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COLGIO BRASILEIRO ESTUDOS SISTMICOS CENTRO ESPECIALISTA EM SADE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL EM ACUPUNTURA

TRATAMENTO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL ATRAVS DO USO DA ACUPUNTURA

ADRIANA MASSARIOLLI BAPTISTELLA

SO PAULO - SP 2006

ADRIANA MASSARIOLLI BAPTISTELLA

TRATAMENTO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL ATRAVS DO USO DA ACUPUNTURA Monografia apresentada ao Curso de Acupuntura, como requisito final concluso do Curso de PsGraduao, do Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos - CBES Orientadora: Prof. Ms Elizabete Dias Flauzino

So Paulo, junho de 2006

ADRIANA MASSARIOLLI BAPTISTELLA

TRATAMENTO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL ATRAVS DO USO DA ACUPUNTURA

Esta Monografia foi julgada adequada para a obteno do Ttulo de PsGraduao em Acupuntura e aprovada em sua forma final pela Banca de PsGraduao em Acupuntura do Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos.

___________________________________ Prof. Coordenador

Apresentada Comisso Examinadora, integrada pelos Professores:

________________________________ Prof. Ms. Elizabete Dias Flauzino

________________________________ Prof. Membro

________________________________ Prof. Membro

Dedico este trabalho ao meu noivo, Fbio, pela ajuda, compreenso e amor que tem me dado, durante esses dois anos sempre viajando para concluir o curso. E, aos meus avs que so e sempre foram fundamentais nas minhas caminhadas pessoal e profissional.

AGRADECIMENTOS

Agradeo: A Deus, soberano Pai do Universo; minha orientadora, a fisioterapeuta Elizabete Dias Flauzino, sempre solcita, profissional consciente e dedicada, pela orientao e desenvolvimento deste trabalho. minha querida irm, Juliana, que tanto colaborou na execuo deste trabalho.

RESUMO
BAPTISTELLA, Adriana Massariolli. Tratamento da cefalia do tipo tensional atravs do uso da acupuntura. 2006. 56 f. Monografia Programa de PsGraduao em Acupuntura, Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos. So Paulo, 2006. Orientadora: Prof. Ms. Elizabete Dias Flauzino. Defesa: ___/___/___

A cefalia do tipo tensional constitui um dos tipos mais freqentes de dor de cabea, embora, etiologicamente, ainda mal compreendida. Ocasiona uma srie de comportamentos de evitao que desencadeiam conseqncias fsicas, sociais e psicolgicas nos indivduos afetados. O presente trabalho, atravs de uma reviso da literatura sobre as variveis contextuais envolvidas nesse transtorno, descreve uma modalidade de tratamento realizado pela acupuntura. Conclui-se que, atravs do tratamento com acupuntura, eletroacupuntura e auriculoterapia, o paciente pode reduzir a intensidade e o nmero de crises, diminuir ou at mesmo parar com a medicao e; o que ainda melhor, pode-se ver livre, definitivamente, das crises, ou seja, curar-se. Palavras-chave: Cefalia do Acupuntura Auricular. Tipo Tensional; Acupuntura; Eletroacupuntura;

ABSTRACT
BAPTISTELLA, Adriana Massariolli. Tratamento da cefalia do tipo tensional atravs do uso da acupuntura. 2006. 56 f. Monografia Programa de PsGraduao em Acupuntura, Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos. So Paulo, 2006. Orientadora: Prof. Ms. Elizabete Dias Flauzino. Defesa: ___/___/___ The tension type headache constitutes the kind of headache which happens more frequently, although its ethiology is still not completely understood. It causes an evitation behavior series that unchains physical, social and psychological disturbances. This study has made a critical literature revision, allowing a better comprehension of this problem and the possible treatment for it with acupuncture. It concluded that treatment whit acupuncture, electroacupuncture and auriculotheraphy, the patient can reduce the intensivity and number of crises, to reduce or also stops with medication and; what is better, can be free, definitely, os crises, in other words, to recover. Key words: Tensionttype Headache; Acupuncture; Electroacupuncture;

Auriculoacupuncture.

SUMRIO

1 1.1 1.2 1.2.1 1.3 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 5 5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 6 7 8

INTRODUO......................................................................................... JUSTIFICATIVA....................................................................................... OBJETIVO GERAL................................................................................... Objetivos Especficos............................................................................ METODOLOGIA....................................................................................... REVISO DE NEUROANATOMIA.......................................................... REVISO GERAL DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)............. SENSAO SOMESTSICA E INTERPRETAO DOS SINAIS SENSORIAIS PELO ENCFALO............................................................ OS RECEPTORES SENSORIAIS........................................................... ANATOMIA DO SISTEMA DE TRANSMISSO SENSORIAL................ MECANISMO PARA LOCALIZAO DAS SENSAES EM REAS ESPECFICAS DO CORPO........................................................ DOR.......................................................................................................... CEFALIA................................................................................................ CEFALIA TIPO TENSIONAL................................................................ HISTRICO.............................................................................................. EPIDEMIOLOGIA..................................................................................... FISIOPATOLOGIA................................................................................... QUADRO CLNICO E CLASSIFICAO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL............................................................................................. ACUPUNTURA........................................................................................ O MECANISMO DE AO CIENTFICO DA ACUPUNTURA E DA ELETROACUPUNTURA NA ANALGESIA.............................................. AVALIAO E TRATAMENTO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL............................................................................................. CEFALIA DO TIPO TENSIONAL SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC)............................................................. MODELO PROPOSTO DE AVALIAO NA MTC.................................. TRATAMENTO......................................................................................... Pontos sugeridos................................................................................... Acupuntura sistmica............................................................................ Eletroacupuntura.................................................................................... Acupuntura auricular (auriculoterapia)................................................ DISCUSSO............................................................................................ CONCLUSO.......................................................................................... BIBLIOGRAFIA........................................................................................

10 11 12 12 12 13 13 13 14 15 16 17 18 19 19 21 22 24 29 29 38 38 40 46 47 50 50 51 52 54 55

9 1 INTRODUO Desde o perodo neoltico (cerca de 10.000 a 3.500 a.C), o homem vem usando terapias fsicas no tratamento de doenas, sendo que, essas terapias, semelhantes acupuntura, desenvolveram-se independentemente em diversas civilizaes ao redor do mundo (ERNST; WHITE, 2001). A acupuntura um dos procedimentos teraputicos que compem a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e sua origem remota: estima-se cerca de 4.500 anos, conforme indicam os registros histricos (PAI et al., 2004a). Considerando a origem e a poca, as antigas teorias miscigenavam princpios filosficos e teraputicos, possuindo linguagem difcil de ser interpretada. O sistema de acupuntura foi desenvolvida pelos antigos mdicos chineses dentro da estrutura filosfica do Taosmo, um sistema que segue o wu-wei; que significa submeter-se aos impulsos espontneos da natureza essencial prpria de uma pessoa e, alcanar a unidade com o Tao (direo), a base do universo; uma fora abstrata responsvel pela criao, interligao, mudana e desenvolvimento em todas as coisas: filosofia de ir com o fluxo (ERNST; WHITE, 2001). Durante o sculo IV a.C., ocorreram os primeiros registros sobre a sistematizao da filosofia de vida na Antiguidade Chinesa, versando sobre a observao de fenmenos naturais e sua influncia na vida, na sade e na conduta humana, centrados na dualidade dos sistemas Yin e Yang. Durante o sculo V d.C., a acupuntura foi veiculada para a Coria e, dois sculos depois, para o Japo. Durante o sculo XVII, alcanou a Alemanha e a Frana (BIRCH; FELT, 1999). Atualmente, a acupuntura muito difundida no mundo, sendo praticada e ensinada em muitos paises, com a realizao de numerosas pesquisas e estudos (ERSNT; WHITE, 2001). No Brasil, reconhecida como especialidade mdica pelo Conselho Federal de Medicina desde 1995 e trs anos mais tarde pela Associao Mdica Brasileira. A acupuntura visando a analgesia, incluindo os casos de cefalia do tipo tensorial, cada vez mais reconhecida como mtodo eficaz de terapia (PAI et al., 2004a). A modulao sensorial segmentar e autnoma e variados agentes neurofisiolgicos, serotonina, oxitocina, colecistocina, entre outros contribuem para

1 uma melhor compreenso do funcionamento da acupuntura (ENRST; WHITE, 2001). Diversas condies dolorosas so indicadas para o tratamento com acupuntura; pois, os resultados da acupuntura so comparveis aos de outros mtodos, apresentando vantagens significativas (LOH et al, 1984). A acupuntura apresenta efeito neurobiolgico que atua sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e aspectos emocionais (ex: depresso), qualificando o mtodo como til e adequado na teraputica da dor. Entretanto, no deve ser considerado como tratamento nico para todas as sndromes dolorosas, sendo necessrio escolher a tcnica mais adequada de modulao do sistema endgeno supressor da dor, para obter os melhores resultados (THOMAS; LUNDBERG, 1994). O tratamento com acupuntura resulta em melhora na qualidade de vida relacionada sade, diminui a intensidade de dor e consumo de medicamentos (ou at mesmo cessa a dor e o uso de medicamentos), permitindo o retorno ao trabalho e melhor desempenho nas atividades de vida diria (DARELLA, 2000). A acupuntura pode ser realizada pela introduo das agulhas em pontos especficos do corpo, pela aplicao de estmulos eltricos nestas agulhas (eletroacupuntura) ou pela utilizao de micro-sistemas, como exemplo, a auriculoterapia (BIRCH; FELT, 1999). A pesquisa da acupuntura reveste-se, portanto, de grande interesse, na medida em que poder traduzir conhecimentos milenares, contribuindo para a sua aceitao e incorporao (SCOGNAMILLO-SZAB; BECHARA, 2001). 1.1 JUSTIFICATIVA A cefalia do tipo tensional apresenta alta incidncia (93%), segundo Raffaeli Jnior e Martins (2003), sendo chamada de cefalia do dia-a-dia. Esse nome surgiu pelo fato de os indivduos no se importarem muito com o quadro de cefalia, fazendo uso de automedicao, ocasionando o agravamento e cronicidade do caso. Alm disso, vrios fatores do do dia-a-dia desencadeiam crises de cefalia: tenso emocional, tenso muscular, substncias txicas, entre outros. O tratamento com acupuntura proporciona uma melhora da qualidade de

1 vida, melhora da sade, diminui a intensidade da dor e o consumo de medicamentos ou, at mesmo, promove a recuperao total da dor do indivduo com cefalia do tipo tensional, permitindo o retorno ao trabalho e um melhor desempenho nas atividades de vida diria (DARELLA, 2000). 1.2 OBJETIVO GERAL O objetivo geral deste trabalho demonstrar que a cefalia do tipo tensional episdica e crnica pode ser tratada atravs da acupuntura, descrevendo sobre a cefalia, a acupuntura e os mtodos de tratamento. 1.2.1 Objetivos especficos Os objetivos especficos so:

realizar uma reviso neuro-anatmica do sistema nervoso central, explicando como acontece a sensao da dor incluindo a cefalia; descrever o conceito de cafalia do tipo tensional, o mecanismo de ao da acupuntura e eletro-acupuntura na analgesia e como definida a cefalia na medicina tracional chinesa (MTC);

mostrar o modelo proposto de avaliao na MTC e o tratamento sugerido.

