Anda di halaman 1dari 41

SKENARIO II TRAUMA PELVIS

NAMA NPM

: CAHYA DWI LESTARI : 1102009059

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Trauma Pelvis 1 Definisi

Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada orang tua, penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. 2 2 Etiologi Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu trauma hebat. Patah tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian bawah atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom di daerah pinggang, sacrum, pubis atau perineum. 2 3 Epidemiologi Dua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Sepuluh persen diantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra,buli-buli,rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10 %. 2 4 Anatomi Pelvis

Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.1 Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber

ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikan stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).1

Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis. Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga venavena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2). Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan. 1

Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang terletak pada dinding dalam pelvis 5 Mekanisme Trauma Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: 3 Kompresi Antero-Posterior (APC) Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur , tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis . Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. Kompresi Lateral (LC) Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan . Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian . Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma Vertikal (SV) Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. Trauma Kombinasi (CM) Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas. Tipe Cidera/ Klasifikasi Fraktur Cidera pelvis dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu : 3 6.1 Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh a. Fraktur avulsi

Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaca anterior inferior , adductor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. b. Fraktur langsung Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total sampai nyeri mereda. c. Fraktur-tekanan Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah frakturtekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim pada orangtua yang menderita osteoporosis. 6.2 Fraktur pada cincin pelvis

Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak ditemukan, baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca hanya rusak sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda. Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan frontal saat kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasi keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut open book. Bagian posterior ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior ilium. Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. Di bagian anterior rami pubis, pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil. Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara vertical, menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan jaringan lunak dan perdarahan retroperitoneal.

Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil. Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran. o A1 : fraktur panggul tidak mengenai cincin o A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simfisis. o B1 : open book o B2 : kompresi lateral ipsilateral o B3 : kompresi lateral kontralateral (bucket-handle) Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum. o C1 : unilateral o C2 : bilateral o C3 : disertai fraktur asetabulum

Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell : a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin Fraktur avulsi o Spina iliaka anterior posterior o Spina iliaka anterior inferior o Tuberositas ischium Fraktur pubis dan ischium Fraktur sayap ilium Fraktur sacrum Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus b. Keretakan tunggal pada cincin panggul Fraktur pada kedua ramus ipsilateral Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka c. Fraktur bilateral cincin panggul Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis Fraktur ganda dan atau dislokasi Fraktur multiple yang hebat d. Fraktur asetabulum Tanpa pergeseran Dengan pergeseran 7 Gambaran Klinik

Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat mengenai organ-organ lain dalam panggul . Keluhan berupa gejala pembengkakan ,deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul . Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis : 3 1. Dislokasi posterior Tanpa fraktur Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpakerusakan pada dasar asetabulum. Disertai fraktur kaput femur Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor. 50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna .terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau tidak.3 2. 3. Dislokasi anterior Obturator Iliaka Pubik Disertai fraktur kaput femur Dislokasi sentral asetabulum Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum Fraktur sebagian dari kubah asetabulum Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif

Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dariketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi. Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas. Dengan pemeriksaan radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul. 3 Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur. Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt

bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995).3 Anamnesis : a. Keadaan dan waktu trauma b. Miksi terakhir c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala Pemeriksaan Klinik : a. Keadaan umum Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya b. Lokal Pemeriksaan nyeri : o Tekanan dari samping cincin panggul o Tarikan pada cincin panggul Inspeksi perineum untuk mengetahui asanya Perdarahan, pembengkakan dan deformitas Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis Pemeriksaan colok dubur 8 Diagnosis Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan pergerakan abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hatihati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul.4 Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melalui uretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum, atau tulang pubis dari dalam. Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontra lateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau kombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera. 4 9 Sistem Klasifikasi dan Nilai Prognostik

Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan

manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini, salah satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan pada seri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk.1 Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi (CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I III berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera open book yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.1

Gambar 3. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi anteroposterior tipe I. B, kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I. E, kompresi lateral tipe II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur. Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur. Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.

Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan juga telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC, dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%. Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi paling umum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera kepala tertutup. Pada kontras, penyebab kematian yang teridentifikasi pada pasien dengan cedera APC merupakan kombinasi cedera pelvis dan viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali pola fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan transfusi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan pengobatan awal langsung. Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi perdarahan yang berat. 1 10 10.1 Manajemen Penanganan Fraktur Pelvis Identifikasi dan Pengelolaan Fraktur Pelvis 5

a. Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur pelvis misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kaki ditabrak kendaraan, tabrakan sepeda motor. b. Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma scrotal, darah di meatus uretra. c. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul. d. Lakukan pemeriksaan rectum, posis dan mobilitas kelenjar prostat, teraba fraktur, atau adanya darah pada kotoran. e. Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus , adanya darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil. f. Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme trauma menunjang terjadinya fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsen pelvis AP (mekanisme trauma dapat menjelaskan tipe fraktur). g. Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan tempat nyeri. h. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anterior-posterior dan lateral-medial pada SIAS. Pemeriksaan mobilitas aksial dengan melakukan dorongan dan tarikan tungkai secara hati-hati, tentukan stabilitas kranial-kaudal. i. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak ada kontraindikasi, atau lakukan pemeriksan retrograde uretrogram jika terdapat kecurigaan trauma uretra. j. Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian kasus pada fraktur yang sering disertai kehilangan darah banyak, misalnya fraktur yang meningkatkan volume pelvis. 1. Cocokan identitas penderita pada film

2. Periksa foto secara sistemik ; a. Lebar simpisis pubis-pemisahan lebih dari 1 cm menunjukkan ada trauma pelvis posterior b. Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral c. Integritas asetabulum, kapsul dan kolum femur d. Simetri ileum dan lebarnya sendi sakroiliaka e. Simetri foramen sacrum dengan evaluasi linea arkuata f. Fraktur prosessus transversus L5 3. Ingat, karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan hanya pada satu tempat saja. 4. Ingat, fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnya vertical shear dan fraktur open-book, sering disertai Perdarahan banyak. k. Teknik mengurangi Perdarahan 1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang 2. Tungkai bawah di rotasi ke dalam untuk menutup fraktur open-book. Pasang bantalan pada tonjolan tulang dan ikat kedua tungkai yang dilakukan rotasi. Tindakan ini akan mengurangi pergeseran simpisis, mengurangi volume pelvis, bermanfaat untuk tindakan sementara menunggu pengobatan definitif. 3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untuk membawa/transport penderita. 4. Pasang external fixator pelvis (konsultasi orthopedi segera) 5. Pasang traksi skeletal (konsultasi orthopedi segera) 6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi 7. Lakukan segera konsultasi bedah/ orthopedi untuk menentukan prioritas 8. Letakkan bantal pasir di bawah bokong kiri-kanan jika tidak terdapat trauma tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia. 9. Pasang pelvic binder 10. Mengatur untul transfer ke fasilitas terapi definitive jika tidak mampu melakukannya. 10.2 Metode Penatalaksanaan1

a. Military Antishock Trousers Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil. b. Pengikat dan Sheet Pelvis

Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar. c. Fiksasi Eksternal Fiksasi Eksternal Anterior Standar Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.1 d. Angiografi Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk menganjurkan embolisasi bersifat lebih-dulu, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.1 Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

e. Balutan Pelvis Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. 1 Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis balutan retroperitoneal telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.

Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti balutan pelvis. 10.3 Resusitasi Cairan

Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (16-gauge) kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika

respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan. 1 Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa

Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP). Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian volume. Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif, dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk mencegah kemajuan koagulopati dini. Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa, jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi. 10.4 Evaluasi Status Resusitasi

Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup ( 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian, satu-

satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi. 1 10.5 Algoritma Pengobatan dan Angka Ketahanan hidup 1

Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-protokol tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri, kematian 43 pasien, mewakili 60% kematian pada seri ini, dihubungkan secara keseluruhan atau sebagai bagian dari fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvisnya dipertimbangkan sebagai penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok atau memiliki bukti klinis hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien kehilangan darah akibat fraktur pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit. Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidup yang cepat. Bosch dkk melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar pada pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl dkk melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan C-clamp agresif berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara signifikan, dari 31% mejadi 15% (P < 0,05). Balogh dkk menetapkan pedoman institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen dalam 15 menit, angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi invasif minimal dalam 24 jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi PRC 24-jam dari 16 2 U menjadi 11 1 U (P < 0,05) dan mengurangi mortalitas dari 35% menjadi 7% (P < 0,05). Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip mendasar protokol-protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk memodifikasi algoritmaalgoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-masing institusi. Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi kami dengan instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan kristaloid (gambar 6). Radiografi dada portable, bersama dengan gambaran radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran tekanan vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen terfokus untuk trauma (focused abdominal sonography for trauma/FAST) dilakukan. Jika hasilnya positif, pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis dipasang, dan dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan

dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak dilakukan, maka harus dilakukan. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya. Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat darurat. Jika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC unit kedua, pasien dibawa ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan saat ini. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan. 1

Gambar 6. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang muncul dengan instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan laparotomi biasanya melakukan CT-scan abdomen yang dimulai di ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rFVIIa harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.FAST = focused abdominal sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells. 11 Komplikasi 2 a. Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan kadang memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraf skiatika biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera uretra berat bisa menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan impotensi (Apley, 1995)

b. Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial. (Purnomo, 2007) Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (Purnomo, 2007) c. Fraktur Acetabulum Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur ini menggabungkan antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan sendi. Ada 4 tipe fraktur acetabulum yaitu fraktur kolumna anterior, fraktur kolumna posterior, fraktur melintang, dan fraktur kompleks. Gambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin terdapat cidera lain yang lebih jelas/mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang lebih mendesak. Pemeriksaan foto sinar-X perlu dilakukan (Apley, 1995) d. Cidera pada sacrum dan koksigis Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat mematahkan sacrum dan koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila scrum atau koksigis dipalpasi dari belakang atau melalui rectum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis. Sinar-X dapat memperlihatkan ; 1) fraktur yang melintang pada sacrum dapat disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan, 2) fraktur koksigis kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan, 3) suatu penampilan normal kalau cidera hanya berupa strain pada sendi sacrokoksigeal.(Apley, 1995) Kalau fraktur bergeser, sebaiknya docoba untuk melakukan reduksi. Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rectum. Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yang menguntungkan. Pasien dibiarkan untuk melanjutkan aktifitas normal, tetapi dianjurkan untuk menggunakan suatu cincin karet atau bantalan Sorbo bila duduk. Kadang disertai keluhan sulit kencing.(Apley, 1995). Nyeri yang menetap, terutama saat duduk sering ditemukan setelah cidera koksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan Sorbo atau oleh injeksi anastetik lokal kedalam daerah yang nyeri, dapat dipertimbangkan eksisi koksigis (Apley, 1995).
1. 2. 3. 4. 5. Ningrum, Manajemen Perdarahan pada fraktur pelvis yang mengancam jiwa. Diakses dari:www.ejournal.unid.ac.id/manajemen%20%20perdarahan%padafrakturpelvis%20mengancam%20jiwa%.html. Fraktur pelvis. http://www.scribd.com/doc/52302577/24/Fraktur-tulang-panggul Sulistyanto R. Fraktur Pelvis. 2010. Diakses dari : http://fraktur%20pelvis/fraktur-pelvis.html Jong Wim de. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC. 2004: 874-6 Advanced Trauma Life Support. Seven edition. American college of surgeons. 2004; 252-253

LO II. Memahami dan Menjelaskan Trauma Uretra ANATOMI

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior yang terdiri dari prostatic dan membranous portions,dan uretra anterior yang terdiri dari bulbous dan pendulous portion. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Pada laki-laki, urethra berjalan melalui kandung kemih dan kemudian memanjang melalui kelenjar prostat, perineum dan berakhir pada ujung penis. Pada wanita, urethra lebih pendek dan memanjang dari vesica urinaria sampai vagina. Normalnya, laju urin dapat dikontrol, pancarannya kuat, dan urin bersih tak tampak adanya darah.6 Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, dengan diameter 8 mm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Di bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat tonjolan verumontanum, dan disebelah distal dan proksimal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum., sedangkan sekresi prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uretra pars membranosa terletak di bagian anterior dari puncak diafragma urogenital dan menjadi bagian proksimal dari uretra anterior. Uretra anterior dibungkus oleh korpus spongiosum penis, terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikularis, dan meatus uretra eksterna. Uretra pars bulbosa merupakan suatu pembengkakan di bagian anterior proksimal, berjalan di antara proksimal korpus spongiosum dan berlanjut sampai penile uretra. Drainase dan kelenjar cowper bermuara di uretra pars bulbosa. Uretra pars pendularis berjalan sepanjang penis sampai fosa navikularis dan meatus uretra.1,5 PEMBAGIAN TRAUMA URETRA Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra pasterior, hal ini karna keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan, serta prognosisnya.1 o Etiologi Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar (eksternal) dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptura uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi pada uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route atau salah jalan; demikian pula tindakan operasi transuretra dapat menimbulkan cedera uretra iatrogenik.1 o Usia Berkaitan dengan usia, trauma urethra berkaitan dengan fraktur pelvis yang tersering pada remaja muda usia dibawah 15 tahun. Sugesti disebabkan karena terdapat perbedaan fraktur pelvis pada anak-anak dan dewasa. Pada anak muda, 56% kasus fraktur pelvis beresiko tinggi untuk terjadinya trauma uretra. Pada dewasa, hanya 24% yang beresiko tinggi menjadi trauma uretra.5 o Gambaran Klinis Kecurigaan adanya trauma uretra adalah jika didapatkan perdarahan per-uretram, yaitu terdapat darah yang keluar dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Perdarahan per-uretram ini harus dibedakan dengan hematuria yaitu urine bercampur darah. Pada trauma uretra yang berat, seringkali pasien mengalami retensi urine. Pada keadaan ini tidak boleh

