INTERPSIQUIS. 2001; (2) Las manas: aspectos tericos y clnicos Bernardo Magraner Gil. Psiclogo, Psicoanalista Valencia (Espaa).

PALABRAS CLAVE: Mana, psicoanlisis, teora psicoanaltica. (KEYWORDS: mania, psychoanalysis.) VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/trastorno_bipolar/2153/ [8/02/2001]

Resumen Este trabajo se inicia con un anlisis terico del dolor psquico, cuyo modelo para Freud, "Manuscrito G sobre melancola" (1895) es dolor corporal. El dolor psquico consiste en una hemorragia pulsional, una prdida de libido, resultado de una herida en el narcisismo del sujeto La mana es bsicamente un conflicto especfico del yo (en psicoanlisis se pueden distinguir cinco tipos de yo, desde el ms primitivo hasta el ms actual) en el proceso de defensa (hay tres tipos de defensa bsicas) frente a la amenaza de una herida narcisista procedente de tres posibles lugares, la vida pulsional, del supery o de la realidad externa. Siempre hay un momento eufrico, manaco, cuando triunfa la defensa, y un momento disfrico cuando fracasa. El momento eufrico consiste en un sentimiento de triunfo sobre la realidad dolorosa o traumtica, y contiene la ilusin del yo de alcanzar la fusin con el ideal (se distinguen siete tipos de ideales en funcin de las distintas fijaciones ergenas). De la misma manera que no hay un solo tipo de depresin sino muchas, en funcin de los distintos componentes de la estructura de la personalidad de cada sujeto, ya sean elementos neurticos, narcisistas, psicticos o endgenos, por la misma razn, en este trabajo se ha enfocado el estudio de la mana en un sentido amplio, como un sntoma que se manifiesta en forma especfica en cada una de las distintas organizaciones psicopatolgicas, la ms conocida, es el sndrome manaco de la psicsis bipolar o psicsis manaco-depresiva, modelo paradigmtico de las dems manas. Dependiendo de que el aparato psquico sea capaz de procesar simblicamente, con mayor o menor xito las tensiones endgenas y/o exgenas por medio de afectos y representaciones mentales, las manas se manifestarn con diferentes formas y contenidos. En este trabajo se proponen cinco tipos de manas que corresponden cada una de ellas a cinco grandes tipos de organizaciones psicopatolgicas: 1) las manas endgenas o txicas se corresponden con los procesos txicos y traumticos (un tipo de mana asimblica, ms orgnica que psquica, que se manifiesta por medio aceleraciones en rganos y/o sistemas corporales), 2) las megalomanas, que corresponden a las paranoias y las esquizofrenias, 3) el sndrome de la mana que corresponde a la psicsis bipolar, 4) las hipomanas, que corresponden a los trastornos narcisistas de la personalidad y 5) las manas neurticas o micromanas, que se corresponden con las tres neurosis clsicas: obsesiva , fbica e histrica. Abstract This work begins with a theoretical analysis of the psychic pain whose model for Freud, "Manuscript G on
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melancholy" (1895) is corporal pain. The psychic pain consists on a pulsional hemorrhage, a libido loss, result of a wound of the subject's narcissism The mania is basically a specific conflict of the I (in psychoanalysis there can be distinguished five types of I, from the most primitive to the most current) in the defense process (there are basic three defense types) in front of the threat of a narcissist wound coming from three possible places, of the pulsional life, of the superego or of the external reality. There is always an euphoric moment, maniac, when the defense triumphs, and a disphoric moment when it fails. The euphoric moment consists on a victory feeling about the painful or traumatic reality, and it contains the illusion of the I of reaching the coalition with the ideal (we can difference seven types of ideals in function of the different erogenic fixations).

I. TEORIA DE LAS MANIAS. Introduccin y planteamientos En <<Duelo y melancola>> (1917), se refera S.Freud a la mana como "la peculiaridad ms notable de la melancola y que ms esclarecimiento demanda" y mencionaba, a continuacin, el punto de vista "econmico" como "el nico eficaz" para comprender el paso de la melancola a la mana. En la actualidad, ochenta y cinco aos despus, la mana sigue planteando enigmas y necesitando de esclarecimiento tanto a nivel terico como clnico, y llama la atencin, la notable diferencia que ha existido, tanto en psicoanlisis como en psiquiatra, entre la importancia dada a las investigaciones dedicadas al polo depresivo en comparacin el polo manaco, aunque en los ltimos aos el tema ha vuelto a despertar renovado inters. Una de las razones de sta diferencia, quizs radique en la forma tan distinta que en ambos polos se experimenta la vivencia de dolor psquico, pues, mientras el paciente depresivo vive en un estado permanente de dolor y suscita el deseo de ayuda del interlocutor, el manaco, en su estado de euforia, impide activamente tal posibilidad, interfiriendo en la empata del interlocutor. Con el ttulo en plural, "las manas", he querido significar que aunque hay una mana prototpica, ste trabajo ha sido enfocado como una investigacin terico-clinica sobre los diferentes estados, mecanismos y sntomas manacos, no slo de su ms conocido sndrome. Creo que de sta forma se ampla el panorama sobre esta afeccin y se pone de manifiesto al mismo tiempo el principio de continuidad de la vida somatopsquica. As pues, tal como podemos aceptar que cada persona se deprime a su manera, en funcin de los distintos componentes de su personalidad, normales, neurticos, narcisistas, psicticos o somticos - incluso podemos aceptar tambin que una misma persona no siempre se deprime de la misma manera - tambin es lgico pensar, y la clnica lo avala, que existen distintos tipos de manas, desde las ms "normales" hasta las ms patolgicas, de las ms somticas a las ms simblicas. Este trabajo contiene dos partes, una primera, ms extensa, en la que se investigan los fundamentos tericos de los mecanismos manacos, y una parte clnica, ms breve, como aplicacin de la primera al diagnstico, pronstico, indicaciones y tratamiento. La parte terica, sigue a su vez, dos lneas de investigacin. La primera es ms especfica ya que parte de un anlisis del dolor desde el punto de vista de la economa psquica, para profundizar despus en la comprensin psicoanaltica de las races ms primitivas, somticas, del mecanismo manaco. La segunda lnea de investigacin es ms general, surge del modelo bsico de la mana en psicoanlisis, que consiste en la bsqueda de fusin del yo con su ideal. Es as como podemos concebir la existencia de diferentes tipos de manas, cada una de ellas con formas y contenidos distintos, dependiendo, como toda manifestacin clnica, del tipo de yo, fijaciones pulsionales y defensas en juego. El trabajo distingue: a) unas manas "sanas", en tanto funcionan conforme al "principio de placer" articulado con el "principio de realidad" Freud (1920), "locuras" que se consideran normales y necesarias para soportar las cargas de la existencia, cuyo correlato, a nivel social y cultural, lo podemos observar en los sentimientos de euforia y alegra propios de las fiestas populares (no slo las paganas, como el carnaval, paradigma de fiesta manaca, sino tambin de las fiestas religiosas, en las que el sentimiento de fusin con un ideal (religioso, en ste caso), tambin genera afectos de jbilo; b) las manas tpicas del neurtico (orden, dignidad y belleza), a las que llamar "micromanas"; c) las "hipomanas" o manas correspondientes a las organizaciones narcisistas no psicticas de la personalidad; d) el "sndrome manaco" de la psicsis bipolar o manaco depresiva, paradigma de las dems manas; e) las "megalomanas" o manas correspondientes a las paranoias y esquizofrenias. f) Y por ltimo, se propone y fundamenta terica y clnicamente, el que considero el
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mecanismo manaco ms primitivo y grave de todos, una tipo de euforia somtica que se manifiesta como aceleracin orgnica al que he llamado "mana txica" por la relacin estructural que tiene con los "procesos txicos y traumticos" (D. Maldavsky, 1992), de tan dispares manifestaciones clnicas como son el autismo, las somatosis, las adicciones, las traumatofilias y las epilepsias, pero con un punto en comn: el estancamiento y la toxicidad pulsional, en tanto en todas ellas no ha habido, o bien, ha fracasado posteriormente, el procesamiento simblico de las tensiones pulsionales procedentes del interior del organismo. Esta clasificacin queda reflejada en la el cuadro de doble entrada de la ltima pgina, que articula las distintas hiptesis y teoras que se barajan en el trabajo. En investigacin, en psicoanlisis, cualquier manifestacin clnica debe ser enfocada y fundamentada desde las distintas hiptesis de que consta la teora, y la metapsicologa freudiana, elabora un conjunto de modelos del aparato psquico, modelos mentales con los que pensar la clnica. Considera tres puntos de vista: el econmico, el tpico y el dinmico. Hay un cuarto, que tambin voy a mencionar, el gentico, una propuesta de autores posteriores, aunque parten de hiptesis de Abraham y de Freud. El punto de vista tpico se refiere a dos modelos distintos de concebir la mente. La primera tpica divide el aparato psquico en tres espacios: <<inconsciente>>, <<preconsciente>> y <<consciente>>. La segunda tpica diferencia la mente en tres instancias: <<ello>>, <<yo>> y <<supery>>. El punto de vista dinmico considera los fenmenos psquicos como resultantes del conflicto entre los distintos espacios o instancias mencionados. El gentico se refiere a las distintas etapas del desarrollo de la libido que son seis oral primaria, oral secundaria, anal primaria, anal secundaria, flico-uretral y flico-genital, a la que he aadido una etapa inicial, intrasomtica (Maldavsky, 1992), que aunque Freud no la acua formalmente, se desprende del contenido algunos de sus trabajos. Y por fin, el modelo econmico, el ms cercano al Freud neurlogo, que consiste en la <<tentativa de conocer el destino de las distintas cantidades de excitacin y de lograr al menos cierta estimacin relativa a su magnitud>> "Lo Inconsciente"(1915). Desde este ltimo punto de vista, los procesos psquicos consisten en la circulacin y distribucin de una energa, llamada pulsional ("pulsin" es un concepto puente entre lo somtico y lo psquico), susceptible de aumento, disminucin y de desplazamiento de unos lugares a otros del psiquismo. Este ltimo punto de vista es el que me ha llevado a investigar las formas ms primitivas y asimblicas de los mecanismos y estados manacos, "...ser oportuno detenernos y posponer el ulterior esclarecimiento de la mana, hasta que hayamos obtenido una inteleccin sobre la naturaleza econmica del dolor, primero corporal y despus anmico su anlogo." Freud, "Lo inconsciente" (1915). Aceptando, pues, la sugerencia sobre la importancia de la naturaleza del dolor, ste ser el primer camino que voy a recorrer, el de la economa del dolor y su procesamiento por el aparato psquico, ya que Freud conceba algunos movimientos de energa pulsional dentro del psiquismo, como una reaccin defensiva (contrainvestidura) ante el dolor producido por una herida en la organizacin narcisista del sujeto.

