PATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS CRNICA

Revis Gastroenterol 2000; 2: 123-135

J. E. Domnguez Muoz J. Fernndez Castroagudn Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clnico Universitario de Santiago

INTRODUCCIN

a pancreatitis crnica se caracteriza por un proceso inflamatorio que conduce a fibrosis del pncreas y que conlleva una progresiva prdida de las funciones exocrina y endocrina de la glndula. El dolor abdominal, la maldigestin y la diabetes son las principales manifestaciones clnicas de la pancreatitis crnica y las que con ms frecuencia requieren tratamiento. En este captulo se pretenden exponer las distintas medidas teraputicas en el manejo de las manifestaciones de la pancreatitis crnica en cuanto a sus indicaciones, bases patognicas para su realizacin, protocolos de aplicacin y eficacia en el control de los sntomas de la enfermedad.

BASES PATOGNICAS DEL DOLOR EN PANCREATITIS CRNICA

l dolor es el sntoma principal y ms frecuente por el que los pacientes con pancreatitis crnica solicitan asistencia mdica (1). De hecho, la enfermedad cursa de forma indolora en menos del 5% de los pacientes con pancreatitis crnica de etiologa alcohlica (2). El dolor es generalmente de caractersticas opresivas, continuo, localizado en epigastrio y en ambos hipocondrios, e irradiado a la espalda en el 65% de los casos.

Aunque la frecuencia, severidad y duracin del dolor vara enormemente de unos pacientes a otros, se presenta habitualmente de forma recurrente y tiende a hacerse progresivamente ms frecuente hasta hacerse persistente o, por el contrario, puede disminuir en frecuencia y severidad conforme se desarrolla una marcada fibrosis pancretica (24). El enfoque teraputico del dolor en la pancreatitis crnica se va a ver influenciado por la manifiesta heterogeneidad en su presentacin. Los mecanismos patognicos responsables de este sntoma son poco conocidos hasta el momento actual. Los estudios ms recientes han establecido tres hiptesis patognicas, pudiendo el dolor obedecer a hipertensin ductal e intraparenquimatosa, afectacin inflamatoria de las terminaciones nerviosas intrapancreticas, y causas extrapancreticas (5). El incremento de presin intraductal y, como consecuencia, de la presin parenquimatosa pancretica, depende de la secrecin pancretica exocrina y de la resistencia ductular pancretica al flujo secretorio. Las condiciones que afectan a uno o ambos parmetros pueden modificar la intensidad o el curso del dolor en los pacientes con pancreatitis crnica. Tras la descompresin quirrgica de la glndula se alcanza una reduccin significativa del dolor en el 70-80% de los pacientes (6-12). Asimismo, el aumento de la secrecin pancretica que produce la ingesta de alimentos puede producir o agravar el dolor, mientras que la administracin oral de enzimas pancreticos, que inhiben la secrecin pancreti123

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ca a travs de un mecanismo de "feed-back" intraduodenal, reducen la sintomatologa lgica (13-17). Sin embargo, otros estudios no sugieren esta estrecha relacin entre el dolor y la presin en el interior del pncreas. As, el dolor puede ser absolutamente independiente de la ingesta, en el 30% de los pacientes la ciruga no produce ningn efecto sobre el dolor, y no se ha observado correlacin entre la severidad del dolor y la presencia de estenosis, obstruccin o dilatacin ductular evidenciada mediante pancreatografa retrgrada endoscpica (18-21), ni con la presin intraparenquimatosa medida intraoperatoria o percutneamente (22-24). Por otra parte, la presin incrementada en el intersticio pancretico conlleva un aumento de las resistencias vasculares y una reduccin secundaria del flujo sanguneo pancretico (25), por lo que en algunos pacientes el dolor puede ser de origen isqumico. Los nervios intrapancreticos se encuentran alterados secundariamente al proceso inflamatorio de la pancreatitis crnica (26). Se ha observado un aumento en el nmero y extensin de fibras nerviosas, edema e infiltracin por clulas inflamatorias de la estructura del nervio, y disminucin de la capacidad aislante de la envoltura perineural. Diversos neurotransmisores como la sustancia P, pptido intestinal vasoactivo y pptido relacionado con el gen de la calcitonina (2729), as como factores de crecimiento neuronales (30) se encuentran incrementados en la pancreatitis crnica respecto al pncreas normal. El dolor podra ser el evento final de la irritacin neural causada por diversas noxas tisulares como histamina, enzimas pancreticos, citoquinas o prostaglandinas (1). En cuanto a las causas extrapancreticas del dolor se han considerado las estenosis del coldoco y del duodeno secundarios a la fibrosis del pncreas, aunque probablemente no desempeen un papel fundamental en la patogenia del dolor en la mayora de los pacientes (31). Asimismo, cualquier complicacin que pueda ser responsable del dolor, como pseudoquistes, compresin de estructuras viscerales adyacentes, etc. debe ser tenida en cuenta en la evaluacin y tratamiento de estos pacientes. 124