dilakukan pemasangan kateter, Karena tindakan pemasangan kateter dapat menyebabkan kerusakan uretra yang lebih parah. Simptom trauma uretra : o Terdapat darah pada urine o Kesulitan miksi o Swelling, inflamasi, infeksi dan nyeri abdomen yang disebabkan karena kebocoran urin di sekitar jaringan.7 Diagnosis ditegakkan melalui foto uretrografi dengan memasukkan kontras melalui uretra, guna mengetahui adanya ruptura uretra. 1 o Terapi Trauma uretra dapat menyebabkan konsekuensi jangka panjang. Pada ana-anak yang lebih muda,berpotensi terjadinya impoten, striktur, dan inkontinensia. Impotensi terjadi karena corpora kavernosa penis, pembuluh darah, dan suplai syaraf pada area ini mengalami kerusakan.9 Penanganan trauma menjadi kompleks dan tergantung pada kasus dan pengalaman dokter bedah. Pada umumnya, initial suprapubic cystotomy meruoakan tindakan mudah dan aman. Terapi definitif dapat dilakukan saat proses penyembuhan uretra telah stabil.2

Post repair urethral trauma yang terlambat, pasien tetap mengalami inkontinensia. Retrograde urethrogram mengkonfirmasi berkurangnya konstriksi internal dan external urethral sphincters.5

Retrograde urethrogram menunjukkan tight stricture, morbidity yang sering pada urethral injuries yang terlambat ditangani. 5

Cystogram menunjukkan stricture urethra pada pasien yanng terlambat ditangani. Cystogram dan retrograde urethrogram membantu menunjukkan panjangnya stricture. 5

CT scan menunjukkan extravasasi material kontras pada dinding pelvis setelah complete disruption dasar vesica urinaria dan posterior urethra.5

CT scan menunjukkan material contrast pada perineum. Pasien ini memiliki trauma luas hingga vesica dengan injury luas hingga urethra membranacea.5

CT scan menunjukkan cairan dan material contrast yang samar pada perineum; ini merupakan indikasi urethral tear. Retrograde urethrography digunakan untuk mengkonfirmasi lokasi urethral injury. 5 o Komplikasi. Komplikasi dini setelah rekonstruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur uretra. Khusus pada ruptur uretra posterior, dapat timbul komplikasi impotensi dan inkontinensia.5 o Prognosis Apabila komplikasi dapat dihindari, prognosisnya baik.3 2.1 TRAUMA URETRA POSTERIOR 2.1.1 Etiologi Ruptura Uretra Posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai rumus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Pada ruptur total, uretra terpisah seluruhnya. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada didalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut terobek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke kranial. 1,4

Urethrogram menunjukkan partial urethral disruption.

Urethrogram menunjukkan complete urethral disruption.5 2.1.2 Klasifikasi Melalui gambaran uretrogam, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra dalam 3 jenis : 1. Uretra pasterior masih utuh dan hanya mengalami stratching (Peregangan). Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang.

2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas diatas diafragma urogenitalis. 3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga dibawah diafragma urogenitalia sampai ke perineum. 1

Retrograde urethrogram menunjukkan tipe I urethral injury dengan minimal stretching dan slight luminal irregularity urethra posterior. Tidak tampak extravasasi material kontras. 5

Retrograde urethrogram menunjukkan tipe III urethral tear pada diafragma urogenital (panah solid) dan tipe IV urethral disruption pada leher vesica urinaria (panah terputus). 5

Straddle injury. Retrograde urethrogram menunjukkan tipe V urethral injury dengan extravasasi material contrast dari distal urethra bulbosa. 5

Retrograde urethrogram menunjukkan tipe II urethral disruption. Extravasasi material contrast (panah tebal) dari urethra posterior tampak superior menuju urogenital diaphragm yang intact (panah terputus).5 2.1.3 Diagnosis Pasien yang menderita cedera uretra posterior sering kali datang dalam keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan. Pada daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas, hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur kandung kemih, bisa ditemukan tanda rangsangan peritonium.1,4 Ruptura uretra posterior sering kali memberikan gambaran yang khas berupa : (1). Perdarahan per-uretram, (2) retensi urine, dan (3) pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya Floating prostate (prostat melayang) di dalam suatu hematom karena tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak teraba prostat lagi karena pindah ke

kranial. Pemeriksaan colok dubur harus dilakukan dengan hati-hati karena fragmen tulang dapat mencederai organ lain, seperti rektum.1,4 Pada pemeriksaan uretrografi retrogad mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars prostato-membranasea. 1 2.1.4 Tindakan Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera organ intraabdomen atau organ lain, cukup dilakukan sistostomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silikon selama tiga minggu. Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2-3 hari kemudian. Sebaiknya dipasang kateter secara langsir (rail roading).4 Ruptura uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh karena itu sebaiknya dibidang urologi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan struktur neurovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neurovaskuler menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia. Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk diversi urine. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi melakukan primary endoscopic realigment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didekatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca ruptura dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. Sebagian ahli lain mengerjakan reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang lebih baik. 1 2.1.5 Penyulit Penyulit yang terjadi pada ruptura uretra adalah striktura uretra yang sering kali kambuh, disfungsi ereksi, dan inkontinensia urine. Disfungsi ereksi terjadi pada 13-30% kasus disebabkan karena kerusakan saraf parasimpatik atau terjadinya insufisiensi arteria. Inkontinensia urine lebih jarang terjadi, yaitu 2-4% yang disebabkan karena kerusakan sfingter uretra eksterna. Setelah rekonstruksi uretra seringkali masih timbul striktura (12-15%) yang dapat diatasi dengan uretrotomia interna (sachse). Meskipun masih bisa kambuh kembali, striktura ini biasanya tidak memerlukan tindakan uretroplasti ulangan. 1 2.2 TRAUMA URETRA ANTERIOR 2.2.1 Etiologi Cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cedera selangkangan) terjadi akibat jatuh terduduk atau terkangkang yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul atau objek yang keras, seperti batu, kayu, atau palang sepeda, dengan tulang simfisis. Selain oleh cedera kangkang, juga dapat disebabkan oleh instrumentasi urologik, seperti pemasangan kateter, businasi, dan bedah endoskopi. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa : kontusio dinding uretra, ruptur parsial, atau ruptur total dinding uretra. 1,4 2.2.2 Patologi Uretra anterior terbungkus didalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles.

Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu, yaitu daerah memar atau hematom pada penis dan skrotum. 1,4

Straddle injury. Retrograde urethrogram menunjukkan trauma uretra dengan extravasasi material kontras dari distal bulbous urethra.5 2.2.3 Diagnosis Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi dan darah yang menetes dari meatus uretra sehingga pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi.1,4 Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi ruptur uretra total, penderita mengeluh tiak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma, dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh. Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena udem atau bekuan darah. Abses periuretrial atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh, tergantung fasia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat yang disebut infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia bila terjadi infeksi.4 Pemeriksaan uretrografi retrograd pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstravasasi kontras di pars bulbosa sehingga dapat memberi keterangan letak dan tipe ruptur uretra.1,4 2.2.4 Tindakan Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyakit striktura uretra di kemudian hari, maka setelah 4 6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine. Kateter sitostomi dipertahankan sampai 2 minggu sampai terjadi epitelisasi uretra yang cedera, dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra dan bila saat kateter sistostomi diklem ternyata penderita bisa buang air kecil.

Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse. Pada ruptur uretra anterior total, langsung dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan parineal. Dipasang kateter silikon selama tiga minggu. 1,4 Tidak jarang ruptur uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine dan hematom yang luas sehingga diperlukan debridement dan insisi hematoma untuk mencegah infeksi. Reparasi uretra dilakukan setelah luka menjadi lebih baik. 1
1. Purnomo B.P. 2000. Buku Kuliah Dasar Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung Seto. 2. Medicastor. 2008. Trauma Saluran Kemih. Available from URL http://medicastore.com (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 3. McAninch, W.Jack, 2008. Smiths General Urology : Injuries to The Genitourinary Tract. Newyork. Mc Graw Hill Companies. 4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997. 5. Smith, Kevin J et al. 2009. Urethral, Trauma. Available from URL http://emedicine.medscape.com (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 6. AUA. 2008. Urethtal Trauma. Available from URL http://urologyhealth.org (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 7. University of Nebraska Medical Center. 2009. Bladder/urethral trauma. Available URLhttp://www.unmc.edu/urologicsurgery/bladdertrauma.htm (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 8. McAninch, W.Jack, et all. 2008. Trauma and Reconstructive Surgery. URLhttp://urology.ucsf.edu/clinicalRes/CRtrauma.html (Diakses pada tanggal 06 November 2009). Available from

from

TIU 3. Memahami dan Menjelaskan Trauma Tumpul Mata I. DEFINISI Trauma tumpul okuli adalah trauma pada mata yang diakibatkan benda yang keras atau benda tidak keras dengan ujung tumpul, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan kencang atau lambat sehingga terjadi kerusakan pada jaringan bola mata atau daerah sekitarnya. Trauma tumpul biasanya terjadi karena aktivitas sehari-hari ataupun karena olah raga. Biasanya benda-benda yang sering menyebabkan trauma tumpul berupa bola tenis, bola sepak, bola tenis meja, shuttlecock dan lain sebagianya. Trauma tumpul dapat bersifat counter coupe, yaitu terjadinya tekanan akibat trauma diteruskan pada arah horisontal di sisi yang bersebrangan sehingga jika tekanan benda mengenai bola mata akan diteruskan sampai dengan makula. II. ETIOLOGI Penyebab dari trauma ini adalah : 1. Benda tumpul, 2. Benturan atau ledakan di mana terjadi pemadatan udara III. PATOFISIOLOGI Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. Iris bagian perifer merupakan bagian paling lemah. Suatu trauma yang mengenai mata akan menimbulkan kekuatan hidralis yang dapat menyebabkan hifema dan iridodialisis, serta merobek lapisan otot spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Tenaga yang timbul dari

suatu trauma diperkirakan akan terus ke dalam isi bola mata melalui sumbu anterior posterior sehingga menyebabkan kompresi ke posterior serta menegangkan bola mata ke lateral sesuai dengan garis ekuator. Hifema yang terjadi dalam beberapa hari akan berhenti, oleh karena adanya proses homeostatis. Darah dalam bilik mata depan akan diserap sehingga akan menjadi jernih kembali. IV. KLASIFIKASI Trauma tumpul dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu: 1. Kontusio, yaitu kerusakan disebabkan oleh kontak langsung dengan benda dari luar terhadap bola mata, tanpa menyebabkab robekan pada dinding bola mata 2. Konkusio, yaitu bila kerusakan terjadi secara tidak langsung. Trauma terjadi pada jaringan di sekitar mata, kemudian getarannya sampai ke bola mata. Baik kontusio maupun konkusio dapat menimbulkan kerusakan jaringan berupa kerusakan molekular, reaksi vaskular, dan robekan jaringan. Menurut Duke-Elder, kontusio dan konkusio bola mata akan memberikan dampak kerusakan mata, dari palpebra sampai dengan saraf optikus. V. GAMBARAN KLINIS Tanda dan Gejala Mata merah Rasa sakit Mual dan muntah karena kenaikan Tekanan Intra Okuler (TIO). Penglihatan kabur Penurunan visus Infeksi konjunctiva Pada anak-anak sering terjadi somnolen Trauma tumpul dapat menimbulkan perlukaan ringan yaitu penurunan penglihatan sementara sampai berat, yaitu perdarahan didalam bola mata, terlepasnya selaput jala (retina) atau sampai terputusnya saraf penglihatan sehingga menimbulkan kebutaan menetap. VI. 1 .Orbita Trauma tumpul orbita yang kuat dapat menyebabkan bola mata terdorong dan menimbulkan fraktur orbita.Fraktur orbita sering merupakan perluasan fraktur dari maksila diklasifikasikan menurut Le Fort, dan fraktur tripod pada zygoma yang akan mengenai dasar orbita. Apabila pintu masuk orbita menerima suatu pukulan, maka gaya- gaya penekan dapat Berbagai kerusakan jaringan mata akibat trauma tumpul

