Manual Urgencias Quirurgicas 4ed

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Ma u l e n ad Ug n is i ria re ca Qur gc s
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Manual de
Urgencias Quirrgicas
Editor: Dr. Eduardo Lobo Martnez Coeditor: Dr. Antonio Mena Mateos
Dr. E. Lobo Martnez 4. Edicin Depsito legal: Imprime:

Esta publicacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de MERCK & CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica del fabricante.
NDICE DE AUTORES
Abad Casado, D. Abdelkader Abu-Sneimeh, A. Aburto Bernardo, A. Almeida Parra, F. lvarez, F. Aransay Garca, A. Bernal Bernal, C. Blzquez Snchez, J. Cabaas Montero, J. Cabaero Snchez, A. Cabellos, M. Calero Amaro, A. Calero Garca, P. Centella, T. Chinchilla Molina, A. Claros Llamas, E. Cobeta Marco, I. Conde Someso, S. Cordero Devesa Corral Moreno, S. De la Rosa Astacio, F. Daz de Tuesta Hernndez, M. Die Trill, J. Dez Nicols, V. Dez Tabernilla, M. Epeldegui, A. Fernndez Delgado, E. Galindo lvarez, J. Gallego Rivera, JI. Gallo Gonzlez, P. Garca Blzquez, V. Garca Casado, E.
Garca Navas, R. Garca Poza, J. Garca Prieto Bayarri, MV. Garca Pumarino Santofimia, R. Gijn Bonales Padilla, R. Gmez Olmos, CP. Gonzlez Gordaliza, C. Grajal Marino, R. Hae Ryung Won Kim Jarrn Hernndez, E. Jimnez Bellinga, R. Lago Viguera, J. Latorre Fragua, R. Lobo Martnez, E. Lpez Buenadicha, A. Losa Boar, N. Lozano, Z. Marn Manzano, E. Marn, M. Martn Gonzlez, MT. Martn Illana, E. Martn Ruz, O. Martnez Rodrigo, A. Martnez San Milln, J. Mayor de Castro, J. Medina Gonzlez, M. Medina Lpez, D. Mena Mateos, A. Menda Conde, E. Miguelena Hycka, J. Molina Villar, JM. Moliner Snchez, C.
MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
Montiel Carbajo, M. Moraleda de Acua, E. Moreno Montes, I. Muoz Molina, GM. Ochoa Alba, JM. Olavarria Delgado, A. Pancorbo Alonso, MA. Pramo Zunzunegui, J. Pazos Crespo, A. Prez De Diego Camacho, J. Prez Lpez, M. Prez Prez Peromingo Fresneda, R. Pina Hernndez, JD. Poveda Nez, PD. Prada, P. Redondo Lpez, S. Repolls Escarda, M.
Resano Pardo, S. Reyes Valdivia, A. Rodrguez Berrocal, V. Rodrguez Velasco, G. Rodrguez, D. Ruiz Casas, D. Saiz Martnez, R. Sanchez Corral, JA. Snchez Olaso, A. Sanjuanbenito Dehesa, A. Sanz de Len, OM. Serrano Romero, AB. Trujillo Tllez, L. Ureta Mesa, E. Vaca Gonzlez Vzquez Escuderos, JJ. Vicente Brtulos, A.
CAPTULO 1
PRLOGO A LA CUARTA EDICIN
Me complace continuar con esta nueva actualizacin de una idea que surgi hace ya tres lustros y que tan buena aceptacin tuvo en sus ediciones anteriores. No ha cambiado la pretensin de facilitar un libro con la informacin esencial, y fcilmente manejable, para que pueda ser usado, durante el desarrollo de sus guardias, por los nuevos residentes que acaban de llegar al hospital. El Manual de Urgencias Quirrgicas ha sido realizado por los propios residentes que ya resolvieron sus dudas con las ediciones anteriores, y que ahora lo exponen de una manera actualizada y como siempre sencilla, concreta y especfica para uso de sus nuevos compaeros. Gracias a todos ellos por el buen trabajo realizado, y a los adjuntos que les han ayudado. No puedo finalizar este prlogo sin expresar mi ms sincero agradecimiento a todo el personal de los Laboratorios MSD (Merck Sharp & Dohme) y al Instituto Ramn y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS) que han hecho posible la confeccin de este manual.
E. Lobo
PREFACIO
Este manual surgi ante la necesidad de reunir unos criterios que difcilmente se encuentran en los libros de texto de una manera sencilla. En general, en cualquier actividad cotidiana de la vida es de lo habitual de lo que menos informacin hay. Este axioma es tambin aplicable a las especialidades mdicas y, en particular, a los primeros avatares con los que se enfrenta un residente de ciruga. Sin apenas conocer el hospital, tiene que recibir a pacientes urgentes, lo que conlleva una angustia importante. La informacin que podemos encontrar en los libros de patologa quirrgica es, habitualmente, densa y poco especfica. Por ello, surgi la idea de realizar un manual simple, concreto y especfico, que pudieran manejar los residentes, quirrgicos o no quirrgicos, as como los mdicos de familia, desde su primera guardia. Nadie mejor que los propios residentes de las especialidades quirrgicas para enfrentarse a la realizacin de los temas especficos. Este manual tiene, con toda seguridad, imperfecciones o matices discutibles, pero en todo momento se reflejan las normas y el quehacer habitual en la sala de urgencias de nuestro hospital. Uno de los objetivos fundamentales ha sido obtener unos algoritmos o criterios extrapolables a otros centros, priorizando las pruebas a realizar. Fuera de nuestra pretensin ha estado el abordar cuestiones de tcnica quirrgica, limitndonos exclusivamente al manejo diagnstico y teraputico en la sala de urgencias, y a delimitar unos criterios de ingreso hospitalario y unas indicaciones de ciruga urgente o de tratamiento mdico (domiciliario o no). Quiero agradecer el gran esfuerzo que ha supuesto, para todos los residentes que han colaborado, la buena acogida que tuvo la idea, su disposicin y su trabajo de sntesis (complicado en muchos casos). Asimismo quiero dar las gracias a todos los miembros del staff de las diferentes especialidades que ha supervisado los trabajos y que, en todo momento, han apoyado la necesidad de este Manual.
E. Lobo
NDICE
1.
VALORACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE ................ 17 Montiel Carbajo M., Perez-De Diego Camacho J., Serrano Romero AB., Ureta Mesa E. ANESTSICOS LOCALES ........................................................... 27 Claros Llamas E., Gijn-Bonales Padilla R., Ureta Mesa E., Serrano Romero AB. SEPSIS ............................................................................................ 37 Lozano Z., lvarez F., Cabellos M., Rodrguez D. DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA PATOLOGA TORCICA URGENTE ................................................................. 47 Fernndez Delgado E., Vicente Brtulos A., Garca Casado E., Pazos Crespo A. DIAGNSTICO POR IMAGEN DEL ABDOMEN AGUDO ..... 59 Daz de Tuesta Hernndez M., Garca Poza J., Garca Casado E., Martn Illana E. MANEJO RADIOLGICO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO, FACIAL Y ESPINAL .......................... 69 Martn Ruz O., Gonzlez Gordaliza C., Pazos Crespo AE., Martnez San Milln J. MANEJO RADIOLGICO DEL TRAUMATIMO ABDOMINAL ................................................................................ 79 Saiz Martnez R., Garca Casado E., Vicente Brtulos A., Garca Blzquez V. MANEJO RADIOLGICO DEL TRAUMATISMO OSTEOMUSCULAR ...................................................................... 89 Martn Illana E., Resano Pardo S., Sanz de Len OM., Saiz Martnez R.
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS RADIOLOGA INTERVENCIONISTA EN URGENCIAS QUIRRGICAS .............................................................................. 99 Olavarria Delgado A., Gallego Rivera J.I., Blzquez Snchez J., Snchez Corral J.A..
10. ANTIBIOTERAPIA PROFILCTICA EN CIRUGA DE URGENCIAS ................................................................................ 109 Corral Moreno S., Conde Someso S., Pramo Zunzunegui J., Losa Boar N. 11. ABDOMEN AGUDO .................................................................. 113 Calero Amaro A., Mendia Conde E., Moreno Montes I., Pramo Zunzunegui J. 12. APNDICITIS AGUDA ............................................................... 121 Calero Amaro A., Moreno Montes I., Molina Villar JM., Conde Someso S. 13. OBSTRUCCIN INTESTINAL ................................................... 129 Calero Garca P., Moreno Montes I., Rodrguez Velasco G., Dez Tabernilla M. 14. PANCREATITIS AGUDA ........................................................... 137 Pina Hernndez JD., Lpez Buenadicha A., Mendia Conde E., Molina Villar JM. 15. PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR ......................... 147 Pramo Zunzunegui J., Rodrguez Velasco G., Pina Hernndez JD., Peromingo Fresneda R. 16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ........................................... 157 Dez Tabernilla M., Mena Mateos A., Calero Garca P., Pina Hernndez JD. 17. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ........................................... 167 Dez Tabernilla M., Mena Mateos A., Corral Moreno S., Grajal Marino R. 18. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ................................................. 175 Latorre Fragua R., Cabaas Montero J., Die Trill J., Calero Garca P.
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19. DIVERTICULITIS AGUDA ......................................................... 185 Pina Hernndez JD., Cabaas Montero J., Galindo lvarez J., Corral Moreno S. 20. EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. VALORACION INICIAL ........................................................................................ 191 Molina Villar JM., Galindo lvarez J., Mena Mateos A., Calero Amaro A. 21. TRAUMATISMO ABDOMINAL ................................................ 199 Molina Villar JM., Peromingo Fresneda R., Grajal Marino R., Sanjuanbenito Dehesa A. 22. PATOLOGA VASCULAR ABDOMINAL DE URGENCIAS .. 207 Latorre Fragua R., Die Trill J., Cabaas Montero J., Pramo Zunzunegui J. 23. PATOLOGA ANORRECTAL URGENTE ................................. 215 Grajal Marino R., Sanjuanbenito Dehesa A., Latorre Fragua R., Corral Moreno S. 24. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ................................... 223 Calero Garca P., Lobo Martnez E., Calero Amaro A., Lpez Buenadicha A. 25. MORDEDURAS Y PICADURAS ............................................... 233 Grajal Marino R., Losa Boar N., Dez Tabernilla M., Latorre Fragua R. 26. URGENCIAS EN CIRUGA TORACICA ..................................... 241 Muoz Molina GM., Cabaero Snchez A., Ochoa Alba JM., Lago Viguera J. 27. URGENCIAS UROLGICAS ..................................................... 257 Dez Nicols V., Mayor de Castro J., Vzquez Escuderos J.J., Garca Navas R. 28. URGENCIAS EN GINECOLOGA ............................................ 271 Pancorbo Alonso MA., Repolls Escarda M. 29. TRAUMATISMOS CARDACOS ................................................ 281 Miguelena Hycka J., Centella T., Prada P., Epeldegui A.
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30. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO ................................ 291 Rodrguez Berrocal V., Medina Lpez D., Aransay Garca A., Martnez Rodrigo A. 31. URGENCIAS RAQUIMEDULARES ......................................... 301 Rodrguez Berrocal V., Aransay Garca A., Medina Lpez D., Poveda Nuez PD. 32. PATOLOGA MAXILOFACIAL EN URGENCIAS .................. 313 Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L., Moliner Snchez C., Almeida Parra F. 33. TRAUMATOLOGA FACIAL ..................................................... 321 Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L., Moliner Snchez C., Almeida Parra F. 34. ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES ..................... 329 Garca-Prieto Bayarri MV., Abdelkader abu Sneimeh A., Martn Gonzlez T., Bernal Bernal C. 35. ANEURISMAS ARTERIALES .................................................... 339 Abdelkader Abu-Sneimeh A., Martn Gonzlez MT., Gmez Olmos CP., Gallo Gonzlez P. 36. DISECCIN ARTICA ................................................................ 347 Reyes Valdivia A., Garca-Prieto Bayarri MV., Abdelkader Abu-Sneimeh A., Chinchilla Molina A. 37. TRAUMATISMOS VASCULARES ............................................. 353 Abdelkader Abu-Sneimeh A., Garca-Prieto Bayarri MV., Gmez Olmos CP., Gallo Gonzlez P. 38. PATOLOGA VENOSA AGUDA ............................................... 361 Gmez Olmos C., Reyes Valdivia A., Garca-Prieto Bayarri M. V., Marn Manzano E. 39. PIE DIABTICO ........................................................................... 369 Martn Gonzlez T., Gmez Olmos C., Reyes Valdivia A., Redondo Lpez S.
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40. MANEJO GENERAL DE HERIDAS .......................................... 381 Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E., Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A. 41. HERIDAS DE LA MANO ........................................................... 389 Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E., Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A. 42. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS ............................... 399 Moraleda E., Garca-Pumarino R., Marn M., Snchez Olaso A. 43. URGENCIAS OFTALMOLGICAS ........................................... 407 Jarrn Hernndez E., Prez Lpez M., Ruiz Casas D., Hae Ryung Won Kim 44. URGENCIAS OTOLGICA, NASOSINUSALES Y FARINGOLARNGEAS .............................................................. 425 De la Rosa Astacio F., Abad Casado D., Medina Gonzlez M., Cobeta Marco I. 45. VRTIGO, EPISTAXIS Y OTRAS URGENCIAS EN ORL ......... 437 Prez Prez, Vaca Gonzlez, Cordero Devesa, Cobeta Marco.
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Valoracin preoperatoria del paciente

Dres. Montiel Carbajo M., Prez-De Diego Camacho J., Serrano Romero A.B., Ureta Mesa E.
INTRODUCCIN La ciruga supone una importante agresin que provoca una respuesta fisiolgica compleja. La funcin del anestesilogo no consiste en el simple hecho de dormir y despertar al paciente sino en mantener la homeostasis durante la intervencin quirrgica y amortiguar la respuesta de estrs inducida por la ciruga y el dolor, con el fin de disminuir la morbi-mortalidad perioperatoria. Esto constituye hoy en da el mayor reto dado que el avance le la medicina ha permitido una mayor esperanza de vida y la realizacin de intervenciones ms complejas en pacientes de edad ms avanzada. Para conseguirlo es necesario el conocimiento del estado basal de saludenfermedad del paciente mediante la evaluacin preoperatoria que nos permite determinar la presencia de patologas, especialmente cardiovasculares y pulmonares, que aumenten el riesgo perioperatorio. Actualmente los objetivos especficos de la evaluacin preoperatoria son los siguientes: Conocer los antecedentes del paciente y solicitar las pruebas necesarias. Planificar el manejo anestsico segn los hallazgos en la entrevista. Obtener el consentimiento informado. Reducir la ansiedad del paciente frente a la ciruga y anestesia, explicndole el procedimiento anestsico y pautando premedicacin ansioltica. Establecer pautas preoperatorias que mejoren el estado de salud, bien mediante la optimizacin de los tratamientos que recibe el paciente, la instauracin de nuevos tratamientos (profilaxis de endocarditis, antagonistas H2) o hbitos (por ej. abandono del tabaco) y la supresin de determinados frmacos susceptibles de interacciones o complicaciones intraoperatorias. EVALUACIN PREANESTSICA I. Historia clnica: En ella deben quedar recogidos los siguientes datos:
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a) b) c)
MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS Problema actual que motiva la ciruga. Otros trastornos conocidos Medicacin: Frmacos que toma actualmente el paciente incluyendo los no prescritos as como los productos de herbolario y suplementos vitamnicos que tambin pueden provocar interacciones medicamentosas, trastornos de la coagulacin y alteraciones electrolticas. Alergia e intolerancia a frmacos. Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas Antecedentes quirrgicos del paciente y exposicin previa a anestsicos del paciente y sus familiares con el fin de determinar susceptibilidad a hipertermia maligna, dficit de pseudocolinesterasa Anamnesis por aparatos: Nivel de actividad: Evaluar el grado de dependencia para las actividades de la vida diaria y la situacin basal fsica y mental. Aparato cardiovascular: Prestar especial atencin a la presencia y seguimiento (tratamiento, revisiones, pruebas, ingresos) de las siguientes patologas, ya que la respuesta al estrs quirrgico y la mayora de los frmacos usados en anestesia repercuten principalmente sobre el aparato cardiovascular. HTA y enfermedad aterosclertica Cardiopata isqumica Miocardiopa Valvulopatas Trastornos del ritmo Aparato respiratorio: Es otro de los pilares de la anamnesis preoperatoria por las potenciales complicaciones en el manejo de la va area, ventilacin mecnica y complicaciones pulmonares postoperatorias. Enfermedades pulmonares: EPOC, SAOS, obesidad Enfermedades que se asocian a difcil manejo de va area: SAOS, obesidad, artritis reumatoide, cirugas o radioterapia sobre cabeza y cuello Aparato gastrointestinal Enfermedades hepticas: Provocan principalmente trastornos de la coagulacin, alteraciones hidroelectrolticas y en el metabolismo de frmacos. Enfermedades que aumenten el riesgo de broncoaspiracin: Hernia de hiato, lcera gstrica, diabetes mellitus Enfermedades intestinales (EII) con repercusin sobre otros sistemas. Hematolgico: Deteccin de alteraciones plaquetarias o de la coagulacin de causa hereditaria, farmacolgica o asociada a enfermedades. Renal: Las enfermedades renales asocian mayor riesgo de sangrado y anemia perioperatoria, alteraciones hidroelectrolticas y en el metabolismo y excrecin de frmacos.
d)
e)
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f)
Endocrino: DM y su repercusin sobre rganos diana. Disfuncin tiroidea. Disfuncin adrenocortical. Obesidad y malnutricin. Neurolgico: Valorar el nivel de conciencia, alteraciones vasculares cerebrales y la existencia de lesiones o dficits previos que condicionen la realizacin de tcnicas regionales. Musculoesqueltico: Valorar la presencia de enfermedades musculares que provocan mayor sensibilidad a relajantes musculares no despolarizantes y antecedentes familiares o personales en anestesias previas de relajacin muscular prolongada que puedan hacernos sospechar un dficit de pseudocolinesterasa. Ayuno: Cumplimiento obligatorio, incluso si se va a emplear una tcnica anestsica loco-regional, ya que disminuye el riesgo de aspiracin broncopulmonar. El periodo de ayuno necesario para un adulto sin otros factores de riesgo para aspiracin, ser de 8 horas para alimentos slidos y 4-6 horas para lquidos claros. A pesar del ayuno no se elimina el riesgo de aspiracin ya que existen otros factores que lo aumentan entre los que se encuentran: ASA elevado, intervencin urgente, oclusin intestinal, aumento de presin intraabdominal, disminucin del nivel de conciencia, embarazo, reflujo gastroesofgico y dificultad en la intubacin.
II. Exploracin fsica: Talla y peso Constantes vitales: Presin arterial sistlica, diastlica y frecuencia cardaca. Exploracin cuidadosa de la cabeza y cuello y realizacin de test predictores (Mallampati, distancia tiromentoniana, apertura bucal) que nos orienten sobre posibles dificultades en la ventilacin o intubacin. Auscultacin cardiopulmonar. Exploracin neurolgica, especialmente si se va a realizar tcnica anestsica regional. III. Pruebas complementarias: Deben solicitarse slo las pruebas complementarias que resulten eficientes (que orienten en cuanto al manejo del paciente bien para mejorar su salud o para evitar un problema). No procede realizar pruebas innecesarias que no mejoran la asistencia y aumentan los costes. En la tabla 1 se muestran las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin respecto a los exmenes complementarios ms frecuentes en individuos sanos.
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Pruebas de laboratorio: Excepto la determinacin de hemoglobina-hematocrito que se solicita de forma rutinaria en todos los pacientes y el recuento plaquetario y hemostasia en pacientes que van o pueden ser sometidos a anestesia regional, no se recomiendan otras determinaciones analticas en individuos sanos (ASA I) menores de 65 aos. Estas determinaciones son costosas, aumentan la demora por la existencia de falsos positivos y en pocas ocasiones provocan cambios en el manejo del paciente. Radiografa de trax: Los hallazgos que pueden modificar el manejo del paciente o la solicitud de pruebas adicionales son: Compresin o desviacin traqueal Aneurisma artico Cardiomegalia ICC-EAP Neumona Ndulo solitario Atelectasia Fracturas costales o vertebrales
En pacientes con antecedentes de enfermedad cardaca o pulmonar no aporta ms informacin que la historia y exploracin meticulosas, sin embargo por lo dicho anteriormente con respecto a las pruebas de laboratorio se debe solicitar en pacientes mayores de 65 aos, fumadores de ms de 20 cigarros/da, obesos y pacientes con enfermedad cardiovascular o respiratoria. En pacientes sanos menores de 65 aos no se recomienda su solicitud, ya que slo en menos del 1% mostrar anomalas, que slo de forma excepcional repercutirn en el manejo del paciente. Electrocardiograma: Se recomienda su realizacin en todos los pacientes excepto nios sanos, al ser una prueba poco costosa, de rpida realizacin y sin perjuicio para el paciente, sin embargo su normalidad no excluye cardiopata y no todos los hallazgos anormales tienen importancia clnica. Los hallazgos que pueden modificar el manejo del paciente o la solicitud de pruebas adicionales son: FA. Bloqueo AV de cualquier grado. Cambios isqumicos. Extrasstoles auriculares o ventriculares frecuentes.
CAPTULO 1 Signos de hipertrofia ventricular izquierda o derecha. PR corto. QT largo. T picudas. Sndrome de WPW.
HOMBRES Hemoglobina o hematocrito Electrocardiograma MUJERES Igual
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EDAD Nios < 45 aos
Electrocardiograma Prueba de embarazo Hemoglobina o hematocrito en periodo frtil Electrocardiograma Hemoglobina o hematocrito Prueba de embarazo
45-65 aos
Electrocardiograma Hemoglobina o hematocrito Electrocardiograma Creatinina Glucosa Radiografa de trax
> 65 aos
Igual
Otras pruebas:
Individualizadas segn la patologa del paciente y la ciruga a la que va a ser sometido ( pruebas de funcin respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar, ciruga torcica o ciruga correctora de escoliosis, ecocardiograma previo a ciruga cardaca) IV. Clasificacin ASA (American Society of Anesthesiology) Los datos recogidos durante la entrevista permiten clasificar a los pacientes en 5 categoras. Esta clasificacin est en relacin con el estado de salud, no con el riesgo.
Clase ASA I II III IV V
Correlacin clnica Paciente sano Patologa sin cambios funcionales( Ej: HTA bien controlada) Patologa con limitacin funcional Amenaza constante para la vida Paciente moribundo
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IMPLICACIONES ANESTSICAS DE ENFERMEDADES INTERCURRENTES Ciertos trastornos obligan a una valoracin preoperatoria ms amplia para optimizar el estado de salud de un paciente antes de un procedimiento. En este caso los cuidados intra y postoperatorios sern tambin especiales. I. Enfermedades endocrinas y trastornos nutricionales.
Diabetes Mellitus: La mortalidad del paciente diabtico es, de media, 5 veces ms alta que la de la poblacin no diabtica. Los factores ms importantes a tener en cuenta son la disfuncin de rganos diana y el grado de control de la glucemia en el periodo perioperatorio que se conseguir balanceando las necesidades de aporte de glucosa y de insulina cristalina. Se trata de marcar unos objetivos de control de glucemia claros y monitorizarla con la frecuencia necesaria para alcanzar esos objetivos. Insulinoma y otras causas de hipoglucemia: adenomas, carcinomas de clulas de los islotes pancreticos, hepatomas y sarcomas grandes, ingesta de antidiabticos, insuficiencia suprarrenal. Se monitorizarn estrechamente los niveles de glucemia. Obesidad: Supone un elevado riesgo para el acto anestsico tanto intrnsecamente (dificultad para la ventilacin, intubacin difcil, facilidad para la aspiracin broncopulmonar), como por los trastornos que a ella se asocian (SAOS, HTA, DM, inmovilidad). De cara a la evaluacin preoperatoria conviene una exploracin cuidadosa de la va area y accesos venosos. Es conveniente prevenir el xtasis venoso y en consecuencia el tromboembolismo pulmonar siendo recomendable la realizacin de ejercicio fsico moderado, el uso de medias de compresin elstica en las semanas previas a la intervencin y HBP en el postoperatorio (a veces incluso antes de la ciruga). Disfuncin adrenocortical: por patologa de base de las glndulas suprarrenales o por administracin exgena de corticoides por otros motivos. Una reposicin inadecuada de corticoides en el perioperatorio puede producir crisis addisonianas y la muerte. Un caso especial de disfuncin adrenocortical es el feocromocitoma. Disfuncin tiroidea: El paciente debe llegar a quirfano eutiroideo y estudiado habindose obtenido un diagnstico etiolgico de la disfuncin. II. Enfermedades del aparato cardiovascular. Hipertensin arterial: Los pacientes con PA distlica superior a 90 deben recibir tratamiento antihipertensivo independientemente de su edad que controle la situacin antes de la intervencin. Es necesario evaluar la reper-
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cusin de la enfermedad sobre los rganos diana (miocardio coronarias, aorta, SNC, rin) Cardiopata isqumica: Las pruebas complementarias pueden aportar informacin interesante (EKG, ergometra, tests de estrs, coronariografa) y deben ser realizadas si el diagnstico no est claro o la clnica ha cambiado en los ltimos tiempos. Ante la duda es conveniente remitir al paciente al cardilogo para que evale la situacin y revise el tratamiento. Si se ha producido un IAM reciente u otro sndrome coronario agudo (angina inestable) debera posponerse la intervencin al menos seis meses, si es posible para reducir al mnimo la posibilidad de reinfarto perioperatorio. La anamnesis nos sirve para detectar si existe arteriopata coronaria y aproximar el grado de severidad de la misma. Valvulopatas: Hay que optimizar el tratamiento mdico en funcin de la evolucin de la enfermedad, solicitando apoyo del cardilogo si procede. En cuanto a la profilaxis de endocarditis bacteriana est indicada en portadores de prtesis valvulares de cualquier tipo, endocarditis previas, cardiopatas congnitas complejas y receptores de transplante cardaco que desarrollan valvulopatas. Los procedimientos en que se debe realizar son en los dentales, el los del tracto respiratorio y en los del tracto urinario si se sospecha ITU por enterococo y son urgentes. Se realiza con amoxicilina 2g en adultos o 50mg/Kg en nios. En pacientes alrgicos se utilizar cefazolina 1g (50mg/ Kg nios), ceftriaxona 1g (50mg/Kg nios) o clindamicina 600mg (20mg/Kg nios) 30-60 minutos antes de la intervencin. Marcapasos: Hay que tener en cuenta que el bistur elctrico interfiere con el sensor del marcapasos y hacer que acte como un marcapasos ventricular a ritmo fijo. Desfibrilador automtico implantable: es necesario consultar con el cardilogo para que lo desactive. III. Trastornos del aparato respiratorio. Nuevamente la anamnesis y la investigacin exhaustiva sobre el grado de patologa pulmonar, van a ser francamente tiles para prever las posibles complicaciones que vayamos a encontrarnos y la necesidad de realizacin de pruebas complementarias concretas. El tipo de ciruga es determinante para decidir la necesidad de estudios pulmonares ms importantes. El ajuste del tratamiento mdico, especialmente en el caso de enfermedades obstructivas, es primordial para disminuir el riesgo de complicaciones tanto intra como postoperatorias. IV. Enfermedades del SNC y neuromusculares. Convulsiones epilpticas: Es importante conocer la etiologa de la epilepsia y el tipo de crisis y la medicacin con que se trata as como el estado
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neurolgico basal del paciente. No debe suspenderse el tratamiento antiepilptico en el periodo perioperatorio. Enfermedad de Parkinson: Se evaluar el grado de deterioro funcional y el predominio de la sintomatologa del enfermo. Enfermedades neuromusculares: Merece la pena destacar la miastenia gravis. Muchos autores recomiendan la suspensin de anticolinetersicos seis horas antes de la ciruga y su reintroduccin despus de la misma. Si el paciente est en tratamiento con corticoides ste se ha de mantener y reforzar. El anestesilogo ser prudente con las dosis de relajantes musculares no despolarizantes dada la sensibilidad aumentada de estos pacientes a ellos. V . Patologa renal.
Es fundamental la evaluacin de la afectacin sistmica y el nivel de control de la enfermedad. Vigilar alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido base, inicas, de la agregacin plaquetaria, HTA En pacientes con riones insuficientes pero funcionantes es conveniente calcular el aclaramiento de creatinina para hacerse una idea ms clara del grado de disfuncin renal. En pacientes en programa de dilisis se ajustarn los turnos de la tcnica para que el enfermo llegue a quirfano en las mejores condiciones posibles. VI. Hepatopatas. Es necesario tener en cuenta que el enfermo con hepatopata presenta una alteracin en la sntesis de sustancias importantes (protenas y factores de coagulacin), para la detoxificacin de frmacos y productos del metabolismo y en la capacidad de almacenaje y aporte de energa. VII. Enfermedades hematolgicas. Anemia: La necesidad de transfusin de concentrados de hemates antes de la ciruga se valorar en funcin de los parmetros de hemoglobina y hematocrito, el tipo de intervencin y la patologa de base del enfermo (cardiopata isqumica, nefropata crnica). Trastornos plaquetarios: Se considera necesaria la transfusin de plaquetas de cara a una intervencin, si estn por debajo de 50000, siempre valorando cada caso de forma individualizada. Algunas patologas hereditarias e inmunolgicas pueden precisar tratamiento con corticoides, inmunosupresores, plasmafresis, antiagregantes e incluso esplenectoma. Alteraciones de la coagulacin: Es importante identificar la causa de los mismos para tratarlos de forma eficaz. Los dficits de factores concretos de la coagulacin se pueden tratar con esos factores si estn disponibles, con vitamina K si son dependientes de la misma o con plasma fresco congelado. Una coagulacin correcta es necesaria para la realizacin de tcnicas de anestesia regional.
CAPTULO 1 MEDICACIONES Y ANESTESIA
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Es habitual que lleguen a la consulta preanestsica pacientes con tratamientos crnicos para una o varias patologas Qu medicacin habitual del paciente ha de suspenderse y cul hay que mantener hasta la intervencin? Corticoides: Como norma general se administrarn, en cirugas menores, 100mg/da de hidrocortisona para unos 70Kg de peso. La dosis previa a la intervencin nunca ser inferior a la que toma el paciente de forma crnica. En el caso del feocromocitoma 10-14 das antes de la intervencin hay que realizar tratamiento con bloqueantes (prazosina o fenoxibenzamina) y una vez controlada la PA y otros sntomas, se proceder al bloqueo . Tratamientos tiroideos: Tanto el tratamiento antitiroideo como el sustituto hormonal han de ser administrados la maana de la ciruga. Antidiabticos orales e insulina de accin lenta: Se suspenden el da anterior a la ciruga se controlan las glucemias con insulina rpida. Se abandonar el tratamiento con metformina 48 horas antes de la intervencin programada y no se retomar hasta 48 horas despus de finalizada (riesgo de acidosis lctica, muy en relacin con disfuncin renal). Frmacos antihipertensivos: Sern administrados incluso el mismo da de la intervencin salvo IECA, que se suspendern 24 horas antes y ARAII que se suspendern 48 horas antes (pueden producir hipotensiones refractarias). Se controlarn con algn otro frmaco las cifras de PA del paciente. Frmacos antiepilpticos y antiparkinsonianos: Se administran incluso el mismo da de la intervencin y se mantienen en el postoperatorio. IMAO y antidepresivos tricclicos: Es recomendable suspenderlos dos semanas antes de la intervencin sustituyndolos por algn otro antidepresivo. Heparina no fraccionada: postponer si es posible la intervencin al menos 4 horas desde que se par la infusin y cuando se haya normalizado el APTT. Heparina de bajo peso molecular: si estaba pautada a dosis profilcticas se debe esperar 12 horas y si estaba a dosis teraputicas 24 horas. Acenocumarol: Se suspende entre tres y cinco das antes de la intervencin para que el INR sea d 1.5. Si el paciente presenta un riesgo moderado de trombosis se pautar de forma sustitutiva heparina de bajo peso a dosis profilcticas y si tiene alto riesgo a dosis teraputicas. AAS y clopidogrel: En pacientes que toman AAS como profilaxis primaria por riesgo cardiovascular no es necesario suspender el tratamiento aunque s
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es recomendable. En pacientes que toman AAS y/o clopidogrel por prevencin secundaria (portadores de stent coronarios, cardiopata isqumica, ICTUS o arteriopata perifrica) hay que tener muy en cuenta el elevado riesgo de trombosis arterial, del stent o la endoprtesis si se suspende la medicacin. Es necesario evaluar el riesgo-beneficio. Si se decide suspender alguno de estos frmacos ser 7 das antes el AAS y 7-10 das antes el clopidogrel. BIBLIOGRAFA 1. Miller RD. Miller Anestesia. 6 ed. Madrid. Elsevier Espaa SA; 2005. 2. Morgan. Anestesiologa clnica. 4 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno;2007. 3. William E. Hurford, M.D. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5 ed. Madrid. Marbn Libros SA; 2000. 4. Barash Paul G. Clinical Anesthesia. 5ed. Philadelphia, PA 19106 USA; 2006.
CAPTULO 2
Anestsicos locales
Dres. Claros Llamas E., Gijn-Bonales Padilla R., Ureta Mesa E., Serrano Romero A.B.
Los anestsicos locales (AL) producen un bloqueo selectivo y reversible de la conduccin del estmulo nervioso, y por tanto, permiten inhibir las funciones de los nervios en el territorio que inervan (sensibilidad, motricidad, funciones vegetativas) preservando el nivel del conciencia. Pueden actuar sobre: Mdula espinal y ganglios espinales: anestesia intradural y epidural. Nervios perifricos: anestesias del plexo. Terminaciones nerviosas: anestesia por infiltracin o anestesia de contacto o tpica. 1. FISIOLOGA DEL IMPULSO NERVIOSO El impulso nervioso o potencial de accin es un cambio en el voltaje elctrico a travs de la membrana. El potencial de membrana de reposo es de aproximadamente -80mV y se mantiene gracias al transporte activo de Na+ hacia el espacio extracelular y de K+ hacia el espacio intracelular mediante la bomba de Na+/K+. Al llegar el estmulo nervioso, se activan los canales de Na+ dependientes de voltaje permitiendo una entrada masiva de iones Na+ al interior de la clula, lo que invierte el potencial de membrana hasta +30-40 mV. Es el denominado potencial de accin, que se conduce como un impulso a lo largo del axn del nervio. Una vez que la membrana est despolarizada al mximo, el canal de Na+ se inactiva disminuyendo la permeabilidad al Na + y aumentando la permeabilidad al K+ (repolarizacin de la membrana). 2. MECANISMO DE ACCIN Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso bloqueando los canales de Na+ dependientes de voltaje desde el interior de la clula, por lo tanto, para poder actuar deben atravesar la membrana celular. Para ello, los AL tienen dos formas: Forma aninica (no ionizada): es la que difunde a travs de la membrana de la clula nerviosa y all se disocia a causa de que el pH intracelular es ms bajo que el extracelular.
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Forma catinica (ionizada): es la que se une a nivel de la parte intracelular de los canales de Na+, evitando la entrada rpida de Na+. No todas las fibras nerviosas se afectan por igual con los AL. La sensibilidad al bloqueo est determinada por el dimetro axonal y el grado de desmielinizacin, de manera que cuanto menor es el dimetro y mayor es la desmielinizacin, mayor es la sensibilidad de la fibra nerviosa a los AL. Este es el motivo por el cual las fibras autonmicas son ms sensibles que las fibras sensitivas, y las fibras sensitivas a su vez son ms sensibles que las fibras motoras.
3. ESTRUCTURA QUMICA Todos los AL tienen una estructura qumica similar, que se puede dividir en 4 subunidades: Ncleo aromtico: es el principal responsable de la liposolubilidad de la molcula. Unin: en funcin de si es un enlace ster o amdico se hablar de aminosteres o aminoamidas. Determinar el tipo de metabolizacin. Cadena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad (que aumenta con el tamao de la cadena), en la duracin de accin, y en la toxicidad. Grupo amina (terciaria o cuaternaria): ser determinante de la hidrosolubilidad y de la unin a protenas plasmticas.
Ncleo aromtico Unin Cadena hidrocarbonada Amina
CO-O ster MM-CO Amida Liposolubilidad Metabolizacin
(CH2 )n
R1 R1 R1 R1
(CH2 )n
Liposolubilidad Duracin de accin Toxicidad
Hidrosolubilidad Unin a protenas
a) Aminosteres: Enlaces inestables rpidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa plasmtica. Se produce cido paraaminobenzoico (PABA), metabolito responsable de las posibles reacciones alrgicas. En desuso. b) Aminoamidas: Se metabolizan a nivel heptico por hidroxilacin.
CAPTULO 2
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No se produce PABA, por lo que las reacciones alrgicas son extremadamente infrecuentes. Algunos preparados comerciales contienen un conservante, el metilparabeno, que por su similitud al PABA es capaz de desencadenar las denominadas paraalergias. c) Prilocana: por hidrlisis del enlace amdico se produce o-toluidina, capaz de unirse a la metahemoglobina.
STERES Benzocana Cloro procana Cocana Procana Tetracana
AMIDAS Bupivacana Lidocana Mepivaca na Prilocana Ropivacana
4. PROPIEDADES FISICOQUMICAS Los AL son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. La hidrosolubilidad est directamente relacionada con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con la liposolubilidad. a) Potencia anestsica: Determinada por: Liposolubilidad: es el principal factor determinante, ya que para ejercer su accin farmacolgica los AL deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lpidos. En general, la liposolubilidad y la potencia anestsica aumentan a medida que aumenta el tamao de la molcula. Poder de vasodilatacin y de redistribucin hacia los tejidos: propiedad intrnseca de cada AL. Latencia (o inicio de accin): Depende de muchos factores, pero sobretodo se ve influida por el pKa de cada frmaco. Los AL en una solucin acuosa se hallan tanto en su forma ionizada como en su forma no ionizada. Ambas formas estn en equilibrio que depender del pH de la solucin y del valor de pKa del
b)
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS anestsico local (pKa: valor de pH en el cual la relacin de forma ionizada y forma no ionizada ser 1:1). nicamente la fraccin no ionizada atraviesa la membrana, mientras que la fraccin ionizada es la que realmente ejerce el efecto. Por este motivo, los AL con un pKa cercano al pH fisiolgico tendrn un inicio de accin ms rpido, puesto que tendrn un mayor porcentaje de formas no ionizadas que puedan pasar a travs de la membrana nerviosa. En general, las formas menos liposolubles (menos potentes) tienen un inicio de accin ms rpido.
Las formas ionizadas/no ionizadas tienen muchas implicaciones clnicas: Las soluciones comerciales de AL se preparan como sales de hidrocloruro hidrosoluble con pH 6-7. Aquellas preparaciones comerciales que contienen adrenalina tienen un pH ms cido (4-5) a causa de un agente antioxidante que se aade para conservar la adrenalina. Por tanto, encontraremos un inicio de accin retrasado con el uso de AL + vasoconstrictores. De igual manera, el inicio de accin se retrasa cuando se inyectan AL en tejidos cidos (por ejemplo infectados). Tambin las preparaciones de los AL tipo ster tienen un pH ms cido, porque stos son rpidamente hidrolizados en medio alcalino. Por el contrario, la adicin de bicarbonato sdico acelera el inicio de accin, mejora la calidad del bloqueo y prolonga la duracin del mismo (por aumento de la forma catinica), y disminuye el dolor durante la infiltracin subcutnea. La Bupivacana puede precipitar si el pH es >7, por lo que en general se recomienda 1 ml de bicarbonato 84% por cada 10 ml de Lidocana o Mepivacana, y 01 ml de bicarbonato 84% por cada 10 ml de Bupivacana. c) Duracin del efecto: En relacin con: Liposolubilidad: los AL muy liposolubles (muy potentes) tienen una mayor duracin de accin quizs debido a que son menos propensos a ser eliminados por el sistema sanguneo. Capacidad vasodilatadora. Capacidad de unin a las protenas: los AL muy liposolubles tambin muestran un alto grado de unin a protenas plasmticas, lo que hace que tengan una liberacin ms lenta. Suelen unirse a la alfa1-glucoprotena cida plasmtica. Segn la duracin de la accin, podemos dividir a los AL en: de accin corta, intermedia y prolongada. Bloqueo diferencial sensitivo-motor: Hay algunos AL con capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectacin motora. El ejemplo clsico es la Bupivacana, que utilizada a concentraciones bajas (<025%) produce dicho bloqueo diferencial, mientras que a concen-
d)
AGENTE 7.8 7.6 8.1 8.1 8.1 0.2%, 0.5%, 0.75%, 1% 0.25%, 0.5%, 0.75% 0.25%, 0.5%, 0.75% 3 mg/kg 1%, 1.5%, 2%, 3% 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%, 5%
POTENCIA
pKa
CONCENTRACIONES DISPONIBLES
DOSIS MXIMA 4,5 mg/kg 7 mg/kg c on VC
LIDOCANA
++
MEPIVACANA
++
BUPIVACANA
++++
L-BUPIVACANA
++++
ROPIVACANA
++++
AGEN TE
DURACIN BLOQUEO
TCN ICAS AC EPTADAS INFILTRACIN LOCAL, tpica, bloqueo nervio perifrico, espinal, epidural. INFILTRACIN LOCAL, bloqueo nervio perifrico, epidural. Bloqueo nervio per ifrico, epidural, e spinal. INFILTRACIN LOCAL, bloqueo nervio perifrico, epidural, espinal. INFILTRACIN LOCAL, bloqueo nervio perifrico, epidural, espinal.
LIDOCAN A
45 minutos a 2 hora s
MEPIVAC ANA
1 hora a 2 hora s
BUPIVACANA
1.5 hora s a 8 horas
CAPTULO 2
L-BUPIVACANA
1 hora a 8 hora s
ROPIVA CAN A
1.5 hora s a 8 horas
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS traciones del 05% pierde esta caracterstica. Se debe a que, por su alto pKa, pocas molculas en forma no inica estn disponibles para atravesar las gruesas membranas lipdicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para atravesar la membrana de las fibras amielnicas.
5. FACTORES NO FARMACOLGICOS QUE INFLUYEN SOBRE LA ACTIVIDAD ANESTSICA a) Dosis del AL: Al aumentar la dosis del AL, se reduce el tiempo de comienzo y aumenta la duracin de la anestesia. La dosis de AL puede aumentarse mediante la administracin de un volumen mayor o de una solucin ms concentrada. Uso de vasoconstrictores: Las soluciones anestsicas suelen asociar un compuesto vasoconstrictor, generalmente la adrenalina (5 mg/ml o al 1:200.000) para: Disminuir la tasa de absorcin vascular, permitiendo as que ms molculas del anestsico alcancen la membrana nerviosa, lo que mejora la profundidad y duracin de la anestesia. Reducir el riesgo de una inyeccin intravascular involuntaria.
b)
La noradrenalina y la fenilefrina tambin han sido empleadas con fines vasoconstrictores, pero no presentan ninguna ventaja adicional sobre la adrenalina. La prolongacin del efecto anestsico atribuible a la adrenalina depende del AL con el que se combine y del sitio de inyeccin: La adrenalina prolonga de manera significativa el efecto de la anestesia por infiltracin y por bloqueo de nervios perifricos con frmacos de accin corta (como la Lidocana). La adrenalina no prolonga de modo importante la duracin del bloqueo motor de la anestesia epidural con Bupivacana o Etidocana; sin embargo, prolonga ligeramente el bloqueo sensitivo logrado tras la administracin epidural de dichos frmacos. c) Lugar de inyeccin: La administracin intratecal o subcutnea del AL es la que logra el comienzo ms rpido y de menor duracin de la accin anestsica. La latencia y la duracin ms prolongadas se observan en los bloqueos del plexo braquial. Combinaciones de AL: La combinacin de varios AL para la anestesia regional se emplea en ocasiones con intencin de compensar la corta duracin de la accin
d)
CAPTULO 2
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de algunos agentes cuyo inicio de accin es rpida (Cloroprocana, Lidocana), y la gran latencia de los AL que presentan una accin ms duradera (Tetracana, Bupivacana). En el momento actual, las ventajas clnicas del uso de combinaciones de AL son escasas, si es que existe alguna. Debe evitarse el empleo de dosis mximas de dos AL en combinacin, que se basa en la creencia errnea de que sus toxicidades son independientes. Se debe suponer que las toxicidades poseen un carcter aditivo. 6. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios de los AL se pueden manifestar en forma de reacciones txicas a nivel del SNC y del sistema cardiovascular, o bien como reacciones alrgicas. Las reacciones txicas sistmicas se producen por: Sobredosificacin absoluta. Reabsorcin demasiado rpida en los tejidos bien perfundidos (sobredosificacin relativa). Por administracin accidental en el espacio intravascular. El grado de gravedad de las reacciones txicas estar determinado por la velocidad con la que aumenta su concentracin plasmtica. Por tanto, la inyeccin intravenosa accidental de un AL conlleva mayor riesgo que la infiltracin de un tejido con la misma dosis. Se puede minimizar el riesgo de puncin intravascular aspirando cuidadosamente antes de inyectar el AL y administrndolo de forma fraccionada. a) Toxicidad sobre el SNC: El SNC es el principal lugar de manifestacin de signos de sobredosis en pacientes despiertos. Los efectos secundarios a nivel del SNC suelen aparecer antes que los del sistema cardiovascular. Inicialmente se produce una fase de prdromos con sntomas como inquietud, mareo y vrtigo, gusto metlico en la boca con sensacin de adormecimiento lingual y perioral, seguidos de alteraciones visuales (fotopsias) y auditivas (acfenos).
Posteriormente aparece una fase de excitacin del SNC, probablemente debido al bloqueo de las vas inhibitorias de la corteza cerebral por los AL, con sntomas excitatorios como inquietud, escalofros, espasmos musculares y temblores en cara y partes distales de los miembros que preceden a la aparicin de convulsiones generalizadas tnico-clnicas. Si los niveles plasmticos siguen aumentando, se producir seguidamente una depresin del SNC: somnolencia, disminucin del nivel
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de conciencia, coma con depresin respiratoria, y finalmente parada cardiorrespiratoria. b) Tratamiento de la toxicidad sobre el SNC: La acidosis y la hipoxemia exacerban la toxicidad de los AL, por tanto, se debe administrar oxgeno y pedir al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo. Debe asociarse un frmaco anticonvulsivante de rpido inicio de accin como Tiopental (1-2 mg/kg) o benzodiacepinas (Diacepam o Midazolam). Toxicidad cardiovascular: En general, la intoxicacin cardiovascular grave suele requerir una concentracin de AL en sangre 3 veces superior a la requerida para la aparicin de convulsiones. Todos los AL deprimen el automatismo, la contractilidad y la velocidad de conduccin miocrdica debido al bloqueo de los canales cardacos de sodio. Tambin tienen un efecto relajante sobre el msculo liso vascular, produciendo cierto grado de vasodilatacin arteriolar. La combinacin de efectos cardacos y vasculares resulta en bradicardia, bloqueo cardaco e hipotensin, lo cual puede provocar paro cardaco grave. Por tanto, los signos de toxicidad cardaca por AL sern arritmias o estado de shock cardiognico.
c)
La Bupivacana es el ms cardiotxico de los AL, ya que aunque todos los AL se unen a los canales cardacos de sodio, la Bupivacana se une con mayor afinidad y duracin. Por tanto, la inyeccin intravenosa accidental de Bupivacana desencadenar arritmias graves, desde bradicardia sinusal grave y bloqueo aurculo-ventricular hasta taquicardias y fibrilaciones ventriculares refractarias al tratamiento. Tambin puede aparecer asistolia, disociacin electromecnica y shock cardiognico. El embarazo, la hipoxemia y la acidosis son factores que aumentan la sensibilidad miocrdica a las acciones txicas de la Bupivacana. d) Tratamiento de la toxicidad cardiovascular: Como ya se ha comentado previamente, las arritmias inducidas por Bupivacana son rebeldes al tratamiento, por lo que requieren una terapia agresiva y prolongada. Correccin de la acidosis y de la hipoxia, ya que potencian la cardiotoxicidad. Tratamiento de la hipotensin arterial con cristaloides y/o coloides. Si fuera necesario, administracin de vasopresores como efedrina. El tratamiento de la depresin cardiovascular profunda puede requerir la administracin de catecolaminas, maniobras de RCP y desfibrilacin. La Lidocana es ineficaz, incluso puede empeorar la arritmia.
CAPTULO 2 e)
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Reacciones alrgicas: La mayora de las reacciones alrgicas se han relacionado con los AL tipo ster, ya que son derivados del PABA, que es un potente alergeno. Con los AL tipo amida las reacciones alrgicas son extremadamente menos frecuentes, ya que no contienen dicho alergeno (aunque se han descrito las denominadas paraalergias a consecuencia de que algunos preparados comerciales contienen un conservante, el metilparabeno, de estructura qumica similar al PABA).
El espectro clnico de dichas reacciones alrgicas vara desde simples dermatitis hasta la aparicin de shock anafilctico, pasando por crisis asmticas y angioedema. BIBLIOGRAFA 1. Miller R.D. Local anesthetics. En: Millers Anesthesia, sixth edition. 2. Morgan G.E, Mikhail M.S, Murray M.J. Anestsicos locales. En: Anestesiologa clnica, 4 edicin. 3. Aliaga L, Catal E, Garca Muret A, Masdeu J, Tornero C. Aspectos farmacolgicos de la anestesia regional. En: Anestesia regional hoy, 3 edicin. 4. Roewer N, Thiel H. Anestesia locoregional. En: Atlas de Anestesiologa.
CAPTULO 3
Sepsis
Dres. Lozano Z., lvarez F., Cabellos M., Rodrguez D.
INTRODUCCIN La sepsis grave es un sndrome complejo, difcil de definir, diagnosticar y tratar, inducido por un proceso infeccioso, en la que se evidencian alteraciones en la perfusin tisular que conducen a disfuncin orgnica y a la muerte del paciente. Es una enfermedad bastante prevalente, producindose en el mundo unos 18.000.000 casos/ao con 1.400 muertos/da. En Espaa, la sepsis grave presenta una mortalidad aproximada del 47%, y los casos de shock sptico alcanzan el 84%. Estas cifras de mortalidad son muy superiores a las que se dan en enfermedades como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el ictus y al igual que en ellas, el diagnstico correcto y el tratamiento precoz disminuye los ndices de morbilidad y mortalidad. CLNICA La clnica de los diferentes estadios de sepsis o de situaciones relacionadas con la misma queda definidos por la Conferencia Internacional de Consenso (2001): 1. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): Respuesta inflamatoria sistmica que se produce ante un agente infeccioso y tambin frente a otros agentes de origen no infeccioso (quemaduras, pancreatitis, traumatismos). Para su diagnstico se necesitan dos o ms de los siguientes criterios: Temperatura mayor de 38 o menor de 36, taquicardia (ms de 90 lpm), taquipnea (ms de 20 rpm, o PaCo2 menor de 32 mmHg o necesidad de ventilacin mecnica), alteracin del recuento de leucocitos (ms de 12.000 o menos de 4000 por mm3, o ms del 10% de cayados). Estos criterios son poco especficos como para ser tiles en el diagnstico causal del sndrome, por lo que es probable que en el futuro se utilicen otros criterios bioqumicos e inmunolgicos (IL-6, PCR, Fosfolipasa A2) para su definicin. Sepsis: SRIS con presencia de infeccin: Infeccin: Proceso patolgico causado por la invasin de tejidos, fluidos o cavidades normalmente estriles por microorganismos patgenos o potencialmente patgenos. SIRS en respuesta a la infeccin: se incluyen una serie de parmetros que con diferente intensidad pueden estar alterados en diferentes
2.
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS momentos de un proceso infeccioso y que valorados en conjunto pueden llevar al mdico a diagnosticar que un paciente est en estado sptico. La SEPSIS se definira por tanto como una infeccin documentada o sospechada y algunos de los siguientes criterios: Criterios diagnsticos para la SEPSIS a) Variables generales: Fiebre: Temperatura >38C Hipotermia: Temperatura <36C Frecuencia cardaca mayor de 90 lpm Taquipnea Alteraciones mentales Edema significativo o balance hdrico positivo >20 mL/ Kg/en 24 horas Hiperglucemia (>120mg/dL) en ausencia de diabetes b) Variables inflamatorias: Leucocitosis (leucocitos > 12000) Leucopenia (leucocitos < 4000) Leucocitos normales con un 10% de formas inmaduras Protena C Reactiva > 2 veces sobre los valores normales Procalcitonina plasmtica > 2 veces sobre los valores normales c) Alteraciones hemodinmicas: Hipotensin arterial TAS <90 mmHg, TAM < 70, disminucin de la TAS superior a 40 mmHg, o TAS dos veces por debajo de lo normal en nios Sv O2 >70% ndice cardaco > 3,5 L/min/m2 d) Disfuncin orgnica: Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria aguda (diuresis <0,5 mL/Kg/h durante al menos dos horas) Incremento de creatinina >0,5 mg/dL Alteraciones de la coagulacin (INR> 1,5 o TTPA > 60 s). leo paraltico Trombocitopenia (plaquetas < 100.000) Hiperbilirrubinemia (Bb total >4 mg/dL) e) Alteraciones de la Perfusin tisular: Hiperlactemia (>1mmol/L) Enlentecimiento del relleno capilar o moteado Sepsis grave o sepsis con disfuncin orgnica: Sepsis que se acompaa de alteraciones de la perfusin tisular, manifestndose como disfuncin de uno o varios rganos. Shock sptico: Estado de fallo circulatorio agudo caracterizado por hipotensin que no puede ser explicada por otras causas y que se mantiene tras una adecuada resucitacin con volumen o necesidad de drogas vasopresoras para mantener tensiones arteriales sistlicas adecuadas.
3.
4.
CAPTULO 3
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La disfuncin orgnica puede valorarse utilizando mltiples escalas, siendo la ms aceptada para los pacientes con sepsis la escala SOFA Sequential Organ Failure Assessment. Dicha escala se desarroll en la Conferencia de Consenso de 1994 de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva en Pars y an hoy, sigue siendo una de las ms utilizadas en el mundo para evaluar la morbilidad en la Sepsis grave. En esta escala se asignan puntuaciones a los diferentes grados de fallo orgnico en seis rganos distintos, obteniendo con la suma de los mismos un dato cuantitativo de disfuncin orgnica.
0 Funcin respiratoria (PaO2/FiO2 en mmHg) Funcin renal Creatinina srica (mg/dl) Funcin heptica Bilirrubina srica (mg/dl) Funcin cardiovascular Funcin hematolgica: Recuento de plaquetas Evaluacin neurolgica: Glasgow > 400 1 400 300 2 3 200 3,5-4,9 diuresis< 500ml/d 6,0-11,9 Dopa>5 Nora/ Adrena 0,1 50000 4 100 5 diuresis< 200 ml/d 12 Dopa >15 Nora/ Adrena >0,1 20000
<1,2
1,2-1,9
2,0-3,4
<1,2
1,2-1,9
2,0-5,9
No hipotensin
PAM<70
Dopa5 Dobutamina
>150000
150000
100000
15
13-14
10-12
6-9
<6
A pesar de estas definiciones, los trminos no tienen una caracterizacin exacta de los pacientes con sepsis. Ha habido muchos intentos por estratificar a los pacientes, con la idea de establecer unos criterios que permitan determinar el pronstico de estos pacientes. El ms eficaz de los modelos propuestos, aunque todava en desarrollo, es el sistema PIRO, similar al sistema TNM para pacientes oncolgicos, que estratifica a los pacientes en funcin de Predisposicin (comorbilidad, factores genticos, etc.), naturaleza y extensin de la Infeccin (sitio, tipo y extensin de la infeccin), magnitud y naturaleza de la Respuesta del husped (SRIS, shock, PCR, IL, TNF, PCT, etc.) y el grado de disfuncin Orgnica concomitante (SOFA, apoptosis, etc.). ETILOGA Y FISIOPATOLOGA En el momento actual, parece que lo microorganismos ms frecuentes causantes de esta enfermedad son las bacterias grampositivas (52%,1), seguidas de gramnegativas (37,6%), polimicrobianas (4,7%) y fngicas (4,6%).
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La fisiopatologa de la sepsis es un proceso muy complejo, con gran cantidad de pasos intermedios interrelacionados y sera muy difcil en un tratado de estas caractersticas exponer todos los conocimientos existentes hasta este momento sobre la misma. Es por ello por lo que se remite al lector interesado, a los textos especficos sobre la materia. En resumen podemos decir que se produce una respuesta inmunolgica ante la entrada de microorganismos y de sus toxinas en el torrente sanguneo. Esta respuesta implica la activacin tanto de la inmunidad celular como de la humoral, que desencadenaran una respuesta inflamatoria (con activacin del complemento, factores activadores como IL-1, IL-6, IL-8, TNF, INF, activacin de neutrfilos y PMN) que se retroalimenta y perpeta en el tiempo. Correlativamente se producen una disfuncin endotelial que acaba provocando la activacin de los mecanismos procoagulantes y antifibrinolticos, que terminan en la acumulacin de depsitos de fibrina en la luz vascular e inicia los fenmenos de disfuncin multiorgnica. Se produce, por tanto, un desequilibrio en los mecanismos homeostticos, manifestado como trombosis microvascular y CID, que junto con la respuesta inflamatoria, contribuye al fracaso multiorgnico y la muerte celular. DIAGNSTICO A pesar de los mltiples avances en aspectos moleculares, el diagnstico del paciente sptico contina siendo principalmente clnico. En la Conferencia de Consenso de 2001 se establecen como marcadores clnicos-diagnsticos de sepsis: variables generales, variables hemodinmicas, variables de disfuncin orgnica y variables de dao tisular. El diagnstico microbiolgico apoyar el diagnstico de sepsis y se basa en la demostracin del patgeno o de su huella en el sistema inmune del husped. Adems, la confirmacin etiolgica en el laboratorio es necesaria para dirigir el tratamiento antimicrobiano. Se recomienda la extraccin de hemocultivos (2-3 sets) por cada episodio bacterimico, antes de la instauracin del tratamiento antibitico. Se deben extraer en sitios distintos y en condiciones de asepsia. Adems se deben obtener muestras microbiolgicas en funcin del foco sospechado (respiratorio, abdominal, urolgico, piel y partes blandas, dispositivos intravasculares, SNC). Entre los estudios complementarios se recomiendan: hemograma (recuento y frmula leucocitaria), estudio de coagulacin (plaquetas, dmero D y fibringeno), bioqumica bsica (con glucosa, iones, calcio, rea, creatinina, AST, ALT, bilirrubina y lactato), gasometra arterial o venosa, radiografa de trax y electrocardiograma. Sin embargo los marcadores de laboratorio comunes son muy inespecficos y de hecho se encuentran alterados en casi el 90% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados crticos. Es imprescindible una deteccin precoz de este cuadro para ello se recomienda seguir el siguiente algoritmo:
CAPTULO 3
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Existen otros marcadores de laboratorio ms especficos, pero ninguno de ellos ha demostrado sensibilidad o especificidad suficientes para diagnosticar la sepsis, permitiendo, de momento, slo confirmar el diagnstico clnico. Estos marcadores intentan identificar a los pacientes con enfermedad sptica grave y con alta tasa de morbimortalidad. Los ms utilizados en la actualidad son la Protena C reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT). Ambos son de utilidad para el manejo y control evolutivo de los estadios spticos. Niveles de PCR 20 mg/l y PCT > 2 ng/ml en pacientes con clnica compatible con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopenia orientaran a un origen bacteriano. Si PCT > 10ng/ml estaramos con mucha probabilidad, ante un cuadro de infeccin bacteriana grave, sepsis grave o shock sptico. Niveles de PCR < 8 mg/l y PCT < 0,5 ng/ml se asocian a una probabilidad de bacteriemiasepsis por debajo del 1-2% (salvo en pacientes con hepatopata). Hoy en da la PCT est considerada como el marcador ms especfico y precoz. No aumenta ni en infecciones localizadas ni en generalizadas, que no sean bacterianas o fngicas. Su respuesta es inmediata y su vida media se acerca a las 24 hrs. La PCT ayuda a discriminar entre complicaciones hemodinmicas como el shock cardiognico o respiratorias como el SDRA de causa no sptica. Existen otros marcadores como IL-1, IL-6, TNFa y otros todava en fase de estudio pero muy prometedores como la IL-8 o el factor soluble TREM-1.
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TRATAMIENTO Actualmente el tratamiento de la sepsis se basa en las guas internacionales para el manejo de la sepsis severa y del shock sptico procedentes de la Surviving Sepsis Campaign. Se ha realizado la ltima actualizacin de las mismas en el 2008 y se han aadido grados de recomendacin. 1. Resucitacin inicial en las primeras 6 hrs: Comenzar la resucitacin de manera inmediata, sin esperar al ingreso en UCI, en pacientes con hipotensin o elevacin del lactato srico > 4 mmol/l. (1C). Los objetivos a conseguir con esta resucitacin son: (1C) PVC 8-12 mmHg; PAM 65 mmHg; Diuresis 0.5 ml/kg/hr; Svo2 70% o saturacin venosa mixta 65% Si no se consigue mantener la saturacin venosa: (2C) Considerar la administracin de ms fluidos. Transfundir concentrados de hemates hasta conseguir hematocrito 30% y/o Dobutamina (mx. 20). Se recomiendan presiones venosas ms elevadas (12-15) si est instaurada ventilacin mecnica. Antibioterapia: Comenzar el tratamiento antibitico lo ms precoz posible y siempre en la primera hora desde el diagnstico de sepsis severa o shock sptico (1D) Antibioterapia de amplio espectro y con buena penetrancia en el foco sospechado (1B) Reevaluar la antibioterapia a diario para optimizar la eficacia, disminuir resistencias y toxicidad minimizando costes. (1C) Considerar la terapia combinada en infecciones por Pseudomona y en pacientes neutropnicos. (2D) Utilizar las terapias combinadas no ms de 3-5 das e ir descartando antibiticos en funcin de las pruebas de sensibilidad. (2D) La duracin del tratamiento antibitico (tpicamente 7-10 d) debe alargarse si la respuesta al tratamiento es lenta, el sitio de infeccin no es drenable o existe inmunodepresin. (1D) Suspender el tratamiento antimicrobiano si la causa del cuadro resulta no ser infeccioso. (1D) Identificacin del foco y control del mismo: Debe ser establecido un sitio especfico anatmico de infeccin tan rpidamente como sea posible (1C) y dentro de primeras 6 horas de presentacin. (1A) Si es un foco accesible deben establecerse medidas de control del mismo (ej.: drenaje de absceso, desbridar tejidos). (1C) Poner en prctica medidas de control del foco cuanto antes y despus de una resucitacin ptima inicial. (1C). Excepcin: pancrea-
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titis necrtica infectada, donde la intervencin quirrgica es mejor retrasarla. (2B) Escoger la medida de control del foco con la eficacia mxima y el mnimo trastorno fisiolgico. (1D) Eliminar accesos intravasculares potencialmente infectados. (1C) 2. Soporte hemodinmicos y terapia adyuvante. Fluidoterapia Utilizar cristaloides o coloides. (1B) Tener como meta una PVC de 8mmHg ( 12 mmHg, si es con ventilacin mecnica). (1C) Mantener la tcnica de resucitacin con fluidos, mientras esta se asocie con una mejora hemodinmica. (1D) Administrar 1000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides cada 30min. Puede ser necesario administrarlos ms rpido o un mayor volumen si existe hipoperfusin tisular. (1D) Esta pauta de administracin de lquidos debe ser reducida si aumentan las presiones de llenado cardaco sin mejora hemodinmica. (1D) Vasopresores Mantener PAM 65mmHg. (1C) Los vasopresores de eleccin inicial son noradrenalina o dopamina. (1C) La adrenalina, fenilefrina o vasopresina no deben ser administrados como vasopresor inicial en el shock sptico. (2C) Utilizar adrenalina como alternativa cuando exista una respuesta tensional pobre al uso de noradrenalina o dopamina (2B) No utilizar dopamina en dosis bajas para proteccin renal. (1A) En los pacientes que requieren vasopresores, canalizar catter arterial tan pronto como sea posible. (1D) Inotrpicos: Utilizar dobutamina en pacientes con disfuncin miocrdica, expresada como elevacin de las presiones de llenado cardaco con bajo gasto cardaco. (1C) No aumentar del ndice cardaco a niveles predeterminados supra normales. (1B) Esteroides Considerar la hidrocortisona intravenosa para el shock sptico en adultos cuando hipotensin sea refractaria a la adecuada reanimacin con lquidos y vasopresores. (2C) No se recomienda la prueba de estimulacin con ACTH para identificar el subgrupo de adultos con shock sptico que deben recibir hidrocortisona. (2B) Es preferible hidrocortisona a la dexametasona. (2B) La fludrocortisona (50g por va oral una vez al da) puede utilizarse, si se est empleando una alternativa a la hidrocortisona que carezca de actividad mineralocorticoide. Fludrocortisona es opcional si se utiliza hidrocortisona. (2C)
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS La terapia con esteroides puede irse reduciendo cuando los vasopresores ya no sean necesarios. (2D) La dosis de hidrocortisona debe ser 300 mg/da. (1A) No utilizar corticosteroides para tratar la sepsis en ausencia de shock, a menos que la historia endocrina del paciente as lo requiera. (1D) Protena C activada Recombinante humana (rhAPC) Considere rhAPC en pacientes adultos con disfuncin orgnica inducida por sepsis, que tengan en la evaluacin clnica un alto riesgo de muerte (tpicamente APACHE II 25 o fallo orgnico mltiple), si no existen contraindicaciones. (2B, 2C para pacientes postquirrgicos). Los pacientes adultos con sepsis grave y bajo riesgo de muerte (por ejemplo APACHE II <20 o fallo de un solo rgano) no deben recibir rhAPC. (1A).
PRONSTICO La evolucin desde la infeccin localizada a la sepsis, sepsis grave y shock sptico proceso cronolgico continuo, al igual que ocurre con su gravedad y mortalidad. Factores como una inadecuada eleccin antibitica, enfermedades concomitantes, la necesidad de frmacos vasopresores o la neutropenia aumentan la mortalidad. La etiologa de la infeccin condiciona tanto la mortalidad como la respuesta al tratamiento, siendo las de peor pronstico las nosocomiales y las causadas por Cndida y/o Enterococo (mortalidad de 30-40%). En cuanto al foco de la infeccin, presentan mayores tasas de mortalidad las que presentan foco intrabdominal, vas respiratorias bajas y aquellas en las que no se identifica el foco causal. El fallo multiorgnico aumenta enormemente la mortalidad, pasando de un 15% en pacientes que no presentan fallo orgnico hasta el 70% en los pacientes que presentan fallo de 3 o ms rganos. ltimamente se han estudiado otros factores relacionados con la inflamacin, as niveles elevados de IL-6 o de TNF implican mayor mortalidad. La mayora de los estudios se han realizado midiendo la mortalidad a los 28 das, por lo que los datos despus de este perodo no se conocen con exactitud, sin embargo parece que los enfermos que han sufrido esta enfermedad mantienen un riesgo de muerte mayor que los que no la han padecido. BIBLIOGRAFA 1. International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327.
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2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. 3. Ferreira FL, Bota DP, Bross A et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically-ill patients. JAMA 2001; 286: 1754-1758. 4. Len C, Garca-Castrillo L, Moya MS, Artigas A, Borges M, Candel FJ, et al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007; 19:260-72. 5. Gilsanz F, Roses R; Sepsis en el paciente quirrgico. Barcelona: Glosa, 2004.464p.
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Diagnstico por imagen de la patologa torcica urgente

Dres. Fernndez Delgado E., Vicente Brtulos A., Garca Casado E., Pazos Crespo A. I. TCNICAS DE IMAGEN 1. RADIOGRAFA SIMPLE (Rx) La Rx de trax sigue siendo la exploracin inicial ms til en urgencias. Es fundamental tener en cuenta algunas consideraciones bsicas: 1.A) ANATOMA RADIOLGICA. Debemos poner atencin en las estructuras seas y partes blandas; diafragmas (bien definidos, el derecho 23cm ms elevado, cmara gstrica situada a menos de 2cm del izquierdo) y senos costofrnicos (bien afilados); la trquea en lnea media, centrada; la silueta cardiomediastnica sin ensanchamientos ni borramientos; simetra en la densidad, tamao y localizacin de los hilios (izquierdo 2 cm ms elevado) y densidad, vascularizacin y simetra de campos pulmonares. 1.B) CALIDAD TCNICA. Bien centrada (bordes mediales de clavcula equidistantes a la espinosa), bien inspirada (identificacin de 7 arcos costales anteriores) y bien penetrada (visualizacin de vasos retrocardacos, subpulmonares y columna vertebral). 1.C) TIPOS DE PROYECCIONES. 1. Postero-anterior (PA). Es la de eleccin siempre que sea posible porque el paciente pueda ponerse en bipedestacin y hacer una inspiracin mxima. 2. Antero-posterior (AP). Utilizada en enfermos encamados. Existen diferencias en cuanto a su valoracin pues aumenta el dimetro de la silueta cardiomediastnica y la deteccin de neumotrax y derrames es ms dificultosa. Su sensibilidad es del 58% frente al 79% de la realizada en bipedestacin. 3. Lateral. Ayuda a localizar lesiones visualizadas en Rx-PA. Precisa la bipedestacin por lo que no siempre es posible realizarla y raramente ayuda en situaciones agudas. 4. Decbito Lateral. Diferencia un pequeo derrame de un engrosamiento pleural, as como derrames subpulmonares, loculados y
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS pequeos neumotrax. Se apoya el lado patolgico en los derrames y el lado sano en los neumotrax. 5. Espiracin. Permite valorar pequeos neumotrax y cuerpos extraos en va area. 5. Vista Esternal. En casos con sospecha de fractura esternal. 6. Parrilla Costal. Raramente indicada. Lo ms importante es descartar otras lesiones torcicas asociadas. La ausencia de visualizacin de fractura en Rx-PA no la descarta.
1.D) EVALUACIN RADIOLGICA. Debe realizarse de manera ordenada empezando por descartar lesiones que impliquen compromiso vital: hemotrax masivo, neumotrax a tensin, hemopericardio (taponamiento), ensanchamiento mediastnico (rotura artica), volet costal y rotura diafragmtica o esofgica. La Rx infravalora la verdadera gravedad de algunas lesiones (neumotrax, derrames, contusiones); los signos iniciales de sospecha pueden faltar en lesiones muy graves (7% de lesiones articas cursan con Rx normal); la localizacin de tubos malposicionados a veces es dificultosa y todo ello ser mejor valorado con TC, que cambiar el manejo hasta en un 30% de los pacientes. Si los hallazgos de las Rx iniciales o la sospecha clnica obligan a completar el estudio con TC, no debe perderse tiempo en obtener proyecciones complementarias para detectar lesiones que con toda probabilidad sern visibles en TC. 2. ECOGRAFA (US) Es una tcnica rpida, disponible, inocua, no radia, se puede realizar sin trasladar al paciente (til en inestables) y de bajo coste. En la patologa torcica su utilidad es mucho menor que en la abdominal destacando su uso principalmente para valoracin de derrames pericrdicos y pleurales (protocolo-FAST) y derrames atpicos o loculados (caracterizacin, localizacin, gua para drenajes). Su sensibilidad para detectar neumotrax es menor y es ms til para localizar los ya conocidos. La ecografa transesofgica tiene una sensibilidad y especificidad comparable a la TC en patologa artica, aunque visualiza con dificultad la porcin ms distal de la aorta ascendente y los troncos suprarticos por interposicin traqueal. Valora la existencia de complicaciones como pseudoaneurismas y derrame pericrdico, as como signos de sobrecarga derecha e incluso visualizacin de trombos centrales en TEP. El Eco-Doppler de miembros inferiores en busca de trombosis venosas profundas tiene sensibilidad baja (menos del 50%) en pacientes con TEP. 3. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC) La TC helicoidal y mejor an TC multicorte (TCMD), es una tcnica con muchas ventajas al ser muy accesible, rpida, sensible y especfica, con una
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fiabilidad del 95-100%. Entre sus inconvenientes destacan que precisa el traslado, colaboracin y estabilidad del paciente, su alto coste, uso de radiaciones ionizantes y contrastes yodados, sobre todo estudios vasculares, angio-TC (alergias, insuficiencia renal). Es la tcnica de eleccin para la valoracin del paciente con traumatismo torcico grave, y enfermos con sospecha de patologa vascular (artica/ pulmonar) independientemente de los hallazgos radiolgicos. Detecta hematoma mediastnico, hemotrax, alteracin morfolgica y defectos de opacificacin en grandes vasos, diseccin, aneurismas y pseudoaneurismas, extravasacin de contraste en el lugar de la rotura, etc. 4. ANGIOGRAFA Considerada como exploracin de referencia, toma en la actualidad un papel ms intervencionista que diagnstico, y su principal utilidad es la localizacin exacta del sangrado para embolizacin, colocacin de endoprtesis, planteamientos quirrgicos o fibrinolticos en TEP, etc. 5. RESONANCIA MAGNTICA (RM) Es de gran utilidad para el estudio de lesiones vasculares articas pero resulta una tcnica cara, no siempre disponible, consume mucho tiempo, precisa colaboracin del paciente, dificultad en su monitorizacin y por tanto no es til en el momento agudo. No resulta til en la valoracin del resto de las patologas torcicas. II. TRAUMATISMO TORCICO Estn causados en un 66% por accidentes de trfico, son frecuentes y siguen a los craneoenceflicos y a las lesiones en extremidades. Segn el mecanismo de accin se pueden lesionar distintos rganos y estructuras: Aceleracin/desaceleracin: lesiones de grandes vasos mediastnicos. Impacto directo: lesiones seas, pleurales y del parnquima pulmonar. Compresin: roturas de rganos, hemorragias y contusiones. En el servicio de urgencias una vez estabilizado el paciente (ABC), la primera prueba a realizar ser la Rx de trax, que permitir descartar lesiones vitales (hemotrax masivo, neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico), iniciar tratamiento en la sala de emergencias, estabilizar el enfermo y tomar nuevas decisiones. La TC tiene mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin y valoracin de la extensin y gravedad de las lesiones y se efectuar en traumatismos graves una vez estabilizados. En el resto de los pacientes estar o no indicado segn los datos clnicos y los hallazgos
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en la Rx. La ecografa juega tambin un papel valioso en pacientes inestables demostrando hemotrax, derrame pericrdico e incluso neumotrax.
Paciente Estable?
NO
RCP y Rx bsica (Rx trax y US-FAST) Tratamiento segn hallazgos: tubo trax, pericardiocentesis Persiste inestabilidad hemodinmica o prdida sangre? Considerar mecanismo Presencia de lesin extratorcica
SI
Mecanismo alto riesgo o lesin identificada en examen inicial (Rx trax AP y US-FAST)
SI
Tratamiento inmediato requerido
NO
2 evaluacin PA y Lat. trax Hallazgos anmalos?
SI
NO SI
TC torcico o ETE/ Angio
NO SI
PA y Lat Hallazgos anmalos?
NO
Asintomtico Repetir RX
Quirfano
Trat. adecuado Hacer TC
SI
NO
1. LESIONES SEAS Y DE TEJIDOS BLANDOS 1.A) Fracturas costales. Son muy frecuentes y visibles en Rx trax siendo innecesaria la proyeccin de parrilla costal excepto que conlleve un cambio en el manejo. Habr que valorar la existencia de neumo/ hemotrax, contusin pulmonar, as como lesiones mediastnicas en las fracturas de 1-3 costilla y abdominales en las ltimas. 1.B) Volet costal. Hay que sospecharlo si existen fracturas en dos sitios diferentes de 3 o ms costillas consecutivas o bien fracturas bilaterales asociadas a fractura esternal. Generalmente se asocian a lesiones intrapulmonares graves. 1.C) Fractura esternal. Produce ensanchamiento mediastnico en Rx por hematoma retroesternal y puede asociar lesin pleural, de grandes vasos y contusin miocrdica. 1.D) Fracturas vertebrales. Se deben sospechar en Rx si hay despegamiento de lneas paraespinales (hematoma asociado), asimetra en la distancia interpedicular, alteracin morfolgica o lnea de fractura. Su diagnstico se confirmar con TC que valorar realmente la extensin, estabilidad y existencia de fragmentos libres intracanal. En pacientes estables con sintomatologa neurolgica y/o TC no concluyente se precisar RM para descartar otras lesiones en el canal y mdula (hematomas, edema). 1.E) Enfisema subcutneo. Su presencia es indicador de lesiones ms graves asociadas (neumotrax y neumomediastino) y si es extenso puede enmascarar otras lesiones.
CAPTULO 4 2. LESIONES PLEURALES Y DIAFRAGMTICAS
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2.A) Neumotrax. Es muy frecuente (35%), est relacionado con la existencia de fracturas costales y es vital su deteccin inicial, independientemente de su tamao pues pequeas colecciones pueden aumentar en pacientes con ventilacin mecnica. Si ya es visible en Rx-decbito ser cuantioso y precisar drenaje. Si es escaso puede no valorarse pues en Rx-decbito se localizar en posicin antero-medial o subpulmonar. En estos casos podra realizarse Rx decbito-lateral pero la TC resulta ms valiosa para detectar neumotrax desapercibidos (hasta 10-50%), por lo que debe incluirse, al menos la realizacin de cortes basales, en protocolos de traumatismos graves. En US la ausencia de movilidad del pulmn y los artefactos en cola de cometa sugieren neumotrax y se puede realizar en pacientes inestables y con Rx dudosa. A pacientes con traumatismo leve se les realizar Rx-bipedestacin, la deteccin es ms sencilla y ante pequeos o dudosos neumotrax se completar con Rx en espiracin. En el neumotrax a tensin existe desviacin del mediastino, colapso del pulmn (excepto si existe enfermedad subyacente) y dificultad del retorno venoso.
Rx Neumotrax Rx en bipedestacin (PA) Visualizacin de lnea pleural visceral. Cavidad pleural llena de aire. Ausencia de vascularizacin perifrica. Rx en dcubito supino (AP) - Seno costofrnico profundo. - Hiperclaridad en la base pulmonar. - Borde mediastnico muy ntido.
Rx del Neumotrax a tensin - Desviacin del mediastino. - Aplanamiento o inversin del hemidiafragma ipsilateral. - Hiperextensin del trax ipsilateral.
2.B) Hemotrax. Fcil de diagnosticar en PA aunque puede pasar desapercibido en AP. Los US permiten localizar pequeas cantidades, orientar hacia su naturaleza y realizar drenajes guiados en la sala de UCI en pacientes graves. La TC no suele ser necesaria, detecta pequeas cantidades, informa mejor sobre su extensin, diferencia sangre aguda (mayor densidad) de simple lquido, y visualiza otras lesiones asociadas.
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Rx Hemotrax Rx en bipedestacin (PA) Rx en dcubito supino (AP) - Opacidad pulmonar difusa. - Banda opaca entre costillas y reborde externo del pulmn.
- Signo del menisco. - Elevacin del diafragma (subpulmonar).
2.C) Rotura diafragmtica. Se produce por impactos laterales sobre pared torcica o por impactos frontales que aumentan la presin intraabdominal. Se recoge en un 0.8-8%, en la unin miotendinosa y ms izquierda (90%). Puede ser diagnosticada por Rx pero muchas veces precisar TC con MPR coronal-sagital para demostrar la rotura. Incluso siendo la tcnica ms sensible no es infrecuente un diagnstico incorrecto debido a variantes (defectos diafragmticos).
Rx Rotura Diafragmtica - Alteracin del contorno diafragmtico/ elevacin anormal. - Sombra arqueada que simula un hemidiafragma elevado. - Burbujas reas /niveles o densidades anmalas en la base del trax. - Desplazamiento contralateral del mediastino. - Hemotrax izquierdo. - Localizacin ectpica de la punta de la SNG en la base del trax.
3. LESIONES PARENQUIMATOSAS PULMONARES Son detectadas en Rx y generalmente no es necesaria la realizacin de TC, aunque sta sea ms sensible en su deteccin y extensin. Segn se mantenga o no la integridad del parnquima se producen dos tipos de lesiones: contusin y laceracin pulmonar. Lo ms caracterstico es su evolucin radiolgica: aparecen en las primeras 6-8 horas, alcanzan su mximo a las 1224, empiezan a desaparecer al 2-3 da y la resolucin completa a la semana o quince das.
Contusin pulmonar Laceracin pulmonar - Opacidades redondeadas con/sin nivel hidroareo (hematoma). - Cavidades llenas de aire (neumatocele).
- Infiltrados alveolares, parcheados, perifricos, de distribucin no segmentaria y adyacentes a estructuras slidas.
CAPTULO 4 4. LESIONES MEDIASTNICAS
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Son infrecuentes pero suponen una importante causa de morbimortalidad. Existen dos grandes signos Rx de sospecha: el ensanchamiento mediastnico y el neumomediastino. 4.A) Rotura artica. Aunque infrecuente (0.5%) es la lesin ms urgente a descartar por su alta mortalidad (40%). El primer escaln diagnstico sigue siendo la Rx torcica, que aunque presenta una contribucin escasa, tiene un alto VPN (98%) y una Rx normal prcticamente excluye rotura (excepto casos con pequeo hematoma periartico).
Rx Rotura Artica - Ensanchamiento mediastnico >8cm a la altura del botn artico (+S). - Borramiento del botn artico y ventana aorto-pulmonar (+S). - Descenso del bronquio principal. - Desviacin de la trquea a la derecha. - Desplazamiento de la SNG. - Casquete apical izquierdo y hemotrax izquierdo.
La tcnica de imagen de eleccin es la TC (angioTC), altamente sensible y especfica, detecta hematoma mediastnico, alteracin morfolgica, defectos de opacificacin, incluso extravasacin de contraste en el lugar de la rotura, adems de hemotrax y otras lesiones traumticas asociadas. El algoritmo diagnstico que se propone es:
Rotura Artica
Alta sospecha clnica Angio-TC Normal STOP
Baja sospecha clnica Rx Trax Patolgica o dudosa Angio-TC
4.B) Rotura de va area. Es infrecuente, asocia alta morbimortalidad y su diagnstico suele retrasarse. Los signos radiolgicos dependen de la localizacin y extensin:
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bronquio principal derecho comunica con la cavidad pleural produciendo neumotrax, que tiende a hacerse masivo y, que no responde al tubo de drenaje. trquea y bronquio izquierdo cursan con neumomediastino y enfisema cervical. Si la rotura es completa y afecta a la porcin proximal del bronquio principal puede observarse el signo del pulmn cado debido a la prdida de anclaje que se origina en el hilio. Con TCMD es posible identificar el lugar exacto de la lesin y otros signos indirectos en lesiones menos severas no sospechadas en Rx. La broncoscopia es el mtodo diagnstico de confirmacin.
Rx Neumomediastino - Imgenes radiotransparentes lineales que se extienden hacia al cuello y realzan el contorno de estructuras mediastnicas. - Visualizacin de la pleura parietal en el borde mediastnico izquierdo. - Lnea diafragmtica contnua por debajo de la silueta cardaca.
4.C) Rotura esofgica. Produce neumomediastino y si es extensa neumohemotrax izquierdo. La confirmacin es comprobar paso de contraste oral a mediastino o pleura en TC, que adems valorar, otros signos indirectos y complicaciones (mediastinitis...). 4.D) Afectacin cardaca. Vara desde contusiones (ms frecuentes) a rupturas. El diagnstico se basa en la sospecha clnica (alteraciones ECG, elevacin de enzimas). En Rx se sospechar por la presencia de derrame pericrdico (hemopericardio), ms fcilmente detectado con US, y neumopericardio. La TC y RM no estn indicadas. III. PATOLOGA VASCULAR AGUDA 1. SNDROME ARTICO AGUDO Grupo de enfermedades que afectan a la pared de la aorta, se presentan con un cuadro dominado por el dolor y riesgo elevado de muerte. Son la diseccin artica, hematoma intramural y lcera ateroesclertica penetrante.
Rx Diseccin Artica - Ensanchamiento mediastnico superior. - Cambio de tamao de la aorta en Rx seriadas. - Doble contorno artico. Desplazamiento de calcio intimal. - Cardiomegalia, derrame pleural izquierdo
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La angioTC muestra muy alta sensibilidad y especificidad (100% en TCMD). Visualiza anomalas de vlvula artica, troncos suprarticos, origen proximal del desgarro ntimal (importante para clasificacin de Stanford A-B, pronstico y tratamiento), deteccin de las dos luces en la diseccin, reentradas, extravasaciones a pericardio, derrames La RM no es til en el momento agudo (difcil monitorizacin, estudios prolongados..). La ecografa transesofgica puede realizarse en UVI en pacientes inestables. La angiografa se reservar para casos en los que se plantee tratamiento endovascular. 2. ROTURA DE ANEURISMA ARTICO El aneurisma de aorta (ascendente >4cm y cayado-descendente >3cm) suele ser de origen ateroesclertico. La Rx es sensible mostrando el ensanchamiento mediastnico, obliteracin del botn y ventana aorto-pulmonar, desplazamiento del bronquio principal izquierdo, engrosamiento paratraqueal derechopero tiene un bajo VPP. El angioTC es de eleccin para valorar tamao, caractersticas, localizacin, identificar ruptura al mediastino, cavidad pleural, pericardio u otras estructuras. En un 28% es concomitante un aneurisma abdominal y ser necesaria la evaluacin toraco-abdominal. Otros aneurismas, el infectado (colonizacin bacteriana de la pared) y el inflamatorio (en discusin, reaccin inflamatoria autoinmune) tienen hallazgos especficos en TC. 3. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA El tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda son manifestaciones del mismo cuadro: enfermedad tromboemblica (ETE). El dmeroD es til para descartarla pero no para diagnosticarla y slo si la probabilidad clnica es baja o intermedia. La Rx descarta otros diagnsticos que lo simulan, identifica signos que lo apoyan (atelectasia, oligoemia, aumento de arteria pulmonar, cor pulmonale, lesiones en cua...) y predice la utilidad del estudio ganmagrfico. La gammagrafia slo es til en pacientes sin EPOC (<30%) y sus resultados son ptimos en casos de alta probabilidad o normalidad (detecta o descarta). La ecografa de miembros inferiores es sencilla y especfica, pero con baja sensibilidad (<50%). Su positividad permitira iniciar tratamiento y evitar ms pruebas diagnsticas. El angio-TC ha demostrado gran sensibilidad y especificidad en afectacin de arterias centrales (95-100%), aceptable en las segmentarias, y menor en las subsegmentarias. Informa adems acerca de otras estructuras mediastnicas, parnquima, pleura... La angiografa toma en la actualidad un papel slo intervencionista y como diagnstico slo en enfermos con elevado riesgo para anticoagulacin y estudios no concluyentes.
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Sospecha de ETE Valoracin clnica
BAJA O INTERMEDIA Dmero D <500 >500 TEP? ANGIO-TC
ALTA TVP? ECOGRAFIA
STOP
(+) TRATAR
(-) Repetir 1Sem (-) STOP
(+) TRATAR
IV. INFECCIONES QUIRRGICAS DEL TRAX 1. MEDIASTINITIS AGUDA Y ABSCESOS MEDIASTNICOS Se relacionan con intervenciones quirrgicas, perforacin esofgica y extensin de infecciones adyacentes como pared costal o regin cervical. La Rx de trax puede mostrar un ensanchamiento mediastnico, prdida de su contorno en la parte superior, niveles hidroareos, u otros signos indirectos. La TC es la prueba idnea para su caracterizacin, confirmacin, extensin, deteccin de colecciones y gua de drenaje. 2. EMPIEMA El derrame pleural asociado a neumonas puede ser un derrame simple o un empiema (purulento, cultivo positivo) que requerir tratamiento quirrgico. Con Rx no siempre es posible sospecharlo (localizacin atpica, loculaciones); la ecografa nos informar sobre las caractersticas de su contenido, ayudar al drenaje guiado; y la TC nos dar una mayor informacin sobre su extensin, localizacin, caractersticas y datos del proceso causante. BIBLIOGRAFA 1. Prachi P. Agarwal, Aamer Chughtai, Frederick R. K. Matzinger, and cols. Multidetector CT of Thoracic Aortic Aneurysms. RadioGraphics 2009; 29: 537-552. 2. Rathachai Kaewlai, Laura L. Avery, Ashwin V. Asrani and cols. Multidetector CT of Blunt Thoracic Trauma. RadioGraphics 2008; 28:1555-1570. 3. J.L del Cura Rodrguez y L. Oleada Zubira coordinacin Monografa SERAM. La Radiologa en Urgencias. Temas de actualidad.ED. Panamericana 2006.Captulos 5, 6, 7 y 8, pg 29-58.
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4. F.M. Tardguila Montero y J. Ferreirs Domnguez coordinacin Monografa SERAM. Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC. ED. Panamericana 2004. Captulos 11 y 12, pg 93-106. 5. E. Castao, M. Andreu, X. Gallardo y cols. CT in non traumatic acute thoracic aortic disease: typical and atypical features and complications. Radiographics 2003; 23:93-110. 6. A.Gimnez, T. Franquet, J.J. Erasmus y cols. Thoracic Complications of Esophageal Disorders. Radiographics. October 2002; 22:S247-S258.
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Diagnstico por imagen del abdomen agudo

