DEFINICION La hipertensin arterial es el aumento de la presin arterial de forma crnica.

Es una enfermedad que no da sntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensin las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presin arterial alta de forma continua, se hacen ms gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su travs. Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis. En la mayor parte de los casos, la causa de la HTA es desconocida. Sin embargo, puede ser tratada eficazmente, disminuyendo la TA a niveles manejables o normales y evitando todas las consecuencias graves de la HTA, con lo que se mantendra una esperanza de vida normal. Causas Se desconoce el mecanismo de la hipertensin arterial ms frecuente, denominada "hipertensin esencial", "primaria" o "idioptica". En la hipertensin esencial no se han descrito todava las causas especificas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayora de las personas que la sufren. Conviene separar aquellos relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la raza y por tanto poco modificables, de aquellos otros que se podran cambiar al variar los hbitos, ambiente, y las costumbres de las personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.

Herencia: cuando se transmite de padres a hijos se hereda una tendencia o predisposicin a desarrollar cifras elevadas de tensin arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensin son el doble que las de otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensin. Sexo: Los hombres tienen ms predisposicin a desarrollar hipertensin arterial que las mujeres hasta que stas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto es as porque la naturaleza ha dotado a la mujer con unas hormonas protectoras mientras se encuentra en edad frtil, los estrgenos, y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en las mujeres ms jvenes existe un riesgo especial cuando toman pldoras anticonceptivas. Edad y raza: La edad es otro factor, por desgracia no modificable, que va a influir sobre las cifras de presin arterial, de manera que tanto la presin arterial sistlica o mxima como la diastlica o mnima aumentan con los aos y lgicamente se encuentra un mayor nmero de hipertensos a medida que aumenta la edad. En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el doble

de posibilidades de desarrollar hipertensin que los de raza blanca, adems de tener un peor pronstico.

Sobrepeso: los individuos con sobrepeso estn ms expuestos a tener ms alta la presin arterial que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensin arterial y esto es mucho ms evidente en los menores de 40 aos y en las mujeres. La frecuencia de la hipertensin arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal. No se sabe con claridad si es la obesidad por s misma la causa de la hipertensin, o si hay un factor asociado que aumente la presin en personas con sobrepeso, aunque las ltimas investigaciones apuntan a que a la obesidad se asocian otra serie de alteraciones que seran en parte responsables del aumento de presin arterial. Tambin es cierto, que la reduccin de peso hace que desaparezcan estas alteraciones.

Fisiopatologia de la hipertensin arterial Sistema Renina Angiotensina Es uno de los principales sistemas reguladores de la homeostasis cardiovascular y del cremiento celular. La renina es una enzima proteolitica, sintetizada, almacenada, y secretada por celulas de la arteriola aferente proximas al polo vascular de glomerulo renal. La renina actua solo sobre el angiotensinogeno, que es una 2 glucoproteina circulante producida por el higado, para generar el decapeptido angiotensina . Sometida a la accion de la enzima de conversion, la angiotensina I forma el octapeptido angiotensina II. Asi, la enzima de conversion de la angitensina puede aumentar indirectamente la presion arterial por formacion de angiotensina II e inactivacion de la bradicininas (cininasa II) vasodilatadoras. La angiotensina II es la pricnipal hormona efectora del sistema, una serie de aminopeptidasas convierte la angiotensina II en peptidos con menor numero de aminoacidos. La angiotensina III estimula la aldosterona y el sistema nervioso central (sed, vasopresina y catecolaminas). La agiotensina IV aumenta el flujo plasmatico renal, y la angiotensina (1 7) tiene un efecto vasodilatador natriuretico e inhibidor del cremiento del musculo liso vascular, acciones todas ellas opuestas a la angiotensina II. Mecanismos de control de la liberacion de Renina 1. Los barroreceptores de la arteriola eferente: La disminucion de la presion de perfusion renal estimula la liberacion de renina. 2. Los quimioreceptores: Situados en la macula densa, que son sensibles a los cambios de composicion del liquido intraluminal, donde el in cloro y no el sodio es el factor estimulador de la macula densa. 3. Los receptores adrenergicos intrarrenales: Que intervendrian en la respuesta al ortostatismo, al ejercicio fisico, las catecolaminas circulantes tambien estimulan estos receptores. La importancia de la angiotensina II en el mantenimiento de la presion arterial est relacionado inversa al balance de sodio. El paradigma de la hipertension producida por concentraciones elevadas de angiotensina II es el debido a estenosis de la arteria

