Curso Chagas PDF

manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas
* Curso virtual de capacitacin mdica en el diagnstico,
Organizacin Panamericana de la Salud Mdicos Sin Fronteras

Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay Facultad de Medicina Dpto.de Parasitologa. Instituto de Higiene. Clnica Medica 3. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.
Universidad Federal de Minas Gerais Instituto Rene Rachou. FIOCRUZ Belo Horizonte. Brasil
Diseo: Trigital, S.L.
OPS | | Curso de capacitacin mdica en el diagnstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas
ndice
Prlogo 1. Objetivos. Descripcin conceptual. 2. Estructura y contenidos. 3. Diagnstico, manejo y tratamiento de pacientes con Enfermedad de Chagas en un escenario epidemiolgico de baja endemia. 3.a Escenarios epidemiolgicos de baja endemia chagsica. 3.b La enfermedad de Chagas en consulta mdica de centros de salud de escenarios epidemiolgicos de baja endemia chagsica. 3.c Diagnstico etiolgico de Chagas. 3.d Formas clnico evolutivas, su estudio y manejo. 3.e Tratamiento etiolgico de Chagas. 3.f Tratamiento sintomtico y fisiopatolgico de las distintas formas clnico evolutivas de Chagas. 3.g Bibliografa y referencias. 4. Diagnstico, manejo y tratamiento de pacientes con Enfermedad de Chagas en un escenario epidemiolgico de alta endemia. 4.a Escenarios epidemiolgicos de alta endemia chagsica*. 4.b La enfermedad de Chagas en la consulta mdica de centros de salud de escenarios de alta endemia. 4.c Diagnstico etiolgico de Chagas. Diagnstico clnico y de laboratorio: aspectos prcticos en reas de alta endemia. 4.d Tratamiento etiolgico de Chagas 4.e Formas clnico evolutivas de la ECH en reas de alta endemia y tratamiento sintomtico y fisiopatolgico de las mismas. 5. Conclusion general 6. Cuestionario de autoevaluacin 6.a de Baja Endemia. 6.b de Alta endemia. 7. Bibliografa bsica
1. Objetivos. Descripcin conceptual.
El presente Curso Virtual de Capacitacin Mdica en Diagnstico, Manejo y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas ha sido implementado como una respuesta a demandas de las Iniciativas Subregionales de Control de la Enfermedad de Chagas, coordinadas por OPS.
Es un material dirigido al mdico prctico que ejerce su tarea clnica de forma descentralizada en mbitos de atencin primaria en reas de menor y mayor endemia. Tal ordenamiento responde a la necesidad de ubicar al alumno ante las diferentes realidades de frecuencia, origen y tipo de presentacin que este grupo de pacientes presenta en la consulta para zonas endmicas de alta prevalencia y activa transmisin, y en otras de baja prevalencia y transmisin mnima o interrumpida. La informacin brindada, ha sido aportada por tcnicos con vasta experiencia en el tema, que han cumplido estudios clnicoepidemiolgicos en sus lugares de trabajo.
Objetivo Aportar al mdico prctico una sntesis esquematizada y lgica de las etapas de diagnstico, manejo y tratamiento a cumplir en pacientes portadores de enfermedad de Chagas.
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2. Estructura y contenidos
El curso virtual cuenta dos series de contenido:

Diagnstico, manejo y tratamiento de pacientes con Enfermedad de Chagas en un escenario epidemiolgico de baja endemia. Diagnstico, manejo y tratamiento de pacientes con Enfermedad de Chagas en un escenario epidemiolgico de alta endemia.
Cada una de estas dos series, se divide en las unidades:

