Alcmeon - Nro 17 - Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada (2 entrega)

N2 - 1996

ALCMEON 17 Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada (2 entrega)

Karl Leonhard

Clnica de la psicosis fsicas (sin las cicloides) Hasta hace algunos aos casi todos los psiquiatras estaban de acuerdo en que los cuadros manacos y depresivos deban incluirse en la enfermedad manaco-depresiva. Slo las investigaciones de Angst (1966) y Perris (1966) han ayudado a que se impusiera mi concepto de que las formas monopolares y bipolares deban separarse genticamente. Winokur (1969) y otros siguieron ese concepto. Hice mis primeras investigaciones junto con Neele. Kleist, con quien trabajbamos en ese entonces, se adhiri a nuestra idea. Hasta ese momento Kleist haba sido de la opinin de que no haba una enfermedad manacodepresiva independiente, sino slo una melancola y una mana que tenan una cierta afinidad. Kleist se haba puesto ya a favor de la independencia de las formas monopolares, pero haba ido demasiado lejos, pues negaba la existencia propia de la enfermedad manacodepresiva. Pude probar la diferencia gentica de las formas monopolares y bipolares por medio de investigaciones de la biologa de la herencia, que en la enfermedad manacodepresiva producan una carga con psicosis esencialmente mayor que en las formas monopolares. Sin embargo, ambas formas de enfermedad se diferencian tambin en su cuadro clnico. La forma bipolar ofrece un panorama esencialmente variado, no slo flucta entre dos polos, sino que muestra en cada una de las fases ya sea un cuadro u otro. Las formas monopolares, de las que hay varias - Angst, Perris y Winokur no estn de acuerdo retornan en cambio siempre con la misma sintomatologa en un desarrollo peridico. Cada forma individual se caracteriza aqu por un sndrome que no posee ninguna otra
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forma. En cambio en los cuadros bipolares no se puede sealar sndromes precisos, pues hay muchos cruces entre formas diferentes y tambin se producen con frecuencia desplazamientos del cuadro en el transcurso de la misma fase. Por eso la pertenencia a las formas bipolares se reconoce por lo general ya en la primera fase. En consecuencia, estamos en condiciones de reconocer en general los casos que slo casualmente se dirigen hacia un polo, pero tambin poseen de hecho la disposicin para el otro polo, y entenderlos segn su esencia como bipolares. La diferenciacin se hace mejor en los casos multiformes (bipolares) y puros (monopolares). El nmero de casos multiformes que no permiten ver la enfermedad en el otro polo no es muy grande, si prestamos atencin tambin a los indicios ms leves. No pocas veces la fase contraria se manifiesta apenas, pero de manera tal que no puede confundirse. Los enfermos manacos pueden estar deprimidos durante horas, mientras que los enfermos depresivos pueden mostrar, en el momento en que desaparece la depresin, una excitacin notoria, con hilaridad y actividad mltiple. Es posible que ambos elementos no puedan ser evaluados como expresin de una fase propia, pero muestran la disposicin de la enfermedad hacia el otro polo. Luego los enfermos depresivos se dejan animar con frecuencia por medio de conversaciones estimulantes y salen de su actitud depresiva. Se vuelven vivaces y conversadores y ya no necesitan mostrarse abatidos. Incluso puede ocurrir que un enfermo se vuelva tan vivaz en el transcurso de una conversacin estimulante, que hasta se lo podra llamar hipomanaco. Luego vuelve a caer de inmediato en su actitud depresiva. En las formas monopolares, por su esencia interior no se producen todos estos signos de labilidad hacia el polo contrario; una melancola monopolar por ejemplo nunca muestra un rasgo manaco, por ms larga y frecuente que sea, y una mana monopolar nunca muestra un rasgo de depresin. Hay que contar con estados de nimo reactivos cuando un enfermo manaco, una vez que ha pasado su psicosis, reconoce los daos que ha causado su enfermedad. Esos estados depresivos se pueden diferenciar, por lo general sin dificultad, de las fluctuaciones de las enfermedades manaco-depresivas, por medio de una motivacin normal. Enfermedad manaco-depresiva Es conocido el cuadro clnico de la locura manaco-depresiva descripta por Kraepelin. Pero puesto que siempre se la trat de diferenciar slo de las esquizofrenias y no se tuvo en cuenta las otras psicosis fsicas, es decir, las formas puras y las psicosis cicloides, los conceptos sobre la amplitud de los sntomas requieren una revisin. En una parte de los casos el cuadro sintomtico se limita al sntoma bsico manaco y melanclico. El primero consiste, como se sabe, en euforia, que pasa fcilmente a la irritabilidad, alta autoestima, fuga de ideas, locuacidad, actividad mltiple; el segundo consiste en un estado de nimo depresivo con cansancio de la vida, sentimientos de insuficiencia, inhibicin de ideas, inhibicin psicomotriz, dificultad para decidirse e ideacin depresiva. Volveremos a encontrar estos sntomas tambin en la mana pura y en la melancola pura, pues all son los cuadros caractersticos, mientras que en la enfermedad manaco-depresiva estos sntomas bsicos se encuentran puros slo en forma excepcional. Con ms frecuencia encontramos en la enfermedad manaco-depresiva casos en los que el sntoma bsico en la mana o en la melancola o tambin en ambas fases se ha modificado. Los sntomas individuales esenciales pueden faltar. Una mana se puede agotar en un estado eufrico donde faltan la fuga de ideas y la ocupacin mltiple. Surge as una mana improductiva. Si slo falta la actividad mltiple, los enfermos desarrollan, cuando se los estimula, una compulsin a hablar con fuga de ideas, pero no muestran agitacin de los movimientos. Al revs, puede faltar tambin el estado eufrico, mientras que estn
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presentes la fuga de ideas y la actividad mltiple. En la melancola, igualmente, se da en ocasiones el estado depresivo con slo las ideas de baja autoestima que surgen de all, mientras falta la inhibicin del pensamiento y la inhibicin psicomotora. Si por otro lado en una depresin falta el estado depresivo, de manera que slo se encuentran la inhibicin del pensamiento y la inhibicin psicomotora o tal vez uno solo de estos dos sntomas, surgen simplemente estados de inhibicin. La incompletud de las manas y melancolas - preferira hablar de estados parciales manacos y melanclicos - puede ir todava mucho ms all. En las euforias y depresiones puras veremos que hay diferentes formas de afecto y por lo tanto diferentes formas de perturbacin afectiva. Parece que las depresiones agitadas, las depresiones hipocondracas, las euforias exaltadas, las euforias confabulatorias, etctera, se producen porque slo un tipo de afecto se ha modificado patolgicamente. Se llega aqu a una disociacin todava dentro de la esfera del afecto. Tambin esas disociaciones son imitadas por la enfermedad manaco-depresiva, de manera que sus estados parciales pueden igualar una depresin agitada, una euforia improductiva, etctera. A decir verdad esto es muy raro en forma pronunciada, pero observamos con mucha frecuencia que en una fase de la enfermedad manaco-depresiva ha sido afectado con mayor intensidad uno u otro tipo de afecto, de manera que surgen por lo menos resonancias en una de las euforias o depresiones puras. Ms raros que los estados parciales son los estados mixtos, donde del sntoma faltante se ubica el sntoma del polo opuesto. Kraepelin los describi ampliamente. La euforia se puede combinar con la inhibicin psicomotora; esta ltima incluso puede ser de alto grado; luego surge el estupor manaco. Las manas improductivas, que ya fueron nombradas como estados parciales manacos, pueden ser tambin estados mixtos. Cuando se llega a la euforia y la actividad mltiple y la inhibicin del pensamiento, aparece en lugar de la fuga de ideas manaca una improductividad en el pensamiento y en el habla. Al revs, la perturbacin del pensamiento manaca puede asociarse a una depresin, de manera que surge una depresin con fuga de ideas que va pareja con una compulsin a hablar. Por lo dems no es necesario que se produzca una excitacin; pues la excitacin en el pensamiento lleva, como sabemos por experiencia, a una compulsin a hablar. En cambio si a la depresin se le agrega una excitacin psicomotora, la mayora de las veces es difcil decidir si se trata de una angustia que busca descargarse y lleva a la excitacin o si en la