renal. La lesion de la arteria renal puede ser unilateral o bilateral y la fisiopatologia, distinta en cada caso, ya que el sistema renina interviene en intima relacion con el balance de sodio. Sntomas de Hipertensin arterial La presin arterial elevada rara vez presenta sntomas. Estar nervioso o tenso, por ejemplo, no es sinnimo de tener la presin arterial elevada. Diagnsticos La nica manera de detectar la hipertensin en sus inicios es con revisiones peridicas. Mucha gente tiene la presin arterial elevada durante aos sin saberlo. El diagnstico se puede realizar a travs de los antecedentes familiares y personales, una exploracin fsica y otras pruebas complementarias. Riesgos. El principal riesgo es el infarto de miocardio. Un hipertenso no tratado tiene, como media, 10 veces ms riesgo de morir de infarto que un individuo con tensin normal. Asimismo, la hipertensin puede producir trombos o rupturas arteriales, pudiendo dar lugar a hemorragias, dao en las clulas nerviosas, prdida de memoria o parlisis. El rin tambin sufre las consecuencias de la hipertensin arterial y entre los pacientes hipertensos se produce insuficiencia renal con ms frecuencia que entre los normotensos. Los pequeos vasos del fondo del ojo, tambin se ven amenazados por la hipertensin, que favorece su rotura y las hemorragias, que puedan llevar incluso a la prdida de la visin. Complicaciones. Las complicaciones mortales o no de la HTA se relacionan de modo muy directo con la cuanta del aumento de la tensin arterial y el tiempo de evolucin. Por este motivo, la mejor manera de prevenirlas es establecer el diagnstico precoz de la hipertensin.

TRATAMIENTO La hipertensin no puede curarse en la mayora de los casos, pero puede controlarse. En general debe seguirse un tratamiento regular de por vida para bajar la presin y mantenerla estable. Las pastillas son slo parte del tratamiento de la hipertensin, ya que el mdico tambin suele recomendar una dieta para perder peso y medidas como no abusar del consumo de sal, hacer ejercicio con regularidad. Consejos para el paciente con hipertensin: Tratamiento no farmacolgico: Las medidas no farmacolgicas encaminadas a cambiar el estilo de vida se deben instaurar en todos los pacientes hipertensos, tanto como tratamiento de inicio (pacientes con riesgo bajo-medio) como complementando el tratamiento farmacolgico antihipertensivo.

Los objetivos de las medidas no farmacolgicas son: - Reducir la presin arterial. - Reducir las necesidades de frmacos antihipertensivos y aumentar su eficacia. - Abordar los dems factores de riesgo existentes. - Prevencin primaria de la hipertensin y los trastornos cardiovasculares asociados en la poblacin. Modificaciones del estilo de vida Deben aplicarse a todos los individuos hipertensos, asi como aquellos situados en la categoria de presion arterial normal alta e incluso en categorias de presion arterial normal en la que se detecten factores de riesgo aadidos. Las medidas de estilo de vida son difciles de aplicar si no se cuenta con una ayuda especializada y en ningn caso su falta de seguimiento o de impacto sobre las sifras de presion arterial debe retrasar el inicio del tratamietno farmacologico. Las medidas utiles en el tratamiento del hipertenso son: Restriccion moderada de sangre: En la dieta (menos de 6 gramos da o 100 umol de sodio / 24 horas). Aunque la hipertension de muchos pacientes, sobre todo jovenes, no es sensible a los cambios en la ingesta de sal, la dieta hiposodica potencia la accion de casi todos los farmacos antihipertensivos. Reduccion del peso: Si el ndice de masa corporal peso (kilogramos) talla (metros) es superior a 25, y/o el perimetro abdominal supera 102 cms. en hombres y 88 cms en mujeres. Limitar la ingesta de alcohol: a 210 gramos de etanol puro a la semana (30 gramos diarios) en el hombre y a 180 gramos semanales (25 gramos diarios) en la mujer o en individuos de raza negra. Efectuar ejercicio fisico regular: (caminar 30 a 45 minutos diarios) Al menos 4 o 5 dias por semana. Una mayor actividad fisica, especialmente aerobica, tiene muy posiblemente efectos beneficiosos adicionales. Adoptar hbios dietticos: Que incluyan un mayor consumo de frutas y verduras, asi como productos lcteos desnatados. Reudcir la ingesta de carnes rojas, con sustitucion de las mismas por pescado y aves de corral. Abandonar el hbito de fumar: Tratar los demas factores de riesgo asociados (diabetes, dislipemias, etc.). El tabaquismo multiplica el riesgo cardiovacular, puede desencadenar una fase maligna de la hipertension y acelera la arterioesclerosis.