Escenarios epidemiolgicos de endemia chagsica. La enfermedad de Chagas en consulta mdica de centros de salud en escenarios epidemiolgicos de baja/alta endemia chagsica. Diagnstico etiolgico de Chagas. Formas clnico evolutivas, su estudio y manejo. Tratamiento etiolgico de Chagas. Tratamiento sintomtico y fisiopatlgico de las distintas formas clnico evolutivas de Chagas. Cada una de estas unidades tendr un desarrollo temtico propio, su cuadro sinptico de conceptos cardinales en el tema y un cuestionario de auto evaluacin. Para el desarrollo del curso virtual a distancia, por INTERNET, se emplear un total de tres semanas por serie de contenido (2 y 3), con instancia final de intercambio por Chat con el cuerpo docente.
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3. Diagnstico, manejo y tratamiento de pacientes con Enfermedad de Chagas en un escenario epidemiolgico de baja endemia.
3.a. Escenarios epidemiolgicos de baja endemia chagsica.
Sus caractersticas 1) Baja prevalencia de la infeccin tripanosmica humana Condiciones eco epidemiolgicas o de control, han detenido o minimizado la transmisin activa de T. cruzi por un lapso determinado de tiempo lo que expresa una frecuencia relativa acumulada baja de infectados en la poblacin general 2) Transmisin vectorial de T. cruzi mnima o interrumpida Condiciones eco epidemiolgicas o de control, han minimizado la presencia domiciliaria de los insectos vectores hasta disminuir la transmisin activa de T. cruzi al hombre. 3) Ausencia de casos agudos de enfermedad de Chagas La evidencia de casos agudos de enfermedad de Chagas denotan una transmisin activa de T.cruzi, en un escenario de baja endemia, su ausencia es consecuente con la baja presencia de los insectos vectores. 4) En cuadros clnicos compatibles con la etiologa chagsica, su frecuencia real es baja. Consecuentemente a las condiciones de baja prevalencia los cuadros clnicos de etiologa chagsica ( mo cardiopata dilatada, bloqueos de rama, mega esfago, megacolon, etc.) son de baja frecuencia 5) Mayor frecuencia de pacientes en fase crnica de Chagas en la consulta mdica. A los servicios de atencin mdica concurren mayoritariamente pacientes con formas crnicas inaparentes sintomticos (donantes de sangre seropositivos, hallazgos ocasionales por otras consultas, tamizajes laborales, etc.) 6) Toman importancia en frecuencia de consulta los pacientes infectados por transmisin transfusional o congnita. Se acepta que en un rea endmica sin actividades de control el 80% de la transmisin es por va vectorial, el 17% transfusional y 3% congnita. En ausencia o minimizacin de la transmisin vectorial la vas transfusional y congnita adquieren un valor preponderante. 7) Mortalidad baja y o desconocida por enfermedad de Chagas La baja prevalencia naturalmente determina una menor frecuencia de la etiologa chagsica como causa de mortalidad, pero adems existe un subregistro de esta etiologa en cuadros clnicos compatibles. 8) Baja disponibilidad de informacin sobre el tema en el personal de salud. La ausencia de casos clnicos evidentes de enfermedad de Chagas produce un sesgo negativo en la prioridad del tema en la formacin del personal de salud, lo que constituye una de las razones para que Chagas sea una enfermedad olvidada. 9) Baja disponibilidad de informacin sobre el tema en la poblacin general. Las comunidades expuestas se integran con segmentos poblacionales de baja representatividad en las reas de decisin, lo que asociado a lo expuesto en el numeral anterior y consecuentemente una baja presencia del tema en los medios de comunicacin social hace permanecer esta parasitosis como una enfermedad olvidada. 10) Capacidad diagnstica para la enfermedad de Chagas, limitada. Lo anteriormente descrito condiciona la carencia de formacin del personal, la inexistencia de equipamiento necesario y las limitaciones de material de diagnostico para esta etiologa. 11) Los escenarios de baja endemia se corresponden generalmente con mbitos urbanos no endmicos o bajo exitosas condiciones de control.
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3.b. La enfermedad de Chagas en consulta mdica de centros de salud de escenarios epidemiolgicos de baja endemia chagsica.
La entidad de la transmisin y la cuanta de la prevalencia, asociadas a las variadas presentaciones evolutivas regionales de la enfermedad de Chagas, motivan una frecuencia particular del tipo de pacientes infectados que consultan o son detectados por el sistema de atencin mdica. Las diferentes presentaciones evolutivas pueden ser . pacientes portadores de una etapa aguda (adquirido vectorial, adquirido transfusional, congnito, inoculacin accidental, otras vas) . pacientes crnicos inaparentes asintomticos (infectados) . pacientes crnicos sintomticos (cardiopatas, mega formaciones viscerales) . pacientes crnicos en reactivacin de su infeccin (HIV SIDA, transplantados, etc.) En un centro de atencin mdica, en rea de baja prevalencia, la frecuencia de presentacin de estas formas evolutivas generalmente se ordenara como 1. pacientes crnicos asintomticos inaparentes (infectados) 2. pacientes crnicos sintomticos (cardiopatas, mega formaciones digestivas, etc.) 3. pacientes agudos congnitos 4. pacientes crnicos en reactivacin de su infeccin 5. pacientes agudos adquiridos
Esta distribucin y frecuencia genera . un desconocimiento por parte del personal de salud acerca de esta patologa y etiologa . una falta de planificacin de la capacidad diagnostica de los laboratorios en el tema . carencia de reconocimiento de la enfermedad en los diagnsticos probables y como problema de salud publica del rea . un desconocimiento comunitario originado en su naturaleza clnico evolutiva (infeccin crnica) y en las carencias de extensin del conocimiento de los tcnicos hacia la poblacin
Conceptualmente, se debe ubicar de forma lgica y probabilstica, en los planteos clnicos de etiologa, en cuadros compatibles con enfermedad de Chagas, para aquellas reas endmicas que son de baja prevalencia, que fueron endmicas o que reciben migrantes de rea endmica. El mismo tipo de jerarquizacion conceptual debe llevar a valorar la indicacin de tamizajes serolgicos en banco de sangre y control de embarazadas. Similar actitud de planteo clnico y confirmacin diagnstica debe alcanzar al manejo de cuadros compatibles en un husped inmunodeprimido.
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3.c . Diagnstico etiolgico de Chagas.
El diagnstico etiolgico de la Enfermedad de Chagas se basa en el trpode: Clnica, epidemiologa y laboratorio. En lo referente al diagnostico de laboratorio, los exmenes a utilizar dependern de la etapa clnica que curse el paciente, debido a la entidad de la parasitemia para metodologa diagnostica parasitolgica, al tipo de respuesta inmunolgica presente. En las etapas iniciales de la enfermedad se encuentran parasitemias importantes, las que a medida que transcurre la infeccin van disminuyendo hasta hacerse mnimas y aleatorias. Por ello en la etapa aguda los estudios van a centrarse en la bsqueda del agente (metodologa parasitolgica directa), en las etapas crnicas (inaparente y sintomtica) el diagnstico se realiza fundamentalmente por mtodos serolgicos indirectos, que ponen de manifiesto la reaccin inmune. En un escenario de baja endemia, en el cual las infecciones recientes o agudas son excepcionales y donde los cuadros que se encuentran son fundamentalmente de pacientes con viejas infecciones, cursando las etapas crnicas sintomtica o inaparente, importan los antecedentes epidemiolgicos del individuo, ya que ellos orientarn al mdico tratante en la bsqueda de etiologa chagsica. Para mejor entendimiento de los estudios a realizarse en el laboratorio, dividiremos los mismos segn las etapas clsicas de la enfermedad: Aguda (A) Crnica inaparente (B) Crnica sintomtica (C)
acuerdo a protocolos establecidos: Examen directo: bsqueda de T.cruzi en sangre perifrica. Es un mtodo 100 % especfico, pero de muy baja sensibilidad, dando numerosos falsos negativos, ya que la observacin de los mismos depende del tamao de la gota y la cantidad de parsitos circulantes. Mtodo de Strout: este mtodo concentra los elementos parasitarios mediante centrifugacin. La especificidad es del 100% y la sensibilidad es del 95 % . Microhematocrito: La sangre es extrada por capilaridad, mediante puncin digital o plantar en tubos de microhematocrito, centrifugndose posteriormente. Este mtodo es recomendado en los recin nacidos, por la escasa cantidad de sangre utilizada. Su sensibilidad es del 95 % y la especificidad del 100% . Hemocultivo: Consiste en la siembra de sangre venosa en un medio apropiado, en busca de crecimiento parasitario. Serologa: En la etapa aguda la capacidad de identificar anticuerpos se registra a partir de la 4a.semana de la infeccin. La serologa convencional deber registrar para establecer un diagnostico de etapa aguda una seroconversin (de negativo a positivo) entre dos muestras pareadas de suero obtenidas con un mes de diferencia como mnimo.
B) Etapa crnica inaparente y sintomtica En estas etapas, las parasitemias son transitorias, por lo que la deteccin del parsito en sangre es totalmente aleatoria y de baja sensibilidad. El diagnstico se basa en el hallazgo de anticuerpos circulantes anti T. cruzi. Se recomienda utilizar al mismo tiempo por lo menos dos tcnicas complementarias para identificar a un paciente como chagsico: ELISA (Enzymed Linked Inmuno Sorbent Assay): se destaca su utilizacin para screening por su alta sensibilidad y es actualmente el mtodo diagnostico mas difundido. Inmunofluorescencia indirecta (IFI): la sensibilidad es de 100 % en estas etapas, y su especificidad es cercana al 100 %. Hemaglutinacin indirecta (HAI): se considera una tcnica sencilla con limitaciones operativas, pero de adecuada sensibilidad y especificidad.
A) Etapa aguda En esta etapa se incluyen, adems de los cuadros agudos adquiridos por va vectorial, los cuadros producidos por la transmisin sangunea, por los transplantes de rganos, la reactivacin en inmunodeprimidos y transmisin congnita. Los estudios estarn centrados en la bsqueda y reconocimiento de Trypanosoma cruzi en sangre. La sensibilidad de los mismos es variable, por lo que es aconsejable mantener la siguiente rutina diagnstica de
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3.d . Formas clnico evolutivas, su estudio y manejo.
Las formas clnico evolutivas de la enfermedad de Chagas son desde la descripcin inicial la etapa aguda y la etapa crnica dividida en una fase asintomtico o indeterminada y una fase sintomtica, que es la ms relevante desde el punto de vista clnico. (1,2) Las caractersticas particulares de las zonas de baja endemia como ya fue explicado, hacen que los casos agudos sean muy poco frecuentes como forma de presentacin, asimismo hay una disminucin de la trasmisin por va transfusional, lo que tambin disminuye los casos de la forma crnica indeterminada y por lo tanto tambin de la forma sintomtica. De cualquier forma, an en esta situacin, son numerosos los pacientes que estn infectados, y en una enfermedad que puede demorar hasta 20 o ms aos en hacerse sintomtica, es dable esperar que estemos lejos an de no asistir pacientes con esta enfermedad. (3) Una de las caractersticas ms peculiares de la enfermedad es la degeneracin del sistema nervioso autnomo por un particular trofismo del tripanosoma cruzi por las neuronas autonmicas, lo que la transforma en un ejemplo casi nico en patologa humana (4). Anatmicamente se ha comprobado este compromiso autonmico prcticamente en todas las estructuras y sistemas regulados por el sistema vegetativo, con distinta traduccin clnica. (5,6) Se han invocado mltiples teoras patognicas para explicar estas lesiones, actualmente se explicaran por complejos mecanismos inmunitarios por la generacin de auto anticuerpos y las nuevas tcnicas de PCR han reflotado la persistencia del parsito en las lesiones al encontrar antgenos propios del mismo en los tejidos lesionados. (7) La etapa aguda se ve preferentemente en nios con cuadros sintomticos poco especficos, los signos clsicos (Romaa) son poco frecuentes, haciendo que muchas veces esta etapa pase inadvertida o sea confundida con otras patologas infecciosas comunes en la infancia. Se caracteriza por alta parasitemia e invasin tisular multiparenquimatosa. Dura 30 a 60 das y puede ser mortal por miocarditis aguda o meningoencefalitis que son las expresiones ms severas del compromiso visceral en esta etapa. (8,9) Luego de esta etapa existe un largo perodo, entre 10 y 30 aos, en el cual se encuentran la mayor parte de los pacientes
infectados (aproximadamente el 70 %), es la denominada Etapa Crnica Indeterminada (otras denominaciones: asintomtica, preclnica, subclnica), y que est definida por: reacciones serolgicas positivas para la enfermedad, xenodiagnstico positivo, aproximadamente un tercio de los pacientes estn asintomticos, examen clnico normal, electrocardiograma normal radiografa de trax normal estudios digestivos de esfago-gastro-duodeno y clon por enema normales. En las ltimas dcadas esta etapa ha centrado el inters de los investigadores, puesto que la aparicin de metodologa diagnstica ms precisa ha puesto de manifiesto que estos pacientes tienen alteraciones funcionales y anatmicas ya en esta etapa. (10) a nivel cardaco: estudio de Holter. Ecocardiografa. prueba ergomtrica. promediacin de seales. estudio del sistema nervioso autnomo. (11.12.13.14.15.16,17,18) estudios de medicina nuclear (pool cardiovascular, perfusin miocrdica. (19,20,52) estudio electrofisiolgico. (21,22,23) cateterismo cardaco. (24,25) biopsia endomiocrdica. (26,27) a nivel digestivo: los estudios de manometra esofgica y rectal, estudios contrastados baritados y con radiocoloides. (19,28,29) endoscopias. Su diagnstico podra llevar a realizar un tratamiento fisiopatolgico ms precoz a fin de evitar o retardar la progresin de las lesiones.
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La etapa crnica se caracteriza fundamentalmente por el compromiso visceral preferentemente en dos sectores, el corazn y el tubo digestivo, aunque tambin se ha detectado afectacin del aparato urinario, glndulas suprarrenales, rbol bronquial, sistema nervioso central, cuya significacin no ha sido precisada hasta el momento actual quizs debido a su menor relevancia desde el punto de vista clnico y a la carencia de estudios de seguimiento a largo plazo. (19,30) La afectacin cardaca es sin duda el compromiso ms importante y frecuente de la enfermedad en esta etapa , la clsica miocardiopata chagsica crnica. Ello es debido no solo a la presencia de insuficiencia cardaca en sus etapas mas avanzadas constituyendo una miocardiopata dilatada, sino tambin a las arritmias complejas y graves, que pueden desencadenar en la muerte sbita. El compromiso autonmico juega un rol fundamental en el desencadenamiento y manutencin de estas arritmias. La sintomatologa de presentacin de esta etapa es la disnea de esfuerzo, las palpitaciones, los edemas, dolor torcico, cuadros sincopales. A veces el sntoma inicial es debido a embolias sistmicas. La hipotensin ortosttica producida por afectacin autonmica simptica no es frecuente de ver como en otras patologas con afectacin autonmica cardaca. (31,32,33,34) A nivel del aparato digestivo es clsica la presencia de megaformaciones, siendo las ms frecuentes el megacolon y el mega esfago, pero se pueden ver tambin a nivel del estmago, intestino delgado y vescula biliar. Existe una prevalencia regional de estas megaformaciones, en comparacin con la cardiopata, as como el diferente compromiso a nivel esofgico o colnico, Esto es debido a la existencia de cepas distintas del tripanosoma cruzi. Se acepta que una intensa destruccin neuronal parasimptica ocurre durante la etapa aguda de la enfermedad. Si bien los megas aparecen tardamente, las evidencias de disperistalsis pueden ser evidentes muchos aos antes. Los sntomas son totalmente inespecficos, como disfagia, pirosis por reflujo, dispepsia por vaciamiento gstrico retardado, constipacin o por complicaciones agudas como el vlvulo intestinal o el fecaloma. (35,36,37)
