Anda di halaman 1dari 6

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama No CM Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk : Tn. M : 0870627 : 66 tahun : Laki-laki : Islam : Desa Ujung Baroh : Wiraswasta : 19November 2011

Tanggal Pemeriksaan :21 November 2011 II. ANAMNESIS Autoanamnesis a. Keluhan Utama Sesak Nafas b. Keluhan Tambahan Lemas, mudah lelah, pusing, BAK sedikit. c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak lebih kurang satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca dan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan pucat sejak lebih kurang satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa lemas, mudah lelah, pusing. Pasien juga mengeluhkan BAK yang sedikit sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi satu kali perhari, volume lebih kurang satu aqua gelas. Riwayat BAK berpasir disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAK berdarah disangkal. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya menurun, mual-muntah disangkal, BAB tidak ada keluhan,riwayat BAB hitam disangkal. Pasien sebelumnya dirawat di RS Cut Nyak Dien Meulaboh selama dua hari, kemudian dirujuk ke RSUD ZA dengan diagnosa Gagal Ginjal Kronik.

23

24

d. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertenesi (+) satu tahun yang lalu sampe sekarang Asam urat (+) e. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang sakitnya sama seperti pasien. f. Riwayat Pemakaian Obat Kaptopril III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi : Lemas : Kompos Mentis : 170/100 mmHg : 92 x/menit : 22 x/menit : 36,5 0C : Kg : cm : Baik

b. Status General 1. Kulit Warna Pucat 2. Kepala Bentuknya Rambut Mata : Normocephali : Hitam : conjungtiva palpebra inferior pucat (+ / +) Sklera ikterik (- / -) Hidung Mulut 3. Leher : Nafas cuping hidung (-), sekret (-) : sianosis (-), anemis (-) : Pembesaran KGB (-) JVP R-2cmH2O : Kuning langsat : (+)

25

4. Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris : Stem Fremitus kanan = Stem Fremitus kiri : Sonor di seluruh lapangn paru : Vesikuler, Ronkhi (- /-), whizing (- /-)

5. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus kordis teraba di ICS V LMSC : Batas jantung atas di ICS III Batas jantung kanan Linea parasternal dextra Batas jantung kiri ICS V LMCS Auskultasi : HR 92 x/menit, reguler, bising (-)

6. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, membesar (+), kolateral vein : soepel, H/L/R tidak teraba : Tympani : Peristaltik kesan normal

7. Ektrimitas Superior Inferior :Edema (- /-), sianosis (- /-), pucat (-/-) : Edema (+ /+), sianosis (-/-), pucat (-/-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (19 november 2011) Hb Leukosit Trombosit Hematokrit KGDS Ureum : 7,8mg/dl : 13x103/l : 368x103/l : 22% : 93mgg/dl : 285mg/dl

26

Creatinin Clorida Kalium Natrium Urine Berat Jenis PH Warna Kekeruhan Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton

: 22, 7 mg/dl : 93 meq/l : 8,3 meq/l : 121 meq/l

: 1010 : 6,0 : Kuning : Jernih : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

Urobilinogen : Negatif Sedimen Leukosit Eritrosit Epitel : : 3-4/ LPB : Penuh : 0-1/LPB

Lab (21 Nov 2011) Hb LED Hematokrit Leukosit Trombosit Retikulosit MCV MCH MCHC DIFTELL Eosinofil Basofil :5 :0 : 7,8mg/dl : 80mm/jam : 24% : 12,9x103/l : 226x103/l : 0,6 : 86 : 27 : 32

27

N. batang N. Segmen Limfosit Monosit Kimia darah

:0 : 85 :6 :4

Bilirubin Total : 0,58mg/dl Bilirubin direct: 0,15mg/dl SGOT SGPT : 144 U/I : 121 U/I

Alk. Posfatase : 82 U/I Protein total Albumin Globulin Creatinin Ureum As. Urat : 6,2 U/I : 2,2g/dl : 4,0g/dl : 17,9mg/dl : 232 mg/dl : 9,3 mg/dl

Kolesterol total: 133mg/dl Kolesterol HDL : 31mg/dl Kolestrol LDL : 87 mg/dl Trigliserida KGD Acak Natrium Kalium Clorida : 72 mg/dl : 140 mg/dl : 130 meq/l : 8,0 meq/l : 104 meq/l

Koreksi elektrolit (22-11-2011) Clorida Kalium Natrium : 95 meq/l : 6,7 meq/l : 123 meq/l

Hasil USG ginjal Ren dextra dan sinistra : Ukuran normal, tampak batu-batu kecil multiple,

System pelviocalyceal normal.

28 Buli-buli

: Ukuran normal, tidak tampak batu, dinding

menebal, terpasang kateter. Kesimpulan : Nephrolithiasis multiple dan Nephritis khronis V. DIAGNOSIS CKD stage V e.c DD/ 1. HN 2. PNC 3. PGOI + Hipertensi grade II + Nefrolitiasis Sinistra + Hiperkalemia

VI. HD

RENCANA PEMERIKSAAN

USG Ginjal Konsul GH Konsul bedah urologi VII. PENATALAKSANAAN Bed rest Diet ginjal 2250kkal + 45 gr protein Inj. Ceftriaxone 1g/24 jam Inj Furosemid 2 amp/ 8 jam Inj. Ca glukonas 1 amp bolus pelan Inj. Insulin 10IU + dextrose 40% 50cc bolus pelan

VIII. PROGNOSIS Dubia et malam