Tratamiento farmacolgico FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:

1- DIURETICOS Dentro de esta familia teraputica se incluyen una serie de sustancias que tienen en comn actuar sobre el transporte inico en la neurona y favorecer la natriuresis y diuresis. Se piensa que el efecto es debido, por un lado, a la perdida renal de agua y sodio y a largo y medio plazo por la reduccin de las resistencias perifricas. Se han propuesto varios mecanismos para explicar la accin vasodilatadora de los diurticos: descenso de los niveles intracelulares de sodio y calcio, disminucin del tono vascular por disminucin de la respuesta presora a la noradrenalina y angiotensina II, disminucin de la actomiosina en presencia de calcio, promocin de la sntesis de algunas sustancias vasodilatadoras. a) TIAZIDICOS: A este grupo pertenecen la clorotiazida, hidroclorotiazida y clortalidona. Ejercen su accin en la porcin distal del asa de Henle y/o tubo contorneado distal. Se administran por va oral, la absorcin en el tracto digestivo es buena y vara de unas a otras. Son diurticos de potencia intermedia (excretan un 510% de la fraccin de Na filtrada). Su efecto diurtico aparece pasadas dos horas, alcanzando su pico mximo a las doce horas y persistiendo su efecto hasta tres das. El efecto mximo antihipertensivo de estos frmacos tarda en conseguirse varias semanas. La curva dosis-respuesta es relativamente plana, consiguiendo su efecto hipotensor entre 12,5 mg - 25 mg, segn el frmaco utilizado. Cuando la dosis es excesivamente elevada, se activa el sistema renina-angiotensina, antagonizandose el efecto hipotensor. No ejercen una diuresis efectiva cuando la tasa de filtracin glomerular est por debajo de 25 ml/min. b) DIURETICOS DE ASA: Son los ms potentes agentes natri urticos. Actan en la porcin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle inhibiendo en la membrana luminal el cotransporte de ClNa-K. Son los diurticos ms potentes, excretando un 15-20% de la fraccin de Na filtrada. Dentro de stos existe un grupo, con una potente accin diurtica y relativamente corta, al que pertenecen la furosemida, bumetamida y piretanida. Se absorben bien por va oral, alcanzando su efecto mximo entre una dos horas tras su administracin, aunque el efecto diurtico se mantiene poco tiempo (2-6 horas). Se usan a dosis que oscilan entre 20 y 40 mg. para obtener accin hipotensora son necesarias al menos dos dosis al da. c) DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO: Inducen una natriuresis ms moderada que los anteriores debido a que su accin se limita a las partes ms distales de la nefrona y tbulos colectores, su potencia diurtica es pequea, ya que la fraccin de Na eliminada no supera el 5%. La espironolactona

