EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL(*)

1. INTRODUCCIN
Generalmente nos hemos preocupado mucho ms de los trastornos mentales, de su clasificacin, de sus causas y de su tratamiento, que de la salud mental. Por esta razn los desarrollos conceptuales y tericos en este aspecto son limitados y poseen una limitada evidencia emprica. Si revisamos los textos de psiquiatra que tenemos a nuestro alcance veremos que ellos hacen una alusin muy genrica al concepto de salud mental o ni siquiera esto est presente. En una reciente revisin sobre este punto, Diener y cols.(1) hicieron una bsqueda electrnica de artculos de psicologa, publicados durante 10 aos despus de 1987 y encontraron 57.800 sobre ansiedad y 70.856 sobre depresin, pero slo 5.701 sobre satisfaccin vital y 851 sobre alegra. Esto demuestra el poco desarrollo terico y emprico relacionado con la salud mental. En nuestro pas se han hecho varios intentos para avanzar en el concepto de salud mental. Una de las primeras y buenas compilaciones al respecto fue la publicada por Gyarmati y cols. en 1988(2). A pesar de que en 1948 la OMS lanz su conocida definicin de la salud como el completo bienestar fsico, psicolgico y social, y no slo la ausencia de enfermedad, en la prctica se ha funcionado con una concepcin de la salud mental como antnimo u opuesto de la enfermedad mental, acepcin que subestima el potencial psicosocial del ser humano. Por otra parte, la investigacin actual tiende a mostrar que el malestar subjetivo no es exactamente el opuesto del bienestar subjetivo, como si fueran dos polos de una balanza donde el aumento de uno produce un descenso del otro. Ms bien, se comportan como dos dimensiones paralelas que mantienen relaciones parciales entre si. Por ejemplo, muchas personas durante su vida diaria mantienen moderados niveles de distrs emocional al mismo tiempo que un buen nivel de bienestar subjetivo. De igual forma, quienes tienen un bajo nivel de distrs emocional no necesariamente tienen un elevado nivel de bienestar. Sin embargo, si se ha observado es que en las situaciones extremas estas dos dimensiones se comportan como dos polos: un alto nivel de distrs se asocia con un bajo grado de bienestar y viceversa. Revisemos a continuacin los diferentes modelos o paradigmas actualmente vigentes en el campo de la salud mental.

2. MODELOS ACTUALES PARA EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL

A pesar de la escasa preocupacin que el tema ha concitado, han existido diversos autores en el ltimo siglo que han marcado caminos conceptuales que an estn vigentes e incluso varios de ellos con buena evidencia emprica. Aunque el trabajo de Sigmund Freud es ampliamente conocido por su modelo de funcionamiento de la mente, el desarrollo de la psicopatologa (especialmente en el campo de las neurosis) y por la tcnica teraputica del psicoanlisis, l hizo
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Seplveda, Rafael. El concepto de salud mental. CURSO: SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA COMUNITARIA. Universidad de Chile. Escuela de Salud Pblica. IX Escuela Internacional de Verano. En: http://psiquiatria.comunitaria.googlepages.com/home

sustanciales aportes a los desarrollos posteriores del concepto de salud mental. En primer lugar, resalt la importancia del componente emocional dentro de nuestra vida y sac la sexualidad desde fuera de los mrgenes socialmente aceptados para sealar que formaba parte muy relevante en la vida de las personas. En segundo lugar, desarroll un modelo de funcionamiento de la mente humana que tena criterios de normalidad y anormalidad desde una perspectiva clnica (nivel de madurez de las defensas utilizadas, integracin entre partes del inconsciente y el consciente, etc.). Y hacia el final de su vida, plante dos criterios de una personalidad madura, cuales eran ser capaz de amar profundamente y trabajar en forma productiva y creativa. A pesar de las diferencias tericas que se puedan tener con el psicoanlisis es imposible no reconocer los grandes aportes que S. Freud ha hecho en este campo. Otro autor que vale la pena mencionar es Eric Fromm (3,4,5), quien inicialmente se form como psicoanalista, pero posteriormente se transform en uno de los psiclogos sociales ms influyentes del siglo XX, especialmente por el profundo sentido humanista que atraviesa toda su obra. Fromm considera que la personalidad est regida por dos hechos centrales: la imposibilidad de escapar a las relaciones con los otros seres humanos y el contexto sociohistrico donde nace y crece la persona. l forma parte de una generacin de intelectuales que resaltan la importancia del medio sobre la persona. Fromm se detiene especialmente a analizar lo que sucede en nuestra sociedad capitalista. El plantea que afrontar la soledad y elegir la individualizacin conduce a la libertad y a la vida productiva. Sin embargo, para muchas personas la libertad verdadera es aterradora y construyen una serie de fantasas que generan sensacin de seguridad (crean un pseudoself, con pseudopensamientos y pseudosentimientos que alimentan estas ilusiones, apartndole de la plenitud de su vida interior). l piensa que an en una cultura imperfecta, las personas podran enfrentar su temor y elegir convertirse en ellas mismas, satisfaciendo cuatro requerimientos bsicos: a) la vinculacin (sentirse relacionado con otros); b) la trascendencia (elevarse por sobre los instintos bsicos); c) el desarrollo de la identidad (sentirse nico y al mismo tiempo aceptado); y d) tener un marco de orientacin (que es lo que caracteriza su estructura de personalidad). Algunos otros autores que tambin han sido importantes a lo largo del siglo XX los iremos revisando a medida que veamos los fundamentos de los actuales paradigmas para el concepto de salud mental. A continuacin enunciaremos los principales paradigmas contemporneos para luego ir desarrollndolos con ms detalle. La salud mental como ausencia de trastorno mental. Esta concepcin tiene una larga tradicin en la prctica clnica de los profesionales de la salud mental, puesto que ellos han aprendido fundamentalmente a reconocer la psicopatologa. Hoy en da, en la prctica de la mayora de los centros clnicos y profesionales que laboran en ellos este es el paradigma predominante. Tal como se seal anteriormente, su mayor debilidad es que no integra el reconocimiento del potencial humano y de los elementos del bienestar. Sin embargo, no se pueden obviar los importantes avances para la atencin clnica que ha significado el mayor nfasis en la patologa. La salud mental como normalidad psicomtrica. Este paradigma tiene una base emprica y se basa en diferenciar la salud de la enfermedad a partir del uso de test psicomtricos. Esta es la lgica que hay detrs de la utilizacin de entrevistas estandarizadas para la identificacin de casos en estudios epidemiolgicos o clnicos (como son el CIDI o el SCAN), o bien en el uso de la amplia variedad de instrumentos para medir diferentes