Forma de estudio de estos pacientes Etapa crnica indeterminada: por definicin los pacientes asintomticos, con serologa y/o xenodiagnstico positivos deben tener un electrocardiograma y una radiografa de trax normales y estudios digestivos baritados normales para encontrarse en esta etapa. De ser as no estara justificado la realizacin de otros estudios. Actualmente han sido propuesto una serie de estudios a aquellos pacientes que estn en esta etapa, como ser Holter, ergometra y ecocardiografa, otros estudios digestivos. (38) Si tenemos en cuenta que la gran mayora de los pacientes chagsicos se encuentran en esta etapa, la realizacin de todos estos exmenes se tornaran prcticamente insolventables desde el punto econmico por ningn sistema de salud latinoamericano, adems de no contar con dicha tecnologa en las zonas rurales, donde predomina la enfermedad. (38,39) El electrocardiograma debe ser realizado anualmente, dado que se ha constatado que los mismos agregan alteraciones
Fig .1 : ECG de un hombre de 41 aos, asintomtico, con diagnstico serolgico para Enfermedad de Chagas y examen clnico normal.
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hasta en un 6-7 % en estudios de seguimiento electrocardiogrfico a 10 aos. Aun as en dichos estudios la aparicin de estos trastornos no se acompa de un pronstico desfavorable, por la ausencia de compromiso de la funcin sistlica cardaca. (40,41) Si el paciente con serologa positiva presenta alteraciones en el electrocardiograma (son altamente sugestivos la existencia de bloqueo de rama derecha , en mas del 50 % asociado o no a hemibloqueo anterior izquierdo (Fig. 1), bloqueos de la conduccin aurculo-ventricular, bradicardia sinusal y extrasistola ventricular compleja ) y/o cardiomegala en la radiografa de trax, son evidencia del compromiso cardiaco y por lo tanto pasan a estar en la fase crnica de la enfermedad, pudiendo ser o no sintomticos. (42,43) En estos casos se justifica la realizacin de metodologa ms exhaustiva, como ser: Ecocardiograma bidimensional para valorar la fraccin de eyeccin ventricular del ventrculo izquierdo, cambios morfolgicos y remodelacin de cavidades, y trastornos de la motilidad sectorial parietal, que la pueden hacer similar a la cardiopata isqumica, aneurisma de punta y masas intracavitarias. (44,45,46) Estudio de Alter: para poner de manifiesto la aparicin de arritmias ventriculares (extrasistolia ventricular compleja y corridas de taquicardia ventricular, tan caractersticas de esta miocardiopata) y que a diferencia de las observadas en la cardiopata isqumica son ms estables y mantenidas (47). Tambin alteraciones como ser la prdida de la variabilidad RR de la frecuencia cardaca que son sugestivas del compromiso autonmico parasimptico que es la afectacin autonmica ms relevante, y que es comprobable tambin por alteraciones en las respuestas a la respiracin profunda y al ortostatismo.
Prueba ergomtrica graduada, para detectar capacidad funcional, aparicin de extrasistola durante el esfuerzo. (48) Otros estudios podrn realizarse de acuerdo al paciente en particular, como en cualquier otra cardiopata. La aparicin de sintomatologa digestiva (disfagia, constipacin) en un paciente chagsico debe llevar a la realizacin de estudios radiolgicos contrastados. Los estudios funcionales, manometra esofgica, trnsito esofgico con radiocoloides, vaciamiento gstrico, para la puesta en evidencia del compromiso visceral digestivo se reservan para los estudios de investigacin y en algunos pacientes seleccionados, no debiendo ser realizados en forma sistemtica.
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3.e . Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas.
El tratamiento etiolgico en la enfermedad de Chagas est dirigido a eliminar el parsito del organismo del hospedero, y evitar la aparicin yo progresin de lesiones viscerales, procurando la cura total del paciente. Las indicaciones de tratamiento en una zona de baja endemia por frecuencia son:
seguimiento, permiten valorar inicial y posteriormente eventuales efectos adversos secundarios a los frmacos tripanocidas. Tratamiento en la fase crnica La mayora de los pacientes, para un rea de baja endemia, se encuentran en esta fase El tratamiento est particularmente indicado en los casos de infeccin reciente (menos de 2 anos) En la prctica: nios con serologa positiva y adultos jvenes, con forma indeterminada. El tratamiento especfico masivo, no es recomendable en trminos de programas de salud pblica, salvo condiciones especiales de control y seguimiento de cada caso individual. En trminos de asistencia individual y/o con carcter de investigacin, dentro de las normas ticas correspondientes, es vlido instaurar tratamiento de pacientes con formas crnicas de larga data, en adultos. Dosis y administracin de Benznidazol (BNL) Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 das. Nios: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 das En escolares y adolescentes con peso de hasta 40 kg se recomienda una dosis de 7,5mg/kg/da. Dosis y administracin de Nifurtimox (NFX) Solo en adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 das. Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia despus de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas. Tratamiento de la infeccin congnita La definicin de infeccin congnita debe cumplir con los siguientes criterios: madre serolgicamente reactiva no haber recibido transfusiones no haber permanecido en rea endmica, bajo riesgo de transmisin serologa positiva a dos reacciones de referencia en un recin nacido de madre chagsica, que se mantienen mas all de los seis meses de vida y/o con Ig M positiva parasitologa positiva por metodo directo o hemocultivo La enfermedad de Chagas congnita puede presentar manifestaciones clnicas, pero es en su mayora asintomtica. A los efectos de establecer un diagnstico o descartarlo se debern hacer controles hasta los 12 meses.
Infeccin crnica indeterminada, exclusivamente en nios y menores de 14 aos de acuerdo a normas internacionales Infeccin congnita Reactivaciones en inmunodeprimidos. Casos crnicos indeterminados, de larga data, y sintomticos, en adultos, debern ser evaluados individualmente por el mdico tratante. El tratamiento especfico masivo no es recomendable en trminos de programas de salud pblica. Infeccin aguda (por accidente ocupacional, por trasplante yo transfusional). Confirmacin y evaluacin del diagnostico de infeccin, seguimiento del tratamiento instituido Confirmar la infeccin chagsica previo a iniciar el tratamiento mediante la confirmacin parasitolgica positiva, o la realizacin de por lo menos dos tcnicas serolgicas diagnosticas de referencia positivas, segn pautas de la OMS. Estas reacciones deben efectuarse con criterio cualitativo, con seropositividad significativamente superior al titulo de corte, para tomar la completa negativizacin como criterio absoluto de cura. Hemograma y funcional heptico de valoracin inicial
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El tratamiento especfico debe efectuarse, por su alta tasa de xito, y es ms eficaz cuanto ms prximo al parto se hace. Las drogas para el tratamiento de esta forma de la parasitosis son el nifurtimox (NFX) y el benznidazol (BNL). En casos de transmisin congnita la dosis de BNL es de 10 mg/kg/da, y de NFX 10 a 15 mg/k/da En recin nacidos de pretrmino o con bajo peso, el tratamiento se inicia con la mitad de la dosis, administrando la dosis total al cabo de 72 horas, en ausencia de alteraciones hematolgicas (leucopenia, plaquetopenia). Tratamiento de la infeccin accidental La infeccin accidental, puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que efectan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, producindose la necesidad de adoptar medidas que permitan evitar dicho riesgo. Si se presume un accidente, como infeccin inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el frmaco debe estar disponible en el laboratorio. Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serolgicas antes de comenzar el tratamiento, las que debern repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolucin. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/da o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/da, durante 10 das. Es recomendable, efectuar previamente reacciones serolgicas a las personas que van a desempear actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones peridicas. Tratamiento en el contexto del transplante de rganos Es necesario conocer previamente si el donante y el receptor son chagsicos. El transplante de un rgano de un individuo chagsico (donante chagsico) puede transmitir el parsito al receptor. Un receptor chagsico, luego del transplante puede experimentar una reactivacin de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresin. Las manifestaciones clnicas de la reactivacin habitualmente difieren de las de la fase aguda por tanto debe realizarse un monitoreo adecuado de la infeccin chagsica. Un diagnstico de positividad en donante o receptor no invalida la realizacin del transplante. En ambas situaciones (donante que recibe un rgano de donador chagsico o un receptor chagsico reactivado) se puede indicar tratamiento: Benznidazol (BNL) a la dosis de 5mg/kg/da durante
60 das, debindose evaluar la pertinencia del mismo con relacin al paciente y su estado y el criterio del especialista mdico tratante. Tratamiento durante la reactivacin La reactivacin de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de inmunodepresin, puede ocurrir por diversos motivos. Debido al aumento en la frecuencia de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), es recomendable verificar si los infectados estn concomitantemente afectados por esta parasitosis, mediante la realizacin de exmenes serolgicos previos a una posible reactivacin, especialmente si se evidencian antecedentes epidemiolgicos sugestivos. Siempre que se reconozca una reactivacin parasitaria, habitualmente acompaada de manifestaciones clnicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas de acuerdo a normas de tratamiento. La duracin del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenmeno. DROGAS Las drogas utilizadas en la infeccin humana por T. cruzi son: Nifurtimox (nitrofurano) y benznidazol (5-nitroimidazol) Son las consideradas mas eficaces y menos txicas pero no consideradas ideales. Los principales problemas, con respecto a los frmacos disponibles: son los largos periodos de tratamiento los efectos secundarios la eficacia parcial de los mismos El mecanismo de accin de Nifurtimox involucra un metabolito reductivo que lleva a la formacin de radicales altamente txico. El mecanismo del Benznidazol sobre T.cruzi se produce a travs de su unin a macromolculas determinando dao a nivel del ADN del parsito. Efectos adversos Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser importantes. El NFX provoca ms comnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como epigastralgias, hiporexia, nauseas, vmitos y prdida de peso.
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Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar: Alteraciones hematolgicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y prpura. Afortunadamente la depresin intensa de la mdula sea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaa daos significativos que impiden la reanudacin de la administracin de los frmacos referidos. Dermopata por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa es necesario suspender su administracin. En ocasiones el proceso dermatolgico se acompaa de linfadenopata. El NFX provoca dermopata con menor frecuencia. Polineuropata, tiene relacin con la dosis utilizada, y por tanto, es ms probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mg/kg puede provocar esta manifestacin secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de perodo de tratamiento. Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de nios, y en particular de la fase aguda. Contraindicaciones No se recomienda el tratamiento: durante el embarazo lactancia afecciones graves: insuficiencia heptica insuficiencia renal insuficiencia cardaca afecciones respiratorias otras enfermedades asociadas con la enfermedad de Chagas hipersensibilidad a los medicamentos. Evaluacin de cura En cuanto a la fase aguda y crnica reciente se debe efectuar su seguimiento con pruebas serolgicas. Una negatividad prolongada y persistente se considera criterio de cura. El mismo se basa :
en la conversin negativa de la serologa en dos muestras a partir de los seis meses de finalizado el tratamiento. En la fase crnica reciente: la negativacin de la serologa convencional se obtiene despus de aos finalizado el tratamiento por tanto existen dificultades reales para evaluar la cura etiolgica. Mdico capacitado para realizar tratamiento BNL y NFX son medicamentos de alta complejidad Slo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas. La fase aguda es una situacin de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entraar gravedad y se considera curable en un razonable nmero de casos. Un mdico sin experiencia en el tema especfico debe buscar un colega o una institucin calificada para su orientacin. Donde efectuar el tratamiento Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que necesiten ser tratados, se realizar en rgimen de hospitalizacin. En la fase crnica el tratamiento puede hacerse: ambulatoriamente unidades bsicas de salud bajo la supervisin de un mdico con experiencia.
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3.f . Tratamiento sintomtico y fisiopatolgico de las distintas formas clnica evolutivas del Chagas.
Las manifestaciones principales de la miocardiopata chagsica crnica son la insuficiencia cardaca, las arritmias y bloqueos y las embolias pulmonares o sistmicas. El tratamiento de la insuficiencia cardaca incluye frmacos como los digitlicos, los diurticos, los vasodilatadores sobre todo los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y los betabloqueantes. (33, 34) Esto no difiere del tratamiento de la insuficiencia cardaca de otras etiologas. Sucede lo mismo con respecto a las enfermedades trombo-emblicas con el uso de los anticoagulantes. (49) Las arritmias ventriculares complejas se benefician del uso de algunos antiarrtmicos, sobre todo de la amiodarona, en la cual hay amplia experiencia en Amrica Latina desde los