es un antagonista competitivo de la aldosterona, mientras que el triamterene y amilorida bloquean el intercambio de NaK y su efecto es independiente de los niveles de aldosterona. Se absorben bien por va oral. Alcanzan su efecto mximo a las dos horas y su vida media es de dos a cuatro horas. La espironolactona no inicia su efecto antihipertensivo hasta pasado unos das. EFECTOS ADVERSOS: La hipopotasemia favorece la aparicin de arritmias ventriculares, siendo el riesgo mayor en los hipertensos ancianos, con hipertrofia de ventrculo izquierdo o cardiopata isqumica asociada, y en pacientes digitalizados. El riesgo disminuye utilizando dosis bajas de diurticos, administrando suplementos de K o asocindolos con diurticos ahorradores de potasio. 2- BLOQUEANTES BETAADRENERGICOS: Los frmacos beta-bloqueantes se conocen desde hace ms de treinta aos, y su uso actual est extendido a multitud de trastornos como hipertensin arterial, miocardiopata hipertrfica, prolapso de la vlvula mitral, cardiopata isqumica, arritmias cardiacas, migraa y tirotoxicosis entre otras. MECANISMO DE ACCION: Existen dos tipos de beta-receptores adrenrgicos en base a su respuesta a las catecolaminas. Los receptores 1 predominan, fundamentalmente, en el tejido cardiaco, cuya activacin produce taquicardia y aumento de la contractilidad y excitabilidad miocrdica, y los 2 que se encuentran sobre todo en pulmn y vasos, induciendo dilatacin arteriolar sistmica. Producen pues un bloqueo competitivo y reversible de las acciones de las catecolaminas. Reducen las resistencias vasculares perifricas por un mecanismo mixto en el que estn implicados el bloqueo de los receptores 2-presinpticos, una accin central (reajuste de los barorreceptores), la inhibicin de la secrecin de renina, y un aumento de la sntesis vascular de prostaglandina I2 y xido ntrico. importantes: - Disminucin del gasto cardaco: La disminucin del gasto cardaco trae consigo un aumento de las resistencias perifricas los primeros das del tratamiento, pero este fenmeno reflejo sufre un acomodo en das, volviendo las resistencias perifricas a su situacin basal mientras que el gasto cardaco sigue bajo. - Inhibicin de la actividad de renina plasmtica: El bloqueo de los receptores 1 de las clulas yuxtaglomerulares del rin inhibe la liberacin de renina.

La inhibicin de la renina plasmtica trae consigo una disminucin de la sntesis de angiotensina I y II, cuestin que puede ser til en el tratamiento de pacientes hipertensos con niveles elevados de renina; seran pues ms tiles en pacientes jvenes que en ancianos, ya que la actividad de renina plasmtica en los primeros est ms elevada.

CONTRAINDICACIONES: Existir contraindicacin absoluta en pacientes con Asma, enfermedad perifrica grave (el bloqueo beta2 deja sin oposicin a los receptores alfa vasoconstrictores) y pacientes con enfermedad de Raynaud. Tambin estaran contraindicados en hipertensos que padezcan trastornos de la conduccin aurculo-ventricular tipo bloqueo avanzado, as como en bradicardia, enfermedad del seno y en insuficiencia cardiaca congestiva leve-moderada. Se deben usar con precaucin en el caso de enfermedad vascular perifrica, diabetes mellitus e hiperlipemia. Aunque en el diabtico que ha sufrido un infarto el beneficio supera a los riesgos.

3- CALCIOANTAGONISTAS. CLASIFICACION: La clasificacin ms bsica es en dihidropiridinas y no dihidropiridinas: - Dihidropiridinas: amlodipino, felodipino, Isradipino, lacidipino, lercanidipino, nicardipino, nifedipino, nisoldipino, nitrandipino. - No dihidropiridinas: Diltiazem y Verapamilo. Mientras verapamilo y diltiazem reducen modestamente la PA y las resistencias perifricas, sin efecto depresor significativo de la funcin cardiaca, las dihidropiridinas ocasionan un importante descenso de la PA y de las resistencias perifricas, con aumento de la frecuencia y del gasto cardiaco por actividad simptica refleja, as como de los niveles plasmticos de norepinefrina y de angiotensina II. La activacin neurohormonal se reduce durante la administracin a largo plazo, mantenindose el efecto hipotensor, al contrario de lo que ocurre con los vasodilatadores clsicos.