fenmenos psicopatolgicos, la personalidad, la inteligencia, etc. El trabajo bajo este paradigma ha producido grandes aportes para el estudio emprico de la salud y la enfermedad mental. El nfasis en el estudio de la validez, de la confiabilidad, de la adecuacin y de las capacidades de tamizaje de los instrumentos ha permitido aplicar el mtodo cientfico al estudio de estos problemas. Un hecho importante, y del cual nos advierte el estudio de la validez en este paradigma, es no confundir la ubicacin de una persona en cierto rango (a partir de la puntuacin obtenida en el test o entrevista) y la condicin psico(pato)lgica que esa persona posee en la realidad. La entrevista o test nos da una probabilidad (mayor o menor) de que una persona tenga una cierta condicin psico(pato)lgica. El concepto de Salud Mental Positiva. Su mejor exponente ha sido Marie Jahoda, quin a mediados de la dcada de los 50 sintetiz los conocimientos sobre salud mental que existan entonces y desarroll un conjunto de caractersticas del concepto de salud mental, as como una serie de criterios para valorar el estado de salud mental. A pesar del gran valor de su obra ya que realiz clarificaciones conceptuales an vigentes hoy da y entreg criterios operativos para el estudio de la salud mental, no se han producido desarrollos posteriores sustanciales, ni se ha fortalecido la investigacin emprica bajo este paradigma. El modelo de la Psicologa Positiva. Este paradigma pertenece a una larga tradicin dentro de la psicologa, donde existen destacados exponentes tales como Abraham Maslow y Gordon Allport. En las ltimas dcadas, uno de los grandes psiclogos contemporneos, Martn Seligman, ha desarrollado el concepto de optimismo aprendido, bajo el cual recoge diversos avances hechos por la psicologa cognitiva. Este paradigma ha evolucionado desde una concepcin ms idealista y utpica hacia una concepcin ms emprica. La salud mental como proceso de maduracin. Este paradigma plantea la necesidad de ver la vida como un proceso con diferentes estadios, crisis y cambios. Su gran aporte es destacar que los criterios que se utilicen para definir la salud o la enfermedad mental deben adecuarse a cada etapa del ciclo vital. Varios autores destacan en esta perspectiva (como Jean Piaget por ejemplo), sin embargo es Eric Erikson el que ha hecho una sistematizacin comprehensiva que incluye toda la vida y a travs de las diferentes culturas, por lo que ms adelante nos centraremos en el anlisis de sus ideas. La salud mental como bienestar subjetivo. Este paradigma se basa en una tradicin de investigacin que se ha consolidado en las ltimas dcadas, en especial en los 90, cuyo principal exponente es Ed Diener. Ellos han encontrado que el concepto de bienestar subjetivo est compuesto por tres componentes: la afectividad positiva, la afectividad negativa y la satisfaccin vital. Los dos primeros son componentes que pertenecen al plano de la vida emocional y tienen un sentido inverso (aunque en forma parcial tal como se describi anteriormente). El tercero corresponde al mbito cognitivo y es una evaluacin del estado actual de la vida. Este paradigma ha recibido una creciente atencin en el campo de la investigacin en salud mental. La salud mental como inteligencia socio-emocional. Este paradigma nace como oposicin al estudio de la inteligencia cognitiva y busca ampliar el concepto de inteligencia como capacidad para actuar apropiadamente frente a las otras personas y al medio donde vive. Este paradigma pone el nfasis en los procesos emocionales como base para el logro de buenas relaciones consigo mismo, con otras personas y con las organizaciones e instituciones sociales. Estos desarrollos pertenecen a las ltimas dcadas y han incorporado el conocimiento proveniente de las neurociencias. Dos autores

