ini mempunyai makna terapeutik yang penting karena euglikemia kadang-kadang masih bisa dikembalikan dengan intervensi yang teapt. Selain itu proses penurunan masa sel b dapat dihentikan sementara (atau seterusnya bila penyakit masih dini) antara lain dengan memeberikan non-Fc-binding anti-CD3 dan hsp277. Belum banyak yang diketahui mengenai marker serologic penyakit ini, tetapi yang sudah dikenal dan dapat diguhnakan sebagai parameter diagnostic penyakit ini adalah antiinsulin dan anti-GAD65 (glutamic acid decarboxylase).

10

5. Jelaskan penyakit autoimun nonspesifik organ? Golongan penyakit autoimun yang tidak spesifik organ dan paling sering dijumpai adalah : A. Lupus Eritmatosus Sistemik (SLE) Manifestasi lupus eritmatosus sistemik (systemic lupus erythematosus, SLE) umumnya terjadi pada berbagai organ dan jaringan di seluruh tubuh dan terutama ditandai dengan vaskulitis sistemik yang tidak diketahui sebabnya. Karena factor etiologic belum diketahui pasti, maka diagnosis penyakit ditegakkan berdasarkan adanya sejumlah gejala klinik dan data laboratorium. Untuk membakukan cara penentuan diagnosis, ARA (American Rheumatism Association) mengemukakan kriteria diagnostic yang telah disepakati secara international, yaitu bahwa diagnosis SLE dipastika apabila dijumpai 4 kriteria dari daftar kriteria diagnostic pada table dibawah ini. KRITERIA Ruam pada muka MANIFESTASI Eritema, rata atau sedikit timbul di atas permukaan, menyerupai bentuk kupu-kupu Ruam discoid Ruam berbentuk benjolan yang timbul diatas permukaan, dengan lapisan keratin kulit terlepas Fotosensitivitas Ruam kulit sebagai akibat reaksi berlebihan terhadap sinar matahari Luka-luka pada mulut Biasanya tidak terasa sakit atau nasofaring Artritis Artritis mengenai 2 atau lebih sendi, bengkak dan terasa sakit Serositis Pleuritis atau pericarditis Kelainan ginjal Proteinuria > 3+ atau ada torak bergranula Kelainan neurologik Psikosis atau kejang-kejang Kelainan hematologik Anemia hemolitik dangan retikulositosis; leukopenia, limfopenia, trombositopenia Kelaianan imunologik Sel LE positif; anti-DNA dengan titer tinggi anti-Sm positif Antobodi antinuclear Titer ANA meningkat Seperti pada penyakit autoimun yang lain, penyebab SLE adalah multifactor. Diduga bahwa factor genetic memegang peran penting pada patofisiologi SLE, karena ternyata bahwa anti-DNA sering dijumpai pada beberapa anggota keluarga penderita SLE dan bahwa 70% saudara kembar monozigot penderita SLE dapat menderita kelainan yang sama. Pembentukan antibody juga ditentukan secara genetic. Pasien dengan HLA-DR2 cenderung memproduksi anti-SS-A. beberapa gen lain terbukti mempunyai hubungan SLE seperti pada tebel dibawah ini.

11

Lokasi sitogenetik 1q23

Gen kandidat dengan lokusnya CRP FCGR2A FCGR2B FCGR3A FCGR3B PARP TLR5 PDCD1 MHC kelas II : DRB1 MHC kelas III : TNF- C2, C4

Respon imun Bawaaan Bawaaan Adaptif Adaptif Adaptif Apoptosis Bawaaan Bawaaan Adaptif Adaptif Bawaan

1q25-31 1q41-42 2q35-37 4p16-15.2 6p11-21

12q24 16q12-13 OAZ Adaptif Lokus suseptibilitas yang dikonfirmasi berkaitan dengan SLE Pada penderita yang secara genetik menunjukan predisposisi untuk SLE dapat dijumpai gangguan sistemik regulasi sel T dan fungsi sel B, yang dapat diinduksi oleh berbagai hal. Pada umumnya pathogenesis terjadinya SLE sama dengan pathogenesis penyakit autoimun yang lain yaitu adanya kehilangan self-tolerance yang melibatkan berbagai unsur seluler dan humoral mulai dari sel T, B, APC, (makrofag dan dendritic). Gejala awal yang menetap adalah adanya energy terhadap antigen yang umum (recall antigen). Diduga hal ini timbul akibat adanya anti-limfosit T yang menyebabkan limfopenia dan kepekaan terhadap infeksi oprtunistik. Defisiensi sel T supresor, atau aktivasi berlebihan melalui pembentukan B-cellgrowth-factor (BCGF) dan B-cell-differentiation-factor(BCDF). Beberapa penelitian terakhir mengungkapkan bahwa pengikatan TLR oleh RNA dan DNA memegang peran penting dalam mengaktivasi sel B untuk memproduksi antibody terhadap asam nukleat ini dan terhadap nucleoprotein. Hiperaktivitas sel B dapat menjelaskan hipergamaglobulinemia dan adanya sel B yangmemproduksi immunoglobulin berlebihan di daerah tepi. Hiperaktivitas sel B tidak selalu harus menyulut pembentukan ANA atau anti-DNA, bila tidak ada kelainan gen yang menyebabkan system imun sangat responsive terhadap self antigen. Pada penderita SLE ternyata bahwa aktivasi sel B menyebabkan pembentukan ANA, anti-dsDNA, antinucleosome dan anti--actinin secara tidak terkendali, yang kemudian berikatan dengan antigen yang relevan. Kompleks yang terbentuk selanjutnya dapat mengaktivasi komplemen yang berakibat kerusakan jaringan, misalnya kerusakan pembuluh darah (vaskulitis), kerusakan glomerulus (glomerulonephritis) dan kerusakan jaringan lain. Namun demikian, pada penelitian-penelitian terakhir terbukti bahwa autoantibodi baru mengendap dalam jaringan yang mengalami inflamasi itu meng-ekspose antigen nuclear setelah mengalami apoptosis, jadi dengan kata lain sumber dari autoantigen itu adalah sisa (debris)

12

sel yang mengalami apoptosis. Tabel dibawah ini memperlihatkan autoantibodi pathogen dengan SLE. Spesifisitas Prevalensi Dampak klinik utama antigen % Anti-dsDNA 70-80 Penyakit ginjal, kulit Nukleosom 60-90 Penyakit ginjal, kulit Ro 30-40 Penyakit kulit, ginjal, kelainan jantung pada fetus La 15-20 Kelaianan jantung pada fetus Sm 10-30 Penyakit ginjal Resetor NMDA 33-50 Penyakit susunan saraf pusat Fosfolipid 20-30 Trombosis, keguguran a-Actin 20 Penyakit ginjal C1q 40-50 Penyakit ginjal Tabel autoantibodi pathogen pada SLE Salah satu hal yang dapat menyulut manifestasi penyakit adalah pemaparan terhadap sinar matahari khusunya UV. Hal ini terjadi karena sel-sel Langerhans pada kulit yang tergolong monisit dan mafrofag, memproduksi IL-1 yang merangsang sel T CD4+ sehingga terjadi respon imun seluler secara spontan pada daerah yang terkena sinar UV. Hal lain yang dapat menyalut manifestasi SLE adalah infeksi bacterial atau virus yang dapat merangsang aktivitas makrofag dan monosit, serta penggunaan obat yang dapat mengikat DNA misalnya isoniazid. Salah satu cara diagnosis laboratorium SLE adalah uji serologic. Yang paling banyak digunakan saat ini adalah metode imunofluoresensi menggunakan sel HEp-2 sebagai substrata tau sel sasaran. Pola imunofloresensi Homogen Difus Perifer (Rim) Speckled kasar Speckled halus Centromer Nukleolar speckled Nukleolar homogen Sitoplasmik Spesifisitas Antigen DNA Histone dsDNA Sm, UI-RNP Ro, La CENP Scl-70, RNA polymerase PmScl, Ku Ribosomal protein Penyakit terkait SLE DIL, SLE SLE SLE, SS SS, SCLE, NL CREST Scl Scl, PM-Scl-SLE SLE