Dres. Daz de Tuesta Hernndez M., Garca Poza J., Garca Casado E., Martn Illana E.
INTRODUCCIN Las pruebas de diagnstico por imagen se han convertido en una pieza fundamental en el manejo del paciente con dolor abdominal agudo. Pero no debe olvidarse que el pilar fundamental siempre debe de ser una aproximacin clnica adecuada, que oriente en la medida de lo posible el cuadro de abdomen agudo, tanto en la/las posibles etiologas, como en la gravedad de las mismas. No siempre es necesaria una prueba de imagen para un dolor abdominal agudo o, al menos, no de forma urgente o inmediata, pudiendo en ocasiones demorarse unas horas para ver la evolucin clnica o, realizarse en casos menos graves, de forma programada. Una vez que se ha decidido que una prueba de imagen urgente es imprescindible, porque va a modificar la conducta teraputica, es necesario siempre comunicarse con el radilogo, que ser el que decida que prueba diagnstica es la ms indicada y, segn el diagnstico clnico de sospecha, realizar el protocolo de estudio ms apropiado. El solicitar pruebas innecesarias (o al menos prescindibles en el momento agudo) puede ocasionar por un lado, la demora para otros pacientes que si las requieren y, por otro, el someter en ocasiones al paciente a una radiacin innecesaria. Como ejemplo: la dosis efectiva de radiacin para una TC abdominal equivale a 500 RX de trax. TCNICAS DE IMAGEN En el momento de solicitar una prueba de imagen, habr que plantearse no slo cual es la ms indicada segn el diagnstico clnico de sospecha, si no que, en la prctica habitual, hay que valorar tambin la accesibilidad a la misma segn el centro, la tecnologa disponible y la experiencia individual del radilogo en una determinada tcnica de imagen. Por ejemplo existen multitud de artculos en la literatura, que valoran los excelentes resultados en el abdomen agudo del TC multicanal. En la prctica asistencial, en el momento de redactar este captulo, nuestro hospital no dispone de TC multicanal en el servicio de urgencias (si de TC helicoidal monocanal). Existen dos aparatos multicanal fuera del servicio de urgencias y, con acceso limitado, segn la actividad asistencial programada en los mismos.
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A efectos prcticos las tcnicas de imagen pueden resumirse habitualmente en dos: Ultrasonidos (ECO) y Tomografa Computerizada (TC). No cabe duda que la RX Simple sigue teniendo su utilidad (cada vez ms limitada) y existen artculos que valoran la utilidad de la Resonancia Magntica en cuadros especficos de abdomen agudo, pero en el manejo habitual es una tcnica poco disponible. La Radiologa Simple sigue teniendo utilidad relativa ante la sospecha clnica de: Perforacin de vscera hueca: Deteccin de neumoperitoneo. Es importante conocer que la proyeccin de mayor sensibilidad es la RX de trax en bipedestacin (y sobre todo en proyeccin lateral). En pacientes que no aguanten la bipedestacin estara indicada la RX de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Es recomendable, que el paciente est en bipe o en decbito lateral izquierdo al menos 10 minutos. Puede haber perforaciones de pequea entidad, contenidas o hacia el retroperitoneo que no se evidencien en RX simple. Obstruccin intestinal: Luminograma patolgico. RX de abdomen en decbito supino y en bipedestacin. En ocasiones es difcil saber si un luminograma determinado es una variante de la normalidad, una obstruccin mecnica o un leo. Clico nefrtico: Bsqueda de litiasis. Existen: litiasis no radiopacas (10%), causas no litisicas de obstruccin (10%), ausencia de preparacin del intestino que puede dificultar la identificacin de litiasis y es importante la experiencia personal para diferenciar calcificaciones que pueden ser potencialmente litiasis de otras. El diagnstico de litiasis renoureteral en RX simple ser siempre nicamente de sospecha.
A continuacin se enumerarn las patologas que ms frecuentemente se presentan como abdomen agudo y la aproximacin diagnstica por imagen a nuestro entender ms apropiada. Se trata no obstante de unos protocolos o directrices recomendables en funcin de la sospecha clnica, que no pretenden ser una regla absoluta, debindose valorar cada paciente de forma individual y en colaboracin con el radilogo. PATOLOGAS MS FRECUENTES 1. Perforacin de vscera hueca: Buscaremos la existencia de neumoperitoneo. Un hallazgo de mayor especificidad es la identificacin de salida de contraste oral o endorrectal radiopaco a travs del defecto de la pared intestinal. Pero habitualmente en el contexto de urgencias el contraste oral o endorrectal no es administrado, muchas veces porque la situacin clnica del paciente lo impide, otras porque
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existe alta sospecha clnica de patologa que requerir ciruga urgente y el contraste oral puede demorarla (por contraindicacin del anestesista), y otras, porque an existiendo perforacin, sta puede ser difcil o imposible de demostrar (ya sea por la localizacin de la misma, el leo acompaante que impide progresar al contraste o, que debido a las caractersticas de la perforacin no exista salida del contraste administrado). En las placas RX de trax en bipe buscaremos una coleccin lineal o semilunar de aire subdiafragmtico derecho y, en la RX en decbito lateral izquierdo, la coleccin laminar de aire se dispondr entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. La RX simple de abdomen en decbito es ms difcil de interpretar y menos sensible para detectar neumo que las otras proyecciones descritas. No obstante si la sospecha clnica es alta, a pesar de no identificarse neumoperitoneo en RX simple y, como prueba de imagen inicial en casos graves, la tcnica ms sensible para detectar neumoperitoneo es la TC. Con TC podemos identificar incluso burbujas aisladas y a veces, podemos llegar a identificar la localizacin/causa de la perforacin. Con ECO no es imposible identificar neumoperitoneo pero requiere experiencia y, adems los resultados son dispares, llegndose a identificar desde unas pocas burbujas, hasta pasarse por alto un neumoperitoneo mucho ms abundante. No debe de olvidarse que, aunque menos frecuentes, existen causas benignas de neumoperitoneo, una de las ms probables es la ciruga reciente, por lo que es imprescindible informar al radilogo del tipo y cronologa de la ciruga. 2. Hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal: Ante esta sospecha clnica se puede realizar si el paciente est inestable una ECO abdominal inmediata en la sala de reanimacin. La ECO es muy sensible (igual o ms que la TC) para la deteccin de liquido libre intraperitoneal. El liquido libre tiende a acumularse en las zonas ms declives que, en el paciente en decbito supino, son los recesos plvicos y el receso hepatorrenal. En pacientes obesos o con abundante gas intraabdominal ser ms difcil la exploracin. El hemoperitoneo en ECO se ver similar a otras etiologas de ascitis, pero la presencia de ecos difusos o formando niveles y la sospecha clnica orientarn al diagnstico. En cuanto al hematoma retroperitoneal es menos sensible la ECO para su deteccin, debido a la profundidad a la que se localiza, y a que puede presentar una ecogenicidad variable, a menudo con forma de masa hiperecognica, que puede ser difcil de diferenciar de la grasa de vecindad. La TC es la tcnica de eleccin cuando el paciente se encuentre estabilizado hemodinmicamente para trasladarlo a la sala de TC, por lo que no se debe perder el tiempo realizando una ECO si es prcticamente seguro que se completar con una TC. La TC es muy sensible para la deteccin de hemoperitoneo que se ver como lquido libre hiperdenso y tambin para la deteccin del hematoma retroperitoneal que se ver como una masa relativamente hiperdensa si es
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agudo. En ocasiones se ven zonas focales de mayor densidad dentro del peritoneo que suelen indicar la zona del sangrado, es el llamado coagulo centinela. Si existe baja sospecha clnica puede realizarse una TC sin contraste i.v. en un primer momento y completarlo segn los hallazgos. Si la sospecha clnica es alta se realizar directamente tras administracin de contraste endovenoso en varias fases, para detectar la presencia de sangrado activo, como una hiperdensidad focal amorfa en el seno del hematoma debida a la extravasacin del contraste i.v., que aumentar y variar de morfologa en la siguiente fase del estudio. 3. Patologa artica aguda abdominal: Rotura de Aneurisma de Aorta Abdominal: La tcnica de eleccin es la TC con contraste i.v. y preferiblemente angio-TC, que permitir un estudio adecuado en fase arterial con deteccin del aneurisma, el hematoma adyacente y en ocasiones el sangrado activo como extravasado del contraste. En pacientes inestables una ECO inmediata en la sala de emergencias que detecte el aneurisma (aunque no identifique con claridad el hematoma retroperitoneal), unido a la alta sospecha clnica, puede ser suficiente para el traslado a quirfano. Diseccin artica-Hematoma intramural-lcera penetrante: Estas 3 patologas articas estn muy interrelacionadas, se presentan con la misma sintomatologa y el manejo clnico-quirrgico suele ser similar. Las 3 se denominan sndrome artico agudo y la tcnica de eleccin ante sospecha clnica de las mismas es el angio-TC preferiblemente multicanal, que permitir mediante la introduccin de cte i.v. y la realizacin de diferentes reconstrucciones confirmar o descartar la existencia de patologa, la extensin de la misma y las complicaciones asociadas. El estudio debe de ser toracoabdominal ya que prcticamente siempre afectan a la aorta torcica extendindose a la abdominal. En caso de alergia al contraste yodado o ante dudas en el angio-TC se puede realizar ecografa endoscpica para valorar la aorta torcica, ecografa abdominal para valorar la aorta abdominal o angio-RM para valorar ambas. Todas estas otras tcnicas de imagen estn en general menos disponibles. En la diseccin de aorta buscaremos: el despegamiento de la ntima o flap intimal, la afectacin o no de la aorta ascendente/cayado (clave para el manejo conservador o quirrgico del paciente), la extensin a vasos viscerales, y complicaciones potenciales como hemopericardio, infartos viscerales o rotura artica. En el hematoma intramural veremos preferiblemente en una TC basal sin cte i.v.: una semiluna o circunferencia hiperdensa en la pared artica que no realza tras el contraste. Valoraremos si existe o no afectacin de la aorta ascendente, con las mismas implicaciones que en la diseccin. La ulcera penetrante es aquella ulceracin de una placa de ateroma ms all de la lmina elstica interna con eventual formacin de hema-
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toma intramural. Veremos una excavacin marcada en la placa de ateroma. Hay que valorarla en el contexto clnico y en general como diagnstico de exclusin. 4. Patologa aguda hepatobiliar y pancretica: Clico biliar: Es aquel que es autolimitado (unas horas) y no se acompaa de respuesta inflamatoria. No requiere estudios de imagen en el episodio agudo. Tampoco est indicado el estudio por imagen urgente de la causa de una ictericia en un paciente sin datos de inflamacin. Colangitis aguda: ECO: No existen en general signos que sugieran colangitis siendo su utilidad exclusivamente el detectar dilatacin de la va biliar y si es posible su causa, para eventual descompresin urgente de la va biliar (endoscpica, quirrgica o percutnea). Colecistitis aguda: ECO: Es sin duda la tcnica de eleccin. Los signos ms especficos sera la distensin vesicular y el Murphy ecogrfico. El engrosamiento de la pared es ms inespecfico. Otros signos: cambios inflamatorios de la grasa de vecindad y aumento de vascularizacin de la pared con doppler. Es muy sensible para la deteccin de colelitiasis, de dilatacin de la va biliar y de coledocolitiasis. Permite detectar complicaciones como: colecistitis gangrenosa (membranas intraluminales), perforacin de la pared (visualizacin del defecto y/o de colecciones parietales o perivesiculares), o colecistitis enfisematosa (gas en la pared o intraluminal, difcil de identificar cuando es muy importante por la sombra que ocasiona). TC: Puede realizarse cuando: se sospeche otra etiologa, los hallazgos ecogrficos son dudosos (Ej: colecistitis enfisematosa), o para delimitar mejor las colecciones perivesiculares. Tiene escasa sensibilidad para la deteccin de litiasis. Absceso heptico: La ECO: tiene alta sensibilidad para la deteccin del absceso heptico pero hay que tener en cuenta que, en ocasiones dependiendo del contenido puede simular una lesin slida (la avascularidad con doppler, el refuerzo acstico posterior y la sospecha clnica permitirn el diagnstico). Pueden ser de apariencia similar el absceso pigeno el amebiano y el quiste hidatdico sobreinfectado. La TC con cte i.v. permite en ocasiones delimitar mejor el absceso y en caso de dudas ecogrficas estara indicada. Se ver una coleccin liquida con realce de la pared. Pancreatitis aguda: El diagnstico debe ser clnico y analtico. ECO: La nica indicacin para realizarla de forma urgente es la identificacin de coledocolitiasis si se pretende realizar CPRE y
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS esfinterotoma precoz, por lo que, de no estar disponible esta tcnica en la urgencia no habra lugar para ECO urgente. Hasta en un 50% de los casos el pncreas no es visible en ECO en el episodio agudo, tal vez por el leo asociado. Adems en los casos leves el pncreas puede ser de apariencia normal. TC: Estara indicada cuando existan dudas diagnsticas, cuando exista mala evolucin clnica y cuando se sospechen complicaciones. En pacientes con criterios clnicos de gravedad se debe de realizar una TC para valorar el porcentaje de necrosis glandular, que servir como indicador pronstico de gravedad. La necrosis no se encuentra bien establecida hasta las 48-72 horas por lo que no tendra cabida el realizar antes la TC. La necrosis glandular se identifica como reas de ausencia de captacin del contraste i.v., por lo que en casos de imposibilidad para administrarlo no se podr valorar. Tambin la TC estara indicada en la evolucin de la pancreatitis cuando se sospechen complicaciones como infeccin o hemorragia. Si se sospecha sobreinfeccin de la pancreatitis estara indicada la PAAF guiada con TC para su deteccin. Resonancia Magntica: Se ha descrito su utilidad similar a la TC en casos de imposibilidad de administracin de contraste i.v. yodado, pero en la prctica su disponibilidad est limitada.
5. Patologa intestinal aguda: Apendicitis aguda: Aunque el diagnstico continua siendo en general clnico, est bien establecida la utilidad de las pruebas de imagen en nios (descartar ileitis o adenitis mesentrica) y mujeres en edad frtil (descartar patologa anexial). En estos pacientes estara indicada la ECO para evitar la radiacin. Se ver el apndice dilatado, aperistltico, con dolor selectivo a la exploracin y con cambios inflamatorios de vecindad. Slo se puede descartar apendicitis si se identifica el apndice normal lo que no siempre es posible. La ECO es una tcnica muy operador dependiente donde es clave la experiencia del radilogo y las caractersticas del paciente (Ej: pacientes obesos se explorarn con dificultad). Tambin estara indicada una prueba de imagen cuando existan dudas diagnsticas y en este sentido se realizar ECO o TC dependiendo de las caractersticas del paciente, siendo en general de eleccin una TC en pacientes ancianos y obesos, pero no est mal la aproximacin inicial con ECO. En TC se ver el apndice distendido, con hipercaptacin de la pared y cambios inflamatorios de vecindad. Adems permite identificar diagnsticos alternativos y no suele ser tan operador dependiente como la ECO. Puede ser difcil de interpretar en pacientes con poca grasa intrabdominal. Diverticulitis aguda: El diagnstico debera ser clnico cuando se presente con clnica caracterstica, no existan signos de complicacin, ni sospecha de diag-
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nstico alternativo. Las tcnicas de imagen se realizarn en casos de duda diagnstica o sospecha de complicacin. En nuestra opinin en pacientes con antecedentes de diverticulitis que se presentan con un episodio similar, sin signos de complicacin/gravedad, y en los que no se plantea un diagnstico alternativo podra demorarse la tcnica de imagen y realizarse de forma subaguda/programada. ECO: Identificar un segmento localizado de colon de pared engrosada, presencia de divertculos, dolor selectivo y cambios inflamatorios de vecindad. Es difcil en pacientes obesos y en segmentos de sigma de localizacin profunda. TC: Ms sensible que la ECO identificar cambios inflamatorios colnicos y pericolnicos junto con la presencia de divertculos. Adems valora la presencia de complicaciones potenciales: perforacin, abscesos o fstulas. Ni la ECO ni la TC pueden excluir con total fiabilidad que en vez de diverticulitis se trate de una neoplasia colnica complicada (aunque se detecten divertculos), por lo que todos los pacientes deberan ser evaluados en el periodo subagudo mediante colonoscopia o enema opaco, al menos tras el primer episodio de diverticulitis. Obstruccin intestinal: Rx simple de abdomen: Suele ser la prueba de imagen inicial aunque puede ser difcil de interpretar y la sensibilidad no supera el 60% de los casos. ECO: En principio no estara indicada, ya que de hecho el meteorismo intestinal puede dificultar su valoracin. No obstante en algunos casos en los que se pide la prueba por otro motivo puede sospecharse ante la visualizacin de asas distendidas con lquido. TC: Sera la prueba de eleccin, habiendo sustituido a los estudios baritados. El signo ms especfico es la identificacin de segmentos intestinales distendidos con visualizacin de una zona puntual de cambio de calibre significativo. Debe de realizarse con cte. i.v. y valorar: los segmentos intestinales implicados, la zona de cambio de calibre, en muchas ocasiones la causa de la obstruccin y, muy importante, la existencia de signos de sufrimiento/isquemia intestinal (disminucin de realce de la pared en fase arterial y realce tardo en fase venosa). Isquemia intestinal: Existen dos entidades clnico-patolgicas diferentes: Isquemia Mesentrica Aguda: Es un cuadro brusco y grave debido en la mayora de los casos a oclusin de la arteria o vena mesentrica superior o sus ramas. AngioTC preferiblemente multicanal en fases arterial y venosa es la tcnica de eleccin. Tiene una alta sensibilidad para la deteccin de la oclusin vascular (similar a la angiografa), que se ver como una ausencia de opacificacin con el cte. En una minora de casos se debe a causas no oclusivas. Adems buscaremos signos de sufrimiento intestinal: dilatacin de asas, hipercaptacin parietal, edema submucoso,
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ausencia de realce parietal, neumatosis parietal o gas mesentrico-portal. Se sabe que existen otras causas adems de la isquemia que producen neumatosis intestinal y que, en caso de isquemia no siempre equivale a infarto intestinal con necrosis transmural. Parece que neumatosis+gas portal se asocia con mayor frecuencia a intestino infartado no viable. Colitis Isqumica: Es un cuadro en general menos grave y menos brusco, que suele deberse a causas no oclusivas de bajo flujo y que suele resolverse espontneamente. Es discutible la utilizacin de tcnicas de imagen en el contexto agudo y, en caso de ser realizadas, veremos un engrosamiento inespecfico de la pared del colon izquierdo, habitualmente de un segmento mayor a 10 cms. Este hallazgo inespecfico se puede detectar con ECO o TC, siendo el diagnstico de confirmacin por colonoscopia. Hemorragia intestinal: AngioTC Multicanal en fases arterial y portal estara indicada en un sangrado grave: cuando la endoscopia no localiza el punto de sangrado (Ej: origen en intestino delgado), previo a ciruga o arteriografa para disminuir el tiempo de ambos procedimientos, cuando no pueda realizarse la preparacin intestinal necesaria para la colonoscopia. Tiene una sensibilidad para detectar sangrado activo en ocasiones superior a la arteriografa y se ver como extravasacin del contraste i.v. a la luz intestinal. Aunque no identifique el sangrado activo puede localizar el sitio de sospecha y/o la causa del mismo: hematoma intraluminal, vasos anmalos, tumores, divertculos 6. Patologa genitourinaria aguda: Clico renal: En general ante un clico simple el diagnstico debera ser clnico y se debera instaurar tratamiento analgsico. Si el paciente evoluciona bien se le remite de forma ambulatoria al especialista para estudio de la causa que origin el clico nefrtico, siendo en sta fase donde se realizarn las pruebas de imagen. Ante un clico renal complicado (aparicin de fiebre, aparicin de insuficiencia renal o clico rebelde al tratamiento analgsico) o cuando existan dudas diagnsticas se realizarn pruebas de imagen. RX simple de abdomen: Se puede identificar tamao y localizacin de litiasis. Ecografa: Detecta el grado de dilatacin de la va, en ocasiones identifica la litiasis, detectar complicaciones asociadas (Dilatacin+Infeccin=Piohidronefrosis: se ver dilatacin pielocalicial con niveles lquido-detritus, Urinomas= Colecciones liquidas perirrenales) y permite identificar otra etiologa responsable de la clnica (Ej: importante ante un clico renal que no cede al tratamiento analgsico descartar patologa artica).
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Eco-Doppler: En casos de dudas diagnsticas ante un cuadro obstructivo renal. Aumenta la resistencia de las arterias intrarrenales comparativamente con el rin contralateral y, estar disminuido o ausente el jet ureteral vesical ipsilateral. TC: Est descrita la realizacin de una TC abdominal sin contraste i.v. para confirmar la litiasis (detecta incluso litiasis de cido rico) y el grado de dilatacin ante un clico complicado en lugar de RX simple+ECO. Permite detectar otras etiologas del cuadro clnico no sospechadas. Adems en caso de sospecha de complicacin puede estar indicado administrar contraste i.v. posteriormente (Ej: para detectar salida del cte i.v. eliminado por el rin hacia un urinoma). Pielonefritis aguda: Habitualmente se trata de un diagnstico clnico y analtico que no requiere tcnicas de imagen. stas sern necesarias en casos de: presentacin clnica atpica, falta de respuesta adecuada tras 72 horas de tratamiento antibitico y en pacientes de riesgo de presentar complicaciones (nios, ancianos, diabticos e inmunodeprimidos). Con ECO: frecuentemente el rin se ver normal, y en otras ocasiones aparecer: aumentado de tamao, con discreta ectasia de la va, con zonas focales pseudomasas hipovasculares. Ms sensible sera la TC con contraste i.v donde se aprecia un nefrograma estriado con zonas de baja atenuacin y cambios inflamatorios de la grasa-septos perirrenales. Complicaciones que hay que descartar con ECO o TC son: Dilatacin de la va (piohidronefrosis), formacin de abscesos y pielonefritis enfisematosa (focos ecognicos-presencia de gas parenquimatoso o en la va). Patologa ginecolgica-obsttrica urgente: La prueba de imagen de eleccin es la ecografa (supravesical combinada con la va endovaginal). En la mayora de los centros stas exploraciones las realizan gineclogos y, en ocasiones, radilogos. Descartaremos patologa uterina y anexial. Hay que tener en cuenta que la imagen ecogrfica de muchas de las patologas anexiales agudas (quiste hemorrgico roto o no al peritoneo, absceso tuboovrico, embarazo ectpico roto o no, y torsin de ovario) puede ser bastante parecida, por lo que cobra especial importancia la sospecha clnica y la analtica (Ej: test de embarazo). BIBLIOGRAFA 1. Libro: La Radiologa en Urgencias. J.L. del Cura Rodrguez, L. Oleaga Zufira. Monografa SERAM, 2006. Editorial Panamericana. 2. Revista: de la Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA). Nmeros publicados desde el 2004 hasta el 2009 con diversos autores. Acceso libre en la red: www.geyseco.es/sociedades/sedia/ 3. Gua de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnstico por imagen. Comisin Europea Direccin General de Medio Ambiente, 2000. Reeditado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
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4. Libro: Pedrosa. Diagnstico por Imagen. Volumen II. C. S. Pedrosa, R. Casanova Gmez. 2000. Editorial Mc Graw-Hill/Interamericana. 5. Uropata Obstructiva Supravesical. Clico nefrtico. J. Carnero Bueno, A. Galacho Bech. Acceso libre en la red: www.medynet.com 6. Libro: Body TC con correlacin RM. J.K.T. Lee, S.S. Sagel. 2007. Marbn libros.
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Manejo radiolgico del traumatismo craneoenceflico, facial y espinal

Dres. Martn Ruz O., Gonzlez Gordaliza C., Pazos Crespo A.E., Martnez San Milln J.
1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan la primera causa de muerte en la poblacin menor de 45 aos. Se precisa un diagnstico precoz de las lesiones producidas, con objeto de confirmar/descartar la necesidad de tratamiento urgente. Las principales tcnicas de imagen disponibles en la actualidad para el estudio urgente del TCE son la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la angiografa, habiendo quedado en desuso otras como la radiologa simple. La finalidad del estudio radiolgico es, por tanto, detectar las lesiones potencialmente tratables (mediante TC), definir la extensin del dao cerebral y predecir el pronstico (mediante RM). 1.A. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES TRAUMTICAS Lesiones primarias o secundarias: Lesiones primarias: son aquellas que aparecen en el momento del impacto consecuencia directa del traumatismo inicial, por lo que no se puede evitar su aparicin. Dentro de este grupo se encuentran las lesiones neuronales (dao axonal difuso, contusiones, lesiones del tronco), lesiones hemorrgicas (epidural, subdural, HSA, intraventricular), lesiones vasculares (fstula cartido-cavernosa, diseccin u oclusin vascular) y lesiones aracnoideas (quistes, higromas subdurales). Lesiones secundarias: son aquellas que, aunque desencadenadas por el impacto, se manifiestan despus de un intervalo de tiempo, dejando por lo tanto un periodo variable de tiempo para una potencial intervencin teraputica. Se incluyen dentro de este grupo las herniaciones cerebrales, encefalopata hipxica, lesiones secundarias de tronco, infartos territoriales y frontera. Clasificacin del Traumatic Coma Data Bank (TCDB): se basa en los hallazgos de la TC inicial y tiene valor pronstico. La clasificacin
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS se fundamenta en la existencia de tres factores de riesgo de hipertensin intracraneal: Obliteracin de las cisternas basales perimesenceflicas Desplazamiento de la lnea media Lesin focal
Estos tres factores tienen una implicacin teraputica. As, ante la presencia de obliteracin de las cisternas de la base y un desplazamiento de la lnea media mayor de 5 mm se debe valorar la monitorizacin de la presin intracraneal; y ante la presencia de una lesin focal con volumen mayor de 25cc hay que considerar la realizacin de tratamiento quirrgico evacuador. Basndose en estos tres factores se diferencian seis tipos de lesin postraumtica: Lesin difusa tipo I: sin patologa visible. TC normal Lesin difusa tipo II: cisternas presentes y desviacin de la lnea media menor de 5 mm. Lesiones focales menores de 25 cc. Puede incluir fragmentos seos. Lesin difusa tipo III (swelling o tumefaccin cerebral): cisternas basales comprimidas y desviacin de la lnea media menor de 5 mm. Lesiones focales menores de 25 cc. Lesin difusa tipo IV (desviacin): desviacin de la lnea media mayor de 5 mm. Lesiones focales menores de 25 cc. Lesin focal evacuada: lesin focal evacuada quirrgicamente. Lesin focal no evacuada: lesin focal mayor de 25 cc no evacuada quirrgicamente. 1.B. ACTITUD RADIOLGICA ANTE UN TCE: Rx simple: Excepto por cuestiones mdico-legales (maltrato), para detectar cuerpos extraos metlicos o ante la sospecha de fractura hundimiento, la radiografa simple de crneo es un mtodo de imagen que, segn los ltimos estudios, ya no se debe usar en el TCE, al menos como exploracin inicial. Es una exploracin de escaso o nulo rendimiento ya que, si es normal, no descarta patologa intracraneal. TC: Es el procedimiento radiolgico con mayor rendimiento en la valoracin del TCE dado su sensibilidad, rapidez y disponibilidad, por lo que es el primer escaln diagnstico (y a veces el nico). Segn la Escala de Glasgow (GCS) se clasifica el TCE en leve (15 o 14 puntos), moderado (entre 9 y 13 puntos) y grave (puntuacin igual o menor de 8 puntos). Se debe realizar TC urgente en todos los TCE moderados y graves, valorando individualmente la indicacin del mismo en los TCE leves segn la presencia o no de una serie de signos de alerta (ver tabla nmero 1).
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Riesgo de lesin intracraneal
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GCS
Factores de riesgo 1. No prdida de conciencia o amnesia postraumtica 2. Lesin en cuero cabelludo, mareo, dolor en zona de impacto 1. Prdida de conciencia 2. Amnesia 3. Vmitos 4. Cefalea progresiva 1. Fractura de crneo 2. Dficit neurolgico 3. Coagulopata 4. Consumo de drogas o alcohol 5. Intervencin neuroquirrgica previa 6. Epilepsia pretrauma 7. Edad avanzada o discapacitados
Prueba de imagen
Bajo (0.1%)
15
NO es necesaria
Moderado (3%)
15
TC craneal
Alto (10%)
15 14
TC craneal
Tabla N1.- Indicaciones de TC craneal urgente en pacientes con TCE leve segn GCS. RM: No est indicada en el manejo inicial del TCE. Se recomienda realizar de forma diferida cuando los hallazgos neurolgicos permanecen inexplicados por la TC y para predecir el pronstico de las lesiones a largo plazo. Es superior a la TC en la valoracin de contusiones no hemorrgicas, lesin axonal difusa, pequeos hematomas laminares subdurales y patologa troncoenceflica, todo ello de manejo conservador y, por tanto, no imprescindible para un diagnstico de urgencias. Debe incluir secuencias eco de gradiente (detecta sangre en diferentes estadios), FLAIR (detecta lesiones intraventriculares, en espacio subaracnoideo o edema) y difusin (detecta lesiones isqumicas, lesin axonal difusa y edema). Arteriografa, angiografa por TC o RM: las complicaciones vasculares que pueden surgir del TCE son numerosas, aunque infrecuentes: fstulas cartido-cavernosas, diseccin/oclusin arterial, laceracin/oclusin de senos venosos. Su diagnstico requiere realizar angioTC y los nuevos equipos multidetector (TCMD) han supuesto un gran avance para descartar la
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS existencia de lesiones vasculares sin necesidad de procedimientos invasivos. La angiografa sigue siendo necesaria para aquellos casos en los que la angioTC o angioRM no diagnostiquen la causa del sangrado y previo a la intervencin quirrgica que requiera mapa vascular cerebral completo.
1.C. LESIONES PRIMARIAS MS FRECUENTES EN TCE Hematoma epidural/subdural: (ver tabla nmero 2 y figuras 1-3)
SUBDURAL AGUDO Venoso Lesin cerebral
Caractersticas Origen Asociacin
EPIDURAL Arterial ( 85% menngea media) Fx parietal/ temporal. Limitados por suturas Intervalo lcido. Riesgo de herniacin uncal Lente biconvexa Craneotoma y evacuacin 10%
Clnica Imagen Tratamiento Mortalidad
Herniacin Semiluna Craneotoma/ craniectoma y evacuacin 50-90%
Tabla N 2.- Caracterstica de los hematomas extraxiales. Epidural y subdural.
Figs. N1-3.- Hematomas epidural (1), subdural agudo (2) y subdurales bilaterales
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Hemorragia subaracnoidea (HSA): es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, en las cisternas basales o en el sistema ventricular, habitualmente ocupadas por LCR. El 25-33% de los pacientes con TCE grave presentan HSA traumtica. La cantidad de HSA se correlaciona con la escala de Glasgow y con peor pronstico, aunque sea la nica anomala presente en la TC (ver figura N4).
Fig. N4.- Hemorragia subaracnoidea en surcos de convexidad izquierda. Contusin cerebral: es la lesin postraumtica ms frecuente (formada por edema, hemorragias coalescentes y laceracin-necrosis tisular que afecta ms a la corteza que a la sustancia blanca). Son mucho ms habituales en lbulos frontales y temporales, al impactar el parnquima cerebral contra esqueleto seo de fosas craneales anterior y media respectivamente. En la TC aparecen como reas de atenuacin mixta (hipodensa por el edema e hiperdensa por la sangre). La RM puede demostrar las de pequeo tamao no detectadas en la TC inicial y las localizadas en fosa posterior. Es muy caracterstico que evolucionen aumentando de tamao durante las primeras horas o das. Curso muy dinmico: progresin, nueva aparicin, transformacin hemorrgica. Se debe descartar lesin vascular asociada (angioTC) si el hematoma es nico, tiene localizacin poco habitual o existe trauma penetrante. Dao axonal difuso (DAI): Provoca un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia. Menos del 30% son detectados en la TC. Se clasifica en: Tipo I: lesin en sustancia blanca lobar Tipo II: lesin en sustancia blanca lobar y en cuerpo calloso Tipo III: lesin en sustancia blanca lobar, cuerpo calloso y mesencfalo
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2. TRAUMATISMO FACIAL Hay 5 componentes bsicos en la evaluacin del traumatismo facial: Deteccin de la extensin completa de la fractura Tipo de fractura: cartlagos y articulaciones. Hay 3 tipos de fracturas faciales segn la clasificacin de Le Fort (ver figura nmero 5). Existencia de desplazamientos seos: valorar la calidad y alineamiento de los huesos Identificacin de las complicaciones: senos paranasales (opacificacin de los mismos, existencia de niveles hidroareos que sugieran hemoseno), rbitas. Lesiones extrafaciales asociadas: tejidos blandos, cuerpos extraos
Figura N 5.- Tipos de fractura de tercio medio facial, clasificacin de Le Fort. Lnea continua: Lefort tipo III, Lnea interrumpida: Lefort tipo II, Lnea de puntos: Lefort tipo I. 2.A. ACTITUD RADIOLGICA ANTE UN TRAUMATISMO FACIAL: Rx simple: es el primer examen a realizar aunque tiene un papel limitado. Puede ser suficiente para valorar fracturas simples en pacientes inestables y para obtener una perspectiva global para la planificacin quirrgica. Las proyecciones principales a usar son: WATERS (mento-naso placa) para valorar suelo de rbita y senos maxilares CADWEL (fronto-naso placa) para valorar techo y paredes laterales orbitarias, adems de senos frontales. A todo paciente con traumatismo facial lo suficientemente severo se le deben realizar, obligatoriamente, Rx de columna cervical en proyecciones AP y lateral y, si los hallazgos lo indican, proyecciones especiales, dada la posibilidad de patologa cervical asociada en pacientes con traumatismos faciales de intensidad moderada o alta.
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TC: es el estudio ms determinante por su alta capacidad de resolucin espacial (necesario para la deteccin de fracturas) y de contraste (para identificar lesiones de partes blandas), rapidez en la realizacin y posibilidad de reconstrucciones multiplanares, MIP y 3D que permiten la demostracin de todas las lneas de fractura, desplazamientos seos, cuerpos extraos, deteccin de hematomas o lesiones de rganos a nivel facial, orbitario, en peascos y cavidad endocraneal. Los signos que nos alertan de la existencia de una posible fractura de la base del crneo y que requieren TC urgente son: Hemotmpano Equimosis retroauricular (signo de Battle) Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) Lesin de pares craneales: fractura frontoetmoidal (I par craneal), fractura de peasco (VII y VIII par craneal), fractura de clivus (VI par craneal). Otorrea o rinorrea licuorales o hemticas 3. TRAUMATISMO ESPINAL El mayor porcentaje de las urgencias vertebromedulares lo constituyen los traumatismos. stos se clasifican segn su mecanismo de produccin en: traumatismos por flexin, extensin, rotacin y compresin. Los platillos vertebrales son muy sensibles a la compresin mientras que los ligamentos son ms sensibles a la rotacin y a las fuerzas de estiramiento. Por tanto, la compresin produce fracturas y las fuerzas de rotacin o de estiramiento originan luxaciones. Las lesiones resultantes se pueden clasificar a su vez en estables o inestables. La columna se divide en 3 bloques (anterior, medio y posterior) segn la clasificacin que aparece en la tabla nmero 3. Para que se produzca una inestabilidad se requiere la rotura de al menos dos de estos bloques.
BLOQUE ANTERIOR Ligamento longitudinal anterior Porcin anterior del anillo fibroso Mitad anterior del cuerpo vertebral BLOQUE POSTERIOR Ligamentos capsulares, interlaminares, interespinosos y supraespinosos Elementos seos posteriores al cuerpo vertebral
BLOQUE MEDIO Ligamento longitudinal posterior Porcin posterior del anillo fibroso Mitad posterior del cuerpo vertebral
Tabla N 3.- Divisin anatmica de la columna vertebral. Clasificacin de Denis.
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3.A. COLUMNA CERVICAL El primer estudio a realizar es una Rx simple lateral, la cual detecta el 6080% de las fracturas, siendo bsico estudiar para ello el alineamiento de los elementos vertebrales a travs de las 5 lneas espinales (Fig. N6).
Figura N 6.- Lneas espinales En los pacientes en situacin estable y colaboradores se pueden realizar diferentes proyecciones, adems de la lateral: anteroposterior, odontoides, lateral en flexin y lateral en extensin. Se admite que un 10-20% de lesiones no son detectadas en la rx simple por mala calidad de las radiografas, sobre todo en pacientes poco colaboradores, o a errores de interpretacin por ausencia de signos radiogrficos evidentes. La TC permite evaluar correctamente las fracturas y su extensin real, el grado de afectacin del canal medular, arco posterior y articulaciones, adems de la afectacin de partes blandas adyacentes incluido el espacio epidural, aunque con mayor dificultad. Sin embargo no permite estudiar el contenido del saco tecal. Para ello disponemos de la RM que es nica para evaluar el saco tecal y su contenido, as como las partes blandas (incluido el espacio epidural). Tipos de fracturas cervicales: La unin crneo-cervical y las vrtebras C1-C2 son las reas que ms se lesionan en los traumatismos cervicales. Fractura de cndilos occipitales: son raras. Se producen por mecanismo de compresin. Fractura de C1 o de Jefferson: consiste en una fractura tanto del arco anterior como del posterior del atlas. Es necesario realizar TC para determinar el grado de desplazamiento de las masas del atlas y para valorar la presencia de fragmentos en el canal. Se produce por mecanismo de compresin vertical.
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Fractura de C2: se dividen en las que afectan a la apfisis odontoides y las que afectan a los elementos posteriores (fractura del ahorcado). Fractura de odontoides: tipo I afectan a la punta de odontoides; tipo II afectan a la base; tipo III se extiende al cuerpo del axis (Fig. N7). Fractura del ahorcado: canal espinal ensanchado. No se asocia a lesin medular Las fracturas del tercio medio e inferior de la columna cervical se clasifican segn su mecanismo de produccin el cual predice el tipo de lesin sea y ligamentosa; as por ejemplo, las fracturas por hiperflexin cursan con acuamiento anterior del cuerpo vertebral, subluxacin anterior y articular.
Figura N7.- Fractura tipo III de odontoides 3.B. COLUMNA DORSAL Es menos mvil que la columna cervical por la estabilidad que le proporciona la caja torcica y el esternn, de ah que las fracturas dorsales sean ms raras y nicamente ocurran en traumatismos graves. Son ms frecuentes en la unin toracolumbar (las fracturas de D11 a L2 representan el 40% de las fracturas vertebrales). Los traumatismos de la columna dorsal se pueden asociar a lesiones en otras estructuras adyacentes, como el mediastino o los grandes vasos. Las fracturas que afectan a la columna anterior se consideran estables y no requieren tratamiento quirrgico, pero si estn afectadas la columna media o posterior es urgente el tratamiento quirrgico para estabilizar la columna. Los tipos de fractura que encontramos a nivel dorsal incluyen: fractura con dislocacin, aplastamientos y subluxaciones anteriores. La Rx simple se sigue usando para la columna dorsal en proyecciones lateral y AP. La proyeccin lateral permite evaluar los discos, la altura de las vrtebras, las apfisis espinosas y los platillos vertebrales, mientras que la AP valora los
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bordes laterales, los pedculos, los platillos vertebrales, las articulaciones costovertebrales y costotransversas. La TC permite estudiar mejor la extensin de las fracturas y las lesiones asociadas (vasculares, torcicas y mediastnicas). 3.C. COLUMNA LUMBAR La incidencia de fracturas en la columna lumbar es mayor que en la columna dorsal. Son ms frecuentes en la unin toracolumbar que en las vrtebras lumbares bajas por el cambio de la curvatura a ese nivel. Las fracturas ms comunes son las producidas por acuamiento, aplastamiento, flexin-extensin y las fracturas con luxacin. El estudio inicial incluye la Rx simple en dos proyecciones (AP y lateral), aunque su sensibilidad para detectar fracturas en la columna lumbar es inferior que en la TC. Esta ltima est indicada en traumatismos graves o en pacientes con dficit neurolgico asociado, mientras que la Rx simple lo est siempre en traumatismo leve. Es muy importante estudiar las apfisis transversas, pues se ha demostrado que las fracturas de las mismas se asocian con otras lesiones abdominales. 3.D. LESIONES TRAUMTICAS NO SEAS Adems de lesiones seas, en traumatismos graves pueden existir lesiones medulares, hematomas epidurales o subdurales postraumticos, hemorragia subaracnoidea, hernias postraumticas en pacientes con mielopata o radiculopata, lesiones ligamentosas, arrancamientos radiculares, pseudomeningoceles o lesiones vasculares (como por ejemplo en las fracturas de la columna cervical, fundamentalmente de su tercio inferior, ya que pueden asociarse a lesiones en la arteria vertebral: espasmos, disecciones o desgarros) que es necesario valorar. La RM permite diagnstico de todas ellas. BIBLIOGRAFA 1. Anastasia V. Deliganis, Alexander B. Baxter, Julian A. Hanson. Radiologic spectrum of craniocervical distraction injuries. Radiographics. 2000, 20: S237-S250 2. Sameet K. Rao, Christopher Wasyliw and Diego B. Nunez, Jr. Spectrum of imaging findings in hyperextension injuries of the neck. Radiographics. 2005, 25: 1239-1254. 3. Salvador P. Gutierrez. La radiologa en Urgencias: diagnostico por imagen en el TCE. Monografas Seram 2006. Ed. Panamerica. 2: 5-9. 4. John Eng MD and Arjun Chanmugam. Examining the role of cranial CT in the evaluation of patients with minor head injury: a systematic review. Neuroimaging Clin Am 2003, 13: 273-282. 5. Laura O. Zufira. La radiologa en Urgencias: urgencias vertebromedulares. Monografas Seram 2006. Ed. Panamerica. 4: 21-29.
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Manejo radiolgico del traumatismo abdominal

Dres. Saiz Martnez R., Garca Casado E., Vicente Brtulos A., Garca Blzquez V. INTRODUCCIN El traumatismo abdominal es frecuente y conlleva una alta mortalidad. Existe afectacin a nivel abdominal en el 20% de los pacientes politraumatizados, siendo el 10% de las muertes resultado directo de este tipo de lesin. Se clasifica en abierto (la incidencia de lesin de un rgano es directamente proporcional al rea de seccin de dicho rgano) y cerrado (es ms frecuente la lesin de rganos slidos, ya sea por fuerzas compresivas o desaceleraciones bruscas) siendo este ltimo, en general, ms frecuente. El manejo radiolgico del traumatismo abdominal va a depender de la situacin clnica del paciente. As, en los pacientes inestables las exploraciones radiolgicas deben ser restringidas al mnimo posible ya que casi siempre requieren tratamiento inmediato, quirrgico o radiolgico intervencionista, mientras que en los pacientes estables el estudio radiolgico puede ser completo. La funcin del radilogo como integrante del grupo multidisciplinario que lleva a cabo el manejo del paciente politraumatizado es la de orientar una secuencia lgica de estudios diagnsticos que permitan detectar la patologa traumtica. TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN Radiografa simple Es una herramienta importante en la evaluacin inicial del traumatismo torcico y esqueltico, pero de escasa utilidad en el traumatismo abdominal. En el paciente politraumatizado est indicado realizar Rx simple cervical lateral, de trax y de pelvis. Ecografa En el paciente politraumatizado es a menudo la tcnica de evaluacin inicial, siguiendo el protocolo FAST (focused assessment with sonography in trauma), que consiste en detectar lquido libre en los espacios peritoneales y pericrdico de una forma rpida y sistemtica..
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La ecografa tiene entonces una alta sensibilidad para la deteccin de lquido libre y grandes ventajas como su rapidez, disponibilidad, bajo coste e inocuidad. Sin embargo, tiene tambin limitaciones como: baja sensibilidad para detectar lesiones en vsceras slidas, poca utilidad para valorar lesiones intestinales o presencia de aire libre y ser operador-dependiente. Tomografa computarizada La TC multicorte es el gold standard para la valoracin del paciente con traumatismo abdominal cerrado y en aquellos traumatismos abiertos que requieran una prueba de imagen. Entre sus ventajas estn la alta sensibilidad en la deteccin de lesiones en rganos slidos, sangrado activo, perforacin de vscera hueca, la diferenciacin de hemorragias intra o retroperitoneales, la caracterizacin del lquido libre intraabdominal, la valoracin de estructuras vasculares y lesiones seas y la posibilidad de realizar reconstrucciones MIP, MPR y 3-D. Su uso est contraindicado en pacientes inestables, y presenta inconvenientes como la necesidad de colaboracin del paciente, la alergia a contrastes yodados, su elevado coste y el uso de radiaciones ionizantes. Radiologa intervencionista Su principal utilidad en estos pacientes es el diagnstico del sangrado arterial y su embolizacin terapetica.
Tcnicas de imagen en el traumatismo abdominal Rx simple Escasa ultilidad Paciente politraumatizado: cervical lateral, trax y plvis Ecografa Alta S para detectar lquido libre Baja S para lesiones rganos slidos* *Ecografa con contraste: estudios que demuestran alta S TC con contraste intravenoso gold standard Alta sensibilidad para lesiones rganos slidos Perforacin vscera hueca Lesiones vasculares, sangrado activo Valoracin retroperitoneo Localizacin y caracterizacin del lquido libre Radiologa intervencionista Deteccin de sangrado arterial activo Embolizacin terapetica
Indicaciones de las tcnicas de diagnstico por imagen De forma general, la ecografa est aceptada como mtodo de evaluacin inicial del paciente politraumatizado en muchos centros hospitalarios. Como ya hemos
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dicho, tiene una alta sensibilidad para la deteccin de lquido libre intraabdominal y puede ayudar en la orientacin de los pacientes que necesitan intervencin quirrgica urgente, siempre teniendo en cuenta la clnica. As, ante un paciente en el que la clnica, la exploracin fsica y la ecografa son negativas, no son necesarias otras pruebas de imagen, siempre y cuando se garantice un periodo de observacin hospitalario de 12-48 horas. Sin embargo, si el paciente est inconsciente, presenta criterios clnicos de gravedad o empeoramiento, o las pruebas de laboratorio estn alteradas ( disminucin del hematocrito, hematuria) est recomendado realizar una TC abdominal con contraste intravenoso. Segn los criterios del ACR (American College of Radiology) podemos dividir a los pacientes con traumatismo abdominal cerrado en 3 categoras: inestables, estables y pacientes con hematuria. Categora A - Paciente inestable Los pacientes con traumatismo abdominal grave e hipotensin severa que no responde al tratamiento necesitan intervencin quirrgica o radiolgica intervencionista inmediata. Durante las maniobras de reanimacin, y si el tiempo y las circunstancias lo permiten, se realizaran radiografas simples con el objetivo de descartar neumotrax, neumoperitoneo y lesiones seas severas. La eco-FAST puede detectar lquido libre intraabdominal (15% de falsos negativos), apoyando la decisin de realizar intervencin urgente, pero no es til para la deteccin de lesiones en rganos slidos debido a su baja sensibilidad y a que en estos pacientes implica demasiado tiempo. Categora B - Paciente estable Se incluyen los pacientes que tras un traumatismo abdominal estn hipotensos con respuesta moderada al tratamiento, y los pacientes, inicialmente inestables, ya estabilizados tras las maniobras de reanimacin. En este grupo, si no es necesario realizar ciruga o angiografa inmediata, la prueba de eleccin es la TC. Mediante esta prueba se pueden detectar hallazgos que indiquen necesidad de intervencin urgente tales como: sangrado activo lesiones viscerales mltiples lesin esplnica, ya sea sangrado activo o pseudoaneurisma, ambos susceptibles de tratamiento mediante embolizacin perforacin de vscera hueca, incluido el conducto pancretico La identificacin de hemoperitoneo es importante pero no es indicacin por s misma de intervencin urgente, ya que la mayora de estos pacientes reciben tratamiento conservador , siempre bajo una estrecha vigilancia. Dentro de esta categora puede incluirse un subgrupo de pacientes con traumatismo abdominal leve, bajo ndice de sospecha clnica, y ausencia de
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signos y sntomas de lesiones intraabdominales. En estos pacientes est indicada la ecografa como tcnica de evaluacin inicial, y si esta es negativa no son necesarias ms pruebas de imagen, nicamente un periodo de observacin de 12-48 horas. Si la ecografa es positiva est indicada la realizacin de TC abdominal con contraste. Categora C - Pacientes con hematuria Los pacientes con hematuria presentan algunas modificaciones en cuanto al manejo radiolgico. Se dividen en 2 grupos: Hematuria microscpica (<35 hemates por campo) No necesitan estudio de imagen especfico del sistema urinario. Hematuria macroscpica, microscpica (>35 hemates por campo) o cualquier cuanta de hematuria en presencia de fracturas/distasis de la snfisis del pubis y sus ramas Es necesario un estudio especfico de sistema urinario. Si hay sospecha de lesin uretral habr que realizar una cistografa retrgrada. Una vez descartada lesin uretral, est indicado realizar una TC abdominoplvica tras contraste con fase excretora.
Traumatismo abdominal
Valoracin hemodinmica
Hematuria Categora C
Inestable Categora A
Estable Categora B
Microscpica >35 Macroscpica Cualquiera + fx pubis/ramas
Si es posible Rx simple Eco-fast
Trauma grave Alta sospecha clnica
Trauma leve No sospecha clnica
TC con civ
Ecografa TC con civ y fase excretora Positiva Negativa
Indicacin Intervencionismo / QX urgente
Observacin 12-48h
CR ITERIO S ACR PARA EL MANEJO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
Valoracin hemodinmica
Hematuria Categora C
Inestable Categora A
Estable Categora B
Microscpica >35 Macr osc p ica Cualquier + fx pubis/ramas
Si es posible Rx simple Eco - F AST Trauma grave Alta sospecha clnica Trauma leve No sospecha clnica
TC abdomino-plvico con civ y f ase excretora
Indicacin intervencin quirrgica/intervencionistas inmediata TC abdomino-plvico co n civ Positiva
Ecografa + Negativa
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Observacin 1 2- 48 h
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Semiologa radiolgica de las lesiones traumticas abdominales Las principales lesiones que tenemos que buscar son: Hemoperitoneo: presenta unidades Hounsfield en torno a 40-60. Suelen formarse cogulos adyacentes al sitio de sangrado (cogulo centinela). Pueden verse focos de extravasacin de contraste indicando sangrado activo. Hematoma/contusin intraparenquimatosa: reas bien o mal definidas de atenuacin disminuida (contusin) o aumentada (hematoma). Hematoma subcapsular: Coleccin hemtica generalmente en forma de semiluna por debajo de la cpsula del rgano afecto. Laceracin: rea lineal hipodensa de extensin variable (pueden llegar a atravesar todo el espesor del rgano y hablamos entonces de fractura). Lesiones vasculares: pseudoaneurismas, afectacin vascular con signos de sangrado activo, trombosis arterial, reas secundarias de isquemia (reas hipodensas de forma triangular, habitualmente perifricas) etc. Otras: neumoperitoneo (gas extraluminal), aerobilia, hemobilia, lesiones de la va excretora renal, etc.
Manejo de las lesiones viscerales Bazo Es el rgano ms frecuentemente lesionado (40%). Grados de las lesiones esplnicas segn la clasificacin de la American Assotiation for the Surgery of Trauma (AAST):
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Lesin Grado I Hematoma Laceracin Hematoma Grado II Laceracin Hematoma Grado III Laceracin Grado IV Grado V Laceracin Laceracin Vascular Descripcin Subcpsular, < 10% superficie Ruptura capsular, < 1 cm profundidad Subcapsular, 10-15% superficie; intraparenquimatoso, < 5 cm de dimetro 1-3 cm profundidad que no compromete vasos trabeculares Subcapsular, > 50% de superficie o expansivo; ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso > 3 cm de profundidad o que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularizacin (< del 25% del bazo) Estallido completo Desvascularizacin total por lesin hiliar
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Otro tipo de lesin que nos podemos encontrar es la ruptura esplnica retardada. Se produce ms all de las primeras 48 horas tras el traumatismo y es relativamente frecuente. La tendencia en el manejo teraputico es mantener una actitud conservadora, debido a la importante funcin inmunolgica del bazo y a las complicaciones quirrgicas. La decisin depende de criterios clnicos (estabilidad hemodinmica, edad < 55 aos, presencia de otras lesiones que requieran laparotoma) y de criterios radiolgicos: gravedad de la lesin segn la clasificacin AAST, cantidad de hemoperitoneo y presencia de lesiones vasculares. Hgado Es el segundo rgano que ms frecuentemente se lesiona, y el que ocasiona mayor mortalidad. Grados de las lesiones hepticas segn la clasificacin de la AAST:
Lesin Hematoma Grado I Laceracin Hematoma Laceracin Hematoma Laceracin Grado IV Laceracin Laceracin Grado V Vascular Grado VI Vascular Descripcin Subcpsular, < 10% superficie Ruptura capsular, o parenquimatosa < 1 cm profundidad Subcapsular, 10 al 50% de superficie; intra parenquimatoso < 10 cm de dimetro 1-3 cm profundidad < 10 cm de longitud Subcapsular, > 50% de superficie o expansivo; subcapsular parenquimatoso roto; intra parenquimatoso > 10 cm o expansivo > 3 cm de profundidad del parnquima Parenquimatosa del 25-75% del lbulo heptico o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo Parenquimatosa > 75% del lbulo heptico o > de 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo Lesin de las venas yuxtahepticas (Ej. vena cava retroheptica o suprahepticas) Avulsin heptica
Grado II
Grado III
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En los pacientes estables hemodinmicamente la tendencia es el manejo conservador (entre el 50 y 70% de las lesiones hepticas intervenidas han dejado de sangrar en momento de la intervencin). La gran mayora de los sangrados activos y pseudoanerismas son indicacin de ciruga urgente (algunos pseudoaneurismas se tratan de forma programada). Los objetivos que persigue el tratamiento conservador son: Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo importante si existe contusin pulmonar o traumatismo craneoenceflico donde el importante recambio de fluidos durante la ciruga puede agravar el cuadro clnico. Mejor tratamiento de lesiones asociadas. Por otro lado el mantener una actitud excesivamente conservadora puede provocar el desarrollo de un shock hipovolmico en un paciente previamente estable o favorecer el desarrollo de una coagulopata postransfusional. Algunos autores proponen criterios de la TC para el manejo conservador que son: defecto menor del contorno heptico, coleccin periheptica <250cc, hematoma intraheptico y ausencia de otras lesiones asociadas Otros autores proponen manejo conservador, independientemente de los hallazgos de la TC, si se renen una serie de condiciones: descartar otras lesiones abdominales y el seguimiento en unidades especiales (UCI) El resangrado es indicacin de intervencin quirrgica/intervencionista inmediata. La necesidad de una laparotoma es determinada por el cuadro clnico, no por la naturaleza de la lesin heptica. Riones Se lesionan en el 8-10 % de los traumatismos abdominales. El TC est indicado cuando existe hematuria aunque su ausencia no excluye lesin renal ya que puede no haber hematuria hasta en el: 25% de los casos de trombosis de la arteria renal y en 1/3 de las lesiones de la unin pieloureteral. Grados de las lesiones renales segn la clasificacin de la AAST:
Lesin Contusin Grado I Hematoma Hematoma Grado II Laceracin Grado III Laceracin Laceracin Grado IV Vascular Grado V Laceracin Vascular Descripcin Hematuria micro o macroscpia, urograma normal Subcapsular, no expande, sin laceracin parenquimatosa No expande, perirrenal confinado al retroperitoneo Menor de 1 cm de produndidad de la corteza renal sin extravasacin urinaria Ms de 1 cm de profundidad de la corteza renal con ruptura del sistema colector o extravasin urinaria Se extiende a travs de la corteza, mdula y sistema colector Lesin de arteria o vena renal con hemorragia contenida Completa, estallido renal Avulsin del hilio con desvascularizacin renal
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El grupo de Federle y Mc Aninch modific esta clasificacin segn los hallazgos radiolgicos mediante TC y actualmente es empleada como referencia en muchos centros: 1. Lesin menor: tratamiento conservador a. Contusin renal focal o global b. Laceracin renal superficial que no afecta al sistema colector c. Pequeo hematoma perirrenal o subcapsular d. Infarto segmentario isqumico 2. Lesin mayor: tratamiento conservador o quirrgico a. Laceracin profunda del parnquima renal que afecta al sistema colector con extravasacin contenida de orina b. Hematoma perirrenal/subcapsular moderado o extenso 3. Lesin catastrfica: tratamiento quirrgico (nefrectoma) a. Afectacin del pedculo renal importante arterial o venoso b. Fragmentacin parenquimatosa renal con hemorragia extensa c. Disrupcin de la pelvis renal o del urter proximal 4. Lesin de la unin uretero-plvica a. Avulsin (rotura completa): tratamiento quirrgico b. Laceracin (rotura incompleta): tratamiento conservador Segn la AAST las lesiones de Grado I y II pueden considerarse como menores. Cuando el traumatismo abdominal nicamente daa el rin, el 98% de las lesiones son menores. Las lesiones de Grado III, IV y V, son consideradas como mayores. Pncreas Las lesiones pancreticas son muy infrecuentes (2%), pero asocian una alta morbimortalidad (20%). La lesin de la cabeza pancretica puede afectar a vena porta, vena mesentrica superior y vena cava inferior, produciendo hemorragias graves.
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La TC puede sugerir la rotura del conducto cuanto ms grave sea la lesin (laceraciones profundas). Se puede confirmar mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Las posibles complicaciones secundarias son fstulas y abscesos. En cuanto al manejo terapetico las lesiones que no afectan al conducto pancretico se tratan de forma conservadora, mientras que la rotura del conducto es indicacin de ciruga. Intestino Aparecen aproximadamente en el 5% de los casos. En los traumatismos cerrados es ms frecuente la lesin del intestino delgado, en los abiertos del colon. Las porciones ms afectadas son el duodeno y las porciones fijas intraperitoneales (yeyuno cerca del ngulo de Treitz y el ileon prximo a la vlvula ileocecal). Vejiga Se lesiona en 5-10% de los traumatismos plvicos. Se asocia a fractura plvica o si en el momento del accidente la vejiga est muy distendida. Las lesiones que nos podemos encontrar son contusiones/hematomas y roturas vesicales. Si la rotura es intraperitoneal el tratamiento ser quirrgico, si es extraperitoneal conservador. BIBLIOGRAFA 1. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Gastrointestinal Imaging: blunt abdominal trauma. Disponible en: http:// www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/ pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImaging.aspx. Con acceso el 1 de septiembre de 2009. 2. Glen Tinkoff, Thomas J. Esposito, James Reed, Patrick Kilgo, John Fildes, Michael Pasquale, J. Wayne Meredith. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: Spleen, Liver, and Kidney, Validation Based on the National Trauma Data Bank. Journal of the American College of Surgeons, Volume 207, Issue 5, November 2008, Pages 646-655 3. Mariano Scaglione. The use of sonography versus computed tomography in the triage of blunt abdominal trauma: the European perspective. Emergency Radiology (2004) 10: 296298. 4. Chi Leung Tsui & Hin Tat Fung & Kin Lai Chung & Chak Wah Kam. Focused abdominal sonography for trauma in the emergency department for blunt abdominal trauma. Int J Emerg Med (2008) 1:183187 5. Orlando Catalano, Luca Aiani, Libero Barozzi, Daniela Bokor, Armanda De Marchi, Carlo Faletti et al. CEUS in abdominal trauma: multi-center study Abdom Imaging (2009) 34:225234.
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Manejo radiolgico del traumatismo osteomuscular

Dres. Martn Illana E., Resano Pardo S., Sanz de Len OM., Saiz Martnez R.
1. TCNICAS DE IMAGEN EN EL TRAUMATISMO OSTEOMUSCULAR Existen distintas tcnicas radiolgicas para la valoracin de la presencia, del tipo y de la extensin de las distintas anomalas seas, articulares y de las partes blandas. Radiografa simple: es la tcnica de eleccin para la valoracin del traumatismo. Se deben obtener, al menos, dos proyecciones del hueso implicado, normalmente AP y lateral, incluyendo las articulaciones proximal y distal a la lesin, para valorar las posibles fracturas o luxaciones asociadas. En los nios suele ser necesaria una radiografa del miembro contralateral no afectado, para realizar un estudio comparativo. Estructuras con mayor complejidad anatmica (pelvis, tobillo, mueca, codo) requieren, en ocasiones, proyecciones oblicuas y especiales. Tomografa computarizada: La solicitud de la TC en la Urgencia se lleva a cabo en casos en los que se sospecha una fractura no detectable en la placa simple o para la evaluacin de fracturas complejas, valorando la afectacin articular y de las partes blandas adyacentes. En el contexto de un politraumatizado, la radiologa convencional se ve dificultada por la imposibilidad del paciente de cooperar con la posicin. Los nuevos TC multicorte estn indicados en estas situaciones, disminuyendo el tiempo de exploracin y aportando una gran resolucin espacial con las reconstrucciones multiplanares e imgenes tridimensionales, aportando informacin para el posible tratamiento quirrgico. La administracin de contraste intravenoso se realizar en aquellos casos en los que deban ser evaluadas vsceras traco-abdominales o se sospeche infeccin musculoesqueltica. Indicaciones de TC en patologa traumtica: Hombro: fracturas de hmero proximal complejas, fractura-luxacin (en las luxaciones posteriores la TC ha demostrado ser superior a la placa
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simple en la deteccin de fragmentos seos en fracturas asociadas), fracturas escapulares (suelen pasar desapercibidas en la placa simple y normalmente ocurren por traumatismos de alta energa, por lo que normalmente asocian lesiones en mltiples rganos). Columna: en la columna cervical la TC valora mejor que la placa simple la articulacin atloaxoidea y la regin C6-C7, as como anomalas de alineamiento y/o rotacin utilizando reconstrucciones sagitales y coronales, ya que en las imgenes axiales pueden pasar desapercibidas. La unin crvico-torcica y la regin T3-T4 tambin se valoran mejor con TC, ya que en la radiografa presentan superposicin de partes blandas. Cualquier paciente con traumatismo vertebral asociado a dficit neurolgico debe ser examinado con RM. Pelvis: determinadas fracturas de pelvis y de acetbulo pueden permanecer ocultas en la placa simple. Las reconstrucciones multiplanares e imgenes en 3D son muy tiles para definir la localizacin y extensin de este tipo de fracturas, as como para la planificacin quirrgica. En la Urgencia, el estudio mediante TC de las fracturas plvicas debe formar parte de un estudio combinado de abdomen y pelvis en el contexto de un paciente politraumatizado, identificando posibles lesiones vasculares subsidiarias de angiografa. Rodilla: la mayora de las fracturas se diagnostican por radiografa simple, pero las del platillo tibial suelen requerir TC porque los fragmentos seos pueden solaparse entre s y una depresin de los mismos mayor o igual a 5mm es criterio para manejo quirrgico. Como se ha mencionado anteriormente, la evaluacin de fracturas mediante TC de otras localizaciones anatmicas (codo, mueca, tobillo) se realizar cuando la placa simple no sea concluyente o previo al tratamiento de fracturas complejas. Ecografa: Es una tcnica de bajo coste, que no utiliza radiaciones ionizante y que se realiza en tiempo real, obteniendo imgenes en cualquier plano del espacio y comparando la zona lesionada con la contralateral sana. En nuestro medio, las principales aplicaciones en la Urgencia seran: Diagnstico diferencial entre rotura parcial o completa de estructuras tendinosas, ya que puede modificar la actitud teraputica. La rotura del tendn de Aquiles suele ocurrir en pacientes de edad media, asociada al ejercicio o causada por actividades diarias. Se manifiesta como un dolor repentino, con posterior edema, pudiendo simular una TVP. Deteccin de derrames articulares y posibles complicaciones (sangrado, infeccin). Cuadro doloroso en hueco poplteo (rotura de quiste de Baker vs tromboflebitis). El quiste de Baker aparece al rellenarse de lquido la bursa situada entre el gastrocnemio medial y el semimembranoso.
CAPTULO 8
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Al crecer o romperse, la diseccin de la musculatura causa dolor y edema, sntomas que pueden simular una TVP. Valoracin de posibles complicaciones en procesos inflamatoriosinfecciosos superficiales (miositis, piomiositis, colecciones, etc). Sndrome compartimental. Su diagnstico se basa en la clnica y la exploracin fsica, confirmndose mediante la determinacin de la presin intracompartimental. Con ecografa, durante la fase aguda se visualiza un aumento del volumen del compartimento y abombamiento de las fascias, observndose posibles colecciones en una fase ms tarda, debidas al proceso de rabdomiolisis. Resonancia Magntica: La RM es la prueba de eleccin para valorar ligamentos, tendones y meniscos, siendo til tambin en la deteccin de fracturas ocultas (como pueden ser las de meseta tibial). La principal indicacin de la realizacin de una RM en la Urgencia es la valoracin de la mdula espinal en traumatismos de la columna vertebral con afectacin neurolgica progresiva.
2. PRINCIPIOS GENERALES DE LAS FRACTURAS Una fractura es una disolucin completa o incompleta en la continuidad sea. Una luxacin es una ausencia completa de contacto entre dos carillas articulares mientras que una subluxacin es una falta de contacto parcial. La demostracin radiolgica de una fractura requiere la visualizacin de una lnea radiotransparente por la separacin sea o de una lnea radioopaca provocada por la impactacin de los fragmentos. Algunas estructuras normales pueden crear confusin por lo que es necesario correlacionar los hallazgos radiolgicos con la exploracin clnica. En la evaluacin radiolgica de la fractura se deben incluir los siguientes puntos: Localizacin y extensin de la fractura. Tipo de fractura, completa o incompleta (como las fracturas en tallo verde en los nios). Alineamiento de los fragmentos, valorando desplazamiento, angulacin, rotacin, acabalgamiento o separacin de los mismos. Direccin de la lnea de fractura respecto al eje longitudinal del hueso (transversa, oblicua, espiral, longitudinal). Existencia de fractura conminuta (ms de dos fragmentos). Afectacin articular. Caractersticas especiales (impactacin, depresin o compresin). Anomalas asociadas como luxacin o distasis. En los nios adems hay que tener en cuenta la afectacin de la placa de crecimiento (clasificacin de Salter y Harris).
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Fracturas con afectacin de la fisis (Clasificacin de Salter y Harris)
Tipo 1: Fractur a a travs de la fisis.
Tipo 2: Fractura fisis y metfisis.
Tipo 3: Fractura fisis y epfisis.
Tipo 4: Fractura fisis, metfisis y epfisis.
Tipo 5: Compresin de la fisis.
Algunas fracturas sutiles y no desplazadas pueden no apreciarse en la placa simple en el momento agudo. Hay signos indirectos que pueden ayudar a diagnosticarlas: Inflamacin de partes blandas. Obliteracin o desplazamiento de las lneas grasas. Reaccin peristica y endstica. Derrame articular. Se puede apreciar por el desplazamiento de las almohadillas grasas, como la anterior y posterior del codo, no visibles en la proyeccin lateral en condiciones normales, hacindose evidentes en presencia de derrame. Tipos de fracturas
1: Transversa; 2: Oblicua; 3: Espiroidea; 4: Conminuta; 5: Segmentaria; 6: Avulsin; 7: Impactada; 8: Torus; 9: Tallo verde.
3. Fracturas de Pelvis El anillo plvico est compuesto por el sacro, el coxis y los dos huesos innominados, que incluyen el ilaco, isquion y pubis, que convergen y forman el acetbulo. Las fracturas plvicas son frecuentes (4-9% de los pacientes con traumatismo directo) y suelen estar producidas por traumatismos de alta energa. Asocian una alta morbimortalidad secundaria a lesiones de rganos plvicos y abdominales (11-20%). A cualquier paciente politraumatizado se le debe realizar una placa simple AP de pelvis, valorando los mrgenes interno y externo del anillo plvico, las articulaciones sacroilacas, la snfisis del pubis, los agujeros sacros (la disrupcin de las lneas arcuatas indica fractura sacra) y el acetbulo.
CAPTULO 8
Neuroforamina Articulacinsacroilaca ApfisistransversadeL5 sacra Alailaca
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Espinailaca anterosuperior
Espinailaca anteroinferior Acetbulo Lgrima acetabular Fmurproximal
Snfisispbica
Ramassuperiore inferiordelpubis
Debido a la estructura en anillo de la pelvis sea y ligamentosa, una fractura asocia frecuentemente una segunda en otra localizacin del anillo. La TC es un mtodo de exploracin esencial en el diagnstico y planteamiento teraputico de las fracturas plvicas, ya que la radiologa simple frecuentemente infraestima la extensin del dao. La TC est indicada en todas aquella roturas del anillo plvico potencialmente inestables o cuando la estabilidad no puede evaluarse debido a las condiciones del paciente, siendo el mtodo de eleccin para la valoracin de las posibles complicaciones. Dentro de las complicaciones vasculares, la hemorragia causada por lesin venosa puede ser tratada con fijacin externa para reducir el volumen plvico y estabilizar la fractura. La hemorragia arterial es la ms grave y la principal causa de muerte en este tipo de fracturas. Varios autores han sugerido que la fijacin externa no es suficiente para controlar el sangrado arterial. En un estudio de TC con contraste intravenoso, la extravasacin del contraste en la pelvis es un indicador preciso de hemorragia arterial. La deteccin de la extravasacin conduce a una angiografa urgente y embolizacin transcatter de la arteria lesionada. Clasificacin de las fracturas de la pelvis (clasificacin de Tile): TIPO A Estables (fracturas sin desplazamiento o avulsiones y fracturas transversales del sacro y coxis). Generalmente no requieren tratamiento quirrgico, slo reposo. Tile A1: Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica. Tile A2: Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento. Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano.
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Tile A (distintos tipos). TIPO B Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical. Integridad de los ligamentos sacroilacos posteriores (desplazamiento posterior inferior a 1cm). Si la distasis de la snfisis pbica es mayor de 2,5 cm, habr disrupcin del suelo plvico y probable lesin de los ligamentos sacroiliacos anteriores. Tile B1: Libro abierto, rotacin externa (unilateral). Tile B2: Compresin lateral, rotacin interna. Tile B3: Bilateral.
B2: afectacin sacroilaca
B2: afectacin sacra
B2: afectacin ilaca
B3: Libro abierto (bilateral)
CAPTULO 8 TIPO C
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Inestabilidad rotacional y vertical. Causada por traumatismos de alta energa. Implica afectacin del piso pelviano incluyendo disrupcin completa de los elementos posteriores (a travs del ilaco, de la articulacin SI, o del sacro), lo que condiciona un desplazamiento vertical de la hemipelvis (superior a 1cm). Tile C1: Unilateral (fractura del ilion, disyuncin sacroilaca, fractura del sacro). Tile C2: Bilateral. Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo.
Tile C1 (disyuncin sacroilaca).
4. FRACTURAS DEL ACETBULO El acetbulo est formado por una columna anterior y otra posLnea ilioisquitica terior. Las paredes anterior y Lnea posterior se extienden desde iliopectnea cada columna respectivamente y forman la copa del acetbulo, siendo la pared posterior ms lateral que la anterior. En la radiografa, la lnea iliopectnea (o iliopbica) representa el borde de la columna anterior y la lnea ilioisquitica, la Agujero obturador columna posterior. El anillo obturador est compuesto de estructuras seas que incluyen la rama pbica superior y una combinacin de la rama pbica inferior y el isquion (o rama isquiopbica).
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Aproximadamente el 20% de las fracturas de pelvis afectan al acetbulo. Las proyecciones estndar para el estudio del acetbulo incluyen Rx AP y dos oblicuas a 45. La TC juega un papel importante en la evaluacin de las fracturas acetabulares, detectando mejor las discontinuidades de la superficie articular, los fragmentos intraarticulares y la afectacin de las partes blandas concomitantes. Debido a la compleja anatoma del acetbulo, se han propuesto varias clasificaciones, pero la ms aceptada es la de Judet-Letournel. Aunque esta clasificacin describe diez tipos de fracturas acetabulares, nos vamos a centrar en las ms comunes (90%): Fractura de ambas columnas: afecta a la columna anterior y posterior con extensin hacia el anillo obturador y el ala ilaca. En la radiografa, la afectacin de las columnas anterior y posterior est caracterizada por la disrupcin de las lneas iliopectnea e ilioisquitica respectivamente. En la TC, la lnea principal de fractura, que se extiende superiormente desde el acetbulo hacia el ala ilaca, se ve de forma caracterstica en el plano coronal. Fractura en forma de T: es una combinacin de una fractura acetabular transversa con extensin inferior hacia el anillo obturador. Es similar a la de ambas columnas en que afecta al anillo obturador y en que existe disrupcin de las lneas iliopectnea e ilioisquitica. Sin embargo, la extensin superior de la fractura no compromete el ala ilaca. Fractura transversa: est limitada al acetbulo, sin afectacin del anillo obturador. Afecta a los aspectos anterior y posterior del acetbulo, por lo que las lneas iliopectnea e ilioisquitica son discontinuas en la radiografa. Fractura transversa con afectacin de la pared posterior: aade a la transversa una fractura conminuta de la pared posterior, que a menudo est desplazada. No se extiende al anillo obturador ni al ala ilaca. En ausencia de desplazamiento, la conminucin de la pared posterior es difcil de ver en la radiografa AP porque los fragmentos se pueden superponer a la cabeza femoral. La TC es til para demostrar el componente conminuto de la pared posterior. Fractura aislada de la pared posterior: es uno de los tipos ms frecuentes de fractura acetabular, con una prevalencia del 27%. No tiene un componente transverso, por lo que la lnea iliopectnea est conservada. Sin embargo, la afectacin de la lnea ilioisquitica puede estar o no presente como una extensin del componente conminuto de la pared posterior.
Ambas columnas
En forma de T
Transversa
Transversa + pared posterior
Pared posterior
CAPTULO 8
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Algoritmo de clasificacin de las cinco fracturas acetabulares ms frecuentes
BIBLIOGRAFA 1. Radiologa en Ortopedia. Greenspan A. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997: 176-184. 2. Spiral CT and Three.Dimensional CT of Musculoskeletal Pathology. Emergency Room Applications. Radiol Clin of North Am. 1999; vol 37: 953-974. 3. Use of US in the Evaluation of Patients with Symptoms of Deep Venous Thrombosis of the Lower Extremities. Radiographics 2008; vol 28: 17851797. 4. Pelvic Arterial Hemorrhage in Patients with Pelvic Fractures: Detection with Contrast-enhanced CT. Radiographics 2004; vol 24: 1591-1606. 5. Classification of Common Acetabular Fractures: Radiographic and CT Appearances. AJR 2006; vol 187: 915-925. 6. Ortopedia y fracturas: exploracin y tratamiento. Ronald McRae; Marban 2000: 379-408.
CAPTULO 9
Radiologa intervencionista en urgencias quirrgicas