destacados en el desarrollo de este paradigma son H. Gardner y D. Goleman. La salud mental como desarrollo de la resiliencia. El concepto de resiliencia surgi como crtica al de factores de riesgo y se refiere a la capacidad para salir airoso y fortalecido desde las experiencias y situaciones adversas. Se trata del paradigma ms nuevo en este campo, que busca lograr una perspectiva integral y multidimensional de la persona y su contexto, durante su ciclo de vida. Aunque el concepto es muy atractivo y prometedor, an se encuentra en desarrollo y tiene escasos fundamentos empricos.

Los dos primeros paradigmas (la salud mental como ausencia de enfermedad y como normalidad psicomtrica) tienen una larga tradicin y han sido analizados en muchos textos. Por esta razn nos avocaremos al estudio del resto de los paradigmas.

3. EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL POSITIVA

Marie Jahoda es una psicloga social que recibi el encargo por parte del Gobierno de los Estados Unidos de dirigir una comisin de trabajo que permitiera sistematizar el conocimiento que a esa altura exista acerca de la salud y la enfermedad mental (mediados de la dcada de los 50). Los resultados se plasmaron en su libro Current Concepts of Positive Mental Health (6). Es importante sealar que este trabajo fue realizado en forma concomitante con el desarrollo del movimiento de salud mental comunitaria en USA y hasta el da de hoy sigue siendo uno de los documentos ms completos e informativos sobre este tema. All se plantea que el concepto de salud mental positiva tiene seis caractersticas, las que forman el marco de anlisis para ella: 1. La salud mental es un atributo personal o individual, y no un atributo de los grupos, las familias o las sociedades. El entorno social es un determinante de la salud mental de las personas, tal como es reconocido actualmente y es planteado en la estrategia de promocin de la salud. Para Jahoda no tiene sentido hablar de familias enfermas o sociedades enfermas, ya que corresponden a otros niveles de anlisis donde no existe el concepto de mente. 2. Hay que distinguir entre la salud mental como un atributo estable y duradero en la persona de las conductas que dependeran de situaciones especficas. Lo primero es una caracterstica del concepto de salud mental. De esta forma, que un joven consuma una droga en una ocasin o que un adulto est muy triste porque ha sufrido una prdida significativa recientemente, no son condiciones donde hay una prdida de la salud mental. 3. Las normas para valorar el estado de salud mental de las personas varan con el lugar, el tiempo, la cultura y las expectativas de los grupos sociales. Por lo tanto, no existen normas objetivas, fijas e independientes de la valoracin social. 4. Derivado del punto anterior, a la fecha no existe ningn concepto comprensivo y totalmente aceptable de salud y enfermedad mental. Por lo tanto, hay que considerar la existencia de mltiples conceptos, donde cada uno ser ms relevante segn el contexto cultural de referencia que tenga. 5. Es necesario traducir los conceptos abstractos en conceptos operativos que puedan ser medidos a travs de instrumentos. Esto permitira un desarrollo conceptual slido y con base emprica. 6. Cada criterio debera ser considerado dentro de un continuo con dos extremos: uno positivo o de salud mental y uno negativo o de enfermedad