menyebabkan fraktur dinding inferior dan medial yang tipis , disertai dengan prolaps bola mata beserta jaringan lunak ke dalam sinus maksilaris (fraktur blow-out). Mungkin terdapat cedera intraocular terkait, yaitu hifema , penyempitan sudut, dan ablasi retina. Enoftalmos dapat segera terjadi setelah trauma atau terjadi belakangan setelah edema menghilang dan terbentuk sikatrik dan atrofi jaringan lemak. Pada soft-tissue dapat menyebabkan perdarahan disertai enoftalmus dan paralisis otototot ekstraokular yang secara klinis tampak sebagai strabismus . Diplopia dapat disebabkan kerusakan neuromuscular langsung atau edema isi orbita. Dapat pula terjadi penjepitan otot rektus inferior orbita dan jaringan di sekitarnya.Apabila terjadi penjepitan,maka gerakan pasif mata oleh forseps menjadi terbatas. 2. Palpebra Meskipun bergantung kekuatan trauma , trauma tumpul yang mengenai mata dapat berdampak pada palpebra, berupa edema palpebra, perdarahan subkutis, dan erosi palpebra. Gambaran klinis Hematoma palpebra merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauna tumpul kelopak. Bila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak dan berbentuk seperti kacamata hitam yang sedang dipakai, maka keadaan ini disebut hematoma kacamata. Henatoma kacamata terjadi akibat pecahnya arteri oftalmika yang merupakan tanda fraktur basis kranii. Pada pecahnya arteri oftalmika maka darah masuk kedalam kedua rongga orbita melalui fisura orbita. Penatalaksanaan Penanganan pertama dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan. Selanjutnya untuk memudahkan absorpsidarah dapat dilakukan kompres hangat 3.Konjungtiva Dampak trauma pada konjungtiva adalah perdarahan sub-konjungtiva atau khemosis dan edema. Perdarahan subkonjungtiva umumnya tidak memerlukan terapi karena akan hilang dalam beberapa hari. Pola perdarahan dapat bervariasi, dari ptekie hingga makular. Bila terdapat perdarahan atau edema konjungtiva yang hebat, maka harus diwaspadai adanya fraktur orbita atau ruptur sklera. Gambaran klinis Edema konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan palpebra tidak menutup sehingga bertambah rangsangan terhadap konjungtivanya. Penatalaksanaan Pada edem konjung tiva dapat diberikan dekongestan untuk mencegah pembendungan cairan di dalam selapt lendir konjungtiva. Pada edem konjungtiva yang berat dapat dilakukan disisi sehingga cairan konjungtiva kemotik keluar melalui insisi tersebut. 4. Sklera

Ruptur sklera ditandai oleh adanya khemosis konjungtiva, hifema total, bilik depan yang dalam, tekanan bola mata yang sangat rendah, dan pergerakan bola mata terhambat terutama ke arah tempat ruptur. Ruptur sklera dapat terjad karena trauma langsung mngenai sklera sampai perforasi, namun dapat pula terjadi pada trauma tak langsung. 5. Koroid dan korpus vitreus Kontusio dan konkusio bola mata menyebabkan vitreus menekan koroid ke belakang dan dikembalikan lagi ke depan dengan cepat (contra- coup) sehingga dapat menyebabkan edema, perdarahan, dan robekan stroma koroid. Bila perdarahan hanya sedikit, maka tidak akan menimbulkan perdarahan vitreus. Perdarahan dapat terjadi di subretindan suprakoroid. Akibat perdarahan dan eksudasi di ruang suprakoriud, dapat terjadi pelepasan koroid dari sklera Ruptur koroid secara oftalmoskopik terlihat sebagai garis putih berbatas tegas, biasanya terletak anterior dari ekuator dan ruptur ini sering terjadi pada membran Bruch. Kontusio juga dapat menyebabkan reaksi inflamasi, nekrosis, dan degenerasi koroid. 6.Kornea Edema superfisial dan aberasi kornea dapat hilang dalam beberapa jam. Edema interstisial adalah edema yang terjadi di substania propria yang membentuk kekeruhan seperti cincin dengan batas tegas berdiameter 2 3 mm. Lipatan membrana Bowman membentuk membran seperti lattice. Membrana descement bila terkena trauma dapat berlipat atau robek dan akan tampak sebagai kekeruhan yang berbentuk benang. Bila endotel robek maka akan terjadi inhibisi humor aquous ke dalam stroma kornea, sehingga kornea menjadi edema. Bila robekan endotel kornea ini kecil, maka kornea akan jernih kembali dalam beberapa hari tanpa terapi. Deposit pigmen sering terjadi di permukaan posterior kornea, disebabkan oleh adanya segmen iris yang terlepas ke depan. Laserasi kornea dapat terjadi di setiap lapisan kornea secara terpisah atau bersamaan, tetapi jarang menyebabkan perforasi. Gambaranklinis Edema kornea dapat meberikan keluhan berupa penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh dengan uji plasedo yang positif. Penatalaksanaan Pengobatan yang diberikan adalah larutan hiertonik seperti NaCL 5% atau larutan garam hipertonik 2 8%, glukosa 40% dan larutan albumin. Bila terjadi peninggian tekanan bola mata maka dapat diberikan asetozolamida. Dapat diberikan lensa kontak lembek untuk menghilangkan rasa sakit dan memperbaiki tajam penglihatan. a. Erosi kornea Erosi kornea merupakan keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat mengakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. Gambaran klinis

Pada erosi pasien akan merasa sakit sekali akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media yang keruh. Pada korne akan terlihat adanya defek efitel kornea yang bila diberi fuorosein akan berwarna hijau. Penatalaksanaan Anestesi topikal dapat diberikan untuk memeriksa tajam penglihatan dan menghilangkan rasa sakit yang sangat. Anestesi topikal diberikan dengan hati-hati karena dapat menambah kerusakan epitel. Epitel yan terkelupas atau terlipat sebaiknya dilepas atau dikupas. Untuk mencegah terjadinya infeksi dapat diberikan antibiotika spektrum luas seperti neosporin, kloramfenikol dan sufasetamid tetes Akibat rangsangan yang mengakibatkan spasme siliar maka dapat diberikan sikloplegik aksipendek seperti tropikamida. Untuk mengurangi rangsangan cahaya dan membuat rasa nyaman pada pasien, maka bisa diberikan bebat tekan pada pasien minimal 24 jam. b. Erosi kornea rekuren Erosi rekuren biasanya terjadi akibat cedera yang merusak membran basal atau tukak metaherpetik. Epitel akan sukar menutup dikarenakan terjadinya pelepasan membran basal epitel kornea sebagai sebagai tempat duduknya sel basal epitel kornea. Penatalaksanaan Pengobatan terutama bertujuan melumas permukaan kornea sehingga regenerasi epitel tidak cepat terlepas untuk membentuk membran basal kornea. Pemberian siklopegik bertujuan untuk mengurangi rasa sakit ataupun untuk mengurangi gejala radang uvea yang mungkn timbul. Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk tetes dan mata ditutup untuk mempercepat pertumbuhan epitel baru dan mencegah infeksi skunder. Dapat digunakan lensa kontak lembek pada pasien dengan erosi rekuren pada kornea dengan maksud untuk mempertahankan epitel berada ditempatnya 7. Iris dan Korpus Siliaris Segera setelah trauma, akan terjadi miosis dan akan kembali normal bila trauma ringan. Bila trauma cukup kuat, maka miosis akan segera diikuti dengan iridoplegi dan spasme akomodasi sementara. Dilatasi pupil biasanya diikuti dengan paralisis otot akomodasi, yang dapat menetap bila kerusakannya cukup hebat. Penderita umumnya mengeluh kesulitan melihat dekat dan harus dibantu dengan kacamata. Konkusio dapat pula menyebabkan perubahan vaskular berupa vasokonstriksi yang segera diikuti dengan vasodilatasi, eksudasi, dan hiperemia. Eksudasi kadang-kadang hebat