13

Pola imunofloresensi yang sering dijumpai B. Artritis Reumatoid Kelainan sendi yang dijumpai pada artritis rheumatoid pada hakekatnya terjadi akibat pertumbuhan sel-sel synovial yang merusak tulang dan tulang rawan. Menurut pengertian pathogenesis artritis rheumatoid saat ini, penyakit diawali dengan aktivasi sel T autoreaktif yang kemudian bermigrasi ke dalam rongga synovial dan menginduksi aktivasi sel-sel efektor seperti sel-sel synovial dan sel B, melalui sitokinin yang diproduksi oleh sel T. Membran synovial menjadi hiperseluler karena penimbuanan sejumlah besar limfosit dalam berbagai stadium aktivasi, sel plasma dan makrofag. Semua sel menunjukan aktivitas yang tinggi dan interaksi antar sel-sel itu menyebabkan pembentukan immunoglobulin dan factor rheumatoid. Sel T dan sitokin yang diproduksinya terlibat dalam pathogenesis penyakit ini dibuktikan oleh penelitian yang melakukan pemantauan perubahan kadar IL-1, IL-6, TNF- dan IL-10 serta TNF-RI, II dan sIL-10R pada penderita arthritis rheumatoid yang diberi pengobatan anti-TNF dengan hasil penurunan kadar hasil sitokin pro-inflamatorik sejalan dengan perbaikan klinis. Diduga penyakit ini disebabkan oleh infeksi; salah satu yang diduga penyebabnya adalah virus Epstein-barr (EBV) walaupun bukti kea rah itu belum nyata. Dugaan ini timbul karena EBV dapat menyebabkan infeksi laten atau persisten, dan dapat menyebabkan proliferasi limfosit B in vitro. Pengendalian infeksi EBV sangat bergantung pada kemampuan sel limfosit T untuk menghancurkan limfosit B yang terinfeksi EBV, karena itu diperlukan pengenalan terhadap self. Sel T pada penderita arthritis rheumatoid ternyata tidak mampu mengenali limfosit B yang terinfeksi, dan hal itu dikaitkan dengan kelainan pada gen respons imun. Interaksi antara factor rheumatoid dengan Fc-IgG dan C1q membentuk kompleks, yang bila terdapat dalam sendi akan mengawali terjadinya reaksi Arthus. Sel-sel polimorfonuklear akan melepas enzim lisozom, termasuk proteinase dan kolagenase yang dapat merusak tulang rawan sendi. Kompleks itu jugan akan merangsang sel-sel synovial yang mirip makrofag untuk melakukan fagositosis. Sebaliknya, makrofag merangsang limfosit T untuk melepaskan berbagai limfokin, salah satu diantaranya adalah fibroblast stimulating factor yang merangsang proliferasi fibroblast, dan factor kemotaktik yang menarik granulosit ke tempat terjadinya kerusakan. Makrofag yang teraktivasi melepaskan berbagai mediator diantaranya plasminogen, interleukin-1 dan prostaglandin E2 (PGE2) yang dapat mengakibatkan osteoklas sehingga terjadi response tulang dan mengakibatkan penyakit lebih parah. Beberapa tahun terakhir diketahui bahwa pada penderita arthritis rheumatoid dapat dijumpai autoantibodi antiperinuklear yang dikenal juga sebagai anti-kreatin. Antibodi ini mengenali epitope yang mengandung citrulin yang merupakan bentuk deaminasi dari arginine sehingga disebut sebagai abti-cyclic-citrulinated peptide (abti-CCP) . Citrulinasi adalah konversi arginine menjadi citrulin pasca-translasi oleh enzim yang disebut peptidyl arginine deaminase (PAD). PAD ini dalam keadaan normal terdapat

14

intraseluler dalam keadaan inaktif. Selama proses apoptosis yang terjadi dalam sendi penderita arthiritis rheumatoid, PAD keluar dari sel yang mengalami apoptosis dan dapat menyebabkan citrulinasi arginine ekstraseluler. Dari beberapa penelitisn memang terungkap bahwa citrulinasi terutama dalam sel yang mengalami apoptosis. Dalam sinovium sendi citrulin bertindak sebagai stimulant antigenic untuk menginduksi antibody anticitrulinated protein (ACPA) saat ini merupakan uji serologic arthritis rheumatoid yang dianggap cukup sensitive dan spesifik, bahkan beberapa peneliti berpendapat bahwa keberadaan anti-CCP dalam sirkulasi dapat digunakan sebagai factor prognosis dan merupakan predictor untuk progresivitas penyakit. Uji Serologik Arthritis Reumatoid a. Faktor Rheumatoid Ciri utama yang menentukan arthritis rheumatoid adalah adanya antiglobulin yang disebut fakor rheumatoid, yaitu suatu autoantibodi terhadap fragmen Fc dari IgG. Sebagian besar factor rheumatoid terdiri atas molekul IgM yang dapat dideteksi dengan cara aglutinasi lateks. Mungkin juga factor rheumatoid terdiri atas molekul IgM yang tidak dapat dideteksi dengan cara aglutinasi sehingga dianggap seronegatif, tetapi dapat dideteksi dengan cara yang lebih sensitive misalnya dengan cara RIA. Hasil negative palsu mungkin dijumpai bila binding sites IgM dengan IgG membentuk kompleks yang larut dan tidak menimbulkan aglutinasi. Namun, kasus yang benar-benar seronegatif juga ada, yaitu bila arthritis rheumatoid terjadi pada penderita agamaglobulinemia. Terbentuknya anti IgG diduga merupakan akibat autosensitisasi IgG. Anti-imunoglobulin atau factor rheumatoid diproduksi sebagai reaksi terhadap IgG yang mengalami perubahan konfigurasi. Perubahan konfigurasi atau struktur IgG telah terbukti disebabkan glikosilasi abnormal pada fragmen Fc dari IgG. Akibat perubahan struktur pada fragmen Fc ini maka fragmen Fc IgG dianggap asing sehingga menyulut pembentukan anti-IgG. b. Antibodi Antinuklear Antibodi Antinuklear (ANA) seperti yang dijumpai pada SLE juga dapat dijumpai pada arthritis rheumatoid. Sebab terbentuknya ANA belum diketahui pasti, namun beberapa hipotesis, menyatakan bahwa pembentukan ANA disebabkan sel B yang hiperaktif, dan aktivasi klon yang autoreaktif baik karena gangguan sel T-supresor atau regulator atau regulator, maupun stimulasi poliklonal terhadap sel B oleh mikroba atau virus. Akhir-akhir ini terungkap bahwa dalam serum penderita dapat dijumpai suatu antibody yang ditujukan terhadap antigen nucleus limfosit yang terinfeksi dengan virus Epstein-barr. Antibodi ini tidak bereaksi dengan nucleus limfosit normal.

15

c. Anti-CCP Autoantibodi yang saat ini paling spesifik untuk arthritis rheumatoid adalah antibody yang diarahkan kepada antigen atau epitope yang mengalami citrulinasi. Anti-CCP dapat dijumpai beberapa tahun sebelum muncul gejala erosive sendi secara klinik. Kadarnya makin meningkat menjelang muncul gejala erosif itu sehingga dapat digunakan sebagai predictor progresivitas penyakit. Saat ini telah tersedia test anti-CCP generasi kedua (anti-CCP2) yang lebih sensitive dan spesifik dibanding test anti-CCP generasi pertama (anti-CCP1) dengan sensitifitas 95%. Pengukuran kadar anti-CCP pada awitan penyakit dapat membantu mengidentifikasi penderita arthritis rheumatoid yang menunjukan seronegatif untuk factor rheumatoid. 6. Bagaimana gejala pada SLE? Manifestasi klinik secara umum yang sering timbul pada pasien SLE adalah rasa lelah, malaise, demam, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan (Hahn, 2005). Gejala muskuloskeletal berupa artritis, atralgia, dan mialgia umumnya timbul mendahului gejala yang lain. Yang paling sering terkena adalah sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku, dan pergelangan kaki (Delafuente, 2002). Gejala di kulit dapat berupa timbulnya ruam kulit yang khas dan banyak menolong dalam mengarahkan diagnosa SLE yaitu ruam kulit berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema yang agak edematus pada hidung dan kedua pipi.Dengan pengobatan yang tepat, kelainan ini dapat sembuh tanpa bekas.Pada bagian tubuh yang terkena sinar matahari dapat timbul ruam kulit yang terjadi karena hipersensitivitas (photohypersensitivity).Lesi cakram terjadi pada 10% 20% pasien SLE. Gejala lain yang timbul adalah vaskulitis eritema periungual, livido retikularis, alopesia, ulserasi, dan fenomena Raynaud (Delafuente, 2002). Gejala SLE pada jantung sering ditandai adanya perikarditis, miokarditis, gangguan katup jantung (biasanya aorta atau mitral) termasuk gejala endokarditisLibman-Sachs. Penyakit jantung pada pasien umumnya dipengaruhi oleh banyak faktor seperti hipertensi, kegemukan, dan hiperlipidemia.Terapi dengan kortikosteroid dan adanya penyakit ginjal juga dapat meningkatkan resiko penyakit jantung pada pasien SLE (Delafuente, 2002). Gejala lain yang juga sering timbul adalah gejala pada paru yang meliputipleuritis dan efusi pleura. Pneumonitis lupus menyebabkan demam, sesak napas, dan batuk.Gejala pada paru ini jarang terjadi namun mempunyai angka mortalitas yang tinggi.Nyeri abdomen terjadi pada 25% kasus SLE.Gejala saluran pencernaan (gastrointestinal) lain yang sering timbul adalah mual, diare, dan dispepsia. Selain itu dapat pula terjadi vaskulitis, perforasi usus, pankreatitis, dan hepatosplenomegali (Delafuente, 2002).