mental. En cada persona los criterios utilizados pueden tener una ubicacin desigual, de forma que ellos podran estar ms cerca de uno o de otro extremo. Estas seis caractersticas son muy importantes para precisar el campo conceptual donde se ubica la salud mental. A continuacin, Marie Jahoda describi seis criterios o atributos para la definicin de lo que sera la salud mental en una persona. Ellos corresponden al conocimiento acumulado hasta la fecha en que realiz su trabajo y est basado en las teoras y estudios realizados en los pases industrializados del mundo occidental. Estos seis criterios son: 1. Actitudes positivas hacia s mismo. Incluye la capacidad para acceder a la propia conciencia, la objetividad sobre el S mismo (concordancia entre el yo ideal y el yo real), la autoestima positiva y un sentido de integracin del yo. 2. Un sentido de crecimiento, desarrollo y autoactualizacin del s mismo. Este punto comprende un autoconcepto positivo (visto anteriormente), el desarrollo de un sentido de futuro (con fines, propsitos, valores e intereses vitales que van ms all de la satisfaccin inmediata de sus necesidades) y la capacidad de comprometerse con los dems, con su trabajo, con ideales y estndares morales. 3. Un sentido de integracin del s mismo. Involucra la integracin de los diferentes componentes de la personalidad (motivacin, afectos, actitudes, planes, etc.), la existencia de una perspectiva vital unificada y coherente, junto a la capacidad de tolerar ciertos niveles de estrs sin la desestructuracin de la persona. 4. Una percepcin razonablemente objetiva del entorno, de acuerdo a estndares establecidos o consensuados para su contexto especfico, y con independencia razonable de las distorsiones que las propias necesidades pueden producir. Este punto tiene como polo opuesto la prdida del juicio de la realidad (propio de los trastornos psicticos). Tambin aqu se incluye la capacidad emptica y la sensibilidad social que permiten una interaccin realista con los dems (como contraposicin a una interaccin egocntrica). 5. El logro de un nivel adecuado de autonoma y autodeterminacin, que es estable en el tiempo y que es relativamente independiente de las demandas y presiones del entorno. 6. Capacidad de dominio y control sobre el entorno, tanto como proceso y como resultado. Aqu se incluyen seis reas que estn relacionadas entre s: a) capacidad de amar y experimentar placer sexual; b) adecuacin en el amor, en el trabajo y en los juegos; c) adecuacin en las relaciones interpersonales; d) eficiencia para satisfacer demandas razonables del entorno; e) capacidad para adaptarse al entorno y a sus modificaciones; y, f) capacidad para solucionar problemas. Hasta ahora, este conjunto de criterios es el ms completo que se haya desarrollado, pero todava hay una gran desafo en lograr una mayor objetivacin de ellos y avanzar en la construccin de instrumentos que permitan medir el nivel de salud mental de las personas. 4. EL MODELO DE LA PSICOLOGA POSITIVA Dentro de este paradigma podemos observar una evolucin desde los primeros trabajos de Abraham Maslow y Gordon Allport hasta los recientes desarrollos

hechos por Martin Seligman. Comencemos revisando las propuestas de los dos primeros autores. Abraham Maslow (7,8) interpret el funcionamiento de la persona en base a necesidades y motivaciones. l plantea que gran parte de la vida de una persona (sus percepciones, valores, esfuerzos, metas, etc.) se centran en la satisfaccin de un conjunto de necesidades, las cuales estn dispuestas en una jerarqua que es de carcter universal. Estas necesidades seran la base de nuestras motivaciones, las que cumplen un papel organizador e integrador de la personalidad y no constituyen respuestas simples e invariables a las presiones ambientales. Por lo tanto, configuran y crean posibilidades de accin ante la realidad externa. Los niveles de esta jerarqua de necesidades son: necesidades fisiolgicas (alimentacin, abrigo, refugio, sexualidad, etc.); necesidades de proteccin y de seguridad; necesidades de amor y de pertenencia; necesidades de respeto y estima; y, necesidades de auto actualizacin, belleza, verdad y justicia. Para Maslow esta jerarqua determina que las personas busquen satisfacer en primer lugar las necesidades de nivel inferior y cuando una proporcin elevada de estas se encuentra satisfecha aparece la motivacin para satisfacer las necesidades del nivel siguiente. Aunque algunas premisas del modelo de Maslow no parecen cumplirse tal como l lo seala, su trabajo ha sido intensamente utilizado en diferentes campos, otorgando una base slida para el estudio de las necesidades (de los pacientes, de las familias, de las organizaciones, etc.). Gordon Allport hizo aportes en diferentes mbitos de la psicologa (en especial en el de la personalidad), pero en este caso nos interesa particularmente conocer su concepto de personalidad madura (1961). l describi las caractersticas de esta personalidad madura: extensin del sentido de si mismo (self), con participacin en empresas humanas que rebasan el mero inters personal; existencia de relaciones clidas y afectuosas con otras personas; seguridad emocional y autoaceptacin; percepcin realista; autoobjetivacin, intuicin y capacidad de comprensin (insight) y humor; y, una filosofa vital unitaria (conjunto coherente de ideas, creencias, objetivos personales y conductas). Si se revisa el planteamiento de M. Jahoda sobre los atributos de la salud mental en una persona se puede apreciar bastante concordancia con lo planteado por G. Allport. Hay que recordar que ambos desarrollaron sus propuestas en los mismos aos. Contemporneamente, Martin Seligman (9,10) ha desarrollado el concepto de optimismo aprendido, que recoge los avances de la psicologa cognitiva de las ltimas tres dcadas. Este concepto involucra: a) una disposicin positiva hacia S mismo, hacia el entorno y hacia el futuro (contraponindose de esta manera a la desesperanza aprendida y a la trada cognitiva de la depresin); b) una actitud que le permite salir adelante en los fracasos y las derrotas; y, c) el desarrollo de un optimismo flexible, capaz de adaptarse a las diferentes realidades y no mantener en forma ciega y rgida esta disposicin positiva. Como seala Seligman: el optimismo no es sino un til complemento de la sabidura. No es capaz de proveer significado