1.3 METODOLOGIA O presente trabalho um levantamento bibliogrfico feito a partir de artigos de base de dados indexados (Bireme, Lilacs, Medline, Scielo), livros e textos do arquivo pessoal. Durante a pesquisa foram selecionados 807 textos no perodo de oito meses, sendo o critrio de excluso os textos que no classificavam os diferentes tipos de cefalia, restando para composio deste trabalho 38 texto.s

1 2 REVISO DE NEUROANATOMIA
2.1 REVISO GERAL DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)

H trs sistemas envolvidos na formao do sistema nervoso, de acordo com Guyton (1998):

eixo sensorial: transmite sinais das terminaes nervosas sensoriais perifricas para quase todas as partes da medula espinhal, do tronco cerebral, do crebro e do crtex;

eixo motor: conduz sinais neurais, com origem em todas as reas centrais do sistema nervoso para msculos e glndulas de todo o corpo; sistema integrador: analisa a informao sensorial e armazena a na memria para um uso futuro e, que utiliza tanto a informao sensorial como a armazenada na determinao das respostas apropriadas.

As reaes neurais mais simples so integradas no nvel da medula espinhal; j as reaes mais complexas do sistema nervoso ocorrem no nvel do tronco cerebral. As funes ainda mais complexas (pensamento, armazenamento de memria em outras), so integradas no crebro. O cerebelo atua em associao com todas as outras partes do sistema nervoso central (SNC). O sistema nervoso apresenta uma unidade bsica de controle denominada sinapse, onde sinais passam das fibrilas terminais de um neurnio para a clula neural seguinte. Ocorre secreo de uma substancia neurotransmissora que pode ser excitatria, quando inibitria; que permitira a reao desencadeada no neurnio seguinte. 2.2 SENSAO SOMESTSICA E INTERPRETAO DOS SINAIS SENSORIAIS PELO ENCFALO As sensaes como o tato, a presso, o calor, o frio, a dor e a angulao das articulaes tm origem na superfcie do corpo ou em suas estruturas profundas e so denominadas sensaes somestsicas. Os receptores sensoriais so responsveis pelo inicio da percepo sensorial.

1 Vrios deles so terminaes nervosas livres de fibras nervosas perifricas de funo sensorial; sendo as fibras da dor o exemplo mais importante. Os sinais sensoriais que so trazidos elos nervos espinhais e chegam a medula espinhal, so transmitidos ao crebro por duas vias principais: o sistema dorsal e o sistema espinotalmico. A primeira via trafega por fibras nas colunas dorsais e; a segunda por fibras nas colunas anterolaterais da medula espinhal. Essas duas vias terminam no tlamo, onde esses sinais so transmitidos por um outro conjunto neuronal para a rea somestsica do crtex cerebral, chamada crtex somestsico. O tlamo responsvel pela modalidade sensorial, importante na determinao do tipo de sensao que uma pessoa ir experimentar: tato, presso, frio, calor ou dor. A funo o crtex somestsico , principalmente, a de determinar em qual ponto do corpo esses sinais sensoriais tem origem. As sensaes de dor desempenham papel fundamental na proteo dos tecidos corporais contra a leso; sendo que, a prpria leso do tecido que estimula as terminaes nervosas da dor. Entretanto, at em certo ponto, uma pessoa pode controlar sua reatividade a dor. Parte desse controle depende de um mecanismo de controle da dor que transmite sinais do crebro e do tronco cerebral at s partes posteriores da medula espinhal, onde inibem a transmisso dos sinais de dor, no ponto onde primeiro chegam medula espinhal. 2.3 OS RECEPTORES SENSORIAIS A transmisso de sinais sensoriais somestsicos para o crebro detectada por terminaes nervosas especiais situadas na pele, nos msculos, nos tendes e nas reas mais profundas do corpo. Algumas terminaes nervosas sensoriais na pele e nos tecidos profundos do corpo so ramificaes filamentosas chamadas de terminaes nervosas livres; as quais detectam as sensaes de tato grosseiro, presso profunda, dor, calor e frio. Alm das terminaes nervosas livres, existem outros tipos de receptores, tambm pra dor, que so excitados por estmulos qumicos que atuam, sobre esse receptor.

1 Quando um estmulo aplicado a um receptor sensorial, esse receptor, em geral, responde de modo muito intenso logo de inicio; mas, com o passar do tempo, a intensidade desta resposta diminui de forma gradual. Essa perda de sensao durante a estimulao prolongada a adaptao dos receptores sensoriais. As sensaes de dor adaptam-se lentamente ou muito pouco; pois, elas so produzidas quando est ocorrendo leso tecidual. Enquanto esta leso estiver acontecendo, importante que a pessoa seja avisada para que ela decida o que deve ser feito para remover a causa da leso. Mesmo os diferentes tipos de receptores neurais sendo responsveis pela deteco dos diferentes tipos de sensao; no , no entanto, o prprio receptor que determina qual o tipo de sensao que uma pessoa ira experimentar. Mas sim, o ponto cerebral para onde vai ser transmitido o sinal. Ou seja, se uma fibra nervosa de dor estimulada a pessoa sentir dor, independentemente do modo de estimulao do nervo da dor. Modalidade da sensao a qualidade especifica da sensao que experimentada. O tlamo a principal rea cerebral para a determinao da modalidade da sensao. Entretanto, algumas vias da sensibilidade dolorosa terminam em pontos mais inferiores do encfalo, como a rea cinzenta central do mesencfalo e no hipotlamo. Portanto, uma parte do crebro determina se existe ou no um elemento de dor e, a outra, qual a regio de onde se origina a sensao. 2.4 ANATOMIA DO SISTEMA DE TRANSMISSO SENSORIAL As fibras nervosas sensoriais penetram na medula espinhal pelas razes dorsais, atravs dos nervos espinhais. Algumas dessas fibras terminam na substancia cinzenta da medula onde iniciam atividade local nos circuitos neurais da prpria medula. As outras fibras ascendem pela medula carregando sinais para o encfalo. Essas vias formam dois grupos distintos: o sistema dorsal e o espinotalmico. SISTEMA DORSAL: a maior parte dos sinais transmitidos por esse sistema tem origem nos receptores tteis especializados que excitam as fibras mielnicas mais calibrosas.

1 A via sensorial dorsal formada por uma srie de trs neurnios: o neurnio de primeira ordem a fibra nervosa perifrica, desde o receptor penetrando na medula e ascendendo at o ncleo da coluna dorsal no bulbo; o neurnio de segunda ordem est localizado no ncleo da raiz dorsal e envia seu axnio at o complexo ventrobasal do tlamo do lado oposto; e, o neurnio de terceira ordem tem origem no tlamo e termina no crtex somestsico. O feixe espinocervical tambm faz parte do sistema dorsal para a transmisso de sinais somestsicos, adicionando outra ordem de neurnios via de transmisso. SISTEMA ESPINOTALMICO: nesse sistema, as fibras nervosas sensoriais perifricas so muito delgadas, geralmente, amielnicas e, apresentam, em sua maioria, terminaes nervosas livres ou pequenos receptores especializados. Aps essas fibras terem penetrado na medula, seguem para a substancia cinzenta, fazem sinapses com outros neurnios e seguem para o lado oposto da medula, ascendendo pelo tronco cerebral at o tlamo. A via espinotalmica dividida em ventral e lateral. Cada neurnio segue o trajeto determinado, terminando no crtex somestsico. O sistema espinotalmico conduz sinais com lentido. J o sistema dorsal permite a transmisso de informao que atinge o crebro em frao de segundos. Outra diferena o grau de orientao espacial das fibras nervosas: no sistema dorsal elas so orientadas com exatido em relao ao seu ponto de origem nas diferentes partes do corpo; j, as fibras nervosas do feixe espinotalmica apresentam difuso lateral e, a estimulao de um nico receptor neural pode causar excitao de uma rea bastante extensa do encfalo. O sistema espinotalmico o responsvel pela transmisso da dor atravs dos sinais estticos, isto , sinais estveis que permanecem inalterados por perodos prolongados, que so transmitidos, na maior parte, pelo feixe espinotalmico lateral. 2.5 MECANISMO PARA LOCALIZAO DAS SENSAES EM REAS

ESPECFICAS DO CORPO Cada um das sensaes somestsicas apresenta um ponto de origem no corpo que devem ser informaes processadas pelo crebro. Para permitir essa

1 localizao, as fibras nervosas apresentam uma orientao espacial nos troncos nervosos, medula espinhal, tronco cerebral e crtex cerebral. O tlamo capaz de determinar, apenas de forma grosseira, qual parte do corpo que est sendo estimulada; pois, essa funo realizada pela rea somestsica d crtex cerebral. Dessa forma, todo corpo representado espacialmente no crtex somestsico. Ou seja, o tlamo transmite os sinais necessrios para o crtex somestsico, onde existe uma representao espacial muito melhor e onde a tarefa da localizao precisa executada. Porm, as sensaes de dor contnua so localizadas em reas gerais do corpo e no em reas bem definidas. 2.6 DOR Como foi dito anteriormente, os receptores da dor so estimulados quando s tecidos do corpo esto sendo lesados. Acredita-se que enquanto o tecido esta sofrendo a leso, ele libere algumas substncias de suas clulas que estimule as terminaes nervosas da dor. Todas as pessoas normais percebem a dor a quase que precisamente ao mesmo grau de leso. Por outro lado, nem todas as pessoas reagem do mesmo modo a dores equivalentes. Isso determinado no por diferena na sensitividade dos receptores da dor; mas, por diferenas no arcabouo psquico das pessoas. A estimulao eltrica de certas reas do hipotlamo e dos ncleos da rafe (na linha media do tronco cerebral) pode diminuir a sensitividade dor. Essas mesmas reas contm uma substncia semelhante morfina, encefalina ou endorfina, que quando so estimuladas por terminaes nervosas especializadas, excitam os centros enceflicos supressores da dor. Ento, possvel que a acupuntura funcione por esse mesmo mecanismo (tema que ser abordado posteriormente). Os centros supressores da dor no hipotlamo e no centro cerebral inibem a dor atravs de sinais que so transmitidos ao longo de vias nervosas na medula espinhal que se projetam para os pontos onde a dor penetra na medula, trazida pelos nervos perifricos. As terminaes nervosas desses feixes secretam o inibidor

1 sinptico serotonina que inibe as sinapses de dor nas pontas posteriores, o que diminui a sensitividade da pessoa a dor. 2.7 CEFALIA A cefalia pode ser considerada um tipo de dor referida, causada por irritao dos tecidos no interior da cabea. A cefalia do dia-a-dia, como chamada a do tipo tensional, resulta de vrios fatores, incluindo a tenso emocional. Tambm est associada com a contrao de msculos pericranianos e espasmos de vasos sangneos ou outros efeitos de ocorrncia intracraniana. possvel que a irritao difusa do crebro por substncias txicas possa causar a cefalia.