2.- El dolor y su procesamiento psquico en la melancola y en la mana. Freud se plante muy pronto el problema del dolor desde el punto de vista econmico. El prototipo del dolor psquico, para Freud, era el dolor corporal. En el manuscrito G sobre melancola (1895) seal que "la melancola consiste en el duelo por la prdida de libido" y compar el dolor psquico con la hemorragia que se produce por una herida abierta. Segn este modelo, el dolor del melanclico consiste en una herida en el yo que atrae sobre s toda la energa libidinal de otras partes del psiquismo empobrecindolo. Cuando se produce una herida fsica en algn lugar del cuerpo, por pequea que sea, es fcil comprobar cmo el dolor atrae fuertemente hacia s gran parte de nuestro inters. Toda nuestra atencin va a parar a ese punto hipersensibilizado en un proceso que corre paralelo con el de cicatrizacin, el cual, a su vez, forma parte del funcionamiento del sistema de defensa inmunolgico del organismo. Con el dolor mental sucede algo similar. Cuando algo nos hiere emocionalmente, tiene el efecto de una herida abierta (representada en la imaginera popular por un corazn sangrante) que atrae sobre s toda nuestra actividad mental que se desinteresa del resto del mundo, y pone en marcha todos los mecanismos de defensa del yo en un intento de parar la hemorragia libidinal y cicatrizar la herida psquica. En "Duelo y melancola" (1915), se observa la importancia que da
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Freud a los movimientos pulsionales al producirse una herida psquica para comprender la patologa de un sujeto; al mismo tiempo, se observa tambin, cmo est concibiendo en su mente la creacin de esa instancia que aqu llama <<complejo>> y que ms tarde llamar <<supery-ideal del yo>>, uno de los conceptos clave para comprender las manas. Una de las cosas que nos ensea este breve pero genial trabajo, es, que la mana, desde el punto de vista econmico, es una liberacin repentina de energa pulsional que haba estado retenida hasta ese momento en el yo, que de pronto queda libre; la melancola, en cambio, es una hemorragia lenta, un dolor que no cesa, inagotable. Desde el punto de vista dinmico, la diferencia entre mana y melancola es debida al resultado del triunfo o del fracaso del yo en el proceso de defensa que mantiene ante el <<supery>>, representante de la realidad y de la instancia paterna en el aparato psquico, encargada de hacer de dique de contencin de la energa pulsional. Sabemos que en el sndrome manaco, la descarga pulsional se manifiesta por medio de estados de desbordamiento afectivo: euforia, triunfo, fantasas de omnipotencia, hiperactividad etc., y sabemos tambin, que cualquier descarga pulsional produce placer; en cambio, en la melancola, lo que se produce no es tanto una descarga como un <<desprendimiento>> libidinal, es decir, una hemorragia lenta y dolorosa que se expresa por medio de inacabables remordimientos, sentimientos de inferioridad y prdida de autoestima. Con esto, quiero subrayar tambin, que a pesar de que tales estados afectivos pueden llegar a tener una gravedad delirante, psictica, el conflicto psquico del sndrome bipolar se produce en el interior de un aparato mental que ha alcanzado un alto grado de complejidad estructural, por lo que el melanclico dispone de un preconsciente rico en contenidos afectivos y representaciones mentales con los que procesar el dolor anmica o simblicamente. La pregunta que nos hacemos a continuacin es qu sucede cuando se produce una herida, un dolor, en un sujeto cuyo aparato mental, bien sea por deficiencias estructurales, bien sea por traumatismos puntuales o acumulativos, carece de suficiente mundo interno, simblico, o lo que es lo mismo, no dispone de un preconsciente capaz de procesar anmicamente las tensiones dolorosas?. A menudo se han descrito toda una serie de depresiones de races ms somticas que psicgenas, que en psiquiatra biolgica se conocen como depresiones <<endgenas>>, y que los psicosomatlogos franceses llaman <<depresiones esenciales>>, afecciones en las que se pone de manifiesto el fracaso en el procesamiento del dolor-tensin por medio de afectos y representaciones mentales. En estos casos tambin se produce una herida y una hemorragia, pero generalmente, el dolor se desprende directamente en el cuerpo. El dolor-tensin, endgeno, sin procesar, queda estancado como pura cantidad, sin cualificacin, y al no encontrar espacios psquicos a donde ligarse y fijarse, se estanca y se vuelve txico. Para Freud (1895), el sistema nervioso tiene dos formas de descarga de la tensin, una que llama por <<alteracin interna>>, constituido por regulaciones mediante estmulos y descargas hormonales. Este primer tipo no constituye las pulsiones, ya que, stas, slo se constituyen si son un estmulo para el sistema nervioso y el aparato psquico. La segunda, requiere de una <<accin especfica>> externa, por ejemplo, la madre en un beb, que modifique la realidad para que ste pueda alcanzar la descarga (sed, hambre, afecto). Las depresiones endgenas, esenciales o txicas, son aquellas en que se ha interferido en el proceso de complejizacin de las pulsiones, y stas en vez de descargarse por accin especfica, se siguen descargando por alteracin interna. Freud no se ocup directamente de este tipo de depresiones txicas porque todo su inters estaba puesto en crear una psicologa del inconsciente, y porque, adems, reconoca carecer de medios suficientes para investigarlas (indirectamente nunca dej de referirse a la toxicidad pulsional a lo largo de su obra), pero otros psicoanalistas s que lo han hecho posteriormente (Maldavsky 1992), y sobre todo la Escuela de Psicosomtica de Pars a partir de los aos 60, dando lugar al desarrollo de una de las corrientes ms importantes de la psicosomtica actual. Al llegar a este punto del trabajo, y puesto que mana y melancola (psicsis bipolar) son dos caras de la misma afeccin, surgi el interrogante acerca de si las manas tambin tenan algn correlato somtico especfico, de la misma forma que las depresiones somticas tienen el suyo. Nuevamente, una cita de Freud, "Malestar en la cultura" (1930), en la que mencionaba el influjo qumico, como el ms tosco pero el ms eficaz, para calmar el dolor (pona de ejemplo al alcohol por su efecto embriagador), me sirvi de estmulo para seguir adelante: "Pero dentro de nuestro quimismo propio deben de existir sustancias que provoquen parecidos efectos, pues conocemos al menos un estado patolgico, el de la mana, sin que se haya introducido el txico embriagador" Recurriendo a la clnica pude observar que en cuanto a las manifestaciones sintomticas y rasgos de carcter, si las depresiones txicas o endgenas se manifiestan, como se ha descrito, a travs de un estado de apata, de astenia, o de agotamiento fsico, en un mundo anmico carente de afectos
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(de ah que los psicosomatlogos franceses las hayan llamado tambin <<depresiones vacas>>) hasta el punto enfermar somticamente, o incluso dejarse morir pasivamente; las manas txicas o endgenas, en cambio, se manifiestan por medio de un estado crnico de excitacin, un estado de aceleracin intrasomtico y/o de hiperactividad como intento de descarga frentica del dolor-tensin, en un desafo activo del yo a la realidad, e incluso a la muerte, hasta un punto en que el cuerpo claudica o queda obturado.