EFECTOS ADVERSOS:

- Digestivo: a nivel gastrointestinal, el efecto secundario ms frecuente es el estreimiento con el uso de verapamilo, especialmente en pacientes ancianos. - Nervioso: sedacin, mareo y parestesias. - Cardiovascular: Por su accin vasodilatadora producen edema pretibial, mareos, enrojecimiento facial, cefalea, hipotensin y congestin nasal, sobre todo con las dihidropiridinas, aunque su incidencia tiende a disminuir durante el tratamiento. Estos efectos son dosis dependiente. Tambin tienen efectos cardiodepresores tipo bradicardia, bloqueo A-V, disfuncin sinusal e insuficiencia cardiaca (ms frecuentes con verapamilo y diltiazem). 4- INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION: Los inhibidores de la enzima de conversin (IECA), actan inhibiendo la actividad de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA), que convierte la angiotensina I en angiotensina II que es la sustancia vasoconstrictora ms potente del organismo, aumenta el tono simptico y libera vasopresina y aldosterona con la consiguiente retencin hidrosalina. Los IECA interfieren, por tanto, en las acciones vasopresoras y antinatriurticas de la angiotensina II y de la aldosterona y esto se traduce en una vasodilatacin que es diferente en los distintos tejidos, dependiendo de la sensibilidad de cada uno de ellos, lo cual permite una redistribucin de los flujos locales. Adems, la inhibicin de la enzima de conversin impide la degradacin de las cininas contribuyendo a la dilatacin y a la diuresis, y aumenta la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2) y xido ntrico. Los IECA reducen las resistencias vasculares perifricas tanto en sujetos normotensos como hipertensos, y sin modificar el gasto cardiaco ni la frecuencia cardiaca ni presin venocapilar pulmonar. No provocan taquicardia refleja a pesar de la vasodilatacin. TIPOS DE MOLECULAS Y DIFERENCIAS FARMACODINAMICAS: El primer IECA oral disponible fue el captoprilo, el cual posee un radical sulfidrilo que en los otros IECA ha sido sustituido por el grupo carboxilo o fosfonilo. A este radical sulfidrilo se le atribuyen algunos de los efectos beneficiosos del captoprilo sobre la calidad de vida o sobre la liberacin de prostaglandinas que induce en algunos tejidos.

Tan slo captoprilo y lisinoprilo son frmacos activos por lo que tienen una rapidez de accin mayor. Los restantes se administran como profrmacos, lo que facilita la absorcin intestinal, siendo, posteriormente, transformados en el hgado y el metabolito resultante es el responsable de su accin antihipertensiva; estos tardan ms en ejercer su accin y adems puede verse alterada su cintica en presencia de alteraciones de la funcin heptica.

La vida media es muy variable dependiendo del IECA, oscilando entre 2 horas (captoprilo) hasta 30 horas (perindoprilo) aunque esto no afecta demasiado a la duracin del efecto. El efecto no solo se ejerce sobre el sistema renina-angiotensina circulante, sino tambin sobre los sistemas renina-angiotensina tisulares. La mayora son eliminados por el rin, aunque alguno tiene doble va de eliminacin renal-heptica. 5- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II: La angiotensina II es el efector clave del sistema renina angiotensina. La conversin de angiotensina I y II a partir del angiotensingeno se realiza con la intervencin de la enzima conversora de la angiotensina, as como por enzimas diferentes. La mayora de la angiotensina II se genera a travs de vas diferentes a la enzima de conversin, como la enzima quimasa; as parte del efecto beneficioso de estos frmacos se deriva de la inhibicin parcial de la angiotensina II, pero su efecto vasodilatador y otros se atribuyen a la inhibicin de la bradiquininasa, lo que produce aumento de la bradiquinina y liberacin de xido ntrico y prostaglandinas. MECANISMO DE ACCION: Las acciones fisiopatolgicas de la angiotensina II son consecuencia de su interaccin con receptores AT1 y AT2 localizados en la superficie de la membrana de las clulas diana. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) provocan un bloqueo competitivo y especfico de las acciones de la AII mediadas a travs de los receptores AT1 por inhibicin de ste. Esto conlleva un aumento de los niveles plasmticos y tisulares de renina y de angiotensina I y II. El aumento de angiotensina II acta sobre los receptores AT2 cuya expresin est incrementada por el propio bloqueo de los receptores AT1. Esta estimulacin lleva al aumento de la liberacin de xido ntrico y PGI2, que tienen propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas. Adems, la estimulacin de los AT2 tiene tambin efecto antiproliferativo y activador de diversas colagenasas, lo que facilita la regresin de la fibrosis miocrdica en la hipertrofia cardiaca del hipertenso.