16

Gejala SLE pada susunan saraf yaitu terjadinya neuropati perifer berupa gangguan sensorik dan motorik yang umumnya bersifat sementara (Albar,2003). Gejala lain yang juga timbul adalah disfungsi kognitif, psikosis, depresi, kejang, dan stroke (Delafuente, 2002). Gejala hematologik umumnya adalah anemia yang terjadi akibat inflamasi kronik pada sebagian besar pasien saat lupusnya aktif. Pada pasien dengan ujiCoombs-nya positif dapat mengalami anemia hemolitik.Leukopenia (biasanya limfopenia) sering ditemukan tetapi tidak memerlukan terapi dan jarang kambuh. Trombositopenia ringan sering terjadi, sedangkan trombositopenia berat disertai perdarahan dan purpura terjadi pada 5% pasien dan harus diterapi dengan glukokortikoid dosis tinggi. Perbaikan jangka pendek dapat dicapai dengan pemberian gamaglobulin intravena. Bila hitung trombosit tidak dapat mencapai kadar yang memuaskan dalam 2 minggu, harus dipertimbangkan tindakan splenektomi (Delafuente, 2002). Antikoagulan lupus (AL) termasuk dalam golongan antibodi antifosfolipid.Antikoagulan ini diketahui berdasarkan perpanjangan waktu tromboplastin parsial (PTT) dan kegagalan penambahan plasma normal untuk memperbaiki perpanjangan waktu tersebut.Antibodi terhadap kardiolipin (aCL) dideteksi dengan pemeriksaan ELISA. Manifestasi klinis AL dan aCL adalah trombositopenia, pembekuan darah pada vena atau arteri yang berulang, keguguran berulang, dan penyakit katup jantung. Bila AL disertai dengan hipoprotombinemia atau trombositopenia, maka dapat terjadi perdarahan. Yang lebih jarang timbul adalah antibodi terhadap faktor pembekuan (VIII, IX); adanya antibodi tersebut tidak dapat menyebabkan pembekuan darah sehingga perdarahan terjadi terus-menerus (Hahn, 2005). Pada wanita dengan SLE yang mengalami kehamilan maka dikhawatirkan akan mempercepat penyebaran penyakit selama kehamilan dan pada periode awal setelah melahirkan. Selain itu juga dapat terjadi aborsi secara spontan atau kelahiran prematur. Kemungkinan terjadinya preeklamsia atau hipertensi yang disebabkan kehamilan juga dapat memperparah penyakitnya (Delafuente, 2002). Gejala klinik pada kerusakan ginjal dapat dilihat dari tingginya serum kreatinin atau adanya proteinuria. Penyakit ginjal pada pasien SLE sering disebut lupus nefritis.Menurut WHO, lupus nefritis dapat dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan biopsi ginjalnya yaitu kelas I (normal/minimal mesangial), kelas II (mesangial), kelas III (focal proliferative), kelas IV (diffuse proliferative), dan kelas V (membranous glomerulonephritis). Selama perjalanan penyakit pasien dapat mengalami progesivitas dari satu kelas ke kelas yang lain. Pada pasien dengan lupus nefritis terutama ras Afrika Amerika dapat terjadi peningkatan serum kreatinin, penurunan respon terhadap obat-obat imunosupresan, hipertensi, dan sindrom nefrotik yang persisten (Delafuente, 2002).

17

Pada tahun 1982, American Rheumatism Association (ARA) menetapkan kriteria baru untuk klasifikasi SLE yang diperbarui pada tahun 1997.Kriteria SLE ini mempunyai selektivitas 96%. Diagnosa SLE dapat ditegakkan jika pada suatu periode pengamatan ditemukan 4 atau lebih kriteria dari 11 kriteria yaitu : (1) Ruam malar : eritema persisten, datar atau meninggi, pada daerah hidung dan pipi. yang

(2) Ruam diskoid : bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin melekat dan sumbatan folikel, dapat terjadi jaringan parut. (3) (4) Fotosensitivitas : terjadi lesi kulit akibat abnormalitas terhadap

cahaya matahari.

Ulserasi mulut : ulserasi di mulut atau nasofaring, umumnya tidak nyeri.

(5) Artritis : artritis nonerosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak, atau efusi. (6) Serositis a. Pleuritis : adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya bunyi gesekan pleura atau adanya efusi pleura. b.Perikarditis : diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya bunyi gesekan perikard atau efusi perikard. (7) Kelainan ginjal a. Proteinuria yang lebih besar 0,5 g/dL atau lebih dari 3+ b.Ditemukan eritrosit, hemoglobin granular, tubular, atau campuran. (8) Kelainan neurologis : kejang tanpa sebab atau psikosis tanpa sebab.

(9) Kelainan hematologik : anemia hemolitik atau leukopenia (kurang dari 3 3 400/mm ) atau limfopenia (kurang dari 1500/mm ), atau trombositopenia (kurang 3 dari 100.000/mm ) tanpa ada obat penginduksi gejala tersebut. (10) Kelainan imunologik : anti ds-DNA atau anti-Sm positif atau adanya antibodi antifosfolipid (11) Antibodi antinukleus : jumlah ANA yang abnormal pada pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan yang ekuivalen pada setiap saat dan tidak ada obat yang menginduksi sindroma lupus (Delafuente, 2002).

18

7. Bagaimana pemeriksaan fisik pada SLE? Manifestasi klinik secara umum yang sering timbul rasa lelah malaise demam penurunan berat badan

Gejala musculoskeletal : Artritis : artritis nonerosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak, atau efusi. atralgia mialgia umumnya timbul mendahului gejala yang lain. Yang paling sering terkena adalah sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku, dan pergelangan kaki (Delafuente, 2002).

Gejala di kulit : ruam kulit yang khas berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema yang agak edematus pada hidung dan kedua pipi) Ruam malar : eritema persisten, datar atau meninggi, pada daerah hidung dan pipi. Ruam diskoid : bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin melekat dan sumbatan folikel, dapat terjadi jaringan parut. Fotosensitivitas : terjadi lesi kulit akibat abnormalitas terhadap matahari. Ulserasi mulut : ulserasi di mulut atau nasofaring, umumnya tidak nyeri. Gejala lain yang timbul adalah vaskulitis eritema periungual, livido retikularis, alopesia, ulserasi, dan fenomena Raynaud yang

cahaya

Gejala padaparu : Demam sesak napas batuk Gejala pada paru ini jarang terjadi namun mempunyai angka mortalitas yang tinggi. Nyeri abdomen terjadi pada 25% kasus SLE

19

Gejala dari saluran pencernaan (gastrointestinal) : mual, diare dyspepsia

Gejala pada susunan saraf - psikosis, - depresi, - kejang - stroke 8. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada SLE? Untuk menegakkan diagnosis SLE diperlukan pemeriksaan laboratorik yang didasarkan pada pemeriksaan pada darah dan biopsy jaringan. A. protein plasma dan komplemen sekitar 80 % penderita SLE mengalami peningkatan kadar alpha-2 globulin dan deltaglobulin, sedang hipoalbuminemia kadang-kadang dijumpai juga. Pada tahap aktif dari penyakitnya terjadi penurunan aktivasi komplemen, karena komplemen digunakan oleh kompleks imun pada jaringan, kadang-kadang terdapat kompleks krioglobulin yang merupakan agregat IgM / IgG dengan komplemen dan akan mengendap pada suhu dingin. B. Auto-antibodi Pemeriksaan sel-sel LE yang dinilai sebagai cara yang kurang peka, sudah jarang dilakukan. Sebenarnya pemeriksaan ini mencerminnkan keberadaan auto-antibodi anti asam nukleat yang dimangsa oleh sel-sel netrofil. Pemeriksaan auto-antibodi dengan menggunakan teknik imunologik baik secara langsunng maupun tidak langsung, biasanya ditujukan untuk membuktikan adanya : antibody anti-nukleus (ANA), anti-DNA, anti-eritrosit, anti-trombosit, anti-Ig (RF), dan anti-organella. Penemuan ANA mempunyai tingkat spesifitas dan kepekaan yang tinggi.