El paradigma especfico de este tipo de manas, ms somaticas que psicgenas, sera el "estrs crnico", entendido no tanto, o no tan slo, como el generado por una sobreexcitacin y/o hiperexigencia improcesable proveniente del mundo externo, sino tambin como una sobreincitacin y/o hiperexigencia estancada y txica proveniente del mundo pulsional que estara actuando como incitante qumico acelerador del organismo dando lugar a una serie de manifestaciones ms qumicas y corporales que anmicas, a un estado de locura ms somtico que psquico de fatales consecuencias para la salud, por la ruptura que implica de los diversos ritmos y frecuencias del organismo, dando lugar a alteraciones en distintos rganos y sistemas corporales: neurolgico, circulatorio, respiratorio, digestivo, endocrino, inmunitario etc. En el estrs crnico, no funciona la lgica mental de los lmites, y cuando sto sucede, es el cuerpo el que los pone, la lgica es la de "mientras el cuerpo aguante". Los medios de que dispone la ciencia actualmente debido a los avances en disciplinas como la neuro-bo-qumica, ayudan a responder desde una perspectiva distinta y complementaria, a la preocupacin de Freud acerca de las sustancias qumicas corporales capaces de provocar estados manacos, al mismo tiempo que confirman, una vez ms, la solidez cientfica del mtodo psicoanaltico que le confera una enorme intuicin y capacidad para realizar hiptesis de largo alcance. Las mencionadas disciplinas nos han permitido conocer, por ejemplo, que ciertas conductas de estrs generan determinadas descargas hormonales. La adrenalina, concretamente, provoca una aceleracin del corazn, eleva la tensin arterial y genera energa y agresividad. El cortisol, as mismo, est relacionado con el sistema inmunitario del organismo y genera energa para la lucha y la huida. Cuando se produce una descarga de estas sustancias hormonales, se genera un efecto de placer orgnico que forma parte de los componentes del quimismo corporal de los mecanismos de defensa normales y adaptativos del individuo, y es un hecho que existe siempre una interrelacin entre los procesos qumicos, los pulsionales y los anmicos, aunque con frecuencia son disociados a la hora de investigarlos, tanto desde la medicina acadmica como desde el psicoanlisis, dando nfasis a unos u otros componentes segn la disciplina que los investigue. Si la medicina tiende a ver un cuerpo sin mente, el psicoanlisis tiende a ver una mente sin cuerpo, olvidando ambos, que el ser humano es una unidad somatopsquica indisociable. Sin embargo, cuando observamos el estrs crnico - al que recientemente se le ha llegado a llamar (El Pas, 16 de Mayo de 2000), como "el nuevo virus para el sistema inmunolgico" - en este caso, los mecanismos de defensa y el quimismo inherente del individuo no funcionan de forma integrada y adaptativa, conforme a un estrs normal al servicio de <<la pulsin de vida>>, ms bien al contrario, funcionan <<Ms all del principio de placer>>, Freud (1920), bajo los influjos de la <<pulsin de muerte>>, lo cual conlleva alteraciones en la <<pulsin de autoconservacin>>, y por tanto en el propio quimismo corporal. Recordemos que Freud atribuy a las pulsiones de autoconservacin la funcin de "asegurar el camino hacia la muerte peculiar del organismo y alejar otras posibilidades de regreso a lo inorgnico que no sean las inmamentes", por lo que, si estas resultan alteradas (pulsin de respirar, de comer, de dormir etc.), el individuo se precipita hacia una muerte prematura o accidental. Llamar "manas txicas" o endgenas a tales estados de estrs crnico, de sobrecarga pulsional o aceleracin corporal, quizs no sea lo ms exacto, ya que el concepto de mana se refiere a un estado de desbordamiento afectivo, cuando estamos viendo, que lo que falla en ste tipo de manas txicas, es precisamente la capacidad del aparato psquico para trasformar lo qumico y pulsional en sentimientos y representaciones mentales. Puede que fuera ms exacto llamarlas simplemente "aceleracin orgnica", pero me he permitido llamarlas as para subrayar la unidad somatopsquica del ser humano, as como subrayar tambin, la continuidad de esta manifestacin del yo a lo largo de toda la vida del sujeto, desde lo corporal hasta lo anmico. Resumiendo, en sta primera parte del trabajo, he descrito a la mana, desde el punto de vista econmico, como el resultado de una contrainvestidura del yo que consiste en una sobrecarga pulsional del mismo. Desde el punto de vista dinmico, en cambio,
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como un conflicto del yo en el proceso de defensa ante el supery, al que consigue vencer en la batalla cuando se siente amenazado por l. As mismo, desde el punto de vista del procesamiento del dolor por el aparato psquico, hemos deducido, y la clnica lo avala, que existen estados manacos en que el dolor es procesado anmica o simblicamente por medio de afectos y representaciones mentales, y otras en que fracasa el procesamiento anmico, y el dolor cursa fundamentalmente por medio sntomas somticos.