TRATAMIENTO MDICO DEL DOLOR EN PANCREATITIS CRNICA

l tratamiento del dolor severo en pacientes con pancreatitis crnica es a menudo quirrgico. Sin embargo, existen varias medidas no quirrgicas que deben ser aplicadas previamente ya qu e pueden conseguir alivio de la sintomatologa dolorosa en una proporcin considerable de pacientes. Entre estas medidas se incluyen la dieta, los analgsicos, la inhibicin teraputica de la secrecin pancretica y la terapia endoscpica. La aplicacin racional de estas medidas se resume en la figura 1 (1).

MEDIDAS DIETTICAS

E l primer paso en el manejo de los pacientes

con pancreatitis crnica es evitar completamente la ingesta alcohlica. La abstinencia etlica consigue por s sola el alivio del dolor en hasta un 50% de los pacientes, fundamentalmente en aquellos que presentan un grado leve-moderado de enfermedad (32-35). Esta medida evita el efecto secretagogo del alcohol (36) y ralentiza la progresin del dao pancretico (32,33,35,37). Ninguna otra medida diettica ha demostrado influir en el curso y severidad del dolor en la pancreatitis crnica. No obstante, una restriccin de la ingesta grasa se puede recomendar con el fin de limitar la estimulacin de la secrecin pancretica postprandial. Comidas ms frecuentes y en menor cantidad, as como evitar los alimentos individualmente no tolerados son tambin medidas razonables a emplear en estos pacientes.

ANALGSICOS
l tratamiento analgsico debe iniciarse con agentes no opiceos (paracetamol, AAS), pero a menudo se requiere la administracin de opiceos (p.e. derivados de la codena). El tipo y dosis de analgsico a emplear varan de un paciente a otro, por lo que el tratamiento debe ser individualizado, con la nica regla de usar la menor dosis

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necesaria para controlar el dolor. El riesgo de adiccin a frmacos narcticos ha sido quizs sobreestimado, pero puede constituir una complicacin en estos pacientes (38). Un esquema til de la utilizacin de frmacos analgsicos se resume en la tabla 1 (39).

Figura 1: Manejo del dolor en pacientes con pancreatitis crnica

INHIBICIN DE LA SECRECIN PANCRETICA

Basado en la anteriormente referida hiptesis

de la hipertensin intraductal como causa del dolor, la disminucin de dicha presin se debera traducir en un alivio del mismo. Un mecanismo de "feed-back" negativo sobre la secrecin pancretica mediado por proteasas en la luz duodenal ha sido repetidamente demostrado en humanos (40-46), mecanismo aparentemente mediado por colecistoquinina y una va nerviosa colinrgica sensible a la atropina (47). Por tanto, la administracin oral de enzimas pancreticos puede ser utilizada para inhibir la secrecin pancretica y, de esta forma, disminuir la presin intraductal. Para ello se requiere obtener una elevada actividad protesica en la luz duodenal. Sin embargo, la utilidad del tratamiento enzimtico del dolor en la pancreatitis crnica es an un tema controvertido, debido a los discordantes resultados obteni-