por s mismo, sino que es un instrumento para ayudar al individuo para que alcance los objetivos que se ha fijado (9). Este optimismo se considera una importante caracterstica de la personalidad y la evidencia emprica demuestra que se relaciona con diferentes aspectos de la salud. Las personas optimistas reportan menos sntomas fsicos y acuden menos al mdico, tienen una mejor recuperacin despus de una enfermedad grave (como un infarto agudo al miocardio o un cncer) y exhiben ms conductas saludables y de autocuidado. Se ha planteado que esta relacin entre optimismo y buenos parmetros de salud se podran explicar por una mayor tendencia de estas personas a utilizar estrategias de enfrentamiento al estrs (coping) centradas en el problema ms que en el manejo de las emociones. En definitiva, Seligman ha hecho importantes aportes tericos (concepto de optimismo, la posibilidad de que este sea aprendido, concepto de autoeficacia, etc.), ha desarrollado instrumentos para medir sus constructos y le ha dado sustento emprico a sus planteamientos. 5. LA SALUD MENTAL COMO PROCESO DE MADURACIN Este modelo plantea la necesidad de ver todo el transcurso de la vida como un proceso dinmico, donde existen diferentes estadios, crisis y cambios. Por lo tanto, las caractersticas o criterios para definir la salud y la enfermedad mental sern distintas en cada estadio. Por ejemplo, un cuadro depresivo tendr caractersticas clnicas y contenidos que variarn a lo largo del ciclo vital. Dentro de este modelo se ha destacado la importancia de la primera etapa de la vida y su influencia en los estadios posteriores. Actualmente existe mucha evidencia cientfica que respalda este punto y es reconocido que en esta etapa son fundamentales las actividades de promocin de la salud mental y fsica, logrando su mayor impacto. Existen dos grandes teoras para explicar por qu esta fase es tan crucial. La primera plantea que en esta edad existen perodos crticos para el desarrollo neurobiolgico, de forma tal que si este se ve afectado ya no se producira una maduracin normal (teora del perodo crtico). La segunda seala que los factores que actan en esta etapa producen un dao o deterioro que se mantiene a lo largo de la vida reduciendo las capacidades de esa persona (teora de la seleccin) y este efecto se puede producir en el plano biolgico, psicosocial y/o social propiamente tal. Otra contribucin importante de este modelo es la relevancia que se le debe dar a los perodos de crisis y de cambio (aprender a caminar, entrar en la adolescencia, establecer una pareja estable, tener un hijo, jubilacin, muerte de la pareja, etc.), ya que estos podran afectar a la persona, su salud y su entorno. Uno de los autores que ha marcado la historia de este modelo es Erik Erikson (11). l desarroll una teora que busca tener una perspectiva transcultural y universal, donde los 8 estadios descritos por este autor seran inherentes al ciclo vital de las personas en cualquier parte del mundo. Su teora postula que el desarrollo se produce en fases o etapas, las que tienen su propio ritmo, con perodos de calma y de tensin ascendente. Cada etapa conlleva un dilema fundamental, el que idealmente debe ser resuelto para pasar a la etapa siguiente. Si esto no ocurre, la progresin se puede tornar ms lenta y los viejos

conflictos no resueltos podran reactivarse ms adelante durante el avance del ciclo vital. Aunque las etapas y dilemas son comunes a todas las personas en diferentes culturas, cada una sortea las crisis de distinta forma dependiendo de su personalidad, de las experiencias previas, de las circunstancias especficas de vida y del ambiente sociocultural. Los ocho estadios1 descritos por Erikson son los siguientes: - 1. La primera etapa va desde el nacimiento hasta los 18 meses1 y la tarea fundamental es la adquisicin de un sentido de confianza bsica, por lo que el dilema a resolver es el de confianza v/s desconfianza. - 2. Corre entre los 18 meses y los 3 aos y la principal tarea es la adquisicin de un sentido de autonoma (en oposicin al desarrollo de una relacin dependiente, con sentimientos de vergenza y duda). - 3. Esta etapa est entre los 3 y los 5 aos. La tarea fundamental es el desarrollo de la iniciativa, superando un sentido de culpa bsica. - 4. Esta etapa transcurre entre los 5 y 13 aos, coincidiendo con la primera fase de la enseanza bsica. La principal tarea es el desarrollo de un sentido de laboriosidad, superando sentimientos de inferioridad. - 5. La siguiente etapa es la de la adolescencia y se ubica entre los 13 y 21 aos. Aqu la tarea es construir un sentido de identidad, superando la confusin o difusin de esta. - 6. La etapa siguiente corresponde a la primera mitad de la adultez, entre los 21 y 40 aos, donde la tarea fundamental es el logro de la capacidad para la intimidad, contraponindose a un sentido de aislamiento. - 7. La siguiente etapa va entre los 40 y los 60 aos, correspondiendo a la segunda mitad de la vida adulta. El dilema fundamental est en el logro de un sentido de productividad vs un sentido de estancamiento. - 8. Esta es la ltima etapa y corresponde al perodo de hoy llamamos la tercera edad. Aqu se trata de lograr un sentido de integridad que permita acercarse a la muerte con cierta tranquilidad existencial. De estos ocho estadios, hay dos que han concitado un gran inters y preocupacin, siendo ampliamente analizados: los primeros aos de la vida (adquisicin de un sentido de confianza bsica) y la adolescencia (adquisicin de un sentido de identidad). En las ltimas dcadas se ha vuelto la mirada hacia el final de la vida, siendo la tercera edad un perodo donde se ha intensificado la preocupacin social. 6 LA SALUD MENTAL COMO BIENESTAR SUBJETIVO Se basa de una tradicin de investigacin que se ha desarrollado en las ltimas dos dcadas. Su estudio ha crecido de la mano con una tendencia creciente a darle mayor valor a lo subjetivo en la vida de las personas y al reconocimiento de que el bienestar trasciende los aspectos materiales y econmicos. Tambin ha sido una respuesta a la larga tradicin de investigacin sobre trastornos de la salud mental(1). Uno de los autores ms connotados en este campo es Ed Diener (1,12). A travs de sus estudios ha demostrado que el constructo de bienestar subjetivo est compuesto por tres factores: los afectos placenteros (o positivos), los afectos negativos y la satisfaccin vital. Estos tres factores son claramente diferenciales; un mayor bienestar subjetivo se relaciona con ms afectos placenteros, con menos afectos negativos y con una mayor satisfaccin vital. Los dos primeros
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Los tiempos que se sealan son slo una referencia y no deben interpretarse en forma rgida, para ninguno de los estadios.