excitacin se incluye un contenido manaco. Esto ltimo es seguro cuando puede reconocerse una actividad mltiple tambin sin relacin con el estado de nimo depresivo. Otras formas atpicas de la enfermedad manaco-depresiva surgen porque la enfermedad supera el marco habitual y crea sntomas que por lo dems son propios de las formas cicloides, es decir, tambin bipolares. La ms conocida es la mana confusional, donde la perturbacin del pensamiento tiene caractersticas que por lo dems son propias de la psicosis confusional. No es necesario que haya una perturbacin de la conciencia. En las manifestaciones hipercinticas se agregan al cuadro manaco rasgos de la psicosis de la motilidad; en las manifestaciones extsicas se agregan rasgos de la psicosis de felicidad. En la depresin estuporosa la inhibicin aumenta como en el mutismo de la psicosis confusional o en la acinesis de la psicosis de la motilidad. Una angustia fuerte responde a la perturbacin afectiva de la psicosis de angustia. El cuadro total de la enfermedad manaco-depresiva con toda la amplitud de sus sntomas aparecer visiblemente si presento enfermos individuales. Los casos ms ilustrativos son aquellos en cuyas familias aparecen otros cuadros ms. Por eso presentar preferentemente estos cuadros. Los enfermos presentados provienen en su mayora de mis investigaciones de Frankfurt. Si se trata de casos ms antiguos, es una ventaja, pues en esa poca no se
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realizaban tratamientos neurolgicos. En primer lugar voy a presentar a una enferma que muestra en s y en sus parientes slo el sntoma bsico de la enfermedad manacodepresiva. En algunos casos de este tipo parecen faltar los rasgos atpicos slo porque las fases transcurren levemente. Una mayor intensidad del desarrollo de la enfermedad crea fcilmente pasajes a los cuadros de las psicosis cicloides. Caso 1. Elisabeth Kol, nacida en 1908, se volvi depresiva en septiembre de 1937: se haca reproches, se tena por incapaz; tema que su padre muriera; dej de hablar casi por completo. Desde enero hasta marzo de 1938 pas inadvertida, luego apareci una excitacin con compulsin a hablar y actividad compulsiva. Es as como lleg a la Clnica: tena fuga de ideas y un afecto en parte alegre, en parte irritado. Una vez que se tranquiliz fue dada de alta. En 1921 la hermana de su madre estuvo durante diez das en la Clnica T. a causa de un estado depresivo. Cavilaba sobre asuntos religiosos, se haca reproches y se quejaba de que se haba empobrecido el afecto que tena a sus hijos. La paciente no muestra nada atpico. Si en el cuadro clnico no se hubieran formado los dos polos, se hubiera supuesto una mana o una melancola puras. Esto no es frecuente. En algunos casos raros podra ocurrir una enfermedad manaco-depresiva engaosa, porque en una persona se encuentran una mana pura y una melancola pura y producen una unin casual. En el caso siguiente el cuadro familiar habla en ese sentido. Caso 2. Stefan Sud, nacido en 1900, que haba estado en la Clnica slo para un examen, sufri repetidamente ligeras manas con alta autoestima, riqueza de ideas, actividad y ligeras melancolas con falta de energa, algunos autorreproches y ligera inhibicin. En su familia no hay ninguna psicosis, pero informa lo siguiente acerca de sus padres: El padre era siempre muy activo, cofundador de varias sociedades, poseedor de muchos cargos honorficos y diez veces miembro de honor. La madre es silenciosa, sensible, religiosa. Inmediatamente despus de casarse sufri una depresin, que desapareci despus de una cura con aguas termales. En la mayora de los casos de psicosis manaco-depresiva se muestra ya la sintomatologa atpica, de manera que no puede tratarse de una unin de una mana pura y una melancola pura. La siguiente paciente con sus numerosos rasgos atpicos servir como ejemplo. Caso 3. Maria Ma, nacida en 1901, sufri depresiones a partir de los 25 aos. En 1942 estuvo desesperada depresivamente durante dos das, luego mostr compulsin a hablar en parte bajo un estado depresivo, en parte eufrico. En la Clnica ese estado se mantuvo algunos das, luego sigui una fuerte inhibicin con un mutismo casi total. Pocos das despus pudieron observarse otra vez bromas provocativas. Siguieron das de irritacin, lgrimas, excitacin y estupor. Luego se agreg un estado mixto, donde la enferma estuvo en la cama todo el da con una actividad pobre, pero en sus exteriorizaciones entrecortadas mostraba fuga de ideas o incoherencia. Despus de otros cambios la fase desapareci, cuatro meses despus del comienzo. En las formas atpicas puede verse afectado con ms fuerza ya sea uno u otro de los tipos de afecto. Aparecen luego en el cuadro de manifestaciones resonancias de las depresiones puras, no la melancola pura. Caso 4. Dorothea Drus, nacida en 1890, sufri en 1926-27 un agotamiento nervioso. En 1938 estuvo durante cuatro semanas en la Clnica Neurolgica G. a causa de un estado neurastnico-depresivo con lamentos. En 1940 ofreci en la Clnica de Frankfurt, al principio, un cuadro parecido. Era ms lbil que depresiva. Los intentos de suicidio que emprendi tenan ms un carcter demostrativo. Pero luego apareci en lugar de la labilidad una fuerte angustia, que se mostr con ms fuerza en la Clnica G., donde fue trasladada en 1941. La enferma lloraba, se lamentaba, suplicaba, estaba llena de desesperacin y trataba
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de ahorcarse con la sbana. Una vez que desapareci la angustia comenz a preguntar, en forma montona e insistente, por el alta. En mayo san rpidamente y fue dada de alta con un nimo alegre. El padre sufri en 1918 una mana que era interrumpida con frecuencia por un estado lloroso, pero no mostr nada atpico. Si slo hubiramos observado la excitacin de esta enferma, hubiramos supuesto en sus expresiones de angustia uniformes una depresin agitada, tal como se describe ms adelante. Esa suposicin es refutada por la forma muy diferente del desarrollo ulterior. El cuadro muy cambiante nos permite reconocer la pertenencia a la enfermedad manacodepresiva; la mana del padre confirma esa interpretacin. Caso 5. Anna Hell, nacida en 1914, sufri de excitacin angustiosa en 1931, tuvo alucinaciones (las paredes dicen que soy un estafador), era difcil de fijar. Luego se volvi cada vez ms estuporosa, y por ltimo qued completamente inmvil, con el rostro crico. Ya no se pudo reconocer un afecto depresivo; la enferma incluso sonrea a veces. Despus de un trimestre qued sana. En 1937 se mostr en la Clnica y ahora era hipomanaca, algo precipitada y sin distancia. En 1939 se deprimi de nuevo y se quej en la Clnica sobre todo de un extraamiento del afecto: ya no tena ni corazn ni sentimientos, el verde y las flores de la naturaleza ya no significaban nada para ella, todo era plido. Su hijo le pareca un extrao y su esposo tambin. Se senta cambiada por dentro, senta que era otra persona. A ello se le agregaba la sensacin de que era incapaz de hacer cosas. Despus de seis semanas la depresin desapareci. La seora Hell volvi a ser hipomanaca. Esta paciente pas despus de una breve angustia alucinatoria por un estado acintico que no permita reconocer nada depresivo. Todava voy a hablar de estados parecidos. Lo que me importa aqu es la segunda fase, que tena una forma completamente distinta y mostraba la multiplicidad de la enfermedad manaco-depresiva. En esa depresin, las manifestaciones de extraamiento estaban totalmente en primer plano. Tambin en el sndrome bsico melanclico es frecuente la queja sobre un enfriamiento subjetivo de los afectos; sin embargo, en la paciente la queja de que haba perdido el afecto normal representa casi el nico sntoma depresivo. Slo se le agrega un sentimiento de insuficiencia. Podramos suponer en la segunda fase de la enfermedad, de acuerdo con este cuadro, una depresin fra, tal como resultar de la explicacin de las formas puras. Pero la primera fase y las fases hipomanacas intermedias muestran que la depresin de extraamiento slo representaba un episodio en la enfermedad manaco-depresiva. Caso 6. Otto Will, nacido en 1907, tuvo en 1938 sensaciones angustiosas y fue trado inconsciente a la Clnica despus de un intento de suicidio con somnferos. Aqu estuvo fuertemente inhibido, indeciso; se haca reproches, se quejaba por su falta de inters y pensaba que nunca ms sanara. A ello se agregaron quejas hipocondracas: todo estaba torcido en el cuerpo, todo colgaba hacia la derecha, las manos y los pies se le dorman, las piernas le temblaban, no funcionaba bien el bajo vientre, el intestino haba dejado de funcionar. Despus de seis meses las manifestaciones desaparecieron. En 1926, una hermana hizo un intento de suicidio fundado reactivamente; en 1934 se deprimi otra vez, sin motivo, e ingres en la Clnica M. Aqu ofreci ciertos rasgos hipocondracos y estuvo en parte inhibida, en parte con excitacin angustiosa. Despus de un ao se volvi manaca con compulsin a hablar y fuga de ideas. Al ir desapareciendo los sntomas mostr durante algn tiempo una compulsin a realizar movimientos mudos. Despus estuvo depresiva una vez ms, durante un corto tiempo. Una segunda hermana ingres en 1943 a la Clnica de Frankfurt con una depresin que al principio se manifest con inhibicin, desgano para trabajar, desesperanza, temores angustiosos y perturbaciones indeterminadas en el cuerpo, pero una semana despus pas a una fuerte excitacin, donde la enferma gritaba