3.- El complejo supery-ideal del yo Una vez fundamentada la diferenciacin entre los dos grandes tipos de manas, tomar ahora la segunda linea de investigacin terica del trabajo, la mana como la fusin del yo con su ideal. Para ello pasar a describir primero cual es el concepto de <<supery>> que estoy manejando, ya que para Freud (1923), <<el ideal del yo>> es una parte complementaria del supery. Freud describe cuatro teoras de donde es posible articular el estudio del supery al que me refiero aqu, heredero del complejo de Edipo y surgido alrededor de los tres cuatro aos de vida si todo se desarrolla bien. 1) La teora de las representaciones determina que el supery tiene doble origen, uno verbal, la palabra oida, especialmente la palabra paterna, estructurada en el preconsciente como imperativo categrico, como lenguaje, y tambin tiene un segundo origen, pulsional. 2) La teora de las identificaciones indica que el supery nace como resultado del proceso de separacin y prdida de los padres como objetos primarios. Prdida que es un requisito para alcanzar la identificacin secundaria. 3) El supery est encargado de realizar tres funciones: la formacin de ideales, la autoobservacin y la conciencia moral. La autoobservacin es un requisito para que se desarrolle la conciencia moral, y a su vez, para que se desarrolle la autoobservacin han de haberse formado ciertos ideales previamente. 4) Por ltimo, la teora de los afectos desarrollados desde el supery, resultado de los juicios de valor derivados de las funciones de autoobservacin y de la conciencia moral. Son dos esencialmente, la culpa y la autoestima. La culpa procede de la funcin de conciencia moral, y la funcin de autoobservacin permite regular la autoestima del sujeto (Magraner 1999) en la medida en que <<...observa sin cesar el yo actual y lo compara con el ideal >> Freud (1914,1933). Sintetizando, podramos decir que el supery representa tanto a la pulsin como a la realidad debido a su doble origen (pulsional y verbal), y genera juicios de valor y promueve ideales que dan sentido a la existencia, a la realidad. Por tanto, el yo, si en el proceso de defensa ante el al supery consigue desarticularlo como representante de la realidad y de la instancia paterna, ste (el supery), pasa a revelarse como <<puro cultivo de la pulsin de muerte>>: la realidad pierde su sentido, desaparecen los lmites, el yo no puede ya distinguir el bien del mal, lo que es til de lo que no es, los ideales se descomplejizan y se vuelven cada vez ms regresivos, crueles y exigentes. Y en esto consiste el triunfo manaco, el yo, sobrecargado pulsionalmente, se hincha como un globo de gas de feria, y se eleva desafiando la realidad creyndose capaz de alcanzar su ideal.

4.- Teora del yo y fijaciones Todo el tiempo estoy haciendo hincapi en que el conflicto bsico de las manas se da en el yo. Es hora de que nos detengamos, aunque sea muy brevemente, en la teora del yo desde el punto de vista pulsional, desarrollada por D.Maldavsky a partir de hiptesis freudianas poco contempladas por otros autores. El yo surge a partir del ello por un proceso de complejizacin del aparato psquico como resultado de su encuentro, ms o menos afortunado con el mundo, con los objetos pulsionales. Los pequeos o grandes traumatismos que se produzcan en ese encuentro determinarn, junto con los factores constitucionales, la posibilidad de que se surjan fijaciones que detengan o dificulten dicho proceso de complejizacin del yo. La fijacin tiene dos sentidos: un sentido evolutivo, como algo que hace tope y por tanto puede frenar una regresin, permitiendo una reorganizacin posterior, en cuyo caso estamos hablando de fijaciones libidinales; o bin, tiene un sentido patolgico, traumtico y desestructurante, si la pulsin no puede ser ligada. En ste segundo caso, es cuando
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hablamos de fijaciones en el yo. A) Hay un primer tiempo, un yo inicial, en que predomina la inercia, prevalece el placer ligado a la descarga, y la satisfaccin se obtiene gracias a la accin de otro ser (accin especfica). El bienestar se corresponde con una satisfaccin orgnica. En este tiempo inicial, que Freud llama yo-real-primitivo, aparece la vivencia de dolor, los estados de angustia automtica y los ataques de furia. Es un yo pramente econmico, que apenas se distingue del cuerpo y del ello. En las manas endgenas, propias de los procesos txicos y traumticos, ste yo tan rudimentario es en el que se ha producido la fijacin. Las sensaciones de placer y dolor se dan a nivel corporal, por medio de elevaciones y descargas en el ritmo de tensin. B) Cuando en un tiempo posterior, el sistema neuronal logra discriminar entre estmulos endgenos y exgenos, el yo-real-primitivo ya es capaz de conservar una cierta cantidad de energa. Los afectos no se descargan de forma refleja exclusivamente. Hay un procesamiento de los mismos, aunque sea rudimentario. Se constituyen las zonas ergenas y se acopla la sensorialidad. En ste tiempo funciona la lgica del autoerotismo: el yo trata de repetir, para si mismo, los estmulos recibidos. La angustia deja de ser automtica y pasa convertirse en terror o pnico. La vivencia de satisfaccin, por su parte, se manifiesta como frenes de goce. Una fijacin en ste yo autoertico, es propio de los estados megalomanacos en las psicsis esquizofrnicas. C) La complejizacin del aparato psquico hace que surja el yo-placer-purificado. Las zonas ergenas se unifican gracias a una primera articulacin de las pulsiones. Los afectos propios de sta etapa, a la que Freud llam narcisista, son las emociones o pasiones: clera, felicidad, desesperacin. El sujeto est an descentrado, "fuera de s", ya que todava depende del estado de nimo de otro yo exterior, un "doble" de s mismo, en donde ha depositado el ideal y con quien se identifica por proyeccin. Es feliz en el momento que se encuentra con la imagen en donde ha depositado el ideal, y si no, surge la clera y la desesperacin, una mezcla, sta ltima, de angustia y dolor, afectos de tipo pasional, an poco elaborados simblicamente, ms cuantitativos que cualitativos. Una sobreinvestidura en este yo-placer-purificado, que funciona aceptando slo lo que le gusta, y rechazando lo que no le gusta, es lo que caracteriza a los estados mnacos e hipomanacos correspondientes a las paranoias, psicsis bipolares y los trastornos narcisistas de la personalidad. La diferencia entre ellas estriba en los distintos tipos de defensas y fijaciones libidinales. D) El yo-real-definitivo, surge a partir del anterior. Este yo, no slo busca el placer, sino que tambin le importa si ese placer tiene un correlato objetivo en el mundo. Trata de discriminar entre lo que percibe y lo que se representa, entre percepcin y memoria. Este yo es capaz diferenciar sujeto de objeto, por tanto puede pensar que el objeto est ausente. Se podra decir, que la existencia de este yo, es un requisito para la elaboracin de un duelo normal. Con los anteriores yo, el duelo ser necesariamente patolgico al no estar claramente difernciado sujeto de objeto, de tal forma, que cuando el sujeto sufre una prdida de un ser querido, sentir que ha perdido una parte de s mismo de la que no puede prescindir. Es lo que se llama duelos patolgicos o narcisistas. Este yo-real-definitivo, es el predominante en las neurosis de trasferencia. Digo predominante, porque el que haya llegado a surgir ste yo tan complejo, no quiere decir que los anteriores hayan desaparecido para siempre. Deben perder fuerza, pero en virtud de las fijaciones que se hayan producido a lo largo de la historia del sujeto y de los nuevos traumatismos que se puedan producir en el futuro, es posible que vuelvan a ser eficaces mediante el mecanismo de la regresin, provocando contradicciones de mayor o menor importancia dentro del aparato psquico. La aparicin del preconsciente verbal complejiza toda la situacin, ya que debe reescribir en palabras y pensamientos lo que en principio fueron nicamente descargas y variaciones cuantitativas de placer y displacer. Debe transformar la memoria orgnica, qumica, neuronal y sensorial, en memoria preconsciente, histrica. Las contradicciones entre los distintos yo y sus lgicas, en un neurtico, pueden determinar que el sujeto trate de alcanzar por regresin un ideal de omnipotencia, pero inmediatamente el supery, se encargar de aguarle la fiesta, haciendole ver que es una vana ilusin que slo existe en su fantasa, en sus sueos o en sus sntomas. Un sobreinvestimiento por parte del yo-real-definitivo de determinadas fantasas, es lo caracterstico de las micromanas o manas neurticas como veremos despus. E) Por ltimo, la complejizacin del aparato psquico produce el super-yo-ideal del yo en el preconsciente, heredero del "complejo de Edipo" y resultado de la identificacin secundaria con las figuras parentales, que como he descrito en el apartado anterior, ocupar el lugar de representante de la realidad, as como de la pulsin, en el aparato psquico ante el cual se defender el yo en el conflicto manaco.