componentes pertenecen al mundo afectivo y muestran una mayor fluctuacin en el corto y en el largo plazo. En cambio, la satisfaccin vital corresponde a una valoracin que la persona hace de su vida actual (ponderando lo que aspira, lo que ha alcanzado y lo que espera para su futuro), por lo que se trata de una dimensin ms cognitiva y muestra ms estabilidad en el tiempo. Las investigaciones tambin demuestran que el bienestar subjetivo es resultado de una interaccin entre la predisposicin gentica y el ambiente. Por el lado de los estudios que analizan el peso de las influencias genticas (estudios de gemelos y de adopcin), se ha encontrado que estas explican un 40% de la varianza de la afectividad positiva y un 55% de la afectividad negativa (1). De igual forma, se ha estimado que cerca del 50% de la varianza del bienestar subjetivo en el corto plazo puede ser explicado por las influencias genticas y cerca de un 80% de la varianza en el largo plazo (1). En este punto es importante aclarar que la varianza explicada es el porcentaje de la variacin observada que puede ser explicado por el factor que se estudia (en este caso, las influencias genticas) y no es lo mismo que el peso o porcentaje en que este factor predice el hecho o condicin estudiada (el bienestar subjetivo en este caso). O sea, que un 80% de la varianza del bienestar subjetivo en el largo plazo sea explicada por la influencia gentica, no significa que un 80% de lo que ocurre con este bienestar subjetivo dependa de los genes. Por otro lado, estos estudios han mostrado que un porcentaje menor de esta varianza de afectos positivos y negativos es explicada por el ambiente familiar durante la infancia (las cifras fluctan entre un 2% y 22%) (1). Se puede concluir de lo anterior que, si bien existe una influencia de la gentica y del ambiente familiar cuando nio, no todo est determinado en esta etapa de la vida y que es posible realizar intervenciones para mejorar el bienestar subjetivo en perodos posteriores del ciclo vital. Por otra parte, tambin se ha encontrado relacin entre dimensiones de la personalidad y factores del bienestar subjetivo. Por ejemplo, se sabe que un mayor nivel de neuroticismo se asocia a una mayor probabilidad de tener afectos negativos y displacenteros (ms frecuentes, ms intensos y mantenidos en el tiempo). La dimensin de extraversin se relaciona con la afectividad positiva (1). La relacin entre autoestima y bienestar subjetivo est mediada por la cultura donde la persona vive. Por ejemplo, en las culturas ms individualistas se observa que un mayor nivel de autoestima se asocia a ms bienestar subjetivo. En cambio, en las culturas colectivistas esta asociacin se pierde. Respecto de las variables del contexto, a diferencia de lo que pensaba hace unas dcadas atrs, se ha observado que la mayora de ellas no se asocian directamente con el bienestar subjetivo de la persona, sino que lo hacen a travs de variables mediacionales o subjetivas. No existe evidencia de que exista asociacin entre ingreso econmico y bienestar subjetivo, siendo variables subjetivas (metas, expectativas, inseguridad, etc.) las que intermedian la relacin entre ambas. Tampoco se ha encontrado asociacin con la condicin de pareja, con el grado de religiosidad o con el paso de los aos. Nuevamente, son variables mediacionales las que explican posibles asociaciones. Tampoco hay diferencias en el bienestar subjetivo entre hombres y mujeres, en todas las culturas donde ha sido estudiado. Lo que S se ha encontrado es que las mujeres vivencian su vida afectiva con mayor intensidad y muestran una mayor capacidad para reconocer sus estados emocionales.