trabajos de Rosembaum. Hoy tambin se benefician de los modernos marcapasos y desfibriladores instantneos. (50,51) A nivel digestivo la presencia de alteraciones motoras esofagogstricas, con trastornos del peristaltismo y reflujo de cido con probable esofagitis qumica, se han visto beneficiado con los nuevos sustancias proquinticas (domperidona, cisapride) y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol y otros). A nivel colnico es fundamental la dieta con residuos y fibras para evitar el fecaloma. El tratamiento ltimo del megacolon es quirrgico. (35,36,37)
Dr.Daniel Bulla; Dra. Raquel Ponce de Len; Dra. Alba Larre Borges
Ciclo de transmisin de la enfermedad de Chagas
Infeccin inicial
Parsitos en la sangre Ataque a las clulas del cuerpo
la vinchuca elimina los parsitos por las heces e infecta a las personas
la vinchuca pica al enfermo
Los parsitos pasan a la corriente sangunea
Ruptura de las clulas
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3.g . Bibliografa y referencias.
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4. Diagnstico, manejo y tratamiento de pacientes con Enfermedad de Chagas en un escenario epidemiolgico de alta endemia.
4.a. Escenarios epidemiolgicos de alta endemia chagsica.*
Estos escenarios estn dispersos en Latino Amrica, desde Mxico hasta la Patagonia, donde se mezclan los ciclos selvtico y domstico de Trypanosoma cruzi. El primero involucra, en espacios naturales de circulacin de este parsito, a los insectos vectores (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae) y reservorios naturales (pequeos mamferos). El ciclo domstico de la enfermedad, contempla al hombre infectado en regiones de pobreza y viviendas de mala calidad. Aunque la dispersin del ciclo silvestre sea muy amplia, y contemple prcticamente todos los pases entre los EEUU y Tierra del Fuego, incluyendo el Caribe, la enfermedad humana concentra su transmisin natural en los pases latinoamericanos continentales, entre los cuales, algunos estn en condiciones de mayor endemicidad, por cuenta de la influencia de factores bio-ecolgicos (domiciliacin y mayores densidades vectoriales), antrpicos, polticos y socio-econmicos. Importa aclarar que no existen, de hecho y por entero, pases de alta endemicidad, pero s subregiones dentro de los pases, que son bolsones de alta transmisin y endemicidad. En tal concepto, tambin han de mencionarse regiones con muy elevadas tasas de transmisin e impacto, en el pasado, que mediante programas de control o cambios socio-econmicos intensivos en el presente se encuentran indemnes de la enfermedad. De manera muy general, los bolsones de alta endemia han sido identificados en Mxico, El Salvador**, Guatemala, Honduras, Costa Rica**, Panam ** , Venezuela, Colombia, Per, Ecuador, Bolivia, Paraguay, Brasil y Argentina. Uruguay, Chile y extensivas reas de Brasil ya se encuentran bajo efectivo control y , por lo tanto, hoy da presentan mnima endemicidad. Los escenarios de alta endemia en general corresponden a las reas socialmente ms deprimidas e infestadas por los insectos vectores de la ECH, siendo sus caractersticas bsicas, las siguientes: 1) Alta prevalencia de la infeccin tripanosmica humana e infestacin significativa de las viviendas por los insectos vectores. Son regiones en donde, bajo condiciones ecoepidemiolgicas favorables a una intensa transmisin natural de la enfermedad, no hubo o han sido insuficientes las necesarias acciones y actividades para detener o minimizar la incidencia de la tripanosomiasis en las poblaciones humanas, de esto resultan elevados grados de la infeccin chagsica, con variable morbilidad. En general, este cuadro se asocia con zonas rurales (o periurbanas) pobres y con viviendas humanas muy precarias, e infestadas por el triatomino vector. Particularmente en las zonas de transmisin activa, son significativas las tasas de triatominos colonizados en el interior o peridomicilio de las viviendas, con tasas importantes de infeccin por el parsito Trypanosoma cruzi. En cerca de 138 especies descritas de triatominos, la mayora corresponde a vectores selvticos, en general asociados a aves. Las principales especies, que transmiten la Enfermedad de Chagas Humana (ECH) en las Amricas son: Triatoma infestans (Cono Sur, Bolivia y Per), Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis y Triatoma sordida (Brasil), Rhodnius prolixus (Venezuela, Colombia, Amrica Central y parte de Mxico), Triatoma dimidiata (Ecuador, Colombia, Amrica Central y parte de Mxico) y complejo Phillosoma (Mxico) 2) Ocurrencia de casos agudos de la enfermedad La deteccin de casos agudos presupone la ocurrencia de transmisin activa del T. cruzi al ser humano, por cualquiera de sus formas habituales de transmisin (vectorial, transfusional o congnita), aunque tambin son posibles formas raras y alternativas como: va oral, accidental en laboratorio, por transplante de rganos, etc.. En zonas endmicas, con infestacin vectorial, naturalmente sern ms comunes los casos de transmisin vectorial, generalmente en nios y jvenes, con fiebre y signos de puerta de entrada (estos a veces ausentes). Los casos son ms frecuentes en los meses de verano y con calor, en funcin de la mayor actividad biolgica del vector. Los casos agudos, en general son poco detectados por razones de baja sintomatologa, desconocimiento y falta de acceso a los servicios. En nios ms pequeos, la morbilidad es mayor, correspondiendo su deteccin a los pediatras y clnicos generales. Tambin es ms significativa la mortalidad en esta edad, llegando al 10% o ms de los casos conocidos. 3) Los casos clnicos crnicos compatibles con la etiologa chagsica son frecuentes. En reas de transmisin ms antigua (por lo menos 20 aos), consecuentemente, son ms evidentes los casos crnicos de la enfermedad, especialmente aquellos sintomticos que buscan atencin mdica, predominando la deteccin en adultos. En reas de transmisin muy
*Por Joo Carlos Pinto Dias, PhD. Mdico. Investigador Titular de la Fundacin
Oswaldo Cruz, Ministerio de Salud, Brasil. Direccin: Centro de Pesquisas Ren Rachou Av. Augusto de Lima 1715. Barro Preto. 30.190-002, Belo Horizonte, MG, Brasil. Correo electrnico: jcpdias@cpqrr.fiocruz.br ** En sitios muy restrictos
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4.a. Escenarios epidemiolgicos de alta endemia chagsica.
reciente, por la lentitud de su evolucin, los casos son poco detectables y suelen predominar en edades ms bajas. 4) Mayor frecuencia de pacientes crnicos en la consulta mdica. En las consultas mdicas, en general son ms evidentes los casos de cardiopata chagsica (cuadros arrtmicos y/o de insuficiencia cardaca), siendo menos frecuentes los cuadros digestivos (megaesfago y megacolon). La enfermedad, provoca demanda especfica por internaciones hospitalarias y por beneficios de seguridad social, tambin aparecen laudos mdicos para evaluacin de aptitud laboral. Tambin se detectan a menudo casos asintomticos entre donantes de sangre que hacen las pruebas serolgicas en servicios de hemoterapia. 5) Mayor frecuencia en consultas por transmisin congnita u transfusional. Tanto la mayor prevalencia de la tripanosomiasis entre mujeres embarazadas, como entre donantes de sangre, en reas o pases endmicos naturalmente debe generar mayor frecuencia de transmisin de la ECH, por las rutas congnita y transfusional. Los mayores encargos para su deteccin, caben respectivamente a los pediatras y clnicos, quienes deben sospechar y investigar la ECH en los pacientes (sintomticos o no) que presenten los antecedentes pertinentes o serologa positiva. Se debe recordar que con la globalizacin y migraciones internas, las dos formas de transmisin pueden ocurrir en reas urbanas y sin transmisin vectorial, an en pases no endmicos. 6) Mayor mortalidad por ECH. Como consecuencia de la morbilidad, la ocurrencia de mortalidad por ECH es ms detectables en las reas endmicas, correspondiendo generalmente a causas cardacas entre adultos jvenes y de mediana edad. Llama la atencin, los casos de muerte sbita entre individuos aparentemente sanos, y por insuficiencia cardaca refractaria, entre personas jvenes. En algunos lugares, son tambin importantes las muertes por fenmenos trombo-emblicos
y por complicaciones del megacolon, especialmente el vlvulo de sigmoides. 7) Mayor disponibilidad de informacin sobre el tema de la ECH en el personal de salud. Generalmente, la ocurrencia de la ECH genera demanda especfica, y mayor actividad de atencin mdica en las regiones ms afectadas, especialmente con relacin a los cuadros clnicos ms prevalentes y su manejo. Sin embargo, en reas de introduccin reciente y reas no estudiadas, es posible que el personal de salud desconozca la ECH hasta por algunas dcadas, por falta de informacin y de demanda de atencin. 8) Mayor grado de informacin sobre la ECH en la poblacin general. Aunque es generalmente limitado, el grado de escolaridad las poblaciones ms expuestas y afectadas por la ECH, sus conocimientos sobre la enfermedad y sus sntomas o expresiones epidemiolgicas suelen ser marcantes y de fcil constatacin. Los elementos en general ms palpables son el insecto vector, la muerte sbita, los cuadros de insuficiencia cardaca y algunos sntomas clnicos como la disfagia, los edemas, las palpitaciones, el estreimiento y el vlvulo. 9) Mayor capacidad diagnstica para la ECH. Consecuentemente, a la demanda mdica y a eventuales programas de control, ha crecido en toda Latinoamrica la capacidad de diagnstico de la ECH, sea por mejor sospecha clnica, sea por aumento en la cantidad y la calidad de los laboratorios clnicos. En particular, la organizacin de los laboratorios oficiales (LACENs) de diagnstico y el incremento de la preocupacin y deteccin de la infeccin en bancos de sangre, han contribuido de forma importante para esto, as como tambin la mayor disponibilidad de reactivos y tcnicas de diagnstico. Por el ngulo econmico, en estos tiempos de globalizacin y de economas de mercado, indudablemente hay intereses y ganancias especficas respecto al diagnstico de enfermedades prevalentes, a nivel de servicios y mercado de reactivos, lo que estimula la iniciativa privada y eleva la oferta de diagnstico.
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4.b. La enfermedad de Chagas en consulta mdica de centros de salud de escenarios de alta endemia chagsica.
En funcin de las posibilidades e intensidad de la transmisin activa, en las reas de alta endemia de la ECH se conforman distintos perfiles clnicos de la consulta mdica. Los elementos epidemiolgicos concernientes a la transmisin activa y de alta intensidad corresponden en general a elevadas tasas de infestacin triatomnica, en viviendas rurales u periurbanas, de baja calidad. Las diferentes modalidades clnicas y evolutivas suelen ser: pacientes en etapa aguda (por cualquiera de las vas de transmisin: vectorial, transfusional, congnita, accidental, otras vas). pacientes crnicos (asintomticos), en la forma crnica indeterminada. pacientes crnicos (sintomticos), en las formas cardaca, de megaformaciones viscerales o mixtas. pacientes en forma crnica reactivada (por co-infecciones HIV, transplantados, por influencia de drogas inmunodepresoras, etc.). Esta ltima situacin en general ocurre en el mbito urbano, sobre chagsicos crnicos , en edad adulta. En centros de atencin mdica, de reas de alta prevalencia, la frecuencia esperable de presentacin, de estas formas evolutivas, generalmente se ordenara como: a) En reas de transmisin activa reciente (fronteras agrcolas, por ejemplo): si es alta la intensidad de transmisin, lo ms tpico es la ocurrencia de casos agudos en nios de baja edad; situacin en que son ms evidentes los sntomas de esta forma y su grado de morbilidad y mortalidad es mayor. Si se trata de reas nuevas, pocas formas crnicas evidentes sern detectadas, como consecuencia de falta de tiempo para su evolucin (salvo que ocurran muchos casos crnicos antiguos, migrados de otras regiones). b) En reas de transmisin ms antigua, y sin presin vectorial elevada, pueden ocurrir tambin casos agudos en jvenes y adultos jvenes, junto a casos crnicos de distinta intensidad1. De acuerdo con la ocurrencia de cuadros clnicos ms severos, principalmente de cardiopata y megacolon, la mortalidad por ECH suele ser importante. c) En reas endmicas antiguas y bajo control efectivo de transmisin, el panorama ms comn es la ausencia de casos agudos y de crnicos en baja edad, siendo remanentes los casos crnicos en adultos de distintas edades y gravedad clnica, tambin presentndose mortalidad expresiva por enfermedad de Chagas. 1. La principal diferencia est en la presin de transmisin vectorial: si es muy
alta, la incidencia en nios de baja edad se hace mucho ms frecuente,
Tales distribuciones y frecuencias generan, en estas reas de elevada endemicidad, algunas consecuencias y necesidades sociales, administrativas y cognitivas tales como: Un progresivo conocimiento de la enfermedad y sus manifestaciones clnicas, por parte de la poblacin y de las autoridades sanitarias, lo que facilita en parte la necesaria vigilancia epidemiolgica; La necesidad de una planificacin de la capacidad diagnstica de los laboratorios y servicios mdicos en el tema, con vistas a enfrentar la enfermedad y el cuidado de los ya enfermos (crnicos y agudos); En particular, la necesidad de una accin concreta de prevencin de nuevos casos, producidos por las distintas formas de transmisin, especialmente la vectorial, la transfusional y la congnita. Para esto, la deteccin de casos nuevos (agudos) ha sido histricamente muy importante en los pases endmicos, como fuente de delimitacin de bolsones de transmisin activa, y como elemento de denuncia y estudio de situaciones de riesgo. En tal sentido, han sido empleadas tanto la bsqueda activa de casos agudos (mediante concientizacin de la poblacin y de los clnicos, laboratoristas y hemoterapeutas) como la realizacin de encuestas serolgicas en poblaciones especficas, principalmente de baja edad. La historia natural de la ECH... corresponde a una lgica clnico-evolutiva que empieza con la contaminacin del individuo por Trypanosoma cruzi, y prosigue por la vida del infectado hasta su curacin o muerte, conforme el balance entre el organismo y la enfermedad. Enseguida, se apuntan algunos elementos prcticos concernientes al manejo de la enfermedad en reas de alta endemia, conforme el grado y el estadio clnico de la infeccin. Debe sealarse que los procedimientos y estudios en las reas de alta endemicidad son los mismos ya descritos lneas arriba para reas de baja endemicidad, variando solamente algunos puntos de naturaleza cualitativa (la ocurrencia de casos agudos) y cuantitativos (mucho mayor prevalencia de la infeccin en individuos de baja edad, lo que presupone tambin mayor riesgo de transmisin transfusional y congnita2).
tanto por la susceptibilidad a la infeccin como por la probabilidad estadstica de que bajo gran presin triatomino-tripanosmica muy pronto se infecten los nios. Ya bajo una presin de infestacin discreta, hay necesidad de continuada exposicin a los contactos infectantes, lo que resulta en aos de espera, hasta que ocurra la transmisin.
2. Por el mayor nmero de donantes de sangre y mujeres embarazadas

