RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A07C0148

COLLISION AVEC UN PYLNE LECTRIQUE DE LHLICOPTRE BELL 206L-3 C-GCHG EXPLOIT PAR CUSTOM HELICOPTERS LTD. CRANBERRY PORTAGE (MANITOBA) LE 9 AOT 2007

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles et pnales.

Rapport denqute aronautique Collision avec un pylne lectrique de lhlicoptre Bell 206L-3 C-GCHG exploit par Custom Helicopters Ltd. Cranberry Portage (Manitoba) le 9 aot 2007 Rapport numro A07C0148

Sommaire
Lhlicoptre Bell 206L-3 (immatriculation C-GCHG, numro de srie 51508) exploit par Custom Helicopters Ltd. transporte un monteur de lignes vers le pylne 63 de la ligne de transport dlectricit Sheridan, prs de Cranberry Portage (Manitoba). Alors que lhlicoptre est en vol stationnaire prs du pylne, latterrisseur patins accroche le cble suprieur. Lhlicoptre percute le pylne et scrase sur lemprise de la ligne de transport voisine du pylne. Lhlicoptre est considrablement endommag par limpact et lincendie; le pilote et le passager subissent des blessures mortelles. Laccident se produit pendant les heures de clart 9 h 3, heure avance du Centre. This report is also available in English

-2-

Autres renseignements de base

Le jour de laccident, C-GCHG a dcoll de la cour de Manitoba Hydro au lac Ross (prs de Flin Flon). Aprs avoir laiss deux monteurs de lignes au pylne 142 (prs du lac Whitefish), lhlicoptre sest dirig vers le pylne 63 qui est situ prs du lac Nisto (voir lAnnexe A). Le registre de suivi des vols de Manitoba Hydro a indiqu que C-GCHG avait quitt le pylne 142 environ 8 h 54, heure avance du Centre (HAC)1. 9 h 3, le coupe-circuit (P58C) de la ligne de transport dlectricit de 230 volts a t dclench, et lon a dtermin que ctait lheure laquelle lhlicoptre avait percut le pylne (numro 63) et mis la ligne de transport dlectricit en court-circuit. Le pilote tait titulaire d'une licence canadienne valide de pilote professionnel dhlicoptre, et il avait accumul environ 1300 heures dexprience de vol sur des hlicoptres de type Bell 206. Il navait pas reu de formation particulire pour piloter un hlicoptre prs des lignes de transport dlectricit, et ce genre de formation ntait pas obligatoire. Selon les renseignements obtenus, le pilote avait les capacits et les qualifications ncessaires pour assumer les fonctions de pilote commandant de bord du C-GCHG, le jour de laccident. Un rapport dautopsie prliminaire a indiqu que le pilote tait dcd des suites des blessures subies lors de limpact initial. Au moment de laccident, le pilote tait bien repos, et il navait pas pilot durant un nombre excessif dheures. Le passager tait assis directement derrire le pilote lorsque lhlicoptre a amorc le vol en question. Aprs laccident, le corps du passager a t retrouv au pied du pylne, environ 40 pieds de lpave. Il a t tabli que ses blessures taient attribuables une chute. Au moment de laccident, la station mtorologique la plus proche, situe Flin Flon, 10 milles marins (nm) au nord du lieu de laccident, a enregistr les conditions suivantes 9 h : vent du 020 vrais (V) 6 nuds, visibilit de 15 milles terrestres dans de la pluie de faible intensit, ciel couvert 1500 pieds au-dessus du niveau du sol. De telles conditions mtorologiques auraient permis de piloter lhlicoptre selon les rgles de vol vue (VFR)2. Il ne pleuvait pas au pylne 142. Mme si les conditions mtorologiques relles sur les lieux de laccident ne pouvaient pas tre dtermines, la pluie de faible intensit naurait pas brouill la perception du pilote quant sa position ni sa vue du pylne. Au moment de laccident, Manitoba Hydro avait attribu un contrat lexploitant pour que C-GCHG transporte les employs chargs de lentretien des lignes de transport dlectricit, des fins de rparation et dinspection. Ces employs ntaient pas forms pour excuter des travaux alors que lhlicoptre tait en vol, et ils n taient pas tenus de le faire. Les monteurs de lignes taient dbarqus sur le lieu datterrissage convenable le plus proche; ils devaient marcher jusquau pylne, y monter, excuter les travaux ncessaires, descendre, puis marcher de nouveau vers lhlicoptre. Ce ntait pas la pratique de lexploitant et des employs de Manitoba Hydro dexcuter des travaux relatifs la ligne de transport dlectricit alors que lhlicoptre tait en vol.
1