4.- Teora del yo y fijaciones

5.- El ideal del yo Antes de llegar a estudiar las distintas formas en que el yo se defiende ante el supery y sus consecuencias en relacin a las manas, quiero detenerme un momento en estudiar cul es el origen de los ideales del yo (antes de que el supery se encargue de formarlos). Liberman (1966), sealaba que <<En cualquier sentido que Freud haya utilizado el trmino, siempre tuvo el significado de una instancia en la mente que trata de recapturar permanentemente la perfeccin narcisista de la infancia. Esta es un concepto que nunca cambi>>. En el inicio de la vida el yo coincide con el ideal que es el ello. Yo y ello conforman una unidad orgnica antes de la diversidad. El yo inicial, para Freud, es fundamentalmente corporal. Es lgico pensar pues, que el yo, en el proceso de separacin y diferenciacin del ello y del propio cuerpo, (a instancias de la pulsin de autoconservacin), se resista a perder ese estado voluptuoso inicial de fusin con el ideal, al que Freud llam tambin <<narcisismo absoluto>>. Maldavsky describe dos momentos de la produccin de un ideal independiente del yo. El primero es negativo, en el sentido que supone una renuncia ese estado de plenitud anterior. El segundo es positivo ya que conlleva la proyeccin de un ideal en el mundo. El ideal es una formacin de compromiso entre la descarga inmediata de la pulsin y el esfuerzo por procesarla y transformarla en un lenguaje ms complejo, simblico; y lo mismo que la fantasa, el ideal tiene una forma, que es preconsciente, y un contenido, que es inconsciente. La forma nace del esfuerzo de procesar la pulsin, y segn va cambiando la meta, de la descarga inmediata a otra ms desexualizada, ms elevada, sublimada, la pulsin se vuelve aceptable al yo y queda trasformada en ideal. Este autor describe cinco tipos de ideales segn la forma y grado creciente de abstraccin alcanzado, una vez sobrevenido el complejo de castracin. Estos ideales determinan los rasgos superyoicos del sujeto y estn articulados a su vez con las estructuras sociales. Son: totmico, mtico, religioso, ideolgico y cientfico-tico. De estos cinco ideales, el ltimo es el nico renuncia a una explicacin absoluta y completa, sin fisuras, de la realidad. Desde el punto de vista del contenido, en cambio, los ideales surgen como consecuencia de las fijaciones pulsionales (por satisfaccin libidinal o por frustracin traumtica) que son siete: intrasomtica, oral primaria, oral secundaria, anal primaria, anal secundaria, flico-uretral y flico-genital. Freud al referirse a la funcin del ideal derivado del vnculo paterno, menciona que este es el punto en el que el yo se apoya para poder tomar decisiones. El yo, respaldado en el ideal, decidir sobre los valores y el "sentido de la realidad" (Liberman, 1970). Pero para que esto sea as, el yo debe dejar de buscar en la realidad sensorial una rplica de s mismo, o lo que es lo mismo, un doble de los propios procesos pulsionales; slo entonces la realidad dejar de ser una ofensa para el narcisismo del sujeto. Para el depresivo, que en su narcisismo patolgico, aspira a mantener, a toda costa, la fusin con un ideal omnipotente de felicidad, la realidad siempre es hiriente, traumtica. La aceptacin de una realidad diferente de s mismo slo es posible mediante el predominio del pensar sobre la percepcin sensorial y la sensualidad, o en otras palabras, del paso proceso primario al secundario, o bien, del paso del principio de placer al principio de realidad. Este es un proceso al que Freud se refiri en otras ocasiones como una conquista espiritual de la humanidad, y gracias a ella, cada uno descubre el conocimiento de su propio origen en el padre y no slo en la madre; por tanto, como modo de ostentar esa conquista tan valiosa, cada uno se da as mismo el apellido paterno, el cual pasa a representar una serie de valores: admisin de un origen, marca identificatoria, soporte del yo para tomar decisiones, una capacidad de pensar, pese a su carcter displacentero, y junto con ello, un componente imperativo como es la introduccin de una legalidad determinada. Estos valores del apellido paterno constituyen pues, el fundamento del desarrollo posterior de la funcin del ideal del yo.

6.- Defensas ante el supery, teora de los dobles, mecanismo psictico y tipos de manas. La defensa es uno de los factores que determinan las diferencias entre los distintos tipos de manas, los otros factores determinantes son, las fijaciones pulsionales y yoicas. Freud (1923) slo describi una defensa ante el supery, la represin, afirmando que sto es lo que sucede en las histerias: cuando tiene xito la defensa, el sentimiento de culpa permanece oculto, queda como afecto inconsciente. Maldavsky (1986) observa, sin
5.- El ideal del yo 8