infectados.
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4.b. La enfermedad de Chagas en consulta mdica de centros de salud de escenarios de alta endemia chagsica.
3.b.1. Casos agudos y congnitos. Como ya fue mencionado, de acuerdo al tiempo de infeccin y el grado de la transmisin, en estas reas pueden ocurrir ms o menos casos agudos y tambin variaciones de presentacin clnica en los pacientes crnicos. En general, altas presiones de transmisin resultan en un nmero significativo de casos agudos, especialmente de baja edad y con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Son situaciones correspondientes a muy altas tasas de infestacin intradomiciliaria por vectores antropoflicos infectados, principalmente de las especies Triatoma infestans (Cono Sur de Amrica) y Rhodnius prolixus (Venezuela, Amrica Central y sur de Mxico). Las pistas y vas de descubierta de los casos agudos, en zonas de mayor endemicidad, han sido muy variadas a lo largo de la historia. En zonas de alta transmisin, por afectar mayormente los nios, son los pediatras quienes acaban teniendo las mejores oportunidades, debiendo por lo tanto ser sensibilizados y capacitados para esto. En general, se trata de nios afectados por fiebres largas y persistentes, con o sin puerta de entrada de la infeccin, pero tambin, aquellos afectados por el complejo oftalmo-ganglionar (signo de Romaa), que es el ms caracterstico y llamativo de los chagomas. Tambin ocurren descubrimientos casi accidentales, a travs de la deteccin del parsito en frotis para leucogramas o investigacin de plasmodios en pacientes febriles. Por otro lado, la infeccin congnita, tambin interesa a los pediatras, especialmente a los neonatlogos, cuando son aparentes los cuadros clnicos, principalmente aquellos caracterizados por prematurez, fiebre de larga duracin y hepato-esplenomegalia3. La ocurrencia de casos congnitos, sin embargo, puede darse tambin en reas no endmicas, mediante la migracin de embarazadas infectadas.
Pragmticamente, la deteccin de cualquier caso agudo, presupone la obligatoria investigacin epidemiolgica, con los objetivos de aclarar y eliminar la fuente de transmisin y de detectar otros casos agudos, que suelen pasar desapercibidos o inaparentes4. 3.b.2. Casos crnicos. Conforme los factores epidemiolgicos involucrados y dominantes, las vas de deteccin de casos crnicos, en las zonas de alta endemicidad, son variadas, con predominancia de dos principales: a) la demanda directa de casos sintomticos a la consulta mdica y, b) la deteccin de individuos seropositivos en tamizage rutinario de bancos de sangre. Tambin aparecen casos en rutinas de prospeccin laboral, en encuestas regulares de prevalencia y en casos de demandas puntuales de serologa, por cuenta de antecedentes familiares y personales5. Los profesionales ms presentes, en la deteccin de los casos crnicos, suelen ser los mdicos generales en las pequeas municipalidades, seguidos de los cardilogos, en centros urbanos ms grandes. En lugares, con mayor prevalencia de megaformaciones digestivas, tambin los cirujanos generales y gastroenterlogos son muy solicitados. Sin embargo, con la progresiva rutina implementada en los bancos de sangre, un nmero muy significativo de casos de forma crnica indeterminada estn siendo detectados en todo el Continente. Finalmente, se menciona la prctica (desafortunadamente equivocada) de la inclusin de serologa obligatoria en rutinas pre-laborales, en varias regiones endmicas, lo que resulta en deteccin de infectados y tambin en perjuicios sociales lamentables para los pacientes6.
3 Sin embargo, hoy da se reconoce que, en su mayora, los casos congnitos son totalmente asintomticos, presentando gravedad y signos clnicos evidentes solamente una minora, que posiblemente no pasa del 10% de los casos ocurridos, conforme observaciones en Argentina (Moya) y Bolivia (Azogue). 4 Se puede estimar que para cada caso agudo detectado, por lo menos 10 o 20 pasan desapercibidos en reas endmicas de alta transmisin, conforme observaciones bien conducidas en Argentina (Lugones, Mazza), Bolivia
(Chapuis, Zuna) y Brasil (Canado, Dias, Rassi). 5 Son muy comunes, en estas reas, las demandas por serologa en personas con parientes fallecidos de muerte sbita o insuficiencia cardaca, con diagnstico de cardiopata chagsica. 6 Hay consenso entre los expertos, de que una simple serologa positiva no contraindica al trabajo en la mayora de las profesiones, pero si un examen clnico y electrocardiogrfico con alteraciones expresivas.
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4.c. Diagnstico etiolgico de Chagas. Diagnstico clnico y de laboratorio: aspectos prcticos en reas de alta endemia.
En particular, la contingencia del diagnstico pasa estrictamente por el elemento epidemiolgico, y el nivel de conocimiento y reconocimiento de la enfermedad de Chagas, tanto en el mbito de las autoridades y personal de salud, como en el de la comunidad. En las reas de alta endemicidad, como ya fue mencionado, predominan epidemiolgicamente la pobreza, las viviendas de baja calidad y las altas tasas de infestacin triatomnica, resultando bsicamente en transmisin activa (casos agudos y crnicos de baja edad) y, en general, elevadas tasas de morbilidad y mortalidad entre los crnicos. Con esto, reconocida y/o priorizada una regin de alta endemia, los siguientes supuestos tcnicos y operativos deben ser tenidos en cuenta, para la implementacin de una poltica de atencin a la ECH:
oportuno, que se haga una prueba serolgica inicial (generalmente negativa), que debe repetirse unas tres o cuatro semanas ms tarde (un viraje a positivo indica ECH aguda). As mismo, para un posible congnito, adems de los exmenes directos, una toma inicial para serologa siempre resulta positiva (anticuerpos maternos), mientras que una nueva prueba, 6 a 8 meses despus, si tambin es positiva, demuestra infeccin del nio e indica tratamiento especfico. Se reitera, como importante, que casos agudos y congnitos deben ser tratados especficamente y investigados obligatoriamente, del punto de vista epidemiolgico y del control, por equipos de salud pblica.
Los mdicos, enfermeros y farmacuticos deben ser sensibilizados y capacitados para la deteccin de agudos, mediante entrenamiento y accesibilidad a centros de referencia. El rea debe disponer de laboratorio mnimamente equipado para realizar el diagnstico de la ECH aguda, o sea, capacitado a proceder con los exmenes directos (frotis en fresco, gota gruesa) y mtodos de concentracin (Strout, micro hematocrito). La sospecha de caso agudo no debe descartarse solamente mediante uno o dos exmenes negativos, debe repetirse una o dos veces al da, durante algunos das, mientras se mantenga la sospecha1. Tambin es conveniente, y muy
Una importante discusin, contempla el tema del tratamiento especfico en reas de transmisin activa (permanencia del vector domiciliado). El sentido comn, indica la intervencin preventiva en la regin, como antecedente al tratamiento o, por lo menos, como su complemento (tratamiento del foco de transmisin). Los agudos tratados y curados, si vuelven al sitio infestado, pueden reinfectarse, conforme observaciones bien conducidas por Lugones, Ledesma y otros. Sin embargo, cualquiera que sea la circunstancia, un agudo debe ser tratado, con vistas al mejoramiento inmediato de su cuadro clnico.
1 Trabajos de prospeccin en terreno, indican eliminacin de la infeccin entre 60 y 80% de los casos tratados, as como, aparentemente, prevencin de la evolucin clnica en los curados.
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4.c. Diagnstico etiolgico de Chagas. Diagnstico clnico y de laboratorio: aspectos prcticos en reas de alta endemia.
En reas de alta endemia suelen ser frecuentes los casos crnicos de baja edad, los cuales, hoy da, se consideran indicados para tratamiento especfico (OMS, 2002)2. Entre las diferentes posibilidades diagnsticas, para estos casos, se destacan las encuestas seroepidemiolgicas como las ms factibles, ya que son casi siempre asintomticos, y no concurren espontneamente a la consulta mdica. As, la implementacin de tales encuestas puede y debe convertirse en una poltica local o regional de salud para estas reas, no solamente con vistas al beneficio directo de los infectados, sino tambin como estrategia de evaluacin del impacto de las acciones de control. An en las zonas de alta endemia, la frecuencia de la forma crnica indeterminada suele ser muy alta, generalmente sobrepasando el 50% de los infectados existentes. Aunque normalmente no aparezcan en la consulta mdica (por ser
asintomticos), su deteccin es importante, pues deben ser advertidos de no donar sangre y pueden beneficiarse tanto con el tratamiento especfico (de carcter hipottico y experimental) como, principalmente, a travs de atencin mdica peridica3. En las reas de transmisin ms antigua, son generalmente bien evidentes los casos crnicos sintomticos, quienes constituyen el objeto ms frecuentes de la demanda de atencin mdica. Los elementos tcnicos y operativos, hoy da disponibles, permiten que para estos casos se produzcan reales beneficios, en trminos de calidad y cantidad de vida, no solamente a travs de la prevencin de la muerte sbita, como mediante el alivio de importantes sntomas de la enfermedad. De manera general, la atencin mdica y social constituyen un segundo pilar preventivo en la historia natural da ECH, reconocida como prevencin secundaria. Por ello, se intenta prevenir (o recuperar) el deterioro de las funciones cardacas y digestivas, en paralelo con la bsqueda de la reintegracin laboral y social del infectado. Por tanto, los tres principales elementos operativos son el acceso del paciente al sistema de salud, la competencia (capacidad) instalada de este sistema en diagnosticar y manejar adecuadamente los casos y la disponibilidad de recursos pblicos para atender y proveer la necesaria atencin y tratamiento4. Seguidamente, se consideran de manera resumida, algunos elementos de relevancia en el tpico del manejo sintomtico de los infectados crnicos, quienes representan estadsticamente la mayor parte de demanda mdica entre los infectados, en las zonas endmicas.
2 Adems de los elementos de sospecha clnica y epidemiolgica, elementos laboratoriales como linfocitosis, leucocitosis y presencia de anticuerpos heterfilos suelen reforzar la posibilidad de ECH aguda. 3 Se sabe que a cada ao, en reas brasileas bien estudiadas, un promedio de 2 al 3% de estos indeterminados pasa a una forma crnica definida: es muy til la deteccin de este pasaje, con vistas al manejo precoz tanto de la cardiopata como de las formas digestivas 4 Esta disponibilidad gubernamental (o filantrpica) se impone principalmente en las reas de alta endemia debido a la situacin socio econmica muy deprimida de la gran mayora de los chagsicos, incapaces de pagar el sistema privado y los medicamentos y procedimientos mdicos que su caso requiere.
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4.d. Tratamiento etiolgico de Chagas
Este captulo es idntico al referido a tratamiento etiolgico de Chagas en un rea de baja endemia, salvo por la aplicacin del mismo en casos agudos, que se describe a continuacin. 4.d.1 Tratamiento etiolgico de casos agudos de Chagas Las formas agudas adquiridas de la enfermedad denotan actividad de transmisin en escenarios de alta endemia. El tratamiento est particularmente indicado en los casos agudos. El diagnstico de agudo debe efectuarse de forma completa: clnica, epidemiolgica y de laboratorio (con demostracin del parsito circulante o clnica sugestiva con IGM anti T.cruzi positiva. El tratamiento especfico en agudos, posee posibilidades de
ms de un 60% de xito con cura parasitolgica (negativizacin de parasitemia) y serolgica (negativizacin de serologa). Dosis y administracin de Benznidazol (BNL) Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 das. Nios: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 das En escolares y adolescentes con peso de hasta 40 kg se recomienda una dosis de 7,5mg/kg/da. Dosis y administracin de Nifurtimox (NFX) Solo en adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 das. Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia despus de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas.
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4.e. Formas clnico evolutivas de la ECH en reas de alta endemia y tratamiento sintomtico y fisiopatolgico de las mismas.
Inicialmente hay que considerarse que en estas reas la probabilidad de ocurrencia de casos agudos y crnicos es siempre mayor, lo que constituye uno de los desafos mas marcantes para los sistemas locales y regionales de salud, as como para todo el personal de salud. Por otro lado hay que recordar que incluso cuando se logre interrumpir la transmisin vectorial y transfusional de la ECH en una regin, cesando los casos agudos, el contingente de enfermos crnicos seguir presente y con demanda de atencin por muchos aos. Tambin debe considerarse que para una gran proporcin de estos crnicos no debe funcionar el tratamiento especfico, pero ya mucho se puede hacer mediante atencin mdica regular y adecuada1. 4.e.1. Forma aguda Se recuerda que lo fundamental sigue siendo el diagnstico
precoz y el tratamiento especfico. En trminos de atencin mdica, los casos graves deben internarse, en especial los nios de baja edad, para prevencin y manejo de la miocardiopata aguda descompensada con insuficiencia cardaca y la meningoencefalitis aguda. Caso necesario, en casos de muerte inminente con fuerte componente inflamatorio en el corazn y/o sistema nervioso central, se puede intentar el empleo de corticoesterides, conjuntamente con el tratamiento antiparasitario especfico. Despus del tratamiento especfico, los casos deben permanecer por lo menos tres aos en observacin clnica y de laboratorio (serologa convencional), para monitoreo de la curacin2. Como ya mencionado, el caso agudo puede aparecer en distintas especialidades mdicas, conforme las circunstancias de su presentacin y disponibilidad mdica local. En el cuadro I, enseguida, el Dr. H. Lugones resume algunas de las principales especialidades involucradas, segn su larga experiencia en Santiago del Estero, Argentina:
Cuadro 1: Sntomas del agudo chagsico y su relacin con los de distintas especialidades
(Adapt. de Lugones, 2001)