Anti ds-DNA Batas normal : 70 200 IU/mL Negatif : < 70 IU/mL

20

Positif

: > 200 IU/mL

Antibodi ini ditemukan pada 65% 80% penderita dengan SLE aktif dan jarang pada penderita dengan penyakit lain. Jumlah yang tinggi merupakan spesifik untuk SLE sedangkan kadar rendah sampai sedang dapat ditemukan pada penderita dengan penyakit reumatik yang lain, hepatitis kronik, infeksi mononukleosis, dan sirosis bilier. Jumlah antibodi ini dapat turun dengan pengobatan yang tepat dan dapat meningkat pada penyebaran penyakit terutama lupus glomerulonefritis. Jumlahnya mendekati negatif pada penyakit SLE yang tenang (dorman). Antibodi anti-DNA merupakan subtipe dari Antibodi antinukleus (ANA).Ada dua tipe dari antibodi anti-DNA yaitu yang menyerang double-stranded DNA (anti ds-DNA) dan yang menyerang single-stranded DNA (anti ss-DNA). Anti ss-DNA kurang sensitif dan spesifik untuk SLE tapi positif untuk penyakit autoimun yang lain.Kompleks antibodi-antigen pada penyakit autoimun tidak hanya untuk diagnosis saja tetapi merupakan konstributor yang besar dalam perjalanan penyakit tersebut. Kompleks tersebut akan menginduksi sistem komplemen yang dapat menyebabkan terjadinya inflamasi baik lokal maupun sistemik (Pagana and Pagana, 2002). Antinuclear antibodies (ANA) Harga normal : nol ANA digunakan untuk diagnosa SLE dan penyakit autoimun yang lain. ANA adalah sekelompok antibodi protein yang bereaksi menyerang inti dari suatu sel. ANA cukup sensitif untuk mendeteksi adanya SLE, hasil yang positif terjadi pada 95% penderita SLE. Tetapi ANA tidak spesifik untuk SLE saja karena ANA juga berkaitan dengan penyakit reumatik yang lain. Jumlah ANA yang tinggi berkaitan dengan kemunculan penyakit dan keaktifan penyakit tersebut.Setelah pemberian terapi maka penyakit tidak lagi aktif sehingga jumlah ANA diperkirakan menurun. Jika hasil tes negatif maka pasien belum tentu negatif terhadap SLE karena harus dipertimbangkan juga data klinik dan tes laboratorium yang lain, tetapi jika hasil tes positif maka sebaiknya dilakukan tes serologi yang lain untuk menunjang diagnosa bahwa pasien tersebut menderita SLE. ANA dapat meliputi anti-Smith (anti-Sm), antiRNP (anti-ribonukleoprotein), dan anti-SSA (Ro) atau anti-SSB (La) (Pagana and Pagana, 2002). Tes Laboratorium lain Tes laboratorium lainnya yang digunakan untuk menunjang diagnosa serta untuk monitoring terapi pada penyakit SLE antara lain adalah antiribosomal P, antikardiolipin, lupus antikoagulan, Coombs test, anti-histon, marker reaksi inflamasi (Erythrocyte Sedimentation Rate/ESR atau C-Reactive Protein/CRP), kadar

21

komplemen (C3 dan C4), Complete Blood Count (CBC), urinalisis, kreatinin, tes fungsi hepar, kreatinin kinase (Pagana and Pagana, 2002).

serum

C. Biopsy jaringan Biasanya jaringan biopsy yang diambil dari organ ginjal atau kulit diperiksa dengan menggunakan teknik imunofluoresens atau teknik pelabelan lainnya untuk membuktikan adanya penimbunan kompleks imun yang biasanya antibody dari kelas IgG dan IgM, dan komplemen. 9. Bagaimana penatalaksanaan pada SLE? Penderita SLE tidak dapat sembuh sempurna (sangat jarang didapatkan remisi yang sempurna). Meskipun begitu dokter bertugas untuk memanage dan mengkontrol supaya fase akut tidak terjadi.Tujuan pengobatan selain untuk menghilangkan gejala,juga memberi pengertian dan semangat kepada penderita untuk dapat bekerja dan melakukan kegiatan sehari-hari. Terapi terdiri dari terapi suportif yaitu diet tinggi kalori tinggi protein dan pemberian vitamin. Beberapa prinsip dasar tindakan pencegahan eksaserbasi pada SLE,yaitu: 1. Monitoring teratur 2. Penghematan energi dengan istirahat terjadwal dan tidur cukup 3. Fotoproteksi dengan menghindari kontak sinar matahari atau dengan pemberian sun screen lotion untuk mengurangi kontak dengan sinar matahari 4. Atasi infeksi dengan terapi pencegahan pemberian vaksin dan antibiotik yang adekuat. 5. Rencanakan kehamilan/hindari kehamilan . Berikut adalah beberapa terapi medikamentosa pada penderita SLE. 1. NonSteroid Anti-Inflamatory Drug (NSAID): NSAID berguna karena kemampuannya sebagai analgesik, antiperitik dan antiinflamasi. Obat ini berguna untuk mengatasi SLE dengan demam dan arthralgia/arthritis. Aspirin adalah salah satu yang paling banyak diteliti kegunaannya. Ibuprofen dan indometasin cukup efektif untuk mengobaati SLE dengan arthritis dan pleurisi, dalam kombinasi dengan steroid dan antimalaria. Keterbatasan obat ini adalah efeksamping pada saluran pencernaan terutama pendarahan dan ulserasi. Cox2 dengan efek samping yang lebih sedikit diharapkan dapat mengatasi hal ini, sayang belum ada penelitian mengenai efektivitasnya pada SLE. Efek samping lain dari OAINS adalah : reaksi hipersensitivitas, gangguan renal, retensi cairan, meningitis aseptik.

22

2. Antimalaria Efektivitas antimalaria terhadap SLE yang mengenai kulit dan sendi telah lama diketahui, dan obat initelah dianggap sebagai obat pilihan pertama untuk SLE kulit terutama LE diskoid dan LE kutaneus subakut. Obat ini bekerja dengan cara mengganggu pemrosesan antigen di makrofag dan sel penyaji antigen yang lain dengan meningkatkan pH di dalam vakuola lisosomal. Juga menghambat fagositosis, migrasi netrfil, dam metabolisme