En lo que si se ha observado una asociacin significativa es entre el nivel educacional y el bienestar subjetivo, al igual que con el estatus ocupacional (las que a su vez estn relacionadas entre s). Ambas condiciones, educacin y trabajo, son conocidos y contundentes factores que determinan el nivel de salud fsica y psicolgica de las personas (13). 7. LA SALUD MENTAL COMO INTELIGENCIA SOCIO - EMOCIONAL Uno de los precursores de este paradigma es Howard Gardner (14), psiclogo de la Facultad de Ciencias de la Educacin de la Universidad de Harvard, quien dirigi el Proyecto Spectrum y desarroll el concepto de inteligencias mltiples. Su planteamiento consista en que no existe una nica forma de inteligencia en las personas (y que se mide con el CI tradicional), sino por el contrario, hay por lo menos 7 tipos: la verbal, la lgicomatemtica (estas son las dos tradicionales), la espacial (propia de arquitectos), la cinestsica (propia de gimnastas y bailarines), la musical, las destrezas interpersonales (como la de los grandes lderes) y la intrapersonal (como la que exhiben los que tienen una gran capacidad autopsquica). Esta imagen multifactica de la inteligencia abre un espectro de posibilidades y potencialidades para nios y adultos, que trasciende y ampla la visin restringida de la concepcin tradicional de la inteligencia. Respecto de la inteligencia interpersonal, Gardner plante que es la capacidad para comprender a los dems: qu los motiva, cmo operan, cmo trabajar cooperativamente con ellos. Vendedores, polticos, maestros, mdicos clnicos y lderes religiosos de xito tienen probabilidades de ser individuos con elevado grado de inteligencia interpersonal, y por otro lado, la inteligencia intrapersonal es una capacidad correlativa, vuelta hacia el interior. Es la capacidad de formar un modelo preciso y realista de uno mismo y ser capaz de usar ese modelo para operar eficazmente en la vida (citado en 18) . En otra oportunidad, Gardner seal que la inteligencia intrapersonal permite el acceso a los propios sentimientos e incluye la capacidad para distinguirlos y recurrir a ellos para guiar la conducta. En forma paralela a los trabajos de Gardner, se venan desarrollando programas de investigacin en neurociencias que hoy en da permiten relacionar el conocimiento psicolgico con el neurofisiolgico. Joseph Le Doux fue el primero en plantear el rol fundamental de una estructura del sistema lmbico llamada amgdala en el funcionamiento emocional de las personas (15) . Se sabe que esta estructura ejerce un control importante sobre nuestras conductas, incluso antes de que los estmulos externos se transformen en procesos conscientes al entrar en juego la corteza cerebral. La amgdala acta como un centinela para enfrentar adecuadamente estmulos y situaciones que requieren de una rpida respuesta. Por otra parte, se encuentra en estrecha relacin con el hipocampo (otra estructura del sistema lmbico), en el que radica una parte importante de nuestra funcin mnsica (o de memoria). De esta manera se conforma un sistema que posibilita el desarrollo de una memoria emocional: el hipocampo recuerda datos simples y la amgdala retiene el clima emocional que acompaa a estos datos. Como se entender esta es muy importante para una respuesta rpida y certera, pero tambin lo es para toda nuestra vida psicolgica y social. Por otra parte, las conexiones entre la amgdala (junto a otras estructuras lmbicas) y la corteza son fundamentales para lograr un acuerdo colaborativo entre el pensamiento y los afectos. Antonio Damasio, neurlogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa, ha estudiado cuidadosamente personas que han tenido lesiones en las conexiones amgdalazona prefrontal, las cuales mantienen su