EFECTO ANTIHIPERTENSIVO: La accin antihipertensiva de los ARA II es mayor cuanto mayor es el nivel presin arterial previo, as como en pacientes con restriccin de sodio o que reciben diurticos a altas osis; en estos ltimos, se potencia la accin antihipertensiva que posee cada frmaco por

separado y adems se corrige la hipopotasemia que provocan los diurticos. Su accin antihipertensiva es gradual e independiente de la edad, sexo o raza del paciente y se acompaa de una regresin de la hipertrofia cardaca y del remodelado vascular. No provoca hipertensin de rebote al suspender el tratamiento ni aumento de la frecuencia cardiaca.

EFECTOS ADVERSOS: Los ARA II son frmacos muy bien tolerados, con mnimos efectos secundarios, como astenia, mareo y cefalea. Al contrario que los IECA, dado que no tienen accin sobre la va de las quininas, el riesgo de producir tos o angioedema es mnimo. No debe ser indicado en embarazadas y puede producir insuficiencia renal aguda reversible en HTA con estenosis bilateral de arterias renales, en nefroesclerosis severa o estenosis de la arteria renal en rin nico. 6- BLOQUEANTES ALFA 1 ADRENERGICOS: Los alfa 1 bloqueantes que actualmente estn comercializados son: 65

- Doxazosina - Prazosina - Terazosina.

MODO DE ACCION: Los alfabloqueantes tienen una afinidad mucho mayor por los receptores alfa 1 postsinpticos, situados en las clulas del msculo liso vascular, que por los receptores alfa 2 presinpticos, situados en la membrana neuronal. El bloqueo de los receptores alfa 1 produce una vasodilatacin arteriovenosa y reduce las resistencias vasculares perifricas, y la presin arterial. No modifican la frecuencia cardiaca, el flujo sanguneo renal, la tasa de filtracin glomerular, la tolerancia a la glucosa, los niveles plasmticos de K o de cido rico. Reducen los niveles de triglicridos, colesterol total y colesterol LDL y elevan los niveles de colesterol HDL. Revierten la hipertrofia cardaca y disminuyen las demandas miocrdicas de oxgeno. Los alfabloqueantes no selectivos (fentolamina y fenoxibenzamina), que bloquean tambin los receptores alfa 2 presinpticos, eliminan el efecto inhibidor que ejerce la

estimulacin de este receptor por la NA, con lo que pasa una mayor cantidad de sta a la circulacin, amortiguando el EFECTOS ADVERSOS: Aparte de los casos muy raros de hipotensin de primera dosis (menor con doxazosina), algunos pacientes continan presentando mareo y, algunos, experimentan taquicardia o molestias digestivas. Excepcionalmente, los alfabloqueantes causan efectos secundarios en el SNC como sedacin o sequedad de boca. La dosis inicial de los alfabloqueantes puede reducir la presin arterial en exceso, en especial en los pacientes que estn siendo tratados ya con diurticos. La hipotensin de primera dosis puede evitarse con las siguientes medidas: - Suspender el empleo del diurtico durante dos das antes de iniciar el tratamiento con alfabloqueantes. - Administrar tan slo 1 mg del frmaco. - Advertir a los pacientes acerca de la posibilidad de sntomas posturales.

7- INHIBIDORES ALFA Y BETA BLOQUEANTES COMBINADOS: MECANISMO DE ACCION: Los alfa-beta bloqueantes son capaces de reducir resistencias perifricas y la presin arterial sin apenas modificar la frecuencia y el gasto cardiaco. El componente vasodilatador / bloqueador alfa-adrenrgico disminuye la presin arterial por reduccin de las resistencias vasculares perifricas, mientras que el componente betabloqueante protege el corazn de los efectos de la hipertensin crnica y de la isquemia coronaria. Labetalol y carvedilol son los alfa-beta bloqueantes comercializados. El carvedilol presenta adems propiedades antioxidantes y antiproliferativas; no modifica los niveles de glucosa ni el perfil lipdico y no produce activacin neurohormonal o retencin hidrosalina. EFECTOS ADVERSOS: Algunos efectos secundarios estn en relacin con el betabloqueo; entre ellos se encuentran los siguientes:

- Mareo de causa postural - Parestesias en el cuero cabelludo - Congestin nasal.

8- HIPOTENSORES CENTRALES.