Figura

dos dependiendo de la dosis y tiempo de administracin de los enzimas, y de la severidad de la enfermedad (14,16,46,48,49). De hecho, el tratamiento enzimtico es frecuentemente til en pacientes con pancreatitis crnica en estadio inicial, mientras que aqullos con enfermedad avanzada presentan una peor respuesta (Tabla 2). Evidentemente, el beneficio teraputico est en clara correlacin con la causa del dolor de cada pacien-

Utilizacin de analgsicos en la pancreatitis crnica

Dolor leve Analgsicos perifricos AAS, 0,5-1 g x 4 p.o. Metamizol, 0,5-1 g x 4 p.o. Valorar espasmolticos Dolor moderado Combinacin de analgsicos perifricos con analgsicos centrales de baja potencia Dolor severo Combinacin de analgsicos perifricos con analgsicos centrales de alta potencia N-butilescopolamina 5-10 mg p.r. AAS, 0,5-1 g x 4 p.o. Metamizol, 05-1 g x 4 Tramadol, 400 mg/da p.o./p.r. AAS, 0,5-1 g x 4 p.o. Metamizol, 0,5-1 g x 4 p.o. Buprenorfina 0,2 mg S.L. x 4 Antidepresivos

p. r.: va rectal, p. o.: va oral, S.L.: va sublingual.

Tabla

1
125

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Efecto de la administracin oral de enzimas pancreticos sobre el dolor en pancreatitis crnica

Autor (Ref.) n Esquema de administracin Pacientes con alivio significativo del dolor

Slaff (47)

20

6 tab. x 4 (Viokase)

11 (55%)

Isaksson (49)

19

75 ml x 4 (Pankreon)

15 (79%)

Halgreen (50)

20

2 cps./comida (Pankrease)

0 (0%)

Rm (51)

10

Ad libitum (Pankrease)

7 (70%)

Mssner (52)

43

2 cps. x 4 (Panzytrat)

25 (58%)

TOTAL

112

58 (52%)

Tabla
te individual, ya que la inhibicin de la secrecin pancretica puede ser de utilidad slo en aquellos casos de dolor secundario a la hipertensin intraductal. La administracin parenteral de somatostatina o su anlogo octretido produce una potente inhibicin de la secrecin pancretica. A pesar de este hecho, la administracin de octretido no consigue aliviar la sintomatologa en pacientes con dolor diario severo, siendo ste un fuerte argumento en contra de la teora de la hipertensin intraductal como causa del dolor. No obstante, el tratamiento con octretido puede ser de utilidad en algunos casos (50,51), y constituira una prueba para seleccionar aquellos pacientes que se podran beneficiar de la descompresin quirrgica o endoscpica de la glndula pancretica.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

L a esfinterotoma endoscpica, la implantacin

transpapilar de prtesis pancreticas, y la extraccin endoscpica de clculos pancreticos asociada a litotripsia extracorprea son tcnicas de las que pueden beneficiarse determinados pacientes 126

con pancreatitis crnica. De hecho, diversos autores han observado disminucin del dolor tras tratamiento endoscpico en pacientes seleccionados (52-54). Previamente a la extraccin endoscpica, los clculos del conducto de Wirsung pueden requerir ser fragmentados mediante litotripsia extracorprea. La tasa de complicaciones de estas maniobras teraputicas es, sin embargo, de hasta el 22% segn las series (52). Adems, ya que la presencia de clculos y estenosis ductales pancreticas no son la principal causa de dolor en pancreatitis crnica (18-21), el beneficio de las tcnicas endoscpicas se limita a los casos en los que la obstruccin al flujo pancretico por estenosis o clculos desempea todava un papel en la patognesis del dolor (55,56). La formacin de clculos en el conducto pancretico principal es habitualmente un proceso tardo en la evolucin de la enfermedad, ocurriendo cuando el volumen de secrecin pancretica es muy reducido, por lo que su papel en el origen del dolor es cuestionable. Otra potencial utilidad de los diferentes mtodos de tratamiento endoscpico es el investigar si el paciente puede beneficiarse del drenaje quirrgico previamente a su realizacin. En cualquier caso, son necesarios nuevos estudios controlados y ran-

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domizados para comprobar la utilidad real de las distintas intervenciones endoscpicas en pacientes con pancreatitis crnica y obstruccin del conducto pancretico antes de poder dictar recomendaciones generales.

OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO ANALGSICO

E l bloqueo del plexo celaco mediante la inyeccin percutnea de etanol o esteroides puede utilizarse en casos muy seleccionados de pacientes con pancreatitis crnica y dolor severo. La duracin del efecto analgsico tras el bloqueo es, sin embargo, no mayor de unos pocos meses (57), y la reinyeccin obtiene unos resultados menos satisfactorios con reexposicin del paciente a los riesgos de la tcnica (58). Algunos pacientes con dolor especialmente severo que interfiere con sus actividades diarias pueden beneficiarse de la administracin epidural de opiceos. Ambos procedimientos, bloqueo del plexo celaco y anestesia epidural, no consiguen en cualquier caso una mejora del dolor y de la calidad de vida superior a la que se obtiene mediante el tratamiento quirrgico (59). Por lo tanto, ambas tcnicas encuentran limitado su uso a aquellos pacientes con dolor severo que no obtienen mejora con ningn tratamiento conservador, y en los que existan contraindicaciones absolutas para la intervencin quirrgica.

bios que conllevan al desarrollo de pancreatitis crnica. La utilidad del tratamiento antioxidante en pancreatitis crnica para controlar el dolor y prevenir las exacerbaciones fue inicialmente demostrada en un estudio abierto realizado a lo largo de cinco aos (64) y posteriormente comprobada en un estudio randomizado a doble ciego en el que el control del dolor se vio acompaado de una correccin del "stress" oxidativo (65,66). Este tratamiento consiste en la administracin oral diaria de 600 g de selenio orgnico, 540 mg de vitamina C, 9.000 UI de -caroteno, 270 UI de vitamina E y 2 g de metionina. No obstante, la utilidad de este tratamiento no ha sido demostrada por otros autores y espera, por lo tanto, ser confirmada.

BASES PATOGNICAS DE LA INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA

TRATAMIENTO MEDIANTE LA ADMINISTRACIN DE ANTIOXIDANTES

E n los ltimos aos se ha invocado el concepto

del "stress" oxidativo en la patognesis de la pancreatitis aguda y crnica (60-63). Esta agresin oxidante se producira siempre y cuando la capacidad de las sustancias antioxidantes (selenio, caroteno, vitaminas C y E, metionina) se viera desbordada por la produccin de radicales libres de oxgeno. Niveles reducidos de dichas sustancias antioxidantes favoreceran la agresin oxidativa a nivel pancretico y, por lo tanto, los cam-

ebido a la gran reserva funcional del pncreas, la maldigestin ocurre slo cuando la capacidad secretora enzimtica se reduce en ms del 90% (67,69). De esta forma, los pacientes con pancreatitis crnica, esteatorrea y azatorrea tienen niveles de lipasa y tripsina por debajo del 10% de los valores normales (70). El principal problema en el tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina es la abolicin de la excrecin patolgica de grasa. Esto se debe a que la secrecin de lipasa disminuye de una forma ms precoz que las proteasas o la amilasa (71), a que la accin digestiva de la lipasa es difcilmente compensable por mecanismos extrapancreticos, y a que la disminucin de la secrecin de bicarbonato junto a la incrementada secrecin cida gstrica en los pacientes con pancreatitis crnica (72,73) conlleva a la acidificacin del contenido duodenal, provocando la acidificacin irreversible de la lipasa y la precipitacin de cidos biliares. Los pacientes con pancreatitis crnica presentan una alteracin de la motilidad gastrointestinal definida como una incoordinacin entre la aparicin de fases III del complejo motor migratorio interdigestivo y de picos de secrecin pancretica 127

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(74). La consecuencia de esta alteracin es que hasta un 40% de pacientes con pancreatitis crnica presentan un sobrecrecimiento bacteriano intestinal que agrava el problema de maldigestin (75). Por otra parte, hasta un 27% de pacientes con pancreatitis crnica sufren una infeccin por Giardia lamblia, que tambin puede desempear un papel en la aparicin de esteatorrea (76).