23

membran fosfolipid. Antimalaria dideposit didalam kulit dan mengabsorbsi sinar UV. Hidrosiklorokuin menghaambat reaksi kulit karena sinar UV. Bebrapa penelitian melaporkan bahwa antimalaria dapat menurunkan koSLEterol total, HDL dan LDL, pada penderita SLE yang menerima steroid maupun yang tidak. Terdapat 3 obat antimalaria yang tersedia : hidroksiklorokuin (dosis 200-400mg/hari), klorokuin (250mg/hari), kuinarkrin (100mg/hari). Hidroksiklorokuin lebih efektif daripada klorokuin, dan efek sampingnya lebih ringan. Efek samping antimalaria yang paling sering adalah efek pada saluran pencernaan, kembung, mual, dan muntah; efk sam ping lain adalah timbulnya ruam, toksisitas retin, daan neurologis (jarang). 3. Kortikosteroid Cara kerja steroid pada SLE adalah melalui mekaanisme antiinflamasi dan amunosuprefit. Dari berbagai jenis steroid, yang paling sering digunakan adalah prednison dan metilprednisolon. Pada SLE yang ringan (kutneus, arthritis/arthralgia) yang tidak dapat dikontrol oleh NSAID dan antimalaria, diberikan prednison2,5 mg sampai 5 mg perhari. Dosis ditingkatkan 20% tiap 1 sampai 2 minggu tergantung dari respon klinis. Pada SLE yang akut dan mengancam jiwa langsung diberikan steroid, NSAID dan antimalaria tidak efektif pada keadaan itu. Manifestasi serius SLE yang membaik dengan steroid antara lain : vaskulitis, dermatitis berat ataau SCLE, poliarthritis, poliserosistis, myokarditis, lupus pneumonitis, glomeruloneftritis (bentuk proliferatif), anemia hemolitik, neuropati perifer dan krisis lupus. Pada SLE aktif dan berat, terdapat beberapa regimen pemberian steroid: Regimen I : daily oral short acting (prednison, prednisolon, metilprednisolon), dosis: 1-2 mg/kg BB/hari dimulai dalam dosis terbagi, lalu diturunkaan secara bertahap (tapering) sesuai dengan perbaikan klinis dan laboratoris. Regimen ini sangat cepat mengontrol penyakit ini, 5-10 hari untuk manifestasi hemotologis atau saraf, serositis, atau vaskulitas; 3-10 minggu untuk glomerulonephritis. Regimen II : methylprednisolone intravena, dosis: 500-1000 mg/hari, selama 3-5 hari atau 30 mg/kg BB/hari selam 3 hari. Regimen ini mungkin dapat mengontrol penyakit lebih cepat dari pada terapi oral setiaap hari, tetapi efek yang menguntungkan ini hanya bersifat sementara, sehingga tidak digunakan untuk terapi SLE jangka lama. Regimen III: kombinasi regimen 1 atau 2 dengan obat sitostatik azayhioprine atau cyclophosphamide. Setelah kelaainan klinis menjadi tenang dosis diturunkan dengan kecepatan 2,5-5 mg/minggu sampai dicapai maintenance dose.

24

4. Methorexate Methoreksat adalah antagonis folat yang jika diberikan dalam dosis untuk penyaakit rematik efek imunosupresifnya lebih lemah dari pada obat alkilating atauazathrioprin. Methorekxate dosis rendah mingguan, 7,5-15 mg, ektif sebagai steroid spring agent dan dapat diterima baik oleh penderita, terutama pada manifestsi kulit dan mukulosketetal. Gansarge dkk. Melakukan percobaan dengan memberikan Mtx 15 mg/minggu pada kegagalan steroid dan antimalaria. Efek samping Mtx yang paling sering dipakai adalah:lekopenia, ulkus oral, toksisitas gastrointestinal, hepatotoksisitas.untuk pemantauan efek samping diperlukan pemeriksaan darah lengkap,tes fungsi ginjal dan hepar.pada penderita dengan efek samping gastrointestinal,pemberian asam folat 5 mg tiap minggu akan mengurangi efek tersebut. 5. Imunosupresan atau sitostatik yang lain. Azathhioprine (Imuran AZA) Cylophosphamide (chitokxan, CTX) Chlorambucil (leukeran, CHL) Cyclosporine A Tacrolimus (FK506) Fludarabine Cladribine Mycophenolate mofetil Efek samping dari obat imunosupresif/sitotoksis ini adalah penekanan sumsum tulang, kegagalan gonad yang irreversible, hepatotoksik dan sistitis hemoragi serta peningkatan kemungkinan timbulnya keganasan.

6. Terapi hormone Morley dkk, dalam suatu penelitian memberikan 400-600mg Danazol, suatu antigonaotropik yang dapat menekan FSH dan LH pada 2 penderita SLE wanita dengan keluhan arthralgia, demam dan nyeri dada karena pleuritis yang timbul dan bertambah berat pada beberapa hari sebelum masa haid, ternyata obat tersebut dapat mengurangi gejala yang timbul dan bahkan dapat mengurangi takaran prednisolone yang sudah didapat sebelumnya.

25

7. Pengobatan Lain Dapsone Dapsone, atau 4.4- diaminophenylsulphone, bekerja dengan cara mengganggu metabolisme folat dan menghambat asam para aminobenzoat, dan menghambat jalur alternative komplemen serta sitotoksisitas netrofil. Tersedia sejak lebih dari 50 tahun yang lalu untuk pengobatan lepra. Dapson ternyata efektif untuk pengobatan Lupus eritematosus kutaneus. Leukopenia, dan trombositopenia pada SLE, dengan dosis 50-150 mg/hr. hampir semua penderita yang menerima dapsone akan mengalami anemia hemolitik ringan yang biasanya berhubungan dengan dosis. Clofazimine (Lamprene) Clofazimine adalah anti leprosi juga yang telah terbukti untuk LE kutaneus yang refrakter. Digunakan dengan dosis antara 100 sampai 200 mg/hr. efek samping yang terutama adalah warna kulit yang berubah menjadi pink atau coklat gelap, dan menjadi kering. Thalidomide Thalidomide dengan dosis50 sampai 100 mg/hr serta dosis pemeliharaan 25 sampai 5o mg/hr, efektif untuk LE kutaneus refrakter. Obat ini bekerja dengan menghambat TNF alfa. Obat ini dikontraindikasikan pada kehamilan karena banyak laporan mengenai terjadinya malformasi janin (fokomelia). Immunoglobulin intravena Immunoglobulin intravena (IVIg) bekerja dengan menghambat reseptor Fc reikuloendotelial. Terapi ini berguna untuk mengatasi trombositopenia iun, dan pada keadaan mengamcam jiwa, dengan dosis 2 k/kgBB/hari. 5 hari berturut-turut setiap bulan. IVIg sangat mahal, oleh karena itu hanya digunakan pada SLE yang resisten terhadap terapi standar, atau pada keadaan SLE yang berat. External Device Terdapat beberapa teknik eksternal yang kegunaannya pada SLE agak terbatas, yaitu: plasmapheresis, photopheresis, immunoadsorption, UVA1light (panjang gelombang: 340400nm), and iradiasi limfoid total.

26

8. Transplantasi Sumsum Tulang Hanya diberikan pada kasus SLE yang paling agresif dan rekfrakter. Terapi ini masih merupakan eksperimental untuk saat ini. Pengobatan Terhadap Komplikasi Pada komplikasi gagal ginjal dipertimbangkan pemberian diuretic,anti hipertensi,mungkin juga dilakukan dialysis serta transplantasi ginjal. Terhadap kejang-kejang dapat diberikan antikonvulsan. 10. Bagaimana prognosis pada SLE? Bervariasi ,tergantung dari komplikasi dan keparahan keradangan.Perjalanan SLE kronis dan kambuh-kambuhan seringkali dengan periode remisi yang lama. Dengan pengendalian yang baik pada fase akut awal prognosis dapat baik. 11. Bagaimana gejala klinis pada Rheumatoid Arthritis? Gambaran Klinis Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada seseorang artritis reumatoid. Gambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi. 1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya. 2. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer: termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalang distal. Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang. 3. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari satu jam. 4. Artritis erosif: merupakan cirri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang. 5. Deformitas: kerusakan struktur penunjang sendi meningkat dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi.

27

6. Nodul-nodul reumatoid: adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa pasien artritis reumatoid. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan; walaupun demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan suatu petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat. 7. Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak. 12. Bagaimana pemeriksaan fisik pada Rheumatoid Arthritis? Pada saat pemeriksaan fisik akan mengungkapkan hal-hal berikut: Nyeri tekan dan keterbatasan gerakan sendi yang terkena disertai pembengkakan jaringan lunak fusiformis yang khas pada sendi metakarpofalang dan interfalang tangan. Pergelangan tangan sering kali terkena. Sendi interfalang distal jari-jari tangan biasanya tetap normal tidak seperti pada atropati psoriatik. Bisa juga timbul nyeri tekan pada sendi metatarsofalang di kaki. Penyakit kronis menyebabkan deformitas menetap dan deviasi ulnaris pada sendi metakarpofalang. Atrofi otot-otot kecil tangan sering ditemukan dan terjadi akibat gabungan atrofi akibat tak pernah digunakan (disuse atrophy), vaskulitis, serta neuropati perifer. Atrofi terjadi pada otot-otot di sekitar sendi yang terkena. Peradangan jaringan lunak di sekeliling sendi yang mengalami radang menyebabkan pembengkakan, tenosinovitis (tendinitis Achilles, bursitis olekranon), dan bahkan ruptur tendon. Nodul subkutan lokal ditemukan pada 25% kasus.