Los agonistas centrales actan como agonistas de los receptores alfa2, fundamentalmente, sobre los centros vasomotores que se encuentran en el encfalo, con lo que dan lugar a una disminucin de la estimulacin simptica procedente del SNC. Como resultado de ello, el gasto cardaco se reduce ligeramente, pero el principal efecto hemodinmico es una disminucin de la resistencia vascular perifrica. a) METILDOPA La metildopa es convertida en alfametilnoradrenalina, que acta como agonista (estimulante) de los receptores alfa centrales. Ello da lugar a una reduccin de los estmulos procedentes de los centros vasomotores centrales, con lo que reduce la actividad nerviosa simptica en todo el organismo. FARMACODINAMICA: Para reducir el impacto de los efectos secundarios de la medicacin de accin central (en especial la sequedad de boca y la sedacin), la dosis inicial no debe superar los 250 mg dos veces al da. La dosis total puede aumentarse hasta 3 g al da. La metildopa se absorbe va oral de forma irregular, entre un 25% y un 75%, lo que explica la variabilidad de su dosificacin. b) CLONIDINA La clonidina es un frmaco similar a la metildopa pero difiere de esta en que: - Su duracin de accin es menor. - Su posologa es inferior y se absorbe con facilidad por va oral y transdrmica. La dosis inicial debe ser de 0,1 mg dos veces al da.

EFECTOS ADVERSOS:

El efecto adverso ms destacable, es el fenmeno de rebote que se origina por la supresin brusca del tratamiento con clonidina tras su utilizacin durante un tiempo prolongado. Se manifiesta con ansiedad, temblores, hipertensin, cefaleas y dolores abdominales debidos a la liberacin brusca de noradrenalina. Se debe prevenir, esta situacin, reduciendo progresivamente la dosis durante ocho diez das, y cuando aparecen estos sntomas deben tratarse con la administracin de bloqueantes adrenrgicos alfa y beta y la reinstauracin del tratamiento con clonidina. USOS CLINICOS La clonidina puede utilizarse en monoterapia, para el tratamiento de la HTA, aunque su asociacin a diurticos potencia su accin y corrige la retencin hidrosalina. Sin embargo, actualmente no se considera de primera lnea en el tratamiento de la HTA, reservndose su uso para la HTA refractaria, ya que puede asociarse a tiazidas, betabloqueantes (con precaucin) y vasodilatadores. Tratamiento Normas generales de tratamiento El veneficio potencial del tratamiento antihipertensivo se centra en dos aspectos. Por un lado debe tener la capacidad de reducir la probabilidad de aparicion de un episodio cerebrovascular o cardiovascular en un individuo concreto, o en una poblacion determinada. La mayoria de los ensayos clinicos llevados a cabo hasta el presente han demostrado que dicho veneficio es directamente proporcional al descenso de la presion arterial. No obstante, ademas de dicho objetivo el tratamiento antihipertensivo debe ser capas de evitar la progresion de la enfermedad cardiovascular y renal, tanto en las fases en las que existen manifestaciones clinicas como en aquellas circunstancias en las que solo se detectan alteraciones mediante las pruebas pertinentes. Aunque el efecto sobre la progresion de la enfermedad es igualemtne dependiente de la reduccion de la presion arterial, algunas formas de tratamiento tienen un efecto propio sobre dichas lesiones. Las recomendaciones generales sobre el tratamiento antihipertensivo hacen referencia a las cifras de presion arterial en las que debe iniciarse el tratamiento, a las cifras que deben conseguirse y al tipo de farmaco que puede utilizarse en el inicio del mismo. En general, todos los pacientes con hipertension arterial de grado 3 (cifras 180 y/o 110 mm Hg) o aquellos sujetos con enfermedad cardiovascular o rrenal clinicamente evidente deben iniciar tratamiento antihipertensivo de forma inmediata. El tratamiento farmacologico antihipertensivo debe iniciarse de forma razonablemente rrapida en todos los individuos con hipertension arterial grado 2 (cifras 160 y/o 100 mm Hg) en aquellos sujetos con hipertension arterial grado 1 (cifras 140 y/o 90 mm Hg) considerados de riesgo elevado (tres o mas factores de riesgo caridovascular aadido, sindrome metabolico, lesion de