Les heures sont exprimes en HAC (temps universel coordonn [UTC] moins cinq heures). Dans le cadre de vols VFR, le pilote peut piloter laide de rfrences visuelles, notamment le sol et lhorizon.

-3-

Renseignements sur lpave et le lieu de laccident

La partie principale du fuselage a t retrouve 40 pieds au nord-est du pylne, et elle a t presque compltement dtruite par lincendie aprs impact. Autour fuselage, la superficie brle tait trs localise et en forme de cne. Latterrisseur patins de lhlicoptre stait accroch dans la traverse du pylne, et il y tait toujours. Les rayures trouves sur le patin droit correspondaient la forme du cblage suprieur3. Le point de fixation de latterrisseur patins a cd cause des forces de tension dues une surcharge vers lavant, et il sest dtach de la partie infrieure du fuselage. Les deux traverses verticales du pylne taient endommages, et le cblage en direction ouest tait considrablement distendu. La tte du rotor principal et les pales se sont dtaches du fuselage, et elles ont t trouves 100 pieds au nord-est du pylne. Le mt du rotor a cd en raison de forces de tension dues une surcharge, comme celles qui sont provoques par un impact de grande puissance du rotor principal. La poutre de queue a t arrache du fuselage principal, et elle a t trouve environ 60 pieds au sud de lpave principale. On a constat un frottement du premier tage rotor du compresseur moteur sur son carter, un faible affaissement visible des aubes du ct gauche ainsi quune dformation de laubage directeur dentre de gauche. On a galement remarqu un frottement du bout des aubes du dernier tage rotor de la turbine de travail. Rien nindiquait une dfaillance mcanique avant limpact. C-GCHG tait un hlicoptre immatricul des fins commerciales, et un examen de ses dossiers techniques a rvl quil avait t entretenu conformment au Rglement de laviation canadien (RAC). La masse brute de lhlicoptre na pu tre dtermine avec exactitude. Toutefois, un calcul approximatif de la masse et du centrage a rvl que ces derniers taient dans les limites prescrites au moment de laccident. Un rcepteur du systme mondial de localisation (GPS) trouv dans lpave a t envoy au Laboratoire technique du BST. Lexamen des donnes quil contenait a rvl que, entre le pylne 142 et le lieu de laccident, aucune donne navait t sauvegarde.

Supervision de la scurit
Le vol et le vol stationnaire prs des lignes de transport dlectricit prsentent des dangers que lon ne trouve pas dans le cadre dautres oprations hliportes4. Au moment de laccident, lexploitant noffrait pas et nexigeait pas de formation spcialise pour dterminer et attnuer lexposition aux dangers en question.

Les cbles suprieurs de cette ligne de transport dnergie servent de fils de terre permettant la mise la terre de la ligne de transport. TD world.com, oprations de service dlectricit, avril 2005.

-4Les grands producteurs dlectricit et les grandes entreprises de forage en mer ont recours une mthode pour valuer la scurit des compagnies ariennes quils embauchent5. Au moment de laccident, Manitoba Hydro navait pas une telle mthode dvaluation de la scurit des compagnies ariennes engages forfait. La dernire vrification des oprations ariennes de lexploitant avait t effectue par Transports Canada en novembre 2003. Le calendrier de vrifications de Transports Canada commande la vrification triennale des oprations de Custom Helicopters Ltd. Lexploitant ntait pas tenu dutiliser un systme de gestion de la scurit (SGS). Plusieurs des pilotes gestionnaires collectaient et communiquaient des renseignements sur la scurit lchelle de la compagnie. Toutefois, aucune procdure officielle nobligeait les pilotes affects aux oprations rendre compte des activits dangereuses la direction, et aucun moyen ne permettait dassurer un suivi des dangers cerns et des mesures de scurit prises. On a signal que, peu de temps avant laccident, certains des pilotes de lexploitant avaient t transfrs pour ne plus avoir assurer leurs services dans le cadre du contrat de Manitoba Hydro. On croit que les pilotes avaient refus de piloter leur hlicoptre dans certaines conditions dangereuses, ce qui avait occasionn leur transfert. Alors quils pilotaient pour le compte de Manitoba Hydro, certains pilotes se sentaient obligs de piloter dans des conditions dangereuses et de ne pas rendre compte de telles conditions.

Analyse
Les dommages relevs sur le moteur et le rotor de lhlicoptre indiquent quils ont t causs alors que le groupe motopropulseur fonctionnait. Les dommages causs latterrisseur patins et la structure du pylne correspondent aux dommages provoqus par des battements dus une rotation ingouvernable aprs que lhlicoptre se serait accroch dans le cblage et la structure du pylne. La nature des dommages au point de fixation de latterrisseur patins indique que lhlicoptre tait en vol stationnaire lorsquil sest accroch dans la structure du pylne. La raison pour laquelle lhlicoptre tait en vol stationnaire si prs du pylne na pas t dtermine. Les conditions de vol vue (VFR) au moment de laccident (visibilit de 15 milles, ciel couvert 1500 avec possibilit de pluie de faible intensit) nauraient pas eu dincidence sur la perception du pilote quant sa position, ni rendu plus difficile le vol stationnaire prs du pylne. Les blessures subies par le passager et lendroit o son corps a t trouv rvlent quil est tomb ou a t ject de lhlicoptre pendant laccident. La cause de sa chute ou de son jection na pas t dtermine. Mme si le pilotage dun hlicoptre prs des lignes de transport dlectricit comporte des dangers particuliers, Manitoba Hydro navait pas de processus de vrification pour juger des normes de scurit et de la qualit des services ariens offerts dans le cadre du contrat. Une telle procdure de vrification aurait pu aider dmontrer la ncessit dune formation spcialise en vue dattnuer les risques associs aux oprations prs des lignes de transport dlectricit.
5

Helicopter Association International, Section 3-1.

-5Lexploitant na pas offert, et il ne demandait pas ses pilotes de suivre, une formation spcialise en vue de cerner et dattnuer les dangers associs aux lignes de transport dlectricit. En outre, il navait pas de procdure prescrivant aux pilotes de rendre compte de toute condition dangereuse en vol. De tels programmes auraient pu attnuer les risques associs au pilotage dun hlicoptre prs des lignes de transport dlectricit. Lenqute a donn lieu au rapport de laboratoire suivant : LP 091/2007 GPS Analysis (analyse des donnes du rcepteur GPS) Ce rapport est offert sur demande par le Bureau de la scurit des transports du Canada.

Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Lhlicoptre tait en vol stationnaire prs du pylne, et il sest accroch dans le cblage suprieur (non aliment en courant). En consquence, il est devenu ingouvernable, a percut le pylne et sest cras.

Fait tabli quant aux risques

1. Lexploitant navait pas de procdures de formation particulires pour le pilotage dun hlicoptre prs des lignes de transport dlectricit ni de procdure pour rendre compte de conditions de pilotage dangereuses. De tels programmes auraient pu attnuer les risques associs au pilotage dun hlicoptre prs des lignes de transport dlectricit.

Autre fait tabli

1. Manitoba Hydro navait pas de procdure de vrification en place qui aurait pu servir dmontrer la ncessit dune formation spcialise pour le pilotage dun hlicoptre selon les exigences du contrat.

Mesures de scurit prises

Pour donner suite aux renseignements relevs au cours de lenqute, Manitoba Hydro a pris les mesures de scurit suivantes : Manitoba Hydro a transmis lAutre fait tabli no 1 son service de vrification interne en fvrier 2008 aux fins dexamen et de mise en uvre. Manitoba Hydro a entrepris de rdiger et de mettre en uvre une norme sur les mesures de scurit au travail lintention des employs et des pilotes effectuant linspection des lignes de transport dlectricit.

-6Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 27 mai 2008.

-7-

Annexe A Itinraire de vol