Sendi yang lebih jarang terkena adalah sendi pergelangan kaki, yang jaringan sinovialnya relatif sedikit, sendi kostovertebral yang menyebabkan berkurangnya ekspansi dada, sendi temporomandibularis, sendi krikoaritenoid (menyebabkan suara serak dan walaupun jarang, sumbatan napas akut), serta vertebra servikalis. Kelemahan pada ligament sendi atlantoaksialis dengan erosi pada prosesus odontoid bisa menyebabkan kompresi medula spinalis yang akut atau kronis dan kematian. Subluksasi atlantoaksialis terjadi pada 25% pasien, walaupun hanya 7% yang disertai gejala neurologis. Mungkin perlu dilakukan pemeriksaan rontgen tulang belakang servikalis pada kasus artritis rheumatoid berat sebelum melakukan intubasi pada anestesi umum. NB: pada sendi yang rheumatoid, efusi soliter akut harus diaspirasi dan diperiksa secara mikroskopis dan bakteriologis untuk mencari adanya infeksi.

28

Paru Keterlibatan paru secara klinis jarang di temukan namun tes fungsi paru menunjukkan perubahan pada hampir setengah jumlah pasien artritis rheumatoid. Keadaan ini cenderung lebih banyak dijumpai pada pria daripada wanita. Timbulnya bisa sebelum terjadi artritis dan biasanya pada penyakit yang seropositif. Keadaan ini timbul sebagai: Efusi pleura unilateral soliter (harus dibedakan dari tuberculosis primer) Nodul rheumatoid, tunggal atau multiple, yang mungkin timbul di seluruh parenkim paru biasanya subpleura Infiltrasi fibronodular difus atau alveolitis fibrosa Sindrom Kaplan; adanya nodul rheumatoid besar (mencapai 5 cm) pada paru pekerja tambang batu bara disertai silikosis namun ditemukan pula pada pneumokoniasis lain. Bisa terbentuk kalsifikasi, kavitasi, atau mengalami koalesensi dan dapat mendahului artritis klinis. Pasien seropositif.

Jantung Perikarditis (dengan atau tanpa efusi) jarang terjadi secara klinis, walaupun pada pemeriksaan postmortem ditemukan pada sekitar 30% kasus. Vascular Lesi arteritik secara khas menyebabkan infark lipatan kuku dan nekrosis splinter yang kecil pada pulpa jari. (bentuk nekrosis vascular ini khas untuk lesi arteritik yang tampak pada vaskulitis, walaupun emboli multiple pada endokarditis infektif bisa menimbulkan gambaran serupa). Arteritis nekrotikans bisa mengenai pembuluh darah besar dan menyebabkan gangren pada jari, infark usus, atau stroke. Ulkus kronis pada tungkai terjadi akibat nekrosis kulit sekunder karena vaskulitis ulkus sering ditemukan pada aspek lateral tibia (bandingkan dengan ulkus varises). Berhubungan dengan fenomena Raynaud Neurologis Neuropati perifer: terutama sensoris, dan sekunder akibat arteritis pada pembuluh darah. Neuropati akibat komplikasi terapi dengan emas dan klorokuin. Mononeuritis multipleks, khususnya pada serabut yang mempersarafi jari, n.ulnaris, dan n. poplitealis lateralis. Neuropati penekanan saraf (entrapment neuropathy) seperti sindrom carpal tunnel dan n. ulnaris pada siku. Lesi medulla spinalis sekunder akibat penyakit pada vertebra servikalis.

29

Retikuloendotelial Limpa membesar pada sekitar 5% kasus, namun hanya 1% yang mengalami leucopenia. Limfadenopati yang menyeluruh terjadi pada 10%. Infeksi Semua jenis infeksi (kecuali infeksi saluran kemih) dan di semua tempat (khususnya sendi) jauh lebih sering terjadi dan harus dicari pada pasien yang mengalami kemunduran mendadak. Darah Anemia normokromik normositik sering dijumpai dan tingkat keparahan berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit. Defisiensi Fe bisa timbul akibat perdarahan sekunder akibat pemberian salisilat atau terapi antiinflamasi non-steroid lain namun jarang ditemukan dan ulkus peptikulum dan neoplasma pada kolon harus disingkirkan. Tingginya pengukuran LED menunjukkan aktivitas penyakit. CRP meningkat bahkan pada keadaan yang tidak disertai infeksi. Ginjal Amiloidosis, walaupun sering ditemukan pada biopsi, secara klinis jarang memiliki kepentingan pada penyakit rheumatoid. Proteinuria atau sindrom nefrotik bisa menjadi penyulit terapi dengan penisilinamin dan emas. Mata Keratokonjungtivitis sikka terjadi pada 15% pasien dengan artritis rheumatoid. Skleritis timbul sebagai injeksi perikornea disertai nyeri dan nyeri tekan pada 0,6% kasus artritis rheumatoid. Merupakan predisposisi untuk uveitis dan glaucoma. Skleromalasia perforans bahkan lebih jarang lagi dan terjadi pada artritis rheumatoid yang sudah berlangsung lama: suatu nodul rheumatoid pada sclera bisa mengalami perforasi. Latrogenik: opasitas lensa dan degenerasi retina akibat klorokuin dan katarak akibat steroid.

Latrogenik Akibat emas (proteinuria, sindrom nefrotik, ruam kulit, supresi sumsum tulang): aspirin dan sebagian besar obat antiinflamasi nonsteroid (erosi lambung); penisilinamin (nefropati), steroid dan klorokuin (katarak, retinopati, fotosensitivitas).

30

Kriteria Diagnostik Diagnostik artritis reumatoid dapat menjadi suatu proses yang kompleks. Pada tahap dini mungkin hanya akan ditemukan sedikit atau tidak ada uji laboratorium yang positif; perubahan-perubahan pada sendi dapat minor; dan gejala-gejalanya dapat hanya bersifat sementara. Diagnosis tidak hanya bersandar pada satu karakteristik saja tetapi berdasarkan pada suatu evaluasi dari sekelompok tanda dan gejala. Kriteria diagnostik adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kekakuan pagi hari (lamanya paling tidak 1 jam) Artritis pada tiga atau lebih sendi Artritis sendi-sendi jari-jari tangan Artritis yang simetris Nodul reumatoid Faktror reumatoid dalam serum Perubahan-perubahan radiologik (erosi atau dekalsifikasi tulang)

Diagnostik artritis reumatoid dikatakan positif apabila sekurang-kurangnya empat dari tujuh kriteria ini terpenuhi. Empat kriteria yang disebutkan terdahulu harus sudah berlangsung 13. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada rheumatoid arthritis? 1. Pemeriksaan Laboratorium Beberapa hasil uji laboratorium dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis artritis rheumatoid. Sekitar 85% pasien artritis rheumatoid mempunyai autoantibodi di dalam serumnya yang dikenal sebagai factor rheumatoid. Autoantibodi ini adalah suatu factor antigama globulin, immunoglobulin (IgM), yang bergerak terhadap perubahan IgG. Titer yang tinggi, lebih besar dari 1:160, biasanya disebabkan oleh nodul rheumatoid, penyakit yang berat, vaskulitis, dan prognosis yang buruk. Factor rheumatoid adalah suatu indicator diagnosis yang membantu, tetapi uji untuk menemukan factor ini bukanlah suatu uji untuk menyingkirkan diagnosis artritis rheumatoid. Hasil yang positif juga dapat menyatakan adanya penyakit jaringan ikat lain, seperti lupus eritematosus sistemik, sclerosis sistemik progresif, dan dermatomiositis. Selain itu, sekitar 5% orang normal memiliki factor rheumatoid yang positif dalam serumnya, Insidens ini meningkat dengan bertambahnya usia. Sebanyak 20% orang normal yang berusi di atas 60 tahun dapat memiliki factor rheumatoid dalam titer yang rendah. Laju endap darah (LED) eritrosit adalah suatu indeks peradangan yang bersifat tidak spesifik. Pasien dengan artritis rheumatoid nilainya dapat tinggi (100mm/jam atau lebih tinggi lagi). Hal ini berarti bahwa LED dapat dipakai untuk memantau aktivitas penyakit.