1 3 CEFALIA TIPO TENSIONAL 3.1 HISTRICO Provavelmente, desde os tempos mais remotos, as cefalias acompanham a humanidade: os primeiros relatos datam de 3.000 a.C., na literatura dos povos da Mesopotmia (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY, 1998). Hipcrates, anos mais tarde, fez a primeira descrio semelhante a um quadro de migrnea. Porm, Aretus da Capadcia, aproximadamente 200 a.C., foi quem fez a descrio clssica da migrnea, como entidade clnica, observando as principais caractersticas desse tipo de cefalia. Esse termo migrnea, do grego hemicrania, foi realmente utilizado por Galeno somente no ano de 200 d.C. (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY, 1998). Desde ento, comearam a surgir pesquisas apresentando grande progresso na descrio, no entendimento e nas propostas teraputicas dos quadros de cefalia. Em 1883, Eulemberg, na Alemanha, fez uso dos derivados do ergot para tratar as cefalias, administrando as doses via parenteral. Thompson, em 1984, nos Estados Unidos, fez uso dessa mesma medicao, utilizando as doses por via oral (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY, 1998). O uso do termo cefalia do tipo tensional provoca inmeras controversas por ser um termo abrangente que pode englobar cefalias provindas de causas numerosas (RODRIGUES, 2001). No sculo XIX, Willian Osler, dos Estados Unidos, foi o primeiro a usar esse conceito, sugerindo que tais cefalias eram provenientes da contrao muscular dos msculos da cabea, face e pescoo (RODRIGUES, 2001). Outro americano, James Cyriax, no incio do sculo XX, tambm acreditava que a cefalia ocorria devido a um espasmo do msculo da cabea (RODRIGUES, 2001). Harold Wolff, cinco anos mais tarde, concluiu que qualquer cefalia poderia resultar em contratura muscular reflexa na cabea e pescoo (e vice-versa) e, tambm que tenso emocional provocaria essas contraturas, as quais resultavam nas cefalias. Portanto, para Wolff, as chamadas cefalias por contrao muscular

1 (sinnimo de tensional) eram causadas pela contratura da musculatura da cabea, levando compresso das artrias subjacentes, resultando num processo isqumico doloroso. O desenvolvimento de um novo medicamento, o cido acetilsaliclico, revolucionou o tratamento da dor, tambm no sculo XX. No entanto, no foi necessrio muito tempo para que quadros de abuso desses e de outros analgsicos fossem relatados (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY, 1998). O abuso de substncias analgsicas para controlar a cefalia foi alertado por Horton e Macy, em 1943 que contra indicaram o uso de narcticos no tratamento das cefalias (CAPOBIANCO et al, 2001). Foi descoberto em 1949, por Wolfsen e Grahan, que a tolerncia aos derivados do ergot desenvolve-se rapidamente (quando usado de forma prolongada) e, que a sensibilidade normal recuperada somente aps 9 meses de suspenso do seu uso. Aps dois anos, Peter e Horton, concluram que quando se faz uso da ergotamina diariamente e o seu efeito passa, a cefalia recorre, necessitando nova administrao para o alvio (SILBERSTEIN; LIPTON; GOADSBY, 1998). Outras pesquisas surgiram e, John Grahan, sugeriu a hiptese de que grande numero de pacientes desenvolveram um aumento na freqncia das crises, at evolurem para uma cefalia diria e, depois, para um quadro crnico; como por exemplo, um quadro de enxaqueca poderia evoluir para um quadro de cefalia crnica diria do tipo tensional (RODRIGUES, 2001). A cefalia do tipo como: tensional, cefalia aps de esse perodo, recebeu vrias denominaes, tais contrao muscular, psicognica,

psicomiognica, essencial, de tenso e de estresse (RODRIGUES, 2001). Essas denominaes, por serem ambguas e controversas, no so universalmente aceitas, pois dificultam a realizao de estudos pela comunidade cientfica. Em 1998 foi estabelecida a classificao internacional de cefalia, melhorando a definio da cefalia do tipo tensional (KRYMCHANTOWSKI, 2001). Alm dessas novas normas, outros critrios foram estabelecidos para conter os abusos relacionados ao uso de analgsicos.

2 Atualmente, desde 2003, a cefalia do tipo tensional teve seus critrios de diagnstico esclarecidos e mais prximo da realidade observada nesses pacientes (RODRIGUES, 2001). 3.2 EPIDEMIOLOGIA A dor referida no segmento ceflico denominada cefalia, sendo uma manifestao freqente na prtica clnica (RABELLO; FORTE; GALVO, 2000). Dentre as cefalias primrias, a cefalia do tipo tensional a mais freqente. Segundo Raffaelli Junior e Martins (2003), 93% da populao em geral j tiveram cefalia pelo menos uma vez a ms, onde 76% so mulheres e, 57% homens. Referente aos dados populacionais encontra-se que: durante a vida, a populao geral pode representar mais que 90% de prevalncia da cefalia e; em ambulatrio geral de clinica mdica est em terceiro lugar como diagnstico mais comum (10,3%); j em clinica/ ambulatrio de neurologia, representa 28,5% dos encaminhamentos, sendo motivo mais freqente (RABELLO; FORTE; GALVO, 2000). A cefalia do tipo tensional classificada como episdica e crnica. Na forma episdica, a incidncia na populao mundial chega a 90%; j a crnica, menos comum, tm prevalncia anual de 2,2% (MATTA; MOREIRA FILHO, 2003). O pico de sua prevalncia na quarta dcada de vida, entre os 20 e os 50 anos de idade (RODRIGUES, 2001). Cerca de 18% dos pacientes cm cefalia tipo tensional interrompem suas atividades habituais e 44% tem limitao funcional (RABELLO; FORTE; GALVO, 2000). Apesar da alta incidncia, a maioria dos pacientes com esse tipo de cefalia no procura ajuda mdica e faz uso de analgsicos e drogas para outros tipos de cefalia atravs da auto-medicao (RODRIGUES, 2001). Particularmente marcante, o fato de a maioria dos indivduos (60%) que sofrem de cefalia do tipo tensional episdica ou qualquer outro tipo de cefalia primaria evolurem para um quadro de cefalia do tipo tensional crnica diria devido a esse abuso no uso de analgsicos (OLIVEIRA; SPECIALI, 2002).

2 3.3 FISIOPATOLOGIA A cefalia do tipo tensional apresenta uma fisiopatologia complexa e pouco conhecida. Durante muitos anos pensou-se ser a conseqncia da contrao anormal, exagerada e mantida dos msculos da cabea, pescoo, ombros e face. A contrao provocaria a isquemia muscular com produo e liberao de metablicos alognicos que causariam a dor. Esses termos que eram usados antigamente e, at mesmo, o termo tensional, era associado ao estresse emocional e outros distrbios psicolgicos. Atualmente no se considera que o estado de contratura muscular pericranianos, mesmo que contnua e intensa, ou ainda, a presena de psicopatologias sejam a causa da cefalia do tipo tensional (KRYMCHANTOWSKI, 2003). Um dos conceitos mais aceitos em relao etiologia da cefalia tipo tensional que ocorre uma disfuno na modulao central da dor atravs de mecanismos bioqumicos ligados ao circuito neuronal. Esta modulao anormal envolve alteraes em gnglios a base, sistema lmbico e neurnios do tronco enceflico, ocasionando facilitao da neurotransmisso central da dor e sensibilizao perifrica dos nociceptores miofaciais. Esses fatores em conjunto com os mecanismos nociceptores centrais levaria a instalao do fenmeno doloroso (RABELLO; FORTE; GALVO, 2000). A cefalia tipo tensional tambm pode ser o resultado da interao de estmulos nociceptivos endgenos decorrentes da atividade anormal do tronco enceflico e de aferncias nociceptivas externas como a contrao muscular. Alm disso, os fatores psicolgicos agravariam ou precipitariam esse desequilbrio (KRYMCHANTOWSKI, 2003). Aspectos psicolgicos alterados tambm podem criar um estado de contrao exagerado de msculos pericranianos, representando uma fonte permanente e excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfuno na modulao central da dor e da resposta dos neurotransmissores. Os sintomas psicolgicos podem ser exacerbados por esse processo, intensificando a ala do crebro periferia crebro, trazendo mais sofrimento e mais dor (KRYMCHANTOWSKI, 2003).

2 Entre as alteraes psicolgicas mais freqentes, esto os sintomas depressivos, em torno de 6% da populao em geral. A proximidade existente entre a cefalia do tipo tensional e a depresso tem origem na disfuno de vias serotoningicas presentes nestas duas condies. Os pacientes com cefalia do tipo tensional apresentam nveis plasmticos e concentrao plaquetria de serotonina reduzidos. Com base nestes estudos, o que se sabe, at o momento, que medicamentos que atuam nas vias serotoningicas centrais, podem causar alivio desse tipo de cefalia (MATTA; MOREIRA FILHO, 2003). Zukerman (2002), refere-se fisiopatologia da cefalia do tipo tensional envolvendo basicamente 4 etiologias; pois, somente uma, no seria suficiente para explicar essa patologia a que complexa e envolve diversos fatores e vrios aspectos dos mecanismos geradores de dor. O primeiro fator referente pr-disposio gentica que pode ocorrer na forma crnica da cefalia tipo tensional; porm, a grande maioria da populao tem potencial para desenvolver a cefalia do tipo tensional se expostos a fatores desencadeantes. Os fatores desencadeantes so os que esto em segundo lugar, sendo os mais comuns: ansiedade e/ou depresso, alteraes emocionais, estresse psicossocial, tenso, fatores ambientais como desemprego, alcoolismo, baixos salrios, descontentamento com a situao profissional e familiar. Mecanismos perifricos e centrais so responsveis pelo terceiro fator etiolgico. O episdio doloroso pode ser deflagrado por mecanismos normais de nocicepo. Existe possibilidade de ocorrer por sensibilizao dos nociceptores perifricos situados nos msculos pericranianos ou de neurnios de segunda ordem na medula ou supra-espinhal. Pode, tambm, ocorrer diminuio dos mecanismos antinociceptivos centrais, com diminuio do limiar da dor. Em circunstancias normais, este tipo de cefalia seria favorecida por ativao inadequada das vias controladoras da dor, devido ansiedade, estresse e distrbios emocionais. H tambm o envolvimento do mecanismo de sensibilizao de neurnios centrais envolvendo interneurnios do tronco cerebral, sistema lmbico e sistema trigeminal. O ultimo fator desencadeante da cefalia do tipo tensional so as alteraes bioqumicas. A serotonina apresenta-se diminuda nesses pacientes e, a velocidade