embargo, que en las estructuras narcisistas (organizaciones no psicticas o psicticas), las defensas son ms radicales que la represin, y considera que, en este caso, pueden ergirse otros dos tipos de defensas: la desmentida y/o la desestimacin. La represin se opone a la conciencia moral, la desmentida desafa, tanto a la conciencia moral como a la autoobservacin, y la desestimacin, la defensa ms radical de todas, desarticula la formacin de ideales, que como he sealado, es un requisito para que se desarrollen las funciones de autoobservacin y de conciencia moral. Siempre hay un primer momento eufrico cuando tiene xito la defensa y un momento disfrico cuando fracasa. Las manas se corresponden con el xito de la defensa patgena, con el momento eufrico. Por otra parte, toda defensa requiere generar y colocar algo en el lugar de lo rechazado, en el lugar de la herida narcisista, de la falta. En las neurosis de trasferencia, lo que se genera en el momento eufrico es una fantasa. Las fantasas, al igual que los sntomas, son formaciones de compromiso del yo en relacin a sus tres amos, la pulsin, la realidad y el supery. En la histeria de conversin, la mana consiste en la fantasa en alcanzar la belleza y ser el centro de admiracin, resultado de un compromiso frente a la angustia de castracin. La mana del fbico consiste en alcanzar un ideal de dignidad, de valenta, de orgullo, resultado de un compromiso ante deseos ambiciosos o incestuosos fracasados. En realidad, la mana del fbico es una reaccin contrafbica, una huida hacia delante. La mana del obsesivo consiste en un ideal de orden, de limpieza, resultado del compromiso ante deseos hostiles fracasados. Las manas neurticas no se sostienen por mucho tiempo, son muy precarias, ya que constantemente se ven amenazadas por la presencia del supery, que en su retorno de lo reprimido, arruina la fiesta de la histrica, cuestiona la valenta del fbico y ensucia la conciencia del obsesivo. En las organizaciones narcisistas no psicticas, depresivos, perversos, paranoides y esquizoides, la defensa es la desmentida. (Ante una realidad inaceptable para el yo, la defensa consiste en una escisin de ste, de tal forma, que una de sus partes reconoce la realidad y se atiene a sus leyes, y la otra, la rechaza y la trata como si no existiera). Esta defensa da lugar a las llamadas hipomanas. En las hipomanas lo que se genera y coloca en el lugar de la herida es la imagen de un doble. Segn la teora de la identificacin - uno de los mecanismos constituyentes del sujeto - frente a la amenaza de frustracin, herida o aniquilamiento, el yo recurre a la bsqueda de la identificacin con un doble en el que sostenerse, el cual contiene el ideal de s mismo narcisista. El fenmeno del doble ha sido poco estudiado desde que O. Rank (1914), iniciara su investigacin a pesar de la importancia que tal fenmeno tiene para la teora y la prctica psicoanaltica. Todo doble tiene cuatro versiones posibles: doble ideal (lo que yo ser), doble idntico (lo que yo soy), doble anterior (lo que yo fui) y un cuarto doble que se correspondera con el <<objeto transicional>>, (D.Winnicott, "Realidad y juego", 1971), al que podramos llamar doble transicional (lo que sali de m), el cual, est generado por las sustancias expelidas del cuerpo (mucosidad, sudor, olor, lgrimas) como expresin del propio sentir (Maldavsky, 1986, 1990). En la clnica del narcisismo, el doble, consiste en una imagen especular, resultado de un tipo de percepcin del mundo que privilegia lo visual por encima del pensar. Las tcnicas publicitarias estn basadas, en su mayora, en ste tipo de dobles al apoyarse en imgenes visuales, y mucho menos en la palabra, que se rige por criterios de procesamiento de la realidad ms complejos. Los dobles tienen una forma y un contenido, la forma del doble, en este caso, es una imagen especular, comn a todas las organizaciones narcisistas no psicticas, las diferencias estn en su contenido, que consiste en un ideal diferente para cada uno de los cuadros patolgicos. As pues, el depresivo, en fase hipomanaca, genera un doble que contiene un ideal de triunfo amoroso, por ejemplo el seductor "Don Juan Tenorio" de Zorrilla. El paranoide, por su parte, genera un doble que contiene un ideal de triunfo de la justicia. Un ejemplo lo tenemos en las peliculas del Oeste, o en muchas de aventuras y accin, como La Guerra de las Galaxias o la reciente Gladiator. En todas ellas, el protagonista siempre es un justiciero, alguien que se toma la justicia por su mano en venganza por las ofensas padecidas anteriormente. Para el esquizoide, en cambio, el doble contiene un ideal de triunfo cognitivo; la mana del esquizoide es, pues, un afn de poseer el conocimiento, de estar en posesin de la verdad. La novela de H. Eco, "El nombre de la Rosa", est basada en este tipo de doble. En las perversiones, y ms concretamente en la homosexualidad, la defensa va dirigida a desafiar un aspecto concreto de la realidad, la diferencia de sexos y de generaciones, por lo que el doble consiste en una imagen especular que le devuelva la ilusin de bisexualidad, de completud narcisista. Un buen ejemplo es la novela de O. Wilde, "El retrato de Dorian Grey". No es casualidad que el homosexual se autodenomine gay, alegre, como expresin del sentimiento de jbilo del que cree haber alcanzado el ideal de bisexualidad y eterna juventud. En el fetichismo
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se pone de manifiesto especialmente la patologa del doble transicional. Un objeto sexualizado defensivamente (masoquista) y puesto en el mundo por proyeccin patgena, que al ser reencontrado posteriormente, permite consevar la ilusin de retener y controlar al objeto perdido, desmintiendo as, la realidad de la angustia de separacin, prdida y castracin. En las organizaciones narcisistas psicticas, lo que se genera en el lugar de la herida son delirios y alucinaciones, resultado de la desestimacin del supery y de la realidad. (Desestimar es un concepto que el psicoanlisis ha tomado prestado del lenguaje jurdico, que quiere decir que no se admite a trmite una demanda presentada. La desestimacin es la defensa psictica por excelencia, por lo que si tiene xito, el yo puede impedir que la realidad dolorosa sea admitida a tramite para ser procesada, aunque para conseguir su propsito tenga que hacer estallar en pedazos el sistema percepcin-conciencia del aparato psquico, tal como sucede en la esquizofrenia). En cuanto a las manas psicticas son tres, la mana clnica o sndrome manaco, la megalomana paranoica y la megalomana esquizofrnica.

Hagamos un inciso, Freud (1911,1914) describe tres momentos del proceso de produccin de una psicsis. Cuando se produce una herida narcisista, en un primer momento la libido es retirada de la realidad, lo cual se manifiesta con fantasas de fin de mundo. En un segundo momento, la libido retirada de la realidad, sobreinviste el yo. Este estado, llamado de retraccion narcisista, es megalomanaco, pero puede pasar desapercibido porque es silencioso, mudo. Para Freud la verdadera psicsis se corresponde con ste segundo momento. El tercer momento, en cambio, es llamado restitutivo, porque ya es un intento de salir de la retraccin narcisista y de volver a conectarse con la realidad. Slo que es un intento fallido, porque el yo, sobrecargado an de libido narcisista, no puede procesar la pulsin, y el resultado es ruidoso, el estallido de la crisis psictica: delirios (paranoia), alucinaciones (esquizofrenia) y triunfo manaco y/o autorreproches (melancola). La introduccin del mecanismo psictico, obliga pus, a hacer una nueva diferenciacin entre dos momentos manacos en el proceso melanclico. El primero es mudo: el yo se encuentra en estado de retraccion narcisista y conserva toda la fantasa de omnipotencia, es megalmano. Es un momento mudo, sin manifestaciones clnicas visibles, sin ruidos. El segundo momento manaco puede surgir en el preceso de restitucin del yo, cuando fracasa la defensa parcialmente y no puede conservar el estado de retraccin narcisista. El yo, an sobreinvestido y omnipotente, intenta restablecer los lazos con la realidad, pero se encuentra entonces con un super-yo con ansias de vengaza, retaliativo, "puro cultivo de la pulsin de muerte". Aqu las manifestaciones clnicas son visibles y ruidosas por el fragor de la batalla entre ambos; es la eclosin de la crisis psictica. Cuando en esa nueva batalla vence el yo, corresponde al segundo momento, tambin llamado "triunfo manaco", propio de uno de los polos de la melancola, en cambio, si logra vencer el supery mediante la imposicin de exigencias imposibles y autoreproches, surge el polo depresivo o melanclico. Retomando otra vez al tema de los dobles, en las psicsis, obsevamos que la forma de los dobles es diferente. Adems de la imagen especular, Freud habl tambin de otros dobles, la sombra y el espritu. La sombra es el doble que contiene el ideal del melanclico. El concepto de sombra surge de un modo de percepcin del objeto en el que se privilegian las expresiones faciales como indicadores de los estados afectivos del objeto (tristeza o alegra) por encima de los rasgos fsicos; como cuando se dice por ejemplo que "una sombra nubl su rostro" o "una sonrisa ilumin su mirada". A veces sombra y espritu (alma o esencia), se combinan, como por ejemplo en la frase "la cara es el espejo del alma"; en realidad, lo ms frecuente es que exista una combinacin de distintos dobles aunque predomine uno de ellos. El melanclico es alguien que vive a la sombra de otro al que le atribuye haber alcanzado la identificacin con el ideal (la felicidad, la plenitud afectiva), por lo tanto, si ese otro se muere, le abandona o le decepciona, se queda sin sombra; y alguien que no tiene sombra no es nadie; como cuando se dice "es un don nadie", o "no es ni la sombra de lo que era". El manaco, en cambio, al tener xito la defensa, consigue dar un vuelco a la situacin, pasando de la pasividad a la accin, y pretendiendo deslumbrar a los dems con su brillo, creyendo, e intentando hacer creer, que ha alcanzado el ideal (Magraner 1999). El espritu es el tercer doble del que habl Freud, producto de un tipo de percepcin abstracta del mundo, resultado de una disociacin entre percepcin y huellas mnmicas. En la paranoia la megalomana consiste en un espritu de justicia delirante. En la esquizofrenia la megalomana
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contiene un espritu de verdad revelada, de revelacin divina. Por ltimo, en los procesos txicos y traumticos, autismo, adicciones, epilepsias, afecciones somatopsquicas, abusos sexuales y traumatofilias, la defensa tambin es la desestimacin, pero a diferencia de la esquizofrenia, que rechaza la realidad sensorial y la capacidad para percibirla, lo que se desestima aqu es la realidad afectiva, la capacidad para sentir los sentimientos, la primera produccin del aparato psquico, <<lo primero nuevo>> segn Freud; por lo tanto, si tiene xito la defensa, las consecuencias son devastadoras para la salud fsica y psquica. El xito en la defensa, genera en este caso, lo que he llamado manas txicas o endgenas, En los procesos txicos y traumticos el doble es el nmero (Maldavsky), cuya aspiracin ideal es el alcanzar los ritmos y frecuencias corporales vitales (respirar, comer, dormir, defecar). El nmero es expresin de un tipo de percepcin de la realidad en que lo que se capta por proyeccin es el aumento o disminucin de las tensiones y movimientos del interior del propio cuerpo; un mundo en el que slo existen cantidades, no cualidades. Por ejemplo, la pelcula Rain Man, en que el protagonista interpreta a un autista que se dedica a hacer cuentas y a memorizar nmeros en momentos de tensin emocional improcesable. El contenido del doble es un ideal de ganancia especulativa. El xito econmico sera su correlato a nivel social, y el manaco, el especulador exitoso; alguien que vive para los nmeros y hace cuentas a costa de los dems. Un ejemplo lo podemos observar en los estresados "brookers", los agentes de las bolsas de valores. Curiosamente, estos ejecutivos responden a uno de los ideales ms valorados actualmente, cuyo esfuerzo no se sustenta en la creatividad, sino el la inmediatez de la ganancia. Lo comn a todos estas manas txicas, es vivir en un estado eufrico de aceleracin y de descarga inmediata, de estrs crnico, que culmina generalmente con el padecimiento de algn tipo de alteracin somtica grave, o bien, con la realizacin de algn acto en que el sujeto se pone a s mismo (adicciones, deportes de riesgo, accidentes), o pone a otros, en peligro de morir prematuramente. Sintetizando, se habr podido observar que los distintos tipos de mana descritos, se han ido agravando, descomplejizando, a medida que los cuadros patolgicos se han ido haciendo ms regresivos. Primero he descrito la mana del neurtico que consiste en recurrrir al complejo mundo de la fantasa. En las hipomanas, lo que se recurre es a la creacin de una imagen especular para desafiar la capacidad de autoobservacin y de conciencia moral. En el polo o sndrome manaco, la defensa afecta, no slo al supery, sino tambin a la realidad, por lo que su xito supone una prdida del sentido de la misma, de los lmites y de los valores morales. En la megalomana de la paranoia y de la esquizofrenia, la defensa, no slo afecta al supery y a la realidad, sino tambin, a la propia capacidad para percibirla. Y finalmente, en las manas txicas y traumticas, nos encontramos con un sujeto que ha perdido su capacidad para sentir y comunicar los sentimientos, por lo que el dolor no puede ser procesado mentalmente y se desprende y golpea directamente en el cuerpo como incitante qumico, provocando estados de aceleracin y alteraciones en la pulsin de autoconservacin..