RECOMENDACIONES DIETTICAS
l igual que en el manejo del dolor, la abstinencia alcohlica es el primer paso en el tratamiento de la esteatorrea, ya que esta medida induce un incremento de la secrecin de lipasa gstrica y, de este modo, tiende a mejorar la absorcin grasa (77). De hecho, la lipasa gstrica es la responsable de la ausencia de esteatorrea clnicamente evidente en algunos pacientes con insuficiencia pancretica exocrina severa (70,78). Se ha demostrado, adems, que pacientes con insuficiencia pancretica exocrina pueden absorber entre 20 y 50 gramos de grasa de una ingesta diaria total de 100 gramos (79). Clsicamente se ha recomendado una dieta pobre en contenido graso. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que el porcentaje de grasa absorbida es significativamente mayor cuando se da una dieta rica en grasas (80). Por lo tanto, hoy en da no se recomienda disminuir el aporte graso de la dieta (sobre todo en pacientes sin dolor o con dolor no relacionado con la ingesta) sino aumentar la dosis de enzimas pancreticos orales. En casos extremos de esteatorrea intratable puede reducirse la cantidad de grasas de la dieta y suplementarla con triglicridos de cadena media, los cuales son hidrolizados a nivel de la mucosa intestinal sin la participacin de la lipasa pancretica ni de la formacin de micelas de cidos biliares. Otras medidas dietticas no han demostrado ser de utilidad en el manejo de la esteatorrea. Como en el manejo del dolor, comidas frecuentes y de pequeo volumen, as como el evitar alimentos difciles de digerir (legumbres) pueden considerarse una medida lgica. Una dieta rica en fibras conlleva un incremento de la secrecin pancretica de lipasa pero tambin una inactivacin intraluminal de enzimas pancreticos (81,82), por lo que su uso es controvertido y no puede considerarse como adecuado.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA

lnicamente, la esteatorrea es una manifestacin frecuente en los estadios avanzados de la pancreatitis crnica, siendo a menudo el nico sntoma-gua para el diagnstico de la enfermedad cuando sta cursa de forma indolora. La prdida de peso no suele ser marcada bajo un adecuado soporte nutricional, y los pacientes tienden a adaptar la dieta limitando la ingesta grasa, lo que dificulta el diagnstico clnico de esteatorrea. El tratamiento de la esteatorrea incluye medidas dietticas y sustitucin oral de enzimas pancreticos, como se resume en la figura 2 (1).

Figura 2: Manejo de la esteatorrea en pacientes con pancreatitis crnica.

TERAPIA DE SUSTITUCIN ORAL DE ENZIMAS PANCRETICOS

La sustitucin de enzimas pancreticos est indiFigura

128

cada en todo paciente con prdida de peso, diarrea y/o excrecin de grasa diaria superior a 15 gra-

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mos, u otros sntomas asociados con la esteatorrea (dficit vitamnicos, dispepsia, etc.). A pesar de las numerosas preparaciones existentes en el mercado, el manejo de la esteatorrea contina siendo un reto. Los criterios requeridos para la adecuada sustitucin de enzimas pancreticos en el tratamiento de la esteatorrea se resumen en la tabla 3 (1). La cantidad de actividad de lipasa intraduodenal no debe ser inferior al 10% de la actividad fisiolgica postprandial (68,79,81,83). Esto significa que al menos 30.000 UI de lipasa deben alcanzar el duodeno en forma activa. Sin embargo, la lipasa pancretica es altamente inestable a lo largo del trnsito intestinal. La lipasa pancretica es irreversiblemente inactivada a pH 4 o inferior, pH que se encuentra frecuentemente en el estmago y duodeno de los pacientes con pancreatitis crnica incluso en el periodo postprandial. Este hecho se ha obviado de forma importante con la administracin de enzimas con cubierta entrica (84,85), cubierta que se disuelve a pH >5,0. Los enzimas deben ser incluidos en microesferas (no mayores de 2 mm de dimetro) con la finalidad de facilitar el vaciamiento gstrico simultneo con la comida. En una proporcin importante de pacientes, sin embargo, un pH

CRITERIOS PARA LA SUSTITUCIN ADECUADA DE ENZIMAS PANCRETICOS EN EL MANEJO DE LA ESTEATORREA PANCRETICA

Preparaciones enzimticas con: Alto contenido en lipasa Baja actividad proteasa (principalmente de quimotripsina) Enzimas en microesferas de cubierta entrica que se vacen del estmago simultneamente con la comida Administracin de los enzimas con las comidas Neutralizacin del cido gstrico: Con enzimas sin cubierta entrica: siempre Con enzimas con cubierta entrica: si persiste la esteatorrea

Tabla

>5 no se obtiene hasta segmentos distales del intestino delgado, donde la lipasa liberada deja de ser eficaz. En estos casos, fcilmente identificables por la falta de respuesta al tratamiento enzimtico sustitutivo, es necesario inhibir la secrecin cida gstrica con antagonistas de los receptores H2, o mejor, con inhibidores de la bomba de protones. Otra ventaja de inhibir la secrecin cida gstrica es la de evitar la precipitacin de los cidos biliares, otro factor importante en la malabsorcin grasa en pacientes con pancreatitis crnica (86,87). La inestabilidad de la lipasa durante el trnsito intestinal se debe tambin a la hidrlisis mediada por proteasas. La quimotripsina es un potente inactivador de la lipasa, mientras que la inactivacin de la lipasa mediada por tripsina requiere de la presencia de quimotripsina (88). Por lo tanto, las preparaciones de enzimas pancreticos deben contener, junto a una alta actividad de lipasa, una baja actividad proteasa, principalmente de quimotripsina. Con los suplementos enzimticos pancreticos utilizados en la actualidad, la actividad protesica es suficiente para la correccin de la azotorrea (79,89). Un factor importante en el adecuado manejo teraputico de la esteatorrea es el cumplimiento y tolerancia por parte del paciente. La medicacin debe ser administrada junto con las comidas, ya que ningn otro esquema de administracin ha demostrado ser superior (89). Algunos pacientes pueden beneficiarse de la administracin de enzimas en tres dosis a lo largo de cada comida (25% al inicio, 50% durante y 25% al final de la comida), lo cual facilita una adecuada mezcla de los enzimas con el alimento. Aunque pueden presentarse casos aislados de hipersensibilidad, los enzimas pancreticos son seguros. Los pacientes con pancreatitis crnica presentan una importante variabilidad individual en cuanto a la produccin enzimtica, secrecin de bicarbonato y secrecin cida gstrica, por lo que los requerimientos individuales de enzimas pancreticos son muy variables (38). Los pacientes con una excrecin fecal de grasa menor o igual a 30 gramos diarios suelen responder adecuadamente al tratamiento enzimtico. En aq uellos pacientes con eliminacin fecal de grasa superior a 50 gramos al da, puede ser difcil lograr una reduccin clnicamente significativa de la esteatorrea. Las razones a considerar en los casos que no responden a la tera129

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pia enzimtica son variadas (Tabla 4), siendo la ms importante la inactivacin de la lipasa inducida por el cido (38). El control de la respuesta al tratamiento sustitutivo es, no obstante, clnica, resumindose los diferentes parmetros en la tabla 5.

manifestarse en forma de alteraciones de la coagulacin y desmineralizacin sea, hipocalcemia y tetania, respectivamente. Por todo ello, se considera necesario un adecuado aporte parenteral de vitaminas liposolubles en la esteatorrea crnica (38).

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON VITAMINAS

or debajo de un coeficiente de absorcin de grasa del 80%, la absorcin de las vitaminas liposolubles (sobre todo las vitaminas A y E) puede verse comprometida. La malabsorcin de las vitaminas K y D es ms infrecuente, pero pued e

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA PANCRETICA ENDOCRINA

CAUSAS DE FALLO DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO ENZIMTICO EN PANCREATITIS CRNICA

Inadecuado cumplimiento del tratamiento por parte del paciente Inadecuado esquema de administracin Vaciamiento gstrico no simultneo de enzimas y comida Insuficiente cantidad de enzimas ingeridos Inactivacin de la lipasa mediada por el cido gstrico o por quimotripsina Precipitacin de cidos biliares mediada por cido Esteatorrea de origen extrapancretico (giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano)

Tabla

CONTROL DE LA RESPUESTA CLNICA AL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO ENZIMTICO EN PANCREATITIS CRNICA

Estabilizacin o aumento de peso Reduccin de sntomas: Diarrea Meteorismo Dolor abdominal

n la pancreatitis crnica existe un progresivo descenso de la funcin pancretica endocrina, de tal forma que la diabetes mellitus es una complicacin tarda de la enfermedad, y ocurre en aproximadamente el 80% de los pacientes 15 aos despus del inicio de los primeros sntomas (90). El grado de insuficiencia pancretica endocrina depende del grado de insuficiencia exocrina (38). En la pancreatitis crnica alcohlica el desarrollo de calcificaciones y de la diabetes discurren paralelamente (4). La aparicin de coma diabtico, retinopata y nefropata son infrecuentes en los pacientes con pancreatitis crnica. La diabetes secundaria a la pancreatitis crnica no suele responder a los antidiabticos orales, por lo que el tratamiento debe basarse en dieta e insulina. La tendencia a la hipoglucemia puede convertirse en una complicacin seria del tratamiento. El origen de este hecho no se conoce con exactitud, ya que aunque algunos pacientes presentan una deficiencia adicional de glucagn, el nmero de clulas alfa no est reducido habitualmente en la pancreatitis crnica (38). Por todo ello, el objetivo en el tratamiento de la diabetes secundaria a la pancreatitis crnica debe ser mantener cifras de glucemia entre 120 y 180 mg/dl.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Tabla
130

a indicacin ms frecuente de tratamiento quirrgico en la pancreatitis crnica es el dolor incapacitante que no responde al tra-

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tamiento mdico. En aproximadamente la cuarta parte de los casos la ciruga se indica en el tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis crnica, tales como las estenosis biliar y duodenal, pseudoquistes pancreticos, hipertensin portal segmentaria, o cuando existen dudas en el diagnstico diferencial con el carcinoma de pncreas (Tabla 6) (91). Los objetivos del tratamiento quirrgico son aliviar el dolor secundario a pancreatitis crnica preservando en la medida de lo posible las funciones pancreticas exocrina y endocrina (12,92,93). Las tcnicas empleadas pueden dividirse en procedimientos de drenaje, que disminuyen la presin en el interior de los conductos pancreticos, y tcnicas de reseccin pancretica. La mayora de los estudios coinciden en que se obtiene un alivio del dolor en 80-90% de los pacientes sometidos a una pancretico-yeyunostoma longitudinal, con una baja mortalidad (inferior al 5%) y una adecuada conservacin del funcionalismo del pncreas (91,94). Los resultados se mantienen a largo plazo en el 5080% de los pacientes segn las series (95). Esta intervencin debe reservarse, no obstante, para aquellos pacientes que muestren dilatacin del conducto pancretico, con un dimetro superior a 810 mm (91). Las tcnicas de reseccin pancretica muestran cifras variables de eficacia, mortalidad e incidencia de diabetes. La tcnica ms frecuentemente empleada es la duodenopancreatectoma ceflica, ya que permite liberar tanto la va biliar como el duo-

deno y logra el control del dolor en la mayora de los pacientes. Su indicacin fundamental es el tumor inflamatorio de la cabeza del pncreas. La tcnica de eleccin es la reseccin de la cabeza del pncreas preservando duodeno (96,97), quedando relegada la duodenopancreatectoma ceflica con preservacin de ploro (98) a los casos en los que la preservacin del duodeno no es tcnicamente posible. La gastroduodenopancreatectoma ceflica de Whipple debe ser abandonada como tratamiento de la pancreatitis crnica. Resecciones de cuerpo y/o cola de pncreas son menos frecuentemente necesarias y se reservan a los casos de enfermedad localizada a ese nivel (91).

CONCLUSIONES

INDICACIONES QUIRRGICAS EN LA PANCREATITIS CRNICA

Dolor no controlable mediante tratamiento mdico Obstruccin biliar Obstruccin duodenal Hipertensin portal segmentaria Pseudoquistes Ascitis e hidrotrax Diagnstico diferencial con carcinoma pancretico

Tabla

l dolor en los pacientes con pancreatitis crnica requiere un manejo a menudo multidisciplinario. Una vez que la ingesta alcohlica ha sido completamente eliminada y las complicaciones que pueden ser origen del dolor excludas, la inhibicin de la secrecin pancretica mediante la administracin oral de altas dosis de enzimas pancreticos debe ser intentada en aquellos pacientes en los que el dolor persiste. La administracin de octretido permite inhibir intensamente la secrecin pancretica y, de esta forma, seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de procedimientos mdicos o quirrgicos que conllevan una reduccin de la presin intrapancretica. Si el tratamiento inhibitorio no consigue aliviar el dolor se debe administrar un tratamiento analgsico. Dicho tratamiento debe comenzar con frmacos no opiceos administrados a las dosis mnimas necesarias para aliviar el dolor. La administracin crnica y a dosis altas de agentes antioxidantes pueden ser un enfoque teraputico prometedor y, por su inocuidad, puede ser intentado en todo paciente en el que las simples medidas dietticas son ineficaces. Diversas intervenciones de drenaje endoscpico pueden ser de utilidad en pacientes seleccionados. En pacientes con dolor intratable que interfiere de forma notable con su calidad de vida se debe considerar la necesidad de tratamiento quirrgico. Si el 131

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paciente presenta contraindicaciones para la ciruga puede intentarse el bloqueo del plexo celaco o la anestesia epidural. El tratamiento de la esteatorrea es el principal problema en el manejo de la malabsorcin asociada a pancreatitis crnica. Algunas medidas dietticas deben ser recomendadas, como la total abstinencia alcohlica y la dieta pobre en grasas. Habitualmente se requiere, adems, la sustitucin oral de enzimas pancreticos. Una adecuada cantidad de lipasa (como mnimo 20.000 UI en cada

comida) en microesferas con cubierta entrica debe ser administrada junto con las comidas. Si la esteatorrea persiste puede ser de utilidad la inhibicin de la secrecin cida gstrica mediante antagonistas-H2 o, mejor, inhibidores de la bomba de protones. Esta medida reduce el riesgo de inactivacin cida de la lipasa y evita la precipitacin de cidos biliares. Los aspectos bsicos del manejo teraputico de la pancreatitis crnica se resumen en la tabla 7.

Tratamiento de la pancreatitis crnica

Abstinencia alcohlica Tratamiento diettico: Comidas frecuentes y de pequeo volumen (2.500-3.500 Kcal./da) Grasas: 60 g/da (540 Kcal.), slo si intolerancia por dolor Triglicridos de cadena media (slo en esteatorrea severa intratable): 80-120 g/da (720-1.100 Kcal.) Protenas: 80-120 g/da (320-480 Kcal.) Carbohidratos: 300-400 g/da (1.200-1.600 Kcal.) Vitaminas liposolubles: Adecuado suplemento de vitaminas A, D, E, K Enzimas pancreticos: Hasta 80.000 UI/comida de preparados en microesferas con cubierta entrica Control de la secrecin cida gstrica con inhibidores de la bomba de protones Administracin de insulina en diabetes mellitus: Glucemia ptima: 120-180 mg/dl Vigilancia de hipoglucemia

Tabla

BIBLIOGRAFA
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