sehingga timbul iritis. Perdarahan pada jaringan iris dapat pula terjadi dan dapat dilihat melalui deposit-deposit pigmen hemosiderin. Kerusakan vaskular iris, akar iris, dan korpus siliaris dapat menyebabkan terkumpulnya darah di kamera okuli anterior, yang disebut hifema. Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut kamar okuli anterior. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam kamera anterior, mengotori permukaan dalam kornea. Tanda dan gejala hifema, antara lain: - Pandangan mata kabur - Penglihatan sangat menurun - Kadang kadang terlihat iridoplegia & iridodialisis - Pasien mengeluh sakit atau nyeri - Nyeri disertai dengan efipora & blefarospasme - Pembengkakan dan perubahan warna pada palpebra - Retina menjadi edema & terjadi perubahan pigmen - Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan - Pupil tetap dilatasi (midriasis) - Tidak bereaksi terhadap cahaya beberapa minggu setelah trauma. - Pewarnaan darah (blood staining) pada kornea - Kenaikan TIO (glukoma sekunder ) - Sukar melihat dekat - Silau akibat gangguan masuknya sinar pada pupil - Anisokor pupil - Penglihatan ganda (iridodialisis) Hifema primer dapat cepat diresorbsi dan dalam 5 hari bilik mata depan sudah bersih. Komplikasi yang ditakutkan adalah hifema sekunder yang sering terjadi pada hari ke-3 dan ke-5, karena viskositas darahnya lebih kental dan volumenya lebih banyak. Hifema sekunder disebabkan lisis dan retraksi bekuan darah yang menempel pada bagian yang robek dan biasanya akan menimbulkan perdarahan yang lebih banyak. Penatalaksanaan Penanganan awal pada pasien hifema yaiu dengan merawat pasien dengan tidur di tempat tidur yang ditinggikan 30 derajat pada kepala, diberi koagulansia dan mata ditutup. Pada pasien yang gelisah dapat diberikan obat penenang. Bila terjadi glaukoma dapat diberikan Asetazolamida.

Parasentesis atau pengeluaran darah dari bilik mata depan dilakukan pada pasien dengan hifema bila terlihat tanda-tanda imbibisi kornea, glaukoma skunder, hifema penuh dan berwarna hitam atau setelah 5 hari tidak terliaht tanda-tanda hifema berkurang. 8. Lensa Kerusakan yang terjadi pada lensa paska-trauma adalah kekeruhan, subluksasi dan dislokasi lensa. Kekeruhan lensa dapat berupa cincin pigmen yang terdapat pada kapsul anterior karena pelepasan pigmen iris posterior yang disebut cincin Vosslus. Kekeruhan lain adalah kekeruhan punctata, diskreta, lamelar aau difus seluruh massa lensa. Akibat lainnya adalah robekan kapsula lensa anterior atau posterior. Bila robekan kecil, lesi akan segera tertutup dengan meninggikan kekeruhan yang tidak akan mengganggu penglihatan. Kekeruhan ini pada orang muda akan menetap, sedangkan pada orang tua dapat progresif menjadi katarak presenil. Dengan kata lain, trauma dapat mengaktivasi proses degeneratif lensa. Subluksasi lensa dapat aksial dan lateral. Subluksasi lensa kadang-kadang tidak mengganggu visus, namun dapat juga mengakibatkan diplopia monokular, bahkan dapat mengakibatkan reaksi fakoanafilaktik. Dislokasi lensa dapat terjadi ke bilik depan, ke vitreus, subskleral, ruang interretina, konjungtiva, dan ke subtenon. Dislokasi ke bilik depan sering menyebabkan glaukoma akut yang hebat, sehingga harus segera diekstraksi. Dislokasi ke posterior biasanya lebih tenang dan sering tidak menimbulkan keluhan, tetapi dapat menyebabkan vitreus menonjol ke bilik depan dan menyebabkan blok pupil dan peninggian TIO. 9. Retina Edema Retina adalah terjadinya sembab pada daerah retina yang bias diakibatkan oleh trauma tumpul. Gambaran klinis Edema retina akan memberikan warna retina lebih abu-abu akibat sukarnya melihat jaringan koroid melalui retina yang sembab. Pada edema retina akibat trauma tumpul mengakibatkan edema makula sehingga tidak terdapat cherry red spot. Penglihatan pasien akan menurun. Penatalaksanaan Penanganan yaitu dengan menyuruh pasien istirahat. Penglihatan akan normal kembali setelah beberapa waktu, akan tetapi dapat juga penglihatan berkurang akibat tertimbunya daerah makula oleh sel pigmen epitel. 10. Ablasi Retina Yaitu terlepasnya retina dari koroid yang bisa disebabkan karena trauma. Biasanya pasien telah mempunyai bakat untuk terjadinya ablasi retina. Seperti adanya retinitis sanata, miopia dan proses degenerasi retina lainnya. Gambaran klinis

Pada pasien akan terdapat keluhan ketajaman penglihatan menurun, terlihat adanya selaput yang seperti tabir pada pandangannya. Pada pemeriksaan fundus kopi akan terlihat retina berwarna abu-abu dengan pembuluh darah yang terangkat dan berkelok-kelok. Penatalaksanaan Ablasi retina ditangani dengan melakukan pembedahan oleh dokter mata. Robekan retina jarang terjadi pada mata sehat. Biasanya robekan retina terjadi pada mata yang memang telah mengalami degenerasi sebelumnya, sehingga trauma yang ringan sekalipun dapat memicu robekan. Ruptur retina sering disertai dengan ruptur koroid. Dialisis ora serata sering terjadi pada kuadran inferotemporal atau nasal atas, berbentuk segitiga atau tapal kuda, disertai dengan ablasio retina. Ablasio retina pada kontusio dan konkusio dapat terjadi akibat: - Kolaps bola mata yang tiba-tiba akibat rupture - Perdarahan koroid dan eksudasi - Robekan retina dan koroid - Traksi fibrosis vitreus akibat perdarahan retina atau vitreus. - Adanya degenerasi retina sebelumnya, trauma hanya sebagai pencetus. 11. Nervus Optikus Kontusio dan konkusio dapat menyebabkan edem dan inflamasi di sekitar diskus optik berupa papilitis, dengan sekuele berupa papil atrofi. Keadaan ini sering disertai pula dengan kerusakan koroid dan retina yang luas. Kontusio dan konkusio yang hebat juga mengakibatkan nervus optikus terlepas dari pangkalnya di dalam bola mata yang bisa diakibatkan karena trauma tumpul. Gambaran klinis Penderita akan mengalami penurunan tajam penglihatan yang sangat drastis dan dapat terjadi kebutaan. Penatalaksanaan Penderita perlu dirujuk untuk menilai kelainan fungsi retina dan saraf optiknya akibatkan ruptur atau avulsi nervus optikus yang biasanya disertai kerusakan mata berat. VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan paska-cedera bertujuan menilai ketajaman visus dan sebagai prosedur diagnostik, antara lain: 1. Kartu snellen (tes ketajaman pengelihatan) : mungkin terganggu akibat kerusakan kornea, aqueus humor, iris dan retina. 2. Lapang penglihatan : penurunan mungkin disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glukoma.