Especialidad Alergia Cardiologa Dermatologa Gastroenterologa Hematologa Infectologa Nefrologa Neumologa Neurologa Obstetricia Oftalmologa Pediatra Urologa
Sntoma del agudo en Chagas Exantemas Sntomas clnicos, electrocardiogrficos, etc. Chagomas de inoculacin, hematgeno, exantemas, etc. Anorexia, Vmitos, Diarreas, Dolor abdominal, etc. Anemia, leucocitosis, linfocitosis Corresponde a la especialidad. Fiebres largas. Edemas generalizados Tos (Bronquitis) Irritabilidad, llanto, convulsiones Abortos, mortinatos, Chagas conatal Complejo oftalmo-ganglionar (Signo de Romaa) Todo: es dominio de la misma Orquiepididimitis
Clnica mdica (Med. interna) Manifestaciones orgnicas o sistmicas
1 Recurdese que hasta relativamente poco tiempo (dos o tres dcadas) muy pocos recursos se dispona para el manejo del crnico, especialmente los casos ms graves de insuficiencia cardaca y de arritmias severas, tambin siendo problemas los procedimientos
quirrgicos en los megas digestivos avanzados. 2 Estarn curados los individuos con negativizacin permanente de la serologa y sin evolucin para las formas clnicas tardias.
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4.e.2. Forma crnica indeterminada. El infectado est bien y no presenta ni sntomas, ni limitaciones a las actividades fsicas y laborales1. De manera general, estos individuos deben ser revisados clnica, laboratorial y electrocardiogrficamente una vez l ao. El tratamiento especfico se lo indica para menores de 15 aos de edad, quedndose los casos de mayor edad para una decisin tomada caso a caso, mediante consentimiento informado de cada paciente. Como la probabilidad estimada de evolucin de los indeterminados est entre 2 y 3% al ao, compete al mdico detectar los seales indicativos del inicio de una cardiopata o forma digestiva crnica, aprovechando el beneficio de una intervencin medicamentosa o quirrgica precoz. 4.e.3. Formas digestivas. En trminos de las megaformaciones digestivas, hoy da se considera que un manejo adecuado con dietas, mejoramiento de hbitos y intervenciones mdico-quirrgicas pueden minimizar los sntomas y prevenir los hechos indeseables del megaesfago grado IV y del megacolon avanzado (especialmente sus peores complicaciones, como el fecaloma y el vlvulo). Siempre sern ms oportunas y eficaces las intervenciones precoces, en estados iniciales de los megas, muchas veces siendo dispensables los actos quirrgicos. El uso de nifedipina, toxina botulnica y dinitrato de iso-sorbitol pueden facilitar la apertura del cardia, en el megaesfago grados 1 y 2, previniendo la desnutricin y retrasando la evolucin. En el mbito quirrgico, los mayores avances corresponden presentemente al empleo de modernas pinzas cortantes y de avanzados sistemas de sutura, todo esto muy facilitado por las crecientes posibilidades de utilizacin de tcnicas de video-lamparoscopias, que disminuyen el tiempo quirrgico y los accidentes intra y post operatorios. 4.e.4. Cardiopata crnica chagsica (CCC). Es consenso general, que la prevencin secundaria en la CCC es la mas importante en el contexto de toda la enfermedad, debiendo realizarse en los pacientes mas jvenes, lo mas precozmente posible. Analizando los hechos, Guimares seala que los elementos clnicos conocidos y aadidos de seales de insuficiencia mitral y de disfuncin sistlica izquierda, permiten al clnico identificar los estadios ms precoces de la CCC, subrayando que el tratamiento (sintomtico) en esta fase an silenciosa u oligosintomtica de la insuficiencia cardiaca tiende a retrazar el deterioro de la funcin ventricular,
con el mantenimiento de la calidad y el alargamiento de la vida . En la prctica diaria, en las fases iniciales de la CCC cabe al clnico evaluar bien el cuadro presente y controlar los posibles factores de riesgo, previniendo la insuficiencia y reduciendo u minimizando las arritmias, especialmente las ventriculares. Afortunadamente, en los ltimos aos ha ocurrido significativa evolucin en el mbito del diagnstico y del manejo de estos cuadros, a travs de frmacos y procedimientos capaces de reducir las extrasstoles y minimizar la ICC, aqu se incluyendo modernos diurticos, vaso-dilatadores,
cardiotnicos, implantacin de marca-pasos y desfibriladores, ablacin o aislamiento de focos de arritmia, tromboembolectomias, aneurismectomias, etc.. Tambin est aceptado que el manejo cuidadoso de la ICC y la adecuada utilizacin de dicumarnicos y otros frmacos profilcticos de accidentes trombo-emblicos, como el cido acetil saliclico son capaces de prevenir tromboembolismos graves en el chagsico de riesgo, efectivamente reduciendo la morbi-mortalidad de esos casos. Para una visin de conjunto del manejo de la CCC, el cuadro II abajo, simplificado de Rassi Jr. & Rassi , muestra una serie de procedimientos y opciones teraputicas hoy da disponibles y efectivos, capaces de prevenir u reducir situaciones clnicas graves, mejorar la calidad de vida y, eventualmente, alargar el tiempo de vida.
1 Las nicas restricciones recomendadas son la no-admisin a la actividad de piloto de aviones y operador de mquinas pesadas o vehiculos colectivos, para proteccin de la colectividad frente a la mnima posibilidad de evolucin para muerte sbita en corto plazo.
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Cuadro 2: Cardiopata chagsica crnica. Opciones teraputicas disponibles y sus principales indicaciones,
(conforme Rassi & Rassi.)
Tratamiento Farmacolgico Inhibidores de la ECA Diurticos Digitlicos Reposicin de K+ u diurticos ahorradores de K+ Dosis alta de diurtico de alza, asociacin de diurticos; Beta bloqueadores selectivos (Carvedilol) Amiodarona Anticoagulante oral Tratamiento no Farmacolgico Marcapaso cardiaco artificial Ablacin quirrgica o por cateterismo Cadioversor-desfibrilador automtico implantable Transplante cardiaco
Indicaciones Disfuncin ventricular asintomtica - ICC Congestin sistmica y/o pulmonar Cardiomegalia: ritmo de galopeo. F Eyeccin muy reducida. F Atrial con respuesta elevada Hipopotasemia inducida por diurticos ICC grave1
1 Recordar que la espironolactona tiene an propiedades (bajo investigacin) de prevencin y reducin de la fibrosis cardiaca.
Beta bloqueadores (dosis baja) ICC refractaria con taquicardia sinusal persistente ICC refractaria, con prdida de motilidad y desarreglos anatmicos importantes Arritmias ventriculares complejas (asociar marca-paso s hay bradicardia importante) Trombo cavitrio, tromboembolismo, fibrilacin atrial Indicaciones Enfermedad del nodo sinusal; BAV II (Mobitz); BAV avanzado y total; fibrilacin atrial con respuesta lenta Taq. Ventricular Sostenida (TVS) reproductible al estudio electrofisiolgico (EEF), hemodinamicamete tolerable y e mapeable TVS refratria ao EEF ou reproduzvel, porm mal tolerada; FA refractaria ICC refractaria, edad < 55 aos; Clase funcional IV
Con relacin al tratamiento especfico en los casos de CCC, ahora se sigue una gran discusin sobre los posibles efectos benficos en el chagsico crnico con cardiopata inicial o incipiente. Esta posibilidad se presenta con alguna lgica, faltando dos elementos para su confirmacin o negacin: a) un buen modelo animal que reproduzca in totum el comportamiento de la infeccin humana, y, b) un tiempo largo de observacin de pacientes tratados, en nmero significativo y condiciones de estudio muy bien controladas. En resumen, para la prevencin secundaria de la CCC, los siguientes elementos ya constituyen hoy consenso importante entre los especialistas, debiendo ser incorporados en la prctica clnica de las reas endmicas, para beneficio efectivo de millones de chagsicos:
Todo chagsico crnico es un cardaco en potencial, debiendo recibir cuidadoso seguimiento mdico en cuanto a esta posibilidad. Los mejores casos de chagsicos para beneficio de prevencin secundaria en cuanto la CCC sern los casos agudos, los crnicos de baja edad y los casos en la FCI. Casos de CCC inicial pueden ser compensados y integrarse perfectamente en la sociedad, desde que bien seguidos clnicamente, inclusive, si necesario, con el beneficio de la seguridad social. El mdico debe prepararse a encontrar los sntomas y signos indicativos de la emergencia de una CCC en su paciente, para
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tratarlo de forma adecuada o derivarlo a las instancias de tratamiento mas complejas y capacitadas para mejor diagnstico e indicacin teraputica. Uno de los puntos mas crticos en el manejo de la CCC es el correcto diagnstico de sus formas evolutivas, principalmente aquellas que avanzan a los estadios iniciales de la ICC y para los cuadros arrtmicos mas severos. Esto supone buena clnica y atencin cuidadosa al paciente, as como su acceso inmediato a las instancias de atencin mas compleja. Es importante prepararse para detectar los indicios precoces de algunas formas graves de CCC, que pronostican muerte sbita o evolucin progresiva para ICC. Entre estas estn la extrasistolia polifocal con fenmenos R/T y torsade des
pointes, pronostico de taquicardia ventricular no sostenible y fibrilacin ventricular. Tambien as, los ECGs con signos de reas inactivas extensas, ecocardiograma con baja FE, signos de fibrilao atrial, etc. El manejo y asistencia para un caso de CCC no puede restringirse al control de una arritmia o episodio de ICC. La enfermedad es compleja y generalmente progresiva, involucrando posibles formas digestivas, intercorrencias cardiovasculares y metablicas, disautonoma y desordenes psico-sociales. El paciente con CCC instalada o incipiente debe recibir atencin cuidadosa e integral de su enfermedad, quedndose el mdico particularmente atento para los factores de riesgo, la carga de trabajo y las posibilidades de iatrogenia.
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Complemento y apuntes finales Como complemento y apuntes finales, algunas situaciones especficas respecto a la ECH an merecen una mencin rpida, porque involucran problemas concretos de la prctica mdica diaria en las zonas endmicas. Muerte sbita (MS) Su prevencin depende de manejo precoz y adecuado, principalmente de las taquiarritmias, cuya ocurrencia debe ser bien evaluada, si necesario a travs de holter, ECG de alta resolucin, test ergomtrico, etc.. Tambin es importante evaluar el grado de disautonoma, a travs de pruebas especficas y de estudios tipo tilt, R-R, etc. .El mapeo de focos de ectopa (inclusive aneurismas) y intervencin sobre los mismos puede resultar en importante prevencin de la MS, a travs de antiarrtmicos, implantacin de desfibrilador programable, exresis de focos arritmgenos, etc. Menos frecuente, la Muerte Sbita por parada cardaca debida a bloqueos AV avanzados debe ser prevenida por medio de marca-pasos de demanda. Embarazo y parto. En principio, la infeccin chagsica no contra-indica embarazo o parto. La mortalidad materna ha ocurrido en tales situaciones cuando la embarazada es portadora de CCC avanzada (arritmia y/o ICC importante). El ideal, en pases endmicos y para embarazadas con antecedentes epidemiolgicos, es realizarse rutinariamente una serologa para T. cruzi que, saliendo positiva, indica evaluacin cardiolgica para DCH y atencin especial para el bebe, considerando la posibilidad de transmisin congnita. Si hay CCC, la embarazada debe ser monitoreada por el obstetra y el cardilogo, inclusive durante el parto y en el post parto inmediato, para el manejo adecuado de las arritmias de posible ICC. Puede ser conveniente la realizacin de cesrea luego que el feto sea viable, bajo anestesia peri-dural, evitndose parto demorado. En general no hay indicacin para aborto profilctico . Trabajo fsico. Este tpico hace parte del gran captulo de los aspectos mdico laborales de la ECH, con alto inters prctico para los clnicos en general. Comnmente la capacidad laboral del chagsico es prcticamente omni-profesional en la forma indeterminada, , correspondiendo al mdico diagnosticar esta forma y hacer las revisiones peridicas del caso. No hay duda, sin embargo, de que los esfuerzos fsicos de
mediana y grande intensidad constituyen factor de evolucin de una CCC ya instalada (arritmia u ICC).
Cirugas y pr-operatorio Es situacin importante y frecuente en toda la Regin, por cuenta del elevado nmero de infectados y de interminables migraciones. Muchos factores ponen bajo riesgo el chagsico sometido a cirugas, especialmente aquellas de mayor porte y duracin, cuando realizadas en pacientes con CCC. Importan bsicamente la gravedad de la CCC (arritmia severa, instabilidad elctrica y ICC grados III y IV), as como el tiempo quirrgico y el tipo de anestesia (anestesia general generalmente trae mas complicaciones). Hay indicaciones de serologa previa en pacientes sospechosos de DCH y aplicacin de criterios de riesgo para otras miocardiopatas dilatadas (Goldman), con electrocardiografa continuada durante el acto, en los casos de CCC. Para casos especficos pueden utilizarse frmacos o marca-pasos preventivos, Edad avanzada e intercurrencias. Son situaciones complejas y cada vez mas frecuentes, en la medida que los infectados se urbanizan y se desplazan para grupos de edad mas elevados. Recordar que el viejo ya presenta una denervacin fisiolgica y es ms susceptible a los cuadros de fibrosis miocrdica y presbi-esfago, adems de su mayor dificultad en mantener su equilibrio hidroelectroltico. Los cuadros de CCC suelen ser ms complejos y fcilmente agravados por iatrogenia, mayormente bajo el empleo de cardiotnicos, diurticos y antiarrtmicos, lo que requiere revisiones mdicas ms frecuentes y extremo cuidado en las prescripciones. Son frecuentes las asociaciones