31

Artritis rheumatoid dapat menyebabkan anemia normositik normokrom melalui pengaruhnya pada sumsum tulang. Anemia ini tidak berespons terhadap pengobatan anemia yang biasa dan dapat membuat seseorang merasa cepat lelah. Seringkali juga terdapat anemia defisiensi besi sebagai akibat pemberian obat untuk penyakit ini. Anemia semacam ini dapat berespons terhadap pemberian besi. Cairan synovial normal bersifat jernih, berwarna kuning muda dengan hitung sel leukosit (WBC) kurang dari 200/mm3. Pada artritis rheumatoid cairan synovial kehilangan vakositasnya dan hitung sel leukosit meningkat mencapai 15000-20000/mm3. Hal ini membuat cairan menjadi tidak jernih. Cairan semacam ini dapat membeku, tetapi bekuan biasanya tidak kuat dan mudah pecah. 2. Radiologi Pada awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiologi kecuali pembengkakan jaringan lunak. Tetapi setelah sendi mengalami kerusakan yang lebih berat, dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya rawan sendi. Juga dapat terjadi erosi tulang dan penurunan tepi sendi densitas tulang. Perubahan-perubahan ini biasanya irreversible. 14. Bagaimana penatalaksanaan pada rheumatoid arthritis? Terapi di mulai dengan pendidikan pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik antara pasien dan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan yang merawatnya. Tanpa hubungan yang baik akan sukar untuk dapat memelihara ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam suatu jangka waktu yang lama (Mansjoer, dkk. 2001).

Terapi untuk mencegah proses penyakit adalah DMARD (disease modifying arthritis reumatoid drug) yang meliputi dua macam. DMARD tradisional (Methotrexate) dan DMARD biologis (TNF Inhibitor, Rituximab, Tocilizumab). Untuk penyakit Juvenile Rheumatoid Arthritis, NSAID merupakan obat yang diberikan pertama kali (sesuai algoritma penatalaksanaan). 1. NSAID Terdapat beberapa pilihan NSAID, namun beberapa NSAID tertentu yang sudah tidak/jarang digunakan lagi, seperti aspirin, karena sifatnya yang merusak lambung (aspirin menghambat COX-1, yang secara fisiologis bersifat sitoprotektif untuk lambung). Untuk mengevaluasi sejauh mana manfaat NSAID tertentu terhadap penderita diperlukan waktu paling sedikit 6 minggu. Selain itu, kadang-kadang diperlukan kombinasi NSAID dengan DMARD (misalnya methotrexate). Beberapa contoh NSAID yang diberikan untuk penderita JRA adalah:

32

Naproxen, untuk anak-anak dosis 7-20 mg/kgBB/hari peroral, dan tidak melebihi 1 gr/hari Ibuprofen, untuk anak-anak dosis 30-50 mg/kgBB/hari peroral, dan tidak melebihi 2.4 gr/hari Indomethacin, untuk anak-anak 1-2 mg/kgBB/hari, dan tidak melebihi 4 mg/kgBB/hari atau 150-200 mg/hari. Diclofenac, untuk anak 12 tahun dosis 2-3 mg/kgBB/hari dan untuk anak 12 tahun dosis 100-200 mg/hari dan tidak melebih 225 mg/hari Meloxicam, untuk anak-anak >2 tahun dosis 0.125 mg/kgBB/hari peroral, maksimal 7.5 mg/hari Celecoxib, untuk anak-anak tidak diperbolehkan di bawah usia dua tahun, sedangkan untuk anak >2 tahun dengan berat 10-25 kg dosis 50 mg secara peroral dua kali sehari, dan untuk anak >2 tahun dengan berat di atas 25 kg dosis 100 mg secara peroral dua kali sehari.

Dalam penggunaan NSAID sebagai tatalaksana JRA, perlu diperhatikan efek sampingnya, terutama pada tiga sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal dan hati (bersifat hepatotoksik). Efek samping paling sering adalah ulkus peptik (terutama disebabkan oleh NSAID inhibitor COX-1), sehingga untuk menghindarinya NSAID yang digunakan adalah bersifat COX-2 inhibitor seperti celecoxib atau diclofenac. Selain itu NSAID juga dapat menghambat tromboxan A2 sehingga menyebabkan perpanjangan waktu perdarahan. Efek samping lainnya adalah nefropati analgesik dan reaksi hipersensitifitas.

2. Kortikosteroid Kortikosteroid merupakan obat antiinflamasi yang bekerja dengan cara mempengaruhi sintesis protein (dapat merangsang pembentukan atau menghambat sintesis protein spesifik). Secara seluler, kortikosteroid menghambat fenomena inflamasi dini (mis. edema, deposit fibrin, vasodilatasi, migrasi leukosit dan fagositosis) dan inflamasi tahap lanjut (mis. proliferasi kapiler, sintesis fibroblas dan kolagen). Karena itu, kortikosteroid hanya bersifat paliatif (menghilangkan simptom namun penyebab penyakit tetap ada). Sedangkan efek samping kortikosteroid cukup banyak, antara lain insufsiensi adrenal akut, gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia, mudah mendapat infeksi, perdarahan ulkus peptik, osteoporosis, miopatik, dll. Oleh karena itu pemberian kortikosteroid harus di bawah pengawasan yang sangat ketat.

33

Untuk penyakit JRA, pemberian kortikosteroid relatif jarang dan sebisa mungkin diupayakan untuk dihindari. Apabila diperlukan maka pemberiannya dapat berupa suntikan langsung secara intraartikular (apabila hanya sedikit/beberapa sendi yang terkena) atau intravena (apabila terjadi manifestasi sistemik intraartikular). Contoh kortikosteroid untuk JRA adalah methylprednisolone, pada anak-anak dosis intravena 15-30 mg/kgBB diberikan 30-60 menit untuk 2-3 hari. 3. Antireumatik pemodifikasi penyakit (DMARD) DMARD merupakan obat antireumatik yang tidak hanya menghilangkan simptom namun juga mencegah perburukan penyakit. Efek DMARD baru dirasakan enam minggu hingga enam bulan setelah pengobatan. Beberapa contoh DMARD adalah:

Methotrexate, untuk anak-anak diberikan dengan dosis 10-25 mg/m2/minggu secara peroral/intramuskular/subkutan dan dapat disertai dengan pemberian asam folat. Efek samping yang dapat timbul adalah mual, ulkus mukosa saluran cerna dan hepatotoksisitas. Sulfasalazine, untuk anak 6 tahun diberikan dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari dan tidak melebihi 2 gr/hari. Sulfasalazine bekerja menekan IL-1 dan TNF-, menginduksi apoptosis dan meningkatkan faktor kemotaktik. Efek samping yang dapat timbul adalah iritasi saluran cerna, mual, muntah, dan nyeri kepala. Adalimumab, yaitu suatu penghambat TNF. Untuk anak 4 tahun dengan berat 15-30 kg diberikan 20 mg/dua minggu secara subkutan, sedangkan untuk anak 4 tahun dengan berat badan 30 kg diberikan 40 mg/dua minggu secara subkutan.

Menjaga supaya rematik tidak terlalu mengganggu aktivitas sehari-hari, sebaiknya digunakan air hangat bila mandi pada pagi hari. Dengan air hangat pergerakan sendi menjadi lebih mudah bergerak. Selain mengobati, kita juga bisa mencegah datangnya penyakit ini, seperti: tidak melakukan olahraga secara berlebihan, menjaga berat badan tetap stabil, menjaga asupan makanan selalu seimbang sesuai dengan kebutuhan tubuh, terutama banyak memakan ikan laut. Mengkonsumsi suplemen bisa menjadi pilihan, terutama yang mengandung Omega 3. Didalam omega 3 terdapat zat yang sangat efektif untuk memelihara persendian agar tetap lentur.

34

15. Bagaimana prognosis pada rheumatoid arthritis? Penderita pria mempunyai prognosis lebih baik daripada wanita. Penderita jarang meninggal akibat artritis rheumatoid, walaupun vaskulitis sistemik dan subluksasi atlanto-aksial mungkin merupakan penyebab kematian. 16. Kenapa bisa timbul kemerahan pada wajah setelah piknik di pantai? Pada penderita SLE mengalami fotosensitivitas. Pada saat kulit terpapar sinarmatahari, sinar UV akan menginduksi apoptosis sel di daerah kulit pipi. Pada keadaan normal, sel yang mati akan difagisitosis oleh sel-sel imun namun padapenderita SLE proses tersebut tidak terjadi karena adanya factor genetik berupa kekurangan komponen komplement seperti; C2, C4, C1q. Kekurangan komponen komplemen ini mengakibatkan fagositosis gagal membersihkan sel mati sehingga komponen nuclear yang ada di dalam sel mati keluar dan merupakan benda asing bagi tubuh, keadaan ini memicu terjadi respon imun yang berakhir dengan reaksi peradangan sehingga timbullah kemerahan di daerah sekitar pipi. 17. Mengapa pada pasien timbul nyeri sendi pada kaki dan tangan? Penyakit rematik atau yang dalam bahasa medisnya disebut rheumatoid arthritis (RA) adalah peradangan sendi kronis yang disebabkan oleh gangguan autoimun. Gangguan autoimun terjadi ketika sistem kekebalan tubuh yang berfungsi sebagai pertahanan terhadap penyusup seperti virus, bakteri, dan jamur, keliru menyerang sel dan jaringan tubuh sendiri. Pada penyakit rematik, sistem imun gagal membedakan jaringan sendiri dengan benda asing, sehingga menyerang jaringan tubuh sendiri, khususnya jaringan sinovium yaitu selaput tipis yang melapisi sendi. Hasilnya dapat menyebabkan sendi bengkak, rusak, nyeri, meradang, kehilangan fungsi dan bahkan cacat. Rematik dapat menyerang hampir semua sendi, tetapi yang paling sering diserang adalah sendi di pergelangan tangan, buku-buku jari, lutut dan engkel kaki. Sendi-sendi lain yang mungkin diserang termasuk sendi di tulang belakang, pinggul, leher, bahu, rahang dan bahkan sambungan antar tulang sangat kecil di telinga bagian dalam. Penyebab rematik sampai saat ini belum diketahui, namun diduga dipicu oleh kombinasi berbagai faktor, termasuk kerentanan genetik, infeksi virus atau perubahan hormon. 18. Mengapa kekakuan timbul di pagi hari? Karena adanya imobilisasi pasien saat tidur, sehingga otot tendo mengalami pemendekkan ,dan memerlukan waktu unruk mengembalikan otot tendo seperti normal

35

19. Apa hubungan kemerahan pada wajah dengan kekakuan pada sendi di kaki dan tangan? Penyakit nonspesifik organ cenderung timbul bersamaan. Belum diketahui mengapa kompleks yang berbeda merusak organ yang berbeda, kemungkinan yang jelas hubungan kemerahan pada wajah dan kekakuan pada sendi adalah adanya suatu peran antigen setempat. (At a Glance Imunologi Ed. 9). Ini merupakan vaskulitis sistemik yang tidak diketahui sebab pastinya. 20. Apa yang menyebabkan bb menurun? Karena pada kasus di scenario mengeluhkan ada luka pada mulut sehingga tidak bisa makan, oleh karena itu pasien kekurangan gizi akibat tidak bisa makan, sehingga bb pada pasien menurun. 21. Apa yang menyebabkan luka pada mulut? Gambaran klinis primer pada penderita SLE adalahinflamasi, vaskulitis, deposisi kompleks imun dan vaskulopati.SLE merupakan penyakit dengan kerusakan multiorgan.Deposisi kompleksimun menyebabkan vaskulitis pembuluh darah kecil, yang kemudian menyebabkankerusakan pada ginjal, jantung, hematologi, mukokutan, dan sistem saraf pusat. Vaskulitis adalah proses klinikopatologi dicirikan oleh peradangan dan kerusakanpembuluh darah. Lumen pembuluh darah biasanya turut serta, dan ini dikaitkan denganiskemia jaringan yang dipasok oleh pembuluh darah yang terlibat.
Mukokutan :berkaitan dengan selaput lendir dan kulit; garis persimpangan di lubang hidung, mulut, vagina, dan anus.

Pasien dengan SLE biasanya mengalami berbagai penyakit orofasial termasuk karakteristik lesi oral, ulserasi non spesifik, penyakit kelenjar ludah, dan penyakitTMJ.Terdapat penelitian yang mengatakan insidensi lesi oral sebanyak 50 %,mencakup ulserasi, cheilosis angular, mukositis, dan glositis.Lesi oral pada SLEdisebabkan oleh vaskulitis dan muncul sebagai ulserasi yang jelas atau inflamasimukosa. 22. Apakah faktor jenis kelamin mempengaruhi penyakit pada skenario? Artritis Reumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan ikat difus yang diperantai oleh imunitas dan tidak diketahui penyebabnya. Pada pasien biasanya terjadi destruksi sendi progresif, walaupun episode peradangan sendi dapat mengalami masa remisi.

36

Artritis Reumatoid kira-kira 3 kali lebih sering menyerang perempuan daripada laki-laki. Insidens meningkat dengan bertambahnya usia, terutama pada perempuan. Insidens puncak adalah antara usia 40 hingga 60 tahun. Penyakit ini menyerang orang-orang di seluruh dunia dari berbagai suku bangsa. Sekitar 1 % orang dewasa menderita artritis rheumatoid yang jelas, dan dilaporkan bahwa di Amerika Serikat setiap tahun timbul kira-kira 750 kasus baru per satu juta penduduk. Rheumatoid arthritis disebabkan oleh kerusakan sistem autoimun sehingga tubuh menghasilkan zat yang menyebabkan peradangan, terutama pada sendi. Rheumatoid arthritis kira-kira 2 setengah kali lebih sering menyerang perempuan daripada laki-laki. Insidens meningkat dengan bertambahnya usia, terutama pada perempuan. Insidens puncak adalah antara usia 40 hungga 60 tahun. Bagian tubuh favorit yang diserang adalah sendi jari tangan dan kaki dan tulang belakang. Serangan rematik membuat peradangan dan pembengkakan selaput sendi dan secara bertahap menghancurkan kapsul sendi, dan kemudian tendon. Konsekuensi pada akhirnya adalah deformasi tulang dan pembatasan gerakan. Rematik adalah penyebab paling umum nyeri sendi kronis. Berlawanan dengan pendapat umum, rematik bukanlah penyakit khas usia tua. Orang muda juga dapat terkena rematik. Rheumatoid arthritis disebabkan oleh kerusakan sistem autoimun sehingga tubuh menghasilkan zat yang menyebabkan peradangan, terutama pada sendi. Rheumatoid arthritis kira-kira 2 setengah kali lebih sering menyerang perempuan daripada laki-laki. Insidens meningkat dengan bertambahnya usia, terutama pada perempuan. Insidens puncak adalah antara usia 40 hungga 60 tahun. Bagian tubuh favorit yang diserang adalah sendi jari tangan dan kaki dan tulang belakang. Serangan rematik membuat peradangan dan pembengkakan selaput sendi dan secara bertahap menghancurkan kapsul sendi, dan kemudian tendon. Konsekuensi pada akhirnya adalah deformasi tulang dan pembatasan gerakan.

37

BAB IV PENUTUP Kesimpulan Autoimunitas adalah respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-tolerance sel B, sel T atau keduanya. Pada skenario ini wanita diduga menderita SLE.

38

Daftar Pustaka Current Medical Diagnosis and Treatment 2004;Chapter 20;Arthritis and Musculosceletal disorder ;page 805-807. Harrissons Principle of Internal Medicine 15th Edition;Volume 2;page 1922- 1928. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,Edisi ketiga;hal 150-159. Medical Journal : Cermin Dunia Kedokteran no.142,2004 ; hal.27-30. Price, Sylvia A, Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6 (hlm. 1385). Jakarta: EGC. Rubenstein, David, David Wayne, John Bradley. 2005. Lecture Notes Kedokteran Klinis, Edisi keenam. Jakarta: Erlangga.

39