El Prematuro de Muy Bajo Peso, un paciente en Emergencia Nutricional

Alimentacin Enteral Agresiva

7mas Jornadas Nacionales de Neonatologa

SAP -CEFEN Noviembre 2003

OBJETIVO DEL APOYO NUTRICIONAL

Restaurar la acrecin de nutrientes al nivel prenatal, lo ms pronto posible despus del nacimiento, a fin de permitir alcanzar la velocidad de crecimiento intrauterino.

???
DUDAS E INCERTIDUMBRE PROSPERAN ANTE DIVERSIDAD DE PRACTICAS

Cundo iniciar?
Temores:
ECN
Intolerancia digestiva Inestabilidad hemodinmica

Estrategias propuestas para evitar ECN

Ayuno Control de Residuos Gstricos Incremento lento del volumen enteral
Thureen. Semin Neonatol 2001

AYUNO
Ostertag. Pediatrics 1986 Tyson. Cochrane 1997 Rayyis. J Pediatr 1999

Ayuno no previene ECN Metanlisis. 6 estudios, n: 379 AE: no ECN Tolerancia ms rpida y estada ICC, rpido (35) vs lento (15 ml/k/d) no ECN (9 vs 13 %) recuperan PN ms rpido Nunca se demostr que el ayuno prolongado prevenga la ECN

Ziegler. Clin Perinatol 2002

Alimentacion Enteral Mnima

Alimentacin hipocalrica Alimentacin trfica Priming intestinal Objetivos: Mejorar funcin GI
Prevencin atrofia Transloc. bacteriana

Disminuir riesgos de NPT

Sepsis Colestasis NPT AE Dficits nutricionales
(vit A, glutamina, Ca, P)

Alimentacion Enteral Mnima

Desarrollo de la mucosa G- I Maduracin actividad motora intestinal Secrecin hormonas G- I Vasodilatacin esplcnica Intolerancia - AE total ms rpido Progreso de peso Succin ms temprana Colestasis, Bi , Fosf. Alcalina Estadia hospitalaria costos

Recomendaciones controvertidas
Prematuro enfermo BPEG Inestabilidad hemodinmica Catteres umbilicales Ausencia de LM Intolerancia/Residuos gstricos

PREMATURO ENFERMO
Troche B. Biol Neonate 1995; 67:172 ICCA: 29 PMBP en ARM y cat. umbilical AE compl + rpido y > ganancia peso no ECN

ICCA: 100 Pret < 1750g en ARM y NPT Mc Clure RJ. ArchDis Child 2000;82:F29 Grupo TF (n:48): AEM desde 3 da y NPT Grupo C (n:52): NPT sola. AE "nutritiva" al finalizar ARM en ambos no ECN

Randomised controlled study of clinical outcome following trophic feeding

RJ Mc Clure. Arch Dis Child 2000;82:F29-F33 Aporte Calrico Ganancia Peso Ganancia PC Sepsis NPT AE completa O2 Estada 41.4 Kcal/k 130 g 0.7 cm - 0.7 episodios - 11.5 das - 11.2 das - 22.4 das - 22.1 das p= 0.02 p= 0.02 p= 0.04 p= 0.04 p= 0.03 p= 0.03 p= 0.02 p= 0.04

Conclusin: Alimentacin Trfica mejora la evolucin clnica de los prematuros enfermos que requieren NPT, sin aumentar el riesgo de ECN

Mihatsch WA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:137

Objetivo: Asociacin de intolerancia alimentaria y RCIU + doppler resistencia art.umbilical + resistencia art.cerebral media

BAJO PESO

Estudio prospectivo 124 PretMBP RCIU: n 35 Protocolo AEM progresiva R art. Umbilical: n 18 (68 estudiados) R art. Umbilical + R cerebral media: n 10 AE completa a los 15 das (todos)
Conclusin: No estara justificado retrasar la AEM en BPEG ni con alteraciones en la velocimetra Doppler

INESTABILIDAD HEMODINMICA
Grupos de riesgo:
Asfixia Hipoxemia Hipotensin DAP Indometacina Prematuro extremo

No se demostr que el ayuno sea beneficioso

Deberan alimentarse con 1-2 ml/k cada 3-6 hs

Ziegler EE et al. Clin Perinatol 2002; 29(2):225

Sera prudente no avanzar hasta lograr mejora

Thureen PJ. Semin Neonatol 2001; 6: 403

CATETERES UMBILICALES
Davey AM. J Pediatr 1994; 124:795

n: 60 (28.53 sem) nico ICCA Inicio con CAUB (M: 2 d.) vs. 24 hs post remocin No efectos adversos
Tiffany KF. Pediatrics 2003; 112:20

(M: 5 d.)