II.- CLINICA DE LAS MANIAS Si la clnica, ha sido, y es, en psicoanlisis, la fuente de donde brotan las hiptesis tericas, tambin los desarrollos tericos inducen a pensar y acercarse a la clnica de forma y manera diferente. 1.- Diagnstico. Las manas han sido consideradas en este trabajo, como manifestaciones pertenecientes a las ms diversas organizaciones psicopatolgicas, por lo tanto, la indicacin, el pronstico y la estrategia del tratamiento, estar en funcin de su gravedad y combinacin. Ya he sealado que no existen estructuras puras. Tampoco, por tanto, deben existir manas "qumicamente puras". Lo que hay son distintas combinaciones, peor o mejor organizadas, con mayor o menor rigidez, dependiendo del ncleo patgeno predominante. La tabla de la ltima pgina, pretende mostrar una visin panormica de lo expuesto hasta aqu para ayudar a asimilar el trabajo, y ser, a su vez, un instrumento til a la hora de realizar un diagnstico diferencial. Es un cuadro de doble entrada en el que la columna vertical corresponde a los distintos tipos de manas, y en la columna
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horizontal aparecen las diferentes variables estudiadas. 2.- Indicaciones y pronstico. Si la mana es el resultado de una defensa patgena, mientras la defensa est activa, el sntoma har de <<resistencia>> al tratamiento analtico. Pero el anlisis de las resistencias forman parte esencial de toda <<cura tipo>> o psicoanlisis clsico de divn en las micromanas. El neurtico, aunque se refugia en sus manas, tiene un aparato mental complejo y un yo slido, que le permite conservar su relacin con la realidad y con el supery, as como establecer una buena alianza teraputica. La mana en el neurtico no se sostiene mucho tiempo, se cae por la fuerza del peso del supery. La indicacin para un anlisis de divn es idnea y el pronstico bueno. En las hipomanas, la accesibilidad al tratamiento analtico est en funcin de la prdida de eficacia de la desmentida, ya que si tiene xito la defensa, el paciente se siente autosuficiente y grandioso, y tiende a rechazar el tratamiento, o bin, a utilizarlo para tratar de alcanzar an ms su ideal narcisista regresivo. En las caracteropatas narcisistas bien compensadas, es posible sostener el estado hipomanaco durante mucho tiempo si el yo no sufre ninguna herida importante. El que el paciente narcisista pueda conservar una parte acorde con la realidad, le permite por otra parte, la posibilidad del establecimiento de una alianza de trabajo teraputico. La indicacin de anlisis es adecuada, pero el pronstico es ms incierto que en las neurosis. En las manas clnicas, propias de las psicsis bipolares, el paciente eufrico, es inaccesible a un tratamiento analtico mientras no afloren las angustias depresivas; bien sea por fracaso de la defensa, bien sea por efecto de la medicacin. El estado manaco puede sostenerse durante ciertos periodos de tiempo, pero llega un momento en que el globo de gas que es el yo se deshincha y cae, se agota. El yo del manaco (yo-placer-purificado), cuando fracasa la defensa, no se fragmenta como el del esquizofrnico debido a la fuerza y cohesin alcanzada. El efecto del trauma, en este caso, es la prdida de sentido de la existencia del polo melanclico. Las heridas son muy profundas y el pronstico reservado, pero un tratamiento psicoteraputico puede ayudar a cicatrizarlas sin secuelas graves. En las megalomanas psicticas de los cuadros esquizofrnicos y paranoicos, el paciente se siente omnipotente y/o omnisciente. El acceso a psicoterapia es prcticamente imposible en su fase lgida. La dificultad de la indicacin se agrava en la medida que el zenit del momento megalomanaco suele pasar desapercibido, al estar el paciente en retraccin narcisista. Unicamente cuando se produce el momento restitutivo es posible el abordaje psicoteraputico. La medicacin es imprescindible en algunos momentos. El pronstico es muy incierto, ya que aunque es posible alcanzar logros teraputicos muy importantes, son frgiles e inestables. Estamos tratando con un sujeto (en la esquizofrenia) que su yo ha estallado en mltiples pedazos (que aparecen proyectados en los delirios y las alucinaciones), por lo que las cicatrices sern muchas y no podrn soldarse posblemente nnca de una manera estable y duradera. Su fragilidad lo expondr a nuevas recadas. En las manas txicas, la bsqueda de tratamiento psicoteraputico por parte del paciente es el ms difcil de todas, en la medida que no hay tanto un "sujeto" que sufre psquicamente como un "cuerpo" que, en silencio, se acelera qumicamente y enloquece. Una de las caractersticas de los procesos txicos y traumticos, donde se encuadran ste tipo de manas no afectivas, es la existencia de una alteracin en la pulsin de autoconservacin, que se va degradando en busca de la descarga hasta alcanzar el cero absoluto, la muerte. La indicacin a tratamiento, ms que adecuada, es vital en muchos casos, pero la decisin de realizar una psicoterapia, depender de alguien ajeno, el mdico de atencin primaria, o un familiar con conciencia del riesgo que corre la vida del enfermo, ya que el propio paciente suele carecer de ella, y cuando lo hace, a veces, es demasiado tarde. La colaboracin con el mdico de atencin primaria y con los dems especialistas resulta imprescindible, en la medida que nos movemos, no ya en las fronteras entre la salud mental y la locura, sino en la frontera entre la vida y la muerte. 3.Tratamiento psicoanaltico de las manas. Existen distintos abordajes en el tratamiento psicoanaltico de las manas. La eleccin del ms adecuado depender del tipo de organizacin patolgica predominante al que pertenezca el paciente, y deber seguir las pautas de las distintas variables contempladas, las cuales, determinarn, a su vez, los objetivos y la tcnica a utilizar. As, la cura tipo o anlisis de divn, de tres o cuatro sesiones semanales de 45 a 50 minutos de duracin - la mejor indicacin en el caso de las manas neurticas - habr de sufrir modificaciones tcnicas en
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las dems organizaciones psicopatolgicas en funcin de la capacidad del aparato mental del paciente para procesar la realidad interna y externa. Cuanto ms grave sea la patologa, menos complejo ser su aparato mental, y ms dificultades tendr el paciente para tolerar el esfuerzo de sentir y pensar (Bon) que requiere la tcnica clsica.