3. Pengukuran tonografi : mengkaji tekanan intra okuler ( TIO ) normal 12-25 mmHg. 4. Tes provokatif : digunakan untuk menentukan adanya glukoma bila TIO normal atau meningkat ringan. 5. Pemerikasaan oftalmoskopi dan teknik imaging lainnya (USG, CT-scan, x-ray): mengkaji struktur internal okuler, edema retine, bentuk pupil dan kornea. 6. Darah lengkap, laju sedimentasi LED : menunjukkan anemia sistemik/infeksi. 7. Tes toleransi glokosa : menentukan adanya /kontrol diabetes Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium (tes fungsi hati, prothombin, trombosit dan waktu perdarahan) - Pemeriksaan visus - Pemeriksaan lampu celah - Pemeriksaaan goneoskopi (untuk mencari pembuluh darah yang rusak dan resesif sudut) VII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Trauma Tumpul Bola Mata Prinsip penanganan trauma tumpul bola mata adalah apabila tampak jelas adanya ruptur bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus dihindari sampai pasien mendapat anestesi umum. Sebelum pembedahan, tidak boleh diberikan sikloplegik atau antibiotik topikal karena kemungkinan toksisitas obat akan meningkat pada jaringan intraokular yang terpajan. Antibiotik dapat diberikan secara parenteral spektrum luas dan pakai pelindung pada mata. Analgetik, antiemetik, dan antitoksin tetanus diberikan sesuai kebutuhan, dengan restriksi makan dan minum. Induksi anestesi umum harus menghindari substansi yang dapat menghambat depolarisasi neuromuskular, karena dapat meningkatkan secara transien tekanan bola mata, sehingga dapat memicu terjadinya herniasi isi intraokular. Pada trauma yang berat, ahli oftalmologi harus selalu mengingat kemungkinan timbulnya kerusakan lebih lanjut akibat manipulasi yang tidak perlu sewaktu berusaha melakukan pemeriksaan mata lengkap. Anestetik topikal, zat warna, dan obat lainnya yang diberikan ke mata yang cedera harus steril. Kecuali untuk cedera yang menyebabkan ruptur bola mata, sebagian besar efek kontusiokonkusio mata tidak memerlukan terapi bedah segera. Namun, setiap cedera yang cukup parah untuk menyebabkan perdarahan intraokular sehingga meningkatkan risiko perdarahan sekunder dan glaukoma memerlukan perhatian yang serius, yaitu pada kasus hifema. Kelainan pada palpebra dan konjungtiva akibat trauma tumpul, seperti edema dan perdarahan tidak memerlukan terapi khusus, karena akan menghilang sendiri dalam beberapa jam sampai hari. Kompres dingin dapat membantu mengurangi edema dan menghilangkan nyeri, dilanjutkan dengan kompres hangat pada periode selanjutnya untuk mempercepat penyerapan darah. Pada laserasi kornea , diperbaiki dengan jahitan nilon 10-0 untuk menghasilkan penutupan yang kedap air. Iris atau korpus siliaris yang mengalami inkarserasi dan terpajan kurang dari 24 jam dapat dimasukkan ke dalam bola mata dengan viskoelastik. Sisa-sisa lensa dan darah dapat dikeluarkan dengan aspirasi dan irigasi mekanis atau vitrektomi. Luka di sklera ditutup dengan

jahitan 8-0 atau 9-0 interrupted yang tidak dapat diserap. Otot-otot rektus dapat secara sementara dilepaskan dari insersinya agar tindakan lebih mudah dilakukan. Prognosis pelepasan retina akibat trauma adalah buruk, karena adanya cedera makula, robekan besar di retina, dan pembentukan membran fibrovaskular intravitreus. Vitrektomi merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah kondisi tersebut. Pada hifema, bila telah jelas darah telah mengisis 5% kamera anterior, maka pasien harus tirah baring dan diberikan tetes steroid dan sikloplegik pada mata yang sakit selama 5 hari. Mata diperiksa secara berkala untuk mencari adanya perdarahan sekunder, glaukoma, atau bercak darah di kornea akibat pigmentasi hemosiderin. Penanganan hifema, yaitu : 1. Pasien tetap istirahat ditempat tidur (4-7 hari ) sampai hifema diserap. 2.Diberi tetes mata antibiotika pada mata yang sakit dan diberi bebat tekan. 3. Pasien tidur dengan posisi kepala miring 60 diberi koagulasi. 4. Kenaikan TIO diobati dengan penghambat anhidrase karbonat. (asetasolamida). 5. Di beri tetes mata steroid dan siklopegik selama 5 hari. 6. Pada anak-anak yang gelisah diberi obat penenang 7. Parasentesis tindakan atau mengeluarkan darah dari bilik mata depan dilakukan bila ada tandatanda imbibisi kornea, glaukoma sekunder, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila setelah 5 hari tidak terlihat tanda-tanda hifema akan berkurang. 8. Asam aminokaproat oral untuk antifibrinolitik. 9. Evakuasi bedah jika TIO lebih 35 mmHg selama 7 hari atau lebih 50 mmH selama 5 hari. 10. Vitrektomi dilakukan bila terdapat bekuan sentral dan lavase kamar anterior. 11. Viskoelastik dilakukan dengan membuat Pada fraktur orbita, tindakan bedah diindikasikan bila: insisi pada bagian limbus.

- Diplopia persisten dalam 30 derajat dari posisi primer pandangan, apabila terjadi penjepitan - Enoftalmos 2 mm atau lebih - Sebuah fraktur besar (setengah dari dasar orbita) yang kemungkinan besar akan menyebabkan enoftalmos. Penundaan pembedahan selama 1 2 minggu membantu menilai apakah diplopia dapat menghilang sendiri tanpa intervensi. Penundaan lebih lama menurunkan kemungkinan keberhasilan perbaikan enoftalmos dan strabismus karena adanya sikatrik. Perbaikan secara bedah biasanya dilakukan melalui rute infrasiliaris atau transkonjungtiva. Periorbita diinsisi dan diangkat untuk memperlihatkan tempat fraktur di dinding medial dan dasar. Jaringan yang mengalami herniasi ditarik kembali ke dalam orbita, dan defek ditutup dengan implan.
1. Bruce, Chris, dan Anthony. 2006. Lecture Notes : Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta : Penerbit Erlangga.

2. 3. 4. 5.

Mansjoer, Arif, Kuspuji Triyanti et al. 2005. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius Sidarta, Ilyas. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Cet. 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; Wijana,Nana S,Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke VI 1993 Prihatno AS. Cedera Mata. 2007 (Diakses dari website www.medicastore.com, pada tanggal 8 Desember 2010)

TIU 4. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Kesadaran Gangguan kesadaran secara kualitatif3 Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada. Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan primitif. Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik. Gangguan kesadaran secara kuantitatif2 Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata: E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeri E3 membuka mata dengan rangsang suara E4 membuka mata spontan Motorik: M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran M6 reaksi motorik sesuai perintah Verbal: V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds) V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words) V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused) V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Pusat Pengaturan Kesadaran Pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak pada serabut transversal retikularis dari batang otak sampai thalamus dan dilanjutkan dengan formasio activator reticularis, yang menghubungkan thalamus dengan korteks cerebri. Formasio reticularis terletak di substansi grisea otak dari daerah medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus. Neuron formasio reticularis menunjukkan hubungan yang menyebar. Perangsangan formasio reticularis midbrain membangkitkan gelombang beta, individu menjadi dalam keadaan bangun dan terjaga. Lesi pada formasio reticularis midbrain mengakibatkan orang dalam stadium koma, dengan gambaran EEG gelombang delta. Jadi formasio reticularis midbrain merangsang ARAS (Ascending Reticular Activating System), suatu proyeksi serabut difus yang menuju bagian area di forebrain. Nuklei reticular thalamus juga masuk dalam ARAS, yang juga mengirimkan serabut difus ke semua area di korteks cerebri (Mardiati, 1996). Formasio reticularis secara difus menerima dan menyebarkan rangsang, meneria iNput dari korteks cerebri, ganglia basalis, hipothalamus, sistem limbik, cerebellum, medula spinalis dan semua sistem sensorik. Sedangkan serabut efferens formasio retikularis yaitu ke medula spinalis, cerebellum, hipothalamus, sistem limbik dan thalamus yang lalu akan berproyeksi ke korteks cerebri dan ganglia basalis (Price, 2006). ARAS juga mempunyai proyeksi non spesifik dengan depolarisasi global di korteks, sebagai kebalikan dari proyeksi sensasi spesifik dari thalamus yang mempunyai efek eksitasi korteks secara khusus untuk tempat tertentu. Eksitasi ARAS umum memfasilitasi respon kortikal spesifik ke sinyal sensori spesifik dari thalamus. Dalam keadaan normal, sewaktu perjalanan ke korteks, sinyal sensorik dari serabut sensori aferens menstimulasi ARAS melalui cabang-cabang kolateral akson. Jika sistem aferens terangsang seluruhna, proyeksi ARAS memicu aktivasi kortikal umum dan terjaga (Mardiati, 1996). Neurotransmitter yang berperan pada ARAS yaitu neurotransmitter kolinergik, monoaminergik dan GABA. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri sendiri terhadap lingkungan atau input-input rangsang sensoris (awareness). Jadi kesadaran akan bentuk tubuh, letak berbagai bagian tubuh, sikap tubuh dan kesadaran diri sendiri merupakan funsi area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 brodmann) pada lobus parietalis superior meluas sampai permukaan medial hemisfer (Price, 2006; Tjokronegoro, 2004). Jaras kesadarannya: masukan impuls dari pusat sensorik pada korteks serebri menuju ARAS diproyeksikan kembali ke korteks cerebri terjadi peningkatan aktivitas korteks dan kesadaran (Price, 2006). Tingkat Kesadaran Manusia: (Price, 2006) Sadar sadar penuh, orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu, kooperatif, dapat mengingat angka yang diberitahukan beberapa menit sebelumnya. Otomatisme tingkah laku normal, dapat bicara, kesulitan mengingat, bertindak otomatis tanpa tahu apa yang baru saja dilakukan. Konfusi canggung, mengalami gangguan daya ingat, kurang kooperatif, sulit dibangunkan, bingung. Delirium disorientasi waktu, tempat dan orang, tidak kooperatif, agitasi, gelisah, sulit dibangunkan dari tidurnya. Stupor diam, tidur, berespon terhadap rangsang suara keras dan cahaya, berespo baik terhadap rangsang sakit.

Stupor dalam bisu, sulit dibangunkan, masih berespon terhadap nyeri. Koma tidak sadar, tidak berespon, refleks masi ada. Koma ireversibel/mati refleks tidak ada, pupil dilatasi, tidak ada denyut jantung dan nafas. Penurunan Kesadaran, disebabkan oleh: (Tjokronegoro, 2004) 1. Lesi masa supra (infra tentorium) ditandai dengan peningkatan TIK dan disertai kelainan fokal. Kelainan ini dapat berupa neoplasma, hematoma, infark cerebri dengan oedema, abses, fokal ensefalitis, venus sinus trombosis. 2. Lesi destruktif pada subtentorial (lokal efek toksik) biasanya merupakan kerusakan langsung dari ARAS, yang dapat berupa infark batang otak, rhombensefalitis, demyelinasi batang otak, keracuana obat sedatif. 3. Lesi difus pada korteks cerebri yang merupakan lesi bilateral umumnya karena hipoksia, iskemia, hipoglikemia, ketoasidosis, kelainan elektrolit, meningitis, ensefalitis, ensefalomielitis, subarachnoid hemorrhage. Diagnosis gangguan kesadaran2 Diagnosis gangguan kesadaran didasarkan atas: - Anamnesis Dalam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa anamnesis tersebut didapat, biasanya anamnesis yang terbaik didapat dari orang yang selalu berada bersama penderita. Untuk itu diperlukan riwayat perjalanan penyakit, riwayat trauma, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat kelainan kejiwaan. Dari anamnesis ini, seringkali menjadi kunci utama dalam mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun1. - Pemeriksaan fisik umum Dalam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati: Tanda vital Pemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia. Bau nafas Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic yang disebabkan penyakit hati, urino smell yang disebabkan karena penyakit ginjal atau fruity smell yang disebabkan karena ketoasidosis. Pemeriksaan kulit Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit. Kepala Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur. Leher Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka). Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur. - Pemeriksaan fisik neurologis Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik2. Umum - Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma - Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral - Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama). Level kesadaran Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif. - Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma) - Kuantitatif (menggunakan GCS) Pupil Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya - Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik - Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal. - Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik. - Dilatasi unilateral dan fixed, terjadi herniasi. - Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global, keracunan barbiturat. Funduskopi Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre) Refleks okulo vestibuler Refleks kornea Refleks muntah Respons motorik Refleks fisiologik dan patologik - Pemeriksaan penunjang2 Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga untuk melihat gangguan keseimbangan asam basa. Pemeriksaan darah, meliputi darah perifer lengkap (DPL), keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit. Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urine darah dan bilasan lambung. Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal, CT scan kepala, EEG, EKG, foto toraks dan foto kepala.