Encuesta a Jefes de UCIN (USA): 549 /785 99% usa CAU y CVU 92% considera segura la AEM en RN con CU in situ
Recomendacin: No retrasar inicio AEM por riesgo flujo arterial y trombosis intentar retirar CU lo antes posible

CUANDO NO HAY LECHE MATERNA

Agua, Dextrosa Leche diluida no favorecen la respuesta motriz GI
Koenig WJ. Pediatrics 1995; 95:203 Berseth CL. Clin Perinat 1996;23(2):179

Frmula de baja densidad calrica Apoyar lactancia

(FT hasta tolerancia enteral, luego FPre)

Newell SJ. Clin Perinat 2000;27(1):221

Furman L. J Hum Lactation 1998;14:29

RESIDUOS GASTRICOS
AE mejora motilidad paradojal residuos
Berseth CL. Am J Physiol 1993;264: G1046 Berseth CL. Clin Perinat 1996;23(2):179

La presencia de residuos biliosos no asociados a otros signos sntomas no debera impedir el avance de AE
Mihatsch WA. Pediatrics 2002;109:457

Recomendacin:
No deben interferir con la alimentacin Aceptar hasta 2 ml en < 750 g y 3 ml en > 750 g

25% del volumen de la toma

Continuous nasogastric milk feeding vs intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams
Premji S, Chessell L. Cochrane Review. 2002

CONTINUA VS BOLO

Ventajas para llegar a la AE completa con la administracin intermitente Sin diferencias: Crecimiento ( x uso de NPT ? ) Estadia hospitalaria ECN
Si bien hay ventajas tericas con cada mtodo, en la prctica parecen estar basadas ms en evaluaciones individuales que en evidencia cientfica.

Contnua
Probables indicaciones: Prematuros muy inmaduros DBP severa Cardiopatas con Insuf. Cardaca Patologas GI especficas Aspectos prcticos: Infusin < 6 hs.
(contaminacin bacteriana)

Agitar la solucin

AEM y ... progresiva?

Kennedy KA, Tyson JE.Cochrane Review.1999.

Metanlisis: Avance rpido vs lento.

3 estudios incluidos, n: 371

No ECN Tolerancia ms rpida Recuperacin PN ms rpida

A pesar de estas ventajas, no es claro si debe adoptarse rutinariamente esta estrategia de rpido debido a poca informacin sobre seguridad y efectividad

Recomendacin: no >20 ml/k/d (AE completa en 8 das)

AEM y ... progresiva?

Berseth CL et al. Pediatrics 2003;111:529
160 volumen alim. ml/k/ 140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 das de estudio

ICCA n: 141 pret. < 32s (PAEG) Suspendido por ECN Inicio AE: 9 vs 10 da Contraindicacin: CU y/ drogas vasoactivas ECN: 10% vs 1,4% AE completa: MS RPIDO SIN DIFERENCIAS: Mad. motora intestinal, Intolerancia, Colestasis y Sepsis

Progresiva

Minima

FORTIFICACIN DE LM
LM sin fortificar no alcanza objetivos nutricionales
Energa Protenas Minerales

Fortificacin:
inicio al llegar a 80- 100 ml/k/d no almacenar + de 24 hs

Fortificadores de LM
Contenido proteico.
Carlson. Pediatr Res 1999

Nuevo Fortificador
SchandlerRJ, Berseth CL. Pediatrics 2000

Similar aporte calrico con mejor aprovechamiento de nutrientes

> aporte proteico Sales relat. insolubles Ca y P Parte de los H de C se reemplaz por grasa Fosfatidilcolina
(puede mejorar la entrega de nutrientes)

Alto contenido sales solubles de Ca y P.

Schanler. J Pediatr 1995; Schanler. Pediatr Res 1999

Alta Osmolaridad.
Jew. Nutr Clin Pract 1997; De Curtis. Arch Dis Child 1999

Adherencia de la grasa a tubuladuras.

Shankaran. J AM Diet Assoc 1996

Muchas Gracias