2 de captao (da serotonina) pelas plaquetas tambm encontra-se alterada. O GABA (Acido Gama Aminobutlico), neurotransmissor inibitrio, est elevado, sugerindo uma hiperexcitabilidade neuronal sendo controlada por esse neurotransmissor. Raffaelli Jr. (2000) afirma que o uso indiscriminado de analgsicos leva a cefalia do tipo tensional crnica diria. Os analgsicos anunciados na mdia indiscriminadamente estimulam a auto medicao e do a idia de que a cefalia uma nica patologia geralmente chamada de enxaqueca, no ajudando os indivduos perceberem que h mais de 150 tipos de cefalias diferentes descritas. Se o individuo tomar analgsicos em excesso, ele desobrigar as clulas nervosas de funcionarem, at o ponto em que elas param de produzir endorfina, o que leva o individuo a ingerir, cada vez mais analgsicos que, por sua vez, funcionaro cada vez menos. 3.4 QUADRO CLNICO E CLASSIFICAO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL A descrio da cefalia do tipo tensional, segundo Bordini (2001), de uma dor bilateral constritiva e, geralmente, no muito intensa. Ocorre, em mdia, com uma freqncia menor ou igual 15 dias por ms (para cefalia do tipo tensional episdica) ou maior ou igual a 15 dias por ms (para cefalia do tipo tensional crnica). Nuseas ou vmitos, assim como fotofobia ou fonofobia esto ausentes, ou apenas uma delas pode estar presente. O diagnostico diferencial nem sempre preciso. Netter (1986) revela que a dor costuma ter inicio pela manh e aumenta gradativamente ao longo do dia, podendo persistir durante dias, semanas ou meses. O perfil scio-demogrfico do paciente varivel conforme a natureza crnica ou episdica da cefalia. A primeira tem prevalncia menor, sendo mais freqente em indivduos do sexo feminino e em populaes com menores nveis educacionais. Pode, tambm, aumentar com a idade. J a cefalia episdica tem prevalncia em indivduos de nvel educacional mais elevado e, tambm mais comum em mulheres. A faixa etria atingida costuma variar dos 20 aos 50 anos, piorando na quarta dcada e diminuindo com a idade. Pacientes com a dor crnica tendem a procurar ajuda profissional com mais freqncia devido percepo de incomodo

2 persistente e suas conseqncias danosas s condies e enfretamento do dia-adia (BORDINI, 2001). Segundo Krymchantowski (2001), a maioria dos pacientes com esse tipo de cefalia no procura ajuda mdica no perodo inicial do problema, sendo comum utilizarem-se de auto-medicao com analgsicos indicados para outros tipos de dores de cabea. H, ainda, o risco do uso abusivo de medicamentos, conduzindo ao agravamento do problema, denominando efeito rebote; alm da possibilidade do desenvolvimento de dependncia farmacolgica (HOLROYD et al., 2001). Os critrios diagnsticos da cefalia do tipo tensional episdica e crnica esto baseados no guia publicado pela International Headache Society (sigla, em portugus, SIC), em 1998: Cefalia do TipoTensional Episdica (cd: 2.2 da SIC) a) pelo menos dez episdios prvios preenchendo o critrio B. nmero de dias com cefalia < de 180/ano ou seja, < 15/ms. b) cefalia que pode durar de 30 minutos a sete dias. c) pelo menos duas das seguintes caractersticas da dor: carter de presso/aperto (no pulstil); intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas no impedir as atividades); localizao bilateral; no agravada pelos esforos fsicos de rotina (como caminhar e subir escadas); d) ambos os itens: ausncia de nusea e vmitos (anorexia pode ocorrer); fotofobia e fonofobia esto ausentes, ou, apenas um deles pode estar presente; e) pelo menos um dos seguintes itens: histria, exame fsico e neurolgico no sugere leso orgnica; histria, exame fsico ou neurolgico sugere leso orgnica que descartada por investigao apropriada;

2 leso orgnica est presente, mas a cefalia do tipo tensional no ocorre pela primeira vez em estreita relao temporal com ela. OBS: a cefalia do tipo tensional episdica pode ou ao estar associada com a contrao dos msculos pericranianos ao exame fsico ou eletromiogrfico. Cefalia do Tipo Tensional Crnica (cd: 2.3 da SIC) a) freqncia da cefalia > ou = 180 dias/ ano, ou seja, > ou = 15 dias/ ms, por seis meses ou mais, preenchendo os critrios B e D.. b) pelo menos duas das seguintes caractersticas da dor: carter de presso ou aperto (no pulstil); intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas no impedir as atividades); localizao bilateral; no agravada pelo esforo fsico de rotina; c) ambos os itens seguintes: ausncia de vmitos, mas pode ocorrer anorexia; no mais que um dos seguintes sintomas: nusea, fotofobia e fonofobia; d) ao menos um dos seguintes itens: histria exame fsico e neurolgico no sugerem leso orgnica; histria, exame fsico ou neurolgico sugere leso orgnica que descartada por investigao apropriada; leso orgnica est presente, mas a cefalia tipo tensional no ocorre pela primeira vez em estreita relao temporal com ela. OBS: a cefalia do tipo tensional crnica pode ou no estar associada a uso excessivo de medicao analgsica e com a contrao dos msculos pericranianos ao exame fsico ou eletromiogrficos. Atualmente, novas pesquisas demonstram que a dor pode mudar de localizao durante a mesma crise e, ate mesmo, apresentar se de forma unilateral em 10-20% dos pacientes (MATTA; MOREIRA FILHO, 2003). Classificao da Intensidade Crise (RABELLO; FORTE; GALVO, 2000). a) leve: cefalia de fraca intensidade que no inibe e nem interfere com as

2 atividades dirias; b) moderada: cefalia de media intensidade que inibe, mas no deixa o individuo incapaz para as atividades dirias; c) intensa: cefalia severa que deixa o indivduo incapaz para exercer atividades dirias. O International Headache Society Comittee on Clinical Trials in Tension-Type headache admite que a cefalia de intensidade moderada apresenta um bom prognstico quando tratada adequadamente, pois, as cefalias leves podem melhorar de forma espontnea e, as intensas podem ser confundidas com crises de enxaqueca. Considerando a dor como um evento potencialmente estressante, vrios estudos buscaram entender como indivduos lidavam com episdios de dor tpicos da cefalia de tenso, incluindo a adoo de estratgias que, ao invs de conduzir a uma melhora da condio de doena, acabavam por contribuir para a sua cronicidade (FLORES; COSTA JUNIOR, 2004). De acordo com Rollnik et al. (2001), os pacientes com cefalia do tipo tensional episdica tendem a se perceber como capazes de maior controle sobre a dor, no se diferenciando significativamente dos indivduos normais. J os pacientes com dor crnica apresentam estados prvios de ansiedade e depresso mais persistentes e um sentimento conseqente de desamparo, adotando estratgias menos eficazes de enfrentamento a dor. Entre essas estratgias incluem-se o uso da religio como consolo, a aceitao da dor como um fato consumado, alm de respostas de fuga e esquiva. Os mesmos autores citados acima, levantaram a hiptese de que a repetio de estratgias pouco funcionais para o manejo da dor contribuiria para episdios prolongados de dor, gerando uma reduo da qualidade de vida e maior probabilidade de desencadeamento de um quadro clnico de depresso. Os estudos sobre estratgias de enfrentamento em pacientes com cefalia apontam para um perfil de indivduo que percebe eventos rotineiros como estressores, revelando-se incapaz de reduzir os efeitos adversos por conta prpria. Verifica-se uma alta probabilidade de desempenhos tpicos de fuga associados a uma atitude de conformismo, especialmente quando o problema parece fugir ao seu

2 controle, o que aumenta a prevalncia de episdios recorrentes de dor crnica (FLORES; COSTA JUNIOR, 2004). Todas essas pesquisas parecem apontar para fatores comuns que circulam pela tendncia a exagerar os problemas dirios, a preocupar-se de forma excessiva, alm da incapacidade em lidar eficientemente com eles. Tal condio afeta deferentes aspectos da vida desses indivduos, conduzindo a uma gradual reduo da qualidade de vida e percepo de piora da doena (FLORES; COSTA JUNIOR, 2004).

2 4 ACUPUNTURA 4.1 O MECANISMO DE AO CIENTFICO DA ACUPUNTURA E DA

ELETROACUPUNTURA NA ANALGESIA Baseado em pesquisas arqueolgicas realizadas na China, estima-se que a acupuntura comeou aproximadamente 4.000 a 5.000 anos. Essa medicina primitiva j explicava o inicio da doena e sua fisiopatologia, alm do tratamento at sua preveno (PAI, 2005). Derivada dos radicais latinos acus e pungere, que significam respectivamente agulha e puncionar; a acupuntura visa terapia e cura das enfermidades pela aplicao de estmulos atravs da pele, com a insero de agulhas em pontos especficos do corpo (WEN, 1989). A acupuntura um processo teraputico atravs do qual o estmulo provocado pela penetrao da agulha em reas de grande concentrao de terminaes nervosas, libera vrios neurotransmissores do Sistema Nervoso Central (SNC); provocando diferentes efeitos no organismo, tais como: analgsico, relaxante muscular, sedativo, antidepressivo, antiemtico, anti-secretor (HCl), anti-inflamatrio, promotor da imunidade, e da reabilitao estimulante da reparao e cicatrizao teciduais, entre outros (PAI, 2005). Alguns desses efeitos teraputicos ainda so questionados e esto sendo melhor estudados; com exceo do efeito analgsico, que amplamente usado para o alivio de qualquer dor, at mesmo em intervenes cirrgicas, porm como efeito anestsico (SALAZAR; REYES, 2004). A intensidade da estimulao aplicada com agulhas de acupuntura varia muito entre os acupunturistas (ERNST; WHITE, 2001). Alm disso, a estimulao eltrica, s vezes, pode ser usada num nvel que seja apenas detectvel pelo paciente ou forte suficiente para produzir contraes musculares e, outras vezes, abaixo do limiar da dor. Atravs da localizao anatmica ou pela sensibilidade, possvel estabelecer os pontos de acupuntura, pois, eles podem ser identificados por alteraes na resistncia cutnea (ERNST; WHITE, 2001). Os chineses acreditavam