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inteligencia intacta, pero tienen serios problemas para tomar decisiones socialmente adecuadas y para llevar adelante una vida personal. Para Damasio, el ncleo del problema de estas personas es que no pueden acceder a su aprendizaje emocional (16). Recientemente, este autor ha publicado un libro donde plantea que las emociones juegan un rol central en el procesamiento de los estmulos externos e internos, para transformarlos en respuestas adecuadas y eficientes (17). Daniel Goleman ha recogido estas tradiciones psicolgicas y neurobiolgicas para desarrollar su concepto de inteligencia emocional (18). l plantea que los sujetos con un alto CI emocional tienen las siguientes caractersticas: una aguda percepcin consciente de sus emociones y un monitoreo permanente de ellas; una capacidad para modificar la externalizacin de las emociones para lograr una expresin adecuada de ellas; una capacidad para reconocer las emociones de los otros y responder a ellas; habilidades para negociar las relaciones con los otros (especialmente en el plano emocional); y, una capacidad para focalizar las emociones y motivaciones sobre las metas deseadas, pudiendo postergar sus impulsos y gratificaciones inmediatas. Por otra parte, estas capacidades permiten una adecuada regulacin y expresin emocional, con un enfrentamiento ms activo y centrado en el problema, la obtencin de un mayor apoyo social, todo lo cual redunda en una mejor salud fsica y psicolgica. En sntesis, este paradigma logra un buen nivel de integracin de los resultados de diversos investigadores en el campo de la psicologa (varios de los cuales hemos revisado con anterioridad), a la vez que entre esta ciencia y las que pertenecen al campo de la biologa, especialmente las neurociencias. 8. LA SALUD MENTAL COMO DESARROLLO DE LA RESILIENCIA El concepto de resiliencia fue adaptado a las ciencias sociales para caracterizar aquellas personas que, a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicolgicamente sanos y exitosos (19). Se puede comprender el desarrollo de la resiliencia como un proceso de adquisicin de mecanismos de proteccin que reducen la vulnerabilidad de una persona. Todas las personas tienen un mayor o menor grado de vulnerabilidad para el desarrollo de una respuesta desadaptativa, lo cual est determinado por el acervo gentico y por las experiencias a lo largo de la vida. Sin embargo, este nivel de vulnerabilidad puede reducirse a travs de mecanismos protectores, los cuales no necesariamente se adquieren a travs de experiencias positivas o agradables. De este punto sabemos que: un factor protector puede ser una cualidad o caracterstica individual de la persona, en gran medida heredado o bien adquirido a travs de la experiencia y el aprendizaje; ciertos eventos displacenteros y potencialmente peligrosos pueden fortalecer a los individuos frente a eventos similares en el futuro2; y, los factores protectores manifiestan su efecto ante la presencia posterior de algn estresor, haciendo que el sujeto tenga una respuesta ms adaptativa que lo esperable.
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Por supuesto que en otras circunstancias este mismo evento puede transformarse en una situacin de riesgo y generar una conducta o respuesta desadaptativa. En este caso, en vez de ser un factor protector se transforma en un factor de riesgo.

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Se piensa que, tanto la vulnerabilidad como la proteccin son procesos interactivos. Ambos, ms que ser atributos permanentes o experiencias, son procesos que se relacionan con momentos claves en la vida de una persona, con los recursos ambientales que estn disponibles en un momento dado y con las fuerzas que las personas tienen para adaptarse a un contexto determinado (19). Los estudios de resiliencia comenzaron con los nios, sin embargo se ha extendido a lo largo de todo el ciclo vital. Los trabajos realizados por Edith Grotberg (20) a travs del Proyecto Internacional de Resiliencia (en 22 pases) mostraron que no exista una conexin directa entre el nivel socioeconmico y la resiliencia. Los nios de nivel socioeconmico alto suelen ser ms exitosos en la escuela, pero el rendimiento escolar no es lo mismo que resiliencia. Aunque la pobreza no es una condicin de vida aceptable, esta no impide el desarrollo de la resiliencia. Esta autora ha organizado los factores resilientes en los nios en cuatro categoras (20) : Yo tengo (se refiere al apoyo) personas del entorno en quienes confo y que me quieren incondicionalmente, personas que me ponen lmites para que aprenda a evitar los peligros o problemas, personas que me muestran por medio de sus conductas la manera correcta de proceder, personas que quieren que aprenda a desenvolverme solo, personas que me ayudan cuando estoy enfermo, en peligro o cuando necesito aprender. Yo soy (se refiere a fortalezas intrapsquicas) una persona por la que otros sienten aprecio y cario, feliz cuando hago algo bueno para los dems y les demuestro mi afecto, respetuoso de m mismo y del prjimo. Yo estoy (tambin se refiere a fortalezas intrapsquicas) dispuesto a responsabilizarme de mis actos, seguro de que todo saldr bien. Yo puedo (se refiere a habilidades interpersonales) hablar sobre cosas que me asustan o me inquietan, buscar la manera de resolver los problemas, controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso o que no est bien, buscar el momento apropiado para hablar con alguien o actuar, encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito. Melillo, Estamatti y Cuestas (21) han sintetizado los atributos que aparecen con frecuencia en los nios y jvenes considerados resilientes y que han sido considerados como pilares de la resiliencia: instrospeccin (capacidad de preguntarse a s mismo y darse una respuesta honesta); independencia (saber mantener una distancia prudente entre el s mismo y el medio con problemas); capacidad de relacionarse; iniciativa (gusto por exigirse y ponerse a prueba en iniciativas cada vez ms exigentes); tener sentido del humor; creatividad;

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moralidad (capacidad para comprometerse con valores y con la bsqueda del bienestar ms all de uno mismo); y. autoestima slida y positiva.

Antes de finalizar, es importante notar que este paradigma es uno de los ms modernos, complejos e integradores (y an en desarrollo), razn por la cual resulta difcil su estudio emprico. Esperamos un futuro auspicioso para l. BIBLIOGRAFA

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21. Melillo A, Estamatti M, Cuestas A. Algunos fundamentos psicolgicos del concepto de resiliencia. En: Resiliencia: descubriendo las propias fortalezas (A. Melillo, E. Surez (eds)). Ed Paidos. 2001. Buenos Aires, Argentina Principales conceptos: Salud Mental, Salud Mental Positiva, Psicologa Positiva, Bienestar subjetivo, Afectividad positiva y negativa, Satisfaccin vital, Inteligencia socio-emocional, Resiliencia

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