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con la hipertensin arterial sistmica (HAS), la cardioangioesclerosis y la enfermedad coronaria. Generalmente, la HAS en estos casos es el cuadro dominante y debe ser tratada como tal, generalmente predominando cuando la ECH no pudo afectar significativamente el miocardio y la funcin sistlica est preservada1. La ocurrencia de enfermedad coronaria es independiente de la CCC, debiendo ser manejada con cuidado cuando la funcin miocrdica se encuentra deprimida y ocurren arritmias subyacentes, todo esto conllevando al riesgo de MS y ICC. Por su vez, la cardiangioesclerosis tiende exacerbar la disfuncin miocrdica, aadindose a la fibrosis, a la disautonomia y a los cuadros de disquinesia ventricular debidos a la miocardiopata chagsica. Enfermedad de Chagas e inmunodepresin. Tema actual y muy importante, especialmente con la diseminacin de los procedimientos inmunosupresores (inclusive por los transplantes de rganos) y con la emergencia del SIDA . Epidemiolgicamente, en general, los cuadros de inmunodepresin se sobreponen a una DCH pr-existente y tienden a exacerbar la parasitemia, provocando frecuentemente una miocardiopata sub-aguda y meningoencefaltis. Son generalmente cuadros graves y letales, siendo fundamental, para prevencin secundaria: a) tener el diagnstico de ECH en pacientes con Sida, candidatos a transplantes o a procedimientos inmunosupresores, especialmente se hay antecedentes epidemiolgicos; b) monitorear clnica y parasitolgicamente los pacientes seropositivos, con vistas a la pronta intervencin (tratamiento especfico) a la elevacin de la parasitemia y al surgimiento de los cuadros clnicos; c) en el caso de SIDA, monitorear principalmente la tasa de CD4, pus est establecido que en los niveles inferiores a 400 cels/mm3 los cuadros clnicos de la ECH se exacerban. El tratamiento especfico con benznidazol
y/o nifurtimox suele revertir la parasitemia y atenuar los cuadros clnicos, principalmente cuando estos no estn muy avanzados. Sin embargo, la quimioprofilaxis normalmente no est indicada, principalmente en los aidticos. Una excepcin est en los casos de transplantes de rganos con donante chagsico y receptor seronegativo, en que una prevencin (primaria) se intenta a travs de la quimioprofilaxis, suministrndose el frmaco por diez das antes del acto quirrgico al donante y por los diez das subsecuentes al receptor. La tendencia general es bsicamente el monitoreo clnico y de laboratorio, suministrndose el tratamiento especfico solamente s necesario. Factores y problemas psicolgicos. Es un tema poco estudiado, pero de grande relevancia muy frecuente en la prctica diaria. Una gran serie de sntomas vagos y poco definidos, de carcter netamente neurtico, ocurre en grande nmero de chagsicos crnicos, tales como tibieza, angustia y depresin, siendo excepcionales los cuadros de conversin. El sustrato bsico es la hiperactividad orgnica, con respuestas motoras exacerbadas a los estmulos ambientales y sociales del da a da, debida a Ley de Cannon, en los pacientes con desbalance vago-simptico quienes viven en estado permanente de estrs. En particular, en el paciente con CCC, los cuadros depresivos parecen ocurrir con elevada frecuencia y no son considerados por el mdico, por desinformacin o incapacidad de respuesta, lo que, inexorablemente, agrava cclicamente el cuadro de la cardiopata. Importa notar que el propio diagnstico de la enfermedad suele agravar en el paciente sus angustias y temores en cuanto a una molestia incurable y fatal. Hay por lo tanto que considerar la posibilidad de tales ocurrencias, en bsqueda de alivio e prevencin de agravamiento, a travs de una buena relacin mdico paciente del empleo cuidadoso de psicoterapia, de antidepresivos y de ansiolticos, cuando necesario.
1 En la verdad, en la CCC pura, la tendencia general es la ocurrencia de hipotensin arterial, sea por la reduccin de las fuerzas ventriculares por la fibrosis, por la prdida de unidades funcionales y por la desestruturaccin anatmica de los manojos musculares, sea por la propia disautonomia (frequentemente presente).
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5. Conclusin general
De esta rpida revisin se concluye fcilmente que hubo gran evolucin tecnolgica en el abordaje clnico, diagnstico y teraputico del paciente chagsico, generndose posibilidades efectivas de atencin para millones de infectados latinoamericanos. Reitrense, como principales, los problemas del acceso del paciente a los niveles de atencin y la conformacin de la competencia mdico-laboratorial y asistencial, para el correcto manejo de los casos. Como la enfermedad de Chagas suele acometer las clases sociales socialmente excluidas, en paralelo con los programas gubernamentales de prevencin primaria (control de vectores y bancos de sangre), se hace necesario la existencia de una red pblica y filantrpica de salud, con mnimos grados de cobertura y capacidad para proveer atencin continuada a todos los individuos infectados. Este es el desafo emergente para todos los pases endmicos, en el momento en que se puede vislumbrar y conmemorar la interrupcin de la transmisin de la DCH en varias regiones del Continente.
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6. Cuestionario de autoevaluacin.
6.a. En escenarios epidemiolgicos de baja endemia chagsica.
01) las zonas de baja endemia se caracterizan por: a. los casos agudos son muy frecuentes. b. Hay disminucin de casos por via transfusional. c. Con las medidas de lucha contra el vector se logra la erradicacin de la enfermedad. d. Existe predominancia de la trasmisin vectorial de la enfermedad e. La mayora de los enfermos se encuentran en la etapa crnica de la enfermedad 05) son caracteristicas de la etapa indeterminada a. serologa positiva, xenodiagnstico positivo, ECG normal, Rx torax normal y estudios contrastados digestivos normales b. deben realizarse otros estudios cardiolgicos como ergometra, Holter y ecocardiograma, con resultado normal para definirla c. pueden presentar sintomas de insuficiencia cardaca. d. se produce habitualmente entre 5 y 10 aos despues de la aguda e. el 70 % de los pacientes estn en esta etapa
02) son caractersticas de la etapa aguda de la enfermedad a. el signo de Romaa es la forma de presentacin ms frecuente b. existe predominancia en nios c. solo se produce invasin tisular a nivel cardaco y digestivo d. es mortal por miocarditis aguda o meningoencefalitis aguda e. casi siempre se diagnostica 06) Son estudios de screening cardiolgico en la etapa indeterminada a. Ergometria b. Radiologia de torax c. Estudio electrofisiologico d. ECG e. Ecocardiograma
03) la condicin de infectado por tripanozoma en etapa crnica se realiza cuando a. hay serologa positiva y xenodiagnstico positivo b. el xenodiagnstico negativo invalida el diagnstico. c. debe realizarse por lo menos 3 determinaciones serolgicas seriadas para diagnosticarla d. el xenodignstico es positivo porque hay alta parasitemia e. la serologia positiva (2 o ms pruebas)
07) La miocardiopata chagsica a. Los sntomas son especficos de la enfermedad de Chagas b. La muerte sbita es excepcional c. La miocardiopatia se traduce fundamentalmente por el aneurisma de punta ventricular d. Es el compromiso ms frecuente e importante de la enfermedad e. El compromiso autonmico es lo ms relevante desde el punto de vista patognico
04) Seale lo correcto en la etapa indeterminada en zonas de baja o nula endemia a. no constituye un problema de salud pblica b. la urbanizacin de la enfermedad a grandes ciudades hacen necesario la lucha contra el vector en las mismas. c. la via transplacentaria o congnita no adquiere mayor relevancia d. la mayora de los casos se diagnostican en bancos de sangre e. hay disminucin de la realizacin de estudios serolgicos para diagnosticar la enfermedad, lo que se traducira en un subdiagnstico de la misma.
08) El trastorno ms sugestivo de enfermedad de Chagas en el electrocardiograma es: a. Taquicardia sinusal b. Bloqueo de rama izquierda c. Bradicardia sinusal d. Bloqueo de rama derecha ms hemibloqueo posterior izquierdo e. Bloqueo de rama derecha ms hemibloqueo anterior izquierdo
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09) Las arritmias en la enfermedad de Chagas a. Raramente producen la muerte b. La extrasistolia ventricular compleja es frecuente y predomina ampliamente sobre las arritmias supraventriculares c. Es necesaria la existencia de miocardiopata dilatada de base para que se produzcan d. Son estables en el tiempo, por lo que raramente necesitan tratamiento e. El sistema nervioso autnomo juega un rol en el desencadenamiento y manutencin de las mismas. 13) Cul de los siguientes sntomas no es o no son frecuentes de ver en pacientes chagsicos crnicos: a. disnea de esfuerzo b. constipacin c. palpitaciones d. hipotensin ortosttica e. disfagia
14) La miocardiopata chagsica crnica puede producir embolias por: a. valvulopata artica b. fibrilacin auricular c. insuficiencia mitral d. endocarditis e. dilatacin de cavidades izquierdas o derechas
10) Cada cuanto tiempo sugeriria Ud. A un paciente en etapa indeterminada que se realizara un electrocardiograma: a. Mensual b. Semestral c. Anual d. Cada 3 aos e. Cada 5 aos
15) Seale cul es el hallazgo ms sugestivo de Enfermedad de Chagas en el ecocardiograma a. Fraccin de eyeccin ventricular izquierda descendida b. Trastornos de la motilidad parietal c. Masas intracavitarias d. Insuficiencia mitral por dilatacin del anillo e. Aneurisma de punta ventricular
11) En cuanto a las arritmias ventriculares en la etapa crnica de la enfermedad: a. pueden ser la nica manifestacin de cardiopata b. requieren siempre tratamiento farmacologico por el riesgo de muerte sbita c. son producidas por estimulacin autonmica simptica en forma predominante d. pueden obligar a la realizacin de otros estudios como ser Holter o estudio electrofisiolgico e. obligan a la realizacin de angiografa coronaria para despistar cardiopata isqumica, an en pacientes jovenes.
16) En el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad de Chagas: a. La digoxina no se puede usar por los trastornos autonmicos que presentan estos pacientes b. Las embolias sistmicas se anticoagulan en igual forma que en otras miocardiopatias c. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina no han demostrado eficacia en el manejo de la insuficiencia cardiaca d. El bloqueo de rama derecha junto con el hemibloqueo anterior izquierdo son indicaciones de colocacin de un marcapaso definitivo e. Los betabloqueantes estn contraindicados por los problemas autonmicos simpticos que presentan estos pacientes
12) Frente a cual de estos signos del examen fisico se orientara la enfermedad de Chagas en etapa crnica a. edema de prpados b. hepatomegalia c. choque de punta desplazado d. edema de miembros inferiores e. soplo sistlico en foco artico
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17) En cuanto al compromiso digestivo en la etapa crnica a. Predomina a nivel digestivo alto en orden de importancia: esfago, estmago, intestino delgado y vescula biliar. b. No existen variaciones regionales en cuanto a la frecuencia de megaesfago y megacolon c. Los sintomas predominantes son disfaga y constipacin. d. Excepcionalmente se producen complicaciones quirrgicas en las megaformaciones digestivas. e. La enfermedad de Chagas es la causa ms frecuente de megacolon adquirido del adulto. 19) cual de los siguientes estudios se realizan habitualmente para el diagnstico de megacolon a. manometria rectal b. ecografa abdominal c. colon por enema baritado d. fibrocolonoscopia e. tomografia de abdomen
20) el tratamiento del megacolon chagsico constituido a. es quirrgico siempre b. hay que evitar la constipacin c. los alimentos con fibras dietticas estn contraindicados por el compromiso absortivo producido por la afectacin autonmica. d. estn contraindicados los antibioticos de la familia de las sulfas e. el fecaloma es una complicacin frecuente.
18) Cual o cuales medicaciones utilizara en primer lugar para mejorar la sintomatologa y el trnsito esofagogastrico en pacientes con evidencia de compromiso en dichos sectores: a. Omeprazol b. Metoclopramida c. Loperamida d. Hidroxido de aluminio e. Metil bromuro de hioscina
Respuestas correctas 01- b,e. 02- b,d. 03- a,e. 04- d,e. 05- a,e. 06- b,d. 07- d. 08- e. 09- b,e. 10- c. 11- a,d. 12- c,d. 13- d. 14- b,e. 15- e. 16- b. 17- c,e. 18- a,b. 19- c,d. 20- b,e Dr. Daniel Bulla Fernndez
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6.b. En escenarios epidemiolgicos de alta endemia chagsica.
01) Con respecto a las principales caractersticas epidemiolgicas de las reas de mayor endemicidad de la ECH marque lo correcto: a. Se le denomina escenarios de alta endemia a aquellas reas socialmente mas bajas e infestadas por insectos vectores de la ECH b. Existe una baja prevalencia de infeccin tripanosmica humana c. La infestacin de las viviendas por los insectos vectores es significativa. d. En las zonas de transmisin activa, son significativas las tasas de tritominos colonizados en el interior o peridomicilio de las viviendas. e. Son regiones en donde bajo condiciones ecoepidemiolgicas favorables a una intensa transmisin natural de la enfermedad existieron acciones y actividades intensas para detener o minimizar la incidencia de la tripanosomiasis en las poblaciones humanas. a. Los servicios de hemoterapia realizan pruebas serolgicas en donantes de sangre, detectando pacientes asintomticos.** b.Los pediatras y los clnicos, son quienes deben sospechar e investigar la ECH en pacientes sintomticos o asintomticos que presenten los antecedentes pertinentes o serologa positiva.** c. La informacin en el personal de salud, no tiene mayor relevancia en cuanto a la mejora de la atencin mdica. d. La informacin en la poblacin general es ilimitada, siendo de ms fcil acceso para aquellas de bajo grado de escolaridad. e. La capacidad diagnstica ha aumentado en toda Latinoamrica a expensas sobre todo de la sospecha clnica, teniendo un segundo plano el diagnostico serolgico por parte del laboratorio.
04) El cuadro clnico habitual de la ECH aguda se define por: a. En zonas de alta transmisin afecta mayormente a nios. b. La presentacin clnica en nios est dada por hepatoesplenomegalia. c. La presentacin ms frecuente en nios est dada por fiebre larga y persistente, con o sin puerta de entrada de la infeccin. d. La deteccin de cualquier caso agudo, no implica la obligatoria investigacin epidemiolgica. e. El complejo oftalmo- ganglionar o Signo de Romaano es destacable en la Enfermedad de Chagas.
02) Seale la importancia de los diferentes mecanismos de transmisin de la ECH humana en rea de mayor endemia: a. La deteccin de casos agudos presupone la ocurrencia de transmisin activa del T.cruzi al ser humano, por cualquiera de sus formas habituales de transmisin. b.Los casos agudos son detectados rpidamente por presentacin de alta sintomatologa, amplio conocimiento y acceso a los servicios. c. Las formas ms habituales de transmisin son la transfusional o la congnita, existiendo otras ms raras y alternativas como ser la vectorial, la oral, la accidental en laboratorio o por trasplante de rganos. d. En reas de transmisin ms antigua (por lo menos 20 aos) los casos crnicos de la enfermedad son ms evidentes, predominando la deteccin en adultos sintomticos al momento de la consulta. e. Los cuadros digestivos (megaesfago y megacolon) son los mas frecuentes, siendo menos evidentes los cuadros cardiovasculares como cardiopatas, arritmias y/o insuficiencia cardiaca, demandando estos cuadros poca asistencia hospitalaria.