2 que essas reas de baixa resistncia representam pontos tradicionais de acupuntura (CHAN, 1984). Estes pontos so denominados de pontos de baixa resistncia eltrica da pele porque apresentam propriedades eltricas diversas, das reas adjacentes: condutncia elevada, menor resistncia, padres de campo organizados e diferenas de potencial eltrico (SCOGNAMILLO-SZAB; BECHARA, 2001). As combinaes das caractersticas descritas tornam o ponto de acupuntura extremamente reativo ao pequeno estmulo causado pela insero da agulha (KENDALL, 1989). Para que a acupuntura seja eficaz, as agulhas devem provocar a sensao da agulha, denominada pelos chineses De Qi que acontece com a excitao do nervo sensorial primrio terminal dentro de um msculo que envia uma mensagem ao corno posterior da medula espinhal. Este estmulo que alcana o hipotlamo induz a liberao do hormnio adrenocorticotropicide, que em sua seqncia final promove a liberao de glucocorticide. Os pacientes podem at sentir desconforto pelas agulhas, mas no dor: isso torna as fibras A delta as candidatas mais provveis para esse mecanismo (BOWSHER, 1987). A nocicepo se refere recepo do SNC de sinais evocados pela ativao de receptores sensrios especializados (nociceptores) que fornecem informaes sobre danos dos tecidos, portanto, um conjunto de eventos eletro qumicos que ocorre desde o sitio do dano tissular ativo at a percepo da dor, apresentando quatro processos neurofisiolgicos: transduo: processo pelo qual os estmulos nocivos se transformam em atividade eltrica (impulso nervoso); transmisso: propagao dos impulsos nervosos atravs do sistema sensorial; modulao: processo atravs do qual a informao modificada, facilitando a inibio em diferentes nveis de sua transmisso, de diversas influencias neurais. pode ser perifrica, medular e supramedular. A neuromodulao realizada pela acupuntura atua em todos os nveis; percepo: processo final pelo qual todos processos anteriores interagem com o aspecto psicolgico do indivduo para criar uma experincia

3 emocional subjetiva que percebida como dor (BOSSY, 1985). Pomeranz (1977) relata que o estimulo muito nociceptivo realizado num ponto de acupuntura promove uma resposta neuro-humoral do organismo, onde as clulas secretam substancias opiides como as endorfinas e encefalinas, que modulam a passagem da mensagem dolorosa; como resultado observa-se um potente efeito analgsico da acupuntura. Durante vrios anos foram realizados estudos para explicar os mecanismos da dor, o controle nociceptivo e o efeito da analgesia por acupuntura e, vrias teorias foram elaboradas, dentre elas a Teoria do Controle de Porto da dor. Teoria do Controle de Porto da Dor (MELZACK; WALL, 1965): um estmulo no considerado essencialmente doloroso; portanto, designado nociceptivo. As fibras nervosas nociceptivas individuais podem responder a um simples estmulo ou podem ser polimodais. O estimulo nociceptivo modulado em sua passagem atravs do Sistema Nervoso Central (SNC) e pode ou no resultar na experincia desagradvel da dor. Vrios mecanismos inibidores ou facilitadores em todo SNC, quando esto em equilbrio, resultam na modulao da dor. O nvel de dor sentida pode ser influenciado pela atividade simultnea em outro lugar do SNC ou por fatores psicolgicos como, por exemplo, experincia anterior de dor, condicionamento, expectativa, medo/ desejo, influencias culturais e genticas. O controle nociceptivo o processo de preveno de estmulos nocivos da conscincia alcanada. A colocao de agulhas de acupuntura, e sua estimulao nos pontos especficos, produz sinais de tato, presso e dor, transmitidas por fibras A beta (fibras de transmisso rpida). Este estmulo conduzido poro dorsal da medula espinhal, produzindo excitao e inibio da clula transmissora do tracto espinotalmico (clula T), bloqueando a transmisso de impulso doloroso e fechando a porta de entrada. O estimulo doloroso, conduzido pelas fibras do tipo C e A delta (fibras finais e lentas), iro chegar medula espinhal dorsal realizando um bloqueio para que a informao no chegue ao crebro. O ponto IG-4 foi o mais eficaz para produzir um efeito analgsico geral, provavelmente devido densa concentrao de fibras nervosas Ab nessa rea (LU, 1983). As fibras A beta tm importante funo no controle do corpo da entrada dos dados nociceptivos; mas, talvez, elas s estejam implicadas na eletroacupuntura de

3 alta freqncia. Essas fibras passam diretamente pelas colunas posteriores indo para os ncleos dorsais e ativam os interneurnios que secretam cido yaminobutrico (GABA), que inibe a transmisso de impulsos nociceptivos nas clulas da substancia gelatinosa. Os ncleos da coluna dorsal seguem para os ncleos posteriores do tlamo e para a formao reticular do mesencfalo e seu controle inibidor descendente, explicando a analgesia produzida pela estimulao da coluna posterior (ERNST, WHITE, 2001). Segundo Takeshige et al (1992), h vrios sistemas inibidores descendentes: trajeto mediado por serotonina: compreende estruturas da linha mediana, substancia cinzenta, periaquedutal e o ncleo magno da rafe; trajeto mediado pela noradrenalina: desce em cada lado da linha mediana, atravs dos ncleos gigantocelulares e paragigantocelulares. O ncleo magno da rafe retm a representao somatotpica, sendo que, essa pode ser base do efeito de certos pontos de acupuntura sobre a dor e a via serotoninrgica ativada na eletroacupuntura (BOWSHER, 1998). A serotonina desempenha importante funo no controle da dor crnica; enquanto que a noradrenalina est mais efetiva na dor aguda (MOK, 2000). Vrios neurotransmissores e seus receptores participam de diversas maneiras ao estmulo da acupuntura e da eletroacupuntura: peptdeos opiides endgenos (POEs),

-endorfinas, leu-encefalinas e dinorfinas (receptores u, d e k),

noradrenalina (NA receptores a-1 e a-2 adrenrgicos), dopamina (receptores d1 e d2), adenosina (receptor A1), serotonina (receptores muscarinicos m1 e m2), somatostatina (receptores SST1 e SST2), acido gama- aminobutrico (GABA receptores GABA A), neurotensina, substancia P (SP), angiotensina, ACTH, colecistoquinina Peptdeos (CCK8), opiides acido e glutaminco receptores (receptores esto MMDA, AMPA no e metabotrpico) (NIH, 1997 apud CARNEIRO, 2001). seus distribudos SNC, relacionados aos trajetos nociceptivos. Trs POEs so conhecidos por estarem implicados com a analgesia: encefalinas, betaendorfinas e dinorfinas. Eles produzem seus efeitos aps se unirem aos stios receptores um, Kapa e delta. Os POEs tambm ao liberados na corrente sangnea pela hipfise, envolvendo a

3 decomposio do precursor pr-opiocortina em betaendorfina e ACTH, que so liberados paralelamente (ENRST; WHITE, 2001). O papel dos peptdeos opiides na analgesia da acupuntura foi revelado no laboratrio do professor Han, em Beijing, pela primeira vez (HAN; TERENIUS, 1982). Uma das descobertas mais importantes foi que a eletroacupuntura de baixa freqncia desencadeia a liberao de betaendorfina e encefalina no crebro e na medula espinhal, que interagem com os receptores um e delta, respectivamente j, a eletroacupuntura de alta freqncia aumenta a liberao de endorfina na medula espinhal, que interage com os receptores Kapa (HAN et al., 1991). A analgesia provocada pela estimulao de 2Hz abrange os receptores um e delta; a analgesia induzida pela estimulao de 3 OH3 medida pelos trs tipos de receptor opiide e, a analgesia induzida pela estimulao 100Hz medida pelos receptores Kapa (HAN et al., 1991; WANG; MAO; HAN, 1990). Quando opiceos baixas (2H3) e altas e (100h3) dinorfinas) freqncias podem so ser usadas liberados consecutivamente cm durao de trs segundos, todos os trs tipos de peptdeos (encefalinas, endorfinas simultaneamente. A interao entre esses trs peptdeos opiceos endgenos produz um efeito analgsico mais potente. A eletroestimulao realizada com esses parmetros utiliza diferentes vias nervosas para mediao para o seu efeito analgsico (GUO et al, 1996; HAN et al., 1991; WANG; MAO; HAN, 1992). A percepo dolorosa, a modulao do comportamento afetivo (amigdala, hipocampo, lococerleo, crtex cerebral) e diversas outras funes so moduladas pelos POEs, neurotransmissores liberados pela acupuntura e eletroacupuntura (GOODMAN; GILMANS, 1996) (Tabelas 1 e 2).

3 Tabela 1. Principais moduladores da transmisso sinptica excitatria. Neuro modulador PES Tipos de receptor M Stio de ao prsinptica + Stio de ao pssinptica Efeito Mecanismo liberao de neurotransmis sores excitatrios Hiperpolariza, a corrente AMPA corrente NMDA, liberao de neurotransmis sores excitatrios Hiperpolariza, liberao de neurotransmis sores excitatrios Hiperpolariza, corrente NMDA Liberao Glut. SP Hiperpolariza, condut. K+ Despolariza o, condut. Cl -

Inibio

PES

Inibio

PES

Inibio

PES 5HT

K 5HT3 +

Inibio Inibio

5HT NA NA GABA

5HT3 a2 a2 GABA A + +

Inibio Inibio

Inibio Inibio

POEs = peptdeos opiides endgenos; 5HT = Serotonina NA = Noradrenalina; GLUT = cido glutmico, NT = Neurotransmissor, I = Inibio, Exc. = Excitatrio GABA= cido gama aminobutrico

Fonte: MOORE et al., 2000 apud PAI et al., 2004b.

3 Tabela 2. Principais moduladores da transmisso sinptica excitatria. Neuro modulador 5HT NA NA Ach ADENOSINA Tipo de receptor 5HT1A a1 a2 h A1 Pr Ps Facilitao Inibio Stio de ao sinptica Pr Pr Efeito Facilitao Facilitao Mecanismo liberao de glicina liberao de GABA liberao de glicina liberao de GABA correntes de GABA

5HT = Serotonina, NA= Noradrenalina, ACh= acetilcolina Aden = adenosina, GABA=Acido gama aminobutrico; F= Facilitao, I = Inibio.

Fonte: MOORE et al., 2000 apud PAI et al., 2004b. A analgesia um dos efeitos mais proeminentes produzidos pela acupuntura e eletroacupuntura e decorre de um mecanismo geral denominado contra-irritao, um processo pelo qual a estimulao nociva, em uma regio do corpo produz alivio da dor em uma estrutura distante e/ ou profunda. Duas verses so propostas para explicar a contra-irritao por acupuntura e eletroacupuntura: controle inibitrio nocivo difuso (LE BARS et al., 1979 apud PAI et al., 2004b), e a hiperestimulao (MELZACK; WALL, 1965). A base para o entendimento deste mecanismo parte da concepo de que os neurnios medulares rostro-vento-mediais possuem campos receptivos para todo o organismo e que estmulos algiognicos ativam neurnios on e desativam neurnios off respectivamente envolvidos com a influencia facilitatria e inibitria tnica sobre a transmisso nociceptiva. Segundo Sundkhler (2000 apud PAI et al., 2004b), os mecanismos primrios da antinocicepo endgena so agrupados em diferentes nveis organizacionais do SNC: inibio supra-segmentar descendente, hetero-segmentar proprioespinal e segmentar. Esses mecanismos podem participar em graus variados de envolvimento com analgesia por acupuntura, dependo das condies da acupuntura e da eletroacupuntura.