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inarticuladamente, lanzaba golpes a su alrededor y hablaba de envenenamiento. Al mismo tiempo el afecto era angustiado, pero con un componente excitado. Muri en medio de la excitacin bajo las manifestaciones de una bronconeumona. El padre de las tres enfermas ingres a los 53 aos en la Clnica M. con una depresin. All estuvo estuporoso durante dos aos con ligeras vacilaciones; se quejaba a pesar de la fuerte inhibicin, se frotaba las manos y se lamentaba. Por ltimo la psicosis desapareci. Slo qued una forma algo silenciosa, tmida. Muri en 1933, sin haber enfermado de vuelta. El enfermo nombrado en ltimo trmino (el padre) nos interesa primero. Ofreci a la edad de 53 aos el cuadro que he descripto como caracterstico de la depresin involutiva, que desemboca a menudo en la depresin estuporosa retrgrada (Leonhard, 1937), es decir, en una actitud angustiosa-estuporosa donde, a pesar de la fuerte inhibicin, hay un movimiento intranquilo de las manos como haciendo nudos, con frecuencia acompaado de sonidos quejumbrosos. En mis enfermos con psicosis fsica confirm mi concepto en el sentido de que esa forma de depresin se produce casi slo en personas en la edad del climaterio. Sin embargo, no es necesario que se produzca un desarrollo hacia la depresin estuporosa retrgrada. En los pocos casos de una edad ms temprana o ms tarda hubo complicaciones por arteriosclerosis o enfermedades febriles. El hacer nudos podra ser aqu un indicio delirante. No alcanzo a determinar si el climaterio puede tener el efecto de una noxa exgena en el mismo sentido. En el caso del enfermo nombrado ms arriba, la psicosis en sus tres hijos muestra que se trata de una enfermedad manaco-depresiva. En la primera hermana del paciente es interesante el estado mixto en el que ofreca una agitacin muda de los movimientos, o sea una excitacin con inhibicin del pensamiento. Inmediatamente antes haba sufrido una excitacin con fuga de ideas. Sigui de inmediato el cambio hacia lo depresivo. Tambin la segunda hermana parece haber sufrido en su excitacin un estado mixto. A decir verdad, la angustia puede llevar a semejante excitacin, pero con el cambio repentino a partir de un estado anterior inhibido es ms verosmil que la excitacin sea de naturaleza manaca, mientras que el afecto se mantena an en la depresin. Ambas hermanas slo tenan rasgos hipocondracos leves. En el paciente en cambio stos eran notables; son precisamente el motivo por el cual presento la familia en este lugar. Las quejas notables, tal como las hemos expuesto aqu, nos ocuparn todava cuando tratemos la depresin hipocondraca. Si no hubiera al mismo tiempo sntomas melanclicos bajo la forma de inhibicin, falta de decisin, autorreproches y desesperanza, deberamos suponer una depresin hipocondraca. No se trata de temores acerca del bienestar corporal tambin a eso se lo denomina hipocondraco - , sino a falsas sensaciones corporales que nos recuerdan casi las alucinaciones hipocondracas de los esquizofrnicos. El cuadro total de la depresin nos dice que se trata en realidad de una enfermedad manaco-depresiva. La confirmacin la aporta la familia, que contiene tambin estados manacos. De manera que la depresin se ha apropiado aqu de un determinado tipo de afecto y ha creado por lo tanto el parecido con una forma pura. Caso 7. Marta Emm, nacida en 1907, haba tenido durante muchos aos, antes de su primera grave enfermedad, depresiones donde hablaba sobre la muerte. En 1936 ingres en la Clnica; al principio estuvo angustiada, se lamentaba, expresaba autorreproches en el sentido de que era una mala madre. Luego aparecieron curiosas quejas corporales: tena la sensacin de que su cabeza era demasiado grande y las manos demasiado largas; el estmago haba cambiado; los intestinos haban dejado de estar en orden. Pero no slo le pareca que haba cambiado su cuerpo, sino tambin el medio: le pareca que todo se haba vuelto ms grande. Tambin haba tenido la sensacin de que la gente se rea de ella.
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Despus de cuatro meses fue dada de alta, mejorada. En 1940 volvi a enfermar. Esta vez se present con ms fuerza una sensacin de insuficiencia, la sensacin de no poder emprender nada. A ello se agreg la desesperanza de que nunca ms volvera a sanar. Slo le faltaba el valor para suicidarse. Tena impulsos dbiles, estaba plida, inhibida. Adems volvieron a producirse las sensaciones falsas y los extraamientos: senta presin en el estmago, como si fuera a vomitar, y una sensacin en la cabeza como si se volviera ms grande. Todo lo exterior le era extrao, lejano. Tena la sensacin de que haba dejado de pertenecer a la raza de los hombres. Tampoco poda pensar correctamente. Despus de cuatro meses mejor y pudo ser dada de alta. Una hermana haba estado varias veces en la Clnica. Por lo general presentaba un cuadro melanclico con inhibicin; ocasionalmente haba tenido tambin excitaciones angustiosas. A menudo aparecan manifestaciones de extraamiento. Dos veces tuvo breves excitaciones manacas y una vez un estupor manaco en el que no deca una sola palabra, pero sonrea en silencio y buscaba embellecerse. El padre era de condicin lbil y en 1939 estuvo durante un breve tiempo en la Clnica de Frankfurt a causa de una depresin reactiva. En la paciente Emm se unen manifestaciones hipocondracas y de extraamiento. Pero estas ltimas son de tipo diferente de las del Caso 5. All tenemos un enfriamiento subjetivo del afecto, aqu en cambio una sensacin de extraamiento respecto del propio cuerpo y los acontecimientos exteriores. Al considerar las formas puras veremos que esta forma de extraamiento es una forma de manifestacin frecuente de la depresin hipocondraca. Esa unin puede ser imitada tambin por la enfermedad manaco-depresiva. Una vez ms los sntomas melanclicos, la inhibicin, la falta de energa con la sensacin de insuficiencia muestran que no se trataba de una autntica depresin hipocondraca, que se caracteriza ms bien por una agitacin. La enfermedad de la hermana confirma la existencia de una enfermedad manaco-depresiva. Su estado mixto estuporoso manaco merece inters. Caso 8. Hedwig Schab, nacida en 1905, se volvi depresiva por primera vez en 1932; crea que la espiaban, que escriban sobre ella en el diario, que la gente simulaba. Despus de un intento de suicidio ingres en la Clnica; aqu estuvo inhibida, hablaba poco y afnica sobre su intento de suicidio: He sido tan tonta, los hombres no mueren, no existe eso de que los hombres mueran. Confirmaba sus relaciones propias (Eigenbeziehungen) en el sentido de que la haban observado, pero ahora se quejaba ms sobre malestares hipocondracos. Era como si en su vientre se arrastraran gusanos; deba tener un nio en el vientre, pero ya no tena un cuerpo completo: le faltaba el estmago. Fue dada de alta despus de siete meses en un estado alegre y equilibrado. En 1936 volvi a enfermar; esta vez estaba ms llorosa que profundamente depresiva y tena con frecuencia una expresin sonriente. En el examen de inteligencia divag ligeramente con fuga de ideas. Esta vez no aparecieron ideas hipocondracas, en cambio s muchas relaciones propias (Eigenbeziehungen). Crea que se decan cosas malas de ella, pero ella no haba matado a nadie, queran matarla, le daban veneno en la comida. Cuatro meses despus volvi a estar alegre y equilibrada, y pudo ser dada de alta. En 1938 ingres por tercera vez en la Clnica. Estaba muy lbil, lloraba y rea al mismo tiempo, expresaba otra vez sus ideas de relacin (Beziehungsideen), crea que el canto de la gente en la calle estaba dirigido a ella. Le pareca que el medio haba cambiado. Despus de tres meses tambin esa fase desapareci por completo. La madre pas por varias depresiones, luego, en la Clnica I., por un estado manaco con rasgos paranoicosquerulantes. En la primera depresin, que fue la ms profunda, se produjeron ideas hipocondracas unidas a su vez con manifestaciones de extraamiento. Entre otras cosas, Schab crea que le faltaba el estmago y que los otros hombres no podan morir. Ya en la primera depresin y