05) La conducta de investigacin laboratorial del caso agudo implica: a. Un laboratorio en el rea capacitado para realizar exmenes directos y mtodos de concentracin para efectuar el diagnostico de la ECH aguda. b.Entrenamiento de mdicos, enfermeros y farmacuticos, los que deben ser capacitados para realizar en forma precoz la deteccin de casos agudos. c. La sospecha de un caso agudo es descartada mediante un examen negativo, no existiendo la necesidad de repetirlo. d. En los casos agudos y congnitos no se recomienda que los equipos de salud realicen tratamiento e investigacin obligatoriamente. e. En los posibles congnitos solo se realizan exmenes
03) En cuanto a las posibilidades de control de cada mecanismo de transmisin marque lo correcto:
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directos ya que no son de utilidad los estudios serolgicos iniciales. sorbitol no estan indicados como tratamiento de la forma digestiva de la Enfermedad de Chagas c. No est demostrado que la utilizacin de tcnicas de video-laparoscopias, disminuyan el tiempo quirrgico y los accidentes intra y post operatorios. d. Siempre sern ms oportunas y eficaces las intervenciones precoces en los estadios iniciales de los megas e. En lo que respecta al mbito quirrgico no han habido grandes avances en ese aspecto.
06) Con respecto a la importancia epidemiolgica de la forma crnica indeterminada marque lo correcto: a. la frecuencia de la forma crnica indeterminada suele ser muy alta, generalmente sobrepasando el 50% de los infectados existentes** b.su deteccin es importante, pues los pacientes deben ser advertidos de no donar sangre** c. No pueden beneficiarse tanto con el tratamientos especfico (de carcter hipottico y experimental) ni de la atencin mdica peridica d. Se sabe que cada ao, en reas brasileas bien estudiadas, un promedio de 20 al 30% de estos indeterminados pasa a una forma crnica definida. e. No es til la deteccin del pasaje a forma crnica con vistas al manejo precoz tanto de la cardiopata como de las formas digestivas
09) Los principales sndromes y sntomas de la Cardiopata Crnica Chagsica (CCC) son: a. Bloqueo completo de rama derecha del haz de Hiss b.Sndrome de insuficiencia cardiaca izquierda c. Es rara la evolucin a la muerte sbita en estos pacientes. d. Seales de insuficiencia mitral y de disfuncin sistlica izquierda permiten al clnico identificar los estadios ms precoces de la CCC e. La prevencin secundaria en la CCC es la de menor importancia en el contexto de la Enfermedad de Chagas.
07) La sintomatologa bsica de las formas digestivas principales es: a. Anorexia, vmitos, diarreas y dolor abdominal ** b.Las peores complicaciones son el fecaloma y el vlvulo en el megaesfago grado IV y el megacolon avanzado** c. Generalmente las formas digestivas son sintomticas desde el inicio del cuadro provocando disfagia y constipacin en megaesfago y megacolon respectivamente. d. Se observan en edades tempranas de infestacin chagsica e. Los sntomas pertenecen a la forma de presentacin aguda 10) En cuanto al tratamiento de la Cardiopatia Crnica Chagasica marque lo correcto: a. el tratamiento (sintomtico) en la etapa de seales de insuficiencia mitral y de disfuncin sistlica izquierda, tiende a retrasar el deterioro de la funcin ventricular con el mantenimiento de la calidad y el alargamiento de la vida b. El mdico debe evaluar bien el cuadro presente y controlar los factores de riesgo, previniendo la insuficiencia y reduciendo o minimizando las arritmias, especialmente las ventriculares. c. No est aceptado la utilizacin de dicumarnicos y cido acetil saliclico para la prevencin de accidentes tromboemblicos d. El Trasplante cardiaco no est contemplado en ninguna de las etapas de la cardiopata chagsica e. El uso de frmacos profilcticos de accidentes tromboemblicos no reducen la morbi-mortalidad de esos casos.
08) En lo que respecta a la forma digestiva de la enfermedad de Chagas marque lo correcto: a. Se considera que un manejo adecuado con dietas, mejoramiento de hbitos y intervenciones mdicoquirrgicas pueden minimizar los sntomas y prevenir las complicaciones del megaesfago grado IV y del megacolon avanzado ** b. El uso de nifedipina, toxina botulnica y dinitrato de isso-
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11) En cuanto al diagnstico etiolgico de la ECh humana en su etapa aguda marque lo correcto: a. La sospecha de caso agudo no debe descartarse mediante uno o dos exmenes directos negativos b.La prueba serolgica inicial es generalmente negativa debiendo repetirse unas tres o cuatro semanas ms tarde ya que un viraje a positivo indica ECH aguda c. En la transmisin congnita de la Enfermedad de Chagas si las pruebas serolgicas realizadas en el momento del nacimiento son positivas, indican infeccin del nio e implican realizar el tratamiento especfico. d. Los agudos tratados y curados, si vuelven al rea endmica, no pueden reinfectarse ya que quedan inmunizados contra el agente causal. e. La ocurrencia de casos congnitos puede darse solo en reas endmicas. 14) Con respecto a la cardiopata crnica chagsica (CCC) marque lo correcto: a. La prevencin secundaria en la CCC debe realizarse en los pacientes mayores de 50 aos b. La insuficiencia mitral y la disfuncin sistlica izquierda, permiten al clnico identificar los estadios mas precoces de la CCC. c. Todo chagsico crnico es un cardaco en potencia que desarrollar en la evolucion cuadros de cardiopatas severas en la mayoria de los casos. d. El manejo y asistencia para un caso de CCC debe restringirse al control de una arritmia u episodio de ICC. e. El tratamiento sintomtico de la CCC silenciosa u oligosintomtica de la insuficiencia cardaca tiende a retrasar el deterioro de la funcin ventricular
12) Con respecto al diagnstico de la ECh humana en su etapa crnica marque lo correcto: a. En zonas de alta endemia, la frecuencia de la forma crnica sintomtica suele ser muy alta, generalmente sobrepasando el 50% de los infectados existentes. b.La deteccin es importante, ya que deben ser advertidos de no donar sangre c. Los pacientes pueden beneficiarse con el tratamientos etiolgico y a travs de la atencin mdica peridica d. Los exmenes sern dirigidos a la bsqueda del agente etiolgico e. Los estudios imagenolgicos no son de utilidad en la valoracin de esta etapa.
15) Las principales indicaciones del tratamiento especfico de la ECh humana son: a. Exclusivamente en la Infeccin crnica indeterminada y en nios hasta los 5 aos de acuerdo a normas internacionales. b. En hijos de madres chagsicas con confirmacin de la infeccin por mtodos directos. c. Reactivaciones en inmunodeprimidos, se exacerban con linfocitos T CD4 menos de 100/_L d. El tratamiento especfico masivo no es recomendable en trminos de programas de salud pblica. ** e. Infeccin aguda por trasplante y transfusional **
13) Con respecto a los diagnsticos diferenciales de la ECh aguda marque lo correcto: a. Generalmente son nios que cursan cuadros caracterizados por fiebres largas y persistentes, con o sin puerta de entrada de la infeccin b. El complejo oftalmo-ganglionar o Signo de Romaa, no es caracterstico de la ECH. c. El edema unipalpebral es patognomnicode la ECH d. La Hepato y esplenomegalia son signos muy raros en al etapa aguda de la enfermedad e. Es necesario realizar la bsqueda de plasmodios en sangre para descartar malaria en pacientes febriles
Respuestas correctas 01- c,d. 02- a,d. 03- a,b. 04- a,c. 05- a,b. 06- a,b. 07- a,b. 08- a,d. 09- a,b. 10- a,b. 11- a,b. 12- b. 13- a,e. 14- b,e. 15- d,e.
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7. Bibliografa bsica.
1. Andrade SG. Tratamento especfico experimental da doena de Chagas. Revista de Patologia Tropical 29 (supl.): 179189, 2.000. 2. Andrade ZA. A patogenia da doena de Chagas face ao tratamento especfico. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 29 (Suplemento II): 68-72, 1996. 3. Andrade ZA. Fisiopatogenia da doena de Chagas. Revista de Patologia Tropical 29 (supl.) 131-140, 2.000 4. Bestetti RB. Avaliao do risco cirrgico de pacientes portadores de cardiopata chagsica crnica em cirurgias no cardacas. In: Dias JCP e Coura JR (orgs). Clnica e Teraputica da Doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 281289, 1997. 5. Canado JR. Teraputica especfica. In: Dias JCP e Coura JR (orgs). Clnica e Teraputica da Doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 323-351, 1997. 6. Carlier I, Dias JCP, Luquetti AO, Hontebrie M, Torrico F & Truyens C. Trypanosomiase amricaine ou maladie de Chagas. Enciclopedie Mdico-Chirurgicale: 505-A-20, 2002. 7. Chapuis Y. La enfermedad de Chagas en la niez de Cochabamba. XIV Anales del Congreso Internacional de Pediatra (Buenos Aires) 4: 235-237, 1974. 8. Coura JR, Castro SL. A critical review on Chagas Disease chemotherapy. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz 97: 324, 2002. 9. Dias E. Os efeitos da superinfeco sobre a evoluo da cardiopata crnica chagsica. Revista Goiana de Medicina 9 (supl.): 233-239, 1963. 10. Dias JCP. Doena de Chagas: Clnica e Teraputica. Braslia, Ministrio da Sade (SUCAM), 1990. 11. Dias JCP. Controle da doena de Chagas. In: Dias JCP e Coura JR (orgs). Clnica e Teraputica da Doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 453-468, 1997. 12. Dias JCP. Preveno secundria em doena de Chagas.
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7. Bibliografa bsica.
doena de Chagas. In: Dias JCP, Coura JR (orgs). Clnica e Teraputica da Doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 353364, 1997. 23. Mendoza I, Moleiro F, Marques J. El problema de la muerte sbita en enfermedad de Chagas. In Madoery RJ, Madoery C & Cmera MJ (orgs.) Actualizaciones en la Enfermedad de Chagas. Congreso Nacional de Medicina, Buenos Aires, p. 325-328, 1993. 24. Oliveira Jr. W. O cardiopata chagsico em situaes especiais. In: Dias JCP, Coura JR (orgs). Clnica e Teraputica da Doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 293-322, 1997. 25. Puigb JJ, Acquatella H, Giordano H, Surez C. Analisis de los factores de riesgo en la cardiopata chagsica crnica. In Madoery R, Madoery C, Cmera MI (orgs.) Actualizaciones en la Enfermedad de Chagas, Congreso Nacional de Medicina, Buenos Aires, p57-66, 1993. 26. Prata AR. Clinical and epidemiological aspects of Chagas Disease. The Lancet:InfectiousDiseases, 1: 92-100, 2001. 27. Rassi Jr A, Rassi A. Cardiopatia chagsica crnica. In Porto CC (org.) Doenas do corao. Preveno e tratamento. Guanabara Koogan Ed., Rio de Janeiro, p. 798-807, 1998. 28. Rezende JM. O aparelho digestivo na doena de Chagas: aspectos clnicos. In: Dias JCP, Coura JR (orgs). Clnica e Tera-
putica da Doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 153-174, 1997. 29. Ribeiro ALP. Manejo clnico das taquiarritmias. In Gontijo EDM, Rocha MC (orgs), Manejo clnico em doena de Chagas. Ministrio da Sade, FUNASA. Braslia, p. 80-101, 1998. 30. Santos EC. Tromboembolismo. In Gontijo EDM, Rocha MC (orgs), Manejo clnico em doena de Chagas. Ministrio da Sade, FUNASA. Braslia, p. 118-123, 1998. 31. Schmunis GA. Tripanossomase Americana. Seu impacto nas Amricas e perspectivas de eliminao. In: Dias JCP, Coura JR (orgs). Clnica e Teraputica da Doena de Chagas. Uma abordagem prtica para o clnico geral. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, p. 11-24, 1997. 32. Storino R. Atencin mdica del paciente chagsico: manual prctico, Buenos Aires, EDIPROF S.R.L., 249 p., 2003. 33. Storino R, Milei J. Complicaciones. In R. Storino, J. Milei (orgs.) Enfermedad de Chagas. Buenos Aires, Mosby Ed., p. 483-502, 1994. 34. Vieira CB. Manifestaes psquicas na forma crnica da molstia de Chagas exemplo de hiperreatividade orgnica. Revista Goiana de Medicina 10: 127-134, 1964. 35. WHO. Control of Chagas disease. Report of a WHO Expert Committee. Geneva. WHO Technical Report Series 905, 109 p. , 2002.
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manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas

* Curso virtual de capacitacin mdica en el diagnstico,

Organizacin Panamericana de la Salud Mdicos Sin Fronteras

Diseo: Trigital, S.L.

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1. Objetivos. Descripcin conceptual.

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El curso virtual cuenta dos series de contenido:

Cada una de estas dos series, se divide en las unidades:

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3.c . Diagnstico etiolgico de Chagas.

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3.d . Formas clnico evolutivas, su estudio y manejo.

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3.d . Formas clnico evolutivas, su estudio y manejo.

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3.d . Formas clnico evolutivas, su estudio y manejo.

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3.e . Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas.

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3.e . Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas.

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3.e . Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas.

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Ciclo de transmisin de la enfermedad de Chagas

Parsitos en la sangre Ataque a las clulas del cuerpo

la vinchuca pica al enfermo

Los parsitos pasan a la corriente sangunea

Ruptura de las clulas

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3.g . Bibliografa y referencias.

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3.g . Bibliografa y referencias.

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4.a. Escenarios epidemiolgicos de alta endemia chagsica.

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2. Por el mayor nmero de donantes de sangre y mujeres embarazadas

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4.d. Tratamiento etiolgico de Chagas

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Clnica mdica (Med. interna) Manifestaciones orgnicas o sistmicas

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