3 Demonstra-se a supresso somato-sensorial, em conseqncia da ativao de mecanismos inibitrios segmentares descendentes e supra-segmentares cerebrais. Segundo Wall et al. (1994 apud PAI et al., 2004b), a dor inibe a dor via ativao de sistemas moduladores, principalmente os sistemas opiides noradrengico e serotoninrgico da acupuntura. A estimulao por acupuntura e eletroacupuntura caracterizada pela aplicao de estmulos que recrutam mecanismos receptores sensveis e nociceptores polimodais, sendo que, os melhores efeitos analgsicos ultrapassam a durao do perodo de estimulao (horas, dias) e, em alguns casos, o alivio da dor permanente (THORSEN et al., 1997). Segundo Sundkuhler (2000), mecanismos celulares envolvendo neurnios do corpo posterior da medula espinhal so responsveis pela analgesia de longa durao devidos a eletroacupuntura e acupuntura. De acordo com Meyer (2000 apud PAI et al., 2004b), o sistema inibitrio opiide participa da analgesia por acupuntura via POEs em diferentes nveis do SNC: medular: encefalina e dinorfina bloqueando a via aferente nociceptiva; mesenceflica: encefalinas e betaendorfinas. Aps a ativao primaria de neurnios opides e, secundrias aps a liberao por 5HT e NA monoaminas localizadas em neurnios dos ncleos da rafe e lococerleo, respectivamente, entre outros; hipotlamo hipfise: betaendorfina (co- liberada com ACTH) que penetra na circulao sistmica produzindo analgesia. (MEYER, 2000 apud PAI et al., 2004b). O estimulo que provoca a liberao de peptdeos opiides tambm provoca a liberao de um antagonista a eles, a colecistocinina (HAN et al, 1986). A colecistocinina (CCK8) encontrada em vrias regies cerebrais e nos terminais aferentes centrais. Ela atua por mecanismo de feedback negativo constante, inibindo a liberao de POEs e a ao opiide. Portanto, observa-se que elevadas taxas de CCK8 no SNC exibem baixa resposta acupuntura e a eletroacupuntura (SALAZAR; REYES, 2004). Funcionalmente a eficcia da eletroacupuntura depende da quantidade de

3 CCK8 presente e liberada e da velocidade de sua liberao (SALAZAR; REYES, 2004). Alm desse mecanismo de liberao de altas taxas de CCK8 no SNC; alguns pacientes no respondem bem a acupuntura e a eletroacupuntura porque podem apresentar uma baixa taxa de liberao de opiides no SNC ou, ainda, apresentar liberao 2004). de orfanina (OFQ) que est relacionada com o controle de retioalimentao negativa da estimulao por eletroacupuntura (SALAZAR; REYES,

3 5 AVALIAO E TRATAMENTO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL Os pontos de acupuntura so prescritos a partir do diagnstico clnico, atravs do reconhecimento e agrupamento de dados semiolgicos em quadros sindrmicos, os quais fornecem diretrizes bem definidas para o estabelecimento das medidas teraputicas; e, sua utilizao est indicada para dores de um modo geral, incluindo as cefalias, e tambm para promover a normalizao funcional do organismo (CARNEIRO, 2001). A acupuntura, como recurso de prova teraputica, possibilita o profissional examinar e tratar o paciente, reavaliar seu diagnstico, quase que imediatamente, observando o sofrimento do indivduo e reduzindo o custo do tratamento (PAI, 2005). 5.1 CEFALIA DO TIPO TENSIONAL SEGUNDO A MEDICINA TRADICIONAL CHINESA (MTC) Segundo a MTC, a cabea o local de encontro de todos os Canais de Energia Yang da Mo e do P e, o Qi (energia) e o Xue (sangue) dos cinco rgos Zang e dos seus rgos Fu Fluem ascendentemente para a cabea (XINNONG; HSIEN, 1999). A cefalia pode ser causada por ataque de fatores endgenos ou exgenos que ocasionam prejuzo do Qi e do Xue na cabea e retardo da circulao do Qi nos Canais de Energia que atravessam a cabea (XINNONG; HSIEN, 1999). A invaso de vento patognico nos Canais de Energia e Colaterais a principal causa de cefalia por fatores patognicos exgenos, pois, quando o vento patognico invade o corpo humano, primeiro ataca a poro superior do corpo. Por outro lado, a cefalia causada por fatores endgenos se origina, frequentemente, de hiperfuno do Yang do Fgado (Gan) ou deficincia de Qi e Xue (MAO-LIAG, 2001). Invaso de vento patognico nos Canais de Energia e Colaterais: esse mecanismo causa desequilbrio e obstruo do Qi e Xue; uma vez instalado o desequilbrio, a estagnao nos Colaterais, a mudana de tempo sbita ou exposio ao vento, desencadeiam o ataque de cefalia

3 (CHONGHUO, YAMAMURA, 1993). Hiperatividade do Yang do Gan: a depresso a longo prazo do Qi do Gan por um distrbio emocional, resulta num ataque ascendente do Fgado e da Vescula Biliar, que pode ser desencadeado por um ataque de raiva que danifica o yin (MAO-LIAG, 2001). Deficincia de ambos (Qi e Xue): a cefalia pode ser desencadeada pela ingesto irregular de alimentos, esforo excessivo e estresse (fsico e/ ou mental), doena crnica ou deficincia congnita. A deficincia de Xue, que acontece porque a deficincia de Qi impede o Yang claro de ascender, no nutre a mente; portanto, ocorre a cefalia (XINNONG; HSIEN, 1999). Para Rodrigues (2001), o aspecto emocional exerce grande influencia no desencadeamento da cefalia do tipo tensional e, de acordo com a MTC, as emoes freqentemente relacionadas ao quadro de cefalias so: raiva: ascenso do Yang do Gan; leva a ascenso do Fogo do Gan, causando cefalia na regio do Meridiano de Dachang; preocupao: causa estagnao do Qi, em particular no Qi do Fei (Pulmo) e Xin (Corao); sendo uma causa indireta de cefalia, uma vez que a deficincia de Qi do Pulmo pode permitir a ascenso do Yang do Fgado; medo: a ansiedade e o medo prejudicam os Rins, causando cefalia, tanto diretamente pela deficincia do Rim, quanto indiretamente quando a deficincia do Rim provoca ascenso do Yang do Fgado. Essas condies descritas anteriormente, em geral, esto relacionadas com um quadro de cefalia do tipo tensional episdica. J, os quadros de cefalia do tipo tensional crnica, mais freqentes na regio occipital, so atribudas deficincia do Rim manifestando-se no Meridiano da Bexiga (RODRIGUES, 2001).

3 5.2 MODELO PROPOSTO DE AVALIAO NA MTC AVALIAO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICIONAL CHINESA Ficha n: ______________________________ Data: _______________________ Nome: _____________________________________________________________ Data de nascimento: __________________ Naturalidade: ___________________ Estado Civil: __________________________ Filhos: _______________________ Endereo: __________________________________________________________ Profisso: ________________________________ Telefone (s): ______________
1) Queixa Principal (QP): _________________________________________________________________________________ 2) Histria da Molstia Atual (HMA): _________________________________________________________________________________ 3) Inspeo 3.1) Lngua: ( ) Plida e seca (def. Xue) ( ) Plida e mida (def. Yang Qi). ( ) Vermelha (calor, def. Yin Qi). ( ) Vermelha com reas avermelhadas (estagnao de Xue) ( ) Ulcerada e vermelha (ascenso de Fogo do C) ( ) Com fissuras (calor excessivo, def. Yin Qi do R). ( ) Com saburra branca (frio interno) ( ) Com saburra amarelada (calor interno) ( ) Sem saburra (insuficincia de Qi do E) ( ) Denteada (umidade, def. Qi do BP). ( ) Inchada (umidade em BP) ( ) Prpura ou violcea (estase de Xue) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3.2) Compleio: 3.2.1) Geral ( ) Yin ( ) Yang 3.2.2) Aspecto geral do corpo (forma, postura, locomoo, astenia): _________________________________________________________________________________ 3.2.3) Cor da pele ( ) Face brilhante (normal) ( ) Face opaca (def. Qi) ( ) Face plida (def. Qi e Xue, def. Qi do C, frio). ( ) Face amarelada (E e BP) ( ) Face avermelhada (ascenso do Fogo do F, Calor). ( ) Face esverdeada ou azulada (estagnao de Qi do F, dor grave).

4 ( ) Face escurecida (def. de R) ( ) Pele seca (def. Qi e Meridianos) ( ) Pele mida (def. Yin Qi).
3.2.4) Expresso do rosto: _________________________________________________________________________________ 3.2.5) Cabea e cabelos: _________________________________________________________________________________ 3.2.6) Olhos (brilho, aspecto, colorao, movimentos, edema de plpebras): _________________________________________________________________________________. 3.2.7) Nariz (deformidades, secrees): _________________________________________________________________________________. 3.2.8) Orelhas (colorao, brilho, aspecto interior): _________________________________________________________________________________. 3.2.9) Lbios, dentes, gengiva, garganta (cor, umidade, forma, ulcerao, morfologia): _________________________________________________________________________________. 3.2.10) Pele (alteraes da cor, textura, cicatrizes, alteraes morfolgicas): _________________________________________________________________________________ OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4) Auscultao: 4.1) Fala ( ) Fala alta (sndrome de excesso) ( ) Fala baixo (sndrome de def., frio). ( ) Fala incoerente (debilidade do C) ( ) Fala muito (def. do Yin do C) ( ) Gagueira (obstruo dos Colaterais por Qi perverso vento/ flegma) ( ) Pouca fala (sndrome def. Qi perverso frio ou leso interna) ( ) Sem fala (frio interno, leso interna). ( ) Afonia sbita (estase de Qi do P, obstruo de Qi do P). ( ) Rouquido, afonia gradual (def. Yin Qi do P e R). OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4.2) Respirao ( ) Respirao fraca (def. do Qi do C e P) ( ) Falta de ar (def. do Qi do P) ( ) Suspiro (estase de Qi do F) ( ) Tosse seca (Qi perverso secura, def. Yin do P). ( ) Respirao forada (flegma, Qi perverso umidade em P). ( ) Dispnia (estase de Qi do P) ( ) Tosse rouca (Qi perverso vento-frio ou frio/ flegma no P)