En lo que se refiere al encuadre, ser necesario reducir el nmero de sesiones y realizar la psicoterapia cara a cara, ya que utilizar el divn podra resultar excesivamente ansigeno para los pacientes ms graves. Tambin la cantidad y cualidad de las intervenciones del psicoterapeuta, debern sufrir modificaciones en funcin de la capacidad del paciente para asociar libremente, escuchar, y tolerar los silencios, muy mermada en los pacientes manacos. En realidad, son muchas las modificaciones tcnicas que podemos realizar debido a la cantidad de variables tericas que estamos contemplando, pero no es el objetivo de este trabajo detenernos por ms tiempo aqu. Para terminar, me centrar slo en dos puntos generales que se desprenden de lo desarrollado hasta ahora. El primero tiene que ver con el objetivo principal hacia donde debe desplegar su tcnica el terapeuta: la modificacin de las defensas especficas que sostienen cada tipo de mana. Slo as se puedan producir cambios autnticos y duraderos a nivel estructural, no slo sintomtico. Si la defensa es la represin, cuyo objetivo es mantener el deseo en el inconsciente, tal como sucede en las micromanas, nuestro trabajo consistir en levantar represiones, hacer consciente lo inconsciente mediante la tcnica clsica de la asociacin libre. Pero si la defensa es la desestimacin psictica, cuyo resultado es la fragmentacin del sistema percepcin-conciencia, el objetivo al modificar las defensas no es hacer consciente lo inconsciente, no es levantar represiones, ya que lo caracterstico del aparato mental del psictico es que no puede reprimir puesto que no hay discriminacin entre los distintos espacios psquicos al haberse roto las barreras de censura entre los mismos. La tcnica de la asociacin libre, en esta ocasin, an provocara mayor confusin en la mente del psictico. Nuestro objetivo entonces, se dirigir a la reintegracin y reconstruccin de los distintos fragmentos disociados y escindidos de su aparato mental. Para que la megalomana disminuya, primero tenemos que restablecer, aunque sea mimimamente, las funciones del supery abolidas por la defensa. Si la defensa, como sucede en las manas txicas, tiene como fin la desestimacin del matiz afectivo, lo cual genera un enorme vaco emocional en el paciente, nuestro objetivo principal ya no ser restablecer su capacidad de pensar, sino su capacidad para sentir y nombrar los sentimientos, ampliando as el espacio disponible para ello en su aparato mental. Deberemos tal vez, utilizar una tcnica ms activa de intervenciones-construcciones, con el objetivo de favorecer las ocasiones de crear nuevas ligaduras afectivas, nuevas representaciones mentales en su preconsciente, nuevas identificaciones, nuevas conexiones, que a modo de drenaje, frenen la acelerada hemorragia pulsional. El otro aspecto del tratamiento de las manas que quera sealar, tiene que ver con la funcin psicoanaltica. En "Ms all del principio del placer" (1920), sealaba Freud, que el aparato psquico deba estar provisto de un sistema que llam <<aparato protector antiestmulos>> que consiste en una serie de barreras o filtros, y que lo caracterstico de este sistema, es procesar slo cantidades muy pequeas de excitacin. En este mismo texto, aada, que cuando los estmulos o incitaciones endgenas (Ej. hambre, sed, sueo) producen una multiplicacin de displacer demasiado grande, el yo se defender proyectndolos en el mundo, en espera de una <<accin especfica>> externa proveniente de otro ser que modifique la realidad para poder alcanzar la descarga. Esta somera descripcin del funcionamiento de la economa del aparato psquico, nos da la pista sobre cual debe ser el modelo en el tratamiento de las manas: ejercer, en primer lugar, una funcin continente y desintoxicante (capacidad de revere.Bon) por medio de una escucha emptica durante el tiempo necesario, para que, en un segundo momento, mediante la <<accin especfica>> que es la <<interpretacin>> y la <<construccin>> psicoanalticas, ayudarle a procesar las cantidades de incitaciones pulsionales, y excitaciones provenientes del mundo externo, con el fin de que los afectos puedan ser modulados y trasformados en sentimientos, y los pensamientos adquieran la cualidad de smbolos.

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RESUMEN FINAL El concepto de mana desarrollado en ste trabajo ha sido un concepto amplio que ha venido a confirmar una vez ms la continuidad y la unidad de la vida somatopsquica, un conflicto en el yo, que en el proceso de defensa, se manifesta de forma diferente en cada una de las distintas organizaciones psicopatolgicas, desde una aceleracin pramente orgnica, hasta las pequeas y simblicas manas del neurtico, pasando por el estado de euforia y triunfo correspondiente al sndrome manaco; en la "normalidad", en cambio, el paradigma de la mana se corresponde con los sentimientos de alegra e incluso eufria, resultado de la combinacin exitosa de los principios de placer y realidad, en el esfuerzo del yo por el establecer compromisos acordes con sus tres amos: la pulsin, la realidad y el supery-ideal del yo

Var Variables Organizacin Fijacin Fijacin Defensas Doble Ideal Patolgica Yoica Libidinal MaM Manas End Txicas procesos yo-real-primitivo intrasomtica desestimacin nmero ganancia txicos del matiz afectivo Mega Megalomanas esquizofrenia yo-autoertico oral desestimacin esencia verdad primaria de la realidad paranoia yo-placer-purificado anal y del supery imagen justicia primaria especular desmentida Man Manas psicsis yo-placer-purificado oral de la realidad brillo triunfo Clnic Clnicas bipolares secundaria y desestimacin (hacer en el Del supery sombra) amor Hipo Hipomanas esquizoides yo-autoertico oral-primaria desmentida imagen verdad depresivos yo-placer-purificad oral-secundaria de la realidad especular amor paranoides yo-placer-purificado anal-pimaria y del supery justicia perversiones yo-placer-purificado anal-primaria goce

RESUMEN FINAL

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Micro Micromanas obsesiones yo-real-definitivio anal-secundaria represin fantasa orden fobias histerias flico-uretral dignidad flico-genital belleza

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