Dres. Olavarria Delgado A., Gallego Rivera J.I., Blzquez Snchez J., Snchez Corral J.A..
Los procedimientos intervencionistas guiados con mtodos de imagen evolucionan de forma continua, en paralelo con los avances tecnolgicos que conciernen a los materiales utilizados y a las mejoras en las tcnicas de imagen fluoroscpica digital o tomogrfica. Suponen una alternativa a considerar en la aproximacin diagnstica o teraputica de determinados procesos patolgicos que se localizan en el lecho vascular y fuera de l. Dado que se trata de procedimientos invasivos es necesaria una evaluacin clnica cuidadosa, as como una valoracin conjunta por parte del clnico y del radilogo. Es imprescindible y obligatorio obtener el consentimiento informado para todos los procedimientos. Se deben obtener datos de laboratorio como la funcin renal, hemograma, hemostasia y considerar factores de riesgo particulares de cada paciente. Segn la Sociedad Americana de Radiologa Intervencionista, los diferentes procedimientos requieren diferente grado de atencin al estado de coagulacin del paciente, por lo que se debe evaluar y corregir el mismo en funcin del procedimiento a realizar (Tabla 1, vase pgina siguiente). LESIONES VASCULARES Existen diversas situaciones de emergencia producto de la lesin de vasos de gran calibre, con presentacin clnica variable, susceptibles de diversas opciones teraputicas segn su presentacin, y que pueden clasificarse en: 1. Hemorrgicas: seccin traumtica de un vaso o rotura de aneurismas, pseudoaneurismas o diseccin arterial. 2. Trombticas: por trauma directo sobre el vaso, sndromes de hipercoagulabilidad o arterioesclerosis. 3. Emblicas: de arterias viscerales o perifricas, embolizacin por cuerpos extraos y enfermedad tromboemblica venosa. 4. Por sndrome de mala perfusin: por espasmo, compresin traumtica o por compresin esttica o dinmica de la luz verdadera en la diseccin arterial.
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Tabla 1: Gua para el manejo de la hemostasia en procedimientos radiolgicos intervencionistas vasculares y percutneos
Pruebas de laboratorio preprocedimiento INR: Obtener en pacientes que reciben anticoagulantes orales o con sospecha o antecedentes de insuficiencia heptica. TPT activado: Obtener en pacientes que reciben heparina no fraccionada IV. Plaquetas: no se recomienda de forma rutinaria. Hematocrito: no se recomienda de forma rutinaria.
Categora
Procedimientos
Manejo
Categora 1: procedimientos que entraan poco riesgo de sangrado, de fcil deteccin o control.
Colocacin de filtros de vena cava. Recambio de catter de drenaje (biliares, nefrostomias, drenaje de abscesos). Toracocentesis. Paracentesis. Drenaje de abscesos superficiales.
INR: Se recomienda corregir valores por encima de 2.0. TPT: no hay consenso. Hematocrito: no hay consenso en el lmite para indicar transfusin. Plaquetas: Se recomienda transfusin con niveles inferiores a 50000/UL. Plavix: No suspender. AAS: no suspender. HBPM (dosis teraputica) Suspender una dosis antes del procedimiento DDAVP: no indicado
Categora 2: procedimientos que entraan riesgo moderado de sangrado.
Angiografas, intervenciones con accesos arteriales de hasta 7 F. Intervenciones de acceso venoso. Drenaje de abscesos o biopsias intra abdominales, de la pared torcica o el retroperitoneo. Colecistostoma percutnea.
INR: Obtener siempre. TPT activado: Obtener en pacientes que reciben heparina no fraccionada IV. Plaquetas: no se recomienda de forma rutinaria. Hematocrito: no se recomienda de forma rutinaria.
INR: Es necesario corregir valores por encima de 1.5. TPT: no hay consenso, la tendencia es a corregirlo por valores 1,5 veces mayores al control. Hematocrito: no hay consenso en el lmite para indicar transfusin. Plaquetas: Se recomienda transfusin con niveles inferiores a 50000/UL. Plavix: Suspender 5 das antes del procedimiento. AAS: no suspender. HBPM (dosis teraputica) Suspender una dosis antes del procedimiento. DDAVP: no indicado. INR: Es necesario corregir valores por encima de 1.5. TPT: Suspender heparina y revertir valores a valores 1,5 veces del control. Hematocrito: no hay consenso en el lmite para indicar transfusin. Plaquetas: Es necesario transfundir con niveles inferiores a 50000/UL. Plavix: Suspender 5 das antes del procedimiento. AAS: Suspender 5 das antes del procedimiento. HBPM (dosis teraputica) Suspender por 24 horas o hasta dos dosis antes del procedimiento. DDAVP: no indicado.
Categora 3: procedimientos que entraan riesgo significativo de sangrado, de difcil deteccin o control.
Shunt transyugular intraheptico porto sistmico (TIPS). Procedimientos biliares (creacin de un tracto).
INR: Obtener de forma rutinaria. TPT activado: Obtener en pacientes que reciben heparina no fraccionada IV. Plaquetas: Obtener de forma rutinaria. Hematocrito:Obtener de forma rutinaria.
CAPTULO 9
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En general, el tratamiento de las lesiones hemorrgicas se fundamenta en la colocacin de endoprtesis que recubran la zona lesionada o bien la utilizacin materiales de embolizacin, que pueden ser definitivos (coils, partculas, pegamento diludo) o temporales (material reabsorbible como el gelfoam). Por otro lado, en la trombosis vascular aguda una solucin alternativa al manejo quirrgico, consiste en la administracin intravascular de frmacos fibrinolticos, que han demostrado sobradamente su eficacia. El objetivo de la fibrinolisis regional es la restauracin rpida del flujo sanguneo a travs del vaso ocludo, adems de la identificacin de lesiones subyacentes que sean susceptibles de un ulterior tratamiento quirrgico o mediante tcnicas percutneas. Las contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico son: hemorragia activa, isquemia irreversible del miembro u rgano afecto, ACV hemorrgico, aneurismas, malformaciones vasculares o neoplasias intracraneales, o ciruga mayor en los ltimos tres meses; otras como: la hipertensin arterial no controlada, trombo cardaco, trastorno de coagulacin etc., se consideran contraindicaciones relativas. A continuacin pasaremos a describir aquellas condiciones susceptibles de tratamiento endovascular, as como las indicaciones y posibilidades del mismo. LESIONES TRAUMTICAS DE LA AORTA Los mecanismos fundamentales de lesin se producen por una desaceleracin brusca anteroposterior o lateral (en los accidentes por choque frontal o lateral) y por una desaceleracin vertical brusca (en las cadas desde ms de 4 metros de altura). En estos casos se condiciona un desplazamiento cardaco anterior, con traccin de la zona de transicin entre el cayado artico, mvil, y la aorta descendente, fija por tejido conectivo y arterias intercostales. El istmo artico es la zona de menor resistencia y donde acontecen el 90% de las lesiones por desaceleracin. Ante la posibilidad de lesin artica, la primera consideracin es la situacin clnica del paciente. Slo en el paciente hemodinmicamente estable se plantea la realizacin de pruebas diagnsticas. El estudio angiogrfico mediante TC permite la valoracin de signos directos de rotura artica como son hematoma intramural, flaps intmales, disecciones, irregularidades del contorno y pseudoaneurismas. As como valoracin de datos indirectos como el hematoma mediastnico y lesiones de otras estructuras. Las imgenes de MIP, MPR o 3D dan una informacin angiogrfica. Presenta una sensibilidad/especificidad/exactitud del 96/99/99% y el hallazgo de una aorta de contorno normal sin hematoma tiene un valor predictivo negativo del 99,9%.
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LESIONES TRAUMTICAS VASCULARES VISCERALES Al igual que en la aorta torcica, los fenmenos de desaceleracin en el traumatismo abdominal cerrado pueden condicionar una lesin intimal en las arterias viscerales (normalmente a 1-2 cm de su origen en la aorta), con la consecuente trombosis de las mismas, o lesin del pedculo vascular en el hilio del rgano afectado, que producir una hemorragia. El estudio previo mediante angioTC localizar la lesin y proporcionar los datos necesarios para planificar el tratamiento, quirrgico o endovascular percutneo. En general, se consideran susceptibles de embolizacin las lesiones viscerales grado III y IV, preferiblemente en pacientes hemodinmicamente estables. El tratamiento endovascular puede estar indicado en asociacin al quirrgico, con la finalidad de mejorar el estado hemodinmico del paciente antes de la ciruga, o bien al proporcionar tratamiento definitivo de lesiones hemorrgicas viscerales posterior a la estabilizacin del paciente mediante el packing con compresas de laparotoma. HEMORRAGIA PLVICA TRAUMTICA El traumatismo plvico cerrado se asocia a una alta tasa de lesiones vasculares asociadas, debidas a la lesin directa por fragmentos seos desplazados, o la diseccin intimal debido a fuerzas de cizallamiento. El origen de la hemorragia puede deberse a la laceracin arterial, el rasgado venoso o a exudacin de las superficies seas fracturadas. La compresin y fijacin de la pelvis est dirigida fundamentalmente a corregir este tipo de sangrado. La hemorragia retroperitoneal resultante del sangrado plvico puede ser de difcil control, en caso de que la fijacin plvica no resulte efectiva para estabilizar hemodinmicamente al paciente se puede recurrir al packing pre o retroperitoneal para controlar la hemorragia de origen venoso y seo. El tratamiento endovascular de las lesiones arteriales, an no tiene indicaciones claramente establecidas. No obstante, no hay dudas en cuanto a las ventajas de la embolizacin arterial en el control del sangrado, para solucionar la hipotensin. Es la clnica del paciente la que debe determinar, en quin y cundo es el tratamiento endovascular la opcin mas adecuada, bien sea en combinacin o no, con el tratamiento quirrgico. LESIONES NO TRAUMTICAS DE LA AORTA La diseccin artica es una condicin que puede poner en riesgo a vida del paciente. Segn la clasificacin de Stanford se divide en los tipos A y B. La tipo A afecta la aorta ascendente y es de manejo quirrgico. Clsicamente la tipo B, es tratada de forma conservadora con tratamiento mdico,
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aun as existen ciertas indicaciones de tratamiento no conservador de las disecciones tipo B, entre las que se incluyen: Aumento progresivo del dimetro artico, hipoperfusin en el territorio de troncos arteriales crticos, hipertensin arterial incontrolable, dolor que no remite con el tratamiento. El diagnstico inicial debe realizarse mediante AngioTC, que aporta informacin de las estructuras vasculares, as como del resto de estructuras torcicas. La arteriografa se limita a aquellos casos en los que se identifica un sndrome de hipoperfusin, y en cuyo caso esta indicada con fines teraputicos, mediante la colocacin de endoprtesis. MANEJO INTERVENCIONISTA DE LA ISQUEMIA MESENTRICA La isquemia mesentrica comprende una serie de entidades etiolgicamente diferentes, lo que condiciona diversas presentaciones clnicas. Las causas mas frecuentes de isquemia mesentrica incluyen: 1. Isquemia mesentrica de origen oclusivo, con una mortalidad del 90%, y que pude deberse a la presencia embolismo arterial, trombosis de la AMS o trombosis venosa. 2. Isquemia mesentrica de origen no oclusivo, con un mortalidad del 10%, se asocia a cuadros de bajo gasto, como en el fallo cardaco, la hipotensin por ciruga o el vasoespasmo intestinal. 3. Isquemia mesentrica crnica. 4. Enfermedad ateromatosa. La prueba de eleccin para el diagnstico de la isquemia mesentrica es el AngioTC, (S: 90%) ya que permite evaluar las estructuras vasculares, valorar a presencia de signos de sufrimiento de asas, as como descartar otras causas de abdomen agudo. El tratamiento de eleccin sigue siendo la ciruga, especialmente en aquellos pacientes con clnica de irritacin peritoneal. Aun as, en ausencia de irritacin peritoneal, se puede plantear la opcin de administrar fibrinolticos intra arteriales en los pacientes con embolismo arterial, as como intra arterial o en el lecho venoso en el caso de trombosis venosa. La isquemia mesentrica crnica, ni requiere tratamiento de emergencia. El procedimiento consiste en la cateterizacin selectiva del vaso afectado, la recanalizacin de la luz ocluda mediante el paso de una gua metlica y un catter y la instilacin del frmaco fibrinoltico. Una vez conseguido recanalizar el vaso, dentro del trombo, se instila una parte del frmaco in situ, dejamos el catter proximalmente al trombo y se mantiene una perfusin continua del fibrinoltico segn protocolo. Se realiza un control angiogrfico al finalizar cada sesin para confirmar el xito del tratamiento. En caso contrario, podra administrarse una nueva dosis. Los fibrinolticos ms habitualmente empleados son Uroquinasa y rt-PA (activador tisular del plasmingeno).
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MANEJO INTERVENCIONISTA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA Solo en el 25% de los casos hemorragia digestiva aguda (HDA), no se produce una remisin espontnea del sangrado, por lo que el xito del tratamiento depende en gran medida de la exactitud del diagnstico. El diagnstico se fundamenta en los datos clnicos, ya que estos son los que permitirn al radilogo determinar la localizacin del sangrado, que esta entidad cobra particular importancia ya que determina si se debe considerar una conducta quirrgica o endovascular. El angioTC podra resultar de utilidad en la deteccin del sangrado, si el contraste IV administra a velocidades altas y en caso de exista una tasa de hemorragia de al menos 0.1 ml/min. Al igual que en la arteriografa es necesaria la presencia de sangrado activo para ser diagnstica. La scintigrafa con eritrocitos marcados con Tc99m, es comparable a la arteriografa en cuanto a sensibilidad y exactitud, aunque se pierde precisin en la localizacin no requiere la presencia de sangrado activo, por lo que es de eleccin en pacientes hemodinmicamente estables. En la mayora de los casos de HDA, el tratamiento mas adecuado se realiza, bien mediante endoscopia o ciruga, aun as existen una serie de situaciones clnicas en las que el control de la hemostasia mediante embolizacin intra arterial es de eleccin, en particular en hemorragias arteriales de origen heptico (hemobilia), hemorragias arteriales intestinales debidas a aneurismas u otras malformaciones vasculares o en aquellos casos en los que las tcnicas endoscpicas fallan o existen contraindicaciones para la realizacin de la misma. El procedimiento se realiza mediante cateterismo por va femoral. Se obtienen series arteriogrficas de la arteria mesentrica inferior, de la arteria mesentrica superior y del tronco celaco, por este orden. Puede ser necesario aadir aortogramas si se sospecha una fstula aortoentrica, aunque un angioTC podra ser diagnstico. La deteccin del punto de sangrado oscila entre el 60 y el 90%, dependiendo de la localizacin anatmica (se visualiza ms fcilmente la hemorragia digestiva alta) y del grado de hemorragia. Las alternativas de tratamiento percutneo incluyen la infusin de sustancias vasopresoras (vasopresina) en la hemorragia digestiva baja o la introduccin de material de embolizacin en la hemorragia digestiva alta. MANEJO INTERVENCIONISTA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES La causa mas frecuente de HDA de origen venoso, se da en los paciente con hipertensin portal, y se debe al sangrado de varices, en aquellos casos que no responden a la escleroterapia endoscpica, el tratamiento de eleccin es la derivacin portosistmica transheptica percutnea (TIPS). La hemorragia digestiva es una de las peores complicaciones de pacientes con hepatopata crnica. La hipertensin portal que padecen muchos de es-
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tos enfermos da origen a varices esofgicas, gstricas y hemorroidales cuya rotura puede comprometer la vida del paciente. El tratamiento de esta complicacin comprende, entre otros, el tratamiento farmacolgico, la esclerosis de las varices, el tratamiento quirrgico y la posibilidad de realizar una derivacin porto-sistmica transheptica por va percutnea (TIPS). La ciruga tiene una alta mortalidad y gran tasa de complicaciones fundamentalmente en pacientes Child-Pugh B, por lo que la realizacin de tcnicas menos agresivas en estos pacientes estn claramente indicadas. El objetivo del TIPS es la consecucin de un gradiente de presiones menor de 12 mm Hg. entre la vena cava inferior y la vena porta, lo que permitir un adecuado paso de la sangre desde el sistema venoso portal a la aurcula derecha, disminuyendo adems de forma significativa la presin sangunea en las varices esofgicas y gstricas, causa de su rotura. El procedimiento comienza por la puncin de la vena yugular interna derecha, el paso de un catter a la vena cava inferior, y la realizacin de una medicin de presiones invasivas. Posteriormente se cateteriza una vena supraheptica y por medio de una gua se inserta una aguja y se realiza una puncin transheptica para comunicar la vena supraheptica elegida con la vena porta. Se realiza entonces una nueva medida de presiones invasivas en la vena porta y se calcula el gradiente de presiones existente entre VCI y v. porta, si ste es mayor de 12 mmHg., se coloca una prtesis metlica que mantiene abierta la comunicacin establecida entre vena porta y vena supraheptica. De ser necesario se pueden embolizar las varices gstricas o esofgicas con diferentes materiales de embolizacin hasta confirmar el completo cierre de la variz. Las complicaciones ms frecuentes son la encefalopata heptica (15%), y las derivadas de la propia tcnica (5%), la trombosis portal, la infeccin, el hemoperitoneo, o la puncin accidental de arteria heptica, va biliar, vescula etc. Las contraindicaciones de la tcnica incluyen: Insuficiencia cardaca derecha, Sepsis, Encefalopata heptica crnica, los tumores hepticos diseminados, la cavernomatosis portal y la dilatacin de va biliar. Actualmente, en centros experimentados, la tasa de xito tcnico es cercana al 100%, y la duracin del procedimiento es de 1-2 horas. DRENAJE PERCUTNEO DE ABSCESOS O COLECCIONES Las indicaciones para realizar una Puncin-Aspiracin con Aguja Fina (PAAF) son las siguientes: determinar la naturaleza de una coleccin lquida por medio del examen macroscpico del material obtenido, adems de su estudio bioqumico, microbiolgico o citolgico. En el caso del drenaje percutneo con catter, sus posibles indicaciones son: evacuar una coleccin lquida en la que se demuestra infeccin, como tratamiento asociado a la antibioterapia; evacuacin de una coleccin no infectada que condiciona sntomas por su volumen o localizacin.
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La nica contraindicacin absoluta es dicha coleccin no sea accesible por interposicin de rganos vitales o vasos importantes, siendo contraindicaciones relativas la presencia de coagulopatas, trombopenia, en cuyo caso deben ser corregidas, o la presencia de material que no sea susceptible de drenaje por un tubo percutneo, como en el caso de la presencia significativa de detritus o de hematomas no liquidificados. Para la realizacin del procedimiento es recomendable que el paciente este en ayunas, pudiendo administrarse contraste oral para identificar mejor el intestino. Es necesario contar con una va venosa perifrica que permite hidratar al paciente, administrarle medicacin y contraste i.v. igualmente es necesaria la cobertura antibitica, para evitar una septicemia asociada al drenaje. El radilogo que realice el procedimiento elegir el mtodo de imagen de gua que considere ms adecuado: ecografa (coleccin superficial, realizacin del drenaje en la Unidad de Cuidados Intensivos) o T.C. (coleccin profunda, de difcil acceso directo o con superposicin de estructuras vitales). En ocasiones puede ser necesaria la combinacin de las dos tcnicas. La posicin del paciente es importante para el mejor acceso a la coleccin, teniendo en cuenta que no sea incmoda para l. Se utiliza anestesia local o sedacin consciente para evitar el dolor. La obtencin de muestras se realiza con aguja fina o gruesa, posteriormente se procede a la colocacin de un catter con el calibre apropiado para las caractersticas de la coleccin (8-14 F). Este puede colocarse mediante tcnica de puncin directa con trocar o con tcnica de Seldinger. Finalmente se fija el catter a la piel con punto de sutura y sujecin adhesiva y se conecta a una bolsa para drenaje por gravedad o discreto vaco. El drenaje inicial e irrigacin con suero salino disminuyen la viscosidad del lquido. Se debe continuar el tratamiento antibitico con cobertura especfica, en funcin del examen microbiolgico y del antibiograma. El catter debe mantenerse permeable mediante lavados con suero salino, cada 6-12 horas. El tiempo que debe permanecer el catter en situacin se valora en funcin la respuesta clnica, al funcionamiento del catter, al dbito y a los estudios de imagen de seguimiento. La retirada del catter se basa en la resolucin de los sntomas y un dbito menor que 10 cc/24 h, o bien si es necesario un tratamiento quirrgico por drenaje fallido. Las complicaciones asociadas al drenaje percutneo de abscesos son poco frecuentes, aun as se han descrito: Shock sptico (1-2%) bacteriemia significativa que requiere una nueva intervencin (2-5%) hemorragia que requiere transfusin (1%), sobreinfeccin (1%) lesin intestinal que requiere ciruga (1%) complicaciones pleurales de un procedimiento abdominal (1%) o de un procedimiento torcico (2-10%). En general, el drenaje percutneo de colecciones presenta una menor morbimortalidad que la ciruga, aun as existen situaciones en las que el mismo resulta inapropiado. Por ejemplo el drenaje de colecciones asociado a pancreatitis aguda, tiene un papel limitado, igualmente, en caso de colecciones intra abdominales la presencia de signos de peritonitis, de gas extraluminal o de liquido libre a distancia de la coleccin, o la sospecha de perforacin intestinal con signos de irritacin peritoneal, son indicacin de intervencin quirrgica, y
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descartan la posibilidad de drenaje percutneo de la misma. De la misma manera la colocacin de un drenaje en una coleccin no infectada, conlleva el riesgo de sobreinfeccin, por lo que seria recomendable demostrar la presencia de infeccin de la misma mediante el anlisis de una muestra obtenida con PAAF, previa la colocacin del drenaje, o bien la retirada precoz del mismo, en caso de haber sido colocado, si n esperar a la completa evacuacin de la misma. COLECISTOSTOMA PERCUTNEA El drenaje percutneo del material biliar infectado esta indicada en pacientes crticos o de alto riesgo quirrgico, en quienes es evidente el diagnstico de colecistitis aguda y en pacientes con sepsis en los que se han descartado otros focos excepto la vescula biliar. Antes de dejar un catter de drenaje se debe realizar una PAAF para el estudio microbiolgico de la bilis, que en el caso de colecistitis acalculosa, puede resultar teraputico. Para el procedimiento se utiliza control de imagen con TC y/o ecografa. Tras la infiltracin con anestesia local se coloca el catter con tcnica de puncin con trocar. Es aconsejable una trayectoria transparietoheptica, interponiendo parnquima heptico entre la pared abdominal y la vescula, pues evitar fugas de bilis infectada al peritoneo. El drenaje se realiza por gravedad, sin irrigacin. Se puede inyectar contraste y obtener una colangiografa si el conducto cstico es permeable. El catter debe ser mantenido durante 2-3 semanas para que se forme un tracto en su trayectoria, que evite un coleperitoneo. DESCOMPRESIN BILIAR (DRENAJE BILIAR) Esta indicado en el tratamiento de colangitis con sepsis asociada, habitualmente en procesos que cursan con obstruccin de la va biliar, de cualquier causa. Para la realizacin del mismo se accede a la va biliar intraheptica mediante puncin transparietoheptica, obtenindose material para estudio microbiolgico y se realiza un colangiograma. Tras introducir una gua de soporte se coloca el catter de drenaje, con mltiples orificios laterales, intentando sobrepasar la estenosis y dejando su extremo distal en la luz duodenal (drenaje interno-externo). En caso de que no sea posible sortear el proceso obstructivo el catter se aloja en la va biliar (drenaje externo). Posteriormente se debe vigilar el dbito diario del catter y los niveles sricos de bilirrubina. ENDOPRTESIS COLO-RECTALES La colocacin de una prtesis metlica expandible y flexible a travs de una lesin oclusiva en el colon es una alternativa no quirrgica para la reso-
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lucin de un proceso de obstruccin aguda del intestino grueso. Aunque actualmente esta limitada a aquellos casos en los que no se haya sido posible la colocacin de la misma mediante colonoscopia. En caso de ser necesaria su colocacin guiado por fluoroscopia, es imprescindible realizar previamente un Enema Opaco para localizar y caracterizar la longitud y el calibre de la lesin estenosante. BIBLIOGRAFA 1. Ferruci JT. Taveras and Ferrucis Radiology: Diagnosis, Imaging, Intervention. Ed Lippincott Williams and Wilkins 2003. 2. Kaufman JA. Vascular and lnterventional Radiology: The Requisites. Ed Mosby-Year Book 2004. 3. Ferral H. Synopsis of Castaneda-Zunigas lnterventional Radiology. Ed Lippincott Williams and Wilkins 2000. 4. Malloy, P. Consensus Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided Interventions. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:S240S249. 5. Schoder, M. Traumatic injuries: imaging and intervention of large arterial trauma. Eur Radiol (2002) 12:16171631. 6. Cwikiel W. Traumatic vascular emergencies:imaging and intervention in acute arterial conditions. Eur Radiol (2002) 12:26192626. 7. Bonatti H. Trauma Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 625648. 8. Bilbao, J. Non-traumatic abdominal emergencies: imaging and intervention in gastrointestinal hemorrhage and ischemia. Eur Radiol (2002) 12:21612171. 9. Frevert, S. Update on the Roles of Angiography and Embolisation in Pelvic Fracture Injury. Int. J. Care Injured (2008) 39, 12901294. 10. Maher, M. The Inaccessible or Undrainable Abscess: How to Drain It. RadioGraphics 2004; 24:717735. 11. Nicolaou, S. Ultrasound-guided interventional radiology in critical care. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.).
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Antibioterapia profilctica en ciruga de urgencias

Dres. Corral Moreno S., Conde Someso S., Pramo Zunzunegui J., Losa Boar N.
Los objetivos de este captulo se basan en determinar una serie de pautas de utilizacin emprica de antibiticos en aquellas situaciones quirrgicas de urgencias, determinando una gua de utilizacin de los mismos. Generalmente estamos acostumbrados a tratar una infeccin una vez esta se produce, en el caso de la ciruga de urgencias no solamente tratamos infecciones ya establecidas (colangitis, colecistitis, peritonitis) si no que hemos de anticiparnos a la misma administrando una profilaxis adecuada a aquellas maniobras teraputicas susceptibles de derivar en infeccin. La infeccin de la herida es la infeccin nosocomial ms frecuente en los pacientes afectos de patologa quirrgica y la tercera ms comn en los pacientes ingresados. As mismo, el uso indiscriminado de antibiticos est relacionado con un incremento en las resistencias a los mismos. Por todo ello es necesario conocer en qu procedimientos es beneficioso el uso de antibioterapia profilctica y tipo y duracin de la misma. Se trata de un hecho objetivo que la antibioterapia profilctica preoperatoria es beneficiosa en todas aquellas intervenciones en las que se produzca apertura del tracto digestivo. Una excepcin sera aquella ciruga programada por lcera gstrica o duodenal, en las que debido al ambiente cido el nmero de bacterias no es suficiente para producir infeccin. ELECCIN DEL ANTIBITICO En lneas generales se ha de utilizar aquel que resulte eficaz contra los grmenes mayoritariamente implicados en este tipo de infecciones as como contra la flora endgena de la regin expuesta. En la prctica, dividiremos el riesgo de infeccin quirgica segn el tipo de ciruga: Ciruga limpia (no existe traumatismo previo, no inflamacin local, no afectacin de tracto respiratorio, digestivo, ORL ni geniturinario): el uso de antibiticos profilcticos en ciruga programada no est recomendado excepto en aquellos casos en los que una contaminacin durante la misma tuviera consecuencias catastrficas, en cuyo caso utilizaremos cefazolina o vancomicina en pacientes alrgicos a beta-lactmicos.
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Ciruga limpia-contaminada (tracto respiratorio, digestivo excepto colon, ORL y geniturinario): utilizaremos cefazolina o vancomicina, reservando el uso de cefoxitina, cafezolina+metronidazol, ertapenem o ampicilina-sulbactam para aquellos casos que incumban ciruga colorectal. Ciruga contaminada-sucia (inflamacin local aguda sin/con pus, apertura de vscera hueca, heridas traumticas de ms de 6 horas de evolucin): el uso de antibiticos ha de considerarse como tratamiento y no como profilaxis. Incluir tratamiento contra anaerobios y gran positivos. En general usaremos cefazolina, vancomicina, linezolid, tigecyclina o daptomycina, reservando el uso de piperacilinatazobactam, cefotetan, cefoxitin o cefazolina+metronidazol, o clindamicina+gentamicina para aquellos casos de alto riesgo de infeccin por anaerobios y gran negativos (incluyendo bacteroides fragilis) En aquellos pacientes con riesgo de endocarditis se ha de administrar un antibitico que cubra al enterococo ej. Ampicilina, amoxicilina o vancomicina+gentamicina. La antibioterapia profilctica debe administrarse siempre va parenteral en caso de ciruga de urgencias , resultando vlida la va enteral en ciruga programada mnimamente invasiva ej colecistectoma laparoscpica. DOSIS La dosis profilctica nunca debe ser menor a la terapetica, siendo comn el uso de un rango terapetico alto (ej. 1-2 gr de cafezolina cefoxitina o cefotetan en adultos) DURACIN Lo ideal es que la actividad antibitica sea mxima en el momento de la apertura de piel, por lo que en lneas generales debera administrarse una hora antes de la ciruga. No se recomienda continuar con la profilaxis antibitica ms all de 12-24 horas tras la intervencin, prolongando el uso de la misma en caso de tratamiento de infeccin subsecuente a la ciruga. REPETIR LA DOSIS PEROPERATORIA Est indicado en aquellas cirugas largas, administrando una nueva dosis a la mitad de la vida media de la droga utilizada.
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Indicaciones Ciruga limpia Esfago, estmago, duodeno Atb y dosis Cefazolina 2gr iv o vancomicina 1 gr iv Cefazolina 2gr +/metronidazol 500mg o Cefoxitina 1gr o ertapenem 1gr Va biliar y pncreas Cefuroxima 1,5 gr iv
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Duracin Dosis nica Dosis preqx + 1gr/8 horas tres dosis o hasta 48 horas Dosis preqx + 750mg/8 horas tres dosis o hasta 48 horas Dosis preqx y cada 8 horas hasta 48 horas (5 das si qx sucia)
Apndice, colon, recto
Cefazolina + metronidazol o clindaminica+ gentamicina o linezolid, tigecyclina, piperacilinatazobactam
BIBLIOGRAFA 1. E. Patchen Dellinger, Peter A. Gross, Trisha L. Barret Quality estard for antimicrobial prophilaxis in surgical procedures. Clinical infectious diseases 1994;18-422-7 2. Horan TC, Culver DH Gaynes RP, Jarvis WR, Edwards JR, Reid CR. Nosocomial infections in surgical pantients in the United Estates, January 1986-June 1992. Infec Control Hosp Eidemiol 1993;14;73-80 3. C. Carpenter, M.D. Aditi, et all. Surgical site infections guide line 2009. 4. M.J.Tamayo, F.Docobo Profilaxis antimicrobiana en ciruga digestiva. Rev and pat digest, vol. 22, 1999 5. M. kobayashi, Y. Mohri, H. Tonouchi, et al. Randomized clinical trial comparing intravenous antimicrobial prophylaxis alone with oral and intravenous antimicrobial prophylaxis for the prevention of a surgical site infection in colorectal cancer surgery; Surg Today;2007;vol.37;pp.383.8
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Abdomen Agudo
Dres. Calero Amaro A., Mendia Conde E., Moreno Montes I., Pramo Zunzunegui J. DEFINICIN El abdomen agudo se define como una situacin clnica que cursa con dolor abdominal de aparicin brusca o intensidad marcada, que se acompaa de signos y sntomas abdominales y que define una situacin de urgencia. Si no se instaura tratamiento puede poner en peligro la vida del paciente Existen multitud de procesos no quirrgicos que pueden debutar con dolor abdominal agudo. En este capitulo se detallara la actitud a seguir en el servicio de urgencias en la valoracin de un paciente con dolor abdominal EVALUACIN DEL PACIENTE Se deben seguir las siguientes pautas: Establecer la gravedad del cuadro con una primera valoracin rpida a la llegada del paciente: toma de constantes; tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, y estado de consciencia, e iniciar, en los pacientes que lo precisen, resucitacin hidroelectroltica simultneamente con la valoracin diagnstica. Recopilar una historia clnica detallada con anamnesis cuidadosa y exploracin fsica completa, estos datos junto con los estudios complementarios a menudo son suficientes para establecer un diagnstico de alta probabilidad. ANAMNESIS Antecedentes personales: Alergias medicamentosas Consumo de frmacos: AINES: Accin lesiva sobre la mucosa gstrica Corticoides: pueden enmascarar la sintomatologa, haciendo que la exploracin abdominal sea menos fiable Antibioterapia previa: puede producir curso mas larvado de cuadros abdominales
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Hbitos txicos: alcohol (pancreatitis) Intervenciones quirrgicas previas Patologas conocidas: Colelitiasis conocida (pancreatitis, colecistitis) Litiasis renal conocida (pielonefritis, clico nefrtico) Historia de ulcus pptico( perforacin) Cardiopatas o arteriopatas: Fibrilacin auricular (embolia mesentrica), Claudicacin intermitente ( trombosis mesentrica Edad Determinadas edades se asocian con frecuencia a ciertas patologas Recin nacido: malformaciones congnitas Lactante: invaginacin intestinal, apendicitis aguda, obstrucciones herniarias Infancia y adolescencia: apendicitis aguda, linfadenitis mesentrica, patologa relacionada con divertculo de Meckel Adultos: Apendicitis aguda, perforacin de ulcus pptico, pancreatitis aguda, complicaciones herniarias colecistitis aguda Ancianos: Se suman a las patologas anteriores obstrucciones intestinales por tumores digestivos, accidentes isqumicos intestinales, diverticulitis agudas Sexo Habr que descartar en mujeres la patologa ginecolgica: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, roturas de quistes ovricos Enfermedad actual El sntoma fundamental es el dolor abdominal, si analizamos la semiologa del dolor podemos obtener un diagnstico de sospecha. Forma de comienzo: En los procesos inflamatorios el dolor suele comenzar de forma progresiva, en cambio el comienzo brusco es caracterstico de perforacin de vsceras huecas (tabla1)
INSTAURACIN SB ITA Ulcera perforada, rotura de absceso o hematoma, rotura embarazo ectpico, infarto rgano abdominal, neumotrax espontneo, rotura o diseccin de aneurisma artico COMIENZO RPIDO Perforacin de vscera hueca, obstru ccin intestinal alta, pancreatitis agu da, colecistitis, infarto mesentrico, crisis renoureteral, diverticulitis, apendicitis, embarazo ectpico DESARROLLO GRADUAL Apendicitis, hernia estran gulad a, pancreatitis aguda, colecistiti s, diverticulitis, amenaza de aborto, absceso intrabdominal, salpingitis, retencin urinaria, gastroenteritis, infarto intestinal
Tabla 1: Causas de dolor abdominal segn velocidad de instauracin
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Localizacin: la localizacin de dolor nos orientara mucho en el diagnstico, cuando el origen es visceral suele manifestarse como dolor vago y difuso en lnea media, La progresin de este tipo de dolor a una localizacin concreta sugiere afectacin del peritoneo parietal. Cuando el dolor se localiza podemos realizar un diagnstico diferencial basado en los rganos implicados en cada regin peritoneal (tabla 2).
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis, Colangitis Clico biliar Pancreatitis Hepatomegalia congestiva Hepatitis Apen dicitis Ulcus perforado Absceso subdiafragmtico Neumona Pielo nefritis, Clico nefrtico Infarto agudo de miocardio
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Aneurisma de aorta Pancreatitis Esplenomegalia Rotura esplnica Gastritis Ulcus perforado Absceso subdiafragmtico Neumona Clico nefrtico, pielonefritis Infarto agudo de miocardio
PERIUMBILICAL Obstruccin intestinal Apendicitis Diverticulitis Pancreatitis Aneurisma artico Divertculo de Meckel Isquemia mesentrica
CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Adenitis mesentrica Ileitis Meckel Salpingiti s, torsin ovrica Rotura de folculo de Graff Embarazo ectpico Perforacin de ciego Absceso de psoas Hernia inguinal estrangulada Clico nefrtico
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulit is Colitis isqumica SAlpingitis, Torsin ovrica Rotura de folculo de Graff Embarazo ectpico Perforacin de colon Absceso psoas Hernia estrangulada Clico nefrtico
Tabla 2: Causas de dolor abdominal segn localizacin
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Irradiacin: Hay muchas patologas cuyo dolor referido es caracterstico, como la irradiacin al hombro en los ulcus perforado o irritacin frnica, el dolor en cinturn en las pancreatitis agudas, la irradiacin a genitales en el clico renoureteral, etc. Intensidad y duracin: Rtmico con exacerbaciones en el clico biliar o nefrtico Continuo en neoplasias u obstrucciones Urente en los ulcus ppticos El dolor abdominal muy intenso que no calma con ninguna maniobra que se acompaa de afectacin del estado general suele ser producido por una isquemia intestinal, una pancreatitis o una diseccin de aorta. Factores que lo modifican: Cualquier movimiento aumenta el dolor de la peritonitis mientras que el reposo lo alivia parcialmente. El aumento del dolor con la tos o la respiracin profunda equivale a la hipersensibilidad al rebote en la exploracin fsica. Es importante seguir la evolucin del dolor, cambios en la intensidad y en sus caractersticas para poder actuar en consecuencia. Sntomas asociados: los sntomas acompaantes como fiebre, nuseas, vmitos (importante la caractersticas y la frecuencia de los mismos), trastorno del ritmo intestinal, sntomas genitourinarios, anorexia, Sd constitucional, tambin nos orientan al diagnstico. EXPLORACIN FSICA Estado general: el aspecto del paciente nos puede indicar la gravedad del cuadro. El examen debe ser completo teniendo en cuenta el grado de hidratacin, el estado nutricional, la coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis) y la actitud y posicin que toma el paciente. Tambin debemos conocer las constantes vitales; temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca y respiratoria. Trax: todo paciente debe ser explorado de forma completa, y nos permite orientar patologas respiratorias que pueden similar un abdomen agudo. Abdomen: Inspeccin: Se debe observar la forma del abdomen, (grado de distensin, presencia de masas y hernias), cicatrices, lesiones o erupciones cutneas, circulacin colateral, presencia de respiracin abdominal Auscultacin: presencia y caractersticas de los ruidos abdominales (metlicos, aumentados, ausentes) Palpacin: debe comenzar desde la zona mas lejana al dolor, superficial y profunda, valorando la zona mas dolorosa, la contractura
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abdominal (localizada o difusa) y la presencia de irritacin peritoneal, masas o zonas de mayor consistencia. No se puede olvidar la palpacin de orificios herniarios. Percusin: permite evaluar tamao y densidad de rganos abdominales y detecta presencia de gas, lquido o masas. Tacto rectal: siempre tras el estudio radiolgico Incluye la inspeccin de zona anal y perianal (fisuras, hemorroides, abscesos), el tono del esfnter y el dolor a la realizacin del tacto, la presencia de heces, o masas en ampolla rectal. Tambin de debe evaluar el tamao y consistencia de la prstata, el dolor a la movilizacin del crvix y la ocupacin del fondo de saco de Douglas. Tacto vaginal: palpacin bimanual, explorando tero, anejos, masas, dolor PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cualquier prueba que realicemos debe ir encaminada a la confirmacin o el descarte de los procesos que puedan originar el cuadro de abdomen agudo. Laboratorio: No deben ser solicitadas de forma rutinaria sino en relacin con la clnica del enfermo. Nos permiten conocer el estado del paciente y en ocasiones ayuda a confirmar el diagnstico. Hemograma: Hematocrito, hemoglobina, recuento de hemates ( hemorragia) Recuento leucocitario y frmula (sospecha de procesos inflamatorios o infecciosos). Bioqumica: glucemia, creatinina y rea (funcin renal y estado de hidratacin ) iones Na, K, Cl-( alcalosis metablica hipoCl e hipoK en pacientes con vmitos y deplecin de volumen grave) perfil heptico y amilasa, lipasa Hemostasia: necesaria para el preoperatorio, puede estar alterada en pacientes spticos. Electrocardiograma: debe realizarse ante cualquier sospecha de origen cardaco (el infarto agudo de cara inferior se manifiesta con dolor epigstrico) y en todo paciente que vaya a ser intervenido quirrgicamente. Pruebas de imagen Radiologa convencional: a pesar del avance de las tcnicas de imagen la radiologa convencional sigue ocupando un lugar importante en el diagnstico del dolor abdominal. Rx trax: Proyeccin anteroposterior y lateral, nos permite descartar procesos torcicos que pueden manifestarse con dolor abdominal (neumonas basales, derrames pleurales, fracturas costales, neumotrax etc), neumoperitoneo en perforaciones de vscera hueca. Rx abdomen: Decbito supino y bipedestacin. Se debe valorar.
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Sector esqueltico: Fracturas vertebrales, costales, artrosis, desviaciones de columna Silueta de psoas: puede estar borrada en colecciones retroperitoneales Silueta de vsceras slidas: forma y volumen Presencia de calcificaciones: clculos en el trayecto ureteral, clculos biliares, calcificaciones del pncreas en pancreatitis crnicas, calcificaciones vasculares, etc. Cuerpos extraos radioopacos Distribucin del aire intestinal Caractersticas de las asas intestinales grado de dilatacin edema de pared Neumoperitoneo: pone de manifiesto perforacin de vscera hueca. Aire en rganos slidos: como la aerobilia que en pacientes no operados supone una comunicacin biliodigestiva anormal, o las burbujas en el interior de una coleccin que sugiere absceso. Ecografa: es una prueba inocua y de bajo coste aunque explorador dependiente. Se puede solicitar ante la sospecha de: Masas digestivas inflamatorias: apendicitis, diverticulitis Abscesos y colecciones intra o extrabdominales Patologa hepatobiliopancretica: colelitiasis, colecistitis, dilatacin de va biliar Patologa ginecolgica y urolgica Presencia de aneurismas de aorta Tomografa axial computerizada: en la urgencia lo reservaremos para cuando la clnica y pruebas previas dejen dudas sobre el diagnstico. Indicaciones: Pacientes en los que sea difcil obtener una historia clnica fiable Dolor abdominal agudo en paciente con enfermedad crnica (Crohn) Evaluacin de estructuras retroperitoneales Antecedente oncolgico abdominal Localizacin y drenaje de colecciones Pancreatitis con criterios de gravedad Sospecha de isquemia intestinal o aneurisma de aorta (angioTAC). Estudios con contrastes Enema con bario: en sospecha de obstruccin intestinal RX con contrate hidrosoluble, en perforaciones y fstulas. Arteriografa: Patologa vascular, traumatismos hepticos, esplnicos o renales. Laparotoma exploradora: En los pacientes en los que a pesar de la historia clnica y pruebas complementarias no tengan un diagnstico claro y persistan con irritacin peritoneal se debe realizar una laparotoma exploradora.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Hay gran cantidad de cuadros que pueden producir dolor abdominal agudo, es importante conocer los ms frecuentes: Dolor abdominal inespecfico: 40% Apendicitis aguda 28%. Colecistitis aguda 10% Obstruccin de intestino delgado 4%. Patologa ginecolgica 4%. Pancreatitis aguda 3%. Clico renal 3%. Ulcus perforado 2%. Cncer 2%. Enfermedad diverticular 1%.
Hay que tener en cuenta que existen causas extrabdominales de dolor abdominal. Pared abdominal: hematomas, Herpes Zoster Torcicas: neumotrax, neumona, pleuritis, TEP, esofagitis, miopericarditis. seas: Afectacin de columna vertebral, afectacin de pelvis Neurolgicas: Tabes, Migraa, radiculitis, epilepsia Endocrinometablicas: Cetoacidosis diabtica, mixedema, hipertiroidismo, hiperpratiroidismo, Insuficiencia suprarrenal aguda, hiperlipemia, Porfirio, hemocromatosis, hipopotasemia, uremia. Hematolgicas: Anemia hemoltica, leucosis aguda, poicitemia vera, drepanocitosis, esferocitosis, PTT. Vasculares: vasculitis, crioglobulinemia, prpura de Sholein Henoch Frmacos: Laxantes anticoagulantes, anticolinrgicos, anticonceptivos, bloqueadores ganglionares Txicos: plomo, cobre, talio, setas, abstinencia a opiceos Infecciosas: Leptospirosis, Fiebre tifoidea, brucelosis paludismo Otras: Edema angioneurtico shock anafilctico. MANEJO Y TRATAMIENTO Establecer un diagnostico etiolgico antes de sentar la indicacin quirrgica no siempre es posible. Es fundamental determinar si requiere ciruga o no. No debemos poner analgesia hasta llegar a un diagnstico ya que puede impedir un diagnstico temprano. En ocasiones es necesario realizar exploraciones fsica y analtica repetidas, registrando la evolucin de signos y sntomas o incluso con exploraciones complementarias repetidas. Todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica debe ir al quirfano en las mejores condiciones posibles por lo que se debe corregir
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en la medida de lo posible el equilibrio hidroelectroltico, monitorizacin de constantes vitales, mejorar la hemostasia, reposo digestivo y profilaxis antibitica si el cuadro es de etiologa infecciosa. DOLOR ABDOMINAL INESPECFICO 4 de cada 10 pacientes ingresados por dolor abdominal son dados de alta sin diagnstico exacto. El paciente tpico es joven (2-3 dcada) sexo femenino y cuyo sntoma predominante es el dolor en fosa iliaca derecha, el dolor pocas veces se modifica con los movimientos, no se irradia y hasta 1/3 de los pacientes cierran los ojos mientras se les explora. Generalmente los sntomas y signos desaparecen espontneamente. Es un diagnstico de exclusin. Se piensa en formas menores de adenitis mesentricas, infecciones parasitarias, dolor de ovulacin, torsin de un apndice epiplico, etc. BIBLIOGRAFA 1. Harrison. Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, Ed interamericana Mc Graw-Hill; 2009 2. Balibrea JL, Patologa Quirrgica. Madrid Marban 2002 3. Schwartz, principios de ciruga.8 Edicin Mc Graw-Hill 2005
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Apendicitis Aguda
Dres. Calero Amaro A., Moreno Montes I., Molina Villar J.M., Conde Someso S.
INTRODUCCIN Y ETIOPATOGENIA La apendicitis aguda es la urgencia abdominal ms frecuente en todo el mundo, se define como la inflamacin del apndice cecal. La causa de la apendicitis aguda es desconocida pero probablemente es multifactorial; se acepta que en general la obstruccin de la luz apendicular es el desencadenante, siendo la causa ms frecuente la hiperplasia de los folculos linfoides submucosos en un 60%. En el adulto el agente obstructivo ms frecuente son las secreciones fecales (fecalitos) en un 35 % de los casos, otras causas son cuerpos extraos, restos alimentarios, parsitos (oxiuros, ascaris), bridas, tumores que en su crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor carcinoide) o su base (carcinoma de ciego). En los ltimos aos se ha descrito la apendicitis aguda por citomegalovirus en pacientes con SIDA. Es ms frecuente en la 2-3 dcada de la vida sin existir diferencias entre gneros. ANATOMA PATOLGICA Se distinguen 4 tipos evolutivos que se corresponden con los hallazgos histolgicos: Apendicitis catarral: Hiperemia apendicular, el aspecto macroscpico es normal Apendicitis fibrinosa: Serosa hipermica recubierta de exudado fibrinoso Apendicitis purulenta: Exudado purulento intraluminal, microabscesos parietales Apendicitis gangrenosa: Zonas de necrosis que puede provocar perforacin y contaminacin purulenta de la cavidad abdominal Una vez que ha ocurrido la perforacin apendicular se pueden dar dos situaciones: Peritonitis localizada: el organismo intenta delimitar el proceso inflamatorio, se adhieren asas, epiplon, esto da lugar a un bloqueo del foco inflamatorio dando lugar a un absceso o plastrn apendicular. Peritonitis difusa: ocurre en personas con defensas debilitadas ancianos, inmunodepremidos o nios.
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DIAGNSTICO La orientacin debe guiarse siempre por la historia clnica, ya que las pruebas complementarias tienen una utilidad limitada, por lo tanto el diagnstico se basa en la anamnesis y la exploracin fsica que pueden justificar la indicacin quirrgica. La mayora de los pacientes se presentan con historia y hallazgos en la exploracin tpicos. Anamnesis El sntoma fundamental es el dolor que pasa por 3 fases: Inicialmente es un dolor mal localizado en epi-mesogastrio de intensidad moderada que se puede acompaar de nuseas y vmitos, se debe a la distensin apendicular. Inicialmente el dolor puede ser clico pero luego se hace constante. Al cabo de las horas el dolor se localiza en FID y puede acompaarse de febrcula, las alteraciones del ritmo intestinal tienen poco valor diagnstico ya que se puede acompaar tanto de diarrea como de estreimiento o ninguna de ellas, tambin pueden presentar sndrome miccional por irritacin vesical. Supone la extensin del proceso inflamatorio al peritoneo parietal. Si el proceso no se trata el dolor se vuelve difuso por todo el abdomen por la perforacin del apndice y la presencia de peritonitis generalizada. En la apendicitis retrocecal el dolor se localiza en flanco derecho y fosa lumbar derecha y puede acompaarse de contractura o empastamiento local. Exploracin Fsica Inspeccin El estado general de estos paciente va a depender de la evolucin del cuadro y de la edad de los pacientes pero por lo general suelen presentar buen estado general, aunque evitando movimientos innecesarios y en postura antilgica (decbito lateral izquierdo con rodillas flexionadas). Suelen caminar despacio y con una mano protegindose la FID. Palpacin Destaca el dolor a la palpacin de la FID con defensa muscular involuntaria. El tpico punto de ms dolor es el punto de Mc Burney (punto de unin de los dos tercios mediales con el tercio lateral de una lnea imaginaria que uniese el ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha). El resto del abdomen (que exploraremos antes que la zona ms dolorosa) resulta molesto a la palpa-
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cin con irradiacin del dolor hacia la FID, si esto ocurre al palpar la FII se denomina signo de Rovsing positivo. Signos que podemos encontrar en la exploracin en relacin con la irritacin peritoneal. Dolor en FID con los movimientos, la tos o la percusin. Defensa muscular involuntaria a la palpacin (en comparacin al lado contrario). Signo de Blumberg: dolor por la descompresin brusca tras palpar FID Signo de psoas: dolor en FID con la hiperextensin pasiva o la flexin activa de la cadera ipsilateral, orienta hacia una localizacin retrocecal del apndice. Signo del obturador: Dolor en FID con la rotacin interna de la cadera y la rodilla flexionada, orienta hacia apndice en localizacin plvica. Estos signos no son diagnsticos por si solos, siempre hay que valorar el contexto global del paciente. Cuando existe una peritonitis difusa el dolor es generalizado y se acompaa de irritacin peritoneal difusa. La puopercusin renal derecha puede ser levemente positiva en las apendicitis retrocecales. Debemos realizar tacto rectal a todo paciente con abdomen agudo, pudiendo existir dolor intenso a la palpacin del fondo de saco de Douglas derecho o sensacin de masa a ese nivel. En toda mujer en edad frtil debemos realizar un exploracin ginecolgica para descartar patologa anexial. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Pruebas de laboratorio: no nos sirven por si mismas para el diagnstico, deben correlacionarse con la clnica. En toda mujer en edad frtil debe realizarse test de embarazo. Hemograma: leucocitosis moderada y neutrofilia estn presentes en mas del 80-90% de los pacientes Bioqumica: Suele ser normal en la apendicitis aguda, si se altera nos puede orientar hacia procesos hepato-biliares o cetoacidosis diabtica. Orina: pueden existir alteraciones hasta en el 40% de los pacientes. (Vase Tabla 1, pgina siguiente) 2. Pruebas de imagen. Radiografa de abdomen: suele ser normal aunque en un 10% de los casos podemos encontrar apendicolitos en FID Tambin podemos encontrar leo paraltico, niveles hidroareos, apndice lleno de gas, borramiento de lnea de psoas derecha o escoliosis lumbar antilgica.
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Tabla 1
Prueba Temperatura Bq. Elemental Transaminasas Bilirrubina Amilasa Leuco citos Hemostasia Test de embarazo Orina Rx trax Rx abdomen E.C.G
Alta Sospecha <37.5C Normal Normal 10-14000 Negativo Normal Normal Apendicolito Nivel FID Asa partica Normal
Baja Sospecha >38C Glc>300 Elevadas Anemia crnica Positivo Patolgico Patolgica Otras alteraciones Anormal
DX Diferencial Otro foco infeccioso Cetoacidosis Patolog a hepatopancretica Neo de ciego Embarazo ectpico Infeccin uri naria Patolog a pulmonar Otra patologa abdominal Angor-IAM
Ecografa abdominal Es til sobre todo en mujeres en edad frtil para diferenciar patologa anexial. La ecografa normal no excluye el diagnstico de apendicitis por lo que solo debe solicitarse en caso de dudas diagnsticas. Tambin puede ser til en apendicitis evolucionadas para ver abscesos o plastrn apendicular. TAC abdominal Se usa en pacientes en los que la exploracin es muy dificultosa por patologa asociada ancianos, demencias, neuropatas, obesidad mrbida Laparoscopia exploradora Esta indicada en los casos de abdomen agudo no filiado sobre todo en mujeres jvenes con dudas diagnsticas con patologa anexial DIAGNSTICO DIFERENCIAL La apendicitis aguda puede imitar prcticamente cualquier proceso intrabdominal. En casos dudosos es mejor intervenir y quitar un apndice normal que esperar a que el cuadro evolucione a formas complicadas. Adems con frecuencia el error es intrascendente por que los procesos igualmente precisan de tratamiento quirrgico como la diverticulitis de Meckel, torsin de epiplon, trompa u ovario.
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Las situaciones que plantean ms frecuentemente problemas de diagnostico diferencial son: En cuanto a la edad Nios: Adenitis mesentrica, gastroenteritis aguda, invaginacin intestinal, neumona basal derecha Adolescentes y adultos jvenes: adenitis mesentrica, clico ureteral derecho, ileitis Terminal (enfermedad de Crohn). Mujeres: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, ovulacin dolorosa, rotura de folculo de Graaf. En adultos y ancianos: colecistitis aguda, ulcus perforado, diverticulitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, pancreatitis aguda, cncer de ciego, torsin de quistes o tumores ovricos, infarto agudo de miocardio, neumona basal derecha, pericarditis En cuanto a patologas Urologa: clico nefrtico, infeccin urinaria, pielonefritis aguda, prostatitis, torsin testicular absceso perinefrtico. Hematologa: prpura de Schlein-Henoch, crisis drepanoctica Neurologa-psiquiatra: tabes dorsal, sndrome de Munchausen Metablica: cetoacidosis diabtica, Porfiria aguda intermitente Pared abdominal: Herpes Zoster, hematoma de msculo recto SITUACIONES ESPECIALES Apendicitis aguda en el nio Es un proceso ms grave que en el adulto debido a la alta probabilidad de perforacin, Suele ir acompaado de fiebre y abundantes vmitos y diarrea, suele ser difcil de distinguir de una gastroenteritis aguda. La incidencia de perforacin es mucho ms alta, hasta el 40% estn perforadas al diagnstico, y suelen acudir despus de 48 horas del comienzo del cuadro. Por el menor desarrollo del epiplon tambin es ms frecuente la peritonitis difusa. Apendicitis aguda en el anciano La incidencia de apendicitis aguda en los ancianos se encuentra en aumento. Igualmente es un proceso grave y el diagnstico se suele retrasar por la menor presencia de sntomas, la menor focalizacin del dolor y por una exploracin que suele ser anodina. Tiene una mortalidad elevada por la alta frecuencia de perforacin. En los pacientes mayores de 60 aos se deber descartar durante la intervencin la existencia de una neoplasia de colon derecho.
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Apendicitis aguda en el embarazo Es ms frecuente en el primer y segundo trimestre con una frecuencia de 1/ 2000 embarazos, la clnica es similar salvo en el tercer trimestre en el que el ciego se desplaza hacia arriba por lo que el dolor se localiza en el flancohipocondrio derecho haciendo ms difcil el diagnostico y aumentando el riesgo de perforacin. Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos Tienen la misma incidencia que en la poblacin general, salvo en nios con discrasia sangunea en tratamiento con citostticos en los que la frecuencia es mayor. Pueden presentarse con los mismos sntomas y signos, aunque es rara la presencia de leucocitosis. En estos pacientes es importante el diagnstico diferencial con la enterocolitis neutropnica, que puede dar lugar a una clnica similar pero que es subsidiaria de tratamiento mdico. El cuadro ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos que se asemeja en todo a la apendicitis aguda es la tiflitis por CMV, que a su vez puede originar una verdadera apendicitis por obstruccin de su luz. Apendicitis del mun La apendicitis del mun es una situacin clnica muy rara, en la cual el remanente apendicular tras apendicectoma presenta un cuadro de inflamacin. Su etiopatogenia no esta clara, pero parece que se debe a obstruccin de la luz del remanente apendicular por un apendicolito. Algunas causas de apendicitis del mun seran un resto apendicular excesivamente largo y una insuficiente invaginacin del mun, aunque no se ha visto una relacin directa entre la ligadura simple de la base o la ligadura ms la invaginacin y la aparicin posterior de apendicitis del mun. Apendicitis crnica Es una entidad de la que muchos autores dudan su existencia. Existen pacientes con molestias crnicas en FID en los que no se encuentra patologa y tras realizar apendicectoma entre 30-40% refieren mejora de los sntomas. Lo ms aceptado es que la apendicitis crnica, de existir, sera una apendicitis leve recidivante. La apendicectoma estara indicada cuando encontremos sntomas de esta enfermedad y no podamos asegurar otra patologa. TRATAMIENTO Debe ser quirrgico y urgente, la ciruga debe realizarse lo ms pronto posible tras el estudio preoperatorio adecuado, intentando no postponerlo ms all de 24 horas tras el inicio de los sntomas, (ya que la perforacin es rara antes de las 24-36 horas)
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El estudio preoperatorio debe incluir analtica completa, ECG y radiografa de trax Dado que es una ciruga contaminada se debe realizar profilaxis antibitica dirigida a microorganismos de flora mixta colnica: aerobios, bacilos gram negativos: E Coli, Klebsiella, Enterobacter, Gram negativos: enterococos, y anaerobios: Clostridium y Bacterioides. Conducta intraoperatoria El tratamiento es la apendicectoma ya sea por va abierta con incisin de Mc Burney o por va laparoscpica. Si el apndice es normal debemos: Tomar muestra para Gram y cultivo de lquido peritoneal. Explorar ciego: para descartar neoplasias y diverticulitis. Examen de adenopatas mesentricas. Explorar 70-100 cm de ileon, para descartar diverticulitis de Meckel y enfermedad inflamatoria intestinal. Exploracin de anejos en mujeres. Explorar el resto del abdomen incluso recurriendo a la laparotoma si hay material purulento intraabdominal o signos de perforacin. Realizar la apendicectoma aunque se encuentre una causa clara de abdomen agudo. En caso de apendicitis aguda perforada con peritonitis difusa se debe realizar apendicectoma y lavado abundante de la cavidad, instaurando tratamiento antibitico durante una semana. Plastrn apendicular Los pacientes que presentan buen estado general con diagnstico tardo de plastrn apendicular podran ser tratados de forma conservadora que consiste en dieta absoluta, sueroterapia, antibioterapia y control con prueba de imagen y observacin clnica. Si existe buena evolucin se puede postponer la apendicectoma hasta 6 semanas aunque hay autores que no creen necesario realizarla. Si no presentan buena evolucin suele ser por la presencia de absceso periapendicular que precisar de drenaje percutneo o quirrgico Apendicectoma laparoscpica En los ltimos aos ha aumentado la utilizacin de esta va para la apendicectoma, consiguiendo menor dolor postoperatorio, menor infeccin de herida quirrgica y mejor resultado esttico. Esta va tambin nos permite mejor exploracin de toda la cavidad abdominal en pacientes con diagnstico dudoso, sobre todo en mujeres en edad frtil.
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ALGORITMO DE APENDICITIS AGUDA

SOSPECHA: Alta Dudosa Baja
Ciruga
Pruebas complementarias Observacin hospitalaria Reexploracin y valoracin Clnica y analtica
Observacin domiciliaria Evitar analgesia Temperatura cada 8 horas Si empeora volver a urgencias
CAPTULO 13
Obstruccin intestinal
Dres. Calero Garca P., Moreno Montes I., Rodrguez Velasco G., Dez Tabernilla M.
CONCEPTO Hablamos de obstruccin intestinal cuando hay una detencin del trnsito intestinal COMPLETA y PERSISTENTE. Puede afectar al intestino delgado o al grueso y puede estar producido por causas orgnicas o funcionales. Si no es completa o no es persistente lo denominamos SUBOCLUSIN INTESTINAL. Se trata de un conjunto de sntomas, un cuadro clnico complejo que se manifiesta de mltiples formas y cuyo origen puede ser muy variado, desde patologa tumoral a patologa benigna, desde la presencia de cuerpos extraos a patologa de la pared abdominal. Debido a la gran cantidad de fenmenos que pueden producir en ltimo trmino un cuadro de obstruccin intestinal, se trata de una de las patologas ms frecuentes en la prctica clnica y sobre todo de una urgencia. ETIOLOGA Es muy variada y dificil de esquematizar, pero con un intento prctico y didctico se suelen clasificar en tres tipos: 1. Mecnico = obstruccin intestinal: Sin participacin del meso: leo mecnico simple: Bridas, adherencias. Obstruccin intraluminal. Tumores, causas parietales. Con participacin del meso: Estrangulacin. Vlvulo. Invaginacin. 2. Dinmico = leo funcional: leo paraltico. leo espstico. 3. Vascular. 1. El ileo MECNICO, al que realmente es correcto llamar obstruccin intestinal, es el ms frecuente de todos. En l existe obstculo al paso.
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Podemos orientar la etiologa segn dos parmetros: Segn edad: Menores de 55 aos: hernia complicada. Mayores de 55 aos: tumores de colon. Segn altura de la obstruccin: + Alto: Operados: bridas. No operados: hernias. + Bajo: neoplasias. As pues, veamos dos ejemplos: si un paciente de 45 aos tiene un cuadro de obstruccin intestinal y ha sido intervenido previamente por colelitiasis habindosele realizado una colecistectoma laparoscpica y se confirma por la exploracin que no tiene hernias complicadas, habr que pensar como primera causa en bridas postquirrgicas; sin embargo si nuestro paciente tiene 57 aos y nunca ha sido intervenido, debemos tener presente la posibilidad de una tumoracin, sobre todo si tambin se han descartado las hernias complicadas en la exploracin. Si este ltimo paciente s hubiera sido intervenido a lo largo de su vida, deberemos tener en cuenta que, segn las estadsticas, las causas ms frecuentes para su obstruccin son tanto la tumoral como la adherencial. La diferencia la podremos comprobar con la exploracin clnica y radiolgica, dado que las adherencias postquirrgicas suelen provocar principalmente obstrucciones del intestino delgado, mientras que los procesos tumorales lo suelen hacer de todo el marco clico y el recto. Las causas de la obstruccin pueden ocurrir dentro, fuera o en la pared del propio intestino: Causas extraluminares: torsin, brida, hernia, vlvulo, invaginacin, compresin extrnseca. Causas parietales: neoplasia, alteracin congnita, hematoma parietal, proceso inflamatorio. Causas intraluminares: cuerpo extrao, bezoar, parasitosis (anisakis, ascaris lumbricoide), impactacin fecal, ileo biliar. 2. El ILEO DINMICO puede ser de dos tipos; en el PARALTICO, como su nombre indica, la musculatura se para. Esto puede ocurrir en mltiples situaciones: postquirrgico, peritonitis, alteraciones metablicas, traumatismos, infecciones intraabdominales, compromiso medular, frmacos, retencin aguda de orina, alteraciones retroperitoneales. En el ESPSTICO lo que ocurre es una contraccin permanente o intermitente de la pared, es raro, habitualmente es segmentaria, puede ocurrir por ejemplo por intoxicacin por metales pesados, porfirias, o por un obstculo orgnico. 3. El ILEO VASCULAR es el ms raro de los tres, ocurre por obstrucciones de los vasos mesentricos o de sus ramas, ocasionado por tanto por embolia arterial o por trombosis venosa.
CAPTULO 13 FISIOPATOLOGA
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El trastorno fisiopatolgico se produce debido a la aparicin de un importante tercer espacio: la detencin del trnsito intestinal da lugar a un acmulo de lquidos y gases, la mucosa intestinal se edematiza y esto provoca una alteracin del proceso de la secrecin-absorcin. Debemos recordar que en 24 horas el ser humano produce 1500cc saliva, 2-3 litros jugo gstrico, 500cc bilis, 650cc jugo pancretico y 3 litros jugo intestinal; un total de 8500cc. Este gran acmulo de lquidos da lugar a una gran proliferacin bacteriana que en ltimo trmino, si no se corrige la situacin, provoca traslocacin bacteriana y sepsis. A su vez, el estado sptico se favorece por la gangrena y perforacin que ocurre en algunas asas sometidas a un proceso de obstruccin intestinal prolongado debido al simple fenmeno fsico de aumento de la presin intraluminal. Este aumento de la presin, tambin asociado al aumento de la presin intraabdominal altera la circulacin venosa, generndose edema y xtasis venoso, lo que condiciona trombosis y en ltimo extremo la isquemia del asa, lo que tambin favorece su perforacin. En el esquema 1 podemos observar cmo se desarrolla el proceso.
Acmulo del contenido intestinal Disminucin de la absorcin Tercer espacio
Proliferacin bacteriana
Aumento de presin intraabdo minal
Edema y xtasis venoso
Traslocacin bacteriana
Gangrena, Perforacin
Trombosis, Isquemia
SEPSIS
Esquema 1. CLNICA Es muy variable, pero algunos datos son tpicos, como el dolor abdominal (que suele ser de tipo clico, reflejo claro de los intentos del intestino, contrayndose, de superar la obstruccin, el paciente tiene dolor constante pero con grandes exacerbaciones), la ausencia de deposicin y ventoseo y la sensacin de distensin abdominal y vmitos. Estos pueden ser tempranos,
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lo que demuestra que el ploro es insuficiente; o tardos y fecaloideos porque la vlvula ileocecal o de Bauhin sea incompetente. No debemos esperar siempre encontramos con todos estos datos, ya que pueden no aparecer o incluso ser opuestos a lo esperado. Por ejemplo: un obstruido puede tener diarrea lquida, no debemos confundirlo con una gastroenteritis. A este fenmeno se le llama diarrea por rebosamiento y se debe a que por el poco espacio que deja la obstruccin s que pasan las heces ms lquidas, los cuales salen en abundancia dado que el colon est muy distendido. EXPLORACIN CLNICA Los datos que encontraremos en la exploracin son igualmente variables. En la exploracin abdominal el abdomen suele encontrarse distendido y doloroso, pudiendo presentar irritacin peritoneal si ya hay sufrimiento de asas. La auscultacin ser variable: inicialmente suele haber hiperperistaltismo, que refleja la lucha del intestino por salvar la obstruccin; despus se paraliza y ya slo se escuchan ruidos metlicos, dado que el lquido acumulado se mueve en un intestino dilatado y paralizado y por ltimo se observar un silencio auscultatorio, las asas estn ya tan dilatadas que no es posible escuchar nada. Es fundamental palpar todos los posibles orificios hemiarios: inguinales, crurales, umbilicales, eventraciones, Spiegel,... dado que el hallazgo de su incarceracin nos da el diagnstico y adems la ciruga es urgente. Es imprescindible tambin realizar un tacto rectal, por dos motivos fundamentales: si palpamos una lesin obstructiva a punta de dedo ya tendremos el diagnstico. Por otro lado el hallazgo de heces normales en la ampolla debe hacemos pensar que ese paciente tiene trnsito intestinal (aunque si la obstruccin es de delgado, puede haber heces en la ampolla y an as estar obstruido). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Son tambin muy variables: 1. Analtica: Podemos encontrar: Hemoconcentracin: el paciente llega con un tercer espacio y por tanto deshidratado. Leucocitosis: por la hemoconcentracin o por sufrimiento de asas. Lo habitual es que los leucocitos estn en cifras normales, ya en fases ms avanzadas se pueden elevar. Anemia: podra deberse a prdidas digestivas crnicas por el tumor que acabamos de diagnosticar. Amilasemia: se ha visto que se eleva la amilasa en muchos casos de obstruccin intestinal. No es especfico. Hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia: debido a la deshidratacin.
CAPTULO 13
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2. Radiografa simple de abdomen: Se debe hacer en dos proyecciones. Podemos encontrar: Niveles hidroareos, dilatacin de asas: Segn la localizacin de las asas veremos imgenes caractersticas del luminograma intestinal: Marco clico: haustras (los pliegues no cortan o atraviesan completamente el asa). I. Delgado: imagen en pilas de monedas (los pliegues atraviesan completamente el asa). Neumoperitoneo: en caso de que haya perforacin, se suele objetivar en ambas cpulas diafragmticas, como una lnea radioopaca inferior a las cpulas. Edema de pared: si ya hay sufrimiento de asas, se debe a la congestin venosa. Ciego mayor de 10 cm: alto riesgo de perforacin (perforacin diastsica de ciego). Gas distal: igual que encontrar heces en la ampolla, es un dato que va en contra de una obstruccin intestinal completa. Imagen en grano de caf: caracterstica de los vlvulos de sigma. Aerobilia: obstruccin debida a un clculo biliar que ha llegado al intestino delgado a travs de una fistula colecistoentrica. Esta imagen es normal cuando el paciente ha sufrido una manipulacin de la va biliar reciente (por ejemplo: una CPRE). 3. Otras pruebas de imagen: Colonoscopia: a veces til de urgencia para confirmar el diagnstico de carcinoma de colon. Enema Opaco: por la misma razn que la colonoscopia, se observar una imagen de estrechamiento en el lugar de la obstruccin (clsicamente llamada en corazn de manzana). ECO/TAC: son las pruebas adicionales ms accesibles, aunque no las ms apropiadas para diagnosticar este cuadro. TRATAMIENTO Se trata de una URGENCIA MDICO-QUIRRGICA. Desde el punto de vista mdico es imprescindible: Reposicin hidroelectroltica abundante: Si hay datos de oclusin en las radiografias: aporte de al menos 1500cc. Si hay clnica patente con vmitos: 3000cc. Si hay hipotensin y taquicardia: 4000-6000cc. Si hay acidosis metablica: bicarbonato al 1/6 molar. El potasio slo se debe administrar cuando haya un buen relleno de lquidos: 75- 100 mEq al da.
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Antibiticos. SNG: til sobre todo cuando existe dilatacin de asas de intestino delgado y/o vmitos asociados. Sonda rectal: es poco til, slo se debe usar cuando ha quedado descartada la obstruccin baja. Es el tratamiento inicial del vlvulo. Desde el punto de vista quirrgico hay patologas que se intervienen de forma inmediata tales como las hernias incarceradas y otras que se intervienen cuando han pasado unas horas de evolucin (24-48) y no ha mejorado el cuadro, como los cuadros adherenciales, o cuando el tratamiento conservador no ha sido resolutivo, como es el caso del vlvulo (primero se prueba con sonda rectal y enemas, despus se debe realizar una colonoscopia descompresiva, si esto no es resolutivo, es obligada la intervencin quirrgica). En el caso de que el paciente presente fiebre, leucocitosis o signos de irritacin peritoneal se proceder a intervencin quirrgica urgente, pues existe una alta sospecha de perforacin o estrangulacin. Si esto ocurre el paciente debe estar bien aspirado, bien hidratado y con medio interno bien corregido. Una vez asegurado esto: cuanto antes, mejor. CONCLUSIN La obstruccin intestinal es un cuadro de clnica muy variable, que debe diagnosticarse con la reunin de todos los datos de la anamnesis, clnica, exploracin y pruebas complementarias y que no se debe subestimar pues un paciente ocluido evoluciona de forma catastrfica en escasas horas si no se soluciona el cuadro. BIBLIOGRAFA 1. Schwartz. SI. Principios de ciruga. 73 ed. Nueva Cork; Ed. Mc Graw-Hill Book; 2000: 1355-1362. 2. McCloy C. Brown T, et al. The aetiology of intestinal obstruction in patients without prior laparotomy or hernia. Am Surg 1998; 64: 19-23. 3. Goligher J. Ciruga del ano, recto y colon. 23 ed. Barcelona; Ed. Salvat; 1987. 4. Lled S. Guas clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos: Ciruga cololTectal. 13 ed. Madrid; Ed. Arn; 2000: 377-384. 5. Sabiston. Tratado de ciruga. 173 ed. Madrid; Ed. Elsevier; 2007: vol. 11, 1323-1381. 6. Cameron. Current surgical therapy. 88 ed. Filadelfia; Ed. Elsevier; 2004: 105-111.
Algoritmo diagnstico y teraputico

S O SP EC H A DE O BS T R U C C I N IN T ES T IN A L
D O L O R A BD O M I N A L, D IST E N S I N Y V MI T O S
M E DI D A S C O N S ER VA D OR A S T R A T A R LA C AU SA AN A M N E SIS Y E X P LO R AC I N R A D IO G R A F A SIM PL E H EM OGR AM A Y H EM OS T A SIA
LEO PA R AL T I C O
O BS T R U C C I N I N T ES T I N O D E LGA D O
O BS T R U C C I N C OL O R R EC T AL
H ER N IA EX T E R NA R ED U C T IBL E SO S PE C H A V LV U L O
H ER N IA N O R ED U C T IBL E
NO H E R N IA EX T ER N A
S O S PE C H A D E N E O P L A SIA O B S T R U C T IVA
M E D ID AS C O N S ER V AD O R A S S NG Y R E PO SI C I N H ID R O E L E C T R O L T IC A
S O N D A R EC T A L C O LO N O SC O PIA Y D EV O L V U LAC I N
E N E M A O PA C O TAC
O BS E R V AC I N
V AL O R AR E ND O P R T E SIS
CAPTULO 13
O B S T R U C C I N C OM PL IC A D A O F R AC A SO T R AT A MI E N T O M DI C O
F RA C A SO
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Q U IR F A N O
CAPTULO 14
Pancreatitis aguda
Dres. Pina Hernndez J.D., Lpez Buenadicha A., Mendia Conde E., Molina Villar J.M.
1. INTRODUCCIN La pancreatitis aguda se define, segn el Simposio internacional de Atlanta de 1992, como un proceso agudo inflamatorio del pncreas, con afectacin variable de tejidos circundantes y rganos adyacentes. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por dolor abdominal, concentraciones sanguneas elevadas de enzimas pancreticas y aumento de su eliminacin urinaria. En la mayora de los casos, suelen tratarse de cuadros autolimitados, que se resuelven en el plazo de una semana con tratamiento conservador, aunque en un 20% de los casos son pancreatitis agudas severas, con necrosis pancretica, caracterizadas por el secuestro de lquidos en un tercer espacio, respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), disfuncin multiorgnica y en algunos casos infeccin y sepsis. 2. ETIOLOGA Existen dos tipos de pancreatitis: Agudas Crnicas. A su vez, los dos grandes grupos etiolgicos de esta patologa son la litiasis biliar (40% del total y 90% de las agudas) y la ingesta de alcohol (75% de las crnicas). Tras estas dos entidades existe un grupo amplio y variable de agentes etiolgicos (10-20%). (Vase Tabla 1, pgina siguiente). 3. FISIOPATOGENIA Independientemente de la etiologa, la reaccin inflamatoria local va a dar lugar a la transformacin del tripsingeno en tripsina, y la consecuente activacin de la cascada enzimtica. A su vez, va a existir la liberacin de radicales libres y factores proinflamatorios como IL1, IL6, IL8, TNF y factor activador plaquetario (PAF), que van a desencadenar la respuesta inflamatoria sistmica, adquiriendo un papel fundamental en la gravedad del cuadro.
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Tabla I
Metablica: Hipercalcemia: Hiperparatiroidismo, mieloma, sarcoidosis. Hiperlipemia: I/IV/V Frmacos: Furosemida, Tiazidas, azatioprina, sulfamidas, estrgenos, cido valproico, tetraciclinas, mercaptopurina, pentamidina, dideoxina.
Infecciosa: Virus: parotiditis, hepatitis, coxackie, echovirus. Parsitos: ascaris. Miscelnea: Embarazo (tercer trimestre), Insuficiencia renal, Ulcus pptico penetrante, Cncer de pncreas, Ampuloma, fibrosis qustica, pncreas divisum, divertculos periampulares, hereditaria, vascular.
Traumatismos: No penetrantes. Ms recurrentes en nios. Post Cpre. Postquirrgicas.
4. ANAMNESIS Y EXPLORACIN CLNICA La realizacin de una buena historia clnica es siempre importante, ante cualquier cuadro de dolor abdominal, lumbar, o parte inferior del trax. La existencia de pancreatitis aguda debe excluirse sobre todo en pacientes con antecedentes de: Historia de patologa litisica. Ingesta importante de alcohol o drogas. Ciruga abdominal previa. CPRE. Traumatismo abdominal previo. Historia familiar.
Aunque la presentacin clnica es muy variable, se suele presentar como dolor epigstrico o en hemiabdomen superior, intenso, persistente, irradiado a espalda en el 50% de los casos, a modo de cinturn, que mejora con la flexin ventral del paciente, y suele acompaarse de nuseas y vmitos. Ante un cuadro grave, podemos encontrar a un paciente hipotenso, con fiebre alta, taquicrdico, deshidratacin grave e incluso signos de shock y tetania por hipocalcemia. En la exploracin fsica destaca la hipersensibilidad a la palpacin a nivel de epigastrio, sin signos de irritacin peritoneal (el pncreas es un rgano
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retroperitoneal). Puede existir distensin abdominal por leo paraltico, en cuyo caso, los ruidos hidroareos suelen estar disminuidos o incluso abolidos. Puede acompaarse de ictericia (30%), y si adems de acompaa de fiebre, sugiere colangitis asociada. La equmosis en flancos (signo de Grey-Turner), y la equmosis periumbilical (Signos de Cullen) asociado a ascitis son criterios de gravedad. 5. DIAGNSTICO El diagnstico precoz y el estadiaje preciso son los dos parmetros fundamentales para el diagnstico y tratamiento posterior. Los tres pilares fundamentales en el diagnstico son: Clnica. Enzimas pancreticas. Pruebas de imagen. La clnica est especificada en el apartado anterior. Ahora nos centraremos en los otros dos tems: a) Enzimas pancreticas: Los parmetros ms usados son: Amilasa srica: No existe relacin entre el nivel srico y la gravedad. Por tanto no tiene valor pronstico. La elevacin tres veces por encima de la cifra normal, prcticamente asegura el diagnstico, y normalmente se normaliza a las 48-72 horas. Amilasa en orina. Lipasa srica: Es la ms especfica (90%) y suele permanecer ms tiempo elevada, entre 7 y 14 das. Es bueno recordar que hasta un 5% de la pancreatitis no cursan con elevacin de amilasa srica y un 5% de las hiperamilasemias no son pancreatitis. (Tabla II). El diagnstico de pancreatitis aguda se establece con estos dos tems: 1. Cuadro clnico compatible. 2. Hiperamilasemia > 3 veces de lo normal o lipasa >300 U/L. b) Pruebas de imagen: a. Rx de trax: i. Atelectasias laminares. ii. Derrame pleural (10-20%). b. Rx abdominal: i. Asa centinela.
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Tabla II
Causas abdominales Pancreatitis. Cncer de pncreas. Patologa biliar. lcera perforada. Apendicitis aguda perforada. Obstruccin intestinal. Infarto mesentrico. Enfermedad heptica. Aneurisma aorta disecante. Embarazo ectpico. Enfermedad prosttica. Neoplasia ovrica. Ciruga abdominal reciente. Sndrome de asa aferente.
Causas extra-abdominales Torcicas: IAM. Embolismo pulmonar. Neumona. Cncer de pulmn. By-pass cardiopulmonar. Glndulas salivares: Traumatismo. Parotiditis. Sialolitiasis. Medicamentosas: Opiceos. Fenilbutazona. Traumatismos: TCE. Quemaduras. Enfermedad renal: Insuficiencia renal. Trasplante renal.
ii. leo paraltico. iii.Calcificaciones (sugerente de pancreatitis crnica). iv. Desaparicin segmentaria del luminograma de colon. c. Ecografa abdominal: i. El inters de esta prueba es visualizar colelitiasis, como posible origen del cuadro. ii. Edema o aumento del tamao pancretico (no es una buena prueba para visualizar el pncreas por interposicin de gas). iii.Complicaciones locales (colecciones). d. ColangioRNM: esta prueba tiene su sitio en cuadros de pancreatitis aguda, asociada a ictericia obstructiva o cuadro de colangitis aguda. e. TC abdominal: es la prueba de eleccin para valoracin de pancreatitis aguda grave. Se debe reservar esta prueba en el servicio de urgencias en los casos de: i. Pancreatitis aguda grave. ii. Deterioro clnico. iii.Protena C reactiva mayor de 120 mg/dl. iv. Realizacin de PAAF (sospecha de necrosis infectada). La TC es la prueba con mayor rentabilidad diagnstica en la pancreatitis aguda, y a su vez es la mejor prueba diagnstica para conocer el grado de afectacin pancretica. En este caso, su mayor rentabilidad la alcanza al 3-4 da tras el comienzo de los sntomas.
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Segn el protocolo de nuestro hospital, la batera de pruebas que debemos solicitar en el servicio de urgencias son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemograma. Hemostasia. Bioqumica: enzimas hepticas, calcio, LDH, PCR, albmina). Rx de trax. ECG. Rx abdominal. Ecografa abdominal (descartar colelitiasis como posible origen del cuadro).
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La pancreatitis aguda es una entidad con gran variedad de formas clnicas de presentacin. Es importante, por tanto, la exploracin fsica detenida y un claro diagnstico diferencial con numerosos cuadros:
Entidad clnica Isquemia mesentrica Obstruccin intestino delgado Colecistitis aguda lcera pptica perforada Aneurisma de aorta roto o disecante IAM Patologa pleural Urgencia quirrgica si si Similitud Inicio del cuadro. Clnica Sospecha Antecedentes personales Ciruga previa Localizacin HCD. Aines. Enfermedad pptica. Arteriopata perifrica. Cardiopata. Arteriopata. EPOC. Fumador. Pruebas complementarias AngioTC Arteriografa Rx abdomen con contraste. Ecografa abdominal. Bioqumica. Rx abdominal: neumoperitoneo. Soplo abdominal. Pulsos transmitidos. ECG. Troponinas. CPK Rx de trax.
si
Clnica Inicio del cuadro
si
si
Clnica
No No
Clnica Clnica
7. CRITERIOS DE GRAVEDAD Una vez establecido el diagnstico, es importante conocer la gravedad del cuadro, para clasificar a los pacientes y ver cules necesitarn un tratamiento y monitorizacin exhaustivas.
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Para ello existen una serie de parmetros que nos pueden ayudar: 1. Evolucin clnica. Nos deben hacer sospechar la gravedad del cuadro signos como: fiebre, cianosis, disnea, distensin abdominal y los signos de Grey-Turner y Cullen (equmosis en flancos y periumbilical respectivamente, en pancreatitis necrohemorrgicas. Suele aparecer a las 72 h como mnimo desde el comienzo del cuadro). 2. Valores analticos. Muchos estudios en la actualidad, se centran en encontrar sustancias en fluidos corporales que nos ayuden a determinar el pronstico del cuadro. El nico que ha demostrado eficacia es la PCR mayor de 150 mg/ml en el segundo da tras el comienzo de los sntomas. Es importante recordar, que la amilasa y la lipasa tienen valor diagnstico, pero nunca pronstico. 3. Pruebas de imagen. En 1985 Balthazar realiz una clasificacin de la pancreatitis aguda basada en la valoracin mediante TC. Cinco aos ms tarde junto a Frenny, complet la clasificacin previa al introducir la cuantificacin del porcentaje de necrosis pancretica:
Grado A Grado B Pncreas normal. 0 puntos. Aumento del tamao pancretico foca o difuso o incluyendo alteraciones del contorno glandular, densidad heterognea del pncreas, dilatacin de conductos pancreticos y colecciones intraparenquimatosas pequeas.1 punto. Alteraciones pancreticas intrnsecas, con afectacin de la grasa peripancretca.2 puntos. Coleccin nica mal definida. 3 puntos. Dos o ms colecciones mal delimitadas o presencia de gas dentro y/o adyacente al pncreas. 4 puntos.
Grado C
Grado D Grado E
A su vez, esta clasificacin fue ampliada por Frenny en 1990, segn el grado de necrosis pancretica:
No necrosis Necrosis <33% Necrosis 50 % Necrosis >50% 0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos
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Sumando los valores de los grupos 1 y 2 se determinan los siguientes grupos: I: 0-3. Severidad baja. II: 4-6 puntos. Severidad moderada. III: 7-10 puntos, severidad alta (92% morbilidad, 17% mortalidad). Finalmente en el simposio de Atlanta se lleg a la conclusin que existan una serie de criterios, que unidos, daban lugar al mejor sistema pronstico:
Al ingreso Edad >55 aos Leucocitos >16000 ml Glucemia >200 mg/dl LDH > 350 mg/dl GOT > 250 mg/dl A las 48 horas Descenso de Hcto >10% Dficit de fluidos >6l Calcio < 8 mg/dl Hipoxemia (Po2 < 60 mmHg) BUN > 50 mg/dl Albmina <3,2 g/dl
8. TRATAMIENTO a) Pancreatitis aguda leve. Tienen escasa repercusin sistmica. Se trata con medidas conservadoras y durante el mismo ingreso se debe realizar, en los casos de origen litisico, colecistectoma con exploracin de la va biliar (colangiografa intraoperatoria). Se define el tratamiento conservador como: Ingreso hospitalario. Dieta absoluta para disminuir la estimulacin pancretica. SNG slo si vmitos o leo paraltico importante. Reposicin hidroelectroltica adecuada (>0,5 ml/Kg/hora). Analgesia, evitando aquellos que tienen actividad frente al esfnter de Oddi. Recomendamos Metamizol magnsico (nolotil) en caso de dolor leve, y en caso de dolor grave Meperidina (volantina) 100mg/ 4-6h/iv o IM o Sbc sin sobrepasar los 360 mg/da. Los anlogos de la somatostatina tienen una eficacia dudosa. AntiH2 previenen lceras de estrs. Ojo, pueden elevar cifras de amilasa. La antibioterapia slo est indicada en caso de necrosis infectada, colecistitis, colangitis o coledocolitiasis. Recomendamos Imipenem 500mg/8h/IV 14 das.
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Estos cuadros de pancreatitis agudas leves, suelen ser autolimitados, con una estancia hospitalaria media de 7 das. b) Pancreatitis aguda grave. 1. El curso de la pancreatitis aguda grave se puede dividir en dos fases. Una fase inicial vasoactiva, durante las dos primeras semanas, determinada por las consecuencias del SIRS, incluyendo secuestro masivo de fluidos, fallo respiratorio e insuficiencia renal. La segunda fase est dominada por fenmenos spticos por infeccin de las reas de necrosis pancretica. Ambas fases pueden causar fallo multiorgnico y muerte del paciente, por tanto nuestras estrategias deben ir dirigidas a controlar estas complicaciones. El tratamiento de las pancreatitis agudas graves, se basa en 4 pilares fundamentales. Maniobras de soporte hidroelectroltico. La resucitacin agresiva con fluidos es importante para minimizar la deshidratacin causada por la prdida de lquidos en el tercer espacio, y as mantener el volumen intravascular. Esta medida es importante para aumentar la precarga cardiaca y sobre todo para minimizar la posibilidad de insuficiencia renal. Para ello es necesaria la monitorizacin respiratoria, cardiovascular y renal en UVI. Adems, el control del dolor es fundamental en estos pacientes, incluso a travs de un catter epidural que ha demostrado en recientes estudios mejor control del dolor a travs de esta va. La colocacin de SNG suele ser necesaria, aunque no para la disminucin de la estimulacin pancretica, sino en los casos de leo paraltico y disminuir el riesgo de aspiracin. Nutricin. La limitacin de la alimentacin oral, que disminuye la estimulacin del pncreas exocrino en estos pacientes, es la norma. Por ello, se debe nutrir a estos pacientes a travs de NPT o nutricin enteral. Ambas vas fueron tema de debate, aunque hoy da se recomienda la nutricin enteral a la parenteral, por mejor tolerancia de los pacientes, no complicaciones spticas por catter, mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal, y menor coste. Un estudio reciente (Paul E. Marik Current opinin in critical care 2009) demuestra incluso una disminucin en la mortalidad y morbilidad y recomienda nutricin con aminocidos omega 3. Colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada (Cpre). Los pacientes que presentan pancreatitis aguda pueden beneficiarse con el tratamiento a fin de reducir las complicaciones y la mortalidad. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica temprana con o sin esfinterotoma se ha recomendado para la pancreatitis aguda por clculo biliar desde fines de los aos ochen-
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ta. Sin embargo, un ensayo multicntrico reciente ha sugerido que puede asociarse con una mayor mortalidad y se detuvo en el anlisis interino. Las probabilidades de tener complicaciones se reducen en la enfermedad grave prevista por CPRE temprana +/- EE. Sin embargo, el efecto no es significativo en la enfermedad leve. Antibioterapia profilctica. Es un tema muy debatido en la actualidad. La realidad es que la tendencia es a usarla cada vez menos (slo en confirmacin de infeccin de necrosis pancretica con PAAF), cada vez menos tiempo (con terapias de 7 das) y asociando fluconazol como alternativa. Diferentes grupos mantienen el tratamiento profilctico en pancreatitis aguda grado E con (Imipenem 500/8h/14 das). Las indicaciones quirrgicas en estos casos se basan en tres criterios: Criterios clnicos: Abdomen quirrgico. Sepsis. No respuesta al tratamiento en UVI. Persistencia o aumento de complicacin local o sistmica. Criterios bacteriolgicos: Necrosis infectada. Criterios morfolgicos: Necrosis pancretica >50%. Estenosis del conducto biliar, intestino delgado o colon. BIBLIOGRAFA 1. Ashley SW, Perez A, Pierce EA: Necrotizing pancreatitis. Contemporary analysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001; 234:572.and others 2. Ashley SW: Editorial. Operation for sterile pancreatic necrosis: an evolving strategy. J Am Coll Surg 1995; 181:363. 3. Baron TH, Morgan DE: Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999; 340:1412. 4. Buchler MW, Gloor B, Muller CA: Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000; 232:619.and others 5.Clancy TE, Benoit EP, Ashley SW: Current management of acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 2005; 9:440.
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Patologa urgente de la va biliar