4 ( ) Tosse clara (Qi perverso vento/ calor ou flegma/ calor no P)


OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5) Interrogatrio 5.1) Transpirao ( ) Sua pouco (normal) ( ) No sua (Qi perverso frio, def. Yang Qi, def. Xue). ( ) Sua muito (Qi perverso vento/calor) ( ) Suor na cabea (def. Yin Qi, calor no E). ( ) Suor frio (def. yang Qi) ( ) Suor nas mos e ps (debilidade dos R) ( ) Suor noturno (def. Yin Qi, calor interno). ( ) Suor diurno 5.2) sono ( ) Dorme bem ( ) Insnia ( ) Muito sono ( ) Pouco sono ( ) Sonhos OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5.3) Emoes ( ) Medo ( ) Preocupao/ Pensamento excessivo ( ) Raiva/ irritabilidade ( ) Ansiedade ( ) Tristeza ( ) Alegria OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5.4) Alimentao ( ) Come muito (calor no E) ( ) Come pouco (def. Qi do BP, calor/ umidade em BP, reteno de alimentos no E). ( ) Sem apetite (vazio de Qi em BP e E) ( ) Prefere alimentos quentes (sndrome de frio) ( ) Prefere alimentos frios (sndrome de calor) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

4
5.5) Sabores ( ) Salgado (def. Qi do R) ( ) Doce (def. do BP) ( ) Picante (def. de Qi do P) ( ) Amargo (def. de qi do C) ( ) Azedo/ cido (estagnao de Qi do F) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5.6) Sede ( ) Sem sede (plenitude e Qi perverso frio/ umidade em BP) ( ) Pouca sede (def. de Yang Qi, estagnao em Meridianos, acmulo de frio no E). ( ) Muita sede (calor interno) ( ) Preferncia por gua gelada (calor interno) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5.7) Disfunes gastrintestinais ( ) Halitose (reteno de alimentos no E) ( ) Azia (Qi do E em ascenso) ( ) Nuseas/ enjos (Qi perverso calor umidade em E) ( ) Gastrite (Qi perverso calor em E) ( ) Constipao (Qi perverso calor em IG) ( ) Diarria (Qi perverso calor ou frio/ umidade) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5.8) Excrees 5.8.1)

( ( ( ( ( ( (

) Diarria seguida de alivio (def. Yang Qi do R). ) Diarria com alimentos no digeridos (def. Qi de BP) ) Fezes retidas (excesso de Yin Qi do R) ) Fezes finas com gua (Qi perverso umidade/ frio em BP e E) ) Fezes com muco (Qi perverso umidade frio no IG) ) Fezes secas (calor interno, def. Yin Qi). ) Fezes com sangue (Qi perverso calor no IG) ) Escura (Qi perverso calor em R e B) ) Clara (Qi perverso frio) ) Muita (def. Yang qi do R, Qi perverso calor/ umidade em B). ) Pouca (sndrome de calor) ) Incontinncia/ Solta (def. Qi do R, afundamento do Qi do BP). ) Com sangue/ Reteno (Qi perverso calor/ umidade em B) ) Noctria (def. de Yang do Qi do R) ) Enurese noturna (def. de Qi do R, disf. De B).

5.8.2) ( ( ( ( ( ( ( (

4
OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5.9) Menstruao ( ) Ciclo prolongado e escasso com colorao clara (def. de Qi e Xue, Qi perverso frio). ( ) Menorragia/ ciclo diminudo com muito sangue e colorao escura (estagnao de sangue, calor no sangue, def. Qi de BP, hiperatividade do Yang Qi do F). ( ) Menorragia/ irregular (estagnao de qi perverso calor em Xue) ( ) Dismenorria/ clicas (estagnao de Qi e Xue do F) ( ) Amenorria (def. Qi + Xue, def. Xue do F). ( ) Leucorria com corrimento branco e aquoso (def. de Yang Qi do BP e do R) ( ) Leucorria espessa com cor amarela e odor desagradvel (Qi perverso umidade calor em TA inferior) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5.10) rgos dos sentidos 5.10.1) Olhos e Viso ( ) Fraca (estagnao de Qi do F, def. de Yin Qi na B e R). ( ) Turva (Qi perverso vento, def. Xue do F). ( ) Vermelhido (fogo, ascenso do Yang Qi do F). ( ) Secura (vazio de Yin Qi do F) ( ) Lacrimejamento (Qi perverso vento) 5.10.2) Ouvidos e Audio ( ) Zumbido (def. Yin Qi na B e R, vento). ( ) Prurido (coceira) ( ) Fraca (def. Yin Qi da B e R). ( ) Surdez (def. sangue no C, def. Yin Qi na B e R). ( ) Surdez sbita (fogo no F) 5.10.3) Nariz e Olfato ( ) Fraco (def. Yin Qi dos P, Qi perverso vento/ frio). ( ) Anosmia (debilidade de IG) ( ) Coriza/ mucosidade (Qi perverso calor no P) ( ) Prurido (Qi perverso vento no P) ( ) Obstruo (Qi perverso vento no P) 5.10.4) Tato ( ) Fraco (def. Qi no C) 5.10.5) Boca e Gosto ( ) Lbios azulados (estase de Xue no C) ( ) Lbios plidos (Qi perverso frio-umidade no C) ( ) Lbios brancos (def. de Yin Qi e Xue do C) ( ) Salivao (Qi perverso umidade em BP) ( ) Secura (Xue em P e Wei Qi) ( ) Garganta seca (subida o fogo do F)

4 ( ) Boca amarga (Qi perverso calor/ umidade em F e VB) ( ) Sangramentos (def. de Qi do BP)
OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6) Alergias 6.1) Coluna ( ) Cervical ( ) Torcica ( ) Lombar ( ) Cervical com irradiao para membros superiores OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6.2) Abdome ( ) Dores epigstricas (Qi perverso frio no E) ( ) Dor no hipocndrio tipo pontada (estase de Qi do F) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6.3) Trax ( ) Dores (alteraes patolgicas do C e P) ( ) Opresso (Qi perverso frio e umidade no P) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 6.4) Dores de Cabea ( ) Frontal (reteno e alimentos no E) ( ) Orbital (def. Xue do F) ( ) Temporal (hiperatividade de Yang Qi do F, calor/ umidade de F e VB). ( ) Occipital (distrbio de B e ID) OBS: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 7) Palpao 7.1) Pulsologia Direita (Yin) Metal P ______________ Terra BP _____________ Fogo CS ______________ Esquerda (Yin) Metal C ___________ Terra F ___________ Fogo R ___________

4
Direita (Yang) Metal - IG __________ Terra - E ___________ Fogo - TA __________ Esquerda (Yang) Metal ID __________ Terra VB __________ Fogo B ____________ 8) Diagnostico Energtico: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 9) Tratamento:

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Fonte: Arquivo Pessoal 5.3 TRATAMENTO A eleio dos pontos de acupuntura para o tratamento da cefalia do tipo tensional, obedece aos mesmos critrios de seleo de pontos usados para qualquer desequilbrio no organismo: alto/ baixo; profundo/superficial; direito/ esquerdo; Yin/ Yang (YAMAMURA, 2001). O processo fisiopatolgico de qualquer patologia, incluindo a cefalia, decorrente do desequilbrio entre o Yin e o Yang, segundo a MTC. Portanto, antes de se iniciar o tratamento preciso harmonizar o Yin e o Yang; atravs de pontos que realizam a ligao entre Yin/ Yang; Alto/ Baixo; esquerdo/ Direito; Exterior/ Interior. Os pontos que realizam a ligao atravs das suas funes energticas, segundo Yamamura (2001) so: IG-4 (Hegu), E-36 (Zusanli), IG-11 (Quchi) e F-3 (Taichong). Alm da seleo de pontos (outros pontos selecionados sero discutidos a seguir), possvel escolher o mtodo de tratamento que ser utilizado: acupuntura sistmica, eletroacupuntura e aurculoterapia. Em alguns casos, ambas as tcnicas sero usadas, at que se obtenha bons resultados no alivio da dor e outros sintomas. A freqncia do tratamento varivel: nos casos agudos ou situaes de agudizao do quadro crnico, podem ser necessrias repetidas sesses em dias subseqentes, sendo feita a reavaliao em seguida; as sesses s sero

4 espaadas quando houver o controle da dor. J, nos casos crnicos, costuma-se realizar tratamento prolongado, em que as sesses sejam realizadas uma ou duas vezes por semana e a reavaliao indicar a necessidade e a convenincia de programar as sries das sesses (CARNEIRO, 2001). O tempo de permanncia das agulhas recomendado para a maioria dos casos de 15-30 minutos, depois da obteno da sensao chamada de Qi. O mesmo padro de tempo usado na eletroacupuntura. Em alguns casos, o tempo de permanncia menor como, por exemplo, em pacientes idosos ou muito debilitados. Nas condies crnicas, especialmente dolorosas, habitual uma permanncia maior. Porm, baseado no processo de liberao de neurotransmissores, o tempo ideal de permanncia so 30 minutos (PAI et al., 2004a). O material usado so agulhas descartveis, de ao inoxidvel, filiformes, com dimetro de 0,25-0,30mm e comprimento que varia de 2,5-7,0cm, dependendo da rea de localizao do ponto e da constituio corprea de cada paciente (PAI et al., 2004a). Recomenda-se cautela no emprego da acupuntura em pacientes em jejum prolongado ou gravemente debilitados; mas, de um modo geral, no h contra indicaes, exceto, na eletroacupuntura no portador de marca-passo, pacientes hemoflicos ou portadores de discrasia sangnea e em pacientes alcoolizados (CARNEIRO, 2001). 5.3.1 Pontos sugeridos Os pontos podem ser selecionados de acordo com os sintomas do paciente e a caracterstica da cefalia: Cefalia devido invaso de vento patognico nos canais de energia e colaterais: o tratamento tem como objetivo dispersar o vento, remover a obstruo nos Canais de Energia e Colaterais, regular o Qi e o Xue e controlar a dor. Neste caso, os pontos selecionados podem ser locais combinados com pontos distais, ao longo dos Canais de Energia relacionados (XINNONG, HSIEN, 1999).

4 Prescrio: Cefalia Occipital: VB 20 (Fengchi); B 60 (Kunlun); ID 3 (Houxi); VG 10 ( Houding); B10 (Tianzhu); Pontos Ashi Esses so pontos dos Canais de Energia Taiyang da Mo e do P (CHONGHUO; YAMAMURA, 1993; XINNONG; HSIEN, 1999; MAO-LIAG, 2001). Cefalia frontal: os pontos usados so do canal de Energia Yangming (XINNONG; HSIEN, 1999; MAO-LIAG, 2001). Prescrio: E 8 (Touwei); Yintang (Ponto extra); VG 23 (Shangxing); IG 4 (Hegu); E 44 (Neiting); Pontos Ashi. Cefalia temporal: pontos dos Canais de Energia Shaoyang da Mo e do P (MAO-LIAG, 2001). Prescrio: Taiyang (Ponto extra); VB 8 (Shuaigu); TA 5 (Waiguan); VB 41 (Zulingi); VB 43 (Xiaxi); Pontos Ashi. Cefalia parietal: os pontos selecionados so dos Canais de Energia Taiyang da Mo e do P mais os do Canal de Energia Jueyin do P (XINNONG; HSIEN, 1999).

Prescrio: VG 20 (Baihui); ID 3 (Houxi); B 67 (Zhiyin); F 3 (Taichong); B 7 (Tongtian); Pontos Ashi. Cefalia devido hiperatividade do yang do gan (fgado): os pontos selecionados so dos Canais de Energia Jueyin e Shaoyang da Mo e do P, para acalmar o Yang do Gan; usar, de preferncia, o mtodo de sedao. O Canal de Energia Jueyin do P atinge a regio parietal e o Canal de Energia Shaoyang percorre bilateralmente a cabea; com essa combinao de pontos possvel reduzir o Calor nos Canais de Energia e acalmar o Yang do Gan (XINNONG; HSIEN, 1999). Prescrio: VB 20 (Fengchi); VG 20 (Baihui); VB 5 (Xuanlu); VB 43 (Xiaxi); F 2 (Xinjian); Cefalia devido deficincia de Qi e Xue: o objetivo do tratamento tonificar e regular a circulao do Qi e Xue, promovendo o Qi lmpido atravs dos pontos dos Canais de Energia do Vaso Governador e Vaso concepo e nos pontos Shu Dorsais (XINNONG; HSIEN, 1999). Prescrio: VG 20 (Baihui); VC 6 (Qihai); B 18 (Ganshu);

4 B 20 (Pishu); B 23 (Shenshu); E 36 (Zusanli); IG 4 (Hegu) (CHONGHUO; YAMAMURA, 1993; XINNONG; HSIEN, 1999; MAO-LIAG, 2001). Neste caso, o ponto VC 6 usado para tonificar o Qi primrio; VG 20 para elevar o Yang lmpido. O Qi dos Canais de Energia Yangming regulado atravs dos pontos IG 4 e E 36; sendo que este ultimo tambm pode beneficiar o Estmago, que fonte produtiva do Qi e do Xue. Os pontos B 18; B 20; B 23 so pontos Shu Dorsais do Fgado, Bao e Rim, respectivamente. O Fgado armazena o sangue, o Bao controla o sangue e, o Rim, armazena e produz Essncia e Sangue; por isso so usados pra fortalecer a Essncia no Rim e tonificar o Qi e o Xue (MAO-LIAG, 2001). 5.3.2 Acupuntura sistmica Os pontos sugeridos anteriormente devem ser selecionados de acordo com a queixa principal do paciente e do exame / avaliao realizado pelo terapeuta. As agulhas devem ser colocadas nos pontos escolhidos, local e/ou distncia, e manipuladas com pequenos movimentos de rotao (para aumentar a estimulao), em mdia a cada 10 minutos, quando o tempo de permanncia das agulhas chegar a 30 minutos (PAI et al., 2004a). Aps a retirada das agulhas deve-se realizar uma rpida reavaliao sobre o estado geral do paciente. 5.3.3 Eletroacupuntura Consiste na conexo de cabos nas agulhas, conectados a um aparelho de eletroestimulao que gera pulsos na freqncia pr-determinada pelo terapeuta. A intensidade deve variar conforme a tolerabilidade e a aceitao do doente (PAI et al., 2004a). Aps a realizao da seleo de pontos, as agulhas devem ser coladas e

5 manipuladas manualmente at obter o De Qi, para depois realizar a conexo dos cabos nas mesmas (ULETT; HAN, 1998). A intensidade usada para o alivio da dor normalmente encontra-se entre 2 4Hz e 100Hz, como foi discutido anteriormente (HAN et al, 1991), mas possvel utilizar baixa e alta freqncia simultaneamente, obtendo-se resultados analgsicos favorveis, alm da melhora do fator emocional, quando estiver associado (GUO et al, 1996). 5.3.4 Acupuntura auricular (aurculoterapia) Algumas regies do corpo, como o pavilho auricular, apresentam pontos que podem ser selecionados para a aplicao de acupuntura. Essas regies so denominadas micro-sistemas (CARNEIRO, 2001). Em cada orelha pode-se aplicar at trs agulhas por sesso. A eletroacupuntura tambm pode ser utilizada nesse mtodo (CARNEIRO, 2001). Porm, o uso de sementes, como meio de estimulao continuada, que so colocadas com adesivo em contato com o ponto, mais seguro do que o mtodo com agulhas de permanncia, que expe o paciente a um risco potencial de leso da cartilagem (ASAMOTO; TAKESHIGE, 1992). Aps a colocao das sementes, o paciente dever pression-las periodicamente (conforme instrues do terapeuta), para intensificar o efeito (CARNEIRO, 2001). As sementes duram de 3 a 7 dias (MAO-LIAG, 2001). Os pontos auriculares mais usados para o tratamento da cefalia so: occipital, tmpora, crebro, Shenmen, fronte e subcrtex (CHONGHUO; YAMAMURA, 1993; MAO-LIAG, 2001). Mtodo utilizado: seleo de 2 a 3 desses pontos, em cada tratamento. As agulhas podem permanecer no paciente de 20 a 30 minutos, sendo manipuladas a cada 5 minutos (MAO-LIAG, 2001). Em casos resistentes de cefalia ou em quadros crnicos, deve-se realizar o mtodo de sangria, retirando algumas gotas de sangue das veias do dorso da orelha (CHONGHUO; YAMAMURA, 1993).

5 6 DISCUSSO Verifica-se atravs de diversos estudos, que a cefalia do tipo tensional mostra-se com alta incidncia na populao mundial (cerca de 93%) e com maior particularidade em mulheres com faixa etria variando dos 20 (vinte) aos 50 (cinqenta) anos. No existe ainda uma nica determinao da causa da cefalia, fatores como tenso emocional, contrao de msculos pericranianos, espasmos de vasos sangneos e uso de substncias txicas so identificados como produtores deste quadro sensorial. A acupuntura um dos diversos procedimentos teraputicos utilizados na Medicina Tradicional Chinesa, que ser a partir de agora identificada como MTC, foi desenvolvida por mdicos chineses a cerca de 4.500 anos, misturando estruturas filosficas do Taosmo e terapia. No Brasil reconhecida como especialidade mdica pelo Conselho Federal de Medicina a partir de 1995 e somente em 1998 pela Associao Mdica Brasileira. A viso do mtodo de acupuntura como especialidade teraputica visando o tratamento da cefalia do tipo tensional, ainda uma experincia nova, mas que est ganhando em passos largos, reconhecimento. Embora apresente uma melhora considervel na qualidade de vida e certa diminuio na intensidade da dor e do consumo medicamentoso, j que tem um efeito neurobiolgico atuante sobre neurotransmissores relacionados a dor, no , de maneira alguma, recomendvel sua utilizao como nico mtodo teraputico. Excluindo-se o efeito analgsico, os outros efeitos teraputicos ainda esto em anlise. O tratamento com acupuntura exige um diagnstico clnico baseado no reconhecimento e agrupamento de dados bem definidos; a intensidade da estimulao das agulhas depende do profissional, assim como a estimulao eltrica pode variar de intensidade conforme o resultado a ser alcanado. Segundo Yamamura (2001), a seleo dos pontos de acupuntura para o tratamento de cefalias do tipo tensional, obedece aos mesmos critrios de seleo de pontos usados para qualquer desequilbrio no organismo. Alm de influir tambm qual o melhor mtodo a ser utilizado, podendo ser associados dois mtodos em conjunto. A freqncia do tratamento tambm varivel, depende de aspectos como

5 intensidade da dor, resistncia ao tratamento, permanncia das agulhas, e outros. Verifica-se que os benefcios duradouros oferecidos pela acupuntura, eletroacupuntura e auriculoterapia livram o indivduo das cefalias e do uso excessivo dos frmacos. A eficcia da acupuntura variada e mltipla, e em conjunto com outras modalidades teraputicas pode resultar em maiores benefcios, principalmente nos casos de algias agudas ou crnicas. Entretanto, faz-se mister ressaltar que devido complexidade das cefalias tensionais e tambm por no se ter uma etiologia bem definida e divulgada, necessrio que o tratamento proposto no vise um perfil nico de pacientes, e nem mesmo uma nica forma de manifestao biolgica da doena, mas visualize cada caso como um caso especfico, com particularidades e caractersticas dinmicas passveis de re-anlises peridicas. Conforme conclumos, a Acupuntura uma terapia milenar, entretanto, de fcil execuo, que renova e intriga os conhecimentos mdicos modernos. Assim sendo, acreditamos que a juno de conhecimentos e aplicabilidades s pode favorecer os pacientes e todas as reas mdicas.

5 7 CONCLUSO

Devido complexidade do fenmeno das cefalias tensionais e o fato deste ser um problema de etiologia ainda insuficiente esclarecido, sendo importante cuidar para que o tratamento proposto no pressuponha um perfil nico de paciente, nem uma nica forma de manifestao biolgica da doena, mas considere as individualidade de cada caso, assumindo um carter dinmico e sujeito a reavaliaes peridicas. A eficcia da acupuntura variada e mltipla e, em conjunto com outras modalidades teraputicas pode resultar em maiores benefcios, principalmente nos casos de algias agudas ou crnicas. Provavelmente, a utilizao da acupuntura reduziria a farmacocompetio em pacientes que consomem grande quantidade de remdios, incluindo os casos de cefalia do tipo tensorial, pois, a automedicao um dos principais fatores da cronicidade da doena. Os benefcios duradouros oferecidos pela acupuntura, eletroacupuntura e auriculoterapia, que podem ser usados de forma profiltica ou no tratamento em si, livra o indivduo das cefalias e do uso excessivo dos frmacos; pois j se sabe que os mecanismos de ao da acupuntura so mediados pelo sistema nervoso central e perifrico. Talvez, a maior colaborao que o Oriente possa trazer a medicina ocidental no esteja na sua tcnica, mas no seu saber. No entanto, apenas atravs da compreenso da cultura e da civilizao chinesa, da aceitao de que Yin e Yang se organizam em um sistema coerente, que o saber tradicional pode ser realmente aprendido. Acupuntura, uma arte teraputica antiga e de fcil execuo, renova e intriga os conhecimentos mdicos modernos. A caminhada para o futuro provavelmente ser a da unio perfeita para o bem-estar dos pacientes.

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