organo diana o diabetes) y en sujetos con cifras normal alta entre (130 y 139 y/o 85 y 89 mm Hg) que ademas sean diabeticos o tengan enfermedad renal cronica. Los individuos con hipertension arterial grado 1 de riesgo moderado con uno o dos factores de riesgo cardiovascular aadidos deberian recibir tratamiento antihipertensivo farmacologico si tras varias semanas (6) podria ser un limite aceptable, de modificaciones de estilo de vida no consiguen normalizar sus cifras de presion arterial. Igualmente los sujetos con hipertension arterial grado 1 de riesgo bajo (sin otros factores) el tratamiento antihipertensivo farmacologico deberia considerarse si tras varios meses (6) de modificaciones de estilo de vida no se consigue normalizar sus cifras de hipertension arterial. El resto de sujetos con presion arterial normal alta o aquellos con presion arterial nomalque presentan factores de riesgo aadidos, deben recibir concejos sobre medidas de estilo de vida con el fin de contrarestar dichos factores y evitar o retardar la progresion de cifras de presion arterial hacia categorias mas elevadas. El objetivo general del tratamiento antihipertensivo debe alcanzar una reduccion por debajo de 140/90 mm Hg en todos los sujetos mayores a 18 aos, en pacientes varones menores de 55 aos es recomendable alcanzar cifras inferiores a 120/80 mm Hg que son consideradas optimas para la poblacion en general. Para los hipertensos con diabetes mellitus, enfermedad renal cronica o enfermedad cardiovascular clinicamente evidente, el mayor veneficio se obtiene cuando se alcanza cifras inferiores a 130/80 mmHg. El tratamiento farmacologico de la hipertension arterial debe individualizarse para cada pasiente. El veneficio principal de los farmacos es debido a su capacidad para reducir la presion arterial. Existen 5 grupos farmacologicos que han demostrado su capacidad de reducir la incidencia de la enfermedad cardiovascular en sujetos hipertensos y que puede utilizarse como terapeutica de inicio. Estos grupos son: 1. 2. 3. 4. 5. Diureticos tiazidicos Antagonistas del calcio Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ( IECA) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) Bloqueantes adrenergicos

Otros grupos farmacologicos como los inhibidores directos de la renina, los bloqueantes adrenergicos, los antihipertensivos de accion central o los vasodilatadores directos deben utilizarse en un escalon terapeutico posterior, al menos hasta que se disponga de estudios clinicos sobre su capacidad de reducir la morbimortalidad cardiovascular. Aunque posteriormente se describen las principales caracteristicas de cada grupo farmacoligico, en el momento de iniciar el tratamiento antihipertensivo debe tenerse en cuenta que: No todos los grupos farmacologicos tienen el mismo coste. En general los diureticos y aquellos grupos en los que se dispone de marcas genericas presentan un menor coste.

 Todos los farmacos antihipertensivos pueden dan lugar a efectos adversos. La tolerabilidad es muy importante en una entidad como la hipertension arterial que es la mayoria de las veces, asintomatica y en el que el tratamiento puede ser necesario de por vida. Una buena tolerabilidad tiene un impacto positivo sobre la complementacion del tratamiento. Entre los grupos actualmente disponibles, los ARA II son los que muestran el mejor perfil de tolerabilidad. Los pacientes hipertensos presentan un riesgo incrementado de diabetes tipo II, especialmente en aquellos sujetos con sindrome metabolicoque representan casi la mita de la poblacion hipertensa. El tratamiento con diureticos y bloqueantes, especilamente si se administran de forma conjunta incrementan aun mas el riesgo. Por el contrario, en comparacion con los anteriores, el bloqueo del sistema renina angiotensina (IECA y ARA II) lo reduce. Ningun grupo farmacologico es capaz de normalizar las cifras de presion arterial en mas de la mitad de los pacientes hipertensos, por lo que una gran mayoria requiere de una combinacion de dos o mas farmacos. No obstante en pacientes con elevado riesgo de desarrollar diabetes debe evitarse siempre que sea posible la combinacion entre diureticos y bloqueantes. La presencia de lesion de organo diana, enfermedad cardiovascular o rrenal, diabetes u otras complicaciones clinicas, pueden favorecer el uso de algunos grupos farmacologicos y limitar el de otros.