Dres. Pramo Zunzunegui J., Rodrguez Velasco G., Pina Hernndez J.D., Peromingo Fresneda R.
1. INTRODUCCIN La importancia de la patologa biliar en la Urgencia radica en dos aspectos fundamentales: Es una se las causas mas frecuentes de dolor abdominal en nuestro medio y puede ser origen de un cuadro sptico muy grave y de rpida evolucin. La principal causa de enfermedad biliar es la colelitiasis. En torno al 20% de las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar. Existen dos clases de clculos biliares: de colesterol (75% de los clculos en pases occidentales) y pigmentarios. Los factores que se asocian a aumento de riesgo de formacin son: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida rpida de peso, enfermedades hemolticas, fibrosis qustica, multiparidad, frmacos (clofibrato, anticonceptivos orales) y tendencia familiar. 2. EPIDEMIOLOGA No se conocen con exactitud los factores etiolgicos de la litiasis vesicular, si bien se relaciona con los factores de riesgo ya mencionados. Hasta el 50% de los clculos vesiculares permanecen asintomticos, y su primera manifestacin, de producirse, puede ser el dolor o una complicacin (colecistitis, pancreatitis, ictericia o colangitis). 3. CLICO BILIAR Concepto La manifestacin ms frecuente de la litiasis es el clico biliar. Consiste en dolor visceral por la obstruccin transitoria del cstico. Suele presentar una forma clnica tpica, dolor en hipocondrio derecho de caractersticas clicas, irradiado en cinturn o a la espalda, y que asocia un importante cortejo vegetativo, nuseas y vmitos. Sin embargo no resulta excepcional la aparicin de dolor abdominal atpico como consecuencia de la litiasis vesicular.
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Un elevado nmero de pacientes refiere la existencia de clnica de dispepsia biliar, esto es flatulencia, distensin, intolerancia grasa, etc. Clasificacin
Tratamiento El tratamiento del clico biliar tiene como fin el alivio sintomtico y la correccin de una posible alteracin hidroelectroltica como consecuencia de los vmitos. Medidas generales: dieta absoluta, sueroterapia Analgesia: analgsicos no esteroideos intravenosos o intramusculares (metamizol, dexketoprofeno, paracetamol), opiceos menores como el tramadol o mayores como Petidina Clorhidrato o cloruro mrfico. El tratamiento definitivo es la colecistectoma diferida. En el caso de clico complicado qx urgente. 4. COLECISTITIS AGUDA Concepto La colecistitis aguda es una inflamacin de la pared vescular. La litiasis desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis (90-95% del total), aunque entre el 2-12% se califican como alitisicas. El factor fundamental para el desarrollo de inflamacin vesicular es la obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a otras causas: tumores, adenopatas, fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto. La obstruccin da lugar a la distensin y si el proceso no evoluciona se produce
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un hydrops vesicular, de contenido transparente por la reabsorcin de pigmentos biliares y la secrecin intravesicular de agua y moco. La contaminacin del contenido provoca un empiema vesicular y el aumento de la presin condiciona isquemia de la mucosa, que a su vez desencadena la reaccin inflamatoria local. El proceso puede evolucionar a gangrena, perforacin y coleperitoneo. No est claro cul es el papel que la infeccin desempea en la patogenia de la colecistitis, an cuando se aislan bacterias en el contenido biliar del 50-75% de las vesculas inflamadas.
ETIOLOGIA
PATOGENIA
Impactacin de calculo a nivel de conducto cstico, lo que provoca: inflamacin mecnica: La obstruccin con aumento de presin hidrosttica provoca isquemia parietal inflamacin qumica: las fosfolipasas desdoblan la lecitina, componente biliar, en lisolecitina, que es txica Inflamacin bacteriana (50-75%): E.coli (ms frecuente), Klebsiella, Streptococos, Staphylococos, Clostridium Alteracin vascular Alteracin qumica por la accin de largo tiempo de los cidos biliares en las paredes de la vescula. SOSPECHAR como complicacin de una enfermedad grave previa (quemados, politraumas, UVI, postoperatorios, ateromatosis, DM, infecciones sistmicas, adenocarcinoma de vescula
90-95% LITISICA
5-10% ALITISICA
Clnica El cuadro clnico caracterstico se inicia con dolor continuo en hipocondrio derecho, con reaccin peritoneal localizada y dolor subcostal con interrupcin de la espiracin (signo de Murphy) durante la exploracin. En la evolucin aparece fiebre y leucocitosis. Puede existir una ligera colestasis por compresin de la va biliar local y no resulta excepcional la existencia de coledocolitiasis asociada (sospechar si bilirrubinemia mayor de 5 mg/dl). La ictericia es rara en fases iniciales pero puede aparecer cuando el edema afecta a las va biliar, siendo ms frecuente en ancianos. Es posible palpar la vescula en aproximadamente un 33% de los casos. Diagnstico Se basa en la historia clnica y en la exploracin fsica. Para el diagnstico nos apoyaremos en una serie de exploraciones complementarias. En el servicio de urgencias solicitaremos inicialmente:
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Hemograma, bioqumica (bilirrubina, transaminasas y amilasa) y hemostasia. Los hallazgos de laboratorio ms frecuentes son: Leucocitosis que no suele superar los 15000 u/mm3 Hiperbilirrubinema inferior a 4 mg/dl Aumentos moderados de transaminasas y amilasa. Radiologa de trax y abdomen. Nos sirve para excluir otros procesos (neumona, neumoperitoneo en lcera pptica perforada, calcificaciones pancreticas en pancreatitis) o para el diagnstico de colecistitis enfisematosa (1% de los casos, ms frecuente en ancianos y diabticos, implicado Clostridium difficile en 50%) si se observa gas en la luz o pared de la vescula. La presencia de clculos radioopacos (1020%) no condiciona la existencia de una colecistitis aguda. ECG (descarta patologa cardaca como causa del dolor) Ecografa abdominal: Confirma los cambios inflamatorios en la vescula. Los signos ecogrficos NO son especficos de colecistitis aguda, no obstante la triada de litiasis, signo de Murphy ecogrfico positivo y edema de pared es muy sugerente de colecistitis, teniendo un VPP de 90%.
Criterios MAYORES Clculo en cuello vesicular o cstico Edema de pared Gas intramural Signo de Murphy ecogrfico positivo Criterios MENORES Litiasis Engrosamiento de la pared Liquido perivesicular Dilatacion vesicular Forma esfrica ECOs intravesiculares de pus o fibrina
Diagnstico diferencial Perforacin vscera hueca, Pancreatitis aguda, Hepatitis, Apendicitis aguda, Infarto de miocardio, Neumona, Pielonefritis aguda derecha. Tratamiento El tratamiento de la colecistitis aguda es en la mayora de los casos quirrgico. No se considera una urgencia quirrgica inmediata, excepto si existe un cuadro clnico de peritonitis difusa o un cuadro de sepsis generalizada, aunque es recomendable que la colecistectoma se realice en las primeras horas tras el inicio del cuadro clnico.
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La necesidad de instaurar un tratamiento mdico y retrasar el quirrgico de 8 a 12 semanas esta justificada en pacientes en los que el diagnostico se realiza de forma tarda (mas de 72 horas de evolucin), ante la existencia de un importante plastrn inflamatorio o en enfermos de elevado riesgo quirrgico-anestsico. Esta poltica de tratamiento se acompaa de una incidencia de recidiva del 20 % del cuadro clnico esperando la ciruga electiva. APOYAN MANEJO QUIRRGICO INICIAL
> > > > > > Ausencia de contraindicaciones Cuadro clnico con evolucin <72 horas Peritonitis generalizada o empiema Sepsis Fiebre superior a 39 y/o leucocitosis mayor de 20000. Ecogrficos: clculo enclavado en infundbulo, gas en la pared, liquido libre intrabdominal, lquido perivesicular
Cuando el tratamiento quirrgico de urgencia est indicado pero se considera que el riesgo de colecistectoma urgente es elevado, se debe valorar la realizacin de una colecistostoma percutnea bajo anestesia local o un drenaje transparietoheptico ECO/TAC dirigido. De optar por un tratamiento mdico inicial, se debe pautar dieta absoluta, y fluidoterapia con reposicin hidroelectroltica, analgesia intravenosa, colocacin de SNG en los casos de leo paraltico, vmito incoercible o distensin gstrica, y antibioterapia intravenosa.
Cuadro no grave, paciente estable, no anciano, no diabtico, ni enfermedad debilitante. Piperacilina-Tazobactam 4 gramos/8 horas (activo frente a la mayora de germenes presentes en procesos no complicados) Amoxicilina-clavulnico 1-2 gramos/8h Ertapenem 1 gramo/24 horas (cubre flora habitual comunitaria. NO Pseudomonas) Cefotaxima 1-2 gramos/8 horas o ceftriaxona 1-2 gramos /24 horas. (cubren cocos grampositivos y gramnegativos, poco eficaces frente a anaerobios y enterococo). Se puede asociar metronidazol 500 mg /8 horas para completar. En hipersesibilidad a Betalactmicos: Se emplean Quinolonas (disminuir dosis en insuficiencia renal): Ciprofloxacino 200-400 mg/12 horas u Ofloxacino 200-400 mg/12 horas. Tigeciclina 50 mg/12 horas Cuadro clnico grave ( fiebre >38,5, ictericia, leucos>14000, inestabilidad, dilatacin va biliar, anciano, diabtico, o enfermedad debilitante. Piperacilina-Tazobactam 4 gramos/ 6-8 horas Imipenem 0,5-1 gramo/6-8 horas En hipersesibilidad a Betalactmicos: Quinolona + metronidazol y eventualmente + gentamicina (3 mg/kg/ 8 horas)
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5. COLANGITIS AGUDA Concepto La colangitis aguda es la infeccin severa de la bilis dentro del conducto biliar secundaria a la obstruccin parcial o total del mismo. La obstruccin y la sobreinfeccin bacteriana posterior (75% de los casos) son los mecanismos patognicos fundamentales. Los microorganismos implicados son similares a los que sobreinfectan otros procesos biliares. La causa ms frecuente de colangitis aguda es la coledocolitiasis (60-70% de los casos). Otras causas son los tumores malignos, estenosis benignas (colangitis esclerosante, postquirrgicas, pancreatitis crnica), anastomosis biliodigestivas, procedimientos invasivos (CPRE, CPTH, Colangiografa transkher), parasitosis Clnica Se caracteriza por la triada descrita por Charcot constituida por dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre. Aunque dicha trada no es patonogmnica y puede verse en otros procesos como colecistitis o hepatitis. La colangitis puede evolucionar a shock sptico en pocas horas. La triada de Charcot junto a signos clnicos de sepsis y alteracin del estado sensorial configuran la pentada de Reynolds. Diagnstico Se debe sospechar colangitis aguda en todos los pacientes con fiebre e ictericia. El diagnostico de colangitis es CLNICO. Las pruebas diagnosticas complementarias nos darn la confirmacin del origen biliar del cuadro. Los hemocultivos suelen ser positivos y es tpica la leucocitosis. Tratamiento En el tratamiento son prioritarias las medidas generales, como pautar dieta absoluta, reposicin de volumen y la administracin de antibiticos de amplio espectro.
En ausencia de manipulaciones instrumentalesflora entrica) Ertapenem 1 gramo/24H Amixo/clav 1-2 g /8 horas + aminoglucosido (gentamicina tobramicina) Cefalosporina de 3 Generacion +aminoglucosido Piepracilina/Tazobactam 4 g/8h En hipersesibilidad a Betalactmicos: Se emplean Quinolonas (disminuir dosis en insuficiencia renal): Ciprofloxacino 200-400 mg/12 horas u Ofloxacino 200-400 mg/12 horas. Tigeciclina 50 mg/12 horas Tras manipulaciones o ciruga (se debe considerar psudomona y anaeorbio) o procesos graves Pautas previas asociando metronidazol 500 g/8 horas En monoterapia: Piperacilina/Tazobactam 4 g/8 horas Meronem 500 g/6 horas Imipenem 0,5-1 gramo/6-8horas
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El 85% de los casos consigue resolverse con tratamiento mdico conservador y se puede proceder posteriormente al tratamiento definitivo de drenaje de va biliar segn proceda. El 15% progresa, apareciendo inestabilidad hemodinmica, persistiendo fiebre y otros signos de infeccin 24-48 horas despus de iniciado el tratamiento mdico. En tales casos est indicado el drenaje biliar precoz urgente, habitualmente no quirrgico: percutneo (CTPH) o endoscpico (CPRE). En caso de no ser posible el tratamiento es la ciruga urgente. 6. COLEDOCOLITIASIS Concepto 10 al 15 % de los pacientes con colelitiasis experimentan el paso de clculos al conducto coldoco. La inmensa mayora de la va biliar principal son mixtos o de colesterol, que una vez formados en la vescula emigran a la va biliar extraheptica (se denominan clculos secundarios). Los clculos que se forman originariamente en la va biliar, tambin conocidos como primarios, suelen ser pigmentarios, y aparecen en pacientes con enfermedades hemolticas, parasitosis o procesos infecciosos crnicos en la va biliar, alteraciones congnitas, etc. Tras la colecistectoma quedan clculos no detectados en la va biliar principal en un 1-5% de los pacientes, son conocidos como clculos residuales. Clnica Los clculos de la va biliar comn pueden permanecer asintomticos durante aos, pueden acceder espontneamente a duodeno o, lo ms frecuente, ser sintomticos (clico biliar o una complicacin). Analticamente, durante el paso del clculo por el coldoco, pueden aumentar las transaminasas en rango de 1000-2000, seguido de una normalizacin rpida de las mismas y evolucin posterior a un patrn de colestasis. Complicaciones Clico biliar, sospechar en clico biliar seguido de ictericia. Colngitis, apartado 6 de este captulo. Pancreatitis aguda litisica, captulo Pancreatitis aguda. Ictericia Obstructiva indolora, apartado 8 de este captulo. Cirrosis biliar secundaria, si se manifiesta de forma crnica.
Diagnstico Anamnesis, examen fsico y perfil analtico de una ictericia obstructiva. Ecografa. Dilatacin de la via biliar principal, esto es ms de 7 mm de dimetro. Presencia de clculo, menos sensible. El 25% de las coledocolitiasis tienen va biliar principal normal. Colangiorresonancia o CPRE, confirmacin diagnstica.
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Tratamiento El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extraccin y limpieza de la va biliar principal, a la que debe asociarse una colecistectoma para tratar la colelitiasis concomitante. Generalmente instaurado durante un ingreso hospitalario. Los tres protocolos ms extendidos son: CPRE preoperatoria ms colecistectoma laparoscpica diferida. Ciruga abierta Cirugia de via biliar y colecistectoma laparoscpica en un tiempo. 7. ICTERICIA OBSTRUCTIVA INDOLORA Concepto La obstruccin gradual del coldoco a lo largo de semanas o meses suele producir prurito o ictericia como manifestacin inicial, SIN que existan sntomas de clico biliar o de colangitis. Puede aparecer ictericia indolora en pacientes con coledocolitiasis, pero esta manifestacin es mucho ms caracterstica de la obstruccin biliar secundaria a tumores malignos ( pncreas, conducto biliar o ampolla de Vater). La ictericia es la pigmentacin amarilla de piel y mucosas por aumento de la bilirrubina srica. Es detectable clnicamente cuando la bilirrubina es superior a 2,5 mg/dl. Para detectar aumentos ligeros e bilirrubina srica lo mejor es examinar las esclerticas. En los pacientes cuya obstruccin se debe a coledocolitiasis, es muy frecuente que se asocie una colecistitis crnica litiasica, situacin en la que la vescula biliar es POCO distensible. sta es la base de la ley de de Courvoisier, por la cual la ausencia de una vescula palpable sugiere una coledocolitiasis y por el contrario una vescula agrandada y palpable es sugerente de que la obstruccin biliar es secundaria a una enfermedad maligna. Diagnstico y tratamiento En la ictericia obstructiva indolora es especialmente importante hacer una buena anamnesis y exploracin fsica de paciente. En la ictericia de origen obstructivo la hiperbilirrubinemia es de predominio directo, aunque cuando la bilirrubina total sobrepasa los 3mg/dl las dos fracciones aumentan simultneamente. Aqu se observa un aumento notable de la fosfatasa alcalina y la GGT con un incremento leve de transaminasas. Se ingresar al paciente para iniciar medidas de soporte y completar estudio. Medidas generales (dieta absoluta o pobre en grasas, soporte hdrico)
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Analgesia, antihistamnicos (si prurito) y antibioticoterpia profilctica. Continuamos el estudio de los pacientes con ictericia obstructiva para confirmar la causa y el nivel de esta. Aqu entran a jugar los exmenes por imgenes. El ultrasonido, TAC, y colangio RMN. Estos dos ltimos generalmente realizados durante ingreso hospitalario. Como paso final, una vez hecho el diagnstico, recurrimos a ciruga o CPRE-CPTH para el tratamiento de la patologa obstructiva especfica. BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sabiston y Lyerly. Tratado de patologa quirrgica. 14 ed. 1994. Harrison. Principios de medicina interna. 15 ed. 2003. Greenfield. Surgery. Scientific principles and practice. 1997. J. Berenguer. Gastroenterologia y hepatologa. 3 ed. 2002. Rosen. Medicina de urgencias. Conceptos y prctica clnica. 5 ed. 2003 Yamada T. Textbook of gastroenterology. 3 ed. Blumgart L.H. Surgery of the liver and biliary tract. 3 ed.
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Hemorragia digestiva alta

Dres. Dez Tabernilla M., Mena Mateos A., Calero Garca P., Pina Hernndez J.D.
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) a la prdida sangunea procedente del tubo digestivo proximal al ngulo de Treitz (esfago, estmago y duodeno). Supone un 75% de las hemorragias digestivas que acuden a urgencias. Esta manifestacin clnica puede corresponder a etiologa de muy diversa naturaleza y la cuanta de la misma ser variable, desde mnima hasta masiva con un riesgo vital inmediato para el paciente. El manejo en la urgencia debe cumplir dos objetivos: en primer lugar cuantificar el volumen de la prdida y su manejo inmediato y por otro identificar la causa del sangrado e iniciar las medidas teraputicas encaminadas a controlarlo. INCIDENCIA La incidencia vara entre 47 y 116 casos /100000 habitantes, y supone entre el 3 y el 10% de las admisiones en un servicio de urgencias. PRONSTICO En trminos generales la mortalidad por HDA ronda el 7-10% (hasta un 30% en varices esofgicas) y se correlaciona con la persistencia y/o recidiva de la hemorragia, etiologa y presencia o no de factores de mal pronstico (tabla 1). Tabla 1. Criterios de mal pronstico en HDA
Edad > 60 aos Patologa crnica asociada Persistencia o recidiva del sangrado Hemorragia masiva: requiere > 5 unidades de hemates hipotensin Anemia severa Mayores: hemorragia en chorro (persistencia del 80%) vaso visible (recidiva de 40-50%) Menores: cogulo ulceroso (recidiva 10-20%)
Clnicos:
Endoscpicos
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ETIOLOGA La causa ms frecuente de HDA en nuestro medio es la lcera pptica (50%), sobre todo duodenal. Hasta en un 10-20% de los casos no se llega a identificar el origen del sangrado, y entre 7-25% de los casos presentan ms de una lesin potencialmente sangrante (tabla 2). Tabla 2. Causas de HDA
lcera pptica: duodenal: gstrica: Erosiones gastroduodenales Esofagitis: Varices esofgicas: Mallory Weiss: Neoplasia maligna: Malformaciones vasculares Otras causas: Desconocida: 35-50% 25% 20% 8-15% 5-15% 5-10% 15% 1% 5% < 5% 20%
MANEJO DE LA HDA Toda hemorragia digestiva debe considerarse, hasta que se demuestre lo contrario, un sangrado activo y como tal una urgencia vital que puede comprometer de manera inmediata la vida del paciente. Por ello es fundamental iniciar simultneamente las medidas de control hemodinmico y reposicin de las prdidas y el diagnstico etiolgico que permita el control del sangrado (ver figuras 1, 2 y 3 en el captulo: hemorragia digestiva baja). La endoscopia precoz es la principal herramienta diagnstica y teraputica, permitiendo en muchas ocasiones el control inmediato del sangrado. En aquellos pacientes en los que el manejo conservador (mdico, endoscpico, angiogrfico...) no controle la hemorragia, presenten resangrado, necesidad constante de transfusin u otras complicaciones de su patologa (sobretodo en el sangrado de origen pptico) pueden ser candidatos a valoracin quirrgica para control de la HDA. A. Medidas Generales De manera inmediata y prioritaria se deben estimar las prdidas hemticas mediante la valoracin de signos vitales fundamentales como son la tensin arterial, frecuencia cardiaca, presencia de ortostatismo y diuresis (tabla 3).
CAPTULO 16 Tabla 3
GRADO I GRADO II GRADO III
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GRADO IV
Perdida de volumen Prdida de sangre Frecuencia cardiaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Diuresis Estado mental Reemplazo volumen
<750 <15% <100 Normal 14-20 >30 Normal/ leve ansiedad Cristaloides
750-1500 15-30% >100 Normal 20-30 20-30 Moderada ansiedad Cristaloides
1500-2000 30-40% >120 Disminuida 30-40 5-15 Ansioso Confuso Cristaloides y Sangre
>2000 >40% >140 Disminuida >35 despreciable Confuso Adormecido Cristaloides y Sangre
Desde su admisin en urgencias se debe establecer un estricto control hemodinmico del paciente y unos cuidados que incluyen: Monitorizacin: Tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de oxgeno. Canalizacin de 2 vas perifricas gruesas (16-18 F). Sondaje vesical y control de diuresis. Oxigenoterapia si se observa deterioro del nivel de consciencia o desaturacin. En este momento de realizar una evaluacin fsica inicial, que incluye la valoracin del nivel de consciencia y la perfusin tisular. Si el paciente est hemodinmicamente inestable o bien hay evidencia de hemorragia masiva se debe iniciar de manera inmediata la reposicin de volumen. sta se realiza con cristaloides (suero salino 0,9% o Ringer lactato) a ritmo de 1000-2000 cc/h. Se han de evitar las soluciones hipotnicas (suero glucosado). Para una expansin ms rpida pueden usarse soluciones coloides (Hemoce, Voluven). En situaciones de shock hemorrgico debe indicarse la transfusin de hemates a la mayor brevedad posible (tabla 4).
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Tabla 4. Indicaciones para transfusin sangunea

paciente que no remonta tras infusin rpida de 2000 cc de cristaloides prdida > 30% hemoglobina < 8 gr/dl o Hto < 25% Hb entre 8-10 gr/dl que presente sntomas derivados de la anemia o se sospeche sangrado activo enfermedad cardiovascular: objetivo Hb > 10 gr /dl
Si el paciente no responde a las medidas de resucitacin, y permanece inestable, se debe valorar la necesidad de valoracin quirrgica para control de la hemorragia, en ocasiones sin poder esperar a realizar otras pruebas diagnsticas. Un paciente que presenta hemorragia digestiva debe ser mantenido bajo vigilancia durante su estancia en el servicio de urgencias mientras la hemorragia no sea controlada y debe ser reevaluado de forma peridica para detectar cualquier cambio que pueda indicar un empeoramiento clnico y un cambio de actitud clnica. B. Medidas diagnstico-teraputicas La anamnesis, la exploracin fsica, y las pruebas diagnsticas complementarias se deben iniciar de manera simultnea a las medidas generales descritas. 1. Anamnesis completa, con especial atencin a: Patologa Gastrointestinal previa: hepatopata, ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal. Frmacos o txicos: antiagregantes, anticoagulantes, gastrolesivos (AINEs), hierro oral, alcohol... Ciruga o exploraciones recientes. Traumatismos, vmitos de repeticin, ingesta de cuerpos extraos... Exploracin fsica completa, con especial atencin a: Coloracin de piel y mucosas, signos sugestivos de hepatopata crnica. Dolor abdominal. Puede orientar hacia un origen isqumico. Lavado por sonda nasogstrica (SNG). Se realiza con suero y aspirando el contenido. El aspecto del liquido obtenido orienta hacia el origen del sangrado: Hemtico: confirma HDA. En posos de caf: confirma HDA, probablemente inactiva, pero no descarta origen duodenal. Limpio: descarta (>90 %) HDA activa proximal al ploro. Bilioso: descarta (>90 %) HDA activa proximal al ngulo de Treizt. Tacto rectal: valora la presencia de hemorroides, masas rectales, y aspecto de las heces (melenas, hematoquecia, rectorragia). Se debe
2.
CAPTULO 16
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3.
4.
repetir peridicamente, ya que en un sangrado intermitente o reciente puede ser negativo en la exploracin inicial. El aspecto de los vmitos y/o deposiciones orienta hacia el origen y el volumen de sangrado, pero la presencia de trnsito acelerado o las lesiones duodenales pueden presentar aspecto variable. Hematemesis: vmito de sangre roja. Presente en 40-50% de las HDA. Vmitos en posos de caf: Orienta a sangrado proximal y sangre digerida. Melenas: heces pastosas negras y malolientes. Sugiere HDA, pero lesiones en intestino delgado y colon pueden presentar la misma apariencia. Se debe establecer el diagnstico diferencial en pacientes que toman hierro oral. Hematoquecia: presencia de sangre oscura mezclada con heces. Sugiere sangrado distal, pero tambin puede presentarse en casos de HDA que asocien trnsito acelerado a una HDA masiva. Rectorragia: presencia de sangre fresca en heces. Se presenta en hemorragia digestiva baja (HDB), y en casos de HDA masiva. Pruebas de laboratorio Bioqumica: el cociente BUN/creat > 30 orienta a HDA. Hemograma seriado. La determinacin inicial permite valorar de manera provisional la presencia de anemia y/o plaquetopenia. Estos datos iniciales deben reevaluarse en las siguientes horas de para determinar la posible necesidad de transfusin de hemoderivados. La presencia de leucocitosis puede orientar hacia una patologa de origen inflamatorio y/o isqumico. Hemostasia. La alteracin de la coagulacin puede ser subsidiaria de correccin con vitamina K, plasma fresco congelado y/o factores de coagulacin (Protomplex). Pruebas cruzadas. Exploraciones complementarias Panendoscopia oral (PEO). Es la prueba de eleccin en HDA ya que permite diagnosticar el origen del sangrado y tiene accin teraputica directa (esclerosis, vasoconstrictores, etc). Se debe realizar en las primeras 12-24h y precisa que el paciente est estable. Angiografa selectiva: Se realiza en aquellos casos que no se puede realiza PEO sta no ha sido diagnstica (especialmente en hemorragia masiva). Requiere presencia de sangrado activo (al menos 0,5-1,0 ml/min). Permite localizar el origen del sangrado y aplicar medidas teraputicas (embolizacin, vasoconstriccin...). Gammagrafa con hemates marcados (Tc 99) o con Fitato. til para sangrados intermitentes o de escasa cuanta que no se han podido localizar con otros medios, con una alta sensibilidad. Precisa estabilidad hemodinmica y requiere una hemorragia mnima de 0,1 ml/min. No tiene accin teraputica.
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS Cpsula endoscpica: Se realiza en aquellos casos en que se sospecha sangrado a nivel de intestino delgado en pacientes estables. Poco prctico en situaciones de urgencias.
LESIONES ESPECFICAS Y TRATAMIENTO 1. ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA Es la causa ms frecuente de HDA; especialmente la duodenal. En esta ltima en un 80-90% de las ocasiones el sangrado cesa espontneamente. En la lcera gstrica el cese espontneo es menos frecuente, se suele presentar el episodio hemorrgico en edad ms avanzada, asocia mayor morbimortalidad, y un mayor nmero de pacientes precisarn intervencin quirrgica. Medidas generales SNG y lavado con suero salino cada 4 horas. Dieta absoluta hasta por lo menos 24h despus de que cese el sangrado. Anticidos. Preoperatorio completo. Inhibidores de bomba de protones (IBP). Disminuyen la incidencia de resangrado: Pantoprazol: bolo de 80 mg iv + PIV continua a 10 mg/h. AntiH2: Ranitidina: 50 mg/4-6h i.v., Famotidina 20 mg /12h i.v. Tratamiento endoscpico Permite el diagnstico y tratamiento in situ (inyeccin de adrenalina, cauterizacin, etc). Se aplica en aquellos pacientes con sangrado activo, o reciente, o signos sugestivos de resangrado al momento de la exploracin. La endoscopia y tratamiento precoz conllevan un menor ndice de resangrado y disminucin de la morbimortalidad. Angiografa teraputica Se emplea en pacientes de alto riesgo quirrgico en los que el tratamiento endoscpico no consigue controlar el sangrado. Permite la embolizacin del punto sangrante y el uso de vasopresores locales. Tratamiento quirrgico La indicacin de ciruga se establece en aquellos casos que no respondan al tratamiento conservador. Clsicamente se asociaba al acto quirrgico la vagotoma troncular y piloroplastia. La erradicacin del H. Pilory y el uso de IBP han disminuido la tasa de resangrado y dejado en desuso sta prctica.
CAPTULO 16 2. GASTRITIS POR ESTRS
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Son propensos a esta lesiones pacientes graves: politraumatizados, grandes quemados, traumatismos craneoenceflicos severos, shock, sepsis, insuficiencia renal respiratoria, etc. En trminos generales es frecuente este tipo de lesiones pero slo un 2-5% precisarn transfusin. El pronstico de estos pacientes depende fundamentalmente de su patologa basal. El tratamiento profilctico incluye anticidos, antiH2, IBP y prostaglandina E. 3. VARICES ESOFGICAS Es la causa de HDA con mayor mortalidad (>30%), recidiva (>30%) y morbilidad. Un 30% de los pacientes cirrticos tienen varices y de ellos un 30% sangrarn por ellas (si bien el 50% de estos pacientes pueden sangrar por otras causas). Por ello la endoscopia precoz es fundamental es estos pacientes. Tratamiento mdico Vasopresina i.v. Vasoconstrictor esplcnico que disminuye la hipertensin portal. Sus principales complicaciones son cardiovasculares las cuales se pueden reducir asociando nitroglicerina. Glypresin: anlogo sinttico de la vasopresina. Somatostatina: similar a la vasopresina pero sin efectos secundarios. Se administra en perfusin continua de 6mg en 250cc de SSF / 12 horas. Se inicia con una dosis en bolo de 250mcg. Es recomendable asociar un antiemtico para evitar la aparicin de las nuseas y vmitos. Esta perfusin se mantiene durante 48-72h. Octetrido: anlogo de somatostatina. Tratamiento endoscpico Consigue el control inicial del la hemorragia en un 90-95% de los casos y permite la obliteracin final de las varices despus del episodio inicial. Consiste en la ligadura de las varices con bandas elsticas. Es ms eficaz que el taponamiento con baln y la vasopresina. No obstante la recurrencia ronda el 50%, las complicaciones el 30% (lcera, estenosis, perforacin, etc..) y asocia una mortalidad de 2-12%. Taponamiento esofgico Consiste en la compresin de las varices gracias a un baln esofgico y gstrico (sonda de Sengstaken-Blakemore). Permite controlar la hemorragia en un 80% pero la recurrencia del sangrado tras desinflar en baln oscila entre un 25-50%. Su principal indicacin es el control del sangrado masivo que no ha respondido a las medidas anteriores, permitiendo la resucitacin y mante-
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nimiento del paciente de cara al tratamiento definitivo. Sus principales complicaciones son neumonitis aspirativa, ulceracin y perforacin esofgica. Derivacin portosistmica (TIPSS) Permite la realizacin de una comunicacin entre los sistemas portal y supraheptico. Reduce la presin portal a un 50% de la inicial y tiene una baja morbimortalidad. Se indica ante fallo de la escleroterapia, alto riesgo quirrgico y permite el transplante heptico posterior. Ciruga El uso de TIPSS y las medidas endoscpicas ha permitido que la indicacin quirrgica urgente sea excepcional. En la actualidad se aplica solamente en prevencin de resangrado cuando las otras tcnicas han fracasado. Transplante heptico Se indica en los estadios Child C que han sobrevivido a un episodio de sangrado o en los B que presentes recidivas hemorrgicas a pesar del tratamiento profilctico. 4. SNDROME DE MALLORY WEISS Desgarro mucoso de la unin esofagogstrica secundario a nauseas y vmitos intensos, y suponen 5-15 % de todas las HDA. Frecuentemente el sangrado cede espontneamente, y el resangrado es raro. La ciruga es excepcional y consiste en la sutura de la lesin mediante gastrotoma. 5. ENFERMEDAD DIEULAFOY Es una causa infrecuente de HDA. Se debe a una malformacin vascular submucosa. La arteria dilatada puede lesionarse si se erosiona la mucosa que la cubre. El tratamiento es quirrgico y consiste en la reseccin de la pared gstrica que rodea la lesin. 6. ANGIODISPLASIA Son lesiones vasculares, frecuentemente mltiples, que suelen sangrar de forma recidivante. El diagnstico es endoscpico. Si falla el tratamiento endoscpico puede estar indicada a reseccin de la lesin. 7. FSTULA AORTOENTRICA Se produce una comunicacin primaria entre la aorta y el intestino (aneurisma, aortitis) o secundaria (erosin por prtesis vascular). Origina una
CAPTULO 16
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hemorragia masiva exanguinante, o ms frecuentemente episodios de sangrado intermitente y recurrente. Es importante su sospecha, especialmente si existe ciruga artica previa. Los mtodos diagnsticos de eleccin son la endoscopia y el angioTAC. Ante sangrado activo se proceder a extirpacin del segmento artico o prtesis afectos, sutura de pared intestinal y by-pass extraanatmico BIBLIOGRAFA 1. Straube S, Tramr MR, Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. BMC Gastroenterol. 2009 Jun 5;9:41 2. Cheung FK, Lau JY. Management of massive peptic ulcer bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):231-43 3. Chiu PW, Ng EK. Predicting poor outcome from acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):215-30. 4. Hemorragia digestiva. Balanz J. Avances en patologa digestiva Vol 1 1 Ed. (2005). 5. Sabiston tratado de Ciruga. Courtney M Townsend. 17 Ed.(2005). 6. Textbook of Critical Care 5th ed. Saunders. 2005.
CAPTULO 17
Hemorragia digestiva baja

Dres. Dez Tabernilla M., Mena Mateos A., Corral Moreno S., Grajal Marino R.
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a toda perdida hemtica procedente del tubo digestivo distal al ngulo de Treitz ( yeyuno, ileon, colon y recto). No se acompaa de hematemesis ni vmitos en posos de caf y se puede presentar como: Melenas: heces negras y malolientes. Es sugestivo de hemorragia digestiva alta (HDA) pero puede reflejar sangrado a nivel de intestino delgado y colon derecho. Hematoquecia: sangre roja mezclada con heces. Rectorragia: sangre roja no mezclada con heces. La presencia de hematoquecia o rectorragia no excluyen HDA, que puede estar asociada a un trnsito acelerado, por lo que debe excluirse siempre esta posibilidad (lavado por sonda nasogstrica). INCIDENCIA Prevalencia de 20-30 casos por 100000 hab. En el 80-90% de los casos el sangrado es leve y autolimitado, pero en algunas ocasiones pueden ser masivas y conllevar compromiso hemodinmico. Hasta en un 30% no se llega a establecer el origen del sangrado. La tasa de mortalidad es aproximadamente de 5%. ETIOLOGA Las causas son mltiples. El intestino delgado desde la segunda porcin duodenal hasta la vlvula ileocecal es un lugar infrecuente de sangrado (<5%). En menores de 50 aos la causa ms frecuente es tumoral mientras que en mayores de 60 aos es la angiodisplasia. En el nio es el divertculo de Meckel. La mayora de las HDB tienen lugar en colon-recto (20-30% de todas las hemorragias digestivas) siendo la diverticulosis y las angiodisplasias las etiologas ms frecuentes si excluimos la patologa anorrectal.
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LESIONES ESPECFICAS 1. DIVERTICULOSIS COLONICA La presencia de divertculos se incrementa con la edad (hasta 65% en mayores de 80 aos) siendo ms frecuentes en el lado izquierdo del colon (90%). El origen del sangrado arterial procede de la erosin y debilidad del vaso perforante del que se ha formado el divertculo. Es la principal causa de HDB en el anciano. El sangrado puede ser episdico masivo, cediendo espontneamente en 70-80% de los casos. Resangran el 25% (50% tras el segundo episodio). 2. ANGIODISPLASIA Constituyen lesiones vasculares de pequeo tamao (< 5mm de dimetro) habitualmente localizadas en el ciego y colon ascendente. Es ms frecuente en la 7-8 dcada. La hemorragia procede de vnulas submucosas y capilares mucosos. Suele ser indolora y cursar con episodios recurrentes y de escasa cantidad (rara vez sangrado masivo) que ceden espontneamente. 3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Supone un 10 % de las HDB masivas, sobretodo la enfermedad de Crohn, por su penetracin parietal. 4. COLITIS ISQUMICA Se debe a un trastorno de la microcirculacin del colon. Es ms frecuente en pacientes con cardioesclerosis y cardiopata. El colon descendente y sigma son los territorios ms frecuentemente implicados. Suele presentarse a partir de los 60 aos y es excepcional que causen hemorragia severa masiva. Suelen asociar dolor abdominal. 5. PLIPOS A cualquier nivel del tracto digestivo, se pueden presentar de manera individual o mltiple. Frecuentemente presentan sangrado intermitente, indoloro, pero ante traumatismos, isquemia o infarto pueden presentar sangrado masivo. 6. DIVERTCULO DE MECKEL Es una causa infrecuente de HDB y se debe descartar sobre todo en adultos jvenes y en nios. El origen est en la presencia de mucosa gstrica ectpica en el divertculo (6-50%). Se localiza a unos 60-90 cm proximal a la vlvula ileocecal.
CAPTULO 17 7. NEOPLASIA DE COLON
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El sangrado asociado a neoplasia colnica es frecuentemente escaso pero mantenido, sobre todo en colon derecho, que cursa con anemizacin crnica. En colon izquierdo el sangrado es algo ms frecuente pero es excepcional que sea muy abundante. MANEJO DE LA HDB Las medidas generales, el manejo del paciente inestable, la reposicin de volumen e indicacin de transfusin, y la orientacin diagnstica son similares a lo referido en el captulo de HDA (figuras 1, 2 y 3). Pruebas diagnsticas complementarias Sigmoidoscopia/colonoscopia: suele ser la primera prueba a realizar. Requiere preparacin mecnica previa (Golitely, Fosfosoda, enemas, etc) y un sangrado escaso o ausente. Tiene una sensibilidad del 95% y permite medidas teraputicas como la electrocoagulacin, polipectoma, biopsia, etc. Angiografa: es til para localizar el punto de sangrado , con flujos de 0,5-1,0 ml/min. Con una sensibilidad del 50-95%. Su principal indicacin son pacientes estables con alto riesgo quirrgico, o ineficacia de la colonoscopia (sangrado abundante, intolerancia...). Permite tambin accin teraputica como la embolizacin. Gammagrafa isotpica: con la ventaja de no ser invasiva, pero tampoco es teraputica. Vlido para hemorragias rpidas activas (sulfuro coloidal Tc99), lentas o intermitentes (hemates marcados con Tc99) o divertculo de Meckel (pernectato de Tc 99), con una sensibilidad de hasta 70%. Se requiere un sangrado mnimo de 0,1 ml/min y estabilidad hemodinmica. Panendoscopia oral (PEO): se debe realizar para descartar HDA en todos aquellos pacientes en los que a pesar de que el lavado por SNG haya salido limpio no se evidencie origen distal del sangrado, ya que la obtencin de lquido limpio por SNG no excluye sangrado a nivel duodenal. Cpsula endoscpica: permite identificar lesiones a lo largo del intestino delgado en el trayecto yeyunal e ileal que no se puede visualizar con colonoscopia ni con PEO. Es poco prctico en situaciones de urgencia. Laparotoma exploradora: en caso de HDB no localizada y que no cesa, o que no se puede controlar mediante las tcnicas no quirrgicas. En ocasiones, pacientes inestables que no responden a las medidas de resucitacin, puede ser necesario recurrir directamente a la ciruga sin poder esperar a las pruebas diagnsticas.
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El 80-90% de las HDB son autolimitadas por lo que responden a manejo conservador: (reposicin de volumen, transfusin...). El tratamiento quirrgico se reserva para aquellas HDB que no se controlan con medidas conservadoras, (endoscpicas o angiogrficas) y suelen consistir en reseccin del segmento intestinal patolgico. En ocasiones se realiza colonoscopia o enteroscopia intraoperatoria para mejor localizacin de dicho segmento. Figura 1
CAPTULO 17 Figura 2.
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Figura 3
CAPTULO 17 BIBLIOGRAFA
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1 Yarris JP, Warden CR. Gastrointestinal bleeding in the cancer patient. Emerg Med Clin North Am. 2009 Aug;27(3):363-79. 2 Liu JJ, Saltzman JR. Endoscopic hemostasis treatment: how should you perform it? Can J Gastroenterol. 2009 Jul;23(7):481-3 3 Hemorragia digestiva. Balanz J. Avances en patologa digestiva Vol 1 1 Ed. (2005). 4 Sabiston tratado de Ciruga. Courtney M Townsend. 17 Ed.(2005). 5 Bounds BC, Kelsey PB. Lower gastrointestinal bleeding Gastrointetinal Endosc Clin N Am 2007 Apr,17 (2); 273-88. 6 Textbook of Critical Care 5th ed. Saunders. 2005.
CAPTULO 17
Hemorragia digestiva baja

Dres. Dez Tabernilla M., Mena Mateos A., Corral Moreno S., Grajal Marino R.
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a toda perdida hemtica procedente del tubo digestivo distal al ngulo de Treitz ( yeyuno, ileon, colon y recto). No se acompaa de hematemesis ni vmitos en posos de caf y se puede presentar como: Melenas: heces negras y malolientes. Es sugestivo de hemorragia digestiva alta (HDA) pero puede reflejar sangrado a nivel de intestino delgado y colon derecho. Hematoquecia: sangre roja mezclada con heces. Rectorragia: sangre roja no mezclada con heces. La presencia de hematoquecia o rectorragia no excluyen HDA, que puede estar asociada a un trnsito acelerado, por lo que debe excluirse siempre esta posibilidad (lavado por sonda nasogstrica). INCIDENCIA Prevalencia de 20-30 casos por 100000 hab. En el 80-90% de los casos el sangrado es leve y autolimitado, pero en algunas ocasiones pueden ser masivas y conllevar compromiso hemodinmico. Hasta en un 30% no se llega a establecer el origen del sangrado. La tasa de mortalidad es aproximadamente de 5%. ETIOLOGA Las causas son mltiples. El intestino delgado desde la segunda porcin duodenal hasta la vlvula ileocecal es un lugar infrecuente de sangrado (<5%). En menores de 50 aos la causa ms frecuente es tumoral mientras que en mayores de 60 aos es la angiodisplasia. En el nio es el divertculo de Meckel. La mayora de las HDB tienen lugar en colon-recto (20-30% de todas las hemorragias digestivas) siendo la diverticulosis y las angiodisplasias las etiologas ms frecuentes si excluimos la patologa anorrectal.
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LESIONES ESPECFICAS 1. DIVERTICULOSIS COLONICA La presencia de divertculos se incrementa con la edad (hasta 65% en mayores de 80 aos) siendo ms frecuentes en el lado izquierdo del colon (90%). El origen del sangrado arterial procede de la erosin y debilidad del vaso perforante del que se ha formado el divertculo. Es la principal causa de HDB en el anciano. El sangrado puede ser episdico masivo, cediendo espontneamente en 70-80% de los casos. Resangran el 25% (50% tras el segundo episodio). 2. ANGIODISPLASIA Constituyen lesiones vasculares de pequeo tamao (< 5mm de dimetro) habitualmente localizadas en el ciego y colon ascendente. Es ms frecuente en la 7-8 dcada. La hemorragia procede de vnulas submucosas y capilares mucosos. Suele ser indolora y cursar con episodios recurrentes y de escasa cantidad (rara vez sangrado masivo) que ceden espontneamente. 3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Supone un 10 % de las HDB masivas, sobretodo la enfermedad de Crohn, por su penetracin parietal. 4. COLITIS ISQUMICA Se debe a un trastorno de la microcirculacin del colon. Es ms frecuente en pacientes con cardioesclerosis y cardiopata. El colon descendente y sigma son los territorios ms frecuentemente implicados. Suele presentarse a partir de los 60 aos y es excepcional que causen hemorragia severa masiva. Suelen asociar dolor abdominal. 5. PLIPOS A cualquier nivel del tracto digestivo, se pueden presentar de manera individual o mltiple. Frecuentemente presentan sangrado intermitente, indoloro, pero ante traumatismos, isquemia o infarto pueden presentar sangrado masivo. 6. DIVERTCULO DE MECKEL Es una causa infrecuente de HDB y se debe descartar sobre todo en adultos jvenes y en nios. El origen est en la presencia de mucosa gstrica ectpica en el divertculo (6-50%). Se localiza a unos 60-90 cm proximal a la vlvula ileocecal.
CAPTULO 17 7. NEOPLASIA DE COLON
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El sangrado asociado a neoplasia colnica es frecuentemente escaso pero mantenido, sobre todo en colon derecho, que cursa con anemizacin crnica. En colon izquierdo el sangrado es algo ms frecuente pero es excepcional que sea muy abundante. MANEJO DE LA HDB Las medidas generales, el manejo del paciente inestable, la reposicin de volumen e indicacin de transfusin, y la orientacin diagnstica son similares a lo referido en el captulo de HDA (figuras 1, 2 y 3). Pruebas diagnsticas complementarias Sigmoidoscopia/colonoscopia: suele ser la primera prueba a realizar. Requiere preparacin mecnica previa (Golitely, Fosfosoda, enemas, etc) y un sangrado escaso o ausente. Tiene una sensibilidad del 95% y permite medidas teraputicas como la electrocoagulacin, polipectoma, biopsia, etc. Angiografa: es til para localizar el punto de sangrado , con flujos de 0,5-1,0 ml/min. Con una sensibilidad del 50-95%. Su principal indicacin son pacientes estables con alto riesgo quirrgico, o ineficacia de la colonoscopia (sangrado abundante, intolerancia...). Permite tambin accin teraputica como la embolizacin. Gammagrafa isotpica: con la ventaja de no ser invasiva, pero tampoco es teraputica. Vlido para hemorragias rpidas activas (sulfuro coloidal Tc99), lentas o intermitentes (hemates marcados con Tc99) o divertculo de Meckel (pernectato de Tc 99), con una sensibilidad de hasta 70%. Se requiere un sangrado mnimo de 0,1 ml/min y estabilidad hemodinmica. Panendoscopia oral (PEO): se debe realizar para descartar HDA en todos aquellos pacientes en los que a pesar de que el lavado por SNG haya salido limpio no se evidencie origen distal del sangrado, ya que la obtencin de lquido limpio por SNG no excluye sangrado a nivel duodenal. Cpsula endoscpica: permite identificar lesiones a lo largo del intestino delgado en el trayecto yeyunal e ileal que no se puede visualizar con colonoscopia ni con PEO. Es poco prctico en situaciones de urgencia. Laparotoma exploradora: en caso de HDB no localizada y que no cesa, o que no se puede controlar mediante las tcnicas no quirrgicas. En ocasiones, pacientes inestables que no responden a las medidas de resucitacin, puede ser necesario recurrir directamente a la ciruga sin poder esperar a las pruebas diagnsticas.
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El 80-90% de las HDB son autolimitadas por lo que responden a manejo conservador: (reposicin de volumen, transfusin...). El tratamiento quirrgico se reserva para aquellas HDB que no se controlan con medidas conservadoras, (endoscpicas o angiogrficas) y suelen consistir en reseccin del segmento intestinal patolgico. En ocasiones se realiza colonoscopia o enteroscopia intraoperatoria para mejor localizacin de dicho segmento. Figura 1
CAPTULO 17 Figura 2.
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Figura 3
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1 Yarris JP, Warden CR. Gastrointestinal bleeding in the cancer patient. Emerg Med Clin North Am. 2009 Aug;27(3):363-79. 2 Liu JJ, Saltzman JR. Endoscopic hemostasis treatment: how should you perform it? Can J Gastroenterol. 2009 Jul;23(7):481-3 3 Hemorragia digestiva. Balanz J. Avances en patologa digestiva Vol 1 1 Ed. (2005). 4 Sabiston tratado de Ciruga. Courtney M Townsend. 17 Ed.(2005). 5 Bounds BC, Kelsey PB. Lower gastrointestinal bleeding Gastrointetinal Endosc Clin N Am 2007 Apr,17 (2); 273-88. 6 Textbook of Critical Care 5th ed. Saunders. 2005.
CAPTULO 18
Complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal

Dres. Latorre Fragua R., Cabaas Montero J., Die Trill J., Calero Garca P.
1. INTRODUCCIN El trmino genrico enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) incluye dos trastornos de etiologa desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). La CU es un trastorno crnico recurrente que afecta exclusivamente al colon, principalmente a los segmentos distales y con carcter continuo. La inflamacin afecta exclusivamente a la mucosa, excepto en el megacolon txico donde puede verse afectada la capa muscular. La forma ms comn de afectacin es la pancolitis (60%), limitndose al colon izquierdo en el 25% de los casos y afectando exclusivamente al recto en el 15%. La EC es un trastorno inflamatorio crnico transmural que puede aparecer en cualquier segmento del intestino, desde la boca hasta el ano. Puede afectar hasta la serosa, siendo frecuente la formacin de fstulas, y se alternan zonas enfermas con reas normales. El intestino delgado se ve afectado en el 90% de los casos, sobre todo el ileon terminal (70%). En ms del 50% de los casos hay afectacin ileoclica y en el 10% de los casos hay afectacin clica exclusiva.
Colitis ulcerosa Segmento Carcter Capa Histologa Afectacin Colon Continuo Mucosa lceras Pancolitis (60%) Colon izquierdo (25%) Recto (15%) Diarrea sanguinolenta, tenesmo rectal, incontinencia Ambos sexos por igual Pico de incidencia en la 2 y 4 dcada 4/100.000 Enfermedad de Crohn Boca-ano Discontinuo Transmural Granulomas Ileoclica (70%) Ileal (20%) Clica (10%) Diarrea, dolor abdominal, fiebre, prdida de peso Predominantemente masculino Jvenes 5/100.000
Clnica Sexo Edad Incidencia en Espaa
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En ocasiones la distincin entre ambas entidades puede ser difcil debido a la superposicin de caractersticas clnicas y morfolgicas; por ello el concepto de colitis indeterminada incluye en la actualidad a los pacientes con enfermedad inflamatoria crnica idioptica en los que tras varios estudios histolgicos no puede establecerse una distincin definitiva. 2. COLITIS ULCEROSA La mayor parte de los pacientes con colitis ulcerosa no necesitarn ciruga. Slo alrededor del 25-30% precisarn de intervencin quirrgica en el curso de la enfermedad. Son indicaciones de ciruga urgente en la colitis ulcerosa: Colitis txica o fulminante Megacolon txico Hemorragia masiva Colitis txica o fulminante Esta complicacin aparece en el 10-15% de los pacientes con CU, siendo forma de debut en un importante porcentaje de los casos. Los pacientes presentan un cuadro de diarrea sanguinolenta de inicio brusco asociado a tenesmo, dolor abdominal clico e intensa anorexia; adems suelen asociar fiebre, taquicardia, excoriacin perianal y signos extraintestinales de CU (iritis, pioderma, eritema nodoso o arteritis). Para calcular la gravedad del brote, utilizamos distintos parmetros clnicos, analticos, radiolgicos, y endoscpicos; en este sentido destaca el ndice de Truelove-Witts que incluye 6 parmetros y establece como brote grave la puntuacin superior a 15.
Leve (1 punto) 4 o menos -/+ No fiebre No taquicardia >14 ;>12 Moderado (2 puntos) 4-6 + 37-38 60-90lpm Grave (3 puntos) 6 o ms +++ >38 Ms de 90lpm <10
N Deposiciones Sangre en heces Temperatura Pulso Hemoglobina
10-14 ;1012 VSG <10 10-30 >30 Albmina (g/l) >3,5 3-3,5 <3 6 puntos: Inactiva. 7-10: Leve. 11-14: Moderada. 15-18: Grave CLASIFICACIN DE TRUELOVE-WITTS
Debe establecerse un diagnstico diferencial con la colitis infecciosa (Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli, C. difficile) y con la colitis amebiana.
CAPTULO 18 Tratamiento
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Tratamiento mdico intensivo: con un tratamiento rpido y en una unidad de cuidados intensivos, responden un 30-50% de los pacientes. 1. Dieta absoluta + SNG 2. Nutricin parenteral 3. Recuperacin hidroelectroltica (hipopotasemia), anemia (transfusin), hipoalbuminemia 4. No administrar frmacos antidiarreicos, opiceos ni anticolinrgicos. 5. Antibioterapia de amplio espectro: imipenem 1g/6h iv o ampicilina 1g/8h iv + metronidazol 500mg/8h iv + gentamicina 240mg/8h iv. 6. Corticoides: Hidrocortisona 100mg/6-8h; metilprednisona 0,8mg/ kg/8h iv. 7. Ciclosporina, si no presenta mejora notable tras 7 das de tratamiento esteroideo, en dosis de 2-4mg/kg/da iv en perfusin continua. Tratamiento quirrgico: la tcnica de eleccin es la colectoma subtotal con ileostoma, no estando indicada la proctocolectoma total. Las indicaciones de ciruga urgente en la colitis txica o fulminante son: Ausencia de mejora tras tratamiento mdico con ciclosporina. Cualquier deterioro durante el tratamiento mdico (empeoramiento en el ndice de severidad). En cuanto a la preparacin previa a la ciruga incluiremos cobertura antibitica (cubriendo grmenes gram negativos y anaerobios, por ejemplo con ampicilina+metronidazol+gentamicina o cefotaxima+metronidazol); corticoides (actocortina 100mg iv) y correccin de los dficits hidroelectrolticos. No est indicada la preparacin mecnica del colon. Megacolon txico Es un cuadro de colitis fulminante aguda o txica, asociada a una dilatacin total o segmentaria del colon (sin causa obstructiva asociada). Cuando en un cuadro de colitis fulminante se produce el cese de la diarrea puede crear la falsa impresin de mejora del cuadro, cuando lo que puede indicar es el inicio de un megacolon txico debido a la atona del colon. Entre los factores predisponentes para la aparicin de megacolon se encuentran la hipopotasemia, el uso de anticolinrgicos, la retirada rpida de corticoides y en pacientes con un cuadro severo de CU tambin puedo desencadenar este cuadro la realizacin de un enema opaco o de una colonoscopia. El diagnstico se basa en la clnica y los hallazgos radiolgicos. Dentro de la clnica destaca dolor abdominal asociado a gran distensin y cuadro sptico. Entre los hallazgos radiolgicos encontramos un patrn austral ausente y dilatacin colnica mayor de 5 cm.
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1. 2.
Criterios diagnsticos de megacolon txico Evidencia radiogrfica de distensin clica. Al menos 3 de los siguientes: Fiebre mayor de 38. Ms de 120lpm. Leucocitosis por encima de 10.500 leucocitos/microlito. Anemia. Al menos 1 de los siguientes: Deshidratacin. Alteracin sensorial. Alteraciones electrolticas. Hipotensin.
3.
Tratamiento Mdico: Tras la instauracin de un correcto tratamiento mdico se consigue mejora en un 30-50% de los casos. La mejora se manifiesta en menores signos de toxicidad (disminucin de la fiebre, taquicardia, leucocitosis), menor distensin colnica y retorno de la funcin intestinal. Las medidas del tratamiento mdico son similares a las utilizadas en el tratamiento de la colitis fulminante. Quirrgico: El tratamiento quirrgico est indicado cuando existe: Un fracaso del tratamiento mdico en las primeras 24h. Ante la amenaza de perforacin inminente (neumatosis colnica). Presencia de neumoperitoneo o signos de peritonismo que hagan sospechar perforacin. Sepsis. Hemorragia masiva. La tcnica de eleccin es la colectoma subtotal con ileostoma, no siendo recomendable la realizacin de proctocolectoma total, ya que con ello se eliminan las posibilidades de una futura reconstruccin del trnsito intestinal, una anastomosis ileo-anal con reservorio aade mayor morbilidad y existe el riesgo de realizarlo en un paciente con enfermedad de Crohn que debute con este cuadro. Como preparacin prequirrgica esta indicado el uso de corticoides (actocortina 100mg); antibioterapia (igual que en la colitis fulminante) y correccin de los dficits hidroelectrolticos. No debe realizarse preparacin mecnica del colon. El pronstico vara en funcin de la existencia o no de perforacin, existiendo una mortalidad del 2-8% cuando no existe perforacin frente a una mortalidad superior al 40% cuando s existe. El reconocimiento precoz de la perforacin puede ser dificultoso debido al uso de inmunosupresores y esteroides que pueden enmascarar el cuadro de peritonitis. Hemorragia masiva Se trata de una complicacin que aparece hasta en un 3% de los pacientes con colitis ulcerosa. Puede suponer hasta el 10% de todas las colectomas
CAPTULO 18
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realizadas de urgencia y se asocia frecuentemente a megacolon txico. Tras instaurar tratamiento mdico intensivo, la ciruga estar indicada ante hemorragia incontrolada o persistente (necesidad de ms de 6-8 concentrados de hemates en las primeras 24-48h). Cuando es necesario tratamiento quirrgico lo indicado es realizar colectoma subtotal con ileostoma y tras la recuperacin se podr plantear la reconstruccin del trnsito. Estenosis Se deben a episodios repetidos de inflamacin y en algunos casos a hipertrofia muscular. La localizacin ms frecuente es la rectosigmoidea. En la mayora de los casos se produce entre 5 y 25 aos despus del primer brote de colitis ulcerosa. Aparecen hasta en el 10% de los pacientes con colitis ulcerosa y puede producir sntomas obstructivos. Las zonas de estenosis deben ser consideradas lesiones malignas hasta que mediante endoscopia y biopsia se confirme lo contrario. Se indicar tratamiento quirrgico cuando produzcan sntomas continuados de obstruccin o cuando no pueda excluirse etiologa tumoral. 3. ENFERMEDAD DE CROHN Slo un 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir una intervencin quirrgica urgente. Los cuadros clnicos que se presentan en la enfermedad de Crohn como urgencias quirrgicas son: Perforacin La localizacin ms fecuente es ileon terminal (probablemente porque es la localizacin ms frecuente de la enfermedad) pero puede presentarse en otras reas del intestino delgado o intestino grueso, como complicacin nica o asociada a megacolon txico u obstruccin intestinal distal. Se ha pensado que el tratamiento con corticoides pueda contribuir a la perforacin. Las perforaciones libres son raras (1-2%) en esta patologa debido a que el proceso inflamatorio afecta a toda la pared intestinal. La participacin de la serosa crea adherencias que impiden que las fstulas se abran a la cavidad y favorecen, en cambio, la perforacin localizada con formacin de abscesos. Es probable que se produzcan en la fase aguda precoz cuando las lceras penetran profundamente en la pared intestinal y esta no est an engrosada y bien protegida. Suele aparecer en pacientes con antecedentes de cuadros suboclusivos que comienzan con dolor abdominal intenso con signos de peritonismo y repercusin hemodinmica. En la radiografa simple puede observarse neumoperitoneo aunque esto es poco frecuente y ser ms fcil el diagnstico radiolgico a travs de un TAC. El tratamiento siempre es quirrgico, en caso de encontrarse una perforacin a nivel de intestino delgado se realizar:
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1. Reseccin del segmento afecto, ileostoma y fstula mucosa si el paciente presentara peritonitis fecaloidea, malnutricin importante, fallo orgnico o estuviera en tratamiento con corticoides. 2. Reseccin del segmento perforado con posterior anastomosis si no presenta las anteriores contraindicaciones. No deber realizarse anastomosis cuando exista perforacin a nivel de colon, estando en este caso recomendada la realizacin de colectoma subtotal con ileostoma y fstula mucosa. Obstruccin La mayor parte de los pacientes con enfermedad de Crohn presenta cuadros de suboclusin en el transcurso de la enfermedad, siendo ms raros los cuadros de obstruccin intestinal completa. Frecuentemente se produce en el contexto de fenmenos inflamatorios locales: flemn ileocecal y perforacin localizada. Los enfermos suelen presentar varios episodios suboclusivos previos a la obstruccin. En estadios precoces el tratamiento mdico con sonda nasogstrica, dieta absoluta, metronidazol y esteroides puede resolver el cuadro, siendo indicacin de ciruga programada: Dos brotes de suboclusin en el mismo ao que provoquen ambos ingreso hospitalario. Si el tratamiento esteroideo instaurado tras una crisis no puede ser retirado a los 3 meses. Si se precisa una dosis de mantenimiento de prednisona superior a los 15mg/da/kg durante 3-6 meses. La necesidad de realizar ciruga urgente por causas obstructivas es excepcional, la tcnica quirrgica debe ser lo ms conservadora posible como las estricturoplastias, evitando las resecciones intestinales. Abscesos Ente el 12-28% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollarn uno a lo largo del curso de la enfermedad Los abscesos retroperitoneales son menos frecuentes y ocurren solo en un 3-4% de los pacientes. La causa de estos abscesos es, en general, una perforacin intestinal bloqueada. Cuando se rompen hacia la cavidad abdominal pueden dar lugar a una peritonitis purulenta o a la creacin de fstulas. Los abscesos pueden ser tratados de forma conservadora inicialmente llegando a resolverse hasta en el 40% de los casos, ya sea con drenaje radiolgico, tratamiento con anti-TNF o con los nuevos inmunosupresores (tacrolimus). La reseccin quirrgica del asa intestinal enferma se reservara para los casos con fracaso del tratamiento mdico conservador o recurrencia de la EC fistulosa.
CAPTULO 18 Ileitis simulando apendicitis
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Tanto la apendicitis aguda como la enfermedad de Crohn pueden aparecer en forma de dolor en fosa ilaca derecha. Ante un cuadro de un da de evolucin, con dolor que se inicia en regin periumbilical y posteriormente se desplaza a FID asociando hiporexia y nauseas hay que descartar apendicitis aguda. La iletis suele presentarse como un cuadro de dolor clico en FID de 1-2 semanas de evolucin. La mejor prueba diagnstica para diferenciar entre ambas es la ecografa abdominal. En caso de apendicitis aguda deber realizarse una apendicectoma reglada. Cuando nos encontramos ante una ileitis con apndice sano puede realizarse apendicectoma siempre que la base del ciego tenga aspecto sano sin aumentar por ello el riesgo de complicaciones. Si el ileon aparece agudamente inflamado ser conveniente la realizacin de reseccin con anastomosis ileoclica para prevenir futuras complicaciones locales y reintervenciones. Durante la intervencin ser necesaria la toma de biopsias de ganglios mesentricos inflamados para realizar cultivos y poder as descartar infeccin por Yersinia. En caso de no realizar exresis del ileon es necesario realizar en el postoperatorio precoz un trnsito. Si se confirma el diagnstico de enfermedad de Crohn podra ser necesaria la reseccin ileocecal para prevenir el posible desarrollo de sepsis o fstula si el paciente no responde al tratamiento conservador. Colitis txica y megacolon txico La diferencia fundamental en el tratamiento mdico de la colitis inflamatoria severa en la enfermedad de Crohn es que ante la ausencia de respuesta tras realizar tratamiento mdico con esteroides, se debe intentar tratamiento con infliximab a dosis de 5mg/kg/da a las 0-2 y 6 semanas, siempre que la situacin clnica lo permita y no haya empeoramiento. Hemorragia masiva La hemorragia severa en la enfermedad de Crohn que requiere un tratamiento quirrgico urgente es extremadamente rara (0,6-2%). Clnica: Shock hipovolmico, rectorragia. Diagnstico: Panendoscopia oral y arteriografa. Tratamiento: Medidas generales: reposicin hidroelectroltica, sangunea y control de constantes. Esclerosis de la lcera. Arteriografa con infusin de vasopresina sobre punto sangrante en intestino. En casos de persistencia de sangrado a pesar de las anteriores medidas se realizar tratamiento quirrgico que depender de la regin afectada.
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Un problema ms frecuente es la anemia crnica por hemorragia larvada. La necesidad de transfusiones repetidas para mantener cifras de hemoglobina constituye una indicacin quirrgica en estos pacientes, siendo necesario evaluar previamente el colon mediante colonoscopia completa para descartar colitis granulomatosa (complicacin de la enfermedad de Crohn que cursa con prdidas larvadas de sangre). Pudiendo ser necesaria la ciruga en algunos casos para controlar estas prdidas. Complicaciones perianales Signos y sntomas relacionados con enfermedad perianal aparecen hasta en un tercio de los pacientes con enfermedad de Crohn (incluso antes del resto de sntomas intestinales). Dentro de este grupo se incluyen dolor perianal, fisuras, abscesos y fstulas anorectales. El tratamiento debe ser individualizado y lo ms conservador posible. Absceso perianal: Constituye la principal causa de dolor a nivel perianal. En un 75% de los casos son simples; el resto son complejos y con extensin en herradura. El tratamiento consiste en la exploracin bajo anestesia y el drenaje quirrgico mediante una incisin lo ms cerca posible del borde anal, evitando incisiones grandes. Debemos asociar metronidazol y/o ciprofloxacino. Aproximadamente el 50% de los abscesos drenados recidivan. Fstulas perianales: Aparecen hasta el 20-30% de los pacientes con enfermedad de Crohn. En caso de fstula simple puede realizarse fistulotoma, mientras que en las fstulas complejas se dejar un seton asociando tratamiento antibitico e inmunomodulador. Como alternativas a la ciruga se han estudiado los pegamentos de fibrina logrando resultados variables en funcin del estudio. En este momento se est estudiando el tratamiento de las fstulas perianales mediante la implantacin de clulas madre del propio paciente, tratando de evitar as la ciruga. Fisuras anales: Suelen ser mltiples, pudiendo aparecer en cualquier zona del ano. Se caracterizan por ser indoloras, la presencia de dolor nos obliga a descartar un proceso infeccioso subyacente. El tratamiento suele ser conservador, en caso de ciruga deber realizarse esfinterotoma lateral interna, nunca dilatacin anal. Sepsis perianal: el tratamiento debera comprender el de la enfermedad intestinal activa, antibioterapia y drenaje precoz de las cavidades abscesificadas, dejando sedales de drenaje prolongados. En el caso de progresin de la sepsis, fstulas complejas con mltiples trayectos, estenosis clnica o sntomas severos no controlados mdicamente estara indicada la realizacin de un estoma temporal.
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1. Ciruga colorrectal, Guas Clnicas de la asociacin Espaola de Cirujanos; Ed. Aran. 2. Manual del residente en Ciruga General; Ed Mdicos S.A. 2008 3. Manual de urgencias quirrgicas; Ed. Dr E. Lobo Martnez. 3 Edicin 4. Perianal complications of Crohns disease. Alain Bitton et al. Up to date. 5. Toxic megacolon. Sunil G Sheth, et al. Up to date. 6. Inflammatory Bowel Disease; Joseph B. Kirsner et al. Ed. Elsevier. 6 Edicin. 7. Abscesos intraabdominales en enfermedad de Crohn. M. Valds Mas et al. Revista espaola de enfermedades digestivas. v99; n11. Madrid nov 2007.
CAPTULO 19
Diverticulitis aguda
Dres. Pina Hernndez J.D., Cabaas Montero J., Galindo lvarez J., Corral Moreno S. 1. INTRODUCCIN La enfermedad diverticular o diverticulosis es un proceso adquirido, definido por la presencia de protusiones de la pared del colon, constituidos por mucosa y muscularis mucosa a travs de la muscular propia de la pared colnica. Habitualmente se encuentran en las puntos de entrada de los vasos a la pared del colon, por ser puntos de debilidad de la pared, y al nos estar formados por la totalidad de la pared del colon, su definicin real es de pseudodivertculos. Por tanto, debemos saber que la enfermedad diverticular tiene varias expresiones que son, la forma asintomtica, la diverticulitis aguda simple, complicada y la hemorragia diverticular. En este captulo nos centraremos en la diverticulitis aguda. 2. EPIDEMIOLOGA La enfermedad diverticular es una enfermedad del siglo XX donde la edad es un factor fundamental en esta patologa, con un aumento progresivo con la edad. En los pases occidentales se calcula que existe enfermedad diverticular en al 30% de la poblacin mayor de 60 aos y hasta u 60% en los mayores de 80 aos. Otro factor relacionado es la disminucin del consumo de fibra y transgresiones dietticas de la actualidad. Tambin estn relacionados el descenso de ejercicio fsico, el envejecimiento de la poblacin y malos hbitos defecatorios. Por tanto los cambios en el estilo de vida estn haciendo que aparezca un aumento de incidencia de esta enfermedad en la poblacin. La regin anatmica ms frecuentemente afectada es el colon sigmoide (50%). Presenta una incidencia similar en ambos sexos y es ms frecuente en pases de raza caucsica. Se estima que un tercio de los pacientes que presenta enfermedad diverticular, presentarn diverticulitis y aproximadamente un tercio de estos necesitarn ciruga. 3. FISIOPATOLOGA La evolucin fisiopatolgica de la diverticulitis aguda comienza con la inflamacin de estos pseudodivertculos por obstruccin de los mismos
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por heces. A su vez se produce una inflamacin de los tejidos peridiverticulares (pared colnica, mesenterio y epiplon). La evolucin de esta afectacin local es variable y va a condicionar la clnica y el tratamiento. En ms del 70% de estos pacientes el proceso queda localizado e este nivel, bien delimitado, y lo llamamos diverticulitis simple o no complicada. Otras veces, puede progresar hacia un abceso localizado, peritonistis libre, fistulizacin a rganos vecinos (ms frecuente a vejiga), estenosis e incluso grandes perforaciones con peritonitis fecaloideas. La hemorragia diverticular es muy infrecuente, por lo tanto en estos casos deberamos pensar en otras patologas como la colitis isqumica o neoplasias colnicas. 4. CLNICA El sntoma principal en la diverticulitis aguda es el dolor abdominal, ms frecuentemente localizado en FII, aunque puede variar segn la localizacin del proceso. El dolor suele comenzar de forma progresiva, de forma leve, y va aumentando gradualmente hasta hacerse continuo y con empeoramiento con las comidas, y mejora con la evacuacin. Adems podemos encontrar sntomas asociados como malestar general, febrcula, estreimiento/diarrea, sndrome miccional y en raras ocasiones rectorragia. En caso de evolucin de la enfermedad, en ocasiones se puede palpar una masa en FII, y signos localizados de irritacin peritoneal. En caso de perforacin y peritonitis difusa purulenta a fecaloidea, pueden aparecer signos de irritacin peritoneal generalizada. La aparicin de fecaluria o neumaturia son indicativos de fstula colovesical, mientras que la aparicin de heces a travs de vagina o perin nos harn sospechar fstula a ese nivel. En algunos casos puede aparecer sntomas de obstruccin colnica , que suele ser parcial, y aunque es poco frecuente puede aadir su sintomatologa al del proceso inflamatorio. 5. DIAGNSTICO El diagnstico de diverticultis aguda, se obtiene e la mayora de los casos mediante una historia clnica detallada y un buen examen fsico. Las pruebas complementarias que se deben solicitar en el servicio de urgencias son: Analtica: Hemograma, bioqumica y hemostasia. Podemos encontrar de forma ms frecuente, leucocitosis con desviacin izquierda, aunque en muchos pacientes no existe este dato, por tanto no es un criterio de exclusin. Orina: Podramos obtener hematuria, piuria o ambas.
CAPTULO 19
187
Rx de trax: sirve sobre todo para descartar la posibilidad de perforacin visceral, en la cual encontraremos neumoperitoneo, ms patente en cpulas diafragmticas. Rx abdominal: Esta prueba se suele utilizar de rutina en todos os pacientes con dolor abdominal agudo, y se suele usar sobre todo para descartar otra serie de cuadros como la obstruccin intestinal, ms que para diagnosticar una diverticultis aguda. Adems de estas pruebas el diagnstico de diverticulits aguda debe confirmarse con alguna de las pruebas siguientes: TC: es la prueba de eleccin para el diagnstico y el estadiaje de la diverticulitis aguda. Se debe realizar con contraste oral. La sensibilidad de esta prueba es del 97% y la especificidad del 100%. Esta prueba adems de diagnosticar esta enfermedad, nos aporta datos de la severidad de la misma, y las complicaciones que puedan existir (fstula, colecciones, perforacin y obstruccin). Adems es una prueba que se puede utilizar como mtodo terapetico para drenar colecciones intrabdominales. ECO: La ecografa de ata resolucin, no es la prueba de eleccin en el diagnstico y estadiaje de la diverticultis aguda, aunque si permite ver datos indirectos como el engrosamiento de la pared del colon, la inflamacin de la grasa adyacente o incluso colecciones intraabdominales. Si es cierto, que es ms usada en el servicio de urgencias, por su menor coste, y la no emisin de radiacin hacia el enfermo. Finalmente, la confirmacin diagnstica se obtiene mediante un enema opaco o una colonoscopia, que no estn indicados en los episodios de inflamacin aguda por riesgo de perforacin. Estas pruebas debe realizarse despus del episodio agudo, al menos a las 6 semanas del cuadro. 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL a. b. c. d. e. f. g. h. Cncer de colon. Colitis isqumica. Enfermedad inflamatoria intestinal. Apendicitis aguda (dolicosigma). Sndrome de colon irritable. Patologa ginecolgica. Patologa urolgica (clico nefrtico, pielonefritis). Lesiones de la pared abdominal (herpes, hernia de Spiegel).
7. TRATAMIENTO Desde un punto de vista teraputico, la diverticulitis aguda se puede clasificar en:
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Diverticulitis no complicadas: 75%. Suelen responder ms del 80% a tratamiento mdico. Diverticulitis complicadas: 25%. Son las que presentan abceso, fstula, perforacin u obstruccin. En estos casos, el 90% suele necesitar algn tipo de accin quirrgica. DIVERTICULITIS NO COMPLICADAS: El tratamiento conservador suele ir bien en el 70-90% de estos pacientes, y consiste e el reposo intestinal y antibioterapia. Para la seleccin de estos pacientes es necesario un TC previo que nos descarte complicaciones de la enfermedad. La decisin de realizar tratamiento ambulatorio vs hospitalizacin depende de muchos factores como la severidad clnica, la tolerancia oral, las coomorbilidades asociadas y la posibilidad del seguimiento de estos pacientes. Como norma general, los pacientes inmunodeprimidos, con coomorbilidades y los pacientes que presentan fiebre y leucocitosis mayor de 11000, requieren ingreso. El tratamiento de basa en tres pilares fundamentales: La dieta: Estos pacientes pueden comenzar con dieta lquida estricta en el momento de la desaparicin del dolor abdominal, y progresarla a los 3 das tras la tolerancia oral correcta a lquidos, dependiendo de la gravedad clnica, estos pacientes pueden requerir sueroterapia durante los das de dieta insuficiente o absoluta. Al alta se sola recomendar la dieta rica en fibra, aunque ahora existen varios estudios con bastante controversia a este respecto. Antibioterapia: La eleccin del antibitico va a depender del espectro microbiolgico a este nivel. Las bacterias que ms frecuentemente encontramos en el tracto intestinal gram negativos y anaerobios (E. Coli, B.Fragilis,enterobacterias). El antibitico que usemos debe cumplir este espectro e ir acorde a las posibles alergias del propio paciente. En los casos menos graves se pueden utilizar pautas de una semana con amoxicilina-clavulnico o ertapenem y en los casos ms graves imipenem o piperacilina-tazobactam. En alrgicos a penicilinas se puede usar una quinolona (ciprofloxacion) asociada a metronidazol. Analgesia y antiinflamatrios. Monitorizacin del cuadro: Es fundamental el seguimiento de estos enfermos y ser su estado clnico y analtico los que nos confirmarn el acierto de nuestro tratamiento.
CAPTULO 19 DIVERTICULITIS COMPLICADAS: Existen varias posibilidades en esta clasificacin:
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ABCESO: Los abcesos localizados de menos de 3-5 cm pueden ser tratados de manera conservadora como hemos explicado en el apartado anterior. En los mayores, es muy interesante realizar una puncin y drenaje de los mismos guiada por TC. Esta exploracin ha disminuido enormemente en los ltimos aos, la necesidad de ciruga en estos pacientes. Esto es suficiente en el 60-80% de los casos, asociado a antibioterapia de amplio espectro, antinflamatorios y dieta. PERFORACIN/NEUMOPERITONEO/PERITONITIS: La pertonitis clnica difusa, requiere en todos los casos resucitacin hidroelectroltica, antibioterapia y ciruga urgente . La diverticulitis perforada tiene una mortalidad del 6% en los casos de peritonitis purulentas difusas y de hasta un 35% en las peritonitis fecaloideas. La ciruga en estos casos debe ser lo ms conservadora posible y se deben tener en cuenta factores como el estado clnico del paciente, coomorbilidades y el grado de peritonitis. Existen tres posibilidades quirrgicas: Lavado y colocacin de drenajes: en casos muy seleccionados, perforaciones puntiformes y peritonitis localizadas se puede emplear esta opcin. Reseccin de segmento inflamado y anastomosis primaria: La nica contraindicacin absoluta para esta tcnica es la peritonitis fecaloidea, aunque es cierto que existen otras contraindicaciones relativas para la anastomosis primaria como en mal estado general del paciente, tratamiento corticoideo, coomorbilidades asociadas, edad avanzada, enfermedades del tejido conectivo, grado de peritonitis. Hoy en da la laparoscopia est tomando u papel protagonista en este tipo de patologa. ESTENOSIS, FSTULA, OBSTRUCCIN. BIBLIOGRAFA 1. Hughes ESR, Cuthbertson AM, Carden ABC: The surgical management of acute diverticulitis. Med J Aust 1963; 1:780. 2. Salem L, Veenstra DL, Sullivan SD: The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg 2004; 199:904.and others 3. Somasekar K, Foster ME, Haray PN: The natural history diverticular disease: is there a role for elective colectomy?. J R Coll Surg Ed 2002; 47:481. 4. Current surgical therapy. Cameron 9 edition. Diverticular disease i colon. Mosby 2008.
CAPTULO 20
El paciente politraumatizado. Valoracion inicial

Dres. Molina Villar J.M., Galindo lvarez J., Mena Mateos A., Calero Amaro A.
INTRODUCCIN Denominamos traumatismo a toda lesin que provoca en el organismo una transmisin brusca de energa, ya sea cintica, elctrica, calrica, Y paciente politraumatizado a aquel que ha sufrido dos o ms traumatismos en diversas partes de su cuerpo. La importancia de esta patologa en nuestro medio estriba en ser una de las principales causas de morbimortalidad en los sectores ms jvenes de nuestra poblacin. Adems debemos sumar la importante cuanta econmica que supone en forma de asistencia sanitaria, prdida de poblacin activa y secuelas producidas, una carga econmica y social difcil de asumir. La muerte del paciente politraumatizado sigue una distribucin trimodal: 1. INMEDIATA: Segundos o minutos despus del accidente. Se suelen deber a lesiones cardiacas o de grandes vasos as como lesiones cerebrales severas. Ofrecen pocas posibilidades de actuacin. 2. PRECOZ: En las primeras horas, supone el 65% de las muertes y es nuestro principal campo de accin. 3. TARDAS: Das o semanas despus. Se deben a sepsis o fallo multiorgnico. En los ltimos aos se ha intentado mejorar la asistencia al paciente politraumatizado, elaborando mltiples protocolos que establezcan la mejor actitud a seguir en cada caso. El inters de este captulo es explicar de forma clara y concisa las principales normas de actuacin ante un paciente politraumatizado, insistir en una manera de actuar protocolizada y secuencial. Igualmente haremos especial hincapi en aquellos datos que nos obligarn a solicitar ayuda especializada. ESQUEMA GENERAL DE ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO El contenido de este captulo se ha realizado segn los principios de actuacin dictados por la Seccin de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos a travs del Advanced Trauma Life Support (ATLS). En esquema:
192
1.
2.
3.
4.
VALORACIN INICIAL Y RESUCITACIN a. A (Airway): Mantenimiento de una va area segura b. B (Breathing): Respiracin y Ventilacin adecuadas c. C (Circulation): Control de hemorragias d. D (Disability): Dficit neurolgico e. E (Exposure): Exposicin y prevencin de hipotermia ANEXOS A LA VALORACIN PRIMARIA a. Monitorizacin b. Peticin de pruebas complementarias c. Valoracin de sondaje vesical y/o digestivo VALORACIN SECUNDARIA a. Historia clnica y anamnesis b. Exploracin fsica detallada TRATAMIENTO DEFINITIVO
Como principio fundamental y considerado de mxima importancia por los autores, es obligado el seguimiento secuencial de este esquema, no debiendo pasar nunca al escaln siguiente sin haber solucionado el previo. En el medio hospitalario contamos con ayuda de otros facultativos y personal de enfermera con lo que muchas de las actuaciones se realizan de forma simultanea, pero teniendo siempre en cuenta el esquema general de actuacin. VALORACIN INICIAL A (VA AREA) La primera prioridad en un paciente politraumatizado es mantener una va area permeable. Supone la causa mas frecuente evitable de muerte en los primeros minutos. Solo podemos estar seguros de este hecho en pacientes conscientes y que sean capaces de hablar. Existen una serie de datos que nos deben poner en preaviso de una posible va area no permeable; datos clnicos (Taquipnea, ronquera, estridor, enfisema subcutneo); sospecha de consumo abusivo de drogas o alcohol; quemaduras o traumatismos faciales severos; traumatismos cervicales. La consecucin de una va permeable nos obliga a realizar, de forma sistemtica, las siguientes maniobras: 1. Apertura de la va area: Todo paciente traumatizado presenta una lesin cervical hasta que se demuestre lo contrario, lo que obliga a un control cervical estricto. Debemos elevar el mentn, bien directamente, o bien traccionando hacia arriba desde el ngulo mandibular mientras abrimos la boca del paciente con nuestros pulgares. Inspeccin y limpieza de la cavidad oral: Debido a la frecuente presencia de cuerpos extraos tras el traumatismo (dentaduras, piezas dentarias, vmito, sangre, chicles, cristales,) Mantenimiento de la va area: De tres maneras principalmente: a. Va Area Provisional: Cnula orofarngea o Mascarilla orofarngea.
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b. Va Area Definitiva: Intubacin orotraqueal (IOT). En la tabla 1 se especifican las indicaciones. c. Va Area quirrgica: simplemente mencionar la traqueotoma y la cricotoma.
INDICACIONES DE IOT 1. Apnea 2. Incapacidad de conseguir una va area permeable 3. Riesgo de aspiracin de sangre o vmitos 4. Compromiso potencial a. Inhalacin b. Quemaduras c. Fracturas faciales d. Convulsiones 5. TCE + Glasgow < 8 6. Oxigenacin inadecuada
A todo politraumatizado se le administrar desde el primer momento oxigenoterapia a alto flujo, y, por ultimo, recordar la importancia del control cervical en todos los pacientes. VALORACIN INICIAL B (RESPIRACIN Y VENTILACIN) Una va area libre no equivale a una respiracin adecuada. Una correcta ventilacin de nuestro paciente debe ser la segunda prioridad. Son pacientes de riesgo aquellos que han sufrido traumatismos costales, los ancianos y aquellos con problemas cardiopulmonares previos. La respiracin se comprueba inspeccionando el trax y observando la expansin de la caja torcica, la presencia de asimetras, movimientos paradjicos o utilizacin de musculatura accesoria. Debemos descartar reas de hipoventilacin en la auscultacin as como signos patolgicos en la palpacin o percusin del trax. Existen ciertas situaciones que afectan a la ventilacin y que pueden comprometer seriamente la vida del paciente. Debemos saber diagnosticar y tratarlas de forma prioritaria. 1. NEUMOTRAX A TENSIN: Cursa con disnea, taquipnea, cianosis, inmovilidad del hemitrax afecto con abolicin del murmullo vesicular, desviacin traqueal contralateral, desviacin del latido cardiaco contralateral, ingurgitacin cervical y, en ocasiones, enfisema subcutneo. Es una situacin de extrema urgencia que requiere tratamiento inmediato (an sin confirmacin radiolgica) con colocacin de un catter grueso (14-16 G) en el 2 espacio intercostal, en la lnea medio clavicular, con posterior colocacin de un tubo de trax definitivo. 2. NEUMOTRAX ABIERTO: Requiere sellado estril de la herida, de manera incompleta creando una vlvula unidireccional. Requiere pos-
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terior colocacin de un tubo de trax a distancia de la herida si es posible. 3. TRAX INESTABLE O VOLET COSTAL: Se produce por inestabilidad de un segmento de caja torcica causado por fractura de tres o ms costillas en dos o ms puntos o por desinserciones condrocostales. La contusin pulmonar asociada es la base de la insuficiencia respiratoria. Puede requerir IOT en casos severos. 4. HEMOTRAX MASIVO: A medio camino entre un problema respiratorio y/o circulatorio. Se muestra con ausencia de ruidos respiratorios, matidez y shock. Su diagnstico no es sencillo y suele requerir la colocacin de un tubo de trax. Requerirn toracotoma de urgencia aquellos hemotrax que tras la colocacin del drenaje se observe un debito de sangre inicial de ms de 1500 cc. o de ms de 200 cc. por hora en las 2-4 horas siguientes. VALORACIN INICIAL C (CIRCULACIN) La hemorragia es la causa de muerte prevenible ms importante y todo paciente politraumatizado con hipotensin est sangrando hasta que se demuestre lo contrario. La frecuencia cardiaca, el pulso central y perifrico, estado de perfusin (color, temperatura, relleno capilar), el nivel de conciencia, permiten una rpida valoracin circulatoria. Ausencia de pulsos centrales o pulsos perifricos dbiles, frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos por minuto, relleno capilar retrasado u oliguria suelen indicar hipovolemia. Aunque estos signos vitales pueden estar ausentes en pacientes jvenes con prdidas importantes de volemia. En primer lugar debemos cohibir posibles hemorragias externas, esto se conseguir con taponamientos o vendajes compresivos, nunca debemos realizar torniquetes salvo en las amputaciones traumticas severas. En los pacientes con sospecha clnica de alteraciones hemodinmicas y, por recomendacin de los autores, en todo politraumatizado no leve, se deben canalizar dos accesos perifricos gruesos (14G) en las flexuras del codo. No es necesaria la colocacin de accesos venosos centrales a priori ya que no aportan una mayor rapidez en la reposicin de fluidos. Tomaremos muestras sanguneas para bioqumica, hemograma, hemostasia y pruebas cruzadas. En cuanto a la reposicin de volumen la realizaremos con 2 litros de fluidos, ya sean coloides o cristaloides. En caso de ausencia de respuesta o si esta es transitoria podemos continuar con la infusin de fluidos si bien debemos pensar en la transfusin de concentrados de hemates isogrupo para evitar le hemodilucin. Simultneamente debemos investigar el posible punto de sangrado si este no es evidente por ser externo. Para ello pensaremos en: 1. TRAX: Una simple radiografa de trax nos permite una buena valoracin, en caso de dudas se puede colocar un tubo de trax y observar su dbito. 2. ABDOMEN: La Puncin-lavado peritoneal, el ECO-FAST en pacientes inestables y la TAC abdominal en pacientes estables permiten des-
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cartar el abdomen como punto de sangrado. (Este apartado se trata con ms detenimiento en otro captulo de este manual). 3. TAPONAMIENTO CARDIACO: Es una entidad de difcil diagnstico y se caracteriza por la triada de Beck (Elevacin de presin venosa, disminucin de presin arterial y ruidos cardiacos apagados). Es uno de los lugares a examinar dentro del ECO-FAST. En caso de sospecha se debe realizar una pericardiocentesis y si esta es positiva es indicacin de toracotoma urgente. 4. HUESOS LARGOS Y PELVIS: Cuyas fracturas se confirmaran con la radiologa correspondiente. Pueden ser causa de hemorragia exanguinante de difcil control. VALORACIN INCIAL D (DFICIT NEUROLGICO) No hace referencia a una exploracin neurolgica detallada, bastar con una valoracin de la escala de coma de Glasgow, reactividad pupilar y presencia de focalidad neurolgica motora o sensitiva. En caso de GCS menor de 8 se debe asegurar una va area definitiva y comenzar ventilacin mecnica con el objetivo de evitar una posible hipoxemia que agravara una terica lesin cerebral as como evitar una posible broncoaspiracin al encontrase abolido el reflejo del vmito. VALORACIN PRIMARIA E (EXPOSICIN Y PREVENCIN DE HIPOTERMIA) Debemos en este momento retirar toda la ropa del paciente para una mejor exploracin y optimizacin del tratamiento. En todo momento debemos estar preocupados de la temperatura corporal del enfermo, un cuarto de reanimacin con buena temperatura, mantas de aire caliente o convencionales as como infusin de sueros calientes deben ser suficientes para lograr este objetivo En todo momento realizaremos reevaluaciones peridicas de nuestro paciente siguiendo el orden establecido por el esquema de manejo general ya expuesto. ANEXOS A LA VALORACIN PRIMARIA Completada la valoracin primaria y tras una resucitacin adecuada y sistemtica, es el momento de conseguir una monitorizacin electrocardiogrfica adecuada, colocar un pulsioxmetro a nuestro paciente y solicitar analticas sanguneas (bioqumica, hemograma, hemostasia, pruebas cruzadas y prueba de embarazo en las mujeres). Asimismo solicitaremos un conjunto de pruebas radiolgicas simples a todos los politraumatizados (radiografa simple de trax, cervicales y pelvis). Es aconsejable la colocacin de una sonda vesical que cuantifique la diuresis y permita un mejor control de la reposicin hidroelectroltica, siempre es obligada la realizacin de un tacto rectal previo. En caso de sospecha de lesin uretral (sangre en el meato, hematoma perineal o testicular) solicitaremos valo-
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racin por parte de urologa antes de proceder al sondaje del paciente; en ocasiones es necesario incluso la realizacin de una uretrografa retrgrada. La colocacin sistemtica de una sonda nasogstrica est ms discutida debiendo evaluar cada caso individualemente. Si se sospecha lesin de la base del crneo es preferible su colocacin orogstrica para evitar una posible lesin cerebral.
VALORACIN INICIAL Y RESUCITACIN VA AREA Apertura, limpieza y MANTENIMIENTO Collarn cervical Oxigenoterapia. INTUBACIN? Valoracin de signos de Insuficiencia Respiratoria NEUMOTRAX Control de hemorragias Accesos venosos y reposicin de volemia TAPONAMIENTO ECO-FAST Glasgow (INTUBACIN si < 8) Pupilas Localidad Hipotermia SNG Y S. Vesical Radiologa
VENTILACIN
CIRCULACIN
NEUROLGICO EXPOSICIN ANEXOS
VALORACIN SECUNDARIA Slo debe iniciarse cuando la revisin primaria haya finalizado, se hayan establecido las medidas de reanimacin oportunas y el paciente muestre normalizacin de sus funciones vitales. Incluye una historia clnica completa, con examen fsico sistemtico y estudios complementarios de laboratorio e imagen ANAMNESIS/HISTORIA CLNICA Debe incluir el mayor nmero de datos posibles. Recogeremos informacin acerca de los antecedentes mdicos y quirrgicos de nuestro paciente, medicacin habitual, antecedentes alrgicos, ltima ingesta oral. Es importante igualmente conseguir toda la informacin posible sobre el mecanismo lesional del accidente. El personal prehospitalario proporcionar las circunstancias del trauma, posicin del paciente, daos en los vehculos, estado de otros posibles afectados. EXPLORACIN FSICA 1. Cabeza y Maxilofacial: Inspeccin cuidadosa buscando hematomas, otorragia, rinorragia, prdidas de lquido cefalorraqudeo. Asimismo
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palpacin del crneo y macizo facial en busca de deformidades, crepitacin o escalones seos. Completaremos el estudio radiolgico segn los hallazgos. Cuello: Buscaremos: a. Desviacin traqueal: Pensar en neumotrax a tensin. b. Ingurgitacin yugular: Ausentes en situacin de hipovolemia, el aumento de su tamao nos hace pensar en un posible taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, embolismo, c. Palpacin de pulso carotdeo: Supone una TAS > 50 mmHg. d. Enfisema subcutneo en caso de neumotrax y en rotura traqueal. Trax: Inspeccin y palpacin de toda la pared torcica en busca de un movimiento rtmico y simtrico de ambos hemotrax. Descartar crepitacin o escalones a nivel de las costillas que puedan traducir fractura de las mismas. Una adecuada auscultacin buscando reas de hipoventilacin. a. En caso de traumatismos severos o en traumatismos esternales es importante solicitar un electrocardiograma as como enzimas de lesin miocrdica. Abdomen: a. Inspeccin: Deformidades, distensin, heridas, abrasiones, hematomas. b. Auscultacin y palpacin: Dolor, peristaltismo o signos de irritacin peritoneal. c. En caso de heridas por arma blanca se explorar la herida con el objetivo de ver si se considera penetrante o no. Pelvis: a. Inspeccin: Hematomas, deformidades b. La pelvis se explora comprimiendo lateralmente el cinturn plvico, valorando su estabilidad. Una fractura a este nivel puede provocar un sangrado muy abundante capaz de colocar a nuestro paciente en shock hipovolmico y muerte. c. En el mismo acto exploraremos el perin: Tacto rectal capaz de detectar sangrado, elevacin prosttica, lquido libre en el Saco de Douglas. Extremidades: Fracturas, deformidades, hemorragias ocultas, ausencia de pulsos distales o alteraciones neurolgicas.
TRATAMIENTO DEFINITIVO Es el momento de tomar una decisin definitiva en el manejo de nuestro paciente. Teniendo en cuenta el estado fisiolgico, sus antecedentes, las lesiones anatmicas evidentes, el mecanismo de la lesin y todos aquellos factores que puedan ejercer algn papel en su pronstico inmediato. Nos obligar a ponerlo en manos de algn especialista o bien a mantenerlo en observacin con continuas reevaluaciones de su estado, reestadiando el ABC cuantas veces sea necesario.
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No podemos olvidar la posibilidad de que el paciente tenga que ser trasladado a un centro con mayor grado de especializacin o con unidades especficas. En ese caso nos encargaremos de proporcionar al centro de destino de la mayor informacin posible sobre el paciente. Este traslado se debe realizar siempre en unidades medicalizadas. BIBLIOGRAFA 1. American College of Surgeons Commite of Trauma: Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Sptima edicin. Chicago 2005. 2. Kenneth D. Boffard. Manejo quirrgico del paciente politraumatizado (DSTC). 3. Elpidio Calvo Manuel. Gua prctica de urgencias y emergencias. Gua 2008 4. Jover Navaln J. M., Lpez Espadas F. Ciruga del paciente politraumatizado: Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Madrid 2001. 5. Aguilera Velardo A., Lobo Martnez E., Daz Garca G. El paciente politraumatizado. Valoracin inicial. En Manual de Urgencias Quirrgicas, 3 Edicin. Ed. IM&C. Madrid 2005.
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Dres. Molina Villar J.M., Peromingo Fresneda R., Grajal Marino R., Sanjuanbenito Dehesa A. INTRODUCCIN Se entiende por traumatismo abdominal toda accin traumtica sobre las paredes de la cavidad abdominal, entendiendo esta regin desde las mamilas hasta la snfisis del pubis, ambos flancos y la espalda. La evaluacin del abdomen es un desafo en la valoracin inicial del paciente politraumatizado. El abdomen es capaz de contener gran cantidad de sangre sin cambios significativos de apariencia. Asumir que una lesin intraabdominal es fcil de descubrir, es una de las causas de mortalidad evitable ms frecuentes. El principal objetivo debe ser decidir la necesidad o no de una laparotoma urgente. En pacientes intervenidos quirrgicamente por traumatismo abdominal los rganos ms frecuentemente lesionados incluyen el bazo (40-55%), el hgado (35-45%) y el intestino delgado (5-10%). Adicionalmente, hay un 15% de pacientes con hematoma retroperitoneal. CLASIFICACIN Atendiendo a mecanismo lesional: 1. Por Compresin: Choques frontales, traumatismos contra el volante, el cinturn de seguridad. Origina lesiones en rganos macizos por aplastamiento y estallidos de vsceras huecas. 2. Por incisin: principalmente los debidos a arma blanca o arma de fuego. Suelen ocasionar lesiones importantes, con abundante hemorragia y peritonitis por lesin de asas intestinales. 3. Por desaceleracin: Cadas o accidentes a alta velocidad en los que se sufren cambios bruscos en la misma. Son lesiones por arrancamiento de mesos, estructuras vasculares y traumatismo contra rganos vecinos o las propias paredes abdominales. Segn la lesin peritoneal: 1. Cerrado: Sin solucin de continuidad en el peritoneo. 2. Penetrante o Abierto: Cuando se pone en contacto la cavidad peritoneal con el exterior.
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Segn la situacin hemodinmica del paciente: 1. Estables: Tensin arterial y pulso mantenidos. 2. Inestables: Hipotensin arterial mantenida a pesar de medidas de resucitacin adecuadas Segn la regin abdominal afecta podemos sospechar los rganos ms frecuentemente lesionados:
HCD Hgado, Vescula biliar, Duodeno, Pncreas, Colon derecho/transverso, Rin derecho FID Ciego, Intestino delgado, Vejiga, Genitales femeninos
HCI Estmago, Bazo, Colon izquierdo/transverso, Rin izquierdo FII Colon izquierdo, Intestino delgado, Vejiga, Genitales femeninos
Siguiendo el esquema general de manejo del paciente politraumatizado ya presentado en este mismo manual, a continuacin nos centraremos de manera mas precisa en aquellos datos particulares del trauma abdominal. VALORACIN Y TRATAMIENTO INICIALES Como en cualquier paciente politraumatizado la asistencia inicial se har segn el protocolo ABCDE. Debemos tener en cuenta el trauma abdominal cuando una vez asegurada va area y ventilacin comencemos a evaluar el estado circulatorio de nuestro paciente. Las alteraciones hemodinmicas pueden ser debidas a una posible hemorragia abdominal y debemos poner en funcionamiento aquellas medidas necesarias para un correcto diagnstico y tratamiento. EVALUACIN SECUNDARIA No debemos llegar a ella en pacientes inestables. En aquellos pacientes cuya estabilidad hemodinmica lo permita puede ser de ayuda recabar informacin acerca del paciente y del mecanismo lesional, antecedentes del paciente, medicacin habitual, estado del vehculo, velocidad aproximada, tipo de arma blanca o de fuego, distancia con el asaltante, tiempo estimado de traslado a nuestro centro,
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El examen fsico sigue siendo clave en la evaluacin abdominal de nuestros pacientes. Debe realizarse de forma sistemtica atendiendo a la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del abdomen. Mencin aparte merece la exploracin de las heridas penetrantes; deben examinarse en quirfano, ayudados por anestsicos locales, determinando la profundidad y trayectoria de las mismas as como la posible solucin de continuidad peritoneal. Es aconsejable una exploracin de la pelvis, el perin y el recto. Se recomienda la colocacin de sonda nasogstrica y catter urinario en la mayor parte de los casos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANALTICA En todos los pacientes canalizaremos al menos dos vas perifricas de grueso calibre, momento que aprovecharemos para enviar muestras de sangre al laboratorio; solicitaremos bioqumica con perfil heptico y amilasa, hemograma y tiempos de coagulacin, test de embarazo en mujeres y pruebas cruzadas. RADIOLOGA Se realizar la radiologa simple imperativa en todo politraumatizado (radiografa de columna cervical, trax y pelvis). La radiologa simple de abdomen tiene escaso valor en estos pacientes (diagnstico de aire extraluminal en el trauma cerrado). Hoy en da la ECO-FAST y la TAC se consideran de eleccin en la evaluacin radiolgica de estos pacientes. ECOGRAFA (ECO-FAST) Sus principales ventajas son las de tratarse de un estudio rpido, repetible, barato y no invasivo. Puede realizarse en la misma sala de resucitacin mientras se llevan a cabo otros cuidados. Esta especialmente indicada en los pacientes inestables o en aquellos con muy baja sospecha de lesin. Nos orienta hacia la presencia de lquido libre intraperitoneal as como la cantidad del mismo. Su objetivo no es identificar el origen con exactitud o realizar un examen detallado de las vsceras abdominales. Se examinan de manera sistemtica la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y el fondo de saco de Douglas. Evala igualmente el pericardio. Su sensibilidad se ve limitada en pacientes obesos, con mltiples cirugas previas o cuando existe aire en el subcutneo. Es deseable la realizacin de un control a los 30 minutos de un primer examen normal. TAC Indicada exclusivamente en pacientes estables.
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Es la prueba fundamental que aporta un mayor rendimiento en la evaluacin intraabdominal. Provee informacin relativa a la lesin especfica de un rgano en particular; diagnostica lesiones retroperitoneales y en rganos plvicos, difciles de evaluar por otros medios. Pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, pancreticas o diafragmticas. En ausencia de lesiones esplnicas o hepticas, la presencia de lquido libre sugiere lesiones a nivel de asas intestinales o de sus mesos. Para algunos autores estos datos constituyen indicacin de laparotoma urgente por s solos. LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO Hoy ha quedado relegado por la ECO y la TAC. Debe ser realizado por el equipo quirrgico a cargo del paciente y en casos de inestabilidad hemodinmica. Su nica contraindicacin es la indicacin de laparotoma urgente. Contraindicaciones relativas son obesidad, cirugas previas abdominales, cirrosis avanzada y trastornos severos de la coagulacin. Previa descompresin de estmago y vejiga con sendos catteres, el LPD se realiza introduciendo un catter peritoneal 1-2 cm. por debajo del ombligo por puncin directa o mediante diseccin de los planos hacia el saco de Douglas. Se realiza una primera aspiracin de contenido considerando el lavado positivo ante la obtencin de sangre, bilis o contenido intestinal. Si este es negativo introduciremos un litro de suero salino y aspiraremos de nuevo analizando lo obtenido. En este caso sera positivo si se extrae ms de 100.000 hemates/mm3, 500 leucocitos/mm3 o una tincin de Gram positiva para bacterias.
LPD VS ECO VS TAC LPD Documentar lesin visceral Temprano Rpido Todos los pacientes 98% sensibilidad Lesin intestinal Invasivo Baja especificidad No detecta diafragma y retroperitoneo ECO Valorar lquido libre en paciente inestable Temprano Rpido Todos los pacientes No invasivo Repetible 86-97% sensibilid. Operadordependiente No detecta diafragma, intestino o pncreas TAC Lesiones en paciente estable
INDICACIN
VENTAJA
Ms especfico 92-98% sensibilid.
DESVENTAJA
Coste y tiempo No detecta diafragma, intestino o pncreas
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Siempre se debe tener en cuenta la realizacin de estudios radiolgicos con contraste para lesiones especficas gstricas, vesicales, uretrales o renales. As es posible la realizacin urgente de una uretrografa, cistografa o pielografa endovenosa. Por otro lado en ocasiones es til la realizacin de arteriografas urgentes sobre todo en casos de lesin de grandes vasos del retroperitoneo, tiene una doble utilidad, diagnstica y teraputica, permitindonos la embolizacin del vaso sangrante. MANEJO TERAPUTICO TRAUMA ABDOMINAL CERRADO En general admitiremos dos grandes grupos de pacientes. 1. Hemodinmicamente estable o normal (TAS>90 y FC<100 lpm): Permite un estudio sistematizado, con una correcta evaluacin primaria y secundaria. Se debe realizar una TAC si existe sospecha fundada de lesin abdominal. El paciente puede inestabilizarse en cualquier momento por lo que requiere reevaluaciones seriadas. 2. Hemodinmicamente inestable (TAS<90 o FC>100 lpm): Toda hipotensin en un paciente politraumatizado significa hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. Es obligado entonces la bsqueda del punto de sangrado. Si se demuestra lquido libre intraperitoneal y el paciente permanece inestable se indicar laparotoma urgente.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
ESTABLE NO SOSPECHA ECO OBSERVACIN ALTA

VSCERA HUECA
INESTABLE ECO/TAC POSITIVO

LAPAROTOMA
SOSPECHA LESIN TAC

VSCERA MACIZA
NEGATIVO
AGRAVAMIENTO
LAPAROTOMA
MEJORA
CONTROLES
INGRESO
LAPAROTOMA
GRADACIN INGRESO
LAPAROTOMA
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO Toda herida por arma de fuego es indicacin de laparotoma. En el caso de la armas blancas la tendencia es a actuar de manera conservadora, slo en caso de inestabilidad hemodinmica est indicada la laparotoma
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de entrada, en los otros casos una correcta exploracin de la herida y un control clnico y radiolgico el paciente es la actitud ms correcta a seguir.
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE ARMA DE FUEGO LAPAROTOMA
INESTABILIDAD EVISCERACIN
ARMA BLANCA ESTABLE EXAMEN DE LA HERIDA PENETRANTE/DUDOSO ECO POSITIVA LAPAROTOMA NEGATIVA OBSERVACIN FASCIA INTEGRA OBSERVACIN
LAPAROTOMA
En general podemos establecer como indicaciones de laparotoma en el traumatismo abdominal: 1. Trauma abdominal cerrado con hipotensin y evidencia clnica de hemorragia intraperitoneal. 2. Trauma abdominal cerrado con LPD y/o ECO-FAST positiva. 3. Hipotensin con herida abdominal penetrante. 4. Heridas por arma de fuego. 5. Evisceracin. 6. Hemorragia digestiva (alta o baja) o por aparato genitourinario por trauma penetrante 7. Peritonitis 8. Neumoperitoneo, neumoretroperitoneo o ruptura diafragmtica despus de un trauma cerrado. 9. TAC con contraste en el que se objetiva lesin severa de cualquier vscera maciza o hueca intraabdominal. SITUACIONES ESPECIALES En la actualidad aquellos pacientes que ingresan hemodinmicamente inestables en el servicio de urgencias pero que alcanzan la estabilidad de manera temprana con una correcta resucitacin se consideran estables desde el punto de vista de los algoritmos diagnsticos y teraputicos. De igual manera estos pacientes exigen un control mas intenso con reevaluaciones todava ms frecuentes. El 55-60% de los pacientes con heridas de arma blanca penetrante presentan hipotensin, peritonitis o evisceracin, estos pacientes requieren laparotoma inmediata. En el resto de los pacientes solo el 50% acabarn requiriendo intervencin quirrgica. Parece adecuado optar por exmenes clnicos seriados, con una certeza cercana al
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95% en el diagnstico de lesiones susceptibles de laparotoma. La laparoscopia diagnstica ha ofrecido una nueva herramienta en el manejo de estos pacientes. LESIONES ESPECFICAS DIAFRAGMA: Ms frecuente en el lado izquierdo. Se observa borramiento del hemidiafragma afecto, hemotrax e incluso herniacin de vsceras abdominales a la cavidad torcica. DUODENO: La presencia de sangre en el lavado gstrico o aire retroperitoneal nos deben poner en aviso. Se producen generalmente por golpes directos a ese nivel. PNCREAS: Se producen por contusiones en epigastrio que comprimen la glndula contra la columna. La persistencia de una amilasa elevada o en elevacin progresiva requiere una evaluacin del pncreas. La TAC es la prueba de eleccin, aunque en muchos casos puede no identificarse la lesin en periodos tempranos. INTESTINO DELGADO: Muy relacionados con las fuertes deceleraciones. Contusiones, equimosis o heridas superficiales de la pared abdominal nos deben hacer sospecharlas y en ese caso el LPD parece la prueba ms sensible en estadios precoces. BIBLIOGRAFA 1. American College of Surgeons Commite of Trauma: Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Sptima edicin. Chicago 2005. 2. Kenneth D. Boffard. Manejo quirrgico del paciente politraumatizado (DSTC). 3. Elpidio Calvo Manuel. Gua prctica de urgencias y emergencias. Gua 2008 4. Jover Navaln J. M., Lpez Espadas F. Ciruga del paciente politraumatizado: Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Madrid 2001. 5. Conde Someso S., Galindo lvarez J., Rodrguez Velasco G. Traumatismo abdominal. En Manual de Urgencias Quirrgicas, 3 Edicin. Ed. IM&C. Madrid 2005.
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Patologa vascular abdominal de urgencias

Dres. Latorre Fragua R., Die Trill J., Cabaas Montero J., Pramo Zunzunegui J.
La patologa vascular abdominal de urgencias esta relacionada con la alteracin de la irrigacin del tubo digestivo, siendo la entidad clnica ms frecuente en estos casos la isquemia mesentrica aguda. 1. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA La etiologa del cuadro puede ser mltiple, al interrumpirse el flujo arterial de forma brusca a un segmento intestinal este se va a lesionar, inicialmente la lesin puede ser reversible, pero si se mantiene el tiempo suficiente, el intestino dejar de ser viable, evolucionando hacia la necrosis completa de la pared. Tambin puede originarse por oclusin venosa primaria (trombosis venosa) con xtasis venoso y alteracin en la perfusin capilar secundaria. La isquemia mesentrica aguda es un proceso con elevada mortalidad (60%) y en el cual es vital la sospecha clnica temprana, ya que la supervivencia depende de la rapidez con la que se aplique el tratamiento. Etiologa Las 4 causas ms frecuentes de isquemia mesentrica aguda son: Embolia de la arteria mesentrica superior (50%). Trombosis de la arteria mesentrica superior (15-25%). Trombosis venosa mesentrica (5%). Isquemia mesentrica no oclusiva (25%).
Conviene recordar que la irrigacin de la mayor parte del tubo digestivo (intestino delgado y hemicolon derecho) depende de la arteria mesentrica superior, por lo que la mayora de los cuadros se producirn por afectacin de dicho vaso. La afectacin de la arteria mesentrica inferior afectar al hemicolon izquierdo y a sigma, aunque la severidad de estos cuadros ser menor debido al menor territorio irrigado y por la presencia de circulacin colateral proveniente de la arteria mesentrica superior (arcada de Riolano y arteria marginal de Drummmond).
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Clnica
La sospecha clnica es la base del diagnstico. En general, los pacientes con isquemia mesentrica tienen antecedentes de riesgo cardiovascular (arritmias, insuficiencia cardiaca, cardiopata valvular, infarto agudo de miocardio, arterioesclerosis, arteriopata por bajo gasto) o estado general grave (insuficiencia renal, hepatopatas) La isquemia mesentrica aguda se caracteriza por un dolor de inicio brusco, periumbilical, desproporcionado en relacin a los hallazgos encontrados durante la exploracin fsica. Puede ir acompaado de nuseas y vmitos. La aparicin de rectorragia y signos de irritacin peritoneal es un signo de mal pronstico ya que se suele asociar a fases avanzadas de la enfermedad. Diagnstico El diagnstico de la IMA est asociado a la alta sospecha clnica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos (FA, insuficiencia cardiaca congestiva, hipercoagulabilidad, arteriopata). En general son pacientes con factores de riesgo que a primera vista impresionan de gravedad y presentan dolor abdominal severo, acompaado de forma ms o menos frecuente de distensin abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y/o rectorragia. Llama la atencin la normalidad de la exploracin fsica, sin signos de irritacin peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor. Analtica: inicialmente es inespecfica, salvo discreta leucocitosis. Posteriormente aparece: Gran leucocitosis, normalmente por encima de 20.000 y asociado a desviacin izquierda. Acidosis metablica con dficit persistente de bases. Hiperamilasemia y elevacin de LDH, CPK, GOT y GPT. Puede aparecer hemoconcentracin por presencia de importante edema y tercer espacio abdominal o anemia en casos que asocien importante sangrado digestivo. Radiografa simple de abdomen: Es normal en fases iniciales, pudiendo aparecer con la evolucin del cuadro signos inespecficos como asas distendidas, engrosamiento parietal, en casos avanzados puede aparecer neumatosis intestinal, neumoperitoneo y gas portal, en este caso el pronstico es infausto. TAC helicoidal con contraste IV: muy til para el diagnstico diferencial y es muy sensible para detectar signos indirectos de infarto intestinal (neumatosis intestinal, dilatacin de asas, edema de pared) El retraso del paso de contraste al sistema venoso asociado a edema de pared y la falta de pacificacin de la porta son datos muy sugestivos de trombosis mesentrica aguda, superando en este caso en utilidad a la arteriografa. Arteriografa: Es el estudio diagnstico definitivo, adems de proporcionar imgenes del tipo de lesin, permite la inyeccin de
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papaverina intraarterial, de utilidad en los casos de isquemias no oclusivas por vasoespasmo. Adems detectar el punto de oclusin la arteriografa nos permite ver la presencia de colaterales para planificar la posible intervencin quirrgica. En la embolia de la arteria mesentrica superior, la mayora de los mbolos se encuentran enclavados a una distancia de 3-10cm del origen de la arteria en relacin distal con el origen de la clica media. La trombosis de la arteria mesentrica superior suele afectar al origen del vaso y se acompaa con frecuencia de estenosis u oclusin del tronco celaco. En la forma no oclusiva se observa afilamiento de los vasos mesentricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de rbol podado o de rosario. En caso de trombosis venosa mesentrica se pone de manifiesto reflujo de material de contraste hacia la aorta y durante la fase venosa se observa un defecto de llenado de la vena porta. Diagnstico diferencial entre las distintas causas de isquemia mesentrica aguda Embolia mesentrica aguda Es la causa ms frecuente de IMA (50%). Su origen en un 90% de los casos es una cardiopata embolgena y puede existir historia de embolias previas a otros niveles (25% de los casos). Se presentar en pacientes con antecedentes de patologa cardiaca embolgena como la FA crnica, infarto agudo de miocardio reciente, portadores de vlvulas cardiacas La zona ms frecuente de localizacin del mbolo es la arteria mesentrica superior, distalmente a la salida de la arteria clica media, afectando a colon derecho y rea ileocecal. En caso de embolia, el comienzo del dolor es brusco e intenso, la isquemia que se produce es muy grave por la brusquedad con la que se instaura y por la no existencia de colaterales. Trombosis mesentrica aguda Se produce en pacientes con antecedentes vasculares, enfermedad arterioesclertica generalizada cuyas arterias tienen disminuido el flujo y han desarrollado circulacin colateral. El dolor abdominal suele aparecer de forma menos brusca, siendo su intensidad progresiva y a veces refiere historia previa de insuficiencia mesentrica crnica con episodios de dolor abdominal postprandial, disminucin de la ingesta y alteraciones del hbito intestinal. La trombosis suele producirse en el origen de la arteria mesentrica superior o en sus 3 primeros centmetros, y la mortalidad es muy alta porque a pesar de que la circulacin colateral es capaz de mantener cierto flujo, el territorio afectado es muy extenso. Adems, suele asociarse a trombosis del tronco celiaco.
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Isquemia mesentrica no oclusiva Suele presentarse en enfermos con estado de bajo gasto por diferentes causas como la insuficiencia cardiaca, la sepsis, shock, uso de frmacos alfa adrenrgicos o digoxina, pacientes con patologa renal o heptica La mayora de los pacientes son mayores de 70 aos. El paciente tpico tiene edad avanzada, con enfermedad cardiovascular asociando una complicacin que amenaza su vida y que est siendo tratado con frmacos que producen disminucin del flujo esplcnico. La mortalidad en este grupo es elevada, independientemente del tratamiento debido a los trastornos mdicos subyacentes y el retraso en su diagnstico. El dolor abdominal est ausente en el 25% de los pacientes con isquemia mesentrica no oclusiva donde el cuadro clnico puede estar enmascarado por la patologa causante de la isquemia. Trombosis venosa mesentrica Se presenta en enfermos con trastornos que predisponen a la trombosis como hipercoagulabilidad, hipertensin portal, cirrosis, esplenomegalia, infecciones intraabdominales, pancreatitis o enfermedad tumoral. El cuadro de presentacin puede ser el tpico de la isquemia mesentrica o desarrollar sntomas de dolor moderado con progreso lento y distensin abdominal hacindose el diagnstico de forma tarda cuando aparecen signos de irritacin peritoneal y hay que intervenir al enfermo. Tabla 1. Diagnstico diferencial entre las diferentes causas de isquemia.
Embolia Dolor abdominal Vmitos/diarrea Patologa cardiaca Embolias previas y/o asociadas IMC previa/trombosis arterial previa y/o asociada Sbito S Arritmia, valvular S No Trombosis Gradual S Ateroesclerosis No S IMNO Gradual S SOC, ICC No No
Tratamiento Lo principal en el tratamiento de la isquemia mesentrica aguda es restaurar el flujo sanguneo lo ms rpido posible. Deben instaurarse medidas generales y la ciruga no debe ser retrasada en caso de isquemia arterial oclusiva.
CAPTULO 22 Medidas generales
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El tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de isquemia mesentrica aguda incluye reposicin de volumen, administracin profilctica de antibiticos y correccin de la acidosis metablica. Se debe iniciar de inmediato la anticoagulacin con heparina. Es aconsejable la colocacin de una sonda nasogstrica para la descompresin gstrica y la prevencin de broncoaspiracin. Nunca debe retrasarse la ciruga en casos de isquemia arterial oclusiva. Medidas especficas Embolia arteria mesentrica: el tratamiento quirrgico consiste en embolectoma con baln de Fogarty y reseccin del intestino isqumico no viable. La administracin postoperatoria de papaverina puede ayudar a prevenir el vasoespasmo postoperatorio. Cuando existan dudas de la viabilidad de un segmento se realizar un second look a las 2436h de la primera intervencin independientemente de la evolucin del enfermo. Menos establecido est el uso de terapia tromboemblica, esta solo debe ser considerada como opcin teraputica cuando no han pasado ms de 8h desde el inicio del cuadro y no haya evidencia clnica de necrosis intestinal ni contraindicaciones de utilizacin de la misma por otras causas. Trombosis arterial mesetrica: la trombectoma simple tiene escasos resultados a largo plazo. La revascularizacin se realiza mediante derivacin arterial utilizando prtesis vasculares o injertos venosos autlogos. Otras tcnicas no invasivas son la angioplastia percutnea con baln y la instilacin intraarterial de agentes trombolticos, estas tcnicas no estaran indicadas en casos de necrosis intestinal y su efectividad es menor. Trombosis venosa mesentrica: anticoagulacin con heparina y antibioterapia de amplio espectro. Se aconseja la administracin de heparina incluso en el perioperatorio temprano. El tratamiento tromboltico, en caso de trombosis venosa mesentrica aguda, es motivo de controversias, no estando aconsejado actualmente por las posibles complicaciones hemorrgicas del intestino afectado. Isquemia mesentrica no oclusiva: son de gran importancia las medidas generales de reestablecimiento del estado hemodinmico del enfermo. El tratamiento de la patologa mdica subyacente y la eliminacin de medicamentos adversos ( adrengicos, digoxina) si es posible. En determinadas ocasiones se pueden inyectar vasodilatadores intraarteriales como papaverina. Siempre que haya signos de irritacin peritoneal se proceder a la realizacin de laparotoma exploradora y reseccin del intestino necrosado.
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Enfermo con factores de riesgo (arritmias/lesiones vasculares/arterioesclerosis /estados de hipercoagulabilidad/sepsis)
Dolor abdominal desproporcionado con respecto a la exploracin fsica
SOSPECHAR ISQUEMIA MESENTRICA
Solicitar: Analtica: Hemograma; Bioquimica (amilasa, LDH,CPK); Coagulacin y Gasometra. Radiografa de torax y abdomen. ECG
SOLICITAR ANGIOTAC Y AVISAR A CGYD
Recordar La isquemia mesentrica aguda representa el 60-70% de los casos de isquemia mesentrica y asocia una mortalidad superior al 60%. Entre los factores de riesgo destacan la edad avanzada, ateroesclerosis, estados de bajo gasto cardiaco, arritmias, valvulopatas severas, infarto de miocardio reciente El diagnstico depende de la alta sospecha clnica, especialmente en pacientes con factores de riesgo. Llama la atencin la normalidad de la exploracin fsica, sin signos de irritacin peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor. La arteriografa continua siendo la prueba principal para el diagnstico. El tratamiento consiste en restaurar el flujo esplcnico lo ms rpido posible, asociando reposicin de volumen, correccin de la acidosis y antibioterapia de amplio espectro, asociando reseccin intestinal en casos de necrosis. 2. COLITIS ISQUMICA La colitis isqumica es la forma ms frecuente de isquemia mesentrica, afectando mayoritariamente a personas mayores. La mayora de los pacientes (85%) desarrollan una isquemia no gangrenosa, generalmente transitoria y que se
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resuelve sin secuelas. Solo una minora de los pacientes desarrolla complicaciones a largo plazo como colitis segmentaria y zonas de estenosis. Por otro lado el 15% de los pacientes con colitis isqumica desarrollar gangrena. Los pacientes consultan por dolor abdominal de comienzo brusco localizado en FII que posteriormente se irradia al resto del hemiabdomen izquierdo, acompaado de rectorragia escasa. La exploracin fsica revela dolor moderado en le segmento de colon afectado con signos de irritacin peritoneal. Suele presentar fiebre y leucocitosis. A nivel anatmico se suele ver afectado el territorio colnico dependiente de la arteria mesentrica inferior. Inicialmente se afecta la mucosa y submucosa, y el diagnstico se realiza mediante colonoscopia. La biopsia de la mucosa demuestra la necrosis. El diagnstico diferencial se realiza con la isquemia mesentrica aguda, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis infecciosa o diverticulitis. El tratamiento generalmente es conservador, dieta absoluta, sueroterapia y antibioterapia de amplio espectro. Se colocar sonda rectal en caso de distensin. Debern suspenderse los frmacos que produzcan vasoconstriccin esplcnica. Los pacientes que presenten peritonitis o que no evolucionen correctamente con el tratamiento mdico sern subsidiarios de tratamiento quirrgico, siendo la colectoma el procedimiento quirrgico ms frecuentemente realizado.
Isquemia mesentrica aguda Edad Edad variable en funcin de la etiologa. Poco frecuentes, excluyendo la ateroesclerosis. Habituales; ICC, IAM, FA Grave. Inicialmente poco frecuente. Severo. Arteriografia. Colitis isqumica 90% mayores de 60 aos. Frecuentes, estenosis, cncer de colon. Raras. Mejor estado general. Moderada rectorragia o diarrea sanguinolenta. Leve. Colonoscopia.
Lesiones predisponentes Causas predisponentes Estado general del enfermo Rectorragia Dolor abdominal Diagnstico
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Recordar El diagnstico definitivo en la colitis isqumica se obtiene mediante colonoscopia. Suele ser suficiente con instaurar tratamiento conservador aunque en casos de necrosis habr que realizar ciruga.
BIBLIOGRAFA 1. Manual de urgencias quirrgicas; Ed. Dr E. Lobo Martinez. 2. Acute mesenteric ischemia; Up to date 2009, David A Tendler, MD, et al. 3. Colonic ischemia; Up to date 2009, Peter Grubel, MD, et al.
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Patologa anorrectal urgente

Dres. Grajal Marino R., Sanjuanbenito Dehesa A., Latorre Fragua R., Corral Moreno S.
1. ABCESO PERIANAL Consiste en una inflamacin de los tejidos blandos que rodean el canal anal y la parte inferior del recto, con formacin de una coleccin de pus. Fisiopatologa: a nivel de la lnea dentada, las glndulas anales drenan a travs de las criptas anales. La mayora de estas glndulas son submucosas, pero algunas se extienden al esfnter interno, al espacio interesfinteriano, sobrepasando el esfnter externo, o traspasando el msculo elevador del ano. Etiologa: el 90% de los abscesos anorrectales se producen por infeccin criptoglandular no especfica, con obstruccin del drenaje de la glndula e infeccin de la misma que se extiende a los tejidos blandos circundantes. Otras causas menos frecuentes de absceso anorrectal son: Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, infeccin, tuberculosis, actinomicosis y linfogranuloma venreo. Traumatismos: cuerpo extrao o ciruga (episiotoma, hemorroidectoma, prostatectoma,...). Enfermedades malignas: carcinoma, leucemia, linfoma y radiacin previa.
Figura 1. Localizacin y frecuencia del absceso perianal
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Clnica: se caracteriza por dolor anal asociado a tumefaccin anal y acompaado de fiebre en la mayora de los casos. La localizacin es variable, siendo lo ms frecuente la localizacin perianal y la isquiorrectal en segundo lugar. Exploracin fsica: a nivel perianal se encontrar una zona dolorosa con signos de celulitis (tumefaccin, eritema y aumento de temperatura) acompaado en algunos casos de fluctuacin y/o supuracin. Entre las exploraciones complementarias est la analtica suele reflejar leucocitosis con neutrofilia. Tambin se puede realizar ecografa endorrectal cuando el diagnstico es dudoso o para confirmar la presencia y localizacin del abceso. Complicaciones: la gangrena de Fournier es una forma de presentacin avanzada de un absceso perianal que se caracteriza por una afectacin del estado general (hipotensin, taquicardia, fiebre,). A la exploracin se encuentra una celulitis ms avanzada que puede afectar a toda la circunferencia y a los genitales; suele asociar necrosis y crepitacin a la palpacin. La mortalidad de los pacientes cuando se encuentran en este estado es alta, pudiendo llegar al 67%, por lo que requieren un tratamiento urgente y agresivo. Tratamiento: siempre es quirrgico urgente. Debe realizarse un drenaje y desbridamiento de la cavidad bajo anestesia general o locorregional. En el momento agudo no est indicada la realizacin de sigmoidoscopia, aunque se debe realizar una anuscopia para valorar el estado del canal anal y ampolla rectal, as como la presencia de patologa a ese nivel que oriente el origen del absceso (orificiofistulosos, proctitis,...). Tras un primer episodio de drenaje, est descrito un 11% de fstulas y un 37% de recidivas posteriores. La antibioterapia no est indicada como tratamiento de primera opcin, y queda reservada como adyuvante en pacientes con celulitis extensa, diabetes, inmunosupresin, sepsis o vlvulas protsicas cardacas. 2. FISTULA PERIANAL Consiste en trayecto (nico o complejo) fibroso tapizado por tejido de granulacin con dos orificios, uno externo en los mrgenes del ano, y otro interno a nivel de la mucosa anal o la parte distal del recto. No suelen suponer una urgencia quirrgica a no ser que se compliquen con la formacin de un absceso, por lo que la anamnesis y la exploracin fsica en el Servicio de Urgencias deben ir encaminadas a descartarlo. Clnica: los pacientes suelen tener una historia de supuracin crnica o de absceso perianal con drenaje espontneo. Asocian dolor y prurito por la dermatitis local secundaria a la supuracin.
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Exploracin fsica: se debe intentar localizar los orificios fistulosos a nivel externo en el margen anal o la regin perianal, y el interno mediante tacto rectal palpndose como un granuloma o como un tracto fibroso. Diagnstico: mediante la exploracin fsica en la urgencia, orientado a descartar la presencia de absceso perianal. En caso de que la fstula no est complicada se deber remitir a consultas de Ciruga General y Digestivo para estudio y tratamiento (fistulografa, ecografa endoanal, resonancia magntica y rectoscopia programadas). Tratamiento: ciruga programada, mediante la realizacin de fistulotoma (puesta a plano), fistulectoma (extirpacin del trayecto fistuloso), tcnica de Seton (canalizacin del trayecto fistuloso con material no reabsorbible), etc. 3. FISURA ANAL Es una ulceracin en la parte del canal anal revestida de piel, extendindose por debajo de la lnea pectnea hasta el margen anal. Es una patologa bastante comn, con una incidencia similar en ambos sexos y ms frecuentes en gente joven y de mediana edad.
Fisiopatologa: la fisura anal es una lcera en el canal anal que asocia hipertona del esfnter anal, lo que disminuye la perfusin tisular del anodermo y perpeta la fisura. Etiologa: la presencia de fisura anal se ha relacionado con un traumatismo previo, generalmente en pacientes estreidos, aunque a veces se produce tras un episodio de diarrea. Existen otras causas menos frecuentes de fisura anal, que hay que estudiar cuando la fisura anal no se encuentra en la lnea media, cuando hay mltiples fisuras, o cuando no mejoran con el tratamiento. Dentro del diagnstico diferencial de otras causas de fisura anal, es necesario la realizacin de biopsias de la misma.
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El 90% de los casos estn en el rafe posterior. Otras causas de fisura anal se pueden sospechar segn la localizacin de la fisura:
Rafeposterior
Fisuraanal agudaycrnica Enf.Crohn Enf.Crohn Colitis Colitis ulcerosa ulcerosa Tuberculosis Tuberculosis Sfilis Sfilis Leucemia Leucemia Cancer Cancer VIH Fisuraanal VIH agudaycrnica
Rafeanterior
Figura 2. Relacin entre la etiologa y la localizacin de la fisura anal Clnica: los pacientes suelen referir dolor anal agudo, que se exacerba con la deposicin, acompaado de rectorragia escasa con la deposicin, limitada a una mancha de sangre roja en el papel. Se acompaa en algunos casos de sensacin de tenesmo y tumefaccin (papila hipertrfica). Los pacientes suelen tener una historia de diarreas crnicas, laxantes, laceraciones por cuerpo extrao o estreimiento. Exploracin fsica: se suele observar lcera plana que se puede acompaar de una papila hipertrfica, situada generalmente en rafe posterior. El tacto rectal no se puede realizar en mucho casos por el dolor, encontrndose el esfnter hipertnico. Ante la presencia de fisura anal a la exploracin, debemos evitar realizar un tacto rectal si al paciente le resulta doloroso. Diagnstico diferencial: se debe descartar patologa de base como sfilis, carcinoma de ano, enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, para lo que se debe realizar sigmoidoscopia, acompaado de toma de biopsias. Tratamiento: Mdico: Baos de asiento Dieta rica en fibra y lquidos. Laxantes (aceites de parafina) Pomadas con anestsicos tpicos e incluso esteroideas Analgsicos En ocasiones relajantes musculares
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Quirrgico: cuando no mejoran con tratamiento mdico, est indicada la esfinterotoma lateral interna. 4. HEMORROIDES Consiste en una dilatacin e ingurgitacin de los plexos venosos de la pared del canal anal y parte distal del recto. Las hemorroides se dividen en dos tipos, internas y externas. Clasificacin: las hemorroides internas provienen del plexo hemorroidal superior y se sitan por encima de la lnea dentada (recubiertas de mucosa); las hemorroides externas provienen del plexo hemorroidal inferior formndose en el orificio anal o inmediatamente por fuera siendo subcutneas. Clnica: los pacientes que se quejan de hemorroides, suelen tener otros problemas a nivel anal como fisura anal, fstula, prurito, tags cutneos, por lo que una buena anamnesis y exploracin es fundamental para el diagnstico adecuado. Las hemorroides externas dan clnica derivada de su trombosis. Las hemorroides internas son indoloras a no ser que se trombosen, estrangulen, gangrenen o se prolapsen. Exploracin fsica: valorar localizacin (hay tres paquetes hemorroidales situados en posicin ginecolgica a las 3, 7 y 11 horas) y el grado de las hemorroides: I. II. III. IV. No prolapso Prolapso que se reduce espontneamente. Prolapso que se reduce manualmente. Prolapso irreductible.
Figura 3. Situacin de los paquetes hemorroidales Diagnostico diferencial: mediante rectosigmoidoscopia. Tratamiento: ir encaminado a mejorar los sntomas: Dieta rica en fibra. Laxantes. Anestsicos tpicos a veces asociados a corticoides.
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Quirrgico: Ligadura con bandas o con hilo de sutura. Escleroterapia con inyeccin de oleato de etanolamina. Fotocoagulacin Criodestruccin. Hemorroidectoma con electrocauterio/lser. Complicaciones Hemorragia aguda: suele ser un sangrado oscuro que se asocia nicamente a la deposicin. A veces requiere transfusin, colonoscopia urgente para descartar otras causas o hemorroidectoma urgente. Anemia crnica: debe realizarse colonoscopia ambulante preferente para descartar otras patologas. Trombosis hemorroidal: los pacientes refieren un dolor intenso y tumoracin a nivel perianal, que a la exploracin se ve como tumoracin violcea a tensin (trombo) acompaado a veces de necrosis de la piel. El tratamiento depende de la clnica; si el paciente se encuentra con dolor intenso y el episodio es agudo (menos de 4 das de evolucin), debe plantearse una trombectoma con anestesia local o una hemorroidectoma de urgencias. Si el paciente se encuentra con el cuadro en proceso de resolucin con dolor en descenso, se debe plantear tratamiento conservador con baos de asiento, medidas dietticas, analgsicos y venotnicos, as como remitir a consulta para tratamiento definitivo programado. Hemorroides estranguladas: en pacientes con historia de prolapso hemorroidal. Se caracteriza por un dolor anal agudo, que a la exploracin se acompaa de un prolapso parcial o total de los paquetes hemorroidales con trombosis, necrosis cutnea, gran edema y a veces sobreinfeccin. Estas hemorroides no son reductibles manualmente, y requieren hemorroidectoma urgente. 5. SINUS PILONIDAL Es una fstula crnica en el pliegue interglteo, a 4-5 cm. del margen anal. Es ms frecuente en hombres, en la segunda dcada de la vida y en pacientes con abundante vello. Clnica: se pueden presentar de forma aguda en forma de absceso con signos inflamatorios agudos (dolor, enrojecimiento y supuracin en el pliegue interglteo) o de forma crnica como supuracin intermitente a nivel de lnea media sacro-coccgea de largo tiempo de evolucin (de semanas a aos). Exploracin fsica: de forma aguda se objetiva una tumoracin paralela al pliegue interglteo, con signos inflamatorios, acompaada en algunos casos
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de uno o varios orificios fistulosos en lnea media por los que puede drenar material purulento. De forma crnica en forma de orificios fistulosos en lnea media o a poca distancia del pliegue interglteo, sin signos inflamatorios, pero con fibrosis y supuracin generalmente serosa o serohemtica. Tratamiento: en fase aguda de absceso mediante drenaje bajo anestesia local. El drenaje se debe realizar mediante infiltracin con anestsico local en la zona y incisin longitudinal paralela a la lnea intergltea, en la zona de abombamiento del absceso y lavado abundante de la cavidad abscesificada. Posteriormente se realizar control mdico ambulatorio en 48h. En fase crnica mediante exresis quirrgica programada del sinus. 6. HIDROSADENITIS SUPURATIVA Es una enfermedad caracterizada por fstulas y abscesos secundarios a la infeccin de las glndulas sudorparas apocrinas, siendo tpica su localizacin en la regin perianal, regin axilar e inguinal. Las recurrencias llegan al 83% de los pacientes. Clnica: los pacientes refiere dolor, eritema y supuracin maloliente en el rea afectada, asociado a sntomas sistmicos de infeccin (fiebre, malestar general,) Exploracin fsica: empastamiento del tejido celular subcutneo y mltiples orificios fistulosos con supuracin crnica, acompaado de zona de mayor empastamiento y fluctuacin cuando se produce un absceso. Tratamiento: en caso de abscesificacin requerir drenaje quirrgico urgente. El tratamiento de eleccin en la hidrosadenitis crnica es la reseccin completa de piel y tejido subcutneo afectado. BIBLIOGRAFA 1. Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD. The ACSRS Textbook of colon and Rectal Surgery. Pgs. 156-239. Ed.Springer, 2006. 2. Ramos Garca E, Rodrguez Velasco G, Galindo lvarez J, conde Someso S, Moreno Montes I, Lpez Buenadicha A, Peromingo Fresneda R Patologa anorrectal urgente en manual de Urgencias Quirrgicas 3 Edicin. Ed. IM&C, Madrid, 2005.
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Infecciones de partes blandas

Dres. Calero Garca P., Lobo Martnez E., Calero Amaro A., Lpez Buenadicha A.
INTRODUCCIN Las infecciones de tejidos blandos constituyen un grupo heterogneo de infecciones que afectan a TEJIDOS BLANDOS NO PARENQUIMATOSOS, especialmente tejido celular subcutneo, fascias musculares y msculo. Clnicamente se caracterizan en general por los signos clnicos de infeccin local: rubor, hinchazn, calor y dolor, acompaados a veces de impotencia funcional. De forma sistmica puede aparecer fiebre, taquicardia y escalofros. La mayora son infecciones superficiales, pero existe un grupo, las formas graves, en las que la supervivencia depende del diagnstico precoz y de un tratamiento quirrgico agresivo, debido a la progresin rpida y difusa e invasin de estructuras vasculares. Se caracterizan todas ellas por las mltiples terminologas y clasificaciones entre las que se incluyen: por el agente productor, por la regin corporal que afectan, por si son necrotizantes o no, lo cual genera mucha confusin. En la tabla 1 se puede observar una clasificacin sencilla, en base a la profundidad de afectacin y al tiempo de evolucin.
CURSO AGUDO (menos de 72 horas) Piel y tejido celular subcutneo Erisipela Celulitis necrosante Celulitis crepitante Celulitis mixta Fascitis necrotizante Gangrena gaseosa Postraumtica Postoperatoria Espontnea Gangrena gaseosa Gangrena estreptoccica Mucormicosis CURSO SUBAGUDO (menos de 7 das) Gangrena sinergstica progresiva (gangrena de Meleney)
Fascia Msculo
Fascitis necrotizante Piomiositis
Todos los planos
Pie diabtico Mucormicosis
Tabla 1. Clasificacin de las infecciones de partes blandas
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Entre los factores predisponentes para este tipo de infeccin debemos destacar: diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, malnutricin, cncer, inmunodepresin, obesidad, abuso de alcohol y drogas El exudado que aparece en la mayora de estos cuadros debe ser inspeccionado, pues su olor, color y consistencia pueden orientar hacia el germen causante. En cualquier caso es imprescindible el cultivo del mismo, tanto para el diagnstico como para el seguimiento. Nos puede orientar hacia la etiologa el momento de inicio del cuadro desde el fenmeno desencadenante (ciruga, traumatismo,), el inicio brusco con un periodo de latencia corto (48 horas) resulta caracterstico de infecciones producidas por un solo tipo de microorganismo: clostridios, S. -hemolitico; si el inicio es ms tardo, dos semanas despus de la causa desencadenante, se debe pensar en infecciones polimicrobianas mixtas. La mortalidad de las infecciones necrotizantes, a pesar del desbridamiento enrgico y el tratamiento mdico adecuado, ronda el 40%. Si se instaura el tratamiento pasadas las primeras 24 horas del inicio del cuadro la mortalidad asciende al 70%. En el esquema 2 se pueden ver los distintos cuadros que se van a desarrollar en el texto, as como los agentes causantes ms frecuentes.
ESQUEMA 2. Distribucin de las infecciones de partes blandas segn el tejido afectado. CELULITIS Y LINFANGITIS Concepto: La celulitis es la infeccin difusa de PIEL Y TEJIDO SUBCUTNEO, se manifiesta con la ttrada clsica: dolor, edema, calor y eritema. La linfangitis es una variante de celulitis que incluye la inflamacin de las vas linfticas.
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Grmenes ms frecuentes: S. Aureus o streptococos del grupo A (sobre todo pyogenes). Clnica: La mayora de los casos son leves, si existe repercusin sistmica se considera grave (fiebre, escalofros, leucocitosis,). Se consideran tambin graves algunas formas por la localizacin: rbito-facial, postlinfadenectoma o postflebectoma en miembros y las secundarias a mordeduras. Existen cinco sndromes fundamentales: Celulitis necrotizante: rara, suele ser secundaria a ciruga o a traumatismo, la flora es mixta y el pronstico es grave, precisando de tratamiento quirrgico intenso. Celulitis crepitante clostridiana: el germen implicado principalmente es C. perfringens, el diagnstico diferencial ms importante es con la mionecrosis clostridiana, cuadro de mayor gravedad por incluir afectacin muscular. Tambin es importante diferenciarla de la celulitis crepitante no clostridiana, sta ltima tiene mayor afectacin superficial que la clostridiana, pese a que no suele tener mucha afectacin cutnea. Celulitis crepitante no clostridiana: existe crepitacin en ausencia de lesiones cutneas evidentes. El germen ms frecuentemente implicado es E. coli. Suele verse en heridas quirrgicas abdominales y en el pie diabtico. Celulitis sinergstica de Meleney: es un tipo de celulitis de curso subagudo, con lesiones caractersticas en forma de diana con eritema, cianosis y necrosis concntricas. Asienta normalmente en heridas quirrgicas, colostomas o lceras de presin. Suele producirse por la asociacin sinrgica de estreptococos no hemolticos con S. aureus o bacilos gram-negativos. Celulitis mixta: predomina la supuracin, aunque tambin puede haber crepitacin y necrosis. La flora es mixta y son frecuentes en el pie diabtico y en las infecciones por venopuncin. La linfangitis se manifiesta igual que la celulitis pero incluye adems el enrojecimiento en estras, por lo general, de las extremidades. Diagnstico: Inspeccin, exploracin, tincin de Gram y cultivo. Tratamiento: Inmovilizacin y elevacin de la zona afecta, drenaje y desbridamiento quirrgico amplio (si hay colecciones o zonas de necrosis) y antibioterapia emprica (en las graves: aztreonam 1-2 g/8-12horas iv y clindamicina 600-900 mg/6-8horas iv para la celulitis de Meleney y para las dems: aztreonam o amikacina + linezolid o vancomicina 1 g/12horas iv + metronidazol 500 mg/6-8horas iv; en las leves: amoxicilina + ac. clavulnico 1g/8h o ertapenem 1g/24 horas). Pronstico: Grave si no se instaura con rapidez el tratamiento antibitico y se realiza el desbridamiento quirrgico.
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FASCITIS NECROSANTE O NECROTIZANTE Concepto: Infeccin caracterizada por necrosis de la capa profunda de la APONEUROSIS SUPERFICIAL, respetando la fascia profunda y el msculo. Tambin fue descrita por Meleney. Grmenes ms frecuentes: Se suelen dividir en dos grupos: Tipo I: anaerobios, estreptococos, enterobacterias y enterococos. Se asocia a heridas infectadas de ciruga abdominal sucia, infecciones perianales (gangrena de Fournier) y cervicofaciales. Tipo II: Streptococcus pyogenes, nico o asociado a S. Aureus. Con frecuencia se observa la lesin de todas las capas y mionecrosis en un alto porcentaje. Por ello las veremos en el apartado de infecciones del compartimento msculo-cutneo. Clnica: Sus manifestaciones son muy variables, desde fiebre de origen desconocido hasta shock sptico, pero normalmente hay altos signos de sospecha por los datos locales: edema, pequeas bullas, dolor, anestesia cutnea, cambios de coloracin, induracin, trombosis drmica, epidermolisis, necrosis local Tiene una rpida progresin favorecida por varios factores: suelen asentar sobre inmunodeprimidos, condiciones locales anaerobias, sinergia bacteriana, enzimas lticas y exotoxinas, En general se puede decir que pocas horas despus de la ciruga o de un traumatismo aparece un cuadro de celulitis atpica que no responde al tratamiento, en la piel se observan datos banales (eritema y edema discretos) pero rpidamente, debido al compromiso del aporte sanguneo por la trombosis de vasos subcutneos aparece cianosis y ampollas subepidrmicas, tambin hipo o anestesia debido a la destruccin de la inervacin cutnea. Tpicamente la piel no sangra y a diferencia de otros procesos, la formacin de gas no es caracterstica, por lo que no hay crepitacin. No hay que olvidar que se describe en este cuadro el llamado efecto iceberg, es decir: gran extensin en profundidad de la necrosis con poca expresin cutnea superficial. Diagnstico: Adems de la inspeccin y de la exploracin, el diagnstico se puede apoyar en: Analtica con bioqumica: puede estar elevado la CPK que sugiere afectacin muscular. PAAF + cultivo + Gram: mejor que la toma de exudado es la puncin con aguja fina. Radiografa simple: osteomielitis, cuerpo extrao, gas (no necesariamente implica anaerobios) RMN: delimita el tejido necrtico, que no se contrasta y detecta osteomielitis. Exploracin quirrgica: el hallazgo diagnstico es el una gran afectacin del plano subcutneo profundo junto con la preservacin del compartimento muscular. Biopsia: hasta llegar a la fascia, ser el diagnstico definitivo.
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Tratamiento: Debe ser combinado: antibioterapia, soporte vital y ciruga agresiva e inmediata, ni siquiera se debe esperar a estabilizar a un paciente en shock, hay que extirpar cuanto antes el tejido necrtico, revisar la herida cada 24 horas y seguir extirpando tejido hasta que se detenga la progresin, procurando respetar la piel. En la gangrena de Fournier clsica los testculos estn respetados, pasada la infeccin ser necesario cubrirlos con un injerto. En los casos de prdida de pared abdominal se puede cubrir con una malla sinttica y en los casos de afectacin perianal, ser necesaria una colostoma. En cuanto al tratamiento antibitico, la combinacin ms adecuada es la misma que para el tratamiento de las celulitis. Pronstico: Grave, el paciente que debuta con shock tiene una mortalidad cercana al 100%, en general, se cifran las tasas de mortalidad entre un 9 y un 64%. MIONECROSIS CLOSTRIDIANA: GANGRENA GASEOSA Concepto: Infeccin necrotizante (es incorrecto hablar de miositis, pues el componente inflamatorio es escaso) del MSCULO, producida por clostridios, de curso fulminante y con elevada mortalidad. Grmenes ms frecuentes: El 80% est producida por C. perfringes, aunque tambin pueden ser: C. novyi, C. septicum y C. histolyticum. Clnica: La mayora de los casos son debidos a heridas profundas o a traumatismos graves, no debiendo olvidar que pueden aparecer tras traumatismos leves o debidas a una inyeccin intramuscular, pero ambas son muy raras. Cada vez es ms frecuente encontrarla tras intervenciones vasculares o abdominales. No hay que olvidar que tambin est descrito el cuadro gangrena espontnea no traumtica, propia de pacientes con enfermedad grave subyacente (oncolgicos, inmunodepresin,) o como punto de partida de cncer de colon o de enteritis graves. Suele tener un periodo corto de incubacin, menos de 24 horas, y comienza con dolor sbito en la regin de la herida, que aunque aumenta de intensidad permanece localizado en la zona de la herida (diagnstico diferencial con la fascitis, que se extiende ms fcilmente). Pronto aparece edema local y exudado, que son los sntomas princeps de este cuadro. El exudado puede ser claro, hemorrgico o incluso espumoso. Debido al edema que se extiende rpidamente la piel es tensa, fra y plida. Conforme los sntomas progresan se observa mayor hinchazn y el exudado adquiere un caracterstico olor dulzn. El gas aparece en fases ms tardas. La evolucin final de la zona es hacia una piel bronceada con ampollas llenas de lquido rojo oscuro acompaadas de reas de necrosis. Tambin en este cuadro se describe el fenmeno iceberg antes explicado. El msculo aparecer en el acto quirrgico con aspecto necrtico, plido, separado de la fascia y de su aponeurosis y mostrando un exudado marronceo. A nivel sistmico el paciente aparece postrado, taquicrdico, con anemia y caractersticamente se mantienen muy conscientes y alertas a su entorno hasta justo antes de morir, momento en el que caen en coma.
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En los pacientes en los que aparezca la gangrena en un miembro enyesado, se debe quitar el yeso o bien abrir una ventana. Se debe sospechar en casos de deterioro sbito del paciente en los primeros 3-4 das tras el traumatismo, por un olor ptrido de la habitacin o por un exudado color marrn. Diagnstico: La sospecha clnica es lo ms importante, pero tambin puede ayudar un Gram del exudado en donde se observaran bacilos gram positivos en palillos de tambor y del cultivo. La radiologa puede mostrar presencia de gas y la analtica: leucocitosis y elevacin de enzimas musculares tales como la CPK. Tratamiento: Como anteriormente: soporte vital, antibioterapia y ciruga temprana. La ciruga debe extirpar todo el tejido necrtico, recurriendo a las amputaciones si esto es preciso, debe reevaluarse cada 24-48 horas. El tratamiento antibitico apropiado es el mismo que para las celulitis. Existe mucha controversia con el uso de la terapia hiperbrica, puede utilizarse, pero en ningn caso retrasar una intervencin quirrgica. El mecanismo de accin se cree relacionado con efecto bacteriosttico, inhibicin de la produccin de toxinas y la mejora de la oxigenacin tisular gracias a la difusin de oxgeno a presin parcial muy elevada. Pronstico: Grave. PIOMIOSITIS Concepto: Absceso en el seno de una masa muscular. Puede ser debida a una metstasis sptica de una bacteriemia, ser el foco primario o producirse tras un traumatismo. Se ha objetivado con ms frecuencia en los VIH positivos, quizs debido a la alteracin en la inmunidad celular. Grmenes ms frecuentes: S. aureus. Clnica: Es similar y puede recordar a una fractura sea, una rotura fibrilar o un sarcoma de partes blandas, pero normalmente acompaado de fiebre. Diagnstico: El TAC y la RMN son tiles para el diagnstico y para realizar una puncin guiada. Tincin de Gram y cultivo. Tratamiento: Linezolid o vancomicina + aztreonam, asociado al drenaje de la cavidad. Pronstico: Ms leve que los casos anteriores. GANGRENA ESTREPTOCCICA Concepto: Cuadro de rpida evolucin que afecta a todo el espesor de los tejidos blandos. Grmenes ms frecuentes: S. pyogenes. Clnica: Afecta sobre todo a nios y ancianos, produciendo una insuficiencia orgnica y shock que se ha denominado toxic shock syndrome (TSS). Inicialmente produce edema del compartimento muscular afecto, dando lugar a un sndrome compartimental con dolor, dficit motor y sensitivo y signos
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inflamatorios. En la piel se puede observar eritema y bullas. La repercusin sistmica es severa y junto a la alteracin de la motilidad se diferencia de la celulitis estreptoccica. Diagnstico: Inspeccin, exploracin, tincin de Gram y cultivo. Tratamiento: Soporte vital, antibioterapia y ciruga con fasciotoma y desbridamiento o incluso exresis del compartimento afecto. En cuanto al antibitico: linezolid o clindamicina. Pronstico: Grave, es de extrema agresividad debido principalmente a las exotoxinas producidas por el estreptococo que inducen a la liberacin masiva de citocinas y mediadores inflamatorios por las clulas del organismo husped. GANGRENA SINERGISTICA BACTERIANA, GANGRENA DE MELENEY O GANGRENA PROGRESIVA POSTQUIRRGICA: Concepto: Cuadro que aparece casi constantemente despus de una intervencin abdominal o torcica. Grmenes ms frecuentes: En la patogenia destaca el fenmeno del sinergismo bacteriano entre un germen anaerobio (Pectoestreptococo) y un estafilococo pigeno hemoltico o enterobacterias. Clnica: Aparece pocos das o semanas despus de la intervencin en forma de una lesin edematosa y eritematosa en el rea cercana a la cicatriz de la herida quirrgica, especialmente en el lugar donde se dej el drenaje. A partir de los bordes de la incisin se desarrolla progresivamente una necrosis de la pared con ulceracin cutnea y finalmente dehiscencia de la herida quirrgica. Diagnstico: Como en otras ocasiones, la sospecha clnica es el fundamental pilar diagnstico. Tratamiento: Similar a otras infecciones, con cobertura antibitica, medidas de soporte general y desbridamiento y exresis quirrgica MUCORMIOSITIS Concepto: Infeccin fngica de instauracin subaguda. Grmenes ms frecuentes: Del orden Mucorales, las especies principalmente involucradas son: Rizhopus spp, Apophysomyces spp y Saksenaea spp. Clnica: Suele afectar a pacientes con alteracin de la respuesta inmune, los cuadros ms frecuentes son la infeccin de los senos paranasales, la mucormicosis cerebral, pulmonar o gastrointestinal y las infecciones de partes blandas de extremidades. Puede diseminarse por va hematgena. Diagnstico: Hay que demostrar invasin tisular por las hifas de Mucor y realizar cultivo para identificar la especie. Tratamiento: Desbridamiento agresivo quirrgico, soporte vital y anfotericina.
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Pronstico: Habitualmente es de evolucin fatal, pero ha mejorado gracias al diagnstico precoz y a la rpida instauracin del tratamiento, tanto quirrgico como antifngico adecuado. OTRAS INFECCIONES COMUNES ERISIPELA: es la combinacin de celulitis y linfangitis que se diseminan por diversas zonas, con fronteras muy precisas de demarcacin entre el tejido infectado y el normal. Se trata igual que las celulitis y las linfangitis. IMPTIGO: consiste en mltiples abscesos intraepiteliales pequeos. Suele estar causado por estreptococos o estafilococos. El tratamiento consiste en curas a diario con solucin antisptica y aplicacin posterior de pomada antibitica (cloxacilina). FURNCULO: absceso que afecta a las glndulas sudorparas o a los folculos pilosos, de mayor tamao que los del imptigo. El tratamiento es el drenaje. ANTRAX O CARBUNCO: son extensiones mayores de un fornculo en el tejido celular subcutneo subyacente, suelen estar causados por S. aureus. El tratamiento de eleccin es cloxacilina. PARONIQUIA: Infeccin de partes blandas adyacentes a la ua. Suele estar producido por S. aureus. El tratamiento consiste en el drenaje y antibioterapia local. En ocasiones, si ha profundizado mucho puede ser necesaria la excisin y extirpacin de la ua desvitalizada. PANADIZO: Es una infeccin localizada en el pulpejo del dedo, generalmente ocasionada por S. aureus. El tratamiento tambin consiste en drenaje (incisin paralela al reborde ungueal). Se debe realizar radiografa simple para descartar la presencia de osteomielitis. HIDROSADENITIS: Infecciones de las glndulas apocrinas: ingles, axilas, genitales, zona perianal y mama. Se producen por queratinizacin y oclusin del ducto de la glndula apocrina. Tienen tendencia a ser crnicos y recidivantes. En fase aguda el tratamiento consiste en el drenaje, antispticos tpicos y antibiticos sistmicos (tetraciclinas). MORDEDURAS: Generalmente son inoculados un gran nmero de grmenes. El tratamiento consiste en limpieza con antispticos locales y administracin de antibioterapia (amoxicilina/clavulnico 500/ 125mg cada 8horas). En general, este tipo de heridas no deben ser suturadas. BIBLIOGRAFA 1. Guirao Garriga X., Arias Daz J. Guas clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos: Infecciones Quirrgicas. Arn, Madrid, Espaa, 2006. p. 295-315.
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2. Benavides Buleje J.A., Garca Borda F.J., Guadarrama Gonzlez F.J., Lozano Salv L.A. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espaa, 1998. p. 633-640. 3. Lzaro Ochaita P. Dermatologa: texto y atlas. Luzn, Madrid, Espaa. 1993. p. 101-116. 4. Deitch E.A. The surgical clinics of northamerica: Surgical Infections. Harcourt, Filadelfia, Estados Unidos, 1994. vol. 74, p. 591-609. 5. Tamates S., Martnez C. Avances, controversias y actualizaciones en Ciruga General y del Aparato Digestivo: Infeccin y Ciruga. Glaxowellcome, Madrid, Espaa. p. 97-108.
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Mordeduras y picaduras
Dres. Grajal Marino R., Losa Boar N., Dez Tabernilla M., Latorre Fragua R.
A. MORDEDURAS Las mordeduras son traumatismos abiertos producidos por la dentadura de humanos o animales y que revisten un alto riesgo de infecciones, alteracin funcional o letalidad debido a la inoculacin de grmenes o toxinas. I. Mordeduras por seres humanos
La caracterstica principal de la herida por mordedura es el alto riesgo de infeccin que se debe al gran inoculo de grmenes, al alto poder infectante de los mismos y a que con alguna frecuencia se depositan en la profundidad de trayectos anfractuosos y en tejidos contundidos y desvitalizados. La clnica de los pacientes con heridas infectadas comienza entre 12 y 24 horas despus de producirse la mordedura, y hasta entonces no suelen acudir a consulta mdica. Las heridas inflingidas con un golpe con el puo cerrado tienen peor pronstico que otras mordeduras, ya que la herida se produce con los dedos en flexin y al extender los dedos las bacterias quedan atrapadas bajo la piel. Estas heridas suelen infectarse con ms frecuencia dado que muchos de estos pacientes slo comunican su herida cuando la infeccin ya se instaurado, generalmente 24-48 horas ms tarde. Con frecuencia, en las mordeduras de las manos pueden coexistir fracturas seas, lesiones tendinosas o avulsiones de la cpsula articular. Todas estas estructuras corren un alto riesgo de infeccin (osteomielitis, artritis spticas). Entre las bacterias de la cavidad oral que suelen contaminar este tipo de heridas destacamos: Staphilococus Aureus, Eikenella Corrodens, Bacteriodes spp y Haemophilus influenzae. Las mordeduras humanas pueden transmitir infecciones virales como la hepatitis B, por lo tanto se debe de tener en cuenta y valorar la necesidad de una inmunizacin frente a dicho virus. No se ha demostrado transmisin del virus del VIH a travs de la mordedura humana, a pesar de que el VIH puede estar presente en la saliva. II. Mordeduras por animales
Las mordeduras producidas por animales pueden lesionar partes blandas y determinar prdida de sustancia de la piel as como celulitis aguda, infec-
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cin crnica localizada de tejidos profundos e incluso cuadros de septicemia con o sin coagulacin intravascular diseminada (CID). Se distinguen 2 grandes grupos: Animales domsticos En nuestro medio las ms habituales estn producidas por el perro (7090% del total) y el gato. La localizacin ms frecuente es la extremidad superior, luego la cara y el tronco. Afectan especialmente a los menores de 20 aos, en los que puede causar lesiones graves e incluso ser mortales. Las lesiones causadas por gatos afectan predominantemente al sexo femenino y son ms frecuentes entre los 20 y los 35 aos. Las mordeduras de perro se infectan entre un 5 y un 15% de los casos con flora polimicrobiana, siendo los principales agentes responsables Pasteurella multocida, Stf aureus, Estreptococos, Eikenella corrodens, C. Canimorsus. La P. Multocida es especialmente frecuente en infecciones de mordeduras y araazos de animales produciendo celulitis alrededor de la herida y en pacientes cirrticos puede llegar a producir bacteriemia; tambin puede producir artritis e infecciones respiratorias. Capnocytophaga canimorsus (DF-2) es un bacilo gram negativo que se asocia a septicemia y CID en mordeduras de perro en pacientes esplenectomizados y alcohlicos inmunodeprimidos. Las mordedoras de gato se infectan hasta en el 50% de los casos pudiendo causar infecciones superficiales en las que los grmenes predominantes son Afipia felis y Bartonella henselae, produciendo una lesin ppulocostrosa con linfadenopata regional autolimitada en 3-6 semanas; en las infecciones profundas, el germen que se aisla con ms frecuencia es P. multocida. La fiebre por mordedura de rata est producida por dos grmenes: Streptobacilus moniliformis y Spirilum minor. En ambos casos la infeccin puede manifestarse tras la resolucin de la herida. El S. monoliformis suele producir fiebre, artritis y exantema que afecta a palmas y plantas. S. minor no suele dar exantema ni afectacin articular. Tras mordeduras por caballo u oveja pueden aparecer infecciones por Actinobacillus. Mordeduras de mono pueden producir una encefalomielitis mortal por herpes virus simiae. Animales salvajes Son mucho menos frecuentes y se producen especialmente en el medio rural, siendo los animales ms frecuentemente implicados los zorros y otros pequeos mamferos. MANEJO GENERAL DE LAS MORDEDURAS 1. Historia clnica, que debe incluir datos sobre si la mordedura es humana o de animal (domstico o salvaje, localizacin, vacunacin, etc...).
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2. Exploracin fsica: localizacin, tamao y profundidad de la mordedura. Valorar afectacin tendinosa o articular. 3. Examen radiolgico: descartar afectacin sea. 4. Limpieza: irrigacin abundante con suero (elimina por arrastre los cuerpos extraos y la suciedad de la herida). 5. Desbridamiento de la herida, si lo precisa. 6. Cierre de la herida: I. Humana: no debe suturarse, especialmente si se localizan en las extremidades o en la mano o si han pasado ms de 6 horas antes de ser tratadas. Las mordeduras en cara a veces se cierran para evitar cicatrices, aunque puede precisar valoracin por parte del cirujano plstico. II. Animal: si es de escasas horas de evolucin y no estn infectadas, pueden suturarse (especialmente si son superficiales, no se localizan en la cara y no son desfigurantes). 7. Inmovilizacin y elevacin del hombro (en mordeduras en miembro superior). 8. Profilaxis antitetnica en los pacientes que tengan 2 o menos inmunizaciones previas, administrando gammaglobulina y toxoide. Si el paciente tiene inmunizacin completa hace menos de 5 aos, administrar el toxoide nicamente. 9. Tratamiento antibitico: I. Mordedura humana: est recomendado realizar profilaxis durante 2-3 das, y tratamiento posteriormente si se objetiva infeccin de la herida. II. Mordedura por animales: slo se utiliza si existe alto riesgo de infeccin (ver TABLA 1). III. En pacientes vistos ms all de las primeras 24 horas tras la mordedura, sin signos de infeccin de herida, no es preciso profilaxis antibitica.
Al desbridar o suturar heridas producidas hace ms de 24 horas. Heridas penetrantes producidas por gatos. Heridas profundas (especialmente en la mano) que afectan a tendn o hueso (pueden requerir ingreso para tratamiento antibitico intravenoso). Heridas en la cara. Pacientes inmunodeprimidos.
Tabla 1: Indicaciones administracin antibitica en mordeduras por animal El tratamiento recomendado es: De eleccin: amoxicilina-clavulnico 875/125mg/8horas. Alternativas (dos antibiticos para cubrir anaerobios y Eikenella). (TABLA 2)
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Las infecciones se suelen tratar durante 10-14 das. En heridas aparentemente no infectadas pero de alto riesgo se debe administrar antibitico de 3 a 5 das.
Activo frente a Eikenella
Activos frente a anaerobios
Doxiciclina 100mg/12h Trimetroprim-sulfametoxazol Penicilina 500mg/6h Cefuroxima 500mg/12h Fluorquinolonas (ciprofloxacino 500mg/12h o moxifloxacino 400mg/24h)
Metronizadol 500mg/8h Clindamicina 400mg/8h
* En pacientes peditricos alrgicos a penicilinas, el tratamiento recomendado es trimetroprim-sulfametoxazol, o cefuroxima en asociacin con clindamicina.
En cuanto a la profilaxis antirrbica, en nuestro pas la incidencia es tan baja que no es necesaria, salvo signos evidentes de infeccin en el animal que produjo la lesin. En caso de producirse la infeccin, las manifestaciones clnicas suelen aparecer de 3 a 7 semanas tras la mordedura con la aparicin sntomas derivados de la afectacin del sistema nervioso central como ansiedad, estrs, tensin, babeo, convulsiones, sensibilidad exagerada en el sitio de la mordedura, excitabilidad, prdida de sensibilidad en un rea o prdida de fuerza, fiebre, espasmos musculares, entumecimiento y hormigueo, inquietud, dificultad para deglutir, reflejo de Babinski positivo, etc... B. PICADURAS Son frecuentes en el hogar, en el jardn o en la naturaleza. Pueden inocular distintos tipos de veneno, algunos de los cuales producen toxicidad en el hombre aunque la mayora slo son peligrosos en personas alrgicas a dicho inoculo. I. Picaduras por reptiles
En Espaa poseemos un nmero muy elevado de serpientes venenosas; de un total de 13 especies, 5 son venenosas y de estas 5, 3 corresponden a la
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familia vipiridae (Vbora cornuda, vbora aspid, vbora europea) y dos a la culebridae (culebra de cogulla, culebra bastarda). Las vboras son animales tmidos de hbitos crepusculares, que habitan en zonas relativamente secas, con hojarasca, rocosas y no demasiado soleadas (norte de Espaa); solo atacan al hombre cuando se encuentran acorraladas o sin salida. La posibilidad de que la mordedura de estas serpientes produzca un envenenamiento en el ser humano es remota. La mordedura es ms probable en los meses de verano ya que hibernan, probablemente menos del 50% de las mordeduras se asocian a la inyeccin de veneno. La gravedad de la mordedura est en relacin con la potencia del veneno, la cantidad del mismo y el peso, la patologa previa y zona de la inoculacin de la persona afectada. Se presenta con ms gravedad en nios y an mas en lactantes, pudiendo ser peligrosa en ancianos y personas inmunodeprimidas. Clnicamente, el miedo y la aprensin, en muchos pacientes, son los responsables de manifestaciones clnicas difciles de distinguir de las causadas por el propio veneno (nerviosismo, agitacin, temblores, parestesias, por hiperventilacin, taquicardia, sequedad bucal, sudoracin, diarrea, dolores variados,). Estas manifestaciones se pueden presentar aunque la serpiente no sea venenosa. Distinguimos: 1. Sntomas locales: Huella de mordedura: 2 pinchazos separados entre 6 y 10 mm. Dolor inmediato y de intensidad variable en el lugar de la mordedura. Cambio al color violceo en la zona de la picadura a los 15-30 minutos con aparicin de gran inflamacin a la hora, que a veces se extiende hasta la raz del miembro afectado. La regresin de esta inflamacin es lenta y puede durar varias semanas. 2. Sntomas sistmicos: Sed intensa, hipotensin, taquicardia, oligoanuria, Digestivos: vmitos, dolor abdominal, diarrea, Menos frecuentemente pueden aparecer arritmias cardacas, cefaleas y trastornos respiratorios. En nios de corta edad, tras mordedura con inyeccin intravascular de veneno o mordedura a nivel de cabeza o cuello puede producirse inflamacin grave y extensa con situacin de shock y aparicin de hemorragias, en raras ocasiones depresin neurolgica o coma. MANEJO DE LAS PICADURAS POR REPTILES 1. Medidas generales: Reposo del paciente. Es aconsejable matar al animal (evitando ser mordido) a ser posible sin destrozar la cabeza, para as poder determinar el tipo de ofidio del que se trata, as como su peligrosidad. Desinfeccin de la herida con antispticos locales.
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Colocacin de una ligadura que comprima ligeramente el miembro afecto por encima del lugar de inoculacin del veneno. Dicho torniquete se podr mantener como mximo 2 horas, aflojndolo 30 segundos cada 10 mn., debiendo existir pulso por debajo de la banda y retirndola inmediatamente si el miembro se pone morado o se hincha en exceso. En mordeduras sobre cara, cuello o cabeza se realizar presin firme y uniforme sobre la herida para retrasar la absorcin del veneno. La incisin de la zona mordida, hoy es rechazada por la mayora de los autores, por considerarse intil y peligrosa, dado que aumenta la difusin del veneno y los riesgos de infeccin y necrosis. La succin sobre la herida se considera ineficaz ya que extrae poca cantidad de veneno y es peligrosa si se realiza con la boca puesto que podra absorberse por lesiones existentes en la cavidad bucal. La aplicacin de fro sobre la zona es aconsejable, disminuye la difusin del veneno e inactiva las enzimas responsables de la respuesta local inflamatoria. Traslado inmediato del intoxicado en condiciones de absoluto reposo, el ejercicio muscular del miembro afectado aumenta el riego sanguneo de dicha zona y puede producir una rpida distribucin del veneno por todo el organismo. Si no se puede identificar al animal, hay 2 criterios clnicos para saber si la mordedura era venenosa o no: Las mordeduras de culebras pueden dejar seal de pequeos dientes dispuestos en semicircunferencia, las mordeduras de las vboras suelen dejar las marcas de los 2 colmillos. Si transcurridos 20 minutos desde el momento de la mordedura el paciente no presenta dolor intenso y edema en el punto de mordedura, debe suponerse que la serpiente no inyect veneno. Este criterio es vlido para todas las vboras de Europa, pero no para las serpientes de otros continentes. 2. Tratamiento mdico: Aplicacin de antispticos con antibiticos de amplio espectro. Vacunacin y profilaxis antitetnica. Analgsicos o sedantes por va general. Administracin de anestsicos locales o regionales para aliviar el dolor. No se administrarn analgsicos derivados de la morfina, puesto que pueden interaccionar con el txico animal. Los antihistamnicos y corticoides han sido utilizados en casos de picaduras por ofidios, a pesar de que no existan pruebas claras y evidentes de que sus efectos sean beneficiosos. Los corticoides si estn claramente indicados ante los accidentes alrgicos producidos frente al suero antiofdico. El desbridamiento de la herida est justificado en presencia de edema compresivo del miembro afecto, sin embargo, no es frecuente que se presente este tipo de edema en las mordeduras producidas por las vboras existentes en nuestra zona.
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El suero antiofdico es el antdoto especfico y constituye la teraputica ms eficaz ante las picaduras por vboras. Antes de proceder a su aplicacin se realizarn pruebas anafilcticas y se tendr el pleno convencimiento clnico de que la mordedura ha producido inoculacin del veneno. El tratamiento del resto de las manifestaciones ser sintomtico. II. Picaduras por arcnidos
Escorpin o alacrn Suelen vivir en zonas secas y pedregosas no extremadamente fras, habitando en lugares oscuros y resguardados, huecos entre rocas o debajo de piedras grandes. Las picaduras son relativamente frecuentes en nuestro pas, aunque dada la pequea cantidad de veneno inoculado en cada picadura, rara vez produce sintomatologa de gravedad. Los sntomas se suelen manifestar como una fuerte reaccin local con dolor agudo en la zona de la picadura, inflamacin y edema regional del miembro afectado. Raramente aparecen trastornos neurolgicos (agitacin, inquietud, desorientacin, obnubilacin y convulsiones). Las manifestaciones ms graves son extremadamente raras y se dan en nios muy pequeos, ancianos o adultos inmunodeprimidos. Estas consisten en una depresin del sistema nervioso central con coma e incluso parada respiratoria. Con frecuencia la picadura provoca en el miembro afectado un gran edema de carcter centrpeto y en ocasiones calambres musculares, temblor y parestesias. Las picaduras de los escorpiones de zonas tropicales son ms txicos que las de nuestro medio y producen cuadros ms severos as como grave insuficiencia respiratoria que puede acabar con la vida del paciente. El tratamiento consiste en medidas generales iguales a las recomendadas ante picaduras de serpientes. Araas y tarntulas No existen en Espaa araas o tarntulas letales por lo que la picadura es poco peligrosa. El dolor suele aparecer pocos momentos despus de la misma acompandose de una reaccin inflamatoria local, alrededor de una zona necrtica. Rara vez provocarn ms sntomas, como hinchazn del miembro afectado, dolor de cabeza, nuseas o dolores articulares. En cuanto a su tratamiento, se basa en la aplicacin de fro en la zona de la picadura, corticoides y antihistamnicos de forma tpica y analgsica segn dolor.
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BIBLIOGRAFA 1. Garca Teruel D, Sanjuanbenito Dehesa A, Lobo Martnez E, Snchez Picot S, Aguilera Velardo A, Ramos Garca E, Galindo lvarez J. Mordeduras y picaduras en Manual de Urgencias quirrgicas 3 Edicin. Ed. IM&C, Madrid, 2005. 2. Baddour LM. Soft tissue infections due to human bites. Up to date, 2009. 3. Harper BM. Infection following bites. Up to date, 2009. 4. Courtney M. Townsend et al. Sabiston Textbook of Surgery 17th Ed. Bites and Stings. Elsevier, 2004. 5. Baddour LM. Soft tissue infections due to dog and cat bites. Up to date, 2009. 6. Harrison. Manual de Medicina. 15 Edicin. Mc Graw-Hill Book Co (2003)
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Urgencias en ciruga torcica

Dres. Muoz Molina GM., Cabaero Snchez A., Ochoa Alba J.M., Lago Viguera J.
TRAUMA TORCICO. INTRODUCCIN En las ltimas dcadas se ha producido un incremento en los traumatismos torcicos que consultan en urgencias e ingresan en nuestros hospitales. Las causas son mltiples: accidentes de trfico, laborales, agresiones, Presentan una elevada morbilidad (35%) y constituyen una causa importante de mortalidad. En torno al 25 % de las muertes traumticas son producidas por traumatismos torcicos, siendo la etiologa ms frecuente, en el mundo occidental, los accidentes de trfico (70-80%). Adems, alguna lesin torcica significativa se encuentra en el 75 % de las muertes ocasionadas por un traumatismo. Del total de los pacientes ingresados en un hospital tras un accidente de trfico, un tercio presenta un trauma torcico significativo, asocindose con frecuencia a otras lesiones. Los nios tienen una pared torcica ms elstica y flexible que los protege de lesiones seas, sin embargo, debe siempre excluirse afectacin visceral, an en ausencia de fracturas, ante todo trauma. Por contrapartida, la rigidez de la pared torcica de los ancianos los expone a sufrir lesiones esquelticas ms graves an con traumas de menor intensidad y, con ello, mayor riesgo de que se asocien lesiones viscerales. Por esta razn y por la peor situacin general del paciente, con menor reserva funcional, aumenta de forma importante la morbimortalidad en este grupo de edad. CONSIDERACIONES INICIALES Ante todo paciente politraumatizado es precisa una rpida y primera evaluacin para detectar las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida, las cuales, en caso de presentarse, deben abordarse mediante una intervencin teraputica urgente. stas se deben diagnosticar clnicamente, no radiolgica ni analticamente. Son las siguientes: 1. Obstruccin de va area superior. Caracterizada por la presencia de estridor y/o cambio de la calidad de la voz. Las maniobras deben ir encaminadas a garantizar la permeabilidad de la VA a fin de asegurar una adecuada ventilacin: aspirando secreciones, extrayendo cuerpos extraos, evitando la cada de la lengua y, cuando est indicado, realizan-
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do intubacin orotraqueal o cricotiroidotoma (respiracin muy dificultosa, inadecuada oxigenacin, shock intenso o Glasgow inferior o igual a ocho,). Neumotrax a tensin. Debe sospecharse en pacientes con importante dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica y distensin venosa cervical, as como desviacin traqueal, en los que no se detectan ruidos respiratorios en el lado afecto. La severidad del cuadro obliga a adoptar medidas teraputicas urgentes (toracocentesis diagnstica y teraputica) antes de la realizacin de un estudio radiolgico del trax. Posteriormente se debe proceder a colocar un drenaje torcico y finalmente, una vez estabilizado el paciente, se har el estudio radiolgico. Neumotrax abierto. Existe una comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. Los traumatismos abiertos del trax deben ser transformados en cerrados mediante la compresin con gasas compresas impregnadas con vaselina para proceder posteriormente a la insercin de drenaje torcico. Hemotrax masivo. Clnicamente presentar asociacin de sintomatologa respiratoria e hipovolemia. Es obligatoria la insercin de drenaje torcico. Taponamiento cardiaco. El paciente presentar un shock refractario a la administracin de lquidos asociado a distensin yugular (salvo severa hipovolemia) con auscultacin pulmonar normal. Mejora con la pericardiocentesis.
TRAUMATISMO TORCICO. CLASIFICACIN Clsicamente se subdividen en cerrados y abiertos. TRAUMATISMO TORCICO CERRADO Es aquel en el que no existe solucin de continuidad en la piel y tejidos subyacentes. El agente lesivo es siempre contuso. Por motivos didcticos agrupamos las lesiones en cuatro secciones: 1. 2. 3. 4. Lesiones parietales. Colecciones pleurales. Lesiones viscerales. Lesiones de las fronteras del trax.
1. LESIONES PARIETALES Son las que con mayor frecuencia se encuentran en los traumatismos del trax (50-70%). Generalmente son producidas por impactos directos (por compresin) o indirectos (secundarias a mecanismos de compresin a travs del arco costal a distancia del punto de fractura).
CAPTULO 26 Fracturas costales
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Son las lesiones ms comunes por trauma cerrado de trax, apareciendo hasta en dos tercios de los pacientes que sufren accidente de trfico. Debido a sus complicaciones pueden alcanzar una mortalidad asociada hasta del 12%. Un 30% desarrollan hemo o neumotrax, otro 30% presentarn complicaciones pulmonares y hasta el 90% asocian algn otro tipo de lesiones. El sntoma principal es el dolor , que se intensifica con los cambios posturales, la tos y la respiracin profunda. En la exploracin inicial adems de la palpacin manual y la auscultacin pulmonar extensa a fin de detectar reas de hipoventilacin ruidos sobreaadidos, se debe realizar un examen visual de los movimientos respiratorios de la caja torcica, tratando de identificar reas de motilidad paradjica que nos alertan de inestabilidad de algn segmento seo, as como buscar signos indirectos de fractura complicacin como la crepitacin sea, enfisema subcutneo, hematomas localizados, dificultad respiratoria o hemoptisis. La radiografa en dos proyecciones (posteroanterior y lateral) de trax confirma la sospecha clnica y ayuda a la deteccin de lesiones concomitantes, si bien es cierto que con este estudio inicial solamente se visualizan el 50% de las fracturas costales, por lo que su ausencia no descarta por completo su diagnstico. La solicitud de exploraciones complementarias tales como gasometra arterial y analtica estar indicada atendiendo al contexto individual: traumatismo de alta energa, situacin clnica (disnea, shock,), antecedentes patolgicos (enfermedades pleuropulmonares) y farmacolgicos, exploracin fsica y hallazgos iniciales en los estudios radiolgicos bsicos. El tratamiento consta de dos pilares bsicos: a. Analgesia para paliar el dolor, b. Fisioterapia respiratoria e ingesta abundante de lquidos. Con la primera combatimos la hipoventilacin, y asociada a la segunda evitamos el acumulo de secreciones y la atelectasia subsiguiente con el riesgo de infeccin secundaria e insuficiencia respiratoria. Est contraindicada la inmovilizacin circular del trax con fajas o vendajes ya que favorece la hipoventilacin. En pacientes jvenes con mltiples fracturas y ancianos con menos de tres, el uso de analgsicos de uso comn suele ser suficiente para permitirles una movilizacin temprana y evitar as complicaciones. En pacientes ancianos con tres o ms fracturas, y en aquellos en los que exista compromiso respiratorio previo, pueden ser precisas medidas adicionales para el control del dolor, tales como el uso de narcticos parenterales analgesia epidural. La mortalidad de las fracturas costales aumenta con la edad, estimndose en un 5% en la infancia y entre el 10 y 20% en los ancianos con fractura nica. El diagnstico y tratamiento precoz de las lesiones asociadas, as como un correcto control del dolor son la clave para reducirla.
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A pesar de ser la sobreinfeccin una de las complicaciones ms temidas, no esta indicado el uso de antibiticos profilcticos en el tratamiento inicial. Situaciones especiales Fracturas de 1 y 2 Costillas: Por la localizacin anatmica, estas dos costillas se encuentran protegidas por grupos musculares y seos (clavcula), por lo que su fractura indica que el traumatismo ha sido de gran intensidad. Pueden estar asociadas a lesiones endotorcicas (rotura de grandes vasos y vsceras torcicas), craneal, abdominal de huesos largos. La fractura del arco medio de la primera costilla y el desplazamiento ulterior de los fragmentos seos pueden determinar la afectacin del paquete subclavio, con graves consecuencias derivadas del sangrado, lesin del plexo braquial. No obstante, la fractura del primer arco costal de manera aislada slo se asocia en un 3% a lesin vascular, incrementndose hasta un 24 % en caso de coexistir desplazamiento de la fractura. Por todo ello, en todo paciente con estas fracturas, tras su conveniente estabilizacin, estaran indicadas exploracin neurovascular completa, TAC y/o arteriografa y, posteriormente, vigilancia hospitalaria estricta. Fracturas de los arcos costales bajos (10, 11 y 12): La importancia de estas fracturas radica en las lesiones intraabdominales que pueden asociarse y que obligan a realizar exploraciones complementarias como ecografa abdominal TAC y observacin y monitorizacin. En ausencia de lesiones intraabdominales, la clnica y su tratamiento es el mismo que cualquier fractura costal. Volet costal: El trax inestable volet costal es una grave lesin, potencialmente fatal, presente principalmente en pacientes politraumatizados, cuando coexisten fracturas completas en 2 ms puntos de un mismo arco costal y en 2 ms arcos contiguos, conformndose as un segmento de pared torcica libre que se moviliza de forma paradjica durante el ciclo respiratorio, con depresin del fragmento afectado en inspiracin y protrusin de ste en espiracin. Dicha movilizacin anmala conduce a movimientos respiratorios ineficaces y puede condicionar un bamboleo mediastnico que dificulta la mecnica ventilatoria y el retorno venoso y, en consecuencia, un sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Con cierta frecuencia se lesiona el parnquima pulmonar y la pleura con la formacin de hemotrax, neumotrax contusiones pulmonares, con el consecuente trastorno en el intercambio gaseoso y en la fisiologa respiratoria. Estas lesiones, especialmente, la contusin pulmonar, tienen mayor valor en la fisiopatologa del volet que el mismo movimiento paradjico de la pared. Para el diagnstico se debe atender a la clnica (disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis), los hallazgos radiolgicos y la gasometra arterial. El movimiento paradjico del fragmento fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por la contractura antilgica, pero una vez el dolor se ha controlado, el msculo se relaja y puede ser muy evidente. Los rayos x de trax nos muestran las lesiones intratorcicas y su severidad. Pero lo que realmente mostrar la severidad de este cuadro
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son los gases arteriales, elemento fundamental para definir el manejo del paciente. Cuando el Volet es bien tolerado el tratamiento es el mismo que el de la contusin pulmonar, con una adecuada analgesia. Sin embargo, cuando existe respiracin paradjica e insuficiencia respiratoria secundaria es precisa la estabilizacin de la caja torcica. El mtodo de eleccin es la estabilizacin neumtica interna mediante intubacin y ventilacin mecnica (que estabiliza la pared y mejora la hipoxemia y la hipercapnia). Est indicada en aquellos pacientes que, a pesar de estar recibiendo oxgeno suplementario, muestran: Taquipnea mayor de 35/ minuto, Pa Co2 mayor de 50 mm Hg, Pa 02 menor de 60 mm Hg. Queda reservada la ciruga para cuando el paciente vaya a ser intervenido por otras razones y para las toracoplastias traumticas. Fracturas de Esternn y Escpula Suelen ser traumatismos considerables los que logran lesionar el esternn. Ocurre en un 4 % de los accidentes de trfico, sobre todo en colisiones frontales, por golpe contra el volante bien por el freno del cinturn de seguridad. Suele ser transversal, localizada en los tercios superior y medio. Puede ser desplazada, no desplazada y conminuta. Durante la exploracin se puede encontrar una contusin equmosis cutnea pre-esternal, adems de la deformidad. El foco de fractura puede crepitar con la palpacin. Se evidencia en la radiografa lateral de trax. Dada la gran energa del traumatismo pueden asociarse lesiones graves como contusin miocrdica, trax inestable lesiones traqueobronquiales, vasculares pulmonares, las cuales hemos de sospechar, buscar activamente y descartar con los medios diagnsticos disponibles. Todo paciente inestable con traumatismo torcico anterior y fractura esternal puede tener una contusin miocrdica, siendo a veces preciso colocar un marcapasos. Por ello, a todos los pacientes con fractura esternal se les debe realizar electrocardiograma para diagnosticar arritmias, bloqueos isquemia y niveles de enzimas cardiacas (refleja la contusin). El manejo teraputico de estas fracturas es idntico al de las fracturas. Tan slo en fracturas con gran distraccin de los fragmentos o conminucin de los mismos, que generen inestabilidad y que alteren la mecnica ventilatoria, puede estar indicada la fijacin quirrgica con alambres. La fractura de la escpula debe ser considerada de manera similar a las fracturas de los dos primeros arcos costales debido a que est presente en traumatismos de alta energa y su hallazgo alerta sobre posibles lesiones intratorcicas que deben ser identificadas y tratadas de inmediato. Deben ser evaluadas en conjunto con el Servicio de Traumatologa. 2. COLECCIONES PLEURALES La cavidad pleural es, en condiciones normales, un espacio virtual situado entre las dos hojas de pleura, parietal y visceral. En ella se manifiestan lesiones
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de estructuras anatmicamente relacionadas (parnquima pulmonar, pared torcica, vasos intercostales, pericardio, corazn, conducto torcico, esfago o grandes vasos), causando la ocupacin parcial total del espacio pleural con aire (neumotrax), sangre (hemotrax), quilo (quilotrax) contenido esofgico. El diagnstico de la patologa pleural es clnico y radiolgico. Sin embargo, una placa normal no descarta la posibilidad de un posible trastorno en desarrollo: La regla de las seis horas, es decir, tomar una nueva radiografa tras 6 horas de observacin, nos mostrar hasta un 5% de patologas pleurales susceptibles de tratamiento y no aparentes en la radiografa inicial. Neumotrax. El neumotrax se produce por el paso de aire al espacio pleural procedente del aparato respiratorio (laceraciones pleuropulmonares del rbol traqueobronquial), del esfago (con ruptura de la pleura mediastnica) del exterior (neumotrax abierto). La clnica y el diagnstico se explican en el apartado de NEP. Un neumotrax pequeo asintomtico, aunque inicialmente no requiere un tubo de trax debe ser hospitalizado y monitorizado clnica y radiolgicamente. Si no progresa o disminuye puede ser dado de alta con vigilancia ambulante. Sin embargo, cualquier neumotrax, por pequeo que sea, debe ser drenado si el paciente va a ser sometido a ventilacin con presin positiva por el riesgo de progresin del neumotrax con la ventilacin. Hemotrax. El hemotrax puede acompaar o no al neumotrax. Se define como la presencia de un derrame pleural con hematocrito del 50% del hematocrito sanguneo. El origen del sangrado es variable: medular de la costilla fracturada, sangrado del msculo intercostal, lesin del paquete vascular intercostal, laceraciones pulmonares, lesin de arterias bronquiales, lesin de grandes vasos y corazn,... La severidad del cuadro est marcada por el compromiso hipovolmico que tenga el paciente (dado por el volumen intravascular perdido y por la velocidad del sangrado) y por el trastorno respiratorio causado por el grado de colapso pulmonar al estar ocupado por sangre el espacio pleural. Clnicamente presentar, pues, una asociacin de sntomas. La exploracin fsica sera igual que la de un derrame. Generalmente es diagnosticado mediante radiografas en bipedestacin sedestacin y, si no es posible por su estado, en decbito lateral con rayo horizontal. El manejo general tiene como objetivo restaurar la volemia perdida y, al mismo tiempo, evacuar el hemotrax Cuando el volumen es escaso (pinzamiento de un seno costofrnico derrame que ocupa menos del tercio inferior del hemitrax en paciente estable) la actitud es expectante pero bajo observacin hospitalaria. En el resto de los casos es preciso colocar un drenaje orientndolo hacia una posicin posteroinferior. Generalmente, la reexpansin pulmonar lograda con la colocacin del drenaje es suficiente para taponar el foco de sangrado (por ser pequeas heridas pulmonares con sangrado de vasos de baja presin), pero, si la salida inicial es mayor de 1500 cc de sangre posteriormente drena 150 mL/h durante 2 a 4 horas seguidas, es obligatorio realizar una toracotoma exploradora.
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Un hemotrax persistente a pesar de un drenaje adecuado no slo puede perjudicar la mecnica ventilatoria, sino que existe el riesgo de coagulacin intracavitaria formndose un hemotrax coagulado que, de no drenarse de manera eficaz, podra condicionar un empiema, o un fibrotrax. 3. LESIONES VISCERALES Contusin Pulmonar Es la lesin pulmonar potencialmente letal ms frecuente. Est presente entre un 30 y un 75% de los pacientes que sufren traumatismo. Constituye la principal causa de mortalidad en el trauma torcico (20-30%). Se produce por rotura alveolar y de capilares con extravasacin sangunea y edema subsiguiente. Genera una alteracin en relacin Ventilacin/Perfusin con shunt intrapulmonar. Clnicamente el paciente puede presentar dolor, disnea, taquipnea, hipofonesis, roncus sibilancias y expectoracin hemoptoica. La condensacin alveolar se desarrolla en las primeras 6 horas, aunque hasta en un tercio de los casos tardan 24 horas en ser evidentes radiogrficamente, y la desaparicin completa acontece en una semana. La TAC es ms sensible para la deteccin, aunque raramente modifica el tratamiento salvo que muestre otras lesiones. En GAB existe hipoxemia e hipercapnia con acidosis respiratoria. La hipoxemia precede a la opacidad radiolgica y cuando sta aparece, la magnitud del gradiente alveoloarterial es proporcional al hallazgo radiolgico debido al edema alveolar. Requiere manejo hospitalario. Es imprescindibles el aporte de oxgeno para mantener la saturacin por encima del 90%. En funcin de la extensin de la contusin y la repercusin gasomtrica de sta puede ser necesaria la intubacin, aparte de un adecuado control hidroelectroltico, antibioterapia (por el riesgo de sobreinfeccin pulmonar) y fisioterapia respiratoria. En raras ocasiones es preciso practicar reseccin de parnquima pulmonar. La morbimortalidad es elevada debido, en parte, al alto nmero de lesiones asociadas. La mortalidad global se estima entre el 20 y el 30%. Lesiones del rbol traqueobronquial intratorcicas Aunque potencialmente letales, afortunadamente son raras. Suelen ser secundarias a accidentes de trfico y producidas por traumatismos con compresin anteroposterior, hiperpresin con la glotis cerrada desaceleracin. La mayor parte de estos pacientes mueren en el lugar del accidente y los que llegan al hospital tienen elevada morbimortalidad. El 50% fallece en las primeras horas, otro 30 % fallece por lesiones asociadas. Sin embargo, slo un 10 % de los que llegan al hospital mueren. Si se produce una comunicacin de la va area a la pleura, clnicamente se caracteriza por disnea, cianosis, hemoptisis, hemoneumotrax y enfisemas subcutneo y mediastnico importantes. El drenaje torcico no consigue la
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expansin pulmonar completa ni la mejora clnica y la aspiracin provoca un incremento en la disnea. A veces, pequeas roturas traqueales pasan desapercibidas inicialmente, generando estenosis a largo plazo. La prueba diagnstica por excelencia es la broncoscopia, aunque no identifica la zona lesionada en la primera exploracin en el 50 % de los casos. El tratamiento es quirrgico. Si la rotura bronquial no se abre a pleura, los desgarros pueden pasar desapercibidos las primeras 24 horas hasta en dos tercios de los casos. En un 10% de los casos el tejido conjuntivo peribronquial crece entre los extremos bronquiales, de tal manera que slo se hace evidente la lesin cuando existe una atelectasia, con daos parenquimatosos irreversibles como resultado de la estenosis bronquial, varias semanas despus del trauma. En estos casos, tan slo la reseccin del parnquima pulmonar distal es la verdadera solucin. Lesiones del conducto torcico De escasa frecuencia, son producidas generalmente por heridas penetrantes, contusas durante actos quirrgicos. Antes tenan una alta tasa de mortalidad por el retraso diagnstico. Las manifestaciones clnicas son tardas: anormalidad cardiorrespiratoria por compresin por el quilotrax y defectos inmunolgicos y metablicos. Radiolgicamente se manifiesta como un derrame cuyo anlisis bioqumico evidencia alto contenido en lpidos y quilomicrones. Se trata mediante drenaje pleural y reposo enteral, recurrindose a la ciruga en el caso de que persista un elevado dbito por la toracostoma cerrada. Lesiones del esfago Las lesiones esofgicas, no instrumentales iatrognicas, debidas a traumatismo torcico, son fatales, si no se identifican, pero raras. Cuando ocurren, lo hacen fundamentalmente en el seno de traumatismo abierto (heridas por arma blanca de fuego). En accidentes de trfico de alta energa la compresin brusca en el tercio abdominal superior con elevacin de la presin y expulsin del contenido gstrico hacia el esfago es la responsable de la rotura. Afectan al tercio inferior y clnicamente (enmascarada por otras lesiones) se caracterizan por dolor en epigastrio y centrotorcico, disfagia, odinofagia, disnea, cianosis, hipotensin y enfisema subcutneo. Ante el hallazgo radiolgico de neumo hidroneumotrax (95% izquierdo), enfisema subcutneo y mediastnico y derrame pleural rico en amilasa con salida de contenido intestinal gstrico, se sospechar este diagnstico y se confirmar mediante esofagograma (extravasacin del contraste hacia mediastino pleura), TAC y esofagoscopia. El tratamiento quirrgico debe ser inmediato, con el fin de evitar una mediastinitis y empiema. La va de abordaje ser la toracotoma derecha para las lesiones en el tercio superior y la izquierda para las situadas en los tercios medio e inferior. Para finalizar comentaremos algunas manifestaciones clnicas que pueden aparecer asociadas a diferentes lesiones parietales y viscerales.
CAPTULO 26 Enfisema subcutneo y mediastnico
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El enfisema subcutneo es producido por la existencia de aire en el tejido celular subcutneo. Puede extenderse desde la zona de contusin en la pared costal hacia el cuello, cara, escroto y, en casos extremos, hacia manos y pies. El origen ms habitual suele ser una solucin de continuidad en la pleura parietal con lesin concomitante de parnquima pulmonar y pleura visceral y, en el caso de no existir adherencias pleurales en la zona, coexiste un neumotrax. Cuando se produce una laceracin traqueal, bronquial o esofgica, se produce un enfisema mediastnico. Clnicamente, se observa enfisema subcutneo de predominio cervical, progresivo, que aumenta con la conexin a un ventilador. Rara vez el enfisema subcutneo precisa otro tratamiento aparte del manejo de la causa que lo ha motivado. Globalmente, el enfisema subcutneo y el neumomediastino deben ser tratados con hospitalizacin, debiendo hacerse diagnstico etiolgico en todos los casos. Asfixia traumtica Tambin denominada facies sndrome de Morestin, consiste en la aparicin de lesiones equimticas en la porcin superior del trax, cuello y cara, con disposicin en esclavina, as como edema de los mismos. Asimismo pueden asociarse hemorragias subconjuntivales y, en raras ocasiones, edema retiniano, con alteraciones visuales. Se suelen relacionar con traumatismos compresivos del trax. Reflejan un brusco aumento en la presin venosa de las reas afectadas. No precisa un tratamiento especfico. 4. LESIONES DE LAS FRONTERAS DEL TRAX Lesiones del diafragma. Roturas diafragmticas traumticas A pesar de ser una lesin conocida el retraso diagnstico es muy frecuente, por las lesiones concomitantes ms graves, que condicionan una alta mortalidad. No obstante, hasta en un 30% de los pacientes aparece como lesin aislada. El mecanismo de accin es la compresin brusca abdominal con incremento de la presin y aumento del gradiente transdiafragmtico que puede conducir al estallido del msculo. En otras ocasiones el mecanismo es directo, por accin de los fragmentos costales por herida de arma blanca de fuego. Se diagnostica con ms frecuencia en el lado izquierdo (80%) ya que el hgado protege el hemidiafragma derecho. El tamao y la morfologa es variable y el momento en que aparece puede ser inmediato varios das e incluso aos despus. Las roturas son las que se diagnostican durante el periodo de hospitalizacin (algunos acotan el periodo de un mes) y las hernias posteriormente.
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Manifestaciones de Roturas/Hernias diafragmticas derechas El hgado suele tapar la lesin y salvo que ste est lesionado (provocando un hemoperitoneo) bien que el colon el hgado se hernien (ocasionando una suboclusin intestinal) no se manifiesta clnicamente. Manifestaciones de las Roturas/Hernias diafragmticas izquierdas La vscera que se suele herniar es el estmago dando origen a un vlvulo gstrico con asa aferente permeable y eferente no permeable. El segmento volvulado del estmago se va llenando progresivamente, comprime el pulmn ipsilateral provocando un colapso pulmonar y desplazamiento mediastnico (disnea, ortopnea y dolor pleurtico, diafragmtico y escapular). Mejora con la colocacin de SNG. Existe riesgo de rotura gstrica con peritonismo secundario y dolor pleurtico. Durante la exploracin fsica encontramos matidez torcica con timpanismo paradjico, abolicin del murmullo vesicular, hiperresonancia y presencia de RHA metlicos donde no deben aparecer. Tabla 1: Mtodos diagnsticos en roturas diafragmticas 1. Radiografa de Trax: - Presencia de vscera hueca haustras en Trax. - Elevacin diafragmtica hemotrax subpulmonar. - Derrame pleural. - SNG en Trax. 2. TAC torcico. 3. Ecografa y trnsito baritado. 4. En ocasiones especiales la toracoscopia y laparoscopia. Slo se diagnostican si se buscan activamente. El tratamiento es quirrgico. La eleccin de la va de acceso depende de las lesiones asociadas. La va abdominal es escogida cuando existe hemoperitoneo herida penetrante con alta sospecha de lesiones concomitantes. La toracotoma se realizar cuando haya pasado ms de una semana, porque permite una mejor visualizacin de la laceracin y de las adherencias pleurodiafragmticas y pericrdicas cuya liberacin es imprescindible. Tambin se har en fase aguda cuando se asocie afectacin de vsceras torcicas. La reparacin se efectuar con puntos sueltos de material irreabsorbible cuando sea posible aunque, no en raras ocasiones, es preciso reforzar sustituir el diafragma lesionado con una malla sinttica.
CAPTULO 26 TRAUMATISMO TORCICO ABIERTO.
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Se define por la existencia de solucin de continuidad en la pared torcica con comunicacin de la cavidad torcica y su contenido, con el exterior. La magnitud de las lesiones depende del tipo de instrumento agresor, fuerza empleada en la agresin, trayectorias primaria y secundaria. En las de arma blanca se deben considerar la longitud, el ancho de la hoja y el arco de la trayectoria, para predecir las lesiones posibles. En las armas de fuego se atender al calibre, velocidad del proyectil, la distancia desde la que se dispara y la transmisin de energa a los tejidos que atraviesa. Heridas por debajo del 5 espacio intercostal en el 30 % de los casos asocian lesin diafragmtica. Para descartar coexistencia de lesin visceral abdominal estar indicada la puncin-lavado peritoneal. Heridas prximas a la lnea media pueden lesionar estructuras mediastnicas. Las heridas penetrantes se comportan fisiopatolgicamente de dos maneras: 1. Neumotrax cerrado: cuando los bordes de la herida se aproximen y el aire no se mueva a su travs. En el primer caso es prioritario evacuar la sangre y el aire de la cavidad pleural y en segunda instancia corregir el defecto parietal sabiendo que en las heridas por arma de fuego, infectadas por definicin, no se indica la sutura primaria. 2. Neumotrax abierto: cuando los bordes de la herida estn separados francamente. El neumotrax abierto ocasiona una intensa dificultad respiratoria con prdida de presin negativa intratorcica, obstruccin al retorno venoso y desplazamiento mediastnico con acodamiento de ambas venas cavas con shock secundario a bajo gasto. Es primordial transformarlo en neumotrax cerrado, mucho mejor tolerado, con gasas vaselinadas, y colocacin de drenaje torcico que evite el hemoneumotrax. Posteriormente se har revisin quirrgica de la herida. Las lesiones pulmonares perifricas, en el 80% de los casos, no precisan exploracin quirrgica porque la insercin de un drenaje grueso torcico con la evacuacin de la sangre y la expansin pulmonar consiguen taponar la lesin sangrante. Se indica la intervencin exploradora en los casos de heridas por arma de fuego y en aquellos hemotrax de dbito elevado. HERIDAS DE LA BASE DEL CUELLO. HERIDAS TRAQUEALES La alta concentracin de estructuras vitales en el cuello hace que sean posibles varias lesiones de gravedad. Toda herida incisa en el cuello es objeto de diagnstico de presuncin de penetracin traqueal. La incidencia de las lesiones penetrantes de la trquea es mayor que la de las lesiones contusas.
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La clnica depende de la magnitud de la herida y de si existe no lesin de estructuras adyacentes, pero siempre existe hemoptisis, cambios en la voz por lesin recurrencial, enfisema subcutneo y salida de aire por la herida (esto ltimo es diagnstico). Cuando se lesiona de forma incompleta la trquea, los sntomas dependen del hematoma peritraqueal y de la aspiracin: disnea, estridor y acidosis secundaria. Si la lesin es completa, la traccin ejercida por el rbol traqueobronquial y el pulmn arrastra el extremo distal de la trquea hundindola en el mediastino. Se origina una obstruccin aguda de la va area con enfisema mediastnico y cervical, neumotrax y hemoptisis. Es una urgencia vital en la que es imprescindible la exposicin completa del compartimento cervical con traccin de la trquea e intubacin a travs del segmento distal de la misma para establecer una va area eficaz hasta su reparacin quirrgica. OTRAS URGENCIAS EN CIRUGA TORCICA NEUMOTRAX ESPONTNEO Consiste en la presencia de aire en la cavidad pleural. Esto convierte la presin intrapleural en positiva en lugar de negativa, con el secundario colapso pulmonar. Aunque el aire puede provenir de diversas fuentes, la rotura de la pleura visceral que recubre el pulmn y la prdida area que se origina en el parnquima pulmonar son la causa ms frecuente. Los neumotrax pueden clasificarse como espontneos, traumticos o iatrognicos (Tabla 1). Mientras que los nemotrax espontneos primarios (NEP) ocurren en personas jvenes sin enfermedad pulmonar, los neumotrax espontneos secundarios son tpicos de pacientes con enfermedad pulmonar existente, como enfisema o patologa intersticial. Tabla 2. Clasificacin de los Neumotrax Espontneo: Primario. Secundario: EPOC, Enfermedades intersticiales, Neoplasias, Catamenial, Infecciones, Miscelnea. Traumtico: No iatrognico: Traumatismo cerrado, Traumatismo abierto. Iatrognico: Barotrauma, Vas centrales, Biopsias, Punciones, Toracocentesis, Broncoscopias, Marcapasos, Miscelnea. La mayora de los pacientes con neumotrax tienen como sntomas disnea y dolor torcico, aunque sin grandes repercusiones clnicas. Sin embargo,
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ocasionalmente puede producirse un neumotrax a tensin, con severa inestabilidad hemodinmica y respiratoria, constituyendo una urgencia mdica que requiere tratamiento inmediato. Son tpicas la hipoventilacin en el hemitrax afecto y la hiperresonancia a la percusin, aunque la exploracin fsica puede ser normal. El diagnstico se confirma en la radiografa de trax, siendo especialmente til la proyeccin posteroanterior en espiracin forzada. El papel de la tomografa axial computarizada queda reservado para casos dudosos, como en pacientes enfisematosos con bullas importantes. Entre las complicaciones de los neumotrax, la ms frecuente es la recurrencia, que de manera global ocurre en el 25% de los casos. La mayora de estas ocurren en los dos primeros aos del primer episodio y en el mismo hemitrax. Despus de un segundo episodio, el riesgo de tener nuevos episodios se hace mayor al 50%. El tratamiento del neumotrax va encaminado a evacuar el aire de la cavidad pleural, as como evitar la aparicin de posibles complicaciones y recidivas. Para ello, existen diversos mtodos teraputicos, cuyo uso va a depender de diversos factores, entre los que se encuentran la etiologa y nmero de episodios, la cuanta del neumotrax, y la tolerancia del paciente. Ante un primer episodio en pacientes asintomticos, con buen estado general y neumotrax de escasa cuanta (<20-30%), lo habitual es adoptar una actitud conservadora y vigilar clnica y radiolgicamente su resolucin. Esto suele llevarse a cabo dejando al paciente ingresado las primeras 24-48 horas y comprobando mediante controles radiolgicos la ausencia de progresin del neumotrax. Es til durante este periodo, la administracin de oxgeno a baja concentracin para acelerar la reabsorcin del aire en la cavidad pleural. Pasado ese tiempo, si no han existido complicaciones, puede darse de alta al paciente y vigilarlo de forma ambulatoria hasta la resolucin del cuadro. La colocacin de un drenaje torcico contina siendo el procedimiento ms habitual en cuanto al manejo del neumotrax ante un paciente sintomtico y/o con un neumotrax de importante cuanta o en progresin. En la mayora de los casos de NEP, la colocacin de un drenaje torcico permite una adecuada reexpansin pulmonar y el cese de la prdida area en 48-72 horas. Habitualmente, el drenaje es conectado a un sistema de sello de agua, aunque existe la posibilidad de conectarlo a un dispositivo tipo vlvula de Heimlich. Suele ser habitual no poner aspiracin hasta pasadas unas horas despus de la colocacin del drenaje, favoreciendo as una reexpansin pulmonar progresiva y evitando el edema pulmonar por reexpansin precoz. Una vez que cede la prdida area y el pulmn est reexpandido, se puede proceder a la retirada del drenaje. En este sentido, es controvertido el clampaje o no del drenaje durante unas horas antes de su retirada, para confirmar en una radiografa posterior la persistencia de la expansin pulmonar, descartndose una prdida area activa. En cuanto a la ciruga, las indicaciones ms frecuentes son la recidiva y la prdida area persistente (Tabla 2). Su objetivo es la reseccin de las lesiones responsables del cuadro, conseguir una adecuada reexpansin pulmonar y la obliteracin del espacio pleural mediante la creacin de adherencias pleurales.
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Para ello, podemos utilizar distintos abordajes, aunque el ms empleado hoy en da es la ciruga videotoracoscpica. En aquellos casos en los que existen contraindicaciones para la ciruga o rechazo por parte del paciente para someterse a esta, puede llevarse a cabo una pleurodesis qumica. Tabla 3. Indicaciones de ciruga en los Neumotrax Neumotrax recidivante. Neumotrax persistente (prdida area >7 das). Atrapamiento pulmonar. Hemotrax asociado. Neumotrax a tensin. Neumotrax bilateral. Profesiones o hbitos de riesgo (buceadores, alpinistas, viajeros frecuentes de avin, habitantes de reas despobladas). Existencia de bullas de gran tamao.
EMPIEMA Es la presencia de lquido pleural infectado pus en la cavidad pleural secundaria a un foco sptico. La etiologa ms frecuente es la neumona y posteriormente otros procesos infecciosos broncopulmonares (bronquiectasias, abscesos pulmonares, tumores que se abscesifican estenosan un bronquio). Con menos frecuencia otros focos: perforacin esofgica, colecciones subdiafragmticas, colecciones hemticas mal drenadas, heridas penetrantes con persistencia de cuerpos extraos intrapleurales, iatrogenia por procedimientos diagnsticos y teraputicos, TBC. Clnicamente existe dolor, fiebre, tos y disnea. El diagnstico exige demostracin radiolgica de derrame y toracocentesis con anlisis bioqumico (exudado), GRAM y cultivo del lquido. Una vez diagnosticado, el tratamiento es el drenaje hasta su evacuacin completa. Cuando persiste el derrame a pesar del tratamiento podemos emplear agentes fibrinolticos y, en ocasiones, la ciruga para su resolucin. Tabla 4. Criterios de Light Un derrame es exudado si cumple al menos uno de los siguientes criterios 1. Protenas L. pleural /sangre >05. 2. LDH pleural / sangre > 06. 3. LDH en lquido pleural superior a dos tercios de los mximos niveles normales.
CAPTULO 26 Tabla 5. Criterios diagnsticos del empiema 1. 2. 3. 4. 5.
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Aspecto turbio. pH < 72. Slo con este criterio se considera empiema aunque cultivo GRAM sean negativos. Glucosa pleural < 50 mg/dL. GRAM positivo. Cultivo positivo.
BIBLIOGRAFA 1. Turgano Fuentes F., Rumbero J.C. Captulo 90. Traumatismos del cuello y del trax. En Ciruga AEC. Manual de la asociacin espaola de cirujanos, Directores: Parrilla Paricio p., Jaurrieta Mas E., Moreno Azcoita M. Ed. Panamericana. Madrid, 2005. Pp 881-890. 2. Captulo 4: Trauma torcico. Ed. Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. En Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos ATLS, Manual del curso. Sptima Edicin. 2005. Ed. Panamericana. Impreso en EEUU. Pp 107-136. 3. Muoz Molina G. M., Muguruza Trueba I., Matilla J. M., Saldaa Garrido D., Lago J. M. Urgencias en Ciruga torcica. Eds. E. Lobo Martnez, A. De Juan Lerma. En Manual de Urgencias quirrgicas. Ed. Madrid, EGRAF 2005. 3 Edicin. Pp.263-280. 4. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, et al. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J 2006; 28: 637-650. 5. Kelly AM, Kerr D, Clooney M. Outcomes of emergency department patients treated for primary spontaneous pneumothorax. Chest 2008; 134: 10331036. 6. Rivas de Andrs JJ, Jimnez Lpez MF, Molins Lpez-Rod L, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax. Arch Bronconeumol 2008: 44; 437-48.
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Urgencias urolgicas
Dres. Dez Nicols V., Mayor de Castro J., Vzquez Escuderos J.J., Garca Navas R.
INTRODUCCIN Los Servicios de Urgencias reciben diariamente una gran cantidad de pacientes que presentan patologa urolgica. El objetivo de este manual es mejorar el conocimiento y la orientacin de la patologa urolgica urgente ms frecuente. Por este mismo motivo, el captulo es breve, conciso, y no pretende tratar los temas en profundidad. ESCROTO AGUDO Se puede definir como cualquier proceso agudo con dolor escrotal, sin antecedente traumtico. En la evaluacin debemos realizar una historia completa con examen fsico detallado de abdomen, genitales y regin inguinal. Un sedimento urinario puede ser necesario en el caso de sospecha de patologa infecciosa como epididimitis. El diagnstico se establece de forma clnica: anamnesis y exploracin fsica. La prueba complementaria de mayor rentabilidad es la ecografa con doppler. En el diagnstico diferencial podemos destacar: 1. Torsin testicular: Dentro del diagnstico diferencial, es la patologa en la que ms importante es el diagnstico precoz. Es un cuadro clnico definido por la rotacin del testculo sobre su pedculo vascular, produciendo como consecuencia una disminucin del flujo testicular, que conlleva isquemia. Es ms frecuente en neonatos o en varones en edad postpuberal, pero puede ocurrir a cualquier edad. CLNICA: El paciente refiere dolor intenso, de aparicin sbita y con gran afectacin del estado general. Suele estar acompaado por cortejo vegetativo. Se puede encontrar en la anamnesis un antecedente traumtico, o de ejercicio intenso. En los nios es habitual que el cuadro comience por la noche, despertndoles. EXPLORACIN: Se aprecia dolor testicular intenso, con teste elevado y tpicamente horizontalizado. El epiddimo se encuentra en una posicin diferente a la anatmica, habitualmente anteriorizado. La consistencia testicular puede estar aumentada. Los signos clsicos que se describen en la exploracin son:
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2.
3.
Abolicin del reflejo cremastrico. Signo de Prehn (mejora del dolor con la elevacin del testculo) negativo. En ocasiones puede asociarse a hidrocele reactivo y eritema de la piel escrotal. DIAGNSTICO: fundamentalmente clnico. En caso de duda diagnstica, debe realizarse un eco-doppler testicular en el que se aprecia ausencia o disminucin del flujo arterial, y ms frecuentemente, ausencia de flujo venoso, ambos hechos comparados con el testculo contralateral. TRATAMIENTO: Es un cuadro urgente que precisa de detorsin antes de transcurridas 6 horas desde el inicio del cuadro. Se puede intentar una detorsin manual del mismo, pero si no es efectiva debe realizarse una exploracin quirrgica urgente. Si el tiempo de evolucin es mayor de 6 horas aumenta el riesgo de prdida del rgano. En quirfano debe explorarse el testculo tras detorsin del mismo, y comprobar su viabilidad; si recupera la vascularizacin debe realizarse orquidopexia, mientras que si no es as se debe optar por orquiectoma. Posteriormente, en cualquiera de los dos casos, debe realizarse orquidopexia del testculo contralateral. Torsin de apndice testicular. El apndice testicular es un pequeo vestigio en la cara anterosuperior del teste (hidtide de Morgagni). El apndice est pediculado y en ocasiones puede producirse una torsin de ste, caracterizada por un dolor subagudo testicular de das de evolucin. Es la principal causa de dolor escrotal agudo en la infancia. En la exploracin se precia dolor a la palpacin en polo superior testicular, en ocasiones con hidrocele acompaante. Es patognomnica la presencia en la exploracin de la denominada perla azul, aunque slo est presente en un 21 % de los casos. El tratamiento consiste en reposo, slip ajustado, antibioterapia y AINES. Orquiepididimitis Proceso inflamatorio que afecta a testculo, epiddimo o ambos. La etiologa es principalmente bacteriana y el germen ms frecuente E. coli, aunque debe tenerse en cuenta, fundamentalmente en varones jvenes, la posibilidad de una infeccin de transmisin sexual. Se considera que la etiologa ms frecuente depende de la edad: < 35 aos: sospecha de ETS (gonococcia, chlamydia). >35 aos: mayor probabilidad e ITU por e. coli. El diagnstico es clnico, con dolor testicular subagudo progresivo, aumento del volumen testicular, con clnica miccional en muchas ocasiones. Puede acompaarse de fiebre y eritema de las cubiertas testiculares. En la exploracin se observar un teste doloroso a la palpacin, aumentado de tamao y con edema de cubiertas. Debe realizarse un se-
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4.
dimento de orina, en el que se aprecia piuria y/o bacteriuria. Si existen criterios de complicacin (fiebre alta, alteracin importante del testculo en la exploracin, diabticos), se debe pedir una analtica de sangre, en la que puede aparecer leucocitosis y desviacin izquierda. El tratamiento debe incluir: reposo relativo, slip ajustado, anitinflamatorios y antibitico. La eleccin del antibitico debe realizarse de forma emprica segn la posible presencia de ETS (cubriendo en este caso estos grmenes), o ms frecuentemente de ITU por E. coli u otra bacteria habitual. En estos casos debe mantenerse el tratamiento al menos 15 das. Hidrocele Se define como acumulacin de lquido entre la tnica vaginal externa y la vaginal visceral. La etiologa es mltiple (inflamatorio, reactivo, postraumtico, tumoral, congnito). A la exploracin se aprecia un teste aumentado de tamao, no doloroso y tpicamente transiluminacin positiva. No se trata realmente de un cuadro urgente pero s sus complicaciones entre la que destacan la infeccin, que es la ms frecuente pero inusual y que en su caso requerira drenaje quirrgico y tratamiento antibitico
INFECCIONES URINARIAS Se define infeccin urinaria como la presencia de bacterias en la va urinaria o en sus rganos. Por su localizacin pueden dividirse en altas o bajas. Atendiendo a su evolucin pueden clasificarse en simples o complicadas. 1. Cistitis bacteriana o ITU baja. Se define por la infeccin del tracto urinario (ITU) de origen vesical, sin alteracin anatmica o funcional de sta que la propicie, que produce una reaccin inflamatoria de la mucosa vesical. El agente ms frecuente es E. coli, que causa ms del 80% de las cistitis. La clnica predominante es la de sndrome miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical). Tambin es bastante frecuente la aparicin de dolor hipogstrico y hematuria mico o macroscpica. Otros sntomas, como fiebre, dolor en flanco o cortejo vegetativo sugieren infeccin de va urinaria superior. El diagnstico es fundamentalmente clnico, asociado a sedimento urinario o tira reactiva de orina. No est indicada de rutina la realizacin de urocultivo, salvo infecciones de repeticin o criterios de complicacin. El tratamiento consiste en: Ingesta abundante de lquidos. Ciclo corto de antibioterapia: fosfomicina en monodosis o 3 das de quinolonas. Espasmoltico para el dolor.
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El cuadro no precisa revisin por el urlogo salvo en presencia de infecciones de repeticin. Pielonefritis aguda. Es la infeccin del parnquima renal. Etiopatolgicamente la afectacin del tracto urinario superior suele realizarse por mecanismo ascendente desde el inferior, aunque puede deberse a diseminacin hematgena. Los grmenes ms frecuentes se recogen en la siguiente tabla:
Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infeccin ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infeccin hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis % de casos
80 - 90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1
CLNICA: cuadro clnico consistente den dolor lumbar asociado a fiebre y escalofros. El dolor lumbar es de caractersticas clicas, con o sin irradiacin. Es habitual la presencia de sndrome miccional asociado o previo al cuadro clnico descrito. En la anamnesis se debe prestar atencin a la presencia de antecedentes en el paciente que le predispongan a una PNA complicada: diabetes e inmunosupresin. En estos casos es ms frecuente el desarrollo de absceso renal y PNA enfisematosa. EXPLORACIN: se aprecia dolor en fosa renal con puopercusin positiva y fiebre. DIAGNSTICO: clnico. Se debe solicitar analtica de sangre, en la que destaca leucocitosis con desviacin izquierda, y sedimento y cultivo de orina. SE debe realizar una radiografa simple de aparato urinario para descartar presencia de litiasis en la va urinaria o gas en la misma. La ecografa est indicada en caso de sospecha de complicacin; se pueden diagnosticar abscesos, colecciones perirrenales, alteraciones parenquimatosas o litiasis. TRATAMIENTO. Se basa en tres pilares bsicos. Hidratacin abundante. Antibioterapia. De eleccin quinolonas o penicilinas. Se debe mantener al alta el tratamiento durante dos o tres semanas. Analgesia. De eleccin antiinflamatorios no esteroideos.
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PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. Debemos sospechar complicacin en una pielonefritis aguda ante la persistencia de la fiebre ms de 72 horas. En este caso se deben realizar pruebas de imagen para descartar la evolucin a absceso corticomedular renal, absceso perirrenal, pielonefrits enfisematosa o a una necrosis papilar. La prueba inicial es la ecografa, siendo el patrn oro el TAC. Los factores de riesgo de complicacin son: obstruccin de la va urinaria, alteraciones anatmica de la va urinaria, patgenos resistentes, diabetes (especialmente necrosis papilar y pielonefritis enfisematosa). Prostatitis Aguda bacteriana. Se define como bacteriuria sintomtica parenquimatosa prosttica, con tendencia a la bacteriemia. Los agentes etiopatognicos suelen ser los habituales de las infecciones urinarias (fundamentalmente E. coli o Proteus spp), o de las uretritis con menor frecuencia. CLNICA: Cursa con fiebre, escalofros, dolor lumbosacro y perineal, malestar general y disuria. Puede producir retencin urinaria por obstruccin del tracto urinario bajo. EXPLORACIN. Se debe realizar un tacto rectal, el que se aprecia una prstata aumentada de tamao, dolorosa a la palpacin y congestiva. DIAGNSTICO: Es un diagnstico clnico con confirmacin microbiolgica mediante urocultivo. Se debe realizar un anlisis sanguneo en casos de afectacin del estado general. TRATAMIENTO. El tratamiento incluye: Hidratacin abundante. Antibioterapia. De eleccin quinolonas. Se debe mantener al menos 3 semanas. Fitoterapia. Descongestivos prostticos como el pygeum africanum. Antipirticos y analgsicos. Si la evolucin no es positiva, con fiebre mantenida ms de 72 horas o hipotensin, se debe realizar una ecografa transrectal para descartar un absceso prosttico. En presencia del mismo, se debe realizar puncin drenaje del mismo guiado por ecografa.
HEMATURIA Se define hematuria como la emisin de sangre en la orina. Analticamente distinguiremos microhematuria y macrohematuria (siendo sta ltima ms de 100 hemates por campo). Incluiremos en este apartado la uretrorragia, es decir, el sangrado uretral, aunque en sentido estricto no sera hematuria por presentar sangrado independiente de la orina. Por su presentacin se puede clasificar como inicial (sospechar patologa uretral, prosttica, o del cuello vesical), terminal (sugestiva de origen vesical) y total (en principio sugiere origen supravesical, aunque si es muy intensa el origen puede estar a cual-
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quier nivel del tracto urinario). Por su repercusin (principalmente valoramos la anemizacin y la necesidad o no de trasfusin) puede ser leve, moderada, o severa. 1. ETIOLOGA: Buena parte de la patologa urolgica puede causar hematuria en distinto grado. La causa ms frecuente urinaria en trminos absolutos es la infeccin. Sin embargo en varones de ms de 50 aos la causa ms frecuente es la tumoral (importante en este sentido es preguntar por antecedentes de tabaquismo). A continuacin se enumeran las causas de origen urolgico. Adems de stas hay que tener presente como posibles causas de origen extraurolgico la anticoagulacin, antiagregacin, discrasias sanguneas, e infiltracin tumoral.
Renal Glomerulonefritis Litiasis Ureteral Ureteritis Litiasis Tumor urotelial Vesical Cistitis Litiasis Tumor urotelial Prosttico Prostatitis HBP Uretral Uretritis Litiasis Tumor urotelial
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Tumor urotelial Traumtico Patologa renovascular. Traumtico Traumtico Traumtico Traumtico. .
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DIAGNSTICO: inicialmente hay que objetivar la hematuria, observando con nuestros propios ojos la existencia de la hematuria, su cuanta, y la presencia o no de cogulos, adems de investigar la presencia de sntomas o signos aadidos que nos puedan orientar con la etiologa. Adems de objetivarse la hematuria debe realizarse de forma rutinaria: TOMA DE CONSTANTES COLOCACIN DE VA PERIFRICA ANALTICA DE SANGRE Y PRUEBAS CRUZADAS EXAMEN BSICO DE ORINA Y UROCULTIVO TRATAMIENTO: a) Microhematuria: Tras ser confirmada, y descartar la anemizacin y la inestabilidad hemodinmica (difcil, sospechar trastorno crnico) se debe tratar como una ITU, recomendando ingesta hdrica elevada, antibioterapia, y remitir a consultas para estudio. b) Hematuria macroscpica sin cogulos: En caso de no anemizacin ni inestabilidad se tratar como la microhematuria. En caso contrario, se tratar como la hematuria con cogulos. c) Hematuria macroscpica con cogulos:
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Coger dos vas perifricas. Pruebas cruzadas. Sueroterapia y/o trasfusin. Sondaje vesical con sonda de tres vas. Lavados manuales hasta la extraccin completa de los cogulos. Irrigacin rpida por la sonda vesical. Profilaxis antibitica I.V. Tras cese de hematuria, remitir con carcter preferente a consultas de urologa.
En caso de no ceder con el tratamiento conservador, o anemizacin requerir valorar ingreso y/o otras medidas (embolizacin selectiva o ciruga). CLICO NEFRTICO Se define clico nefrtico como un sndrome clnico resultado de la obstruccin total o parcial de la va urinaria, con un aumento de la presin por encima de la obstruccin que conlleva dolor agudo e intenso. 1. EPIDEMIOLOGA: ms de un 12% de la poblacin sufrir un clico nefrtico a lo largo de su vida, con una tasa de recurrencia alrededor del 50%. Los antecedentes familiares de clicos multiplican por 3 el riesgo de padecer uno a lo largo de la vida. 2. FISIOPATOLOGA: el cuadro clnico viene determinado por un aumento de presin intraluminal secundario a la obstruccin y por encima de la misma. El 90% de las ocasiones tiene un origen litisico. Dentro del 10% restante encontramos cogulos, tumores, obstrucciones extrnsecas y otras muchas causas que podemos clasificar segn la TABLA 1.
Tabla 1. Etiologa del clico nefrtico CAUSAS INTRNSECAS Estenosis de la va urinaria Inflamaciones (TBC) Tumor ureteral parietal CAUSAS INTRALUMINALES Litiasis (90%) Cogulos Tumor urotelial Parasitosis (filaria) CAUSAS EXTRNSECAS Tumor abdominal Aneurismas Patologa ginecolgica Embarazo Procesos inflamatorios
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CLNICA. Dolor clico de inicio brusco, unilateral y muy intenso localizado en la fosa lumbar. Se irradia de forma caracterstica hacia los genitales externos. Agitacin psicomotriz acompaada de posturas antilgicas Nuseas y vmitos por la inervacin conjunta de rin y estmago por el ganglio celiaco. Polaquiuria y disuria, especialmente en el caso de clculos en ureter distal. Puede acompaarse de febrcula. No obstante la fiebre no es un signo normal y debe alertarnos de posibles complicaciones de gravedad. Puede ser causa de hematuria macroscpica. DIAGNSTICO. El diagnstico del clico nefrtico es fundamentalmente clnico. Se debe establecer el diagnstico diferencial con las siguientes patologas: Renales: pielonefritis aguda, infarto renal. Genitales: torsin testicular, torsin ovrica, embarazo extrauterino. Digestivas: apendicitis aguda, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis. Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma artico. Neurolgicas: lumbiciticas, neuralgias. Una vez establecido el diagnstico de presuncin debe realizarse de forma rutinaria: RADIOGRAFA DE APARATO URINARIO. Se debe identificar la silueta renal y el terico trayecto ureteral para identificar la litiasis. Hasta un 30% de las mismas son radiotransparentes. SEDIMENTO DE ORINA. Se aprecia habitualmente macro o microhematuria (ausente slo entre el 9 y el 33% de los clicos), as como leucocitos en orina aunque no exista infeccin asociada. El resto de pruebas no forma parte del repertorio rutinario y sern solicitadas en funcin de la situacin clnica del paciente o en presencia de criterios de complicacin. a. ANLISIS SANGUNEO. til en caso de sospecha de clico complicado (presencia de fiebre, oligoanuria, paciente monorreno o cuadro bilateral). Habitualmente muestra leucocitosis. Es importante valorar la funcin renal. b. ECOGRAFA UROLGICA. Prueba incruenta y rpida que ofrece informacin sobre el estado de la va por encima de la lesin. Puede identificar la litiasis si sta se encuentra en los extremos proximal o distal de la va urinaria, incluidas las radiotransparentes. No obstante, pasa por alto el 20-30% de las obstrucciones agudas. c. UROGRAFA INTRAVENOSA. Prueba de realizacin programada, da informacin funcional y anatmica.
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d. TAC HELICOIDAL SIN CONTRASTE. Sensibilidad del 98% y especificidad del 100%, es en este momento el patrn oro del diagnstico. Si se combina con contraste intravenoso y se hace una fase excretora (URO-TAC) la informacin es muy completa. TRATAMIENTO. Pese a que est recomendada una alta ingesta de lquidos, en el momento agudo esto puede producir un aumento del dolor, as que deben manejarse cuidadosamente en el tratamiento inicial. Por lo general el tratamiento se basa en los siguientes puntos. a. MEDIDAS FSICAS: calor local. b. TRATAMIENTO MDICO. Los frmacos de eleccin (con un grado de recomendacin GR A y nivel de evidencia NE 1b son los antiinflamatorios no esteroideos. Se deben asociar a analgsicos como el nolotil, y se debe incluir en un segundo nivel los opiceos. Los anticolinrgicos como la buscapina no tienen un efecto demostrado ni en asociacin con el resto. Al alta debe mantenerse la misma pauta (AINE y analgsico, incluyendo opiceos si es preciso), mantenindose el tratamiento al menos 7 das (GR A). c. TRATAMIENTO MDICO EXPULSIVO. En litiasis de pequeo tamao en urter distal se pueden pautar alfabloqueantes o bloqueantes de los canales de calcio para intentar mejorar la progresin litisica. d. LEOC urgente. En litiasis pequeas de urter distal ofrece mayor beneficio que la diferida. e. TRATAMIENTO QUIRRGICO. El objetivo del tratamiento es la derivacin urinaria, y est indicado en las siguientes situaciones: Clico con fiebre > 38 C. Sepsis urinaria obstructiva. Clico con anuria o insuficiencia renal. Estatus clico: dolor durante ms de 24 horas con tratamiento intravenoso pautado cada 4 horas incluyendo un mrfico. Urinoma: por rotura de la va urinaria por hiperpresin En estos casos se indica derivacin urinaria mediante cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OBSTRUCTIVA. La insuficiencia renal se define como la elevacin de los productos nitrogenados en sangre debido a una alteracin en la funcin excretora del rin. De los tres tipos que se definen, prerrenales, renales y post-renales, esta ltima es objeto de estudio y tratamiento urolgico. En este apartado se estudia la insuficiencia renal aguda obstructiva. 1. ETIOLOGA. Los niveles de obstruccin pueden ser: uropata obstructiva alta (renal y ureteral) y baja (vesical, prosttica y uretral). Las causas de obstruccin se recogen en la siguiente tabla:
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Tabla 2. Etiologa de la Insuficiencia renal aguda obstructiva UROPATA OBSTRUCTIVA ALTA RENAL URETERAL Litiasis Tumor urotelial (renal, ureteral o vesical) Fibrosis retroperitoneal Tumores digestivos o ginecolgicos Adenocarcinoma prstata (urter distal)
UROPATA OBSTRUCTIVA BAJA
VESICAL Vejiga neurgena Otras neuropatas Cogulos
PROSTTICA HBP Cncer de prstata
URETRAL Estenosis
Tumores Cuerpo extrao Litiasis
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3.
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FISIOPATOLOGA. El fracaso renal post-renal se debe a una obstruccin en la va urinaria que produce un aumento de la presin intraluminal suficiente para que sta supere la presin de filtrado glomerular. En este contexto se produce una elevacin de los productos nitrogenados en sangre con hiperpotasmia, hiponatremia y acidosis metablica, con retencin de lquidos asociada. La uropata obstructiva alta puede ser unilateral o bilateral, mientras que la baja es siempre bilateral. En el caso de uropata obstructiva alta unilateral, la funcin renal puede ser asumida por el rin contralateral, sin producirse en este caso insuficiencia renal. CLNICA. Los sntomas son diferentes en funcin del nivel de la obstruccin: la clnica de la uropata obstructiva alta es un cuadro de clico nefrtico, mientras que la de la uropata obstructiva baja deriva de una retencin urinaria vesical con dolor suprapbico y miccin por rebosamiento. DIAGNSTICO. Es preciso un anlisis sanguneo con confirmacin de la elevacin de productos nitrogenados. La clnica y las pruebas de imagen (fundamentalmente ecografa y TAC) ayudan fundamentalmente en el diagnstico diferencial. TRATAMIENTO. El tratamiento se basa en dos pilares: CORRECCIN DE ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS. Hidratacin adecuada y correccin de las alteraciones inicas. Debe
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tenerse en cuenta que tras la desobstruccin de la va sigue un periodo de poliuria desobstructiva. DESOBSTRUCCIN DE LA VA URINARIA. Se puede realizar en distintos puntos de la va urinaria. Sondaje vesical. Para la uropata obstructiva baja. Cistostoma suprapbica. En los casos de imposibilidad o contraindicacin del sondaje. Cateterismo ureteral. En la uropata obstructiva alta. Nefrostoma percutnea. En cualquier caso de obstruccin puede resolver el problema agudo. Una vez resuelto la insuficiencia renal aguda, se debe plantear un tratamiento definitivo en funcin de la etiologa de la obstruccin. TRAUMATISMOS UROLGICOS Los traumatismos se clasifican segn el mecanismo de produccin en abiertos y cerrados, y segn el tipo de lesin en incisos o contusos. 1. TRAUMATISMO RENAL: Representa el 1-5% de todos los traumatismos, siendo el rgano abdominal y genitourinario ms frecuentemente afectado. La afectacin hombre-mujer es de 3:1. Puede ser una lesin de riesgo vital, pero la mayora de los traumatismos puede ser tratado de manera conservadora. Los traumatismos abiertos suponen un 5-10% de todos los traumatismos renales, que puede elevarse hasta a un 20% en algunos medios urbanos. El traumatismo cerrado se suele producir por accidentes de trfico, cadas, prcticas deportivas y agresiones, siendo adems stas ltimas la principal causa de traumatismo abierto. La clasificacin ms utilizada para los traumatismos renales es la de la Asociacin Americana para Ciruga del Traumatismo (AAST):
Descripcin de la lesin Contusin o hematoma subcabsular no expansivo. No laceracin. Hematoma perirrenal no expansivo. Laceracin cortical de menos de 1 cm de profundidad sin urinoma Laceracin cortical de ms de 1 cm sin urinoma Laceracin que afecta a la unin corticomedular hasta el sistema colector Vascular: Afectacin de arteria o vena segmentaria con hematoma contenido, o afectacin parcial de los grandes vasos, o trombosis vascular Rotura total o subtotal del rin Vascular: Rotura o avulsin del hilio renal
Grado 1 2 3 4
* En caso de afectacin bilateral aadir un grado a partir del grado 3.
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Clnica: La ms frecuente es el dolor lumbar. Los signos acompaantes ms frecuentes son hematuria, equimosis en fosa lumbar, y en caso grave inestabilidad hemodinmica o incluso shock. Diagnstico: Se debe realizar una exploracin fsica completa, para valoracin de la lesin y evaluar posibles lesiones acompaantes. De inicio se debe evaluar las constantes vitales, evaluacin ABCD del politraumatismo, solicitar examen bsico de orina (y visualizar la muestra) y analtica completa de sangre. Indicaciones de realizar tcnicas de imagen: Hematuria macroscpica. Hematuria microscpica con hipotensin por debajo de 90 mmHg. Recomendado en pacientes con rpida desaceleracin, especialmente con lesiones asociadas. (traumatismo de alta energa) Presencia de hematuria en pacientes con traumatismo penetrante abdominal o torcico. El Gold Standard es la TAC con administracin de contraste IV en caso de ser posible. La ecografa sera recomendable en la primera evaluacin del politraumatizado. Tratamiento: Hoy en da es conservador en la mayor parte de los casos. Se recomienda ciruga en caso de inestabilidad hemodinmica, lesin grado 5, o en el caso de laparotoma exploradora para evaluar otras lesiones. Tambin se puede realizar embolizacin selectiva en caso de sangrado importante sin inestabilidad hemodinmica. TRAUMATISMO VESICAL: de entre las lesiones abdominales que requieren intervencin quirrgica el 2% afecta a la vejiga. En traumatismos cerrados el 70-97% de los pacientes con ruptura vesical tienen fractura de intraperitoneales. El sntoma principal es la hematuria, acompaada de dolor hipogstrico. En caso de sospechar lesin vesical se debe realizar una TAC, estando indicada reparacin quirrgica en caso de rotura intraperitoneal o lesin vesical por traumatismo penetrante. En el resto de lesiones el tratamiento es conservador, con antibioterapia y sondaje vesical. TRAUMATISMO URETRAL: La uretra masculina se lesiona entre el 4-19% de los traumatismos con fractura de pelvis, y la femenina entre el 0-6%. El paciente suele presentar uretrorragia y/o imposibilidad para la miccin. En caso de sospecharse debe realizarse una uretrografa retrgrada. En caso de traumatismo abierto se realizara reparacin quirrgica primaria (salvo inestabilidad). En el resto se tratar con cistostoma suprapbica, con tratamiento definitivo diferido. En lesiones parciales de uretra anterior se puede realizar un intento de cateterismo uretral. TRAUMATISMO TESTICULAR: Suele ser contuso, por prcticas deportivas o agresiones. En caso de ruptura de la vaginal testicular el hematoma escrotal puede ser bastante importante, con posible desplazamiento del testculo hacia el canal inguinal. Tras la exploracin,
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se debe realizar una ecografa para comprobar si existe rotura parenquimatosa con solucin de continuidad de la tnica albugnea, y grado de hematocele. En caso de traumatismo penetrante, hematocele importante o de rotura parenquimatosa se debe realizar exploracin quirrgica. BIBLIOGRAFA 1. S. Esquena, F. Milln, F.M. Snchez Martn, F. Rousaud Barn, F. Marchant, H. Villavicencio. Clico renal: revisin de la literatura y la evidencia cientfica. Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 268-280. 2. H-G Tiselius, P. Alken, C. Buck, M. Gallucci, T. Knoll, K. Sarica, Chr. Trk. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2008. 3. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. CAMPBELL WALSH UROLOGY, 9th edition. Philadelphia, PA. Saunders / Elsevier 2007. 4. E. Broseta, A. Buda, J.P. Burgus, J.F. Jimnez Cruz. UROLOGA PRCTICA. Valencia. Tirant lo Blanch 2004. 5. N. Djakovic, E. Plas, L. Martnez-Pieiro, Th. Lybch, Y. Mor, R. A. Santucci, E. Serafetinidis, L. N. Turkeri, M. Hohenfellner. EAU Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology, 2009.
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Urgencias en ginecologa
Dres. Pancorbo Alonso MA., Repolls Escarda M.
CONSIDERACIONES GENERALES EN URGENCIAS GINECOLGICAS En primer lugar, ante la sospecha de que una mujer que acude a urgencias presente una patologa ginecolgica, adems de la historia clnica habitual es necesario detallar determinados aspectos. En la anamnesis se deber preguntar sobre sus antecedentes obsttricos, sus ltimos ciclos menstruales, especialmente la fecha de la ltima regla, si utiliza o no anticoncepcin y de qu tipo, si han existido intervenciones o manipulaciones ginecolgicas recientes, si ha sido diagnosticada anteriormente de alguna patologa ginecolgica. En la exploracin ginecolgica se debe prestar atencin a la inspeccin de los genitales externos, la vagina y el crvix mediante especuloscopia, lo que nos permite objetivar el origen de un sangrado o la existencia de secreciones o lesiones a esos niveles. Mediante el tacto bimanual se explora el tamao, forma y movilidad del tero y los anejos, obtenindose valiosos datos sobre masas o estructuras tumorales o dolorosas. Entre los motivos de consulta ms frecuentes en urgencias por problemas ginecolgicos destacan las hemorragias genitales y los dolores plvicos. HEMORRAGIAS GENITALES Las hemorragias genitales pueden responder a diversas etiologas que se resumen en la siguiente tabla.
Causas de hemorragia genital Orgnica (Tumores, Alteracin gestacin, Infecciones, Traumatismos) Funcional (Alteraciones hormonales) Enfermedad sistmica (Endocrinopatas, Hepatopatas etc.) Iatrognica (DIU, Hormonoterapia, Anticoagulantes, etc.)
Segn las edades destacan por su frecuencia las causas funcionales en los extremos de la vida reproductiva (adolescencia y perimenopausia) y las causas orgnicas en el resto; durante la vida reproductiva los abortos y otras
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complicaciones del embarazo y los tumores uterinos benignos (miomas) son las causas ms frecuentes; en la postmenopausia cobran ms relevancia los tumores malignos. Mediantes especuloscopia se debe valorar el origen y cuanta del sangrado; algunas hemorragias etiquetadas inicialmente como metrorragia (sangrado procedente del tero) tras la especuloscopia se revelan como hematurias, rectorragias o sangrado de lesiones a otro nivel. Una vez confirmado el origen genital del sangrado se debe evaluar la gravedad del caso considerando la cuanta del sangrado, presencia de otros sntomas o hallazgos exploratorios, valores hemodinmicos, cifras hematolgicas y determinacin de -HCG en sangre. Si se trata de una hemorragia leve-moderada, excluida la gestacin, la paciente podr ser remitida para estudio ambulatorio. Deben evitarse en urgencias los tratamientos hormonales antes de tener un diagnstico etiolgico claro para no enmascarar el cuadro o alterar los resultados de exmenes posteriores. Hasta que la paciente sea vista por el especialista para disminuir el sangrado se pueden recomendar tratamiento con cido Tranexmico (1 gr./8 horas hasta dejar de sangrar) y ferroterapia si las cifras hemotolgicas estuvieran descendidas. Las metrorragias postmenopusicas suelen ser de escasa cuanta, pero pueden representar el sntoma inicial de procesos neoplsicos. Por ello generalmente no requerirn tratamiento en la sala de urgencias pero debern ser remitidas con carcter preferente a las consultas de ginecologa para completar el estudio. Cuando la hemorragia es de mayor intensidad y obedece a una causa orgnica el tratamiento ser etiolgico, (legrado en los casos de aborto, polipectoma si se trata de un plipo endocervical etc.) Si la hemorragia es profusa, an siendo de causa funcional, puede ser necesario practicar un legrado quirrgico. En la adolescente (salvo que se trate de un aborto) debe evitarse el legrado quirrgico, siendo preferible un legrado mdico con estrgenos; estos producen un crecimiento endometrial sobre la superficie denudada remitiendo el sangrado, segn el siguiente esquema.
Tratamiento mdico de la metrorragia funcional en la adolescente. VA INTRAVENOSA, SI HEMORRAGIA PROFUSA 25 mg de estrgenos conjugados equinos i.v. cada 4 horas hasta el cese de la hemorragia (mximo 6 dosis) VA ORAL, SI HEMODINMICAMENTE ESTABLES 25 mg de estrgenos equinos v.o. cada 6 horas En ambos casos conseguido el cese de la hemorragia se contina con la dosis oral durante 10 das ms agregando un gestgeno (medroxiprogesterona) a dosis de 10 mg /da v.o. Otro mtodo alternativo es la administracin de anticonceptivos orales, 1 comprimido de 35-50 microgramos de estrgeno tres veces al da durante 7 das.
CAPTULO 28 DOLOR PLVICO DE ORIGEN GINECOLGICO
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Existen numerosas patologas ginecolgicas que pueden causar dolor plvico de aparicin ms o menos brusca como se puede ver en la siguiente tabla. Causas de dolor plvico ginecolgico
Ovricas: Complicaciones de quistes (torsin, hemorragia, rotura). Endometriosis. Rotura folicular Tubricas: Embarazo ectpico. Enfermedad inflamatoria plvica (EIP), Torsin tubrica Uterinas: Aborto en curso, Mioma complicado, Adenomiosis, Endometritis. Vulvo-vaginales: Bartholinitis. Vaginitis.
Por la frecuencia de aparicin, gravedad del cuadro clnico, posibilidad de complicaciones importantes y existencia de tratamientos conservadores eficaces destacan el embarazo ectpico y la EIP. EMBARAZO ECTPICO El embarazo ectpico se produce en el 1 al 2% de todas las gestaciones, en el 97% de los casos asienta en la trompa, sobre todo en la zona ampular. Actualmente es posible diagnosticar un alto porcentaje antes de que ocurra la rotura tubrica, gracias al uso de la ecografa vaginal y a la determinacin de HCG, por este motivo, aunque en los ltimos aos la frecuencia ha aumentado significativamente, la mortalidad ha disminuido espectacularmente y el tratamiento ha pasado de la salpinguectoma por laparotoma a la ciruga laparoscpica ms conservadora, el tratamiento mdico con Metotrexato e incluso la actitud expectante (sin tratamiento) en los casos ms favorables. Existen una serie de factores de riesgo para padecer una gestacin ectpica sobre todo los que alteran la funcionalidad tubrica.
Factores de riesgo de embarazo ectpico Enfermedad inflamatoria plvica Antecedente de embarazo ectpico Ciruga anexial previa DIU Endometriosis Ligadura tubrica Tcnicas de reproduccin asistida Infertilidad
Debe sospecharse un embarazo ectpico ante una metrorragia, precedida frecuentemente de un periodo de amenorrea, y que en funcin del tiempo de
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evolucin de la gestacin se acompaa de un dolor ms o menos intenso en abdomen, en ocasiones las pacientes refieren sintomatologa propia de la gestacin como nuseas y vmitos. A la exploracin puede tactarse una masa anexial ms o menos dolorosa. Antes de que se produzca la rotura tubrica la sintomatologa puede ser confusa y poco intensa y es precisamente en esta etapa cuando debe ser diagnosticado para evitar complicaciones.
Sintomatologa de embarazo ectpico Sangrado vaginal escaso Amenorrea de escasa duracin Dolor abdominal mas o menos intenso segn etapa evolutiva Sintomatologa gestacin (nauseas, vmitos) Choque hipovolmico con signos de abdomen agudo si rotura
El diagnstico de embarazo ectpico se basa fundamentalmente en la ecografa y en la determinacin de HCG. Mediante la ecografa transvaginal es posible detectar a la quinta semana de amenorrea un saco gestacional intrauterino y a la sexta semana latido cardiaco fetal. En el embarazo ectpico veremos una cavidad uterina vaca y en ms del 80% de los casos una masa anexial. En el caso de que se haya producido la rotura la ecografa nos mostrar hemoperitoneo en el fondo de saco de Douglas. Las determinaciones seriadas de HCG nos servirn para diferenciar una gestacin ectpica de un aborto o de una gestacin normal. En la gestacin normal desde el 8 da de la concepcin la HCG se duplica cada 48 horas, si se incrementa en menor cantidad podemos sospechar una gestacin ectpica. En el aborto las cifras de HCG disminuyen progresivamente.
Diagnstico diferencial de embarazo ectpico Apendicitis Salpingitis Rotura de quiste o de folculo ovrico Torsin anexial Aborto
CAPTULO 28
Criterios de tratamiento expectante en embarazo ectpico Pacientes asintomticas HCG < 1000 UI/ml Cifras de HCG en descenso Dimetro tubrico < 2 cm.
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Posibilidad vigilancia clnica y controles seriados de eco y HCG Informacin posibles complicaciones
Criterios de tratamiento mdico con Metrotrexate en embarazo ectpico Paciente hemodinmicamente estable No signos de rotura HCG < 10000 UI/ml Diagnstico ecogrfico certero Dimetro tubrico < 3,5 cm. Dosis 1 mg/ Kg peso im.
El tratamiento mdico con Metotrexate requiere de un seguimiento estricto. El da en el que se da la 1 dosis se cuantifica la HCG. Al cuarto y al sptimo da se hace una nueva cuantificacin de HCG. Generalmente los niveles del cuarto da son superiores a los del primero sin que ello suponga un fracaso del tratamiento pues puede deberse a la destruccin de trofoblasto. Si se observa un descenso en los niveles del da sptimo respecto al del cuarto se contina con determinaciones de HCG semanales. Si no hay disminucin o es mayor la cantidad de HCG del da sptimo respecto del cuarto se repite la dosis de metotrexate y nuevamente el cuarto y el sptimo da despus de esa segunda dosis se realizan determinaciones de HCG. Hay que tener en cuenta que tras la administracin de metotrexate puede haber dolor importante debido a la degeneracin del tejido trofoblstico o sangrado por el ostium tubrico que produce una irritacin peritoneal y este dolor es difcil de diferenciar del producido por la rotura tubrica. Cuando no se cumplen los criterios para un tratamiento conservador y este fracasa debe recurrirse a la ciruga. El tratamiento quirrgico debe ser lo ms conservador posible con el objetivo de mantener la fertilidad de la paciente. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA AGUDA Con el nombre de enfermedad inflamatoria plvica (EIP) nos referimos a la inflamacin causada por una infeccin de las trompas de Falopio, ovarios y
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estructuras adyacentes y que da lugar a cuadros de endometritis, salpingitis, abscesos tuboovricos y pelviperitonitis. La mayora de las EIP se produce en mujeres jvenes sexualmente activas, y son secundarias al ascenso de grmenes responsables de enfermedades de transmisin sexual, aunque tambin puede ser secundaria a intervenciones quirrgicas, abortos, o infeccin sistmica. La EIP es polimicrobiana siendo Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae los grmenes ms frecuentes, aunque tambin pueden estar presentes otros aerobios y anaerobios
Factores de riesgo de EIP Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica Mujer joven Multiples parejas sexuales Pareja con uretritis u otra ETS ETS Vaginosis bacteriana Maniobra instrumental reciente (Insercin de DIU, Histeroscopia, HSG, Legrado etc.)
La sintomatologa frecuentemente comienza despus de terminar la menstruacin o de haber sido realizada una maniobra instrumental. El sntoma ms frecuente es el dolor en hipogastrio y ambas fosas iliacas de intensidad variable. El dolor puede acompaarse de fiebre, malestar general, leucorrea purulenta y en alguna ocasin se presentan nuseas y vmitos. En la exploracin se puede evidenciar un aumento del dolor al efectuar el tacto vaginoabdominal y la movilizacin cervical. En ocasiones la defensa abdominal dificulta la exploracin anexial, aunque slo en los casos ms graves existe masa anexial.
Sintomatologa de EIP Dolor en hipogastrio y ambas fosas iliacas de intensidad variable Fiebre Leucorrea Nauseas y vmitos en ocasiones
Datos en la exploracin que orientan a EIP Aumento del dolor con la movilizacin cervical Leucorrea Defensa abdominal Masas anexiales si absceso tuboovrico
CAPTULO 28
Diagnstico diferencial de EIP Apendicitis Gestacin ectpica Rotura de quiste o de folculo ovrico Folculo hemorrgico Torsin anexial Diverticulitis Pielonefritis Enteritis
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El diagnstico de la EIP por la poca especificidad de los sntomas y de la exploracin clnica en ocasiones es difcil, pero, debido a las secuelas crnicas que provoca, est justificado el tratamiento antibitico emprico basndose slo en la presencia simultnea de los tres criterios mnimos del CDC.
Criterios diagnsticos del CDC sobre EIP CRITERIOS MNIMOS (exigidos los tres simultneamente) Dolor abdominal Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin
Dolor anexial a la exploracin CRITERIOS ADICIONALES Temperatura < 38 C Flujo vaginal o cervical anormal VSG y/o PCR elevada Leucocitosis > 10.500
Datos de laboratorio de infeccin por N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis CRITERIOS ELABORADOS Signos histolgicos de endometritis Absceso Tubo-ovrico en ecografa Laparoscopia
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Criterios de hospitalizacin en EIP Ausencia de respuesta a los antibiticos orales en 72 horas Diagnstico incierto (dudas apendicitis, gestacin ectpica) Paciente embarazada Nauseas y vmitos Enfermedad asociada grave (por ejemplo VIH positivo) Fiebre > 38 C Sospecha de absceso tubo-ovrico o plvico Signos de reaccin peritoneal Prepber o adolescente Inters por mantener la fertilidad Paciente de difcil control o de difcil cumplimiento del tratamiento
El tratamiento conservador con antibiticos debe ser la norma, reservando la ciruga para los casos en que este no de resultado o exista rotura de absceso tuboovrico. El tratamiento emprico se iniciar lo ms pronto posible basndose en los criterios mnimos. Si existe DIU este debe ser extrado. El tratamiento debe ir encaminado a cubrir todos los grmenes que sean capaces de producir EIP, para ello se definen unas pautas de antibioterapia emprica. No obstante, si se pueden obtener cultivos, el antibiograma nos precisar el tratamiento ms especfico Existen dos alternativas de tratamiento emprico, con nivel de evidencia A, para uso de forma ambulatoria e intrahospitalaria.
Tratamiento ambulatorio de EIP ALTERNATIVA A Ceftriazona 250 mg i.m. (dosis nica) u otra cefalosporina de tercera generacin ms Doxiciclina 100 mg /12 v.o. horas ms Metronidazol 400 mg/12 horas v.o., ambos durante 14 das ALTERNATIVA B Ofloxacino 400 mg/12 horas v.o. durante 14 das ms Metronidazol 500 mg cada 12 horas v.o. durante 14 das
CAPTULO 28
Tratamiento hospitalario de EIP
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ALTERNATIVA A Cefoxitina 2 g. Cada 6 horas i.v. ms Doxiciclina 100 mg/12 horas i.v. u oral si no nauseas ni vmitos., Este rgimen debe mantenerse hasta 48 horas despus de que la paciente muestre mejora clnica evidente, manteniendo Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. ms Metronidazol 400 mg/12 horas v.o. hasta completar 14 das de tratamiento. ALTERNATIVA B Clindamicina 900 mg cada 8 horas i.v. ms Gentamicina i.v. i.m. una dosis inicial de 2 mg / Kg peso y posteriormente 1,5 mg / Kg peso cada 8 horas. Este rgimen debe mantenerse hasta 48 horas despus de que la paciente muestre mejora clnica evidente, manteniendo Clindamicina 450 mg/6 horas v.o. Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. ms Metronidazol 400 mg/12 horas v.o hasta completar 14 das de tratamiento.
Ante un absceso plvico roto o la persistencia de una masa anexial dolorosa es necesario un tratamiento quirrgico. La ciruga depender de cada caso y vendr condicionada por la edad, deseo de descendencia, y extensin de las lesiones, pudiendo ir desde el drenaje del absceso hasta la histerectoma con doble anexectoma. Como el proceso se da con ms frecuencia en mujeres jvenes, la ciruga debe ser lo ms conservadora posible intentando preservar la funcin ovrica y el tero para poder emplear tcnicas de fertilizacin in vitro en el futuro si as se desea. ABSCESO DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO Es un proceso generalmente unilateral que afecta del 1 al 2% de las mujeres. Se presenta como una tumoracin en el tercio inferior del labio mayor que si es grande hace protusin hacia el introito vaginal. Los quistes no infectados del conducto de Bartholino no precisan tratamiento de urgencia, salvo analgesia si hay dolor importante. Deben ser remitidos a consulta para su extirpacin. Cuando el quiste se infecta aparece un dolor muy intenso, la tumoracin y los tejidos vecinos presentan eritema, calor, y edema que puede llegar a extenderse por todo el labio mayor del lado afecto. Si en la exploracin no se aprecia fluctuacin que indique que el absceso esta maduro para el drenaje, se tomarn medidas conservadoras como la administracin de analgsicos y antibiticos de amplio espectro, que pueden en ocasiones solucionar el problema. Si por el contrario, la fluctuacin indica que el absceso esta maduro, el tratamiento consiste en la incisin y el drenaje.
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BIBLIOGRAFA 1. Cabero Roura L: Tratado de Obstetricia, Ginecologa y Medicina de la reproduccin. Madrid Ed. Panamericana 2003. 2. Caete Palomo ML, Cabero Roura L: Urgencias en ginecologa y obstetricia: aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Toledo Ed. Fiscam 2007. 3. Lethaby a, Faguhard C, Cook I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000: CD000249. 4. Mol F, Mol BW, Ankum WM, van der Veen F, Hajenius PJ. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2009; 15:261-262 5. Ross J, Judlin P,Nilas L: European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2007; 18:662-666
CAPTULO 29
Traumatismos cardiacos
Dres. Miguelena Hycka J., Centella T., Prada P., Epeldegui A.
Los traumatismos cardiacos son responsables de un gran nmero de muertes en nuestro pas, sobre todo en adultos jvenes, principalmente como consecuencia de accidentes de trfico de alta intensidad, aunque tambin derivados de lesiones producidas en agresiones, cadas de altura, aplastamientos, durante la prctica de deportes de riesgo o incluso como consecuencia de maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Tambin pueden producirse de manera iatrognica durante la insercin de un tubo de trax, implantacin de un marcapasos, cateterismos cardiacos, etc. La presentacin de un traumatismo cardiaco en el Servicio de Urgencias puede variar desde un paciente traumatizado, estable y asintomtico hasta pacientes con taponamiento cardiaco, shock hipovolmico y parada cardiorrespiratoria, por lo que es imprescindible un diagnstico rpido y establecer unas pautas de actuacin claras desde la llegada del paciente a Urgencias. Los traumatismos cardiacos los dividimos, tanto por sus diferencias en el mecanismo de accin que los producen, como en el manejo diagnstico y teraputico, entre traumatismos cardiacos abiertos y cerrados. TRAUMATISMOS CARDIACOS CERRADOS Los traumatismos cardiacos cerrados o no penetrantes son producidos bien por impacto directo sobre la pared torcica, o bien de forma indirecta, ya sea por mecanismo de deceleracin brusca, compresin sbita del abdomen provocando un aumento brusco de la presin intratorcica, por fuerzas de explosin o por una combinacin de ellas. La incidencia de dao cardiaco en el traumatismo torcico cerrado se encuentra en torno al 10-16% (1). En Espaa, la causa ms frecuente de traumatismo cardiaco cerrado es debido a accidentes de trfico, debido a contusin directa del trax que provoca compresin cardiaca entre el esternn y la columna vertebral o por mecanismo de aceleracin-deceleracin(2). La falta de lesiones externas no excluye la posibilidad de contusin cardiaca. La gravedad de los traumatismos cardiacos cerrados variar entre la contusin miocrdica sin dao tisular ni elevacin enzimtica hasta la rotura cardiaca, pudiendo afectar al miocardio, pericardio, estructuras endocardiacas, arterias coronarias y grandes vasos.
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Evaluacin inicial El manejo inicial estar determinado en funcin del grado de compromiso hemodinmico que presente el paciente. Generalmente los pacientes con traumatismo torcico cerrado en los que sospeche lesin cardiaca se encontrarn en el contexto de un politraumatismo grave, por lo que directamente pasaran a la sala de emergencias para estabilizacin hemodinmica y monitorizacin. Los pacientes con dao estructural e inestabilidad hemodinmica precisarn tratamiento quirrgico emergente. Los pacientes con fallo cardiaco sin dao estructural requerirn ingreso en UVI y apoyo inotrpico. En los pacientes que llegan a Urgencias estables, con traumatismo torcico cerrado importante en los que se sospeche lesin cardiaca, haremos una evaluacin inicial valorando en todo momento la estabilidad hemodinmica y la presencia de signos de insuficiencia cardiaca. En esta primera valoracin debemos tener en cuenta que: Los pacientes con contusin miocrdica pueden encontrarse asintomticos o presentar dolor precordial de caractersticas similares al dolor anginoso tpico, aunque sin respuesta a la cafinitrina. Los pacientes con lesiones miocrdicas ms graves pueden evolucionar hacia la rotura cardiaca, en los que la sintomatologa que presentarn, ser la del taponamiento cardiaco, con tendencia a la hipotensin, ingurgitacin yugular, oliguria, anemizacin, pulso paradjico e inestabilidad hemodinmica progresiva. Los pacientes con lesiones que afecten a estructuras endocrdicas como estructuras valvulares o septo interventricular presentaran clnica de insuficiencia cardiaca ms o menos sintomtica en funcin de la gravedad de las lesiones. Si estn afectadas una o varias arterias coronarias el cuadro clnico ser el de la angina de pecho/IAM. En la valoracin inicial deberemos hacer una anamnesis detallada, recogiendo el tipo y mecanismo de produccin del traumatismo e intensidad del mismo, tiempo de evolucin, localizacin y caractersticas del dolor, presencia de cortejo vegetativo, disnea o clnica de insuficiencia cardiaca. En la exploracin fsica deberemos comprobar las constantes vitales (T.A, pulsos, frecuencia cardiaca, temperatura, Saturacin O2), nivel de alerta, de hidratacin y coloracin de piel y mucosas, presencia de ingurgitacin yugular, estabilidad y/o deformidades del trax, presencia de escalones seos, crepitacin, enfisema subcutneo u otros signos que sugieran fractura costal o esternal. Deberemos realizar auscultacin pulmonar, comprobando la ventilacin en todos los campos pulmonares y la presencia o ausencia de estertores y ruidos sobreaadidos. En la auscultacin cardiaca deberemos comprobar el ritmo cardiaco (taquicardia, bradicardia, tonos rtmicos/arrtmicos), presencia de soplos o ritmo de galope.
CAPTULO 29 Qu pruebas debemos solicitar en primer lugar
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En pacientes estables, las primeras pruebas que se deben solicitar tras la anamnesis y exploracin son Rx de trax, ECG y analtica completa con enzimas de lesin miocrdica (Troponina I, CPK, CPK-MB): Rx PA y lateral trax: Se debe descartar la presencia de contusin pulmonar, fracturas costales o fractura esternal que nos podran alertar ante la posibilidad de una lesin cardiaca. Se debe valorar el tamao de la silueta cardiaca o ensanchamiento mediastnico, que pueden ser indicativos de derrame pericrdico, lesin de grandes vasos o hemomediastino, si bien hay que tener en cuenta que la silueta cardiaca puede permanecer prcticamente normal en pacientes con taponamiento cardiaco en los que el derrame se ha desarrollado de forma rpida. ECG: Prueba fundamental en todo paciente que presente traumatismo torcico importante, incluso en asintomticos(2)(3). Pueden existir alteraciones del ritmo y todo tipo de bloqueos, as como alteraciones en la onda T y segmento ST o aparicin de ondas Q. Ninguno de ellos es especfico de lesin cardiaca pero debern alertarnos sobre su presencia. En pericarditis producidas por el traumatismo se objetivar aumento cncavo del segmento ST en la mayora de derivaciones, y si la lesin compromete una o varias arterias coronarias, los signos de isquemia aparecern con rapidez. Determinacin de enzimas cardiacas: En pacientes politraumatizados es frecuente la elevacin enzimtica generalizada, por lo que no son indicadores muy especficos ni sensibles, sin embargo, la determinacin de CPK, en especial la fraccin MB, puede ayudar al diagnstico (CPK-MB superior al 5% del total). No obstante, como hemos dicho, pueden existir aumentos de CPK-MB sin evidencia clnica ni anatomopatolgica de dao miocrdico en pacientes con traumatismos severos de otras estructuras (en general si la CPK total aumenta por encima de 20.000 UI, la fraccin MB no es valorable). La troponina I es ms especfica, dado que no se encuentra en msculo esqueltico, aunque se relaciona poco con la gravedad del traumatismo. Ecocardiograma: Prueba fundamental que se deber realizar en los pacientes con hallazgos clnicos o en las pruebas solicitadas que hagan sospechar lesin cardiaca. Nos permitir demostrar la presencia de hematomas localizados, aneurismas, derrame pericrdico, cortocircuitos intracardiacos, etc y con el que podremos valorar la funcin contrctil del corazn. Tipos de lesin Contusin miocrdica Si es de entidad suficiente, puede ser causa de dao celular con repercusin elctrica y enzimtica. Se origina una extravasacin sangunea entre las fibras del miocardio, expresndose en la superficie del corazn con la aparicin de petequias, equimosis o hematomas(4). En la mayora de las ocasiones, el proceso se resuelve mediante la reabsorcin del hematoma. En algunos casos dejan secuelas como escaras, aneurismas e incluso roturas diferidas(5).
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El paciente puede encontrarse asintomtico o presentar dolor precordial inespecfico y/o palpitaciones. El dolor suele ser similar al del infarto de miocardio, aunque puede quedar enmascarado por el propio dolor secundario al traumatismo(2). Las alteraciones en el ECG y la presencia de elevacin enzimtica, como hemos dicho no son muy sensibles ni especificas, sin embargo su aparicin deben hacernos sospechar la presencia de traumatismo cardiaco de mayor o menor cuanta, y si estn presentes se debe avisar al especialista (Cardilogo/Cirujano Cardiaco) y la realizacin de un ecocardiograma ser fundamental. La actitud teraputica depender del grado de compromiso hemodinmico. En pacientes estables el tratamiento ser sintomtico, dirigido a corregir las alteraciones del ritmo fundamentalmente. El paciente debe estar monitorizado y si se encuentra asintomtico y no aparecen alteraciones del ritmo deber quedar ingresado en observacin al menos durante 8 horas, con monitorizacin cardiaca y control de constantes horarias. Si hubiera derrame pericrdico que provoque compromiso hemodinmico se realizar pericardiocentesis/ventana pericrdica. Si se produce necrosis miocrdica por diseccin o trombosis de una arteria coronaria, se pondrn en marcha las medidas generales en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Rotura Cardiaca Las cmaras derechas son las ms frecuentemente afectadas. La rotura cardiaca traumtica normalmente es mortal en lugar del accidente(6). Cuando el pericardio se mantiene ntegro, en la mayora de los casos se produce un taponamiento cardiaco agudo, mientras que si coexiste rotura del pericardio se produce hemorragia masiva al mediastino. No obstante en roturas pequeas, sobre todo si afectan a aurcula o ventrculo derechos, con pericardio ntegro, el hemopericardio que se desarrolla puede contener la hemorragia y mantener cierta estabilidad hemodinmica hasta la llegada al Hospital. El tratamiento es siempre quirrgico, pudiendo realizar sutura directa en lesiones pequeas o precisar de circulacin extracorprea para su reparacin. En roturas cardiacas tardas, normalmente como consecuencia de una contusin miocrdica importante que evoluciona hacia la necrosis y posterior rotura, la clnica ser la del taponamiento cardiaco. En la Rx de trax habr aumento de la silueta cardiaca, pero el diagnstico ser principalmente ecogrfico. El tratamiento ser quirrgico urgente y durante la llegada del paciente a quirfano se realizar evacuacin del derrame pericrdico reponindose el volumen intravascular simultneamente. Los pacientes con rotura del septo interventricular no siempre necesitan ciruga urgente. Si el defecto es pequeo, no provoca mucha repercusin hemodinmica y algunos defectos pueden llegar a cerrar espontneamente. En defectos grandes, el paciente presentar signos de insuficiencia cardiaca aguda y el tratamiento en este caso tambin ser quirrgico.
CAPTULO 29 Lesin de estructuras endocardiacas
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Las vlvulas izquierdas (mitral y artica) tienen un riesgo de lesin incrementado por la mayor presin a la que estn sometidas (1)(7). Su tratamiento ser por lo general quirrgico, de manera urgente o diferida en funcin del compromiso hemodinmico que se produzca. La rotura traumtica de la vlvula mitral normalmente requiere ciruga urgente por el rpido deterioro hemodinmico que provoca. La rotura valvular artica se manifestar como una insuficiencia artica aguda, con aparicin de soplo diastlico y presin arterial diferencial elevada. La lesin valvular tricspide es mejor tolerada, permitiendo generalmente una reparacin quirrgica diferida. Se manifiesta como una insuficiencia cardiaca derecha progresiva, con edemas en miembros inferiores, hepatomegalia e ingurgitacin yugular. Lesin de arterias coronarias Tras un traumatismo cardiaco cerrado, las arterias coronarias pueden presentar desgarros, disecciones, fstulas o trombosis. La consecuencia es la aparicin de isquemia miocrdica. El origen de la isquemia tambin puede deberse al espasmo coronario sufrido sobre una lesin ateromatosa previa favorecido por mayor o menor grado de estimulacin adrenrgica. Las manifestaciones clnicas, electrocardiogrficas y el tratamiento son similares a los indicados para la angina inestable o, en su caso, el infarto de miocardio. Lesin del pericardio Las lesiones que pueden afectar al pericardio en un traumatismo cerrado pueden ser contusiones, desgarros o rotura. En general provocaran poca repercusin clnica, aunque pueden presentarse distintas complicaciones: Derrame pericrdico, con o sin taponamiento cardiaco. Su tratamiento es la pericardiocentesis o ventana pericrdica. Pericarditis traumtica y/o derrames pericrdicos recurrentes, acompaados de fiebre y dolor torcico irradiado al hombro que se agrava con la inspiracin (Sndrome de Dressler o Sndrome postpericardiotoma). Normalmente presentan buena respuesta al tratamiento con AINEs. Pericarditis constrictiva, puesta de manifiesto tiempo despus del traumatismo y provocada por la reaccin inflamatoria y posterior fibrosis tras un derrame pericrdico. Su tratamiento es la pericardiectoma. Herniacin cardiaca, parcial o completa, pudiendo comprometer seriamente la funcin circulatoria. Tratamiento qurrgico, urgente o diferido en funcin del grado de compromiso hemodinmico,
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Algoritmo de actuacin ante sospecha de traumatismo cardiaco cerrado:
TRAUMATISMOS CARDIACOS ABIERTOS O HERIDAS PENETRANTES CARDIACAS Todo paciente con herida penetrante en trax, especialmente en el rea comprendida entre una lnea sobre las clavculas, dos lneas paralelas a nivel de las mamilas y una lnea entre los rebordes costales debe ser valorado como susceptible de sufrir una herida cardiaca hasta no demostrarse lo contrario(8).
CAPTULO 29
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La causa ms comn de traumatismos cardiacos abiertos son las heridas por arma blanca. Tambin pueden producirse en accidentes debido a lesin por objetos punzantes, secundarios a fractura costal o esternal, o de manera iatrognica al realizar cateterismos, implantacin de marcapasos o drenajes torcicos. El ventrculo derecho suele ser la cmara ms afectada en las heridas penetrantes del trax (35% de los casos), seguido del ventrculo izquierdo (25%). La lesin auricular aislada es infrecuente. En aproximadamente el 30% de los pacientes estn afectadas varias cavidades.
La gravedad del paciente estar determinada por el grado de afectacin cardiaca, el tiempo de evolucin, la magnitud de la hemorragia y su contencin por parte del pericardio. La mortalidad prehospitalaria es altsima, por lo que es imperioso hacer esfuerzos para disminuir el tiempo de traslado hasta el centro hospitalario. Su presentacin en el servicio de Urgencias puede variar desde pacientes estables y asintomticos hasta pacientes con taponamiento cardiaco, shock hipovolmico y parada cardiorrespiratoria. La integridad del pericardio juega un papel importante en este tipo de lesiones ya que la contencin de la hemorragia por el saco pericrdico, a pesar del taponamiento cardiaco que produce, puede prolongar la vida del paciente hasta su atencin en el centro hospitalario. Las heridas por arma de fuego generalmente provocan lesiones muy graves con hemorragia masiva y suelen ser mortales en el lugar del accidente. La presentacin clnica de los pacientes que llegan vivos al hospital con traumatismo penetrante cardiaco, normalmente por heridas cortopunzantes, suele ser la del taponamiento cardiaco, con hipotensin, ingurgitacin yugular,
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tonos cardiacos apagados y pulso paradjico (descenso de la presin arterial superior a 10 mmHg durante la inspiracin). Manejo inicial en Urgencias Los pacientes con heridas penetrantes torcicas deben ser abordados ordenadamente, priorizando el mantenimiento de una va area permeable, la circulacin y la monitorizacin continua. Se deben solicitar pruebas cruzadas de sangre tan pronto como sea posible. Se deben asegurar dos vas perifricas de calibre adecuado para asegurar infusin de volumen. En pacientes estables con sospecha de taponamiento cardiaco se debe realizar una ecocardiografa para descartar derrame pericrdico, sin embargo, en pacientes inestables muchas veces no se dispone de tiempo suficiente para su realizacin o los resultados de sta no son diagnsticos, por lo que ante la sospecha de taponamiento cardiaco en estos casos est indicada la pericardiocentesis diagnstica. En pacientes inestables el tratamiento quirrgico es emergente y la realizacin de una ventana pericrdica puede ser necesaria durante el traslado del paciente al quirfano para mejorar la situacin hemodinmica al aliviarse el taponamiento cardiaco. La realizacin de toracotoma en la sala de emergencias tiene indicaciones muy escasas por limitaciones instrumentales y tcnicas, por lo que probablemente su nica indicacin sea en pacientes con signos vitales a su llegada pero que presentan posteriormente parada cardiorrespiratoria en la propia sala de emergencias. Algoritmo de abordaje inicial
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1. Glinz W. Injuries to the Heart by blunt trauma. En: Chest Trauma. Berlin: Ed. Springer-Verlag,1981;180-209. 2. Echevarra JR, San Romn A. Evaluacin y tratamiento de los traumatismos cardiacos. Rev Esp Cardiol 2000;53:727-735. 3. Illig KA, Swierzewski MJ, Feliciano DV, Morton JH. A rational screening and treatment strategy based on the electrocardiogram alone for suspected cardiac contusion. AM J Surg 1991;162:537-543. 4. Torres-Mirabal P, Gruneberg JC, Brown RS. Spectrum of myocardial contusion. Am Surg 1982;48:383-392. 5. Pontillo D, Capezzuto A, Achilli A. Bifascicular block complicating blunt cardiac injury. Anfiology 1994; 45:883-890. 6. Edgar A. Mndez J. Msc, Zamora L, Zeledn S, Zamora R. Trauma cardaco: Una revisin prctica. I Parte: Traumatismo no penetrante. Rev. Costarric. Cardiol 2004; v.6 n.3. 7. Pretre R, Faidutti B, et al. Surgical management of aortic valve injury after nonpenetrating trauma. Ann Thorac Surg. 1993;56:1426-31. 8. Edgar A. Mndez J. Msc, Zamora L, Zeledn S, Zamora R. Trauma cardaco: Una revisin prctica. II Parte: Traumatismo penetrante. Rev. Costarric. Cardiol 2005; v.7 n.1.
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Traumatismo craneoenceflico
Dres. Rodrguez Berrocal V., Medina Lpez D., Aransay Garca A., Martnez Rodrigo A.
INTRODUCCIN El traumatismo craneoenceflico (TCE) es uno de los principales motivos de consulta en las urgencias hospitalarias, pudiendo constituir hasta el 10% de los mismos en algunos pases. A pesar de que la inmensa mayora de ellos son de carcter leve, no conviene olvidar que en los pases desarrollados constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en los menores de 45 aos, (y la tercera teniendo en cuenta todos los grupos de edad), generando con ello un elevado coste econmico y social. EPIDEMIOLOGA Se calcula que la incidencia anual aproximada en los pases europeos y en los EEUU es de 200-300 pacientes por 100.000 habitantes. En Espaa se estima que cada ao cerca de 100.000 personas requieren ser hospitalizadas por este motivo, de las cuales 4.000-5.000 fallecern a consecuencia de un TCE severo. La edad media de estos pacientes vara entre las distintas series (17-37 aos), siendo ms frecuentes en varones 54-74% en trminos generales (aunque con la edad se invierte la tendencia). El TCE se asocia as mismo a un consumo perjudicial de sustancias hasta en un 21% de los casos segn las publicaciones, siendo el alcohol la ms frecuente implicada ( 91%). Segn la gravedad, el 80% de los traumatismos craneales atendidos en la urgencia sern clasificados como leves, 10% como moderados y 10% como severos. ETIOLOGA Las principales causas varan en su frecuencia segn la regin geogrfica donde se haya realizado el estudio. Las causas ms frecuentes de los TCE en nuestro pas son los accidentes de trfico (36%), seguidos de las cadas (35%, es la ms frecuente en ancianos), agresiones (23%), atropellos, y accidentes laborales y deportivos. En los pases en vas de desarrollo y en EEUU, las agresiones ocupan un lugar ms destacado.
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CLASIFICACION Los TCE se pueden clasificar de muchas formas, atendiendo a los diferentes mecanismos de produccin, lesiones intracraneales producidas, severidad, radiologa Las 2 ms utilizadas son : Segn la integridad de las cubiertas craneales se clasificarn en TCE cerrados (cuando estn preservadas) y abiertos. Segn la severidad del traumatismo utilizando la escala de coma de Glasgow: Mnimo: GCS 15 sin prdida de conocimento (PC) ni amnesia periepisdica (APE). Leve: GCS 14, o GCS 15 con PC <5 minutos o APE asociados. Moderado: GCS 9-13, o PC >5 minutos, o dficit neurolgico focal asociado. Severo: GCS 5-8 Crtico: GCS 3-4
Apertura ocular 4 = Espontneo 3 = A la llamada 2 = Al dolor 1 = Ninguna Mejor respuesta motora 6 = Obedece 5 = Localiza 4 = Flexin normal (retirada) 3 = Flexin anormal (decorticacin) 2 = Extensin (descerebracin) 1 = Ninguna Mejor respuesta verbal 5 = Orientado 4 = Confuso 3 = Inapropiado 2 = Incompresible 1 = Ninguna
Fig 1. Escala de coma de Glasgow (GCS). Teasdale G, Jennett B (Lancet 1974) FISIOPATOLOGA El traumatismo craneoenceflico puede definirse como un sndrome clnico evolutivo en el que confluyen complejas alteraciones neurolgicas y vasculares que se desencadenan tras la accin de una fuerza mecnica sobre el encfalo. As el dao producido por un traumatismo, puede clasificarse como: 1. DAO PRIMARIO: Ocurre inmediatamente despus y como resultado directo del impacto craneal, y es producido por fuerzas de contacto y aceleracin-desaceleracin. La carga mecnica de un impacto sobre el crneo puede subdividirse en esttica (tiempo de aplicacin mayor de 200 ms muy raro en la prctica clnica) y dinmica (tiempo menor de 50 ms, engloba a la mayora de los impactos en la prctica clnica). Esta carga mecnica genera fuerzas de contacto que aplicadas en el lugar del impacto, deforman la piel y las estructuras subyacentes (hueso, meninges,
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parnquima cerebral, vasos) y generan ondas de choque. Del mismo modo, tambin produce fuerzas impulsivas (aceleracindeceleracin), que pueden ser a su vez de traslacin, rotacionales, o mixtas (tambin llamadas fuerzas angulares por ser una mezcla de las de rotacin y traslacin, siendo las ms frecuentes en la clnica). Las fuerzas de traslacin originan lesiones en los lbulos frontales y temporales (al chocar contra estructuras seas adyacentes), las rotacionales en estructuras profundas produciendo contusiones y dao axonal difuso, y las angulares producen una mezcla de ambas. Las lesiones primarias producidas se pueden clasificar en focales y difusas. FOCALES: Fracturas craneales: suelen asociarse a lesiones intracraneales. Pueden clasificarse en fracturas de base de crneo (fosas craneales anterior, media y posterior), y fracturas de bveda. stas, a su vez, pueden clasificarse en lineales, diastticas (a lo largo de las suturas craneales), conminutas, fractura hundimiento o deprimidas (cerradas o abiertas), evolutivas (quistes leptomenngeos, en nios). Las fracturas de la base del crneo tienen como principales complicaciones la fstula de LCR y la parlisis facial (en fracturas de peasco). Contusin cerebral/ Laceracin cortical: Extravasacin subpial de sangre y edema del rea afecta. Predomino en regiones frontobasales y polares de los lbulos temporales y frontales. Hematoma intraparenquiatoso (12%): A diferencia del anterior, cuando la cantidad de sangre de una contusin supera los 2/3 de sta, cambia de denominacin. Hematoma epidural agudo (3-5%): Coleccin de sangre entre el hueso y la duramadre, con forma caracterstica de lente biconvexa en la TAC. Se produce habitualmente por ruptura de la arteria menngea media en fracturas del hueso temporal. Buen pronstico si no se asocia a otras lesiones intracraneales y se evacua con rapidez. Hematoma subdural agudo (20% de los TCE severos): El hematoma se localiza entre la duramadre y el parnquima cerebral. Forma una lente bicncava caracterstica en la TAC. Se origina por la ruptura de las venas puente en la convexidad cerebral. Presenta un pronstico ms sombro alcanzando cifras de un 50-60% de mortalidad, ya que suele asociarse a otras lesiones intracraneales. Hemorragia subaracnoidea postraumtica: Localizada en surcos de la convexidad (en el espacio subaracnoideo), es producida por la ruptura de pequeos vasos corticales. Es el tipo de hemorragia ms frecuente en el TCE, se asocia a traumatismos severos. Hemorragia intraventricular: La sangre se encuentra en los ventrculos cerebrales. Producido por la ruptura de pequeas venas subependimarias o el plexo coroideo. Se asocia a TCE severos, no obstante no suele producir hidrocefalia asociada.
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Fig 2. Lesiones intracraneales focales DIFUSAS: (habitualmente producidas por fuerzas con un componente rotatorio) Conmocin cerebral: Prdida de conciencia de corta duracin (<6h) como consecuencia de una lesin traumtica no penetrante del cerebro, sin que existan alteraciones micro o macroscpicas en el parnquima. Forma con el siguiente un continuo, siendo sta la forma mas leve. Dao axonal difuso: Se produce por desgarros de los haces axonales de la sustancia blanca subcortical, el cuerpo calloso, los ganglios basales, y el tronco cerebral por fuerzas angulares y rotacionales. El paciente presenta un coma inmediato tras el impacto, y suele evolucionar a un estado vegetativo persistente (90% de las ocasiones). En ocasiones se pueden ver hemorragias profundas en las localizaciones antes mencionadas en las pruebas de imagen, pero stas pueden ser normales, siendo el diagnstico clnico. DAO SECUNDARIO: Se desencadena de forma diferida, horasdas despus del impacto inicial, y se produce por los insultos secundarios asociados al traumatismo tanto extracraneales (hipoxia, hipotensin) como intracraneales (generados por el efecto de masa de lesiones focales o generalizadas que producen hipertensin intracraneal, sndromes de herniacin cerebral e isquemia cerebral). Todo ello originar alteraciones del flujo cerebral ms o menos generalizadas, constituyendo la causa ms frecuente de mortalidad intrahospitalaria. Hipertensin intracraneal (HTIC): El crneo es un estuche seo inextensible, y segn la ley de Monro-Kelly, el volumen total del contenido intracraneal (LCR, parnquima y flujo sanguneo cerebral) permanece constante. Al producirse un TCE, en las etapas iniciales, el aumento de volumen de uno de ellos (por un hematoma, una contusin o edema cerebral difuso) se compensa por la disminucin de otro, en la mayora de las ocasiones de LCR o del flujo sanguneo cerebral que actuaran como autnticos tampones (la Presin Intracraneal permanecera constante). En las etapas finales, la capacidad compensatoria se pierde, aumentando con ello la Presin Intracraneal (PIC). Este aumento de la PIC, hace
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que la Presin de Perfusin cerebral (PPC) descienda (PPC=PAMPIC, siendo PAM la Presin Arterial Media), producindose fenmenos de isquemia cerebral. Clnicamente se caracteriza por la triada de Cushing, con HTA, bradicardia y trastornos del ritmo respiratorio. Sndromes de herniacin cerebral: Cualquier lesin intracraneal expansiva puede conducir al desplazamiento del tejido cerebral (debido siempre a la existencia de un gradiente de presin), a travs de las aperturas rgidas existentes en la duramadre y el crneo, una vez agotados los mecanismos de compensacin antes descritos. Se originan as la compresin de estructuras vitales troncoenceflicas y un incremento en la PIC. Herniacin subfalcina: Se produce un desplazamiento del gyrus cinguli por debajo de la hoz cerebral. Normalmente es asintomtico, pero puede producir la compresin de las arterias cerebrales anteriores contra la hoz, causando un infarto de la cara medial del lbulo temporal, que se manifiesta clnicamente por paresia de uno o los dos miembros inferiores. Herniacin uncal transtentorial: El uncus del lbulo temporal y el hipocampo (situados en su cara medial) se hernian sobre el tentorio comprimiendo el III par craneal y el mesencfalo ipsilateral. Se produce inicialmente en lesiones del lbulo temporal y hematomas de fosa media o en estadios evolucionados de lesiones supratentoriales de convexidad. La clnica consiste en disminucin del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral por compresin del III par craneal, y hemiparesia contralateral por afectacin mesenceflica. En ocasiones puede producir una hemiparesia ipsilateral por compresin mesenceflica contralateral contra el borde libre del tentorio (signo de Kernohan). Herniacin central transtentorial (descendente): Desplazamiento de las estructuras mediales (diencfalo y tronco cerebral) hacia el foramen magno. Es el estadio final de los sndromes previos, y puede producir estrechamientos en pequeas ramas perforantes de la arteria basilar, causando infartos y hemorragias en el tronco enceflico (hemorragias de Duret). La clnica consiste en coma profundo, pupilas miticas reactivas, y trada de Cushing. Herniacin tonsilar o amigdalar: Las amgdalas cerebelosas se hernian a travs del foramen mano comprimiendo el bulbo. La clnica consiste en disminucin del nivel de conciencia y alteraciones cardiorrespiratorias de muy rpida evolucin. Herniacin transtentorial ascendente: Las estructuras del tronco cerebral y el cerebelo se hernian a travs de la incisura tentorial hacia el espacio supratentorial. Se produce en lesiones de fosa posterior con efecto de masa, pudiendo producir
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hidrocefalia asociada por obstruccin del IV ventrculo y el acueducto de Silvio. Factores Extracraneales: Hipotensin e Hipoxia: La PAS < 90mmHg y la PaO2 < 60 mmHg son unos de los factores de mal pronstico ms fiables en pacientes con TCE severo. La hipoxia disminuye la llegada de O2 a las clulas aumentando el estrs oxidativo y causando adems una vasodilatacin arterial y un aumento secundario de la PIC. Adems la hipotensin arterial es muy mal tolerada en estos pacientes por que tienen una importante alteracin de la autorregulacin cerebral. Hipercapnia: Asociada a hipoventilacin (en pacientes con traumatismo torcico asociado por ejemplo), el aumento de la CO2 es uno de los mayores factores vasodilatadores cerebrales, aumentado con ello la PIC. Hipertermia: Tambin factor de mal pronstico ya que la fiebre aumenta el metabolismo cerebral, aumentando el consumo de O2. Anemia: Desciende la capacidad transportadora de O2 ( en Hto < 30%). Hiperglucemia: La glucosa es liberada a la sangre por una potente respuesta simpaticoadrenal desde el hgado, favoreciendo su metabolismo anaerobio por las clulas isqumicas cerebrales, con la produccin de lactato y acidosis. DAO TERCIARIO: Induce la muerte celular neuronal y glial de manera retardada por diferentes mecanismos entre los que estn la liberacin masiva de neurotransmisores (glutamato, aspartato), la alteracin de bombas inicas transmembrana con la disrupcin del equilibrio inico, la entrada masiva de calcio al interior celular, liberacin de radicales libres de oxgeno, apoptosis, etc Estos mecanismos originan la destruccin de la maquinaria intracelular, la peroxidacin lipdica de la membrana, y finalmente, la muerte celular.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON TCE 1. Historia clnica. Recogida del propio paciente, y en numerosas ocasiones de los testigos del suceso. Hemos de hacer hincapi en diversos aspectos como son el mecanismo de produccin del mismo, el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta nuestra valoracin, prdida de conocimiento (PC) y/o amnesia periepisdica asociados, crisis comiciales y evolucin posteriores (cefalea, nuseas y vmitos). Antecedentes Personales. Nos centraremos en aquellos antecedentes que pudieran constituir un factor de riesgo para desarrollar una lesin intracraneal como son: Trastornos de la coagulacin (especialmente cuando INR>2) y/o agregacin plaquetaria (ingesta de anticoagulantes o antiagregantes)
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Enolismo crnico, abuso de sustancias, intoxicacin etlica Edad avanzada (>60-65 aos) Antecedentes de cirugas craneales previas Exloracin Fsica Inspeccin general: Se buscan lesiones asociadas (traumas faciales, torcicos, abdominales, en las extremidades). Se debe comenzar siempre segn el esquema del ABC de la ATLS que se utiliza en los paciente politraumatizados (va area, respiracin, circulacin). Inspeccin del crneo y cuero cabelludo: bsqueda de heridas y contusiones, signos de fractura de base de crneo (ojos de mapache, equmosis retroauricular o signo de Battle, otorragia), signos de fstula de LCR (otolicuorrea, rinolicuorrea). Exploracin neurolgica completa: Nivel de conciencia que se mide por la Escala de coma de Glasgow (GCS): Utiliza 3 tems (verbal, ocular y motor). Se valora siempre la mejor respuesta obtenida y tras realizar las maniobras de resucitacin y haber corregido otras posibles causas de su disminucin. El tem que tiene un mayor valor pronstico es el motor. Funciones superiores (orientacin tmporo-espacial, lenguaje,) Pares craneales (incluyendo valoracin pupilar y movimientos oculares) Fuerza y sensibilidad en las 4 extremidades Dismetra, disdiadococinesias, alteraciones posturales (exploracin del cerebelo) Marcha Exploracin neurolgica en pacientes en coma (GCS 8): Se valoran: Patrones del ritmo respiratorio (aunque en la mayora de las ocasiones el paciente se encuentra intubado y no es valorable) Pupilas, movimientos oculares espontneos, desviaciones de la mirada conjugada Reflejos de tronco (oculoceflico, corneal, cilioespinal y oculovestibular) Respuesta motora al dolor: Posturas de descerebracin, decorticacin.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografa simple de crneo: Actualmente no tienen utilidad ninguna salvo en aquellos centros que no dispongan de scanner. Tomografa Axial Computerizada craneal (TAC): Prueba de eleccin para descartar patologa intracraneal, estando indicada su realizacin en las siguientes circunstancias: Criterios clnicos: GCS <15
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GCS 15 + uno de los siguientes: prdida de conocimiento (PC) y/o amnesia periepisdica, cefalea importante, vmitos repetidos, dficits de memoria, focalidad neurolgica, crisis comiciales postraumticas, intoxicacin etlica o por drogas de abuso, edad > 60 aos, signos de fractura craneal, herida por arma de fuego. Deterioro neurolgico Coagulopatas, ingesta de anticoagulantes y/o antiagregantes Enolismo crnico, abuso de drogas Antecedentes de ciruga craneal previa Historia clnica dudosa o poco fiable
La clasificacin de Marshall del Traumatic Coma Data Bank (1991) es la ms utilizada para la valoracin de los TAC craneales en los pacientes con TCE severos. Tiene en cuenta el estado de las cisternas perimesenceflicas (CPM), la desviacin de la lnea media (DLM), y la presencia de masas/ hematomas evacuables: Lesin Difusa (LD) tipo I: sin patologa visible en la TAC craneal (10% mortalidad) LD tipo II (Lesin axonal difusa): LD con CPM presentes y DLM < 5mm (14%) LD tipo III (swellinggeneralizado): LD con CPM comprimidas y DLM < 5mm(34%) LD tipo IV (Swelling hemisfrico): LDcon DLM > 5mm (56%) Masa focal evacuada (contusiones, hematomas subdurales, epidurales, intraparenquimatosos): Lesiones > 25 mL evacuadas (39%) Masa focal no evacuada: Lesiones > 25 mL no evacuadas. ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO TCE leve-moderado: Hay numerosas guas de actuacin (Norteamericanas, Canadienses, Escandinavas, etc), pero en nuestro pas las ms aceptadas son las Guas Italianas. En ellas se divide a los pacientes con TCE leve en 3 grupos segn la situacin clnica y establece unos Factores de Riesgo de desarrollar lesiones intracraneales: Grupo 0: Pacientes con GCS 15, mareos, dolor local, scalp, sin PC o amnesia, cefalea intensa o vmitos. Grupo 1: Pacientes con GCS 15 y PC o amnesia, cefalea intensa, vmitos. Grupo 2: Pacientes con GCS 14. Factores de Riesgo: Alteraciones de la coagulacin, alcoholismo crnico, abuso de drogas, epilepsia, ciruga craneal previa, ancianos.
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Fig 3 : Algoritmo de manejo del TCE leve adaptado de las Guas italianas Durante su estancia en observacin, el paciente debe permanecer en dieta absoluta y reposo, con el cabecero incorporado 30-45. Se administrar sueroterapia de mantenimiento (evitando sueros glucosados), analgsicos y antiemticos (evitando fenotiacinas). Al alta se irn todos con la hoja de recomendaciones debidamente explicada (siempre que sea posible la vigilancia domiciliaria, y el hospital est cerca). TCE severo: Este tipo de enfermos (GCSd8), deben ser intubados y manejados en la UCI por personal entrenado. Segn sea el tipo de lesin primaria observada en la TAC y las caractersticas clnicas del paciente se decidirn las medidas teraputicas adecuadas: H. Epidural agudo: Deben ser evacuados mediante una craneotoma urgente si >30 cc, >15 mm grosor, >5mm DLM, presentan signos de focalidad neurolgica o un GCS d8. H. Subdural agudo: Debern evacuarse aquellos con >10mm de espesor, >5mm DLM o GCS <9. Tambin debe considerarse la ciruga si la PIC >20 o se deteriora el GCS >2 p. H. Intracerebrales: Se manejarn de forma conservadora aquellas sin compromiso neurolgico asociado, con PIC controladas y sin signos de efecto de masa en la TAC. Lesiones de fosa posterior: Sern susceptibles de ciruga las lesiones con efecto de masa en la TAC y/o que provoquen un deterioro neurolgico. Fracturas craneales: Se intervendrn las fracturas, abiertas y deprimidas >1cm o el grosor del dploe, se asocien a una infeccin de la herida, a una ruptura dural o hematoma intracraneal importante, las que afecten al seno frontal o supongan una gran deformidad esttica. En fracturas abiertas se iniciar as mismo tratamiento antibitico. Posteriormente estos enfermos deben ser monitorizados en la UCI, para minimizar las consecuencias de las lesiones secundarias. Hacemos aqu un
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resumen de las recomendaciones para el manejo de estos pacientes publicadas por la BTF en el 2007: Evitar la hipotensin (TAS <90) y la hipoxemia (pO2 < 60 mmHg o Sat O2 <90%). Intubar a los pacientes con compromiso de va area por bajo nivel de conciencia (GCS<9) o por hipoxemia. Monitorizacin de la PIC en los pacientes con TCE severo (GCS d8) y TAC patolgico, y con TAC normal si cumplen 2 de estas 3 caractersticas: edad < 40 aos, TAS < 90 y alteraciones en el tem motor de la GCS (posturas motoras). Algunos consideran su monitorizacin en pacientes con GCS >8 que requieran tratamientos que imposibiliten la exploracin neurolgica peridica. Se debe instaurar tratamiento contra la HTIC cuando la PIC >20, para conseguir que la PPC est entre 50-70. Las medidas bsicas para el tratamiento de la HTIC son elevar el cabecero 30, evitar compresiones cervicales (aumenta la PVY), evitar hipotensin, hipoxia, hipercapnia e hiperglucemia. Las medidas de primer nivel son la sedacin, el drenaje de LCR, terapia hiperosmolar (manitol 0.25-1g/kg en bolos) e hiperventilacin ligera (pCO2 30-35, nunca iniciar en las primeras 24h ni a mayor rango por riesgo de isquemia cerebral). Las medidas de 2 nivel para el tratamiento de la HTIC refractaria son la craniectoma descompresiva (la ms efectiva), el coma barbitrico (tiopental) y la hipotermia. La hiperventilacin y la terapia hiperosmolar slo estn indicadas antes de monitorizar la PIC (medio prehospitalario) si existen signos clnicos de enclavamiento. Los esteroides no han demostrado su eficacia en el TCE severo. El tratamiento anticomicial profilctico, no a demostrado disminuir la incidencia de crisis tardas (>7 das), pero si las precoces (fenitona), que pueden agravar el compromiso cerebral. Por ello, en pacientes con factores de riesgo para sufrir crisis comiciales (GCS <10, lesiones intracraneales, fracturas-hundimiento, alcoholismo, crisis en las primeras 24h) se recomienda profilaxis durante los 7 primeros das. BIBLIOGRAFA 1. Greenberg, MS. Handbook of Neurosurgery (6 ed). Ed. Thieme; 2006 2. Youmans. Neurological Surgery (5 ed). Ed. Saunders; 2004 3. Loftus, CM. Neurosurgical emergencies (2 ed). Ed. Thieme; 2008 4. Study Group on Head Injury of the Italian Society for Neurosurgery: Guidelines for minor head injured patients management in adult age. J Neurol Sci 40:11-15, 1996 5. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurg Suppl 2006;58(3):S2-1-S2-62 6. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24 Suppl 1:S 83-6
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Urgencias raquimedulares
Dres. Rodrguez Berrocal V., Aransay Garca A., Medina Lpez D., Poveda Nuez P.D. INTRODUCCIN La patologa raquimedular constituye una de las causas ms frecuentes de atencin en el servicio de urgencias. En este gran grupo, se incluyen un conjunto de entidades muy heterogneo (inflamatorias, infecciosas, tumorales, vasculares, degenerativas, traumticas), pero que comparten una misma clnica y semiologa. La importancia radicar en diferenciar las patologas graves que requerirn una asistencia urgente, de aquellas que se pueden tratar empricamente y diferir su estudio de forma ambulatoria. Comenzaremos realizando un repaso a la anatoma y la semiologa de los distintos sndromes de lesin medular/radicular. RECUERDO ANATMICO La mdula espinal ocupa el interior de un estuche seo, formado por los cuerpos y discos intervertebrales anteriormente, los pedculos y agujeros de conjuncin lateralmente, y las apfisis articulares, espinosas y las lminas en su regin posterior. Discurre desde el foramen magno hasta la altura aproximada de L2, donde termina ensanchndose formando el cono medular y del cual salen las races lumbosacras constituyendo la cauda equina. Adems, se haya dividida en 31 segmentos (mielmeros), de cada uno de los cuales salen un par simtrico de nervios espinales (31 nervios 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y uno coccgeo) que abandonan el canal por los agujeros de conjuncin. Durante el crecimiento, la columna vertebral se desarrolla en mayor medida que la mdula, es por ello que los mielmeros (segmento medular) se encuentran al mismo nivel que los metmeros (segmento vertebral) en la columna cervical y 2 niveles por encima de ellos en la columna dorsal y lumbar alta. En un corte transversal de la misma podemos distinguir 2 regiones diferenciadas: Sustancia gris: ocupa la porcin central, contiene los ncleos neuronales que se agrupan en las astas anteriores (f. motora), en las posteriores (f. sensitiva) y en una zona intermedia (en la regin dorsal). Sustancia blanca: rodeando a la sustancia gris, est formada por los axones neuronales, se organizan en forma de tractos o cordones que llevan informacin sensitiva (ascendentes) o motora (descendentes).
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CLNICA Y SEMIOLOGA Los sntomas clnicos de la patologa raquimedular son fundamentalmente dos, el dolor y el dficit neurolgico. En cuanto al dolor suele ser el primer sntoma en aparecer, precediendo a la afectacin neurolgica. Pueden ser: Dolor radicular: de caractersticas neuropticas (calambre), con tpica irradiacin siguiendo el dermatoma especfico. A este tipo pertenecen la ciatalgia y la braquialgia (dolores irradiados por la pierna y el brazo respectivamente). Dolor central: profundo, urente, no irradiado, producido por la lesin medular. Dolor por afectacin de estructuras adyacentes (hueso, msculo). Suele ser no irradiado, corresponde a la lumbalgia y cervicalgia (en regiones lumbar y cervical). En ocasiones se asocia con inestabilidad biomecnica. Es importante distinguir los dolores de caractersticas mecnicas (mejoran en reposo empeoran con la actividad), de los inflamatorios (empeoran con el reposo y el decbito). As mismo se pueden clasificar segn la duracin de los mismos en agudos (menos de 3 meses) o crnicos. En cuanto al dficit neurolgico, distinguiremos dos grandes grupos de sndromes compresivos, radiculares y medulares.
SECCIN COMPLETA HEMISECCIN
SDE MEDULAR ANTERIOR SDE MEDULAR CENTRAL
SDE CORDONAL POSTERIOR
Fig 1. Sndromes de compresin raquimedulares.
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Sndrome radicular (compresin de la raz correspondiente, lesin de 2 motoneurona): Sensitivo: se pierden todas las modalidades cutneas de sensibilidad en el rea inervada por la raz afectada (dermatomo). Se puede acompaar de dolor y parestesias que frecuentemente se extienden ms all del territorio de distribucin radicular. Motor: Paresia de los msculos inervados por dicha raz con signos de disfuncin de segunda motoneurona (atrofia, hiporreflexia, flacidez). Sndrome medular (compresin del cilindro medular, lesin de 1 motoneurona): A. Lesiones medulares completas: Prdida de toda funcin (sensitiva y motora) en ms de 2-3 segmentos por debajo del nivel lesional (es el ltimo mielmero con funcin normal). Un 3% de estos pacientes sufren alguna mejora en las primeras 24 h (la persistencia de una lesin completa >24h indica la no recuperacin de dichas funciones). Disociacin bulbocervical: Lesin medular por encima de C3 (subluxaciones occipitoatloideas y atloaxoideas), con clnica de PCR. Si sobreviven permanecen tetrapljicos y conectados a ventilacin mecnica (afectacin N. frnico). Seccin medular (sde Bastian): Parlisis flcida arreflxica y anestesia por debajo del nivel lesionado (shock medular) que precede en un tiempo variable (semanas o meses) a la lesin medular establecida, que cursa con espasticidad e hiperreflexia (signos de primera motoneurona). Se acompaa de trastornos esfinterianos y priapismo y en ocasiones se asocia a trastornos autonmicos (hipotensin, bradicardia, vasodilatacin,..), fenmeno que tambin se conoce como shock neurognico. B. Lesiones medulares incompletas: Existe alguna funcin motora o sensitiva residual en ms de 2 o 3 segmentos bajo el nivel de la lesin. Hemiseccin medular (sde de Brown Squard): Prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa contralateral (tracto espinotalmico cruzado), alteracin de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral con ataxia sensitiva (cordones posteriores), y paresia espstica ipsilateral (tracto corticoespinal). Sde centromedular: Por afectacin de las fibras decusantes periependimarias. Origina un dficit sensitivo suspendido bilateral con conservacin de la sensibilidad tctil (dficit disociado). Segn sea la extensin de la lesin tambin puede producir, al afectar el asta anterior, signos de lesin de 2 motoneurona en el nivel correspondiente, o al afectar al tracto corticoespinal signos de 1 motoneurona por debajo de la misma. Sde medular anterior: Se produce por compresin anterior de la mdula o por oclusin de la arteria espinal anterior. Clnicamente
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS se caracteriza por paraplejia con prdida de sensibilidad disociada (con conservacin de la sensibilidad posicional y propioceptiva por los cordones posteriores). Sde cordonal posterior: Cursa por afectacin de los cordones posteriores con ataxia sensitiva, dolores lancinantes en las piernas e incontinencia urinaria. Sde del cono medular: Se producen por lesin a nivel del cono medular. Producen una paresia de los msculos del suelo plvico, con disfuncin esfinteriana precoz (vejiga atnica, estreimiento, alteraciones de la eyaculacin). Suelen ser de inicio agudo, con afectacin simtrica, siendo la aparicin de dolor un fenmeno ms raro y tardo que en el sde de cola de caballo. Sde de cauda equina: Lesiones de las races lumbares y sacras ( por debajo de L2-L3). A diferencia del anterior, la afectacin suele ser asimtrica, con dolor radicular precoz y progresivo en el territorio de las races afectas. Con el paso del tiempo desarrollan una parlisis flcida de la musculatura gltea y de la regin posterior del muslo y pantorrilla, y anestesia en silla de montar. As mismo, las alteraciones esfinterianas aparecen ms tardamente. SCIWORA (Spinal Cord Injury WhithOut Radiographic Abnormality): Generalmente se produce tras traumatismos cervicales en nios. La clnica consiste en parestesias y debilidad en miembros superiores de corta duracin seguido de un dicit neurolgico que aparece en horas o das tras haber sufrido el traumatismo. Se cree que puede ser debido a la inmadurez anatmica junto con el aumento de elasticidad ligamentosa que provoca una luxacin transitoria con una compresin de la mdula espinal, as como cierto grado de compromiso vascular.
EXPLORACIN FSICA Para la valoracin de los pacientes con sospecha de lesin medular se debe realizar una historia clnica completa y una exploracin neurolgica sistematizada. Se explorar la fuerza en los distintos grupos musculares segn la escala de la RMRC britnica: Grado 0: ausencia de actividad contrctil. Grado 1: Actividad contrctil que no produce movimiento. Grado 2: Movimiento activo que no contrarresta a la gravedad. Grado 3: Movimiento que contrarresta a la gravedad pero no contra resistencia. Grado 4: Movimiento activo contra resistencia. (4- leve, 4+ moderada). Grado 5: Fuerza normal.
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Se valorarn tambin el tono, trofismo y los reflejos miotticos de los distintos grupos musculares, as como la presencia de reflejos patolgicos (Hoffman, Babinski,..) signos indicativos de lesin de la va piramidal. Del mismo modo se deben explorar la sensibilidad (intentando averiguar el nivel sensitivo de la lesin), la disfuncin esfinteriana (miccin espontnea, globo vesical, tacto rectal para ver el tono y la contraccin esfinteriana), y los signos de disfuncin autonmica (TA, Fc, priapismo). Se realizarn tambin los reflejos cutneo-abdominales, cremastrico y reflejos sacros (bulbocavernoso y cutneo anal). Deberemos palpar todo el eje espinal en busca de puntos dolorosos o signos de fractura.
NIVEL C4 C6 C7 C8 D4 D10 L1 L3 L4 L5 S1 S4-S5 DERMATOMA Hombro 1 dedo mano 3 dedo mano 5 dedo mano Pezn Ombligo Ingle Rodilla Maleolo interno Dorso y 1 dedo pie Maleolo externo Perianal C4 D2-D9 L2 L3 L4 L5 S1 FUNCIN SENSITIVA NIVEL D8-D9 D10-D12 L1-L2 S3-S4 DERMATOMA cutneo abdominales sup cutneo abdominales inf cremastrico bulbocavernoso cutneo anal C7 C8 C6 NIVEL C5 MUSCULO Deltoides Biceps braq Biceps braq Ext mueca Triceps Flexor prof dedos m. Intrinsecos mano Diafragma Ms intercostales Ileo-psoas Ileo-psoas cudriceps cuadriceps Tibial anterior Ext 1 dedo pie Gemelo/soleo FUNCION MOTORA Abd hombro Flex codo Flex codo Ext mueca Ext codo Apretar mano Parlisis diafragmtica Respirac abdominal Flexin cadera Flexin cadera Ext rodilla Ext rodilla Dorsiflex pie Dorsiflex 1 dedo pie Flex plantar
FUNCIN MOTORA
REFLEJOS CUTNEOS
Fig 3. Exploracin de la funcin motora, sensitiva y realizacin de reflejos medulares TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES La causa ms frecuente de traumatismo raquimedular son los accidentes de trfico (40-50%), seguidos de las cadas, accidentes laborales y deportivos. La lesin medular suele producirse en pacientes politraumatizados (TCE y torcicos fundamentalmente), por lo que ser muy importante explorar bien al paciente en busca de lesiones en otras localizaciones (25-50% presentan adems un TCE y un 5-15% asocian una 2 fractura espinal). Los segmentos ms frecuentemente afectados son el cervical (especialmente a nivel C7-D1) y el tracolumbar (T11-L2).
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Fisiopatologa El mecanismo de dao determinar el tipo de lesin vertebral y medular. Las caractersticas especficas de cada regin predisponen a un determinado tipo de fractura. En general, el traumatismo puede daar la mdula por compresin sea, discal, ligamentaria, por traccin o afectacin vascular. Las fuerzas implicadas pueden ser de flexin, rotacin, compresin, extensin, distraccin, lateralizacin y/o una combinacin de todas ellas. No existe una clasificacin universalmente aceptada de las fracturas vertebrales. Idealmente se debera tener en cuenta el mecanismo y clasificar las fracturas dependiendo de la fuerza descargada sobre la columna (fractura por flex-compresin, extensin, etc). Es muy importante definir tambin el concepto de estabilidad de la columna. La estabilidad biomecnica viene definida (segn White y Panjabi) por la capacidad que posee la columna de limitar su desplazamiento bajo cargas fisiolgicas, a fin de evitar que se produzcan lesiones o irritacin de la mdula espinal y de las races nerviosas y prevenir deformidades incapacitantes o dolores causados por alteraciones estructurales. En la columna dorsolumbar, se sigue utilizando el modelo de las 3 columnas de Denis para definir la inestabilidad (aunque con algunas modificaciones), siendo inestable cualquier lesin que afecte a e 2 de las 3. Evaluacin y Manejo En principio cualquier paciente que haya sufrido un politraumatismo grave, los pacientes con prdida de conciencia y aquellos en los que existe sintomatologa que sugiera dao en la columna vertebral (dolor cervical, dorsal o lumbar) o en la mdula espinal (parestesias, debilidad en los miembros, priapismo, anestesia,) deben considerarse y atenderse desde el propio lugar del accidente como si tuvieran una lesin vrtebromedular hasta que se demuestre lo contrario (estabilizacin precoz, movilizacin en bloque y adecuado control hemodinmico). El manejo inicial es similar a la del manejo del paciente politraumatizado siguiendo el esquema ABC (va area, respiracin y circulacin) de la ATLS, siendo esenciales el control adecuado de la TA (evitando la hipotensin) y de la oxigenacin. Es muy importante la movilizacin en bloque hasta descartar la presencia de una lesin medular, y se debe sondar al paciente si presenta una disfuncin esfinteriana. Realizaremos una historia clnica completa (haciendo nfasis en el mecanismo lesional) y una exploracin neurolgica sistematizada como vimos anteriormente, intentando localizar el nivel lesional (fig 3). La clasificacin ms aceptada para el manejo y tratamiento de estos pacientes es la propuesta por la American Spinal Injury Asociation (ASIA impairment scale): Grado A (completa): Prdida completa de la funcin sensitiva y motora por debajo de la lesin. Grado B (incompleta): Sensibilidad conservada por debajo del nivel lesional.
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Grado C (incompleta): Conservacin parcial de la funcin motora distal, con la mayora de los msculos clave por debajo de la lesin con un grado funcional < 3. Grado D (incompleta): Conservacin parcial de la funcin motora distal, con la mayora de los msculos clave por debajo de la lesin con un grado 2. Grado E: funcin motora y sensitiva distal normal. Todos los pacientes con sospecha de lesin traumtica vertebral deben ser estudiados radiolgicamente (politraumatizados, pacientes inconscientes, dolor referido cervical o dorsolumbar, parestesias, paresia/debilidad). La prueba inicial son las Rx AP y lateral del segmento afecto (aadindose una proyeccin transoral para visualizar la apfisis odontoides en la columna cervical), reservndose la TAC para aquellos casos dudosos. La RM de columna se realiza en ocasiones para visualizar mejor los daos ligamentarios y el dao medular, sobre todo en aquellos pacientes que presentan un dficit neurolgico sin objetivarse una lesin sea, en aquellos en los que el nivel de la fractura no coincide con el del dficit o en los que presentan un dficit progresivo. En el diagnstico del trauma cervical (figura 4), se considera un estudio radiolgico adecuado cuando es completo y de calidad, y se visualiza bien hasta la articulacin C7-T1. Adems, las radiografas dinmicas (laterales en flexo-extensin) son tiles para valorar la estabilidad cervical, pero hay que tener especial precaucin al realizarlas por lo que nunca deben hacerse en pacientes comatosos o que ya presenten un dficit neurolgico previo.
TRAUMA CERVICAL
ALERTA NEUROLGICAMENTE ASINTOMTICOS
COMATOSO
SIN DOLOR
CON DOLOR
Rx COMPLETO
NO RX (100%fiabilidad ) ADECUADAS (Ap, Lat, y odontoides) RX (+ 2-6%)
NO ADECUADAS
ADECUADAS
+
NO ADECUADAS TC/RM TC/RM
SUFICIENTE
+
TC/RM/Rx Flex-Ext TC/RM/Rx Flex-Ext
Nota : + = Rx con signos de fractura o luxacin
Fig 4: Manejo radiolgico de la columna cervical
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Actualmente existe controversia en cuanto al tratamiento de la lesin medular aguda con metilprednisolona, y se considera slo como una opcin de tratamiento, reconociendo incluso que sus potenciales efectos adversos pueden superar a los beneficios. La pauta del estudio NASCIS es un bolo de 30 mg/kg en 15 min, 45 min de descanso y posteriormente una infusin continua de 5.4 mg/kg/h durante 23 horas (si se inici en las 3 primeras horas tras el traumatismo) o 47 horas (si se inici entre las 3-8h siguientes). No se debe realizar dicha pauta despus de pasadas 8 h tras el traumatismo. En lneas generales el tratamiento posterior puede ser conservador en caso de lesiones estables, con dispositivos ortsicos (halo, SOMI, corss dorsolumbares rgidos,..) o quirrgico. Las indicaciones generales de ciruga sern: Lesin incompleta con dficit neurolgico progresivo Lesin incompleta que no mejora y se aprecia una compresin persistente del canal Para estabilizar la columna (en lesiones inestables): facetas luxadas no reducibles, para facilitar la movilizacin precoz y la fisioterapia y en casos de inestabilidad con lesin neurolgica incompleta. Fracturas abiertas o traumatismos penetrantes. Latigazo cervical (Whiplash) Lesin traumtica de las estructuras blandas de la regin de la columna cervical (msculos, ligamentos, discos intervertebrales, carillas articulares,..) causada por hiperflexin, hiperextensin o rotacin del cuello sin fractura, luxacin o hernia discal. Es el ms frecuente de los traumatismos provocados por accidentes de trfico. Los sntomas pueden aparecer inmediatamente, pero es frecuente que tarden varias horas o algunos das en manifestarse. En ocasiones el paciente puede experimentar cefalea, alteraciones cognitivas y lumbociatalgias asociadas. Se debe en estos casos solicitar un estudio radiolgico para descartar alteraciones subyacentes. El tratamiento inicial es conservador con AINES, collarn blando < 72 horas, restablecimiento de la actividad normal cuanto antes y ejercicios para mejorar la amplitud de movimientos.
LUMBALGIA Y LUMBOCITICA El dolor lumbar (lumbalgia) constituye la causa ms frecuente de discapacidad en mayores de 45 aos. Pueden ser segn su duracin agudas (<3 meses) o crnicas (> 3 meses). La mayor parte de las lumbalgias se deben a un sobreesfuerzo y son autolimitadas (mecnicas) y en la mayora de los casos (85%), no es posible establecer un diagnstico especfico en la urgencia. Cuando el dolor lumbar se irradia por el miembro inferior recibe el nombre
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de lumbocitica (hallazgo sugestivo de radiculopata) siendo su causa ms frecuente una hernia discal lumbar. La valoracin inicial deber encaminarse a descartar aquellas etiologas graves e infrecuentes del mismo, que pueden requerir tratamiento inmediato (fracturas, infecciones, tumores, sde cauda equina). Para ello, se realizar una historia clnica y exploracin fsica detalladas poniendo especial atencin a la presencia de los factores de riesgo que hagan sospechar una etiologa grave del dolor: Edad > 50 aos, duracin del dolor > 1 mes Diagnstico previo de cncer o enfermedad sistmica grave Antecedentes de traumatismo o ciruga espinal reciente Historia de infecciones crnicas, inmunosupresin (VIH, tratamiento esteroideo prolongado), consumo de drogas por va parenteral. Ausencia de alivio con el reposo en cama Aparicin reciente de incontinencia fecal o urinaria asociada. Fiebre inexplicada, sndrome constitucional, alteraciones neurolgicas sugestivas de sndrome de cola de caballo. En la exploracin fsica se deben palpar las apfisis espinosas y la musculatura paravertebral, se realizarn las maniobras de estiramiento radicular que exacerban el dolor en caso de ciatalgias (Lasgue con sus variantes invertido y cruzado muy sensible para hernias discales bajas, Bragard, maniobras de Valsalva). Deberemos explorar la fuerza en todos los grupos musculares, valorando su tono y trofismo, se realizarn los reflejos osteotendinosos (rotulianos y aquleos) y se valorar la sensibilidad en los distintos dermatomas. Por ltimo observaremos si existe alguna debilidad en la marcha tanto de talones como de puntillas. La exploracin de las distintas races lumbares y cervicales as como el manejo de estos pacientes en la urgencia se resumen en las figuras 5 y 6. Las pruebas diagnsticas a realizar sern Rx de columna lumbar Ap y lateral. La RM urgente quedar reservada para los casos que presenten una prdida de fuerza objetiva (aguda o progresiva), trastornos esfinterianos o signos de un sndrome de cauda equina, previa valoracin por el neurocirujano. En el tratamiento de las lumbociatalgias no complicadas se incluyen la educacin del paciente (modificaciones posturales), el reposo relativo (no ms de 2 das en cama) con reintroduccin progresiva de las actividades habituales, calor seco local, AINEs, relajantes musculares (no ms de 15 das) y analgsicos opioides opcionales.
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L1-L2 L2-L3 L3 L3-L4 L4 Rotuliano -Flex cadera (psoas) -Flex cadera (psoas) -Ext rodilla (cudriceps) Cara ant muslo y rodilla -Ext rodilla (cudriceps) -Dorsiflex pie (tibial ant) -Extensin primer dedo -Cara anterolateral de la pierna -Dorso del pie hasta 1 dedo C6-C7 C7 Tricipital -Ext codo -Flex mueca -Cara dorsal del miembro sup hasta 3 y borde radial del 4 dedo L4-L5 L5 L5-S1 S1 Aquleo -Flexin plantar pie (gemelo, soleo)
RAIZ AFECTADA REFLEJO ALTERADO DF MOTOR
L2
DFICIT SENSITIVO
Cara ant muslo
-Rodilla y cara int pierna -Maleolo y cara medial del pie C5-C6 C6
-Maleolo externo -Planta y borde lat del pie hasta 5 dedo
C4-C5 RAIZ AFECTADA REFLEJO ALTERADO DF MOTOR DFCIT SENSITIVO C5 Bicipital -Abduccin hombro -Flexin codo Hombro y cara lateral del brazo
C7-D1 C8 (Tricipital) -Flex dedos -Musculatura intrnseca mano -5 dedo y cara cubital del 4 dedo -Cara medial del antebrazo
Bicipital, estilorradial -Flex codo -Ext mueca Cara lateral del antebrazo hasta 1 y 2 dedos
Nota: en las hernias foraminales se afecta la raz superior (p.ej L4-L5 raz L4)
Fig 5. Exploracin de las races nerviosas de los plexos lumbosacro y braquial

LUMBALGIA +/- CIATALGIA
AVISO A NEUROCRUGA -Trastornos esfinterianos -Prdida de fuerza objetiva (aguda o progresiva) -Signos sugerentes de sde cauda equina/cono, lesin medular
Factores de riesgo de etiologa grave No
Fracturas Tumores Infecciones
Si
Pruebas diagnsticas Signos de enfermedad grave
Dficit neurolgico progresivo
No solicitar pruebas diagnsticas
Reevaluacin en 2 semanas
TRATAMIENTO MDICO
No
Reincorporacin a vida N
Persistencia dolor
Si
Nueva valoracin clnica y modif tto. Reevaluacin en 2 semanas
Consulta al especialista Solicitar pruebas diagnsticas ( RM, TAC, EMG )
Fig 6. Algoritmo diagnstico-teraputico de las lumbociatalgias. CERVICALGIA Y CERVICOBRAQUIALGIA El trmino cervicobraquialgia se utiliza para describir el dolor cervical irradiado por el miembro superior y su causa ms frecuente son las hernias discales cervicales (C5-C6 y C6-C7 las ms frecuentes). La patogenia y la
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clnica de las hernias discales son las mismas que a nivel lumbar con la diferencia de que pueden presentarse con signos y sntomas de compresin medular o radicular. En la exploracin, se debern valorar la fuerza y sensibilidad de las extremidades superiores, los reflejos miotticos (tricipital, bicipital, estilorradial), la presencia de reflejos patolgicos (Hoffman y Babinski) y la marcha. El signo de estiramiento radicular cervical ms conocido es el de Spurling. El manejo y el tratamiento de estos pacientes en la urgencia es anlogo al de las lumbociatalgias (ver figuras 5 y 6), debiendo avisar al neurocirujano de guardia en aquellos casos con signos de prdida objetiva de fuerza (aguda o progresiva) tanto en miembros superiores como inferiores, trastornos esfinterianos o de la marcha. BIBLIOGRAFA 1. Greenberg, MS. Handbook of Neurosurgery (6 ed). Ed. Thieme; 2006 2. Youmans. Neurological Surgery (5 ed). Ed. Saunders; 2004 3. Loftus, CM. Neurosurgical emergencies (2 ed). Ed. Thieme; 2008 4. Hadley MN, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002;49:407-498 5. Vaccaro A.R. Fractures of the cervical, thoracic and lumbar spine
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Patologa maxilofacial en Urgencias

Dres. Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L., Moliner Snchez C., Almeida Parra F. INFECCIONES DEL REA MAXILOFACIAL De todas las infecciones que interesan al territorio de cabeza y cuello, las de origen dental son las ms comunes. La mayora evolucionan favorablemente con complicaciones mnimas, pero en ocasiones acarrean graves complicaciones y hasta ser letales. La clave de una terapia eficaz reside en el tratamiento correcto precoz. ste se basa en la antibioterapia dirigida frente a los microorganismos patgenos propios de este territorio, en la exodoncia del diente causal y en la incisin y drenaje, que abrevian el curso evolutivo y reducen la probabilidad de complicaciones adicionales. Existen una serie de factores, generales y locales, que influyen en la diseminacin del proceso infeccioso. La infeccin se disemina a partir del diente y hueso alveolar de una forma relativamente radial; una vez que atraviesa el hueso y el periostio, la propagacin por las partes blandas se ve condicionada por la posicin de los msculos y aponeurosis regionales. Se han descrito muchos espacios en la cabeza y cuello, algunos son hendiduras (espacios virtuales entre espacios aponeurticos) y otros verdaderos compartimentos con tejido conectivo y diversas estructuras anatmicas. El conocimiento de estos espacios permite valorar la localizacin idnea de la incisin quirrgica, cuando est indicada. Los compartimentos sublingual, submaxilar, latero y retrofarngeo son los ms peligrosos por el posible compromiso de la va area o por la extensin a territorios vitales como el mediastino. Situaciones de emergencia pueden derivarse tanto de complicaciones de vas areas, como del mismo proceso infecto-inflamatorio, existiendo adems en las infecciones oromaxilofaciales unas peculiaridades anestsicas. Esquemticamente se puede representar la patogenia de estos procesos: Caries: Enfermedad bacteriana producida por grmenes acidgenos que desencadenan la destruccin de los tejidos duros dentales, que progresa en profundidad. Causas: los cidos formados en la profundidad de la placa bacteriana se difunden en el esmalte, conduciendo progresivamente a la aparicin de una microcavidad abierta al medio oral. Clnica: fase inicial de descalcificacin, observndose una mancha blanca mate, adquiriendo progresivamente una coloracin griscea o amarronada.
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Puede dar sintomatologa dolorosa que es siempre provocada (fro, masticacin, azcares) que cesa al desaparecer el estmulo. Tratamiento: higiene oral estricta, analgesia y remitir a odontlogo para tratamiento. Pulpitis: Inflamacin del tejido pulpar por agresin directa o indirecta. La pulpitis reversible evoluciona hacia la necrosis pulpar de forma progresiva. Causas: Infecciosas (caries), mecnicas (bruxismo), fsicas (traumatismos directos, trmicos, qumicos, obturaciones odontolgicas). Clnica: Dolor localizado que aumenta o disminuye con la presencia de calor o fro, que se irradia con frecuencia a zonas vecinas, aumentando en decbito y disminuye generalmente en bipedestacin. Tratamiento: Inicialmente se pautar analgesia, antibioterapia, higiene oral estricta y antiinflamatorios; posteriormente, si la necrosis pulpar es total se indicar tratamiento endodncico o exodoncia de la pieza afecta. Alveolitis:Inflamacin con predominio alveolar marcada por la infeccin del cogulo y del alveolo. Refiere generalmente antecedente de exodoncia en las 24-72 horas previas. Clnica: Dolor intenso, fetidez oral y ausencia de cogulo en el alveolo. Tratamiento: Legrado del alveolo, antibioterapia, analgesia, antiinflamatorios e higiene oral estricta. Pericoronaritis: Proceso infeccioso agudo por erupcin de cualquier diente, sobre todo los terceros molares. Durante la erupcin dentaria, en particular con los terceros molares, cordales o muelas del juicio, el saco pericoronario queda parcialmente expuesto en la cavidad oral, posibilitando el origen de infecciones. Clnica: Dolor en regin de la zona de erupcin, mucosa gingival congestiva y turgente. En ocasiones, adenopata submandibular. Tratamiento: Vigilar la posible aparicin de coleccin purulenta suscetible de ser drenada. Pauta antibitica, antiinflamatoria, analgsica e higiene oral con clorhexidina. Remitir al cirujano oral y maxilofacial para realizar estudio ortopantomogrfico y valorar posible extraccin. Periodontitis: Inflamacin del tejido periodontal, pudiendo ser aguda o crnica. Clnica: retraccin gingival, con sensacin de alargamiento del diente, movilidad dental, dolor que aumenta con la masticacin y percusin, tumefaccin de encas, fetor oral. Tratamiento: evitar tabaco, higiene oral rigurosa, enjuagues con clorhexidina, analgsicos y/o antiinflamatorios, antibioterapia. Remitir a odontlogo (periodoncista) para valorar tratamiento obturador, endodncico o exodoncia. Absceso periodontal: Se trata realmente de una periodontitis que aparece generalmente acompaada de fiebre, trismus ms o menos intenso, tumefaccin y fluctuacin en la zona, localizada entre el periodonto y la enca adherida, con la posible aparicin de orificios fistulosos que drenan contenido purulento a la cavidad oral. Cuando estamos ante un absceso (coleccin fluctuante), se necesita realizar drenaje quirrgico, adems de tratamiento mdico.
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Gingivitis: Son procesos inflamatorios limitados a la enca producidos por una infeccin bacterana no especfica (placa), que curan por completo al eliminar la causa y que se diagnostica por enrojecimiento e inflamacin del margen gingival y fcil sangrado. No necesariamente progresa hacia una periodontitis. Celulitis y Absceso: Se define como la inflamacin del tejido celular subcutneo, mientras que por flemn se entiende como la inflamacin del tejido conectivo, principalmente del subcutneo y del subaponeurtico; esta definicin, algo ms laxa, quiz conviene ms para describir la inflamacin que se observa en la cavidad bucal, concretamente en el vestbulo. Debido a estas consideraciones, emplearemos el trmino de flemn para describir una inflamacin circunscrita de presentacin bucal y celulitis a aquellas que sean difusas y extrabucales. Clnica: signos clsicos de la inflamacin: dolor, rubor, calor tumor que borra los pliegues y surcos de la piel e impotencia funcional, generalmente en forma de trismus. Hay siempre afectacin del estado general incrementada respecto a la fase de periodontitis. Como norma general suele existir fiebre, aunque en ocasiones est ausente. Otros parmetros alterados son la leucocitosis con desviacin a la izquierda y aumento de la VSG. En la fase de celulitis hay todava poca destruccin tisular y no se ha formado el exudado purulento. En su maduracin la celulitis tiende a circunscribirse para dar lugar al absceso (acumulacin delimitada de pus) que se detecta clnicamente gracias a la palpacin por la sensacin de renitencia o fluctuacin, aunque en muchos casos es difcil debido al importante componente de celulitis que lo suele rodear. El dolor, que se ha vuelto profundo, sordo y contnuo, en ocasiones, es ms soportable que en la fase de celulitis. La Angina de Ludwig es una de las formas de infeccin odontgena en la que conviene detenerse debido a la fatalidad de sus complicaciones. La infeccin se extiende como una celulitis difusa del suelo de la boca y de la regin suprahioidea, produciendo estrechez de la va area. Clnicamente se presenta como una tumefaccin submandibular bilateral, acompaada de anquiloglosia, trismus, sepsis, disfagia, disfina e insuficiencia ventilatoria en casos avanzados.
Signos de severidad: fiebre elevada, deshidratacin intensa, trismus, dolor intenso, rpida progresin, elevacin y anquilosis de la lengua, inflamacin del paladar blando, tumefaccin submandibular bilateral, hipotensin, dificultad para tragar y/o respirar. Problemas asociados: diabetes, inmunodeprimidos, portador de vlvulas u otras prtesis.
Tabla 1: Criterios de hospitalizacin Tratamiento: Valorar la presencia de criterios de ingreso ( tabla 1); si se objetiva la presencia de una coleccin purulenta, debe realizarse el drenaje quirrgico de dicha coleccin, realizando igualmente apoyo antibioterpico, analgsico y corticoideo intravenosos. Es conveniente tomar cultivo del exudado purulento para realizar antibiograma y objetivar si el tratamiento antibitico instaurado en primera instancia de forma emprica cubre los gr-
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menes causantes. En todos los casos( celulitis y absceso), se debe pautar tratamiento antibitico, as como valorar la necesidad de rehidratacin, seguridad de la va area, monitorizacin, etc. Rara vez est indicada la realizacin de una traqueotoma, pero es necesaria ante cualquier compromiso de la funcin respiratoria.
Figura 1. Absceso odontognico Fascitis necrotizante cervicofacial: Infeccin aguda de los espacios subcutneos y de las fascias cervicales que se extiende rpidamente por debajo de la piel, evidencindose una marcada sepsis con afectacin importante del estado general. El tratamiento requiere combinacin de farmacoterapia y ciruga agresiva, precisando de incisiones extensas y desbridamiento amplio de los tejidos necrticos. Mediastinitis de origen odontognico: La propagacin descendente de una infeccin desde el espacio retrofarngeo puede alcanzar el mediastino ocasionando su afectacin. Clnicamente produce una disnea severa, dolor torcico y tos no productiva. La radiografa de trax demuestra ensanchamiento mediastnico y la existencia de aire en el mediastino. La mediastinitis presenta una elevada mortalidad, con series que sealan cifras superiores al 50%. HEMORRAGIAS POSTEXTRACCIN Cuadro muy frecuente en los servicios de Urgencias, siendo la forma de presentacin tpica una hemorragia leve pero constante que no cede desde la extraccin que se realiz horas antes. La pauta de actuacin es simple la mayora de las veces, pero no debemos olvidar que detrs de este cuadro se puede ocultar una enfermedad sistmica severa como pueden ser las discrasias sanguneas o alteraciones de la coagulacin. La pauta de accin es la siguiente: 1) Historia clnica, detallando antecedentes de sangrado/hematomas repetidos, difcil coagulacin, uso de antiagregantes( AAS) o anticoagulacinetc. Exploracin general del paciente. Peticin de hemograma y pruebas de coagulacin si se considera necesario.
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Tratamiento: a. Compresin mediante mordida con gasa durante 30 minutos b. Si no cede, repetir el procedimiento empapando la gasa en agua oxigenada o cido tranexmico (amchafibrin) c. Si no cede con las medidas anteriores se puede rellenar el alveolo con celulosa reabsorbible (Surgicel) o bien sutura del alveolo y/o alveoloplastia para retener el cogulo.
En general, ante la presencia de un cogulo, se recomienda actitud expectante, ya que su retirada puede implicar de nuevo al comienzo de la hemorragia. Como medidas generales se le debe indicar al paciente la necesidad de realizar dieta blanda y fra, as como abstenerse de enjuagarse la boca y escupir en las primeras 24 horas , ya que eliminara el cogulo ya formado. PATOLOGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Anquilosis La anquilosis de la ATM consiste en la fusin de las superficies articulares por interposicin de tejido entre ellas. Es un cuadro bastante raro con disminucin progresiva de la apertura oral. Si es unilateral, la barbilla se desplaza hacia el lado afecto al realizar la apertura oral. Aparece la cara de pjaro con micrognatia, limitaciones dietticas, caries dental y enfermedad periodontal. El tratamiento es quirrgico. Sndrome de disfuncin temporomandibular (SDTM) Es una entidad muy frecuente Se estima que ms del 50% de la poblacin ha presentado alguna vez algn signo o sntoma. Existe un claro predominio en el sexo femenino (hasta 9:1) Causas: Bruxismo, prdida de molares posteriores (alteraciones oclusales), psicoemocionales (estrs, ansiedad), hipermovilidad (provocando desplazamiento anterior del disco articular). Clnica: Puede cursar con dolor miofascial preauricular con el movimiento articular, irradindose en ocasiones hacia regin temporal y cervical, as como contractura a nivel de musculatura masticatoria. Tratamiento: medidas higinico-dietticas (evitar chicles, frutos secos, comidas duras y la apertura oral mxima), miorrelajantes, AINES, psicoterapia y remitir a odontlogo para realizar rehabilitacin funcional en casos en que exista prdida de molares, as como un estudio oclusal y valoracin de necesidad de uso de una frula de descarga.
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Bloqueo articular El bloqueo de la ATM es debido a un desplazamiento anterior del disco, sin producirse una reduccin del mismo al realizar el movimiento de apertura oral, sirviendo como tope al cndilo mandibular, de manera que existe una importante limitacin a la apertura bucal. Tratamiento: calor seco local, dieta blanda, miorrelajantes y AINES. En ocasiones es necesario realizar maniobras manuales para recapturar el menisco, as como artrocentesis con lavado articular e inyeccin intraarticular de antiinflamatorios. Luxacin mandibular La luxacin temporomandibular es la separacin completa de las superficies articulares, situndose el cndilo en una posicin anormal, generalmente hacia delante (sobrepasa la eminencia con incapacidad de volver a la fase articular). Se producen espasmos musculares y dolor intenso en ocasiones. Causas: factores predisponentes como el bruxismo, hiperlaxitud articular, cabeza condlea anormal, histeria, enfermedades neuromusculares y neurolgicas degenerativas (Parkinson, edentulas aosas), frmacos (Torecn, Primpern). Factores precipitantes como la risa, epilepsia, traumatismos en mentn, posiciones de apertura oral forzada mantenida (manipulaciones odontolgicas) Subluxacin: hay desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre ambas superficies articulares. Suele reducirla el propio paciente. Luxacin: no existe contacto entre las superficies. Precisa de reduccin por parte del mdico. Tratamiento: reduccin mediante la maniobra de Nelaton, apoyando los pulgares en los molares del paciente y desplazando la mandbula hacia abajo y hacia detrs. En ocasiones en los que los episodios sean recidivantes, se puede plantear ciruga tanto abierta como mediante tcnicas artroscpicas.
Figura 2. Maniobra de Nelaton.
CAPTULO 31 PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES Parotiditis Vrica
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Cuadro debido en su mayora a un paramixovirus; que debuta con fiebre y tumefaccin bilateral parotdea de rpida evolucin, aunque no simultneamente en un porcentaje de los casos. La piel de la regin no aparece caliente ni roja. Aparece exudado no purulento en la desembocadura del conducto de Stenon a la presin. Se acompaa de linfocitosis y aumento de amilasa. Puede complicarse con sordera, orquitis, pancreatitis y meningitis. Su tratamiento es sintomtico y gamma globulina especfica. Aguda supurada Ms frecuentemente en ancianos, deshidratados, diabticos y urmicos. La causa ms frecuente es la presencia de sialolitiasis y el germen causante el Stafilococus Aureus. Debuta con dolor y signos de inflamacin local, trismus, tumefaccin dolorosa, disfagia, fiebre Puede producir sepsis y afectacin sea en casos graves. El tratamiento se basa en anibioterapia (amoxicilina/ clavulnico) y drenaje quirrgico en casos necesarios, junto con hidratacin abundante, sialogogos, AINES y analgesia. Litiasis Ms frecuentemente en la glndula submaxilar. Clnicamente se manifiesta de dos formas: Hinchazn brusca del suelo de la boca en el momento de una comida, que despus cede bruscamente, apareciendo una gran cantidad de saliva en la boca (hernia salival de Gariel) Clico salival: Dolor e hinchazn brusca del suelo de la boca o regin parotdea, que irradia a zonas vecinas, que despus cede rpidamente pero se mantendr la tumefaccin. Tratamiento del brote agudo: Hidratacin abundante, antibioterapia, sialogogos, AINES. Se puede intentar la extraccin del clculo si est enclavado en la desembocadura del conducto. En ocasiones se requiere la submaxilectoma. Las litiasis parotdeas cursan con tumefaccin de la glndula partida y en ocasiones se aprecia la presencia del clculo a nivel de la carncula del conducto de Stenon.
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Patologa tumoral Masa que agranda la glndula de forma progresiva, ms lentamente en los procesos benignos y ms rpidamente en los malignos. La localizacin ms frecuente es la glndula partida, pero el porcentaje mayor de neoplasias malignas se da en las otras glndulas salivales. Exploraremos en busca de indicios de malignidad, tales como fijacin de la piel, infiltracin de tejidos profundos, adenopatas cervicales palpables y parlisis facial (signo de mal pronstico). BIBLIOGRAFA 1. Martn-Granizo Lpez R.Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del Residente. Tomo I. GlaxoSmithKline; 2004. 2. Snchez-Juregui Alpas E. Traumatologa facial. En: Lobo. E, editor. Manual de Urgencias Quirrgicas; 2004. 3. Gay Escoda Cosme. Tratado de Ciruga Bucal. Tomo I. Ergon. 2004. 4. Lor.Medina. Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. Cuarta edicin. Ed.Panamericana. 2005.
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Traumatologa facial
Dres. Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L., Moliner Snchez C., Almeida Parra F. GENERALIDADES Los traumatismos faciales son un hecho frecuente al que debe enfrentarse cualquier mdico, bien sea en el servicio de Urgencias de un hospital o bien en un centro de atencin primaria. Abarca esta patologa desde una simple contusin o una herida no complicada hasta una fractura panfacial con prdida de sustancia. En el paciente que presenta un traumatismo facial es fundamental un tratamiento primario cuidadoso, pues ningn tratamiento secundario es mejor que el inicial bien realizado y las secuelas estticas y funcionales pueden ser minimizadas al mximo. Asimismo, es fundamental un examen inicial completo para asegurar las funciones vitales y descartar otras posibles lesiones asociadas que con frecuencia son ms severas y urgentes en el momento de prioridad teraputica, aun cuando sean los traumas faciales los ms evidentes. As pues, como primera pauta, debe estar siempre asegurado el ABC en el paciente (Airway, Breathing, Circulation). VAS RESPIRATORIAS La causa de una insuficiencia ventilatoria en un traumatismo hay que buscarla en: 1. Obstruccin mecnica por cuerpos extraos en vas respiratorias altas (dientes, trozos de prtesis, etc); por acumulacin de secreciones y cogulos de sangre; por cada de lengua en fracturas de mandbula (glosoptosis), por colgajos traumticos de lengua; impactacin del tercio medio facial en fracturas tipo Le Fort II-III y fracturas panfaciales. 2. Edema y hematoma orofarngeo secundario al traumatismo. 3. Laringoespasmo o disfuncin de los msculos respiratorios debido a traumatismos craneoenceflicos asociados. 4. Inadecuada ventilacin pulmonar por lesin de la pared torcica. 5. Para solucionar la obstruccin mecnica debemos extraer los cuerpos extraos, aspirar cogulos y mucosidades, traccionar de la lengua hacia fuera incluso con un punto de seda, traccionar del maxilar si est impactado, etc.
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Descartadas las causas mecnicas, debemos asegurar la va area, bien mediante intubacin orotraqueal o nasotraqueal, o bien una traqueotoma. En casos excepcionales debemos recurrir a una cricotiroidotoma o coniotoma. HEMORRAGIAS Toda hemorragia debe ser controlada inmediatamente, primero mediante maniobras simples como son la compresin local con gasas o compresas, pinzamiento y ligadura de vasos, suturas, etc. Epistaxis: cuando se trata de una hemorragia pequea, la compresin de ambas narinas o la introduccin de una torunda de algodn con agua oxigenada suele ser suficiente. Para realizar un taponamiento anterior se utilizan gasas o tira de borde impregnadas en vaselina o furacn. En caso de no ceder la epistaxis se recurre al taponamiento nasal posterior, para ello se introduce una sonda a travs de cada orifico nasal que se extrae por la boca, se anuda cada sonda a un paquete de gasas vaselinadas que al traccionar se quedan impactadas en la parte posterior de las fosas nasales, dejando un extremo de hilo anudado que salga por la boca para su posterior retirada. Se realiza tambin taponamiento anterior de las fosas. No se debe mantener ms de 72 horas y se instaurar cobertura antibitica. Hemorragias intensas de la lengua: realizar suturas en masa con seda de 2/0 o 0 con puntos suelos simples o colchoneros. Hematomas del tabique nasal y oreja: evacuar mediante incisin para evitar necrosis de cartlago e iniciar tratamiento antibitico. Hemorragia intensa orofarngea: si no cede con los pasos previamente descritos se debe valorar traqueotoma y taponamiento compresivo oronasofarngeo. LESIONES ASOCIADAS Resulta esencial una completa valoracin y exploracin inicial a la hora de evaluar un traumatismo facial, en especial una exploracin neurolgica completa con el fin de solicitar la valoracin del neurocirujano o la peticin de pruebas radiolgicas adicionales (TAC), en el caso de hallazgos anormales. Dicha exploracin debe incluir: escala de Glasgow, funcionamiento de pares craneales, aparicin de reflejos anormales, tamao y reactividad pupilar, prdida de lquido cefalorraqudeo en fosas nasales o conductos auditivos y en general, cualquier traumatismo que por su intensidad haga sospechar que pueden estar involucradas estructuras intracraneales. EVALUACIN DE LESIONES FACIALES Se debe realizar una correcta historia clnica del paciente en el que se incluyan desde alergias conocidas, enfermedades concomitantes, hbitos
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txicos, estado de prevencin antitetnica, etc. Resulta asimismo fundamental conocer detalles sobre la causa del traumatismo, sntomas que presenta, cronologa de los hechos, etc. Inspeccin Tejidos blandos superficiales: evaluar y describir la presencia de edemas, equimosis, erosiones, heridas, tejidos avulsionados, etc. Esta evaluacin debe quedar plasmada en el informe con toda precisin posible. La localizacin de dichos signos puede hacer sospechar la lesin de determinadas estructuras tales como lesin de ramas del nervio facial, lesin del conducto de Stenon, de las vas lagrimales, los hematomas periorbitarios hacen sospechar posibles fracturas del tercio medio facial o naso-orbito-etmoidales, etc. Resulta fundamental valorar la asimetra facial, tales como depresiones en regiones malares o de arcos cigomticos, desviaciones de lnea media de huesos nasales, tabique o mentn, telecanto traumtico, sugestivo de fractura naso-orbito-etmoidal; aplanamientos faciales, valoracin de las ramas del nervio facial, enoftalmosetc. Inspeccin intranasal: fundamental la valoracin de posibles lesiones mucosas y del tabique septal, presencia de rinorrea y presencia de hematoma septal que requiere evacuacin quirrgica (urgencia quirrgica). Tambin se valorar la capacidad inspiratoria por cada narina. Inspeccin intrabucal: descartar presencia de piezas dentarias avulsionadas, cogulos, heridas, irregularidades o escalones en las arcadas dentarias, as como diastemas que sugieran fractura maxilar o mandibular. Inspeccionar mientras el paciente abre y cierra la boca, prestando atencin a limitaciones, desviacin, dolor preauricular, alteraciones en la oclusin que el paciente referir como no muerdo como antes, son datos clave para el diagnstico. As, si desva la mandbula a un lado sospecharemos en fractura del cndilo de ese lado, si contactan las regiones molares posteriores pero no los incisivos (mordida abierta), se pensar en una fractura condlea bilateral, etc. Palpacin Palpacin de tejidos superficiales: as se ponen de manifiesto cuerpos extraos, lneas de fractura, resaltes o escalones seos, deformidad o crepitacin en la movilizacin de fragmentos, existencia de enfisema, etc. A su vez, exploraremos zonas de anestesia o hipoestesia de las ramas del nervio trigmino; nervio infraorbitario en fracturas malares y nervio dentario inferior en fracturas de cuerpo y ngulo mandibular. Palpacin del reborde orbitario: de esta manera se percibirn decalajes debidos a fracturas del hueso frontal (poco frecuente), hueso malar, suelo de rbita, apfisis ascendente del maxilar y/o complejo nasal. Palpacin de eminencias malares: se deben objetivar depresiones, hundimientos, movilidad, etc., que detectan fracturas del hueso malar. La asimetra se puede objetivar colocndonos por detrs del paciente y colocando los
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dedos ndice de las manos sobre las eminencias malares (los puntos de mayor proyeccin), viendo as la altura de cada lado, existiendo asimetra o no. Palpacin de los arcos cigomticos: buscamos hundimientos, angulaciones, crepitacin y movilidad que nos revelen foco de fractura. La presencia de hundimiento del arco cigomtico puede asociar bloqueo o limitacin en la apertura bucal por impactar el fragmento con la apfisis coronoides mandibular. Palpacin de la ATM: palpando la regin preauricular o introduciendo el dedo en el CAE, podemos percibir crepitacin, chasquidos, bloqueos o silencio condilar durante las maniobras de apertura bucal, siendo ste ltimo signo indicativo de fractura condlea. Palpacin de los huesos propios nasales: detectaremos hundimiento, crepitacin de la pirmide nasal, inestabilidad de los fragmentos, as como movilidad. Importante palpar el septo para detectar hematoma que requiera drenaje. Palpacin intraoral: revelar posibles lneas de fractura, crepitaciones, movilidad de piezas dentarias o fragmentos, lesiones alveolares, etc. Se debe palpar la superficie sea mandibular y del maxilar, cuyas irregularidades nos harn sospechar fracturas malares o maxilares complejas (le Fort I-II). Para evaluar el maxilar superior se debe sujetar la arcada dentaria superior con los dedos de una mano y con la otra, externamente, se sujetan y palpan la raz nasal y malares, intentando movilizar as la arcada dentaria superior. Si hay fractura maxilar, podemos encontrarnos con que slo se moviliza un fragmento de la arcada, correspondiendo as a una fractura alveolo-dentaria; si se moviliza la arcada dentaria en bloque con el paladar y estn slidos el resto de los huesos maxilares, sera una fractura Le Fort I; si adems de la arcada se moviliza la raz nasal pero no los malares, estaramos ante una fractura Le Fort II; y si adems se movilizan los malares, es decir, todo el complejo maxilar superior, habra una fractura Le Fort III o disyuncin craneofacial.
Palpacin intraoral Exploracin neurolgica
Fractura Le Fort I
Nervio facial: explorando sus ramas motoras, haciendo que el paciente eleve las cejas, apriete los prpados, ensee los dientes, sople, etc. Nervio infraorbitario: lesionado con gran frecuencia en fracturas malares y del maxilar superior. El paciente referir alteraciones sensitivas en hemilabio
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superior, ala nasal, encas y alveolos superiores desde incisivo central hasta canino- primer premolar. Nervios olfatorios: se puede encontrar anosmia en determinadas fracturas naso-etmoido-orbitarias. Nervios dentario y mentoniano: alteraciones sensitivas en hemilabio inferior, mentn y alveolos inferiores, sobre todo muy tpicas en fracturas de cuerpo y ngulo mandibular. Nervio ptico: por estallido del suelo de rbita puede afectarse el agujero ptico y seccionar el nervio, con la ceguera consecuente. Exploracin oftalmolgica Fundamental explorar la funcin visual, tanto a nivel pupilar, movimientos oculares extrnsecos, prestando especial atencin a diplopa, enoftalmos, visin borrosa o ceguera. Exploracin del conducto de Stenon Una herida profunda en la mejilla o una fractura de huesos faciales puede seccionar el conducto de Stenon; ante la duda deber sondarse para comprobar su permeabilidad y, en caso de estar afectado, se suturar o bien se abocar directamente a la cavidad oral para evitar fstulas externas. Exploracin radiogrfica PA y lateral de crneo: pidiendo que se incluya la mandbula, pudiendo detectar fracturas de cuerpo y rama mandibular. Importantes para valorar angulaciones en fracturas condleas (proyeccin PA). Proyeccin de Waters: para estudiar el tercio medio facial, incluyendo senos maxilares (presencia de hemoseno), huesos nasales, reborde orbitario y hueso malar, as como arcos cigomticos. Lateral de huesos propios nasales: en caso de sospecha de fractura de huesos propios. Debe pedirse junto con una proyeccin de Waters para una valoracin completa. Vertical del arco cigomtico o proyeccin de Hirtz: para valoracin del arco cigomtico. Complementa la informacin obtenida con la proyeccin de Waters. Ortopantomografa: prueba princeps para el estudio de las fracturas mandibulares. En caso de no disponerse, se realizarn Desenfiladas de mandbula. Generalmente ante la sospecha de fractura orbitaria o malar se solicita un TAC. Principios generales del tratamiento Asegurar las medidas generales descritas al principio son el primer paso a seguir, incluyendo el mantenimiento de una va area permeable, correcta
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ventilacin, mantener el estado circulatorio, sedacin o analgesia y control de las hemorragias presentes. La mayora de las fracturas maxilofaciales son susceptibles de infeccin, por lo que los primeros 5-6 das debe instaurarse un tratamiento antibitico (generalmente derivados de la penicilina, como la amoxicilina junto con ac.clavulnico), junto con analgsicos y antiinflamatorios, as como dieta blanda o triturada, segn los casos. Contusiones: como primera medida indicaremos el uso de compresas fras o hielo envuelto en paos, compresin, analgsicos y antiinflamatorios. Rara vez la presencia de un hematoma organizado requiere su evacuacin, siendo suficiente la compresin y actitud conservadora. An as, recordar la importancia de drenar un hematoma en el seto nasal y pabelln auricular. Abrasiones: requiere una limpieza cuidadosa para evitar pigmentaciones y cobertura con apsitos lubricados para favorecer la cicatrizacin. Heridas: para realizar la anestesia de la zona, dentro de las opciones de local o troncular, preferimos esta ltima dado que requiere menor cantidad de anestsico y no modifica los tejidos. Para ello, aplicaremos el anestsico a nivel del n.supraorbitario (escotadura supraorbitaria); n.infraorbitario (fondo de vestbulo a la altura de primer y segundo premolar); n.dentario (espina de Spix); n.mentoniano (a nivel del agujero mentoniano). Valorar la administracin de sedacin, analgesia y profilaxis antitetnica.. Se debe realizar una limpieza muy cuidadosa y meticulosa con agua y jabn, irrigando abundantemente con suero salino, rasurando zonas cercanas pero nunca las cejas (son elementos de referencia muy importantes). Puede ser necesario cepillar para eliminar cuerpos extraos y pigmentos. De realizarse desbridamiento, debe ser muy econmico, siendo exclusivo de los tejidos claramente desvitalizados. En la cara se permiten suturas primarias hasta 2448 horas desde su formacin. La sutura se realizar siempre por planos, empleando monofilamento ( Ethilon 5/0, 6/0) para la piel, absorbible (Vicryl 3/0,4/0) para plano subcutneo o muscular, con puntos invertidos, seda (2/0,3/0,4/0) para mucosa oral y grapas para el cuero cabelludo. Se deben aplicar primero las suturas clave que nos sirvan de referencia: en el borde labial, la unin cutneo-mucosa; en la ceja, sin rasurar, la lnea de insercin pilosa; en el prpado, la lnea gris, etc. Se pueden colocar Steri-strips durante 24-48 horas. La retirada de la sutura se realizar en unos 5-6 das y deben limpiarse a diario con agua y jabn, recomendando enjuagues con agua y sal o clorhexidina en las heridas de la cavidad oral. Para las heridas cutneas es importante recordar al paciente que debe evitar la exposicin solar, as como la necesidad de usar fotoprotector SPF 50 para evitar hiperpigmentaciones. Fracturas nasales Tras la administracin de anestesia, se retiran los cogulos y se procede a suturar las heridas y desgarros, as como la evacuacin de posibles hematomas en el tabique y se procede a la remodelacin y reduccin del esqueleto
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osteocartilaginoso. Si hay mnima deformidad la manipulacin externa puede ser suficiente, pero si hay gran impactacin o desplazamiento, se introduce un mango de bistur o frceps de Walsham para desimpactar hacia afuera; usando el elevador de Ash para enderezar y desimpactar el tabique. Posteriormente se procede a estabilizar e inmovilizar mediante un taponamiento nasal anterior con gasas o tira de borde impregnadas en vaselina o furacn y la aplicacin de steri-srips y frula de yeso externa, que ser retirada en 7-10 das. El taponamiento se mantendr entre 48-72 horas. Fracturas mandibulares A continuacin se describir la pauta de tratamiento que realiza el especialista, cuyo fin primordial es conseguir una correcta oclusin mediante la reduccin satisfactoria de los fragmentos fracturados. Hoy da , en el tratamiento de las fracturas mandibulares, se emplea material de osteosntesis basado en miniplacas y microtornillos de titanio (que se osteointegran y no requieren retirada posterior), as como tornillos de bloqueo para realizar fijacin intermaxilar mediante alambres. Se pauta tratamiento antibitico una semana aproximadamente, analgesia, antiinflamatorios, higiene oral estricta y dieta triturada obligatoria hasta que lo indique el cirujano. Fracturas del tercio medio Fracturas tipo Le Fort I, II o III. De igual manera, se realiza la reduccin de la fractura y la osteosntesis de los fragmentos mediante miniplacas y microtornillos de titanio, requiriendo en ocasiones una fijacin intermaxilar o suspensiones almbricas.
Fractura Le Fort II
Fractura Le Fort III
Fracturas malares y del arco cigomtico Adems de los mtodos de fijacin ya descritos mediante miniplacas de titanio usando abordajes intraorales, existen otros mtodos de reduccin con abordajes externos como son la tcnica de Gillies (abordaje temporal), incisin en cola de ceja para controlar la unin fronto-malar, abordaje subciliar o transconjuntival para abordar el reborde infraorbitario, el uso del gancho de Ginesteat para desimpactar el malar o arco cigomtico o incluso abordajes bicoronales.
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Fracturas orbitarias Mediante abordajes subciliar o trasnconjuntival abordamos el suelo de la rbita para reparar fracturas del suelo orbitario con mallas de titanio generalmente, pudiendo usar tambin injertos de hueso cortical (calota), sylastic, medpor, etc. Para abordar la pared medial de la rbita, adems del abordaje subciliar o transconjuntival se necesita una ampliacin medial de la incisin (trans o retrocaruncular). Tambin existen abordajes por va endoscpica para tratar las fracturas de suelo y pared medial orbitaria. Traumatismos dentarios Concusin: no hay movilidad dentaria. Dolor a la palpacin y percusin por sufrimiento del tejido periodontal. Administrar analgesia, higiene estricta y remitir a odontlogo. Fractura del esmalte (fisura): no requiere tratamiento de urgencias. Remitir a odontlogo. Fractura de esmalte y dentina: dolor intenso con el fro y calor. No hay movilidad. Remitir a odontlogo. Fractura con exposicin pulpar: hemorragia de la porcin coronaria con exposicin de la pulpa. No extraer el diente, administrar analgsicos, antibiticos y remitir a odontlogo. Fractura radicular: dolor espontneo, movilidad de la pieza afectada, sangrado de la enca y sensacin de diente alargado. Se proceder a la limpieza de la zona y extraccin de los fragmentos desprendidos, nunca del diente. Se pautar antibiticos, analgsicos y se derivar al odontlogo con carcter de urgencia. Luxacin: desplazamiento del diente con equimosis, tumefaccin y dolor. Se administrarn analgsicos, AINES, antibitico, buena higiene bucal y ferulizaremos. Mandaremos a odontlogo para control. Avulsin: el xito del tratamiento depende del tiempo que transcurra hasta que se trata (menos de una hora= 50% de xito). No se reimplantarn dientes caducos o con patologa periodontal . Se administrarn antibiticos, analgsicos, AINES y ferulizacin remitiendo al odontlogo. BIBLIOGRAFA 1. Martn-Granizo Lpez R. Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del Residente. Tomo I. GlaxoSmithKline; 2004. 2. Fonseca RJ, Walker RV. Oral & Maxillofacial Trauma. WB. Saunders; 1991 3. Sanchez-Juregui Alpas E. Traumatologa facial. En: Lobo. E, editor. Manual de Urgencias Quirrgicas; 2004. 4. Mathes. Ciruga Plstica. La cara. Tomo I. Panamericana. 2002.
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Isquemia aguda de las extremidades

Dres. Garca-Prieto Bayarri M.V., Abdelkader abu Sneimeh A., Martn Gonzlez T., Bernal Bernal C.
INTRODUCCIN La isquemia aguda de una extremidad se define como la interrupcin brusca del flujo sanguneo de una extremidad, normalmente como consecuencia de una obstruccin sbita en una arteria que la irriga, que va a producir una hipoperfusin de los tejidos distales Las causas de isquemia aguda son muy variadas, aunque podemos clasificarlas en dos grandes grupos segn su mecanismo etiopatognico: Origen embolgeno: por migracin y enclavamiento en los vasos perifricos de material embolgeno originado en un lugar distante. Origen trombtico: formacin in situ del trombo, normalmente en el seno de una lesin aterosclertica previa. La gravedad depender de la velocidad de instauracin, de la existencia o ausencia de circulacin colateral y de la localizacin y progresin del trombo en el rbol arterial. Se trata de la urgencia quirrgica vascular ms frecuente, con una morbimortalidad importante (10-25%) y una elevada tasa de amputacin, que se incrementan con el retardo diagnstico-teraputico. Ante la sospecha de isquemia arterial aguda de las extremidades es necesaria una evaluacin especializada precoz, con el fin de realizar un diagnostico y tratamiento adecuado en el menor tiempo posible. ETIOLOGA 1. ORIGEN EMBOLGENO (EMBOLIA ARTERIAL). Es la causa ms frecuente de isquemia aguda de las extremidades (6080%). Las embolias en extremidades inferiores son cinco veces ms frecuentes que en las extremidades superiores. (70% vs. 15%) En arterias sanas, las bifurcaciones son el lugar donde los mbolos quedan enclavados ya que suponen una disminucin fisiolgica del calibre
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del vaso. La bifurcacin femoral es la localizacin ms frecuente, seguida de la arteria popltea. En la extremidad superior las localizaciones subclavio-axilar y humeral a nivel de la bifurcacin son las ms comunes. Segn la procedencia de los mbolos podemos clasificar las embolias arteriales en dos grupos: A. CARDIOLGICAS. El 80-90% de los mbolos tienen su origen en una enfermedad cardiaca. Las formas de cardiopata asociadas a embolismos estn cambiando, debido a la disminucin de la valvulopata reumtica, la mayora se asocian a cardioesclerosis y a cardiopata aterosclertica. Fibrilacin auricular. Causa ms frecuente de embolias arteriales perifricas. Independientemente de la causa de la FA, un 60-75% de las embolias perifricas se asocian a esta arritmia. Infarto de miocardio. Segunda causa ms frecuente. Se produce por desprendimiento de un trombo mural formado en un rea de hipoquinesia o disquinesia. En ocasiones puede ser la manifestacin inicial de un IAM silente. Tambin puede ser una manifestacin tarda asociada a trombos localizados en aneurismas ventriculares. Vlvulas protsicas. Se deben a la formacin de trombo en su superficie. Tumores intracardacos. Pueden producir embolias por fragmentacin del mismo (mbolo tumoral) o por trombo en su superficie. Endocarditis bacteriana o fngica. Sospecharla en pacientes jvenes sin otros factores de riesgo. Suelen ser pequeos mbolos (vegetaciones) que se enclavan en arteriolas distales causando lesiones isqumicas terminales limitadas a dedos o a la piel. Embolia paradjica: causa poco frecuente, ocurre cuando un trombo procedente del sistema venoso profundo emboliza a la circulacin arterial a travs de una comunicacin intracardiaca (frecuentemente un foramen oval permeable). B. ARTERIALES. Entre un 5% y un 15% de los mbolos tienen su origen en una enfermedad arterial (embolia arterio-arterial). Se trata de trombos que se originan en un lecho aterosclertico o aneurismtico previo y se liberan hacia la circulacin distal. Si el tamao del trombo es suficiente puede ocluir arterias grandes produciendo un cuadro clnico indistinguible del de las embolias de origen cardaco. Aneurismas. Si no se encuentra etiologa cardiolgica, la siguiente causa a sospechar son los aneurismas. Sobre todo asociados a aneurismas articos y poplteos. Placas ateromatosas. Por fragmentacin de placas de ateroma y migracin de algn fragmento (ateroembolia) o por liberacin de trombos de placas ulceradas. C. OTRAS ETIOLOGAS. En un 5-10% de los casos no es posible determinar el origen del mbolo. Otras causas excepcionales son: tumores que invadan el rbol vascular, cuerpos extraos como proyectiles que pueden migrar por el torrente circulatorio, hidtides
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2. ORIGEN TROMBTICO (TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA) Se define como la obstruccin brusca de una arteria por un trombo originado in situ, es decir, en el mismo sitio donde se localiza la oclusin. A diferencia de las embolias que en general afectan a arterias sanas, la trombosis arterial aguda habitualmente se desarrolla sobre enfermedades arteriales crnicas, existiendo en muchas ocasiones un factor desencadenante (p. ej. bajo flujo) Tambin son ms frecuentes en las extremidades inferiores y el sector ms afectado es el femoropoplteo. Es fundamental el diagnstico diferencial con la embolia puesto que la actitud teraputica es diferente en ambos casos. Etiologa: Aterosclersis. Es el factor predisponente ms importante. Normalmente ocurre en la progresin natural de la enfermedad arterial perifrica producindose la trombosis sobre una placa estenosante. Aneurismas. Los que se trombosan con ms frecuencia son los poplteos, seguidos de los femorales. Trombosis de prtesis vasculares / injertos de derivacin / bypasses. Es una de las causas ms frecuentes de trombosis arterial aguda. Suele ser debida a defectos de la tcnica, hiperplasia intimal en las anastomosis o a progresin de la enfermedad arterial. Trombosis de endoprtesis / stents. Estados de bajo flujo (shock cardiognico, hipovolmico..) pueden contribuir a la trombosis de arterias enfermas. Situaciones de hipercoagulabilidad. Enfermedades hematolgicas, coagulopatas, neoplasias avanzadas. Vasculitis. Tromboangeitis obliterante, Takayasu Complicacin de tcnicas endovasculares. Disrupcin intimal con trombosis o diseccin. Frmacos (ergotamina). Inyeccin intraarterial de drogas. Traumatismos arteriales. Contusos (disrupcin intimal que genere trombosis o diseccin) y penetrantes (hemorragia, espasmo y trombosis). Compresin arterial extrnseca. Sd. de atrapamiento popliteo, sd del desfiladero torcico, hematomas, tumores, sd compartimental CLNICA El cuadro clnico de una oclusin arterial aguda (bien sea por embolia o trombosis) se puede sintetizar en la regla mnemotcnica de las 5 P: pain (dolor), paresthesia (parestesias), pallor (palidez), pulselessness (ausencia de pulsos) y paralysis (parlisis). 1. DOLOR. El cuadro tpico se inicia con dolor (es la manifestacin ms frecuente 80%). El dolor isqumico es tpicamente intenso, intolerable, referido inicialmente a las regiones ms distales de la extremidad y progresa paulati-
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namente a regiones proximales, responde mal a analgesia. Si la isquemia progresa el dolor desaparece y es reemplazado por una sensacin de entumecimiento debida a la afectacin de las terminaciones nerviosas (anestesia). 2. PALIDEZ. La piel distal a la oclusin tiene un aspecto plido o creo, es una de las manifestaciones iniciales de la isquemia aguda, se debe a la ausencia de flujo y al vasoespasmo en la circulacin colateral. Con la progresin aparece un moteado ciantico debido a la vasodilatacin y al stasis. La palidez se acompaa de un a frialdad importante, ambas pueden ayudar a delimitar el nivel de la oclusin. 3. PARESTESIAS. Debido a la isquemia en los nervios sensitivos. El paciente refiere sensacin de acorchamiento o entumecimiento distal. Alteraciones de la sensibilidad ms importantes como la hipoestesia o la anestesia indican afectacin isqumica severa con peligro de prdida de la extremidad. La sensibilidad tctil es la primera en perderse. 4. PARALISIS. Signo tardo y grave, indica la afectacin de los nervios motores y del msculo (4-6 horas de isquemia). En isquemias evolucionadas aparece rigidez, signo de necrosis muscular y de irreversibilidad de la isquemia. En la evaluacin de la isquemia es importante la palpacin de los compartimentos musculares de la extremidad, en isquemias avanzadas, debido al edema y a la necrosis muscular, los msculos aparecen duros, empastados y rgidos, signo de gravedad. 5. AUSENCIA DE PULSOS. La ausencia de pulsos en una extremidad asociada a alguno o todos los signos comentados anteriormente conduce al diagnostico de isquemia aguda y determina el sector ocludo. Las manifestaciones clnicas varan dependiendo del nivel y severidad de la oclusin (las oclusiones proximales son ms graves que las distales pues dejan mayor territorio sin aporte sanguneo) y tambin de la existencia o ausencia de una adecuada circulacin colateral (una embolia en un vaso sano puede dar lugar a una isquemia distal grave por la escasez de vasos colaterales, por el contrario la isquemia suele ser mejor tolerada en los casos de trombosis aguda en pacientes con aterosclerosis avanzada que presentan una circulacin colateral bien desarrollada). DIAGNSTICO 1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA. El diagnstico de isquemia aguda de las extremidades es fundamentalmente clnico. Una correcta anamnesis y exploracin proporcionan adems el diagnstico etiolgico en la mayora de los casos. Como se ha mencionado anteriormente es fundamental distinguir entre un proceso embolgeno y uno trombtico pues el manejo, tratamiento e implicaciones pronsticas son totalmente diferentes. Inicialmente y de manera ms o menos brusca toda isquemia aguda presenta dolor acompaado de frialdad y palidez progresivas. Posteriormente aparecen las parestesias y en fases ms avanzadas anestesia y parlisis. Se debe
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preguntar sobre el carcter agudo del cuadro, tiempo de evolucin, localizacin e intensidad del dolor y su evolucin con el tiempo. La historia clnica debe recoger datos sobre: Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, DL, tabaquismo Cardiopata: FA, IAM, valvulopatas Enfermedad arterial perifrica previa (claudicacin intermitente) y procesos de revascularizacin sobre extremidades (bypass, stent..) Enfermedad aneurismtica. Traumatismos, inyeccin intraarterial de drogas La exploracin fsica debe ser completa y evaluar: Auscultacin cardiaca: detectar presencia de arritmia o enfermedad valvular (soplos). Soplos carotdeos, aortoilacos y femorales (que indiquen la presencia de enfermedad arterial perifrica) Pulsos: en ambas extremidades y a todos los niveles: femoral, polteo, tibial posterior y pedio (axilar, humeral, radial y cubital en miembros superiores). Determinar el nivel de la oclusin y la presencia de enfermedad arterial perifrica previa. Tambin la existencia de latido expansivo sobre todo a nivel artico y poplteo que indique la presencia de aneurismas. Temperatura, coloracin, relleno capilar, sensibilidad y motilidad de la extremidad. Ayuda a determinar el nivel de la oclusin y el estado de evolucin de la isquemia. Palpacin de los compartimentos musculares: edema, empastamiento o dolor (indican isquemia evolucionada, signo de gravedad).
EMBOLIA ARTERIAL Cardiopata embolgena (FA) FRCV poco frecuentes Sbita/ aguda. Mal tolerada TROMBOSIS ARTERIAL Enfermedad arterial perifrica (claudicacin intermitente) FRCV frecuentes Subita/ subaguda, progresiva. Mejor tolerada por circulacin colateral. Ausencia de pulsos contralaterales (EAP previa) Signos de isquemia crnica (perdida de anejos) Aterosclerosis difusa y bilateral, colateralidad desarrollada
Antecedentes personales
Presentacin
Exploracin
Presencia de pulsos contralaterales
Arteriografa
Mnima aterosclerosis, terminacin brusca en cupula, escasa circulacin colateral.
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2. ECOGRAFA DOPPLER. Puede ser til para completar el diagnstico, determinar el nivel de la oclusin, valorar existencia de enfermedad aterosclertica. 3. ARTERIOGRAFA. No se practica de forma sistemtica, ante un diagnstico claro de embolia no es necesaria la realizacin de una arteriografa, solo esta indicada en los casos de duda diagnstica entre trombosis y embolia y siempre y cuando no exista una amenaza inmediata de prdida de la extremidad. En la trombosis y los traumatismos arteriales la arteriografa tiene mayor indicacin y suele ser necesaria para la toma de decisiones teraputicas. La prctica de una arteriografa nunca debe retrasar el tratamiento quirrgico urgente, si es imprescindible puede realizarse intraoperatoriamente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Algunas patologas pueden presentar un cuadro clnico similar a la isquemia arterial aguda: TVP. En general fciles de diferenciar de una isquemia aguda. El edema es de rpida instauracin, los pulsos estn presentes y existe un buen relleno venocapilar con temperatura conservada. En casos de trombosis masiva del sistema venoso profundo que pueden asociar isquemia por colapso de la circulacin arteriolar (flegmasia cerlea dolens) el diagnstico diferencial en ms difcil, pero el edema masivo y la intensa congestin ciantica pueden ayudar a diferenciarlas. Diseccin artica. La diseccin puede progresar a las extremidades causando una isquemia aguda de las mismas. Hay que sospecharla ante historia de dolor torcico interescapular, HTA y ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax. Estados de bajo gasto ( estados de shock, funcin sistlica deprimida..) Frialdad, cianosis, mala perfusin y ausencia de pulsos generalmente de las cuatro extremidades sobre todo en casos de enfermedad arterial perifrica previa, sin que exista patologa oclusiva (embolia o trombosis) asociada Por ltimo es importante diferenciar el cuadro de isquemia aguda de la isquemia crnica (enfermedad arterial perifrica). Los pacientes con isquemia crnica de miembros inferiores refieren claudicacin intermitente (dolor con la deambulacin en regin sleogemelar, plantar, muslo o glteo) de tiempo de evolucin. El motivo de acudir a la urgencia es el empeoramiento progresivo de su situacin por disminucin de la distancia de claudicacin o aparicin de dolor en reposo o lesiones. En general el manejo es ambulatorio mediante antiagregacin, control de los FRCV y valoracin en consultas de ciruga vascular. Requieren valoracin especializada y son candidatos a ingreso aquellos pacientes con claudicacin corta (< 50 m.), dolor en reposo y/o lesiones trficas
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La isquemia arterial aguda es una urgencia mdico-quirrgica y el riesgo de prdida de la extremidad aumenta con la duracin de la isquemia
MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. HISTORIA CLNICA DETALLADA. PREOPERATORIO. Analtica (HG, BQ con CK y HT), Rx trax, ECG. SANGRE CRUZADA (2 concentrados) MEDIDAS GENERALES. Antitrendelenburg, analgesia, dieta absoluta, sueroterapia, proteccin de la extremidad. AVISAD AL 319. ANTICOAGULACIN
TRATAMIENTO MEDICO Una vez establecido el diagnstico de isquemia aguda (independientemente de su etiloga embolia-trombosis) es necesario iniciar una anticoagulacin sistmica adecuada, su objetivo es evitar la progresin proximal y distal de la trombosis mantenido permeables los vasos colaterales y el lecho distal y en el caso de embolia, evitar adems la repeticin de la misma. La anticoagulacin se realiza con heparina no fraccionada, puede administrarse un bolo (5000 UI) seguido de una perfusin continua 1000 UI/h con controles del TTPA. Con la heparinizacin, la situacin clnica suele mejorar y proporciona un tiempo de espera para iniciar el tratamiento quirrgico. En algunos casos (isquemias muy distales bien toleradas, pacientes aosos.) la anticoagulacin puede ser el nico modo de tratamiento. Adems de la anticoagulacin, el tratamiento del dolor es fundamental, pueden ser necesarios analgsicos potentes (mrficos) hasta el tratamiento quirrgico. Una adecuada hidratacin mejora la perfusin y disminuye la agregacin de los componentes formes de la sangre. La extremidad afecta no se debe elevar, mantenerla en posicin declive (antitrendelenburg) mejora la perfusin de la misma. Adems se deben proteger las zonas sometidas al roce o presin con vendaje algodonoso. TRATAMIENTO QUIRRGICO 1. EMBOLIA ARTERIAL. La embolectoma urgente es el tratamiento de eleccin en al mayora de los casos. Salvo en circunstancias especiales, la anestesia local suele
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ser suficiente. El lugar de abordaje arterial depende de la localizacin del mbolo: arteria femoral para embolias situadas en la bifurcacin iliaca o femoral, arteria popltea para embolias distales y arteria humeral en la flexura del codo o en el tercio medio del brazo para embolias de la extremidad superior. Una vez disecada la arteria y conseguido su control proximal y distal, se practica una arteriotoma transversa a travs de la cual se introduce un baln de Fogarty que consigue arrastrar el trombo al retirar el mismo con el baln hinchado. Una vez realizada la embolectoma, se cierra la arteriotoma y se restablece el flujo. Siempre que la extremidad sea viable, no existe tiempo lmite de isquemia que contraindique la embolectoma, aunque los resultados siempre son mejores cuanto menor sea el mismo. El paciente deber mantenerse anticoagulado indefinidamente para disminuir el riesgo de nueva embolia. 2. TROMBOSIS ARTERIAL. La eleccin del tratamiento idneo reviste mayor complejidad que el de la embolia. La arteriografa suele ser necesaria para la toma de decisiones. Los objetivos son la recuperacin de la arteria o injerto trombosado y el diagnstico de las lesiones subyacentes causantes de la trombosis para repararlas. Entre las opciones teraputicas estn la fibrinolisis, la trombectoma mecnica, ciruga convencional o endovascular, que muchas veces se utilizan de forma combinada. FIBRINOLISIS. Normalmente se realiza mediante un catter intraarterial percutaneo que permite la perfusin intratrombo del fibrinoltico. Los fibrinolticos ms utilizados son el rTPA y la urokinasa Son indicaciones de fibrinolisis: aneurismas poplteos trombosados, trombosis arterial aguda, trombosis de bypass (mejores resultados en injertos protsicos que en los venosos), pacientes con elevado riesgo quirrgico. La fibrinolisis no puede realizarse en todos aquellos casos en los que exista riesgo de hemorragia: ACVA < 2 meses, ciruga mayor o traumatismo reciente, ulcus activo, hemorragia activa, patologa intracraneal (neoplasia, malformacin, aneurisma), HTA no controlada La fibrinolisis no solamente logra la lisis del trombo en el lugar de la oclusin, sino que adems permite destapar vasos distales que pudieran haberse ocluido por la progresin de la trombosis. Tras la fibrinolisis se realiza un nuevo control angiogrfico que en la mayora de los casos objetiva las lesiones subyacentes causantes de la trombosis lo que va a permitir su reparacin en el mismo acto (tratamiento endovascular: angioplastia/stent) o posteriormente (ciruga abierta). TROMBECTOMA. Muy poco utilizada pues se asocia a un alto riesgo de retrombosis. Puede ser til en casos de urgencia, seguida de arteriografa y reparacin de las lesiones subyacentes.
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CIRUGA ABIERTA. Mediante la realizacin de bypass en ocasiones asociada a fibrinolisis o trombectoma previa REPARACIN ENDOVASCULAR. Mediante angioplastia y stent (oclusiones/estenosis cortas) o endoprtesis (aneurismas en pacientes con alto riesgo quirrgico) AMPUTACIN En aquellos casos de isquemia evolucionada en los que la extremidad no sea viable o pueda comprometer la vida del paciente, la amputacin como primera opcin teraputica es la actitud ms correcta. COMPLICACIONES 1. LESIONES NEUROLGICAS. En isquemias evolucionadas puede producirse una parlisis irreversible por isquemia neurolgica incluso tras conseguir la revascularizacin de la extremidad 2. NECROSIS. 3. SNDROME DE REVASCULARIZACIN. Durante la isquemia aguda, los tejidos situados distalmente a la oclusin sometidos a isquemia incrementan su metabolismo anaerobio acumulando cido lctico con disminucin importante del pH, si la isquemia se mantiene se produce la muerte celular y la liberacin de potasio, CK, LDH, radicales libres y otros metabolitos txicos. Mientras que perdura la isquemia la disminucin del flujo impide que estos metabolitos sean liberados en grandes cantidades al torrente circulatorio pero tras la revascularizacin la liberacin a la circulacin de los productos acumulados durante el periodo isqumico va a tener importantes consecuencias: A nivel sistmico: la acidosis y la hiperpotasemia pueden condicionar la aparicin de arritmias cardacas graves. Tambin se puede producir una necrosis tubular aguda como consecuencia de la precipitacin de la mioglobina en los tbulos renales en condiciones de acidosis pudiendo generar un fracaso renal agudo. A nivel local durante la fase isqumica se acumulan metabolitos txicos que lesionan la permeabilidad de las paredes vasculares dando lugar a edema, tras la revascularizacion el incremento del flujo en una pared daada condiciona un importante incremento del edema previo que puede generar la rpida aparicin de un sndrome compartimental que perpetua la isquemia a pesar de que la extremidad haya sido correctamente revascularizada. Requiere la realizacin de fasciotomas urgentes.
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BIBLIOGRAFA 1. Nez de Arenas G, Marn Manzano E, Gallo Gonzlez P, Haurie Girelli J, Cuesta Gimeno C. Isquemia aguda de las extremidades. Manual de urgencias quirrgicas. Ed. E. Lobo Martnez. 2005. 2. Lozano Snchez FS. Isquemia arterial aguda de las extremidades. Cuadernos de patologa vascular. Ed. Arn. 2005. 3. Ponce Gonzlez JF, Snchez Rodrguez JM, et al. Isquemia aguda de las extremidades y visceral. Urgencias Vasculares. Ed. Glosa. 2009. 4. Kenneth Ouriel MD. Isquemia aguda de las extremidades. Rutherford. Ciruga Vascular. Vol I. 2004.
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Aneurismas arteriales
Dres. Abdelkader Abu-Sneimeh A., Martn Gonzlez M.T., Gmez Olmos C.P., Gallo Gonzlez P.
Un aneurisma arterial es una dilatacin permanente y localizada de una arteria. La localizacin ms frecuente es la aorta abdominal infrarrenal. En el mundo occidental, el AAA (aneurisma de aorta abdominal) complicado constituye la 10 causa de muerte en los paciente mayores de 55 aos, la evolucin natural del AAA sin correccin quirrgica, conduce a la rotura, hemorragia y muerte. CLASIFICACIN Segn su morfologa: pueden ser fusiformes o saculares (estos ltimos con mayor riesgo de rotura). Segn su localizacin: aorta torcica, aorta abdominal (suprarrenal, yuxtarrenal e infrarrenal), y AAA toracoabdominal. Los ms frecuentes son los AAA infrarrenal. Segn su etiologa (en orden de frecuencia): degenerativo arteriosclertico, infeccioso y otras formas raras como son los arterticos, traumticos, disecantes, enfermedades del tejido conjuntivo e inflamatorios. ETIOPATOGENIA Se trata de un proceso multifactorial no bien conocidos en el que participan diversos factores: genticos, de tipo mecnico, inflamatorios, degenerativos, arteriosclerticos. Los factores de riesgo ms importantes son: el tabaquismo, los antecedentes familiares de AAA, edad avanzada, enfermedad coronaria, colesterol elevado y EPOC. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA) El dimetro de la aorta abdominal vara en funcin de la edad y el sexo, se considera que en edades superiores a los 50 aos mide entre 14 y 21 mm en la mujer y entre 16 y 24 mm en el varn.
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El AAA es la dilatacin ms frecuente del rbol arterial del organismo humano. Se considera un AAA cuando el dimetro transverso es igual o superior a 3 cm o cuando el dimetro de la aorta infrarrenal es un 50% ms del esperado como normal. Clnica Cerca del 75% de los AAA son asintomticos, suelen diagnosticarse de forma casual en el curso de pruebas diagnsticas encaminadas al estudio de otras patologas. En algunos casos el paciente percibe un latido abdominal aumentado. Cuando existe clnica, las manifestaciones ms frecuentes son: Compresin de estructuras vecinas: el cuadro ms frecuente es el dolor lumbar difuso por erosiones en los cuerpos vertebrales. Embolizacin: debido al desprendimiento de trombo mural produciendo macroembolias con clnica de isquemia aguda o microembolias afectando a pequeos vasos distales resultando un cuadro consistente en pulsos distales conservados y dedos cianticos y dolorosos (sndrome de los dedos azules). Trombosis: es una entidad clnica muy rara que cursa con clnica de isquemia aguda en hemicuerpo inferior con elevada mortalidad y debe ser tratada como urgencia vital. Fistulizacin a estructuras adyacentes: las ms frecuentes son la fstula aorto-cava que puede conducir a insuficiencia cardiaca congestiva grave, y la fstula aorto-duodenal ocasionando hemorragia digestiva alta de muy elevada mortalidad. Rotura: es la complicacin ms frecuente y grave de un AAA, es la forma de debut ms frecuente. Inicialmente se suele presentar una fisura del aneurisma (donde el paciente est hemodinmicamente estable), posteriormente existe una rotura contenida o franca al espacio retroperitoneal, intraperitoneal o ambos. La clnica del AAA roto suele estar constituida por la trada clsica es: 1) dolor abdominal o lumbar muy intenso de inicio brusco (suele simular la clnica de clico nefrtico o de lumbocitica), 2) shock hipovolmico y 3) masa abdominal pulstil. Siempre se debe pensar en la posibilidad diagnstica de un AAA roto ante un paciente con dolor lumbar e hipotensin. Diagnstico Exploracin fsica: latido expansivo o masa pulstil. Ecografa abdominal: mtodo estndar de deteccin y seguimiento. AngioTAC toraco-abdomino-plvico: es la prueba que aporta mayor resolucin diagnstica, muestra la relacin del AAA con las arterias
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viscerales y el resto de rganos, la posible extensin proximal del AAA y aporta informacin sobre el estado de la aorta torcica. Arteriografa: en la actualidad queda reservada para la evaluacin preoperatoria de los AAA en aquellos pacientes en que se haya sospechado una enfermedad de las arterias adyacentes (enfermedad oclusiva iliofemoral, trastorno renal o mesentrico asociado, o anomalas como rin en herradura o plvico). La aparicin de la reparacin endovascular renov la necesidad de la arteriografa para obtener las mediciones precisas de la estrategia preoperatoria. En un AAA complicado, el diagnstico es clnico, ante la sospecha de rotura se debe realizar una ecografa abdominal para confirmar el diagnstico, si la situacin clnica lo permite y el paciente se encuentra hemodinmicamente estable se deber realizar un angioTAC toraco-abdomino-plvio no solo til para la confirmacin diagnstica sino tambin para aportar valiosa informacin topogrfica de cara al tratamiento quirrgico.
Fig. 1. AngioTAC: corte sagital de AAA infrarrenal con pared calcificada, se visualiza la salida de los troncos viscerales proximales a la aorta aneurismtica. Tratamiento I. AAA no complicado Ante el hallazgo casual de un AAA asintomtico, si presenta un dimetro inferior a 5 cm deber ser remitido a las consultas de ciruga vascular para estudio y seguimiento con ecografas seriadas. Los AAA que presentan un dimetro igual o mayor a 5,5 cm son criterio de ciruga electiva salvo contraindicacin mayor.
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Fig. 2. AngioTAC: AAA con gran trombo mural II. AAA complicado Un AAA roto siempre ha de tratarse de forma urgente, su evolucin natural sin tratamiento conduce al fallecimiento por shock hemorrgico El tiempo transcurrido entre el diagnstico y la intervencin quirrgica debe ser el mnimo posible, aunque el paciente se encuentre hemodinmicamente estable. Ante la sospecha de un AAA roto, aunque no existan alteraciones hemodinmicas, el paciente deber ser trasladado a una UVI para monitorizacin y control y se deber avisar al cirujano vascular. Si la situacin clnica lo permite se realizar angioTAC que proporcionar informacin sobre el lugar ms idneo para el clampaje, la relacin con las arterias viscerales, aneurismas en otras localizaciones y posibilidades de una reparacin endovascular. Si el paciente est en shock hipovolmico, el traslado al quirfano ha de ser inmediato, ya que la supervivencia del paciente a menudo se debe a la prontitud con que se controle la aorta proximal a la rotura. Como alternativa al tratamiento quirrgico est el endovascular que no precisa la realizacin de laparotoma, sino que a travs de ambas arterias femorales se introduce una endoprtesis destinada a evitar la prdida de sangra y a excluir el aneurisma. Es menos invasivo que el tratamiento quirrgico tradicional pero precisa de unas caractersticas anatmicas (cuello, dimetros, ngulos, etc) que no siempre lo permiten.
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Fig. 3. AngioTAC: imagen de AAA roto, objetivndose salida del contraste de la luz arterial (flecha) y gran hematoma retro e intraperitoneal izquierdo.
Fig. 4. Ciruga urgente de rotura de AAA: se visualiza la prtesis artica anastomosada en el interior de la cscara artica y cuerpo vertebral erosionado por la pared aneurismtica (flecha). ANEURISMA DE AORTA TORCICA (AAT) La aorta torcica se ve afectada en alrededor del 25% de los aneurismas articos. La mayora de los AAT son asintomticos, las manifestaciones ms frecuentes son consecuencia de la compresin de rganos adyacentes y la rotura constituye su complicacin ms temible.
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La clnica depende de la localizacin y extensin del aneurisma: Dolor: muy intenso, de instauracin brusca, y frecuentemente asociado a sensacin de muerte inminente, puede ser precordial (aorta ascendente), interescapular (cayado y aorta descendente), o en epigastrio (toracoabdominal) Insuficiencia cardaca de aparicin brusca. Clnica derivada de la compresin de estructuras vecinas: angor, sndrome de vena cava superior, disnea, disfona, etc. Taponamiento cardiaco. Shock hipovolmico. Rotura en cavidades adyacentes: hemoptisis, hematemesis o hematoquecia masivas. Diagnstico Radiografa de trax: con escasa sensibilidad y especificidad a veces se visualiza ensanchamiento mediastnico, masa adyacente o superpuesta a la aorta, desplazamiento traqueal. Ecocardiografa transesofgica: especialmente til cuando no se puede realizar el angioTAC por inestabilidad hemodinmica del paciente, ofrece poca informacin sobre la extensin del aneurisma y el estado de las ramas articas. AngioTAC: de eleccin por su mayor resolucin, proporciona informacin sobre el lugar de la rotura, la relacin con las dems ramas, aneurismas en otras localizaciones, y la posibilidad de un tratamiento endovascular. Arteriografa: aporta informacin sobre la localizacin y las ramas, til para planificar el tratamiento electivo. Tratamiento Ante la sospecha de AAT complicado el paciente ser trasladado a la UVI y monitorizado, debern colocarse dos accesos intravenosos de gran calibre para la reposicin de volumen., es importante el control de la presin arterial sistlica que deber mantenerse entre 100 y 120 mmHg, as como el control del dolor que podr realizarse utilizando opiceos. La rotura de un AAT representa una situacin de emergencia de extrema gravedad y debe comportar un tratamiento urgente ya sea quirrgico o endovascular. Hasta hace unos aos, el tratamiento quirrgico era la nica tcnica teraputica disponible, pero presenta una elevada morbimortalidad, el tratamiento mediante prtesis endovasculares se presenta como una alternativa menos invasiva a la ciruga y hoy en da, cabe considerar la reparacin con endoprtesis como el procedimiento de eleccin para el tratamiento urgente de la rotura de la aorta torcica.
CAPTULO 35 ANEURISMAS POPLTEOS (AP)
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Es una patologa que afecta principalmente a pacientes mayores de sexo masculino, es el segundo en frecuencia despus del AAA y el ms frecuente de los aneurismas arteriales perifricos, con alta tasa de bilateralidad y a menudo se asocia a aneurismas en otras localizaciones. A la exploracin fsica, la presencia de masa con o sin latido a nivel del hueco poplteo debe hacernos sospechar el diagnstico. La complicacin ms frecuente es la trombosis que produce un cuadro clnico de isquemia aguda con mal pronstico para la extremidad, otras complicaciones menos frecuentes son los embolismos distales (sndrome de los dedos azules) o la rotura. El tratamiento de eleccin es la exclusin del aneurisma y la revascularizacin con vena safena. BIBLIOGRAFA 1. Bernal C, Haurie J, Perera M, Osorio A, Ocaa J, Cuesta C. Aneurismas arteriales. En: Lobo E. Manual de urgencias quirrgicas. Madrid, 2000; 357-367. 2. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg, 2002; 89:714-730. 3. Crowford S, Mattox Kl, Vaccaro PS. Thoracic aortic aneurysms and traumatic lesions. En: Haimovici E, editor. Vascular emergencies, NY, 1982; 292-330. 4. Cuesta C, Aracil E, Ocaa J, Utrilla A, Egaa JM, Castillo L. Aneurismas arteriales. En: Cairols MA. Tema actuales en angiologa y ciruga vascular. Barcelona, 1993; 193-211. 5. Thomas F, Lindsay, MDCM, MSc, FRSC, FASC. Rotura de los aneurismas articos abdominales. En: Rutherford RB, editor. Ciruga vascular. Volumen 2, Filadelfia, 2006; 1476-1490. 6. Vaquero F, Fernndez-Samos R, Fernndez MC. Aneurismas poplteos. En: Estevan Solano JM. Tratado de Aneurismas. Barcelona: J. Uriach and Cia, 1997; 457-474. 7. Wakefield TW. Surgical treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. En: Current therapy in vascular surgery. 2. Ed. Philadelphia: Decker; 1995.
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Diseccin artica
Dres. Reyes Valdivia A., Garca-Prieto Bayarri M.V., Abdelkader Abu-Sneimeh A., Chinchilla Molina A.
INTRODUCCIN Y FISIOPATOLOGA Enfermedad muy infrecuente, que presenta alta mortalidad y requiere de tratamiento rpido, ya sea mdico o quirrgico segn sea el caso. El proceso crucial es un desgarro de la ntima, con lo que se produce un paso de la sangre de la luz arterial a las capas externas (media y adventicia), formando una falsa luz. La degeneracin o la necrosis qustica de la media son factores predisponentes de la enfermedad y no parte del proceso fisiopatolgico. No es bien conocido si el proceso inicial es una ruptura intimal, con el subsiguiente desgarro de la media, o un sangrado de la media con ruptura secundaria de la ntima. La propagacin de la diseccin puede ser tanto proximal como distal a la zona de desgarro intimal, variando la clnica segn su localizacin. EPIDEMIOLOGA La incidencia de diseccin artica segn algunos estimados, es de 2,5-3,5 por cada 100000 habitantes, siendo ms prevalente en la poblacin masculina, con una edad media de presentacin de aproximadamente 65 aos. FACTORES PREDISPONENTES Hipertensin arterial. Aneurisma artico pre-existente. Enfermedades inflamatorias vasculticas (arteritis de clulas gigantes, arteritis de Takayasu, artritis reumatoide, arteritis sifiltica). Enfermedades del colgeno (Sindrome de Marfan, Ehlers-Danlos, ectasia anuloartica). Vlvula artica bicspide. Coartacin artica. Sndrome de Turner. Ciruga de Revascularizacin Coronaria. Cateterizacin cardiaca.
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Trauma artico (por desaceleracin o mecnico). Abuso de drogas (cocana). DIAGNSTICO

TABLA 1. MANEJO INICIAL DE LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE DISECCIN ARTICA RECOMENDACIN 1. HC y examen fsico detallado 2. Lnea IV, CK, Troponina, Cuadro hemtico, Dimero D, LDH 3. ECG: documentar isquemia 4. Monitora de FC y TA 5. Manejo del dolor: morfina 6. Control de TA sistlica usando Beta-bloqueadores (esmolol, metoprolol, labetal) 7. Traslado a unidad de cuidados intensivos 8. Vasodilatador adicional (nitroprusiato) en pacientes muy hipertensos; tratar de mantener TA entre 100-120 mmHg 9. En pacientes con EPOC, controlar TA con calcio antagonistas. 10. Estudio imagenolgico en pacientes con signos en ECG de isquemia y sospecha de patologa artica 11. RX trax
HC: Historia Clnica TA: Tensin arterial FC: Frecuencia cardaca ECG: Electrocardiograma
CLASE I, II, III * * * * * * * *
NIVEL EVIDENCIA C C C C C C C C
* * *
C C C
Rx: Radiografa EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva crnica
Enfermedad de muy difcil diagnstico clnico, que siempre hay que tener en cuenta ante un dolor torcico brusco donde se descarte a priori enfermedad coronaria primaria. Sospecha clnica Dolor: sntoma principal y ms frecuente (95% de los casos); suele ser retroesternal o interescapular aunque tambin puede ser torcico con irradiacin al cuello, zona lumbar, abdomen, zona inguinal u otras localizaciones (lo cual nos orientar sobre la localizacin de la diseccin). Presencia de hipertensin arterial previa: se relaciona en mayor parte con la diseccin tipo B, sobre todo la maligna. Insuficiencia artica (se asocia a diseccin tipo A); observamos asimetra de los pulsos de miembros superiores, variaciones en la presin arterial. Menos frecuente: Accidentes cerebro vasculares, isquemia de los miembros, parapleja por infarto medular, prdida brusca de la visin por afectacin carotidea. Puede presentarse tambin como insuficiencia cardiaca aguda (por insuficiencia artica), como insuficiencia renal aislada por isquemia renal, como hematuria por diseccin de la arteria renal.
CAPTULO 36
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La fiebre en estos pacientes suele ser muy rara, y se considera secundaria a liberacin de pirgenos de la pared artica. Sndromes compresivos: menos frecuente y asociado normalmente a disecciones crnicas. Una dilatacin artica en el trax puede producir sndrome de vena cava superior, disfagia, ronquera, obstruccin de vas areas, hemoptisis y hematemesis si hay compresin de trquea o esfago respectivamente. Estudios complementarios Radiografa: Suele observarse una imagen de doble contorno. Electrocardiograma: No suelen verse cambios si no hay compromiso de las coronarias (que s encontraremos en caso de diseccin retrgrada de la diseccin tipo A). Ecocardiograma: Para las disecciones de aorta torcica suele ser necesaria la ecocardiografa transesofgica, ya que por cuestiones anatmicas, la ecocardiografa transparietal no visualiza bien la aorta desde su inicio. Criterios diagnsticos: Velo intimal, evoca una ntima disecada, signo patognomnico. Dilatacin de la aorta, casi constante. Insuficiencia artica. Roce pericrdico hacia la aorta. Anomalas segmentarias de la contraccin ventricular, si hay diseccin coronaria. La sensibilidad es del 96% y la especificidad es del 94%. Tomografia computarizada: Estudio que realiza cortes transversales de un rango milimetrado segn parmetros establecidos por el operador. Es una prueba que tiene una gran sensibilidad (mayor del 92%) y una gran especificidad (mayor del 95%), que permite ver la verdadera luz, tanto como el falso lumen; en caso de usar contraste endovenoso. La imagen caracterstica de una diseccin no trombosada es una doble luz, correspondiendo la falsa al corte ms circular y la verdadera a una semiluna. Esto es debido a la escasa resistencia de la ntima y su desplazamiento hacia la luz verdadera por la presin existente en la falsa. La presencia de calcio, habitualmente localizado en la ntima, nos ayudar a distinguir una diseccin trombosada o un hematoma intraparietal del trombo mural que con frecuencia aparece en los aneurismas. Es una prueba menos invasiva que la angiografa, por lo que se solicita en primera instancia como diagnstico, y a su vez, para el seguimiento y control de estos pacientes. Permite valorar tambin, las posibles complicaciones de la diseccin como hemomediastino, hemotrax, extensin de la diseccin hacia los troncos supraarticos o arterias viscerales en general.
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Angiografa Estudio que permite visualizar la verdadera luz artica, sin embargo no se puede observar en muchas ocasiones la falsa luz. En estudio dinmico se aprecia el movimiento del flap intimal. En caso de aneurismas, suelen pasar desapercibidas las capas ms externas que en muchas ocasiones estn trombosadas y por lo tanto no captan contraste. Estudio ms invasivo que los anteriores y que, por lo tanto, conlleva algunos riesgos como pseudoaneurisma en zona de puncin, fstulas A-V, hematomas, nefropata por contraste, entre otros.
TABLA 2. DIFERENCIAS ENTRE DISECCIN ARTICA COMUNICANTE Y NO COMUNICANTE
DISECCIN COMUNICANTE Ruptura intimal Flujo en la falsa luz Movimiento monofsico del flap intimal Seal de alto flujo en la falsa luz Ausencia de trombo o formacin incompleta de trombo en la luz falsa
DISECCIN NO COMUNICANTE ntima intacta No flujo en la falsa luz Sin movimiento o con movimiento limitado en el flap intimal Seal de flujo reducido Formacin de trombo en la falsa luz completa o incompleta
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TABLA 3. DIFERENCIAS ENTRE ANEURISMA ATEROESCLERTICO DE LA AORTA Y DISECCIN ARTICA
ANEURISMA
Dimetro artico Grosor de la pared Superficie de la luz Formacin de trombo Trombo flotante Desplazamiento de calcificaciones intimales Signos de flujo lento ++ +(+) Rugosa En la luz del vaso ++ + A menudo dentro de la luz
DISECCIN
+ Normal, excepto por: hematoma o hemorragia intramural Plana En la falsa luz En la falsa luz ++ En la falsa luz
Isquemia miocrdica debida a Sndrome Coronario Agudo. Pericarditis Embolia Pulmonar Regurgitacin artica sin diseccin Aneurisma artico sin diseccin Dolor msculo-esqueltico Tumores mediastinales Pleuritis Colecistitis Pancreatitis lcera pptica o perforacin.
CAPTULO 36 CLASIFICACIN
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Clasificacin de Stanford: Basado en Criterios teraputicos: Tipo A diseccin que afecta a la aorta ascendente Quirrgico Tipo B diseccin que slo afecta a la aorta descendente Mdico Clasificacin de De Bakey Tipo 1 diseccin de toda la aorta. Tipo 2 diseccin de aorta ascendente. Tipo 3 diseccin de aorta descendente.
TRATAMIENTO Diseccin tipo A: Quirrgico siempre; es para prevenir la ruptura artica; taponamiento pericrdico y la insuficiencia artica aguda. La tcnica consiste en colocar una prtesis en la zona de diseccin, con reinsercin de las arterias coronarias y/o vlvula artica segn sea el caso.
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TABLA 4. TERAPIA QUIRRGICA PARA DISECCIN ARTICA TIPO A (TIPO I Y II) RECOMENDACIONES 1. Ciruga de emergencia para evitar taponamiento cardaco o ruptura artica 2. Ciruga preservando la vlvula artica: si no hay alteraciones en la vlvula. Injerto tubular 3. Reemplazo de la aorta y la vlvula artica si hay cambios ectsicos proximales de la aorta o alteraciones en la vlvula artica. Injerto. 4. Preservacin de vlvula con remodelacin de la raz artica para vlvulas anormales. 5. Preservacin de vlvula con remodelacin de la raz artica en pacientes con Marfan CLASE I, IIa, IIb, III * * * NIVEL EVIDENCIA C C C
* *
C C
Diseccin tipo B: Manejo mdico: Control de la TENSION ARTERIAL. La conducta quirrgica tiene algunas indicaciones puntuales: Dolor torcico recurrente, persistente. Expansin artica. Hematoma periartico. Hematoma mediastnico.
La disponibilidad de tcnicas endovasculares, no ha modificado la indicacin quirrgica en estos casos, pero permite una aproximacin con menor morbimortalidad precoz.
TABLA 5. TERAPIA QUIRRGICA PARA DISECCIN ARTICA TIPO B (TIPO III) RECOMENDACIONES 1. Manejo mdico 2. Reemplazo artico si hay signos de dolor persistente o recurrente, expansin temprana, complicaciones isqumicas perifricas, ruptura. 3. Fenestracin quirrgica o endovascular y colocacin de stent si persisten signos de isquemia mesentrica, renal o de extremidades, o dficits neurolgicos CLASE I, IIa, IIb, III * * NIVEL EVIDENCIA C C
Seguimiento Consiste en detectar tempranamente las posibles complicaciones: Signos de expansin artica. Formacin aneurismtica. Malperfusin. Signos de fugas de anastomosis o endofugas de prtesis.
CAPTULO 37
Traumatismos vasculares
Dres. Abdelkader Abu-Sneimeh A., Garca-Prieto Bayarri M.V., Gmez Olmos CP., Gallo Gonzlez P. Actualmente las causas ms frecuentes de los traumatismos vasculares son los accidentes de trfico, los accidentes laborales, los accidentes domsticos, lesiones por arma blanca o por arma de fuego y las lesiones iatrognicas. Generalmente se producen en el contexto del politraumatismo con afectacin de otros rganos. Las muertes por lesin traumtica se deben fundamentalmente a accidentes de circulacin (32%), heridas por armas de fuego (22%), y cadas (7%). Las personas menores de 45 aos sufren casi el 80% de todas las lesiones traumticas, los varones jvenes constituyen el principal grupo de riesgo. Las lesiones vasculares perifricas representan el 80% de todos los traumatismos vasculares, la mayora de ellas afectan a las extremidades inferiores. FISIOPATOLOGA Clsicamente, los mecanismos de lesin se dividen en penetrantes o contusos: Cerrados o no penetrantes: consecuencia de la aplicacin directa de fuerzas de compresin o distraccin, torsin o cizallamiento, en ocasiones resultado de una brusca desaceleracin. Las lesiones vasculares ms frecuentes son la trombosis y la diseccin aunque tambin pueden dar lugar a pseudoaneurismas y transeccin parcial o total del vaso. Abiertos o penetrantes: existe siempre una contaminacin bacteriana de la herida, se producen con objetos cortantes o punzantes: arma blanca, asta de toro, proyectiles de armas de fuego, o intervencionismo. Generalmente significa una prdida de la solucin de continuidad de la pared del vaso.
Fig. 1. Lesin de la arteria femoral superficial por arma de fuego Fig. 2. Lesin penetrante de la arteria radial en un intento de suicidio
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La gravedad de una lesin es proporcional a la energa cintica (EC) que se transfiere a los tejidos, y que depende a su vez de la masa (M) y la velocidad (V): EC = M x V/2 CLASIFICACIN DE LAS LESIONES ARTERIALES Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de lesin arterial, los podemos clasificar en: Punciones, a veces la perforacin del vaso es completa con entrada y salida (transfixin) Laceraciones: cuando hay una herida lateral, da lugar a una hemorragia persistente o a la formacin de un pseudoaneurisma, tambin puede dar lugar a un colgajo de ntima que puede progresar a una trombosis. Seccin: cuando es completa se suele acompaar de retraccin y trombosis de los extremos proximal y distal del vaso sanguneo, con la consiguiente isquemia. Contusiones: generalmente en traumatismos cerrados, lesiones parietales sin solucin de continuidad en la adventicia y suele acompaarse de trombosis del vaso, que puede dar lugar a isquemia del rgano o extremidad. Avulsiones: por arrancamiento. Compresiones: disminucin u oclusin de la luz vascular por estructuras vecinas, sin lesiones vasculares. Fstula arteriovenosa: se afectan la vena y la arteria producindose una comunicacin entre ambas, el flujo por la fstula ocupa tanto la sstole como la distole dando lugar a un soplo y a veces frmito. Pseudoaneurisma: hematoma contenido por las estructuras vecinas con comunicacin con la arteria por una solucin de continuidad en la misma. CLNICA Las lesiones arteriales pueden producir 4 tipos de manifestaciones: 1. 2. 3. 4. Hemorragia externa. Hemorragia interna con signos de shock. Isquemia. Hematoma pulstil.
En la mayora de las lesiones vasculares penetrantes en trax, dependiendo de la cuanta de la prdida sangunea, pueden aparecer signos de shock. Tras un traumatismo contuso, la mayora de las lesiones arteriales torcicas quedan taponadas por las estructuras mediastnicas, el istmo artico es la
CAPTULO 37
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zona de menor resistencia y donde se produce el 90% de las lesiones por desaceleracin, por aumento de la tensin de la pared a este nivel. En el abdomen, las lesiones arteriales suelen causar signos de shock. La manifestacin ms frecuente de las lesiones arteriales de las extremidades inferiores es la isquemia aguda (prdida o disminucin de los pulsos, palidez, parestesias, dolor de reposo, defecto neurolgico, o poiquilotermia). DIAGNSTICO En muchos casos el diagnstico es evidente, en otras ocasiones est enmascarado por lesiones asociadas. Es necesario tener un alto grado de sospecha para hacer un diagnstico correcto y las pruebas complementarias indicadas. En toda herida prxima al recorrido de los vasos debe sospecharse lesin de los mismos. Tambin debe sospecharse un traumatismo vascular cuando aparece shock hipovolmico (lesin de arterias proximales), hemorragia interna o externa, clnica de isquemia, hematomas desproporcionados o pulstiles. Exploracin fsica: una vez tomadas las constantes vitales debe realizarse una exploracin vascular completa, realizndose la inspeccin, auscultacin y palpacin, se deben explorar todos los pulsos, relleno veno-capilar, temperatura y coloracin de la extremidad. Se debe buscar la presencia de soplos y frmitos. Radiografa simple: fracturas o luxaciones, ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal , hemotrax, borramiento del botn artico, etc. Doppler: de gran ayuda en pacientes hipotensos o con edemas que dificultan la exploracin de los pulsos. Eco-doppler: pueden visualizarse fugas, colecciones perivasculares, pseudoaneurismas, fstulas arteriovenosas. Arteriografa: en pacientes estables, en los que precisan intervencin quirrgica inmediata se realizar de forma intraoperatoria. En muchos casos puede ser teraputica. AngioTAC: aporta informacin similar a la arteriografa y es Fig. 3. Imagen arteriogrfica de vlida como mtodo de pseudoaneurisma traumtico de screening en pacientes poliarteria humeral traumatizados.
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I.
TRATAMIENTO Manejo inicial: Funciones vitales: ante la sospecha de traumatismo con afectacin vascular se debe trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos y asegurar las funciones vitales. Control de la hemorragia: constituye la mxima prioridad, el sangrado externo se controlar mediante presin directa con la mano. Debe evitarse el uso de torniquetes y la colocacin a ciegas de clamps u otros instrumentos a travs de la herida. Si el paciente se presenta con un arma u objeto introducido a travs de la herida, se retirar en el quirfano. Tratamiento del shock: aporte de lquidos, expansores del plasma y sangre con objeto de estabilizar hemodinmicamente al paciente. Antibioterapia de amplio espectro. II. Tratamiento: existen varias alternativas teraputicas: Tratamiento conservador: algunas lesiones mnimas pueden curar espontneamente y es posible manejarlas de forma conservadora con seguimiento peridico mediante eco-doppler o arteriografa hasta confirmar su resolucin como por ejemplo los pseudoaneurismas de pequeo tamao y algunas fstulas arteriovenosas. Reparacin endovascular: embolizacin (sellado de ramas sangrantes o fstulas arteriovenosas mediante partculas), stent (dispositivos liberados en la luz del vaso para tratar las estenosis), endoprtesis (stent recubiertos de material biolgico para sellar pseudoaneurismas o fstulas arteriovenosas). Tratamiento quirrgico (ligadura, sutura lateral con o sin parche, anastomosis termino-terminal, by pass, etc).
Fig. 4. Reparacin de pseudoaneurisma de arteria humeral mediante by pass con vena safena interna
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Amputacin primaria: en algunos casos de destruccin masiva de los tejidos, mltiples fracturas, aplastamiento, lesin neurolgica asociada, o fracaso de la reconstruccin arterial estara indicada la amputacin primaria. III. Lesiones venosas asociadas: Siempre que sea posibles se deben reconstruir las venas mayores incluso utilizando injertos venosos, sobre todo en las lesiones conjuntas de arteria y vena poplteas.
Fig. 5. a) Herida por asta de toro, b) Lesin de arteria y vena femorales a distancia reparados con sendos by pass con vena. IV. Fracturas asociadas:
Las lesiones msculo-esquelticas empeoran el pronstico de la extremidad aumentando la tasa de amputacin. En estos casos, la restauracin del flujo es ms importante, en caso de fracturas inestables se proceder a la estabilizacin de las mismas en primer lugar debiendo considerarse la colocacin de shunts temporales. SNDROME COMPARTIMENTAL Se define como el conjunto de sntomas y signos derivados del aumento de presin en uno o ms compartimentos osteofasciales de las extremidades que provoca una disminucin de la perfusin comprometiendo la viabilidad de la extremidad.
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Es importante reconocerlo porque es un proceso muy grave que pone en riesgo la extremidad afecta. Se produce por lesin de msculos y tejidos blandos (causa ms frecuente en el miembro traumatizado), fracturas seas, obstruccin del retorno venoso o sndrome de reperfusin (reperfusin tras una isquemia severa y prolongada) . El cuadro clnico se caracteriza por: dolor intenso que aumenta con la extensin pasiva, edema a tensin, alteraciones sensitivas, disminucin de la motilidad, cianosis y disminucin del pulso hasta llegar a desaparecer. El tratamiento consiste en la fasciotoma del compartimento afecto. La fasciotoma profilctica se debe plantear ante las siguientes circunstancias: Cuando la extremidad ha estado sometida a una isquemia prolongada (ms de 4-6 horas) antes de la revascularizacin. Lesiones combinadas arteriales y venosas. Traumatismo masivo de los tejidos blandos. Edema masivo de la extremidad. Estados de shock prolongado. TRAUMATISMO IATROGNICO Se ha incrementado su incidencia debido al aumento de los procedimientos diagnsticos y teraputicos percutneos en los ltimos aos. Son ms frecuentes en los pacientes arteriosclerticos, si estn anticoagulados, en mujeres y en los procedimientos teraputicos ms que en los diagnsticos por el mayor calibre de los catteres e introductores. Las lesiones iatrognicas afectan con mayor frecuencia a la arteria femoral seguida por la humeral por ser las que con mayor frecuencia se utilizan como acceso para los procedimientos percutneos. Se manifiestan como: Hematoma: que suele ser leve y sin repercusiones cuando no se acompaa de hemorragia activa. Pseudoaneurismas: se trata de un hematoma contenido por las estructuras vecinas con comunicacin con la arteria por una solucin de continuidad en la misma, se presenta como masa pulstil, la confirmacin diagnstica se har mediante eco-doppler, el tratamiento ser mediante compresin eco-guiada, inyeccin de trombina o reparacin quirrgica Fstulas arteriovenosas: por lo general asintomticas y se detectan clnicamente por la palpacin de un frmito o la auscultacin de un soplo, la inmensa mayora son de bajo dbito y no producen signos de insuficiencia cardaca. Precisan seguimiento con eco-doppler seriados. Otras complicaciones menos frecuentes son las disecciones, trombosis, embolizaciones o hematoma retroperitoneal que puede ser de extrema gravedad.
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1. Aracil Sanus E, Haurie Girelli J, Cuesta Gimeno C. Bases generales y diagnstico de traumatismos vasculares. Tratado de enfermedades vasculares. Primera edicin. Volumen II. 2006;1101-1111. 2. Gandarias Ziga C, Ocaa Guaita J, Snchez Corral J. Traumatismo de los grandes vasos del tronco y viscerales. Tratado de enfermedades vasculares. Primera edicin. Volumen II. 2006;1113-1126. 3. Coimbra R,MD, PHD, FACS, David B, Hoyt, MD, FACS. Epidemiologa y evolucin natural de los traumatismos vasculares. En Rutherford RB, editor. Ciruga vascular. Volumen 1, Filadelfia, 2006; 1001-1005. 4. Perera M, Haurie J, Bernal C, Osorio A, Chinchilla A, Cuesta C. Traumatismos vasculares. En: Lobo E. Manual de urgencias quirrgicas. Madrid, 2000; 369-380. 5. Rich MR, Spencer FC. Vascular Trauma. Etiology, incidence and clinical pathology. Philadelphia: Saunders, 1978;22-43. 6. Rich MR, Spencer FC. Vascular Trauma. Management of acute arterial injuries. Philadelphia: Saunders, 1978;75-105. 7. Utrilla Lpez A, Chinchilla Molina A, Blzquez Snchez J. Traumatismos de las extremidades y reimplante de miembros. Tratado de enfermedades vasculares. Primera edicin. Volumen II. 2006;1127-1139. 8. Vaquero Morillo F. Traumatismos de los miembros inferiores. En: Vaquero F. Isquemias agudas. Barcelona: Uriach, 1994;411-8.
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Patologa venosa aguda

Dres. Gmez Olmos C., Reyes Valdivia A., Garca-Prieto Bayarri M.V., Marn Manzano E.
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Introduccin La TVP se define como la ocupacin de la luz de una vena, del sistema venoso profundo, por un trombo. La fisiopatologa de dicho proceso qued descrita por la Trada de Virchow: stasis sanguneo ( inmovilizacin, insuficiencia cardaca, insuficiencia venosa crnica); dao endotelial (traumatismos,soluciones intravenosas irritantes, cateteres iv); e hipercoagulabilidad sistmica (adquirida: neoplasias, hormonoterapia sustitutiva, embarazo, puerperio,sd nefrtico./ congnita: dficit de AT III, protena C, protena S, factor V Leiden, hiperhomocisteinemia) Factores de riesgo Mujer = Varn Mayores de 40 aos Inmovilizacin Ciruga (ortopdica, abdominal) Neoplasias Trombofilia Uso de anticonceptivos Embarazo y puerperio Antecedentes de enfermedad tromboemblica previa Obesidad Cardiopata Lesiones neurolgicas (ictus, parlisis) Clnica La sintomatologa vara en funcin de la localizacin y el grado de afectacin venoso, correspondiendo la clnica ms llamativa a las TVP ms proximales (por tener menos vas de suplencia en el drenaje venoso). Dolor espontneo a la palpacin en trayectos venosos. Edema unilateral de brusca aparicin.
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Empastamiento gemelar (desaparicin del tpico bamboleo gemelar con la pierna flexionada y relajada). Es importante comparar con miembro contralateral). Cambios de coloracin (eritema o cianosis) Limitacin en la dorsiflexin del pie (Signo de Homanns positivo) Aumento de la red venosa superficial Clasificacin TVP 1. 2. 3. Trombosis sural.- Localizada en las venas de la pierna. El edema afecta a la parte ms distal de la pierna. Trombosis femoropoplitea.- Clnica ms proximal, afectando al hueco poplteo Trombosis iliofemoral.- En esta forma clnica de TVP, cuando la progresin de la trombosis alcanza la vena cava, puede comprometer el drenaje de los territorio venosos ilacos; lo que da lugar a dos formas clnicas que merecen especial atencin: Flegmasia alba dolens.- Caracterizada por edema difuso, frialdad y palidez. Pasadas 12 horas de evolucin, la piel se vuelve ciantica y la extremidad adopta una posicin de semiflexin de cadera y rodilla, y en rotacin externa. Flegmasia cerulea dolens.- Como consecuencia de la trombosis en la vena cava, se bloquea el drenaje venoso de los miembros; haciendo imposible el drenaje venoso cruzado a partir de las venas ilacas contralaterales. Aumentando as la presin venosa distal lo que puede desembocar en un sd compartimental con colapso arterial. La clnica es muy llamativa apareciendo dolor severo, miembro edematoso, fro y ciantico( clnica de isquemia arterial por compromiso de la microcirculacin). El estado general del paciente puede verse afectado. Las formas asintomticas de TVP suelen detectarse por la aparicin de sus complicaciones como es el caso del tromboembolismo pulmonar (EP)
4.
5.
6.
Diagnstico Es importante realizar una adecuada anamnesis (localizacin de dolor, tiempo de evolucin, antecedente traumtico, neoplasia activa, clnica respiratoria) y exploracin fsica para establecer un diagnstico diferencial: Rotura muscular: el paciente relaciona el dolor con un ejercicio fsico Hematoma espontneo: pacientes anticoagulados Quiste de Baker complicado: dolor en hueco poplteo y existencia previa de una masa en el mismo. Celulitis y linfangitis: miembro con aumento de temperatura y eritema. Suele asociar fiebre y leucocitosis. Flebitis superficial Insuficiencia venosa crnica
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Sndrome postflebtico Isquemia arterial aguda: Clnica caracterizada por las 5 p (parestesias, ausencia de pulsos, palidez, parlisis, dolor pain). Edemas de origen sistmico (IC, sd nefrtico, hipoproteinemia): Suelen ser crnicos, bilaterales, sin empastamiento. Debido a que los sntomas y signos de una TVP no son especficos, la sospecha clnica (Escala de Wells) debe confirmarse con mtodos objetivos, inicialmente se realiza la determinacin del dmero D. La flebografa que hasta ahora era la tcnica de referencia, por tratarse de un mtodo invasivo, no disponible en todos los centros, est siendo sustituida por otros mtodos como el eco-doppler y en casos excepcionales la tomografa computerizada (TC). Escala de Wells
CARACTERSTICAS CLNICAS Cncer en activo (pacientes que han recibido tratamiento en los ltimos 6 meses o en tratamiento paliativo) Parlisis,paresia o imovilizacin reciente de extremidades inferiores Encamamiento de 3 o ms das o ciruga mayor con anestesia general o regional en las 12 semanas previas Dolor a la palpacin localizado en la distribucin del sistema venoso profundo Hinchazn de toda la pierna Hinchazn de la pantorrilla al menos 3 cm ms que en la pierna asintomtica Venas superficiales colaterales (no varicosas) TVP previamente documentada Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP
TVP probable: score 2; TVP improbable: score <2
SCORE 1 1 1 1 1 1 1 1 -2
a) Dmero D es un producto de degradacin del cogulo de fibrina polimerizada. Sus niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente, as como en otras situaciones clnicas, como ciruga mayor, traumatismos, embarazo y cncer entre otras. El dmero D es un marcador sensible, pero no especfico de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%). Por lo que se considera una prueba idnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar el diagnstico. Concluyendo que la TVP puede ser excluida, sin necesidad de realizar estudio ecogrfico, combinando un bajo score clnico y un dmero D negativo (< 500ng/ml). b) Flebografa es un mtodo invasivo para el diagnstico de TVP que en la actualidad es el mtodo diagnstico de eleccin slo en casos seleccionados:
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Sospecha de retrombosis Trombosis distales Valoracin de la progresin de trombosis en la regin plvica c) Eco-doppler ofrece imgenes en tiempo real, aportando datos tanto anatmicos como funcionales. La ecografa con compresin venosa constituye en la actualidad la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de TVP. La falta de compresibilidad de un determinado segmento venoso es el criterio diagnstico, si bien la adiccin del doppler-color permite una identificacin ms precisa del segmento venoso trombosado. Dicha prueba diagnstica tiene una sensibilidad del 97% en TVP proximales ( vena femoral comn a popltea) y del 73% en venas de la pantorrilla. d) TC queda limitada a las trombosis abdominales y torcicas.
PROBABILIDAD CLNICA (Escala Wells)
BAJA
ALTA
Dmero-D Exclusin +
Dmero-D?
Eco-doppler + Tratamiento
Algoritmo diagnstico TVP en nuestro centro.
Exclusin
Tratamiento El objetivo a corto plazo es evitar la extensin del trombo as como la prevencin del EP. A largo plazo, el tratamiento tiene la misin de evitar recidivas, reducir el sndrome postrombtico y la hipertensin pulmonar. Antes de iniciar el tratamiento es importante individualizar a cada paciente, valorando: 1. Tratamiento ambulatorio vs hospitalario, los criterios de ingreso varan en funcin de cada centro hospitalario. Podran tomarse como referencia estos criterios de ingreso: TVP proximales (sector ilio-cavo) TVP proximales con trombo flotante (sector femoro-ilio-cavo) TVP complicadas (Flegmasia alba o cerulea dolens) Pacientes con difcil adherencia al tratamiento.
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Contraindicacin para el tratamiento anticoagulante Absolutas: sangrado activo. Relativas: Sangrado reciente (gastrointestinal <2sem; intracraneal <3meses) Traumatismo grave reciente Ditesis hemorrgica. Hipertensin incontrolada o grave. Endocarditis. A) Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por va subcutnea (sc) representan hoy en da la estrategia inicial de eleccin en el tratamiento de la TVP. Su mecanismo de accin consiste bsicamente en la inhibicin del factor Xa de la cascada de la coagulacin y en menor medida a la trombina. Su gran ventaja, respecto a otros tratamientos anticoagulantes es la posibilidad de llevar a cabo el tratamiento de forma ambulatoria.
HBPM Enoxaparina (Clexane*) Tinzaparina(Innohep*) Bemiparina(Hibor*) Dalteparina(Fragmin*) Nadroparina(Fraxiparina*) DOSIS TERAPUTICAS 1mg/kg/12h 175UI anti-Xa/kg/24h 115UI anti-Xa/kg/24h 100UI anti-Xa/kg/12h 200UI/anti-Xa/kg/24h 172UI/anti-xa/kg/24h
En pacientes con TVP aguda se recomienda la iniciacin de la administracin de anticoagulantes orales junto con la HBPM el primer da de tratamiento y mantener la terapia combinada al menos cinco das o hasta que el INR sea 2 durante 24h. La duracin del tratamiento anticoagulante vara en funcin de la posible etiologa y localizacin:
TVP secundaria a un factor de riesgo transitorio TVP idioptica Retrombosis TVP distal (1episodio) TVP paciente oncolgico 3 meses
3meses(despus valorar risgo/beneficio) Tratamiento a largo plazo 3 meses Indefinido (primeros 3-6 m HBPM)
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B)Los tratamientos capaces de eliminar el trombo en el tratamiento inicial de TVP aguda, a pesar de la controversia que les rodea, pueden reducir los sntomas agudos y la incidencia de sndrome postrombtico. Estos procedimientos estaran sobre todo indicados en TVP liofemoral: Trombolisis directa por catter (menor riesgo hemorrgico que va sistmica). Trombolisis sistmica (menor morbilidad postrombtica asociada) Trombectoma venosa percutnea (mayor riesgo de EP) Trombectoma venosa quirrgica: Su indicacin sera en pacientes con flegmasia cerulea en los que est contraindicada la fibrinolisis. La incidencia de EP secundaria es menor que por va percutnea C)Filtro de vena cava, cuya finalidad es evitar el EP. Est indicado en casos excepcionales: TVP proximal aguda y contraindicacin para iniciar anticoagulacin. TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulacin Despus de embolectoma pulmonar. TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL (TS) Introduccin Trombosis en venas superficiales que se acompaa de reaccin periflebtica. Es una entidad ms frecuente que la TVP. Habitualmente afecta a miembros inferiores; la forma ms comn de TS es la varicotrombosis o varicoflebitis afectando, por tanto, a territorios con dilataciones varicosas. Factores de riesgo Insuficiencia venosa crnica Neoplasias Trombofilias Embarazo Tratamientos hormonales Obesidad Escleroterapia Antecedentes de TVP Clnica Dolor en trayecto venoso, acompaado de calor y rubor en la zona. A la palpacin cordn indurado en la zona afecta. Diagnstico La clnica y la exploracin fsica suelen llevar al diagnstico acertado, pero es importante realizar eco-doppler para descartar que exista afectacin del sistema venoso profundo en las TS que afectan a la vena safena interna por encima de la rodilla o TS de vena safena externa.
CAPTULO 38 Tratamiento 1.
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2.
En pacientes con TS como consecuencia de infusin endovenosa se recomienda administracin de AINE (antiinflamatorio no esteroideo), diclofenaco tpico en gel o gel de heparina hasta la resolucin de los sntomas o durante 2 semanas. No est indicado el uso de anticoagulacin sistmica. Individualizar la necesidad de antibioterapia en casos de TS supurada. En el resto de casos el tratamiento se basa en HBPM a dosis profilcticas durante 4 semanas. Se sugiere no aadir AINE orales al tratamiento anticoagulante.
Es importante derivar a la consulta de ciruga vascular clos asos donde no exista una causa justificante (no varices previas), pacientes jvenes, localizaciones atpicas (MMSS, trax, abdomen..) para estudio/despistaje de hipercoagulabilidades, neoplasis ocultas Insuficiencia Venosa Crnica (IVC) Dolor, pesadez, picor cutneo, calambres musculares en pacientes con varices o con historia previa de ETEV, son algunos de los sntomas que pueden llevar al paciente a acudir al servicio de urgencias. Es importante en estos casos, tranquilizar al paciente, recomendarle medidas conservadoras (duchas con agua fra-caliente, descansar con piernas en alto, medias de compresin normal hasta la ingle) y remitir a las consultas externas de Ciruga Vascular. Varicorragia Proceso de sangrado normalmente secundario a un traumatismo sobre un trayecto varicoso. El tratamiento consiste en realizar un vendaje elstico compresivo de distal a proximal en el miembro afecto y reposo del paciente con la pierna elevada. Si el vendaje no se mancha, el paciente podr ser dado de alta (si el sangrado ha sido profuso es necesario realizar sistemtico de sangre y comprobar que no hay alteraciones). Remitir al alta a Consultas Externas de Ciruga Vascular. El vendaje se retirar en su centro de salud en 48-72h. BIBLIOGRAFA 1. Rutherford R. Ciruga Vascular. 6ed, vol I, 2006 2. Batlle J; Castellet E; Domnech P; et al Enfermedad tromboemblica venosa. 1 ed. 2009 3. Lecumberri R; Lpez M F; Pramo J.A; et al. Enfermedad tromboemblica venosa. 1 ed 2006 4. Asn F; Adeba E; Agndez I; et al. Tratado de las enfermedades vasculares, vol I 2005
CAPTULO 39
Pie diabtico
Dres. Martn Gonzlez T., Gmez Olmos C., Reyes Valdivia A., Redondo Lpez S.
INTRODUCCIN La diabetes es una enfermedad muy importante, en 1997 la OMS estimaba una prevalencia de 21% a escala mundial1, siendo aproximadamente un 32% de DM tipo I. El Ministerio de Sanidad y Consumo en 1996 en el Documento Ordenacin de Recursos para la atencin sanitaria de las personas diabticas, presentaba prevalencias entre el 28% y el 39%, siendo el 10% DM tipo I. Aunque se ha visto que estas cifras son inferiores a las reales ya que se estima que alrededor de un 45% de pacientes diabticos estn sin diagnosticar, pudiendo tratarse de una prevalencia de DM en general alrededor del 78%. Adems, la DM se prev que vaya en aumento a expensas de la tipo II, tasa interanual del 3 a 5%. Alrededor de un 40-50% de los pacientes diabticos presentarn a lo largo de su vida una lcera en el pie, suponiendo hasta en un 20% causa de amputacin de extremidad inferior2. Las lesiones en los pies son la causa ms frecuente de hospitalizacin de los pacientes diabticos, lo que supone un coste superior a 1000 millones de dlares anuales. CONCEPTO El pie diabtico, segn la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, se trata de una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce la lesin y/o ulceracin del pie. Su prevalencia est en torno al 8-13 %, siendo ms frecuente en diabticos entre los 45 a 65 aos. FISIOPATOLOGA A. Factores predisponentes. 1. Neuropata: se trata de la complicacin ms frecuente de la DM. Esta alteracin est en relacin con el grado de control metablico, edad del paciente y aos de evolucin de la enfermedad. Slo se manifiesta
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2.
3.
4.
clnicamente en un 15%, aunque hasta 80% de los pacientes tiene disminucin de velocidad de conduccin nerviosa. La polineuropata simtrica distal3 es la forma ms frecuente de neuropata diabtica, que afecta a fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonmicas. Todo esto en estadios ms avanzados dar lugar a la neuroartropata de Charcot. a) Neuropata somtica: primero se altera la sensibilidad profunda perdiendo el sentido de posicin de los dedos y los reflejos intrnsecos. Posteriormente existe prdida de sensibilidad superficial (tctil, trmica y dolorosa), no advirtiendo los microtraumatismos de repeticin, estmulos trmicos o qumicos. b) Neuropata motora: provoca atrofia de la musculatura intrnseca de los pies, con mayor deformidad del mismo y mal apoyo, dando lugar a dedos en martillo o en garra. c) Neuropata autonmica: disminuye la sudoracin del pie, con sequedad asociada y en consecuencia facilitando la aparicin de fisuras. Macroagiopata: la enfermedad arterial perifrica est presente en uno de cada cuatro diabticos. La ateromatosis en pacientes diabticos se desarrolla de forma ms precoz, rpida y extensa que el resto de la poblacin. Tpicamente la lesiones son multisegmentarias, bilaterales y sobre todo infrageniculares. Microagiopata: se trata de una hipertrofia y proliferacin de la ntima sin estrechamiento de la luz vascular, que afecta a capilares, arteriolas y vnulas. Est en relacin con la duracin y control metablico de la DM. Parece que la microangiopata no tiene una gran importancia secundaria en la aparicin de lceras en el pie DM. Alteraciones inmunolgicas: se ha visto en pacientes diabticos que existe una alteracin de la inmunidad celular, de la flora microbiana normal de origen endgeno y descanso de mecanismos de resistencia a la infeccin, como consecuencia de las alteraciones metablicas. Los microorganismos que producen las infecciones proceden generalmente de la flora cutnea e intestinal del propio paciente y varan segn el tipo de infeccin y determinadas situaciones del paciente.
El origen, en orden de frecuencia, de las lceras en los pacientes diabticos es: Neuropticas: 45-69%. Neuroisqumicas: 25-45% Isqumicas: 10-15%. Por lo tanto la neuropata est implicada en torno al 85-90% de las lceras en el pie diabtico.
CAPTULO 39 B. Factores desencadenantes 1. 2. 3. 4.
371
Traumatismos mecnicos: es el mecanismo ms frecuente. Lo ms comn son los zapatos muy ajustados. Traumatismo trmico: provoca un dao directo a la piel. Traumatismo qumico: generalmente agentes queratolticos, como el cido acetil saliclico. Deformidad del pie: provoca un mal apoyo apareciendo callosidades, que son lesiones preulcerosas. Suelen ser el origen de las lceras hasta en un 50%4.
CLNICA DEL PIE DIABTICO 1. Neuropata: La forma ms frecuente de polineuropata diabtica es la polineuropata sensitiva distal, en forma de parestesias e hipoestesias en guante y en calcetn cuando afecta a fibras gruesas, y como sensacin quemante en los pies que empeora por las noches cuando la afectacin es de las fibras de pequeo calibre. Cuando se asocia neuropata autonmica puede aparecer hipotensin ortosttica, taquicardia en reposo, vejiga neurgena, impotencia, eyaculacin retrgrada, diarrea o estreimiento, vmitos, gastroperasia
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Existe tambin una neuropata dolorosa aguda que aparece tras prdida de peso, manifestada como dolor quemante muy intenso en la planta de los pies asociado a hipersensibilidad cutnea. Slo afecta a las piernas sin alteraciones motoras. La neuropata motora proximal de miembros inferiores se llama amiotrofia diabtica y consiste en dolor lumbar y glteo con debilidad del cuadriceps e ileopsoas y prdida de reflejos rotulianos. La lcera neuroptica es la complicacin ms frecuente de la neuropata diabtica. Se forma en un punto de presin, generalmente en la planta del pie (mal perforante plantar). Tambin puede aparecer en las falanges distales, espacios interdigitales o en los talones. Es una lesin que suele estar rodeada de tejido calloso (como un crter), indolora, los pulsos estn presentes aunque en ocasiones enmascarados por el edema del pie. La artropata neuroptica es otra forma del pie diabtico. Consiste en la destruccin articular del pie secundario a traumatismos de repeticin por prdida de sensibilidad. A la larga pueden existir fracturas traumticas, incluso llega a producirse la osteoartropata de Charcot, deformndose el pie. 2. Isquemia: La clnica puede estar aumentada o disminuida por la presencia de neuropata. La DM suele afectar a arterias infrainguinales, por lo que la sintomatologa de claudicacin intermitente suele ser a nivel de la musculatura de la pantorrilla. La clnica de claudicacin intermitente se manifiesta como calambres o dolores musculares que aparecen con la deambulacin y ceden al detenerse. La distancia es constante en llano y se acorta en pendiente, cuando se anda ms deprisa, con el fro o tras comer una comida muy copiosa. Un mayor grado de isquemia es el dolor de reