INFECCIN RESPIRATORIA PEDITRICA: ASPECTOS MICROBIOLGICOS,

FARMACODINMICOS Y CLNICOS EN LA ELECCIN DE LA TERAPUTICA

Propuesta de tratamiento emprico de las infecciones respiratorias infantiles

C. Rodrigo Gonzalo de Liria
Jefe de Servicio de Pediatra. Profesor titular de Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Universidad Autnoma de Barcelona. (An Esp Pediatr 2002; 56 [supl 1]: 48-53)

Resumen
El producto antimicrobiano de eleccin para el tratamiento de una infeccin de las vas respiratorias debe resultar del buen conocimiento de los antibiticos disponibles y de la ponderada consideracin del enfermo y de su p roceso patolgico concreto. Antes de escoger un antibitico, el mdico tiene que efectuar un diagnstico de sospecha e identificar, al menos de f o rma presuntiva, el micro o rganismo responsable de la infeccin. Esto se har en funcin del cuadro clnico y mediante estudios microbiolgicos cuando sea pertinente. Adems, se debe atender a otros aspectos, como estado clnico y peculiaridades del paciente, lugar de la infeccin, caractersticas farmacolgicas del medicamento y coste. Para la correcta eleccin y uso de un antibitico es indispensable conocer sus propiedades farmacolgicas y tener en cuenta una serie de aspectos que permitan establecer un tratamiento lo ms soportable, fcil de efectuar y con mayor es posibilidades de llevarse a cabo satisfactoriamente. En el pasado, el abordaje teraputico antiinfeccioso se basaba en dos variables: antibitico y micro o rganismo. Se supona que si un frmaco demostraba eficacia in vitro contra la bacteria, su administracin deba ocasionar la curacin de la enfermedad. Ahora sabemos que esto no es tan simple y que existen otros elementos que tienen fuerte influencia en la eficacia clnica de los antibiticos. En la prctica clnica los interrogantes teraputicos bsicos son: qu medicamento, qu dosis y durante cunto tiempo se debe administrar. El tratamiento antimicrobiano ptimo para un nio afectado de un proceso infeccioso depende de numerosos fact o res, entre los que destacan una adecuada identificacin del agente causal y la determinacin de su susceptibilidad in vitro a los antibiticos. Sin embargo, en la prctica es a menudo imposible disponer de estos datos en el momento de visitar al paciente. Por ello, basados en nuestros conocimientos sobre los agentes habitualmente responsables de las principales infecciones respiratorias y las caractersticas de los diversos antibiticos disponibles para su empleo en la infancia, puede establecerse una gua para el tratamiento antibitico emprico de las infecciones ms comunes en asistencia primaria peditrica.

PRINCIPALES PROBLEMAS DEL USO

DE ANTIBITICOS EN PEDIATRA

Problemas derivados del enfermo y sus familiares

Un nmero elevado de pacientes a quienes se prescribe un frmaco apropiado para su enfermedad no se beneficia de ste debido a un cumplimiento inadecuado. Una de las dificultades ms importantes a las que se enfrenta un mdico en su prctica diaria es obtener una adecuada cooperacin del enfermo o, en el caso de los nios, de las personas que lo cuidan. El control de la teraputica en el medio ambulatorio es bastante escaso pues, al no estar el nio bajo la supervisin directa del facultativo, ste debe confiar en que sus cuidadores sigan las instrucciones indicadas por l. Por otra parte, el fcil acceso de la poblacin a los medicamentos permite que los padres inicien la administracin de antimicrobianos sin previa consulta al mdico. La deficiente educacin sanitaria de la poblacin y la insuficiente informacin que a menudo reciben los familiares influyen en que se siga mal el tratamiento, se olviden las dosis, se modifiquen los horarios de toma o se interrumpa antes de tiempo la medicacin. As, es habitual que se suspenda el antibitico cuando el nio parece estar bien, se acaba el frasco o frente a la menor intolerancia real o supuesta. La mayora de los padres compran el medicamento prescrito, pero en muchas ocasiones sus hijos no reciben el rgimen teraputico completo. Una gran parte de lo que se cataloga como incumplimiento del tratamiento debe atribuirse a una mala comunicacin entre el mdico y el paciente o sus familiares. stos han dejado de ser un receptor pasivo, obediente e incapaz de cuestionar las instrucciones del facultativo, y tienen sus propias ideas y actitudes sobre el uso de frmacos. Existe cada vez ms conciencia de que los mdicos pueden equivocarse y que, en determinadas situaciones, es preferible ignorar sus recomendaciones.

Palabras clave:
Infeccin respiratoria. Etiologa. Tratamiento emprico. Antibiticos. Pediatra.

Problemas derivados del mdico

El mdico es responsable del mal uso de los antibiticos en diversas facetas. En trminos generales, se emplean de-

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masiados antibiticos, en casos no necesarios, en indicaciones incorrectas, con posologas inadecuadas y con espectro excesivamente amplio. Una circunstancia relativamente frecuente es que al no valorar de forma adecuada la posible etiologa de los procesos infecciosos y al no realizar de manera habitual algunos estudios diagnsticos simples en los casos en que est indicado, se utilizan antibiticos ineficaces contra el agente patgeno responsable de la infeccin. As mismo, es crucial efectuar una educacin sanitaria simultnea a la prescripcin. Aunque el medicamento sea de una calidad excepcional y eficaz para la infeccin del nio, si no se toma de modo correcto y no se controla su repercusin clnica en cuanto a eficacia y toxicidad, el resultado no ser el esperado. A menudo los padres no comprenden bien las normas indicadas, las interpretan errneamente u olvidan la informacin dada durante la consulta mdica. El xito de un tratamiento depende, en gran medida, de una buena comunicacin entre el mdico y el enfermo o sus familiares. Se ha demostrado que el cumplimiento por parte de las madres de un tratamiento prescrito a sus hijos es mejor cuando se encuentran satisfechas con la visita realizada por el pediatra, perciben una adecuada asistencia y aprecian que se entienden sus preocupaciones. La observancia de las instrucciones mdicas disminuye en tanto que las expectativas de las madres no se cubran, exista una falta de entendimiento en la relacin con el mdico o no se den explicaciones sobre el diagnstico y la causa de la enfermedad. Asegurar, dentro de lo posible, un adecuado cumplimiento de la antibioticoterapia es de capital importancia y forma parte inexcusable del acto mdico. No es suficiente ni correcto indicar un tratamiento y dejar al libre criterio de los padres el seguimiento del mismo. Es necesario proporcionarles informacin clara acerca del padecimiento del nio y de lo importate que resulta cumplir la pauta fijada, as como dar normas verbales y escritas que les capacite para llevar a cabo el tratamiento de manera segura y efectiva (tabla 1).

que mantienen su grado de patogenicidad sin ocasionar manifestaciones agudas. 5. Recidiva: las cepas supervivientes, sean resistentes o sensibles, inician una nueva proliferacin que provocar una recada o una reinfeccin. 6. Efectos adversos debidos a la accin del medicamento (independientes de que este sea o no eficaz). La toxicidad de algunos antibiticos es potencialmente grave y su aparicin resulta inaceptable si el paciente no necesitaba el frmaco. Por otra parte, todo antimicrobiano produce la eliminacin de las bacterias sensibles al mismo, dejando un vaco ecolgico que es llenado por la proliferacin de microorganismos no susceptibles; esto puede repercutir de manera negativa en la capacidad defensiva que tiene la flora endgena normal y, adems, puede suceder que los nuevos grmenes sean patgenos para el paciente.

FACTORES A CONSIDERAR ANTES DE INICIAR

UN TRATAMIENTO ANTIBITICO

El producto antimicrobiano de eleccin para el tratamiento de una infeccin de las vas respiratorias debe resultar del buen conocimiento de los antibiticos disponibles y de la ponderada consideracin del enfermo y de su proceso patolgico concreto. Antes de escoger un antibitico, el mdico tiene que efectuar un diagnstico de sospecha e identificar, al menos de forma presuntiva, el microorganismo responsable de la infeccin. Esto se har en funcin del cuadro clnico y mediante estudios microbiolgicos cuando sea pertinente. Adems se deben atender otros aspectos, como el estado clnico y las peculiaridades del paciente, lugar de la infeccin, caractersticas farmacolgicas del medicamento y coste.
TABLA 1. Informacin mnima que se debe suministrar a los padres de nios a los que se prescribe un antibitico
Cmo administrar el antibitico Dosis Horario (intervalo entre dosis) Duracin del tratamiento Cmo conservar y preparar el medicamento Condiciones de almacenamiento Caducidad una vez abierto Necesidad de agitar la suspensin, etc. Cmo influir el frmaco en la evolucin de la enfermedad Sntomas bsicos que van a verse modificados, el tiempo aproximado en que se producir la mejora, y las consecuencias potenciales de la falta de cumplimiento, efectos favorables que ha de originar y las directrices a seguir si no se presentan Cmo reconocer los problemas derivados de la medicacin Posibles efectos adversos e instrucciones para el caso de que aparezcan Riesgos y precauciones a tomar en caso de asociar otros frmacos

Consecuencia del uso incorrecto de los antibiticos

Una mala indicacin o eleccin del antibitico, o un mal cumplimiento de la prescripcin, puede provocar: 1. Ineficacia teraputica. 2. Desarrollo de resistencias bacterianas: se eliminan o inactivan los microorganismos ms sensibles al antibitico, mientras persisten y se multiplican los resistentes. 3. Enmascaramiento de procesos infecciosos importantes: se disminuye la sintomatologa pero no se cura la enfermedad; adems, esta ser luego difcil de diagnosticar por mtodos microbiolgicos ya que los cultivos pueden resultar negativos pese a estar en presencia de una infeccin susceptible de haber sido comprobada. 4. Cronificacin: la falta de erradicacin de un nmero suficiente de bacterias originar la persistencia de algunas

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EN LA ELECCIN DE LA TERAPUTICA EMPRICA

Diagnstico presuntivo
Las infecciones respiratorias peditricas por lo general son agudas y autolimitadas, se acompaan de fiebre y predomina la etiologa viral. El mdico debe orientarse acerca del diagnstico basndose en una anamnesis cuidadosa y una exploracin fsica completa. En general, suelen existir signos o sntomas de localizacin que facilitan el diagnstico y orientan sobre el posible agente causal. Mediante criterios clnicos pueden sospecharse la mayora de infecciones de etiologa bacteriana o con alta probabilidad de serlo.

dos corporales para estreptococo del grupo A en faringe o agentes causantes de neumona, prueba de la tuberculina, tincin de Gram.

Sospecha etiolgica
Una vez establecido el diagnstico sindrmico (clnico) de un proceso infeccioso, se ha de considerar cul es el agente o los agentes ms probables causantes de la infeccin. Para ello, hay que basarse en el conocimiento de los microorganismos implicados con mayor frecuencia en tal proceso, as como en la edad del nio, los antecedentes y la poca estacional. En la tabla 2 se indican los agentes etiolgicos de las principales infecciones respiratorias peditricas, clasificadas segn la localizacin anatmica. En la confeccin de esta lista se ha atendido en especial a aquellas que tienen o pueden tener una causa bacteriana y que, por lo tanto, son susceptibles de tratamiento antibitico. No se especifican las denominaciones de los diversos virus potencialmente implicados en las infecciones, excepto en casos seleccionados por su especial significacin. El objetivo de esta tabla es sealar la probabilidad de una enfermedad bacteriana y guiar la eleccin de un antibitico en el tratamiento emprico. La incidencia de los diversos patgenos responsables de infecciones depende de numerosos factores, como edad del nio, estacin climatolgica, localizacin geogrfica, nivel socioeconmico, circunstancias del husped y estado inmunitario. En consecuencia, las frecuencias indicadas en la tabla 2 deben considerarse slo como una aproximacin. En la tabla, bajo el epgrafe de agentes frecuentes se incluyen microorganismos causantes de la mayora de infecciones en ese lugar concreto, y se catalogan como

Estudios microbiolgicos
Antes de comenzar el tratamiento antibitico, el pediatra se debe preguntar si se han obtenido las muestras apropiadas para cultivo o investigaciones microbiolgicas de otra ndole, cuando estn indicados, con objeto de poder establecer el diagnstico especfico. En ciertas infecciones es sencillo y resulta ineludible la prctica de estos exmenes (riesgo o sospecha de bacteriemia) y en otras ocasiones es recomendable (faringoamigdalitis, neumona, tos ferina, etc.). Si los indicios de infeccin bacteriana son fuertes y el nio tiene una enfermedad moderada o grave, no hay que esperar el resultado de los anlisis de laboratorio, sino que se instaurar un tratamiento emprico inmediatamente despus de haber recogido las muestras, variando o suspendiendo posteriormente la antibioticoterapia de acuerdo con el informe microbiolgico y la evolucin clnica. Hay una serie de exmenes complementarios que tambin son tiles para efectuar el diagnstico etiolgico y que deben considerarse en cada caso concreto. Algunos ejemplos son: pruebas serolgicas para patgenos respiratorios; investigacin de antgenos microbianos en exudados o flui-

TABLA 2. Aspectos etiolgicos de las principales infecciones respiratorias peditricas

Infeccin Agentes frecuentes Agentes ocasionales

Vas respiratorias altas Rinofaringitis Faringitis y amigdalitis Celulitis periamigdalar Absceso retro/laterofarngeo Uvulitis Epiglotitis Laringotraquetis Odo y senos paranasales Otitis media aguda Sinusitis aguda Mastoiditis aguda Vas respiratorias bajas Traquetis bacteriana Traqueobronquitis Bronquiolitis Tos ferina Neumona en menores de 3 aos Neumona en mayores de 3 aos Pleuroneumona/empiema

Virus Virus, estreptococo A Estreptococo A + anaerobios Estreptococos + anaerobios Virus, estreptococo A H. influenzae tipo b Virus

Neumococo, estreptococo A Estreptococos C y G, Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, enterobacterias H. influenzae tipo b M. pneumoniae

Neumococo, H. influenzae Neumococo, H. influenzae Neumococo, estreptococo A

Moraxella catarrhalis, estreptococo A Estreptococo A, M. catarrhalis S. aureus, H. influenzae

Neumococo Virus Virus Bordetella pertussis Virus, neumococo M. pneumoniae, neumococo Neumococo

Estreptococo A, S. aureus (?) M. pneumoniae, neumococo

M. pneumoniae, Chlamydia spp, H. influenzae Virus, M. tuberculosis, C. burnetii, Chlamydia spp, L. pneumophila Estreptococo A, S. aureus

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agentes ocasionales aquellos que causan la infeccin con poca frecuencia o en situaciones especiales; la lista no pretende ser exhaustiva.

Necesidad de antibioticoterapia
En funcin de los anteriores apartados, el mdico se habr hecho una idea conveniente de si es preciso o no administrar un antibitico para el presumible proceso infeccioso que padece el nio. La mayor parte de infecciones de las vas respiratorias superiores, que constituyen la principal patologa infecciosa de la infancia, son de origen viral y no necesitan antibiticos. Incluso cuando aparece un exudado nasal mucopurulento tras el perodo catarral, si es de breve duracin y el estado del nio es bueno, no suele deberse a sobreinfeccin bacteriana.

En el pasado, el abordaje teraputico antiinfeccioso se basaba en dos variables: antibitico y microorganismo. Se supona que si un frmaco demostraba eficacia in vitro frente a la la bacteria, su administracin deba ocasionar la curacin de la enfermedad. Ahora sabemos que esto no es tan simple y que existen otros elementos que tienen fuerte influencia en la eficacia clnica de los antibiticos. En la prctica clnica los interrogantes teraputicos bsicos son: qu medicamento, qu dosis y durante cunto tiempo se debe administrar.
Qu antibitico

Se han de elegir medicamentos familiares para el mdico y bien experimentados. Es preferible evitar el uso de nuevos antibiticos similares a los conocidos, de los que no se dispone de extensa informacin y sin claras ventajas de eficiencia o coste.
Qu va y qu formulacin

Caractersticas del enfermo y de su proceso infeccioso

Para que sea eficaz y adecuada, la antibioticoterapia ha de ser considerada de forma individual en cada paciente. Antes de prescribir un frmaco, el mdico tiene que plantearse una serie de preguntas acerca de este caso concreto: a) ha recibido el nio previamente el medicamento?, toler bien el preparado?, se detectaron signos de toxicidad o alergia?; b) padece el nio una afeccin que aconseje la exclusin de ciertos frmacos? Por ejemplo, antibiticos potencialmente nefrotxicos o con bajo ndice teraputico en nios con insuficiencia renal, productos con mala tolerancia digestiva en pacientes con problemas gastrointestinales, etc.; c) es apropiado el medicamento para la edad del nio? As, algunos antibiticos estn contraindicados o no han obtenido la aprobacin para ser utilizados en nios de ciertas edades: quinolonas por debajo de los 15-18 aos, tetraciclinas en menores de 8 aos, diversas cefalosporinas y macrlidos de reciente comercializacin en lactantes pequeos, cotrimoxazol en las primeras 6-8 semanas de vida; d) difundir el antibitico adecuadamente el sitio de la infeccin? Las concentraciones alcanzadas por algunos antimicrobianos en ciertos lugares (p. ej., odo medio, senos paranasales, pulmn) no es suficiente para resolver la infeccin; e) hay que efectuar drenaje en caso de abscesos u otras supuraciones?; f) presenta el enfermo alguna alteracin de la funcin heptica o renal que requiera la modificacin de las dosis?, toma alguna medicacin de otro tipo (p. ej., anticomiciales, antirretrovirales) que pueda ocasionar interferencias metablicas o mayor riesgo de efectos adversos?

El principal objetivo de cualquier enfoque teraputico es conseguir la concentracin eficaz del frmaco en su lugar de accin, y tan rpida y adecuadamente como sea posible. En general, esto se logra usando la va oral, que es la fisiolgica, cmoda, sencilla y segura. La va intramuscular no tiene apenas indicaciones en pediatra ambulatoria, ya que casi siempre hay una alternativa oral apropiada y preferible. Normalmente, en los nios pequeos son de eleccin los preparados orales en jarabe. Ha de recordarse a los familiares del nio la forma de preparar y conservar el antibitico que se prescribe: necesidad de agitar con vigor antes de cada toma los presentados en forma de suspensin, si se requiere guardar en nevera (p. ej., las formulaciones lquidas de amoxicilina-cido clavulnico), cul es su perodo de caducidad una vez abierto. As mismo, debe considerarse y especificar si los alimentos u otros frmacos interfieren con la absorcin.
Qu cantidad

La dosis se calcula segn el peso o la superficie corporal. El clculo basado en la edad es demasiado inexacto. Las dosis relativas de acuerdo con el peso varan en los diferentes grupos de edad. As, en relacin con el adulto la dosis relativa para un recin nacido ser menor, para un nio pequeo mucho mayor (aproximadamente el doble) y para un adolescente igual. Este hecho depende de las diferencias de volmenes de distribucin y las tasas de depuracin.
Cada cunto tiempo

Caractersticas del antibitico

Para la correcta eleccin y uso de un antibitico es indispensable conocer sus propiedades farmacolgicas y tener en cuenta una serie de aspectos que permitan establecer un tratamiento lo ms soportable, fcil de efectuar y con mayores posibilidades de llevarse a cabo de manera satisfactoria.

El intervalo entre administraciones depende de la semivida biolgica del frmaco, y en el caso de los antibiticos se ha de respetar de forma escrupulosa. Desde los ltimos meses del primer ao de vida y durante toda la primera infancia la semivida de la mayora de medicamentos es ms corta que en edades posteriores, debido a una metabolizacin especialmente activa.

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EN LA ELECCIN DE LA TERAPUTICA EMPRICA

Con objeto de facilitar el cumplimiento de la prescripcin, se debe intentar siempre que la pauta de dosificacin resulte simple y satisfactoria para las circunstancias familiares (horario escolar del nio, horario laboral de los padres, etc.).
Durante cunto tiempo

el fin ser la erradicacin del microorganismo o la eliminacin de los signos y sntomas. La experiencia clnica ha permitido precisar la duracin media habitual del tratamiento de la mayora de infecciones; en general, se prolongar durante un mnimo de 3-5 das tras la remisin de los sntomas.
Ser bien aceptado?

Para decidir la duracin del tratamiento se han de establecer los objetivos a conseguir. Segn el tipo de infeccin,

TABLA 3. Causas de fracaso del tratamiento antibitico

Relacionadas con la enfermedad Antibitico inadecuado para la infeccin Falta de tratamiento coadyuvante Foco de infeccin inaccesible Relacionadas con el enfermo Respuestas inmunes alteradas Defecto anatmico Presencia de cuerpo extrao Relacionadas con el frmaco Falta de cumplimiento Posologa inadecuada Difusin insuficiente al lugar de infeccin Interaccin medicamentosa nociva Producto caducado o deteriorado por mala conservacin Relacionadas con el microorganismo Resistencia al antibitico Sobreinfeccin por bacterias resistentes

El concepto de aceptacin describe la disposicin de las personas a tomar los medicamentos, a la dosis indicada, en el momento apropiado y durante el tiempo previsto. De ella se deriva, en gran medida, el cumplimiento. La aceptacin en los nios refleja, en buena parte, las actitudes de los padres, pues siguen su comportamiento y ejemplo y dependen de ellos para tomar la medicacin. Factores como sabor, olor, color, consistencia, tamao de la pastilla, tolerancia digestiva, facilidad de administracin y precio influyen en la aceptacin y el cumplimiento del rgimen teraputico. Lograr una estricta observancia de la prescripcin es de particular importancia en antibioticoterapia.

Causas de fracaso del tratamiento antibitico

Cuando un enfermo no responde a un antibitico aparentemente adecuado tiene que reconsiderarse el caso e intensificar los esfuerzos diagnsticos. Los motivos ms frecuentes de fallo del tratamiento son la infeccin viral considerada errneamente como bacteriana y, en segundo

TABLA 4. Antibioticoterapia emprica segn el sndrome clnico

Diagnstico clnico Antibitico Duracin (das)

Vas respiratorias altas Faringitis y amigdalitis estreptoccica Celulitis o absceso periamigdalara Absceso retro/laterofarngeoa Laringotraquetis micoplasmtica Odo y senos paranasales Otitis media aguda Sinusitis aguda Mastoiditis aguda Vas respiratorias bajas Traquetis bacteriana Traqueobronquitis micoplsmica Tos ferina Neumona en menores de 3 aosc

Penicilina V o amoxicilina (p.o.) Amoxicilina-cido clavulnico (p.o.) Amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina + cefalosporina 3. (i.v.) Azitromicina o eritromicina o cliritromicina Amoxicilinab cido clavulnico (p.o.) Amoxicilinab cido clavulnico (p.o.) Cefalosporina 3. o amoxicilina-cido clavulnico (i.v.) Cefalosporina 3. o amoxicilina cido clavulnico (i.v.) Eritromicina (p.o.) o azitromicina (p.o.) Eritromicina (p.o.) Amoxicilinab cido clavulnico (p.o.) o bencilpenicilina (i.v.) o cefalosporina 3. (i.v.) Azitromicina (p.o.) o eritromicina o claritromicina (p.o.) o amoxicilinab (p.o.) Cefalosporina 3. o amoxicilinab-cido clavulnico (i.v.)

10 10 10 3 10 5-10 7-14 10-14 10 10 3 14 7-10

Neumona en mayores de 3 aosc,d

Empiema pleurale
aValorar bEs

3 10 7-10 10-14

la necesidad de desbridamiento quirrgico. preferible utilizar dosis altas de amoxicilina (80 mg/kg/da). Si se emplea la asociacin amoxicilina-cido clavulnico, se dar en proporcin 8:1 para evitar efectos adversos debidos a cido clavulnico. cConsiderar la conveniencia de ingreso hospitalario y de tratamiento parenteral con bencilpenicilina, ampicilina, amoxicilina-cido clavulnico, cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima. dHay que intentar distinguir entre probablemente micoplsmica (macrlido) y posiblemente neumoccica (betalactmico). eConsiderar la necesidad de toracocentesis repetidas o colocacin de drenaje pleural o prctica de toracotoma para limpieza quirrgica.

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lugar, el incumplimiento teraputico. Por otro lado, la persistencia inusual de una infeccin urinaria o respiratoria ha de conducir a la bsqueda de alteraciones anatmicas o cuerpos extraos. En la tabla 3 se sumarizan los posibles factores implicados en el fracaso de la antibioticoterapia.

cer las modificaciones pertinentes en funcin de las peculiaridades fisiolgicas y patolgicas de cada enfermo concreto. La duracin del tratamiento indicada expresa un mnimo o un tiempo aproximado y ha de individualizarse en cada caso.

Antibioticoterapia segn el diagnstico clnico

El tratamiento antimicrobiano ptimo para un nio afectado de un proceso infeccioso depende de numerosos factores, entre los que destacan una adecuada identificacin del agente causal y la determinacin de su susceptibilidad in vitro a los antibiticos. Sin embargo, en la prctica es a menudo imposible disponer de estos datos en el momento de visitar al paciente. Por ello, basados en nuestros conocimientos sobre los agentes habitualmente responsables de las principales infecciones respiratorias y las caractersticas de los diversos antibiticos disponibles para su empleo en la infancia, puede establecerse una gua para el tratamiento antibitico emprico de las infecciones ms comunes en asistencia primaria peditrica (tabla 4). Esta tabla debe considerarse slo como una orientacin y dirigida al paciente estndar. Por lo tanto, habr que ha-

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