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ms ntidamente en las dos depresiones siguientes se produjeron ideas de relacin (Beziehungsideen) muy notorias y dominaron en gran parte el cuadro. Volveremos a encontrarnos con la unin de angustia e ideas de relacin en la psicosis de angustia. Cuando la angustia es leve y exteriormente no llama la atencin, recordamos la depresin paranoide (argwhnische Depression), de la que nos ocuparemos en detalle en las formas puras. De manera que otra vez la enfermedad manaco-depresiva imit una forma pura. Desde ya que el parecido slo es aproximado. En la primera fase la colocacin nihilista-hipocondraca se dirige hacia una direccin completamente distinta y en las otras dos fases no hay que pasar por alto el afecto vacilante. Una vez lleg ntidamente a un estado mixto con fuga de ideas en un estado depresivo. La bipolaridad de la psicosis en la madre es mucho ms ntida. En algunos enfermos encontramos una coloracin anancstica de la depresin. Esto es muy frecuente en los indicios, sobre todo en las formas inhibidas, donde la dificultad para tomar decisiones favorece el pensamiento anancstico. Una coloracin ms ntida de este tipo se produce al parecer slo cuando junto a la enfermedad manaco-depresiva hay una disposicin neurtica compulsiva. Otra cosa es cuando los neurticos compulsivos se vuelven depresivos por reaccin a sus manifestaciones patolgicas, de las que tratan de liberarse intilmente. En esta forma de depresin compulsiva reconocemos, como lo reconocemos por otra parte en las depresiones reactivas, que la depresin est totalmente relacionada con su causa. Las depresiones con coloracin de neurosis compulsiva muestran en cambio su estado depresivo tambin con total independencia de sus pensamientos compulsivos. En la enfermedad manaco-depresiva se producen tambin cuadros que recuerdan a una de las euforias puras. Es as que una paciente ofreca en sus manas, que por lo dems eran tpicas, una forma exaltada que nos hizo recordar una euforia exaltada. La paciente explic, entre otras cosas, que haba realizado una misin secreta por encargo de Hitler, a quien haba prestado juramento. La madre de esta paciente pas por manas que en parte se exteriorizaban en una sencilla alegra y nos recordaban una euforia improductiva, de la que todava nos ocuparemos. Por ltimo menciono a un paciente cuya mana podra hacernos pensar en una euforia confabulatoria. El paciente peda 100.000 hombres para ocupar Offenbach, afirmaba que era el hombre ms rico, que haba tomado la representacin de innumerables firmas y haba escrito 25.000 cartas comerciales. Deca que haba estado en la Legin Extranjera, que haba combatido en Espaa como piloto y haba sido derribado tres veces. En los enfermos manaco-depresivos cuya psicosis nos recuerda una forma pura, deberamos indagar si en su personalidad se puede encontrar algn rasgo de carcter que posibilite una explicacin de la forma especial. En algunos casos de enfermedad manaco-depresiva aparecen cuadros que recuerdan una u otra psicosis cicloide. Se encuentra con frecuencia cuando la enfermedad toma una forma grave. La mana confusa nos hace recordar una psicosis confusional. Caso 9. Therese Fick, nacida en 1912, pas por una mana confusa con confusin de personas y labilidad tmica, y una melancola con una fuerte inhibicin, sobre todo inhibicin del pensamiento. La abuela materna haba tenido varias melancolas con inhibicin, falta de decisin y una mana confusa. Dos hermanas de esta abuela materna enferma tambin haban sufrido enfermedades mentales transitorias. De una de ellas no se pudo obtener la historia clnica, la otra tena una mana con una grave confusin. De esta ltima enferma a su vez dos hijas sufrieron enfermedades mentales transitorias: una tuvo una depresin inhibida con algo de angustia, la otra tuvo dos manas con pensamiento totalmente incoherente y confusin de personas.
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Las manas confusas aparecen en forma pronunciada casi slo en las mujeres. La incoherencia del pensamiento representa aqu el ms alto grado de fuga de ideas. En la psicosis confusional encontraremos las cosas de otro modo. La mayora de las veces se produce simultneamente un alto grado de compulsin a hablar, ya que ste es determinado por la perturbacin del pensamiento con mucha mayor fuerza que la excitacin comn. En las manas confusas, con frecuencia el nimo ya no es ms puramente eufrico, sino lbil con una inclinacin a pasar fugazmente a la depresin. Tal vez esta labilidad ya no sea slo la expresin de la bipolaridad manaco-depresiva, sino comparable en parte con la labilidad de las psicosis sintomticas, o sea una seal de que la psicosis manaco-depresiva ha alcanzado un grado endotxico. Ocasionalmente aparecen en la confusin sensaciones falsas. Tambin all se podra ver un efecto endotxico del curso de la enfermedad que aumenta gradualmente, sobre todo porque la conciencia en la cima de la enfermedad ocasionalmente est algo perturbada. Una paciente escuchaba en su agitacin confusa, tal como lo relat despus de haber sanado, muchas voces, adems senta olor a cadveres y tena vivencias pticas. Vio un rayo dorado sobre la pared, vio a su prima fallecida vestida de blanco y vio a su confesor sentado en la cama. Puesto que la paciente tena tambin falsas percepciones pticas, podramos pensar en una perturbacin de la conciencia. Cuanto ms grave es la confusin, cuanto ms ntidamente aparecen las confusiones de personas y las percepciones engaosas, tanto ms debemos plantearnos la cuestin de si todava existe una mana confusa o habra que reemplazarla por el diagnstico de una psicosis confusional. Mucho ms difcil en esencia es el diagnstico diferencial en el estado estuporoso. El estupor confundido (ratloser Stupor) es caracterstico de la psicosis confusional inhibida; en la enfermedad manaco-depresiva se llega al estupor depresivo. En el caso siguiente, el diagnstico hubiera sido cuestionable si la ta no hubiese tenido fases manacas y melanclicas. Caso 10. Emilie Rusch, nacida en 1890, estuvo ocho veces en la Clnica a causa de depresiones. Entre tanto se intercalaban breves estados manacos con excitacin e irritacin. En la depresin tena algo de ideas de relacin (Beziehungsideen), pero apenas si tena contenidos. La inhibicin en cambio era muy pronunciada y se agrav en todas las fases hasta llegar al estupor. La enferma apareca luego algo confusa, pero en la expresin de su rostro se poda reconocer claramente el nimo depresivo. La hermana de la madre estuvo seis veces bajo tratamiento en la Clnica, cuatro veces a causa de una mana sin rasgos esenciales atpicos, dos veces a causa de una melancola que transcurri con una inhibicin moderada y pocos contenidos. A semejanza del cuadro de la psicosis confusional, la enfermedad manaco-depresiva puede pasar tambin al cuadro de la psicosis de la motilidad, como lo muestra este otro cuadro: Caso 11. Maria Bat, nacida en 1892, estuvo ocho veces en la Clnica de Frankfurt a causa de manas seguidas con frecuencia por oscilaciones inhibidas-depresivas. En su excitacin estaba por lo general confusa y ofreca rasgos hipercinticos. Por ejemplo bailaba, se arrojaba a la cama, se levantaba, corra por la habitacin, sacuda la cabeza de manera tal que le volaban los cabellos, daba golpes acompasados en la pared, extenda los brazos y haca muchos otros movimientos expresivos. Un hermano pas en su casa por fases manacas y depresivas y en 1910 ofreci en la Clnica de Frankfurt el cuadro de una mana con rasgos expansivos-confabulatorios. A menudo no se puede comparar el estupor que acompaa a una depresin con el estupor confuso de la psicosis confusional, sino con la acinesia de la psicosis de la motilidad que
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conduce sobre todo a una rigidez de los movimientos expresivos. La perturbacin no est condicionada aqu por una inhibicin del pensamiento como en el estupor confuso, sino por una inhibicin en la psicomotricidad. El cuadro de la enfermedad del caso siguiente muestra otra vez que se trata de una paciente manaco-depresiva. Caso 12. Hildegard Mr, nacida en 1895, a partir de 1922 estuvo diez veces en la Clnica I. y una vez, en 1940, en la Clnica de Frankfurt. Tuvo manas que con frecuencia eran algo confusas, estados mixtos donde se una una condicin depresiva con una excitacin confusa o alegra y fuga de ideas con inhibicin psicomotora, despus depresiones con conductas estuporosas. Luego qued totalmente rgida, se resista, debi ser alimentada con la sonda, permaneca durante horas en la misma posicin. La madre pas en 1928 por una mana de 14 das que no es descripta con exactitud; en 1933 tuvo una depresin que en la Clnica I. pas rpidamente de un estado de irritacin a una mana, con confusin e ideas de grandeza. Una hermana de la madre pas en 1927 en la Clnica W. por una excitacin manaca, que es descripta incompleta; en 1928, en la clnica M., por una melancola con autorreproches, ideas de empobrecimiento (Verarmungsideen) y una ligera excitacin angustiada. Por ltimo se encuentran tambin pasos a la tercera psicosis cicloide, la psicosis de angustiafelicidad en sus dos polos. Caso 13. Hedwig Schleuss, nacida en 1906, enferm en 1942; crea ser perseguida por la Gestapo, pensaba que su subinquilina trabajaba con la Gestapo, se senta observada por la gente en la calle, afirmaba que un cochecito de nios en la calle haba sido colocado slo como camuflaje para poder observarla mejor. La daba otro sentido a los ruidos de la habitacin y buscaba un micrfono. Oa tambin voces y afirmaba haber odo a su hermana. En la Clnica confirm esas ideas, pero tambin se hizo reproches, en el sentido de que haba firmado con un nombre falso facturas, no tena valor para su amiga. Al principio tena pobreza de movimientos y estaba confusa, luego sufri una excitacin angustiosa, suplicaba para que la ayudaran, se aferraba a las personas. Despus de algunas semanas la angustia desapareci y fue reemplazada por un estado hipomanaco. Despus de una recada en la angustia, otra vez con ideas de relacin (Beziehungsideen), qued en un estado hipomanaco definitivo. La enferma era vivaz, locuaz, rea mucho y se volvi algo querulante cuando no se le concedi de inmediato el alta. Una hermana de la madre estuvo en 1917 en la Clnica de Frankfurt, deprimida, llorosa, tomada por ideas hipocondracas, en el sentido de que haba forzado un nervio, le haban desaparecido los nervios de los afectos, tena la cabeza como si le hubieran vertido plomo, el corazn le arda. A veces sufra una excitacin angustiosa. Fue dada de alta sana. En esta paciente las ideas de relacin (Beziehungsideen) juegan un gran rol en el estado bsico angustiado. Se podra pensar en una psicosis de angustia. Pero haba tambin sntomas melanclicos. El estado notoriamente hipomanaco fue el factor decisivo para incluirla en la enfermedad manaco-depresiva. Se puede dar por confirmado el diagnstico por la depresin de la ta, que no tena ideas de referencia. El siguiente paciente ofreci rasgos de la psicosis de felicidad: Caso 14. Josef Gpf, nacido en 1871, estuvo entre 1923 y 1940 cinco veces en la Clnica de Frankfurt. Slo tena ligeras depresiones y manas pronunciadas, que en parte eran tpicas, en parte estaban acompaadas por ideas de felicidad. Es as que en 1923 Gpf quera recorrer el mundo como predicador del Evangelio; afirmaba que era espritu y que no necesitaba comer. Una hermana estuvo en 1937 en la Clnica L., con un cuadro de depresin estuporosa, y ms tarde se suicid. Por el hecho de haber selecionado los casos que mostraban rasgos de otras formas de
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enfermedades endgenas, se pudo reconocer inequvocamente que la enfermedad manacodepresiva es multiforme en su cuadro de manifestacin. En la mayora de los casos se pudo tener un panorama de largos perodos de tiempo y se pudo confirmar el curso benigno. Resumen Con esto he expuesto, sobre todo en base a casos con carga, la sintomatologa de la enfermedad manaco-depresiva con la amplitud de sus sntomas. Es posible lograr un panorama de esa amplitud si partimos del sntoma bsico manaco y melanclico y vemos en las formas atpicas en parte estados mixtos, en parte estados parciales que a veces aparentan ser euforias puras y depresiones puras, y luego tenemos en cuenta una intervencin de la sintomatologa en la sintomatologa de las otras formas bipolares. Es posible considerar algunas semejanzas con las psicosis cicloides como un aumento de la gravedad, por ejemplo en los cuadros manacos confusos (verworren) y depresivos estuporosos. La exposicin ser ampliada por medio de hallazgos estadsticos. Sin embargo, algunos puntos de vista que seran de importancia en cuanto a la clnica, no sern tratados ni aqu ni all, pues no hay nada esencialmente nuevo que pueda aportar. Es as que no he obtenido ningn resultado nuevo sobre la duracin de cada una de las fases, que en las manas se suponen en promedio de tres a seis meses, en las melancolas de seis a nueve meses. El hecho de que algunas fases duren excepcionalmente slo unas horas, de que por otro lado duren aos e incluso se vuelvan crnicas, fue confirmado igualmente por mis hallazgos. He descuidado ahora los temperamentos normales pertenecientes a la enfermedad manaco-depresiva, no porque no haya visto ninguna posibilidad de ampliar lo conocido, sino porque se realizaron para esto investigaciones especiales (Leonhard, 1963a, 1963b; Leonhard y col., 1962; von Trostorf, 1970). Est claro el hecho de que los temperamentos hipomanacos, hipomelanclicos y ciclotmicos son frecuentes en las familias de los enfermos como una especie de atenuacin de la mana, la melancola y el estado mixto manaco-depresivo. Pero ms all de ellos, es de un gran inters hasta dnde se podran encontrar similitudes y diferencias con los temperamentos propios de las otras psicosis bipolares. Habra que examinar los hallazgos corporales en la enfermedad manacodepresiva cuando existen exmenes corporales de las otras formas fsicas. Melancola pura y mana pura La significacin plena de las formas mltiples en la enfermedad manaco-depresiva aparecer slo si exponemos ahora las formas puras con sus cuadros sintomticos fijos; en primer lugar la melancola pura y la mana pura. Ya hemos adelantado algo, pues la enfermedad manaco-depresiva con sus sndromes cambiantes en ocasiones imita tambin las formas puras. Los sndromes bsicos, de los que se parti all, ofrecen al mismo tiempo el cuadro de la melancola pura y de la mana pura. Melancola pura El sntoma ms importante de la melancola es la opresin del nimo (Gedrcktheit der Stimmung). Puede haber contenida una angustia, pero la mayora de las veces la forma predominante es una apata de la opresin. En su actitud fra los enfermos pueden producir un efecto de tristeza, pero este concepto, que refleja un afecto ms elevado, no describe correctamente la opresin melanclica; sta aparece como algo ms que un hundimiento corporal de los afectos y no equivale a una tristeza anmica. Cuando K. Schneider habla de la depresin vital, se podra pensar especialmente en la melancola pura. En cambio no se puede describir la depresin con conceptos de tipo psicolgico normal: slo el concepto
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algo general de opresin se deja comprender en el sentido de esta depresin carente de motivo, es decir, no comprensible desde lo anmico. En los casos ms leves los enfermos aparecen casi ms como apticos que como depresivos; en los casos ms graves se llega a una profunda disminucin del nimo. En las depresiones puras conoceremos ms adelante la angustia como un componente propio de la perturbacin del afecto: est contenida tambin en la depresin melanclica, aunque por regla general est oculta por otros componentes del afecto y por la inhibicin. A menudo se la supone subjetiva. Grados ms altos de angustia excluyen el diagnstico de una melancola pura; sobre todo no aparece aqu una angustia que conduzca a reacciones violentas. En la melancola se le agrega a la opresin una inhibicin psicomotora que puede mostrar un grado mayo o menor y en lo esencial corre paralela a la profundidad de la depresin. En la melancola pura la inhibicin no llega al estupor. Un modo de hablar lento, una voz montona y suave, un curso algo lento de todos los movimientos, una pobreza en movimientos expresivos: todo esto caracteriza la inhibicin melanclica. La capacidad para la actividad cotidiana no es perjudicada seriamente. Las depresiones estuporosas son, como hemos visto, frecuentes en el marco de la enfermedad manaco-depresiva: aparecen tambin en las otras psicosis bipolares, pero no en las formas puras. La inhibicin del pensamiento, el tercer sntoma cardinal de la melancola pura, se reconoce cuando se le plantean al enfermo preguntas que requieren una cierta reflexin, aunque no sea mucha. Los tiempos de reaccin se prolongan claramente ms all de lo que puede explicarse por la inhibicin psicomotora. Mientras que las preguntas ms sencillas, por ejemplo los datos personales, son respondidas con relativa rapidez, se tarda un tiempo incomprensiblemente ms largo en obtener determinados datos que no estn a mano o hasta que se pueda obtener una informacin exacta sobre hechos complejos del pasado. Muchas veces se comprueba tambin que las preguntas difciles no son entendidas la primera vez. En los test de inteligencia las preguntas sencillas que normalmente apenas requieren reflexin, son contestadas con suficiente rapidez. Pero segn la inteligencia y la formacin escolar, en ste o aquel grado de dificultad se hace perceptible la inhibicin del pensamiento y se llega a largos tiempos de reaccin. La inhibicin del pensamiento no alcanza grados altos en la melancola pura; no se produce mutismo a causa de la inhibicin del pensamiento. Los dems sntomas de la melancola pura derivan de los tres sntomas cardinales ya nombrados. Tanto la inhibicin del pensamiento como la inhibicin psicomotora reducen la capacidad para tomar decisiones. Por eso la dificultad para tomar decisiones es un sntoma muy importante de la melancola pura. En los casos ms leves a menudo no es fcil probar una inhibicin evidente, pero entonces por lo general la dificultad para tomar decisiones sentida subjetivamente indica la presencia de la inhibicin. A los enfermos, que tal vez en una actividad que ya ha comenzado se mueven con bastante libertad, les resulta difcil comenzar una. Aun cuando no haya mucho que pensar, no llegan a una decisin. Es as como se produce una falta de actividad que en el medio hogareo salta ms a la vista que en la Clnica. A menudo por medio de la dificultad para tomar decisiones se pone de manifiesto un estado anancstico, tal como lo hemos visto en la depresin inhibida de la enfermedad manaco-depresiva. A decir verdad no aparece entonces ninguna compulsin a la actividad que se oponga a la inhibicin, pero s compulsin a la cavilacin. El sentimiento de insuficiencia, otro sntoma muy importante de la melancola pura, deriva tambin de la inhibicin psicomotora y de pensamiento; contiene sobre todo el sentimiento de la incapacidad para producir, que surge de la inhibicin. Los enfermos se lamentan de que no pueden llevar a cabo nada, no adelantan con su trabajo. Por otro lado, el lamento por
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la insuficiencia puede contener una idea de desvalorizacin sin fundamento objetivo en el sentido de haber cometido un pecado. Las relaciones son mutuas, pues, al revs, la idea de haber pecado puede estar fundada en parte en la insuficiencia para producir, sentida objetivamente. Tanto la dificultad para tomar decisiones como el sentimiento de insuficiencia son de gran significacin, sobre todo para el diagnstico diferencial frente a las otras formas puras de depresin, pues faltan all, ya que tambin falta la inhibicin. Luego hay numerosas ideas depresivas que pueden caracterizar el cuadro de la melancola pura. Ms adelante, cuando estudiemos las depresiones puras, veremos de qu manera se crean en los diferentes niveles del afecto, por medio de una perturbacin patolgica, diversas ideas anormales. En la melancola pura son afectados todos los niveles, y por lo tanto surgen todas las formas de produccin de ideas. Se observan autorreproches, ideas de desvalorizacin, temores, ideas angustiosas, ideas hipocondracas, ideas de extraamiento e ideas de relacin (Beziehungsideen). Pero no aparecen de la manera insistente como las conoceremos en las depresiones puras. Una u otra forma de ideas patolgicas pueden aparecer con mayor fuerza tambin en las melancolas puras, aunque dependiendo de la forma particular de ser del paciente; pero considerada en su totalidad, la formacin de ideas aqu no es insistente. A menudo slo las encontramos cuando preguntamos concretamente por ellas. Parece que la inhibicin, sobre todo la inhibicin del pensamiento, obra en contra de la formacin de ideas anormales. De manera que encontramos muchas melancolas puras que muestran los tres sntomas cardinales en su forma caracterstica, pero apenas si tienen contenidos anormales. Los datos aportados por los enfermos pueden agotarse con las quejas sobre la falta de alegra de la vida, dificultad para tomar decisiones e incapacidad para producir. Tambin los enfermos niegan a menudo preguntas precisas sobre esta o aquella idea depresiva. Lo que menos falta son los autorreproches, tal vez porque son favorecidos por el sentimiento de insuficiencia. De manera que la depresin silenciosa, moderadamente inhibida, con pocos contenidos, representa el cuadro caracterstico de la melancola pura. Puesto que faltan sntomas marcados e incluso la misma depresin no aparece mucho en los enfermos parcos en palabras, tenemos a menudo la impresin de una enfermedad leve. En realidad se trata de una enfermedad grave. El peligro para el propio enfermo que representa la melancola pura es grande. Puesto que la totalidad de la esfera afectiva ha sido modificada en el sentido de la depresin, se pierde totalmente la capacidad para las reacciones afectivas normales, de manera que los enfermos dejan de tener el sentido de lo positivo en la vida. Por eso marchan a menudo con sorprendente naturalidad hacia la muerte; no son impulsados por fuertes excitaciones afectivas, como lo veremos en los psicticos angustiados. Tambin en los casos que segn la totalidad del cuadro consideramos leves, se producen en la melancola pura suicidios. Probablemente seran mucho ms frecuentes si no se opusiera la inhibicin con su dificultad para tomar decisiones. La capacidad insuficiente para las reacciones afectivas normales lleva tambin a un empobrecimiento de los intereses que se siente subjetivamente y se reconoce objetivamente. Sobre la misma base surge un sntoma que conoceremos en detalle cuando veamos la depresin fra: la queja del enfermo de que no tiene ningn afecto, y que tampoco puede sentir tristeza. La queja de no poder llorar corresponde casi necesariamente al cuadro, pues las lgrimas slo aparecen en las vacilaciones de los sentimientos, tal como he explicado en otro lugar (Leonhard, 1976b). En la enfermedad manaco-depresiva fue necesario presentar un nmero mayor de enfermos para lograr un panorama del cuadro clnico muy diversificado. En la melancola pura apenas si hay una amplitud de sntomas: los casos se parecen ampliamente; este hecho se
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incluye ya en el concepto de forma pura. De todos modos pueden producirse equvocos cuando la enfermedad manaco-depresiva imita ocasionalmente una forma pura. Entonces el cuadro familiar nos avisa sobre el diagnstico errneo. Presento a continuacin un caso. Caso 15. Anna Schrei, nacida en 1867, se deprimi por primera vez en 1914 y se quej de una presin en la cabeza. En 1923 ingres con una nueva depresin en la Clnica de Frankfurt. No poda hacer frente a las tareas de la casa, no poda trabajar correctamente, no haba nada que le interesara y por eso se haca reproches. En parte estaba angustiada. Al parecer, en su casa estaba tambin algo excitada. En la Clnica se quedaba sentada con expresin de vaco y depresin y pocos movimientos. Al principio manifest algunas ideas de suicidio, ms tarde explic que no senta nada, tampoco tristeza, era como un pedazo de madera. Tampoco poda llorar. Fue dada de alta contra el consejo de los mdicos, san en su casa y estuvo libre de la enfermedad durante casi veinte aos. En 1942 volvi a la Clnica: otra vez estaba depresiva y cansada de la vida. Esta vez se quejaba de que le haban atado la cabeza, como si le hubieran colocado un anillo alrededor; ya no tena inters en las cosas de su casa. Tampoco poda pensar ni leer. La depresin desapareci despus de unos tres meses; al ser dada de alta, Schrei todava era un poco silenciosa e insegura de s misma. Una hermana enferm en 1909, se volvi angustiada y explic que algo le haba cambiado en la cabeza. A ello se agregaban autorreproches, como que haba mentido de nia; no quera comer ms sino morir. Al parecer, en su casa estuvo durante un tiempo desesperadamente inquieta. En la Clnica de Frankfurt, en la que ingres, se quedaba sentada con la espalda inclinada y responda slo lentamente y con pocas palabras. Mantuvo sus ideas depresivas. Una vez afirm que oa voces, pero no se logr saber nada concreto sobre el contenido; tal vez lo que quera decir era que se trataba slo de la voz de la conciencia. Despus de tres meses pudo ser dada de alta. Desde entonces no volvi a enfermar. La madre de la paciente tambin tuvo depresiones y se colg en un estado de melancola. En el cuadro familiar de los pacientes con melancola pura slo se encuentra depresin que a menudo es acentuada aun ms por un temperamento hipomelanclico. Las psicosis de los familiares, en la medida en que estn bien descriptas, permiten reconocer una y otra vez el cuadro tpico de la melancola pura. En el caso de la hermana de la paciente mencionada se habl de manera algo indeterminada acerca de voces. Parece que en la melancola pura encontraremos lo mismo en las otras depresiones puras - las ideas pueden tomar un carcter pseudoalucinatorio. Contra un verdadero engao de los sentidos habla el hecho de que los enfermos se quejan igual que en las dems perturbaciones subjetivas, por ejemplo las de tipo hipocondraco, y cuanto ms tienen el temor, pero no el convencimiento, de que las vivencias vienen de afuera. Luego hay que prestar atencin al hecho de que la paciente y su hermana estuvieron varias veces excitadas con angustia en su casa. En la Clnica ambas estuvieron inhibidas-deprimidas y no ofrecieron ninguna manifestacin de angustia. No slo en la melancola, sino tambin en los otros cuadros ocurre con frecuencia que en la casa se informa acerca de sntomas ms penetrantes que los que aparecen luego en la Clnica. Esto se explicara por el hecho de que en el medio familiar con su tratamiento con frecuencia inapropiado de parte de los familiares, se producen fcilmente reacciones anmicas que no se producen en la Clnica, porque no son expresin de la enfermedad. Si en una melancola pura no aparece ninguna otra psicosis en la familia, la mayora de las veces el cuadro familiar tiene un aspecto diferente que en los casos sin carga de la enfermedad manaco-depresiva. En las familias se encuentran, en la melancola pura, muchas naturalezas calladas y serias, es decir, personalidades hipomelanclicas. Tambin se encuentran una y otra vez suicidios, sin que se haya podido reconocer una psicosis. Con
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frecuencia, el tipo de temperamento de las pacientes es tambin subdepresivo. Nuestras investigaciones sobre este tema fueron mencionadas en relacin con la enfermedad manaco-depresiva. Tambin ocurre que un temperamento subdepresivo pasa fluidamente a una fase de melancola pura. Luego nos enteramos con frecuencia que en un momento determinado se ha producido un descenso del temperamento, no hasta lo realmente patolgico, pero de manera tal que se llega a una falta de alegra general, frecuentemente tambin con ideas de suicidio. Esas hipomelancolas pueden durar aos y luego pasar tal vez a una fase ntida. Esas depresiones crnicas se producen tambin en la unin con fases de la enfermedad. El estado de carcter inequvocamente patolgico dura en la melancola pura en ocasiones un perodo de tiempo extraordinariamente largo. Pero por lo general suelen desaparecer, como las depresiones de la enfermedad manaco-depresiva, en medio ao o hasta un ao. Volveremos a encontrar en las depresiones puras la inclinacin a un curso crnico: en la melancola pura esa inclinacin corresponde ms al estado subdepresivo que a las fases propias. El nmero de fases es en la melancola pura en promedio mucho menor que en la enfermedad manaco-depresiva. De ello hablaremos en la parte estadstica. Resumen Por medio de la descripcin clnica y el cuadro familiar creo haber probado la independencia de la melancola pura frente a la enfermedad manaco-depresiva. Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada manaco. No es posible en todos los casos una delimitacin clnica frente a la enfermedad manaco-depresiva; sin embargo, los diagnsticos errneos, tal como result de los controles por medio de un examen de la familia, son muy poco frecuentes. El cuadro clnico se destaca por la opresin, la inhibicin psicomotora, la inhibicin del pensamiento, la dificultad para tomar decisiones, el sentimiento de insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes, pero que no son insistentes en ningn sentido. El peligro de suicidio es muy grande. Los sntomas corporales amplan, como en las melancolas de la enfermedad manaco-depresiva el cuadro clnico. Sin embargo, son de desear las investigaciones comparativas. Mana pura La mana pura representa en todos sus rasgos la contrapartida de la melancola. Sobre todo, a la opresin de la melancola corresponde una elevacin del nimo (Stimmung) en la mana. Se habla a menudo de una alegra; sin embargo, este concepto de un estado del afecto ms elevado no corresponde a la elevacin de la mana, que alcanza hasta lo fsico. En cambio se puede utilizar en ese sentido el concepto de euforia. As como se habla de una depresin vital, se justifica hablar tambin de una euforia vital que caracteriza el nimo bsico manaco. En los manacos-depresivos la euforia pasa a menudo a una irritabilidad. Tambin el manaco puro puede irritarse si se le resiste, pero se trata ms bien de reacciones del momento. Una irritacin como componente esencial del estado bsico contiene una parte depresiva y no aparece en la mana pura, mientras que es frecuente en las manas de la enfermedad manaco-depresiva. El pensamiento est modificado por la fuga de ideas. En los grados ms leve, el enfermo vuelve al tema despus de algunos desvos; en los grados ms graves pierde totalmente el hilo pasando por asociaciones superficiales. Paralelamente a esta desviacin interior se produce una desviacin por las impresiones exteriores. La fuga de ideas de la mana pura no llega hasta la confusin; las manas ntidamente confusas corresponden a la enfermedad

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manaco-depresiva. A la excitacin del pensamiento se agrega la excitacin psicomotora, que se expresa sobre todo en la actividad mltiple. Los enfermos se ocupan de todo lo que se les aparece y se meten en todo lo que ocurre a su alrededor. Muchos gestos y expresiones del rostro acompaan la agitacin de la ocupacin. En la mana la ocupacin conserva todava su motivacin; las acciones sirven a algn propsito, aunque sea superficial; por otro lado, a decir verdad los movimientos expresivos saltan ligeramente, pero corresponden al estado anmico de ese instante. En la mana faltan los movimientos reactivos ms primitivos, que pierden su finalidad, y los movimientos expresivos que aparecen independientemente: los encontramos en la psicosis de la motilidad. La compulsin a hablar, que encontramos siempre en la mana pura, es reemplazada en parte por la excitacin en el pensamiento, que lleva a una abundancia de ideas. La excitacin psicomotora aumenta notablemente la compulsin a hablar. La toma de decisiones est facilitada por la excitacin del pensamiento y de la psicomotricidad. Adems, la euforia no permite ver las dificultades. Es as que en la mana pura se llega a una instantaneidad en la elaboracin de planes y su ejecucin. La consecuencia de ello son negocios fracasados, pedidos de mano incomprensibles, etctera. La facilidad con la que subjetivamente se hace todo, es seguramente y ante todo responsable del sentimiento de capacidad para producir, propia de todos los manacos puros. Tiene como consecuencia que los enfermos nunca se sientan tales, sino a menudo ms sano que nunca. La conciencia de s mismo depende a su vez en parte de este sentimiento de capacidad para la produccin, en parte es la consecuencia inmediata de la euforia, que slo deja ver cosas positivas en la propia persona. Por lo tanto las ideas de grandeza pertenecen al cuadro de la mana pura, y a decir verdad mucho ms de lo que estamos acostumbrados en la enfermedad manaco-depresiva. Seguramente se expresa all el hecho de que la mana pura posee tambin una forma ms pura de euforia. Otras ideas retroceden, tal vez porque la fugacidad del pensamiento es un impedimento al fijamiento de las ideas delirantes. Sin embargo, todas las ideas que surgen del afecto patolgico en las otras euforias puras, pueden aparecer tambin en la mana pura. Se producen fugaces ideas de felicidad y fugaces confabulaciones. Tambin pueden aparecer ideas hipocondracas a pesar del estado eufrico. Conoceremos las razones cuando tratemos la euforia hipocondraca. Las ideas de grandeza tampoco poseen el carcter de ideas delirantes fijas, sino que cambian todos los das y se acomodan as fcilmente en el cuadro total fluido de la mana pura. Presento un caso de mana pura. Caso 16. Gustav Roh, nacido en 1883, en un viaje realizado en 1926 pas repentinamente a un estado eufrico y gast mucho dinero. Al poco tiempo el afecto volvi a equilibrarse. En 1934 volvi a excitarse, manifest ideas de grandeza de tipo poltico: esperaba el cargo de von Papen, hablaba con su mujer tratndola de Excelencia. Adems tena muchos planes: por ejemplo quera engendrar varios hijos con jvenes rubias. Fue internado en la seccin psiquitrica de un hospital y desarroll all sus planes amplios, con fuga de ideas y compulsin a hablar. Cuando hablaba del hecho de que le haban robado la libertad, se irritaba, pero por lo general lo olvidaba rpidamente en su euforia, en la que se senta ms sano que nunca. Despus de tres semanas se tranquiliz ms y pudo ser dado de alta. En 1937 volvi a enfermar y fue internado en el Sanatorio K. Otra vez estaba lleno de planes: quera abrir una pensin en Suiza, hacerse cargo de la Editorial Kosmos, crear la condecoracin de oro del deporte. En el sanatorio se senta bien, haca bromas con las jvenes, era amable, gracioso, en todas las ocasiones llevaba la palabra, tena compulsin para escribir y para hablar, mostraba fuga de ideas y otra vez se senta fuerte y capaz como nunca. Despus de cuatro semanas volvi a tranquilizarse, pero al ser dado de alta todava
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era hipomanaco. En 1939 apareci una fase nueva. Roh se compr esta vez un terreno y una casa antigua, luego imgenes de mujeres desnudas. Quera editar un libro de gimnasia con esas imgenes y de esa manera ganar mucho dinero. Hizo sus pagos por medio de cheques sin fondos. Volvi a ser internado en la seccin psiquitrica de un hospital, desarroll all sus planes y se vanagloriaba de su capacidad fsica e intelectual. Un da despus fue trasladado a la Clnica de Frankfurt, donde estuvo de muy buen nimo y sobre todo hablaba de sus planes erticos. Desarroll una compulsin para escribir y hablar, fuga de ideas, estaba siempre ocupado en alguna actividad y mostraba mmica y gestos vvidos. Esta vez la fase dur unos tres meses. Luego Roh pas a ser levemente hipomanaco, como en las pocas en las que estaba sano y pudo ser dado de alta. No sufre ninguna psicosis, pero al parecer sus hermanas eran algo exaltadas. Roh ofreci el cuadro de una mana pura en forma sumamente expresiva. Los rasgos depresivos faltan por completo; en cambio tambin los temperamentos sealan en el probando y sus hermanas la disposicin manaca. Todos los sntomas de la mana pura son pronunciados: estado de nimo eufrico, ocupacin mltiple, compulsin a hablar, fuga de ideas. El sentimiento de la capacidad de produccin es particularmente marcado e incluye tambin la esfera sexual. Las primeras fases pasan muy rpido, la ltima dura unos tres meses, es decir, el tiempo usual para una mana. Si incluyramos las vacilaciones hipomanacas posteriores, llegaramos a perodos esencialmente ms largos, pero aqu sera imposible una delimitacin segura respecto de un temperamento normal. En el caso siguiente no podemos caracterizar el estado duradero como una caracterstica del temperamento: ms bien muestra inequvocamente grados patolgicos, de manera que debemos hablar de una mana crnica. Caso 17. Franz Misch, nacido en 1875, fue desde siempre algo excitado. En 1928 la excitacin aument. Molest a su supuesta prometida, que no lo quera, y se condujo desvergonzadamente. Ingres en la Clnica de Frankfurt y aqu se mostr vivaz, insultaba a otras personas, quera ocuparse de los derechos de los enfermos, mostr una alta autoestima y desarroll una compulsin a hablar. Fue trasladado a la Clnica H.; all se tranquiliz despus de medio ao y fue dado de alta. En 1934 volvi a excitarse. Frente al mdico oficial se mostr con nimo excitado, jovial, se vanagloriaba de sus ventajas y era muy fcil de distraer. En la Clnica, a la que volvi, se mostr consciente de s mismo, mostr una compulsin a hablar con fuga de ideas y gesticulaciones violentas. Fue trasladado de inmediato otra vez a la Clnica H., y all fue dado de alta en abril de 1935, algo ms tranquilo. Ya en julio de 1935 volvi a la Clnica de Frankfurt, pues en su casa haba molestado sexualmente a mujeres. Frente al mdico oficial habl casi sin interrupcin, se mostr ampuloso y fcil de distraer. En la Clnica volvi a aparecer su alta autoestima, se ocup de los otros pobres enfermos, volvi a insultar y a armar alboroto con los enfermos, sin estar ms excitado, y se mostr orgulloso como ejecutante del acorden. Tres meses despus ingres en la Clnica W.: all fue dado de alta tres meses ms tarde, algo ms tranquilo. En su casa sigui excitado; en 1938 empeor; armaba alboroto en la casa, insultaba con palabras groseras, se exhiba ante nios. Volvi a la Clnica y all rest importancia a todo asumiendo una actitud de persona correcta. Era arrogante frente a los enfermeros. Otra vez estaba presente la compulsin a hablar, la fuga de ideas y la distraccin. Ingres en la Clnica H.; all estuvo excitado y se escap en 1939. Volvi a ingresar en la Clnica de Frankfurt e igual que antes, se mostr eufrico, conservador, con fuga de ideas y amable arrogancia. En la Clnica H. sigui manaco, sin cambio. Fue dado de alta en 1941, a modo de ensayo. En 1943 volvi a la Clnica, pues haba armado en su casa todo tipo de alboroto; tocaba el acorden por la noche y golpeaba en las ventanas de
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los vecinos. En la Clnica se comport como siempre: insultaba y alborotaba por haber sido internado all, pero se dejaba distraer: entonces rea y haca bromas, divagaba con fuga de ideas, proclamaba sus ventajas como fabricante de sombreros y quera mostrar de nuevo su arte como ejecutante del acorden. Fue trasladado otra vez a la Clnica. Misch es una personalidad primitiva por naturaleza. Por eso su arrogancia manaca y su ocupacin mltiple tambin manaca tienen un carcter algo pobre en fantasa. Sin embargo, todos los sntomas manacos son marcados, la euforia con alta autoestima, la ocupacin mltiple, la fuga de ideas, la facilidad para distraerlo y la compulsin a hablar. No hemos podido observar por nosotros mismos que Misch se senta sano y activo, pero lo podemos reconocer a partir de su actitud. Expongo este caso en razn de la particularidad de su curso. Al principio, despus de ataques manacos, se llegaba siempre a una tranquilizacin completa; luego, la condicin de una mana de grado moderado permaneci sin cambio. Al final de la observacin, haca ya diez aos que el paciente era manaco. Las manas crnicas se producen tambin en la enfermedad manaco-depresiva, pero la he encontrado con mayor frecuencia en la mana pura. Las manas crnicas, tal como lo hemos visto en la melancola pura, pueden pasar aqu fluidamente a un tipo temperamental. Los temperamentos hipomanacos, que eran frecuentes tanto en mis probandos como entre sus parientes, acompaaban por lo general a los hombres durante toda la vida. De manera que parece que una disposicin manaca esencialmente ms ntida puede convertirse ocasionalmente en una caracterstica fija del hombre. En otro caso de mana pura, el estado al momento de ingresar en la Clnica dur tambin diez aos y no ha cesado. En muchos otros casos la mana apareci slo como la culminacin de un estado hipomanaco crnico. Resumen La mana pura se caracteriza por la euforia, la actividad inquieta, la riqueza en movimientos expresivos, la compulsin a hablar, la alta autoestima, ideas grandilocuentes que cambian rpidamente. No se produce un aumento de la excitacin hasta la confusin o la hipercinesis. Por lo general las manas puras aparecen como ms leves que muchas manas de la enfermedad manaco-depresiva. En cambio tienen mayor inclinacin que stas al curso crnico, con frecuencia slo bajo la forma de hipomanas. Los fenmenos concomitantes corporales son semejantes a los de las manas de la enfermedad manacodepresiva, pero el aumento del estado fsico subjetivo fuerte surge ms aqu que all, pues faltan los excesos de la excitacin, que a su vez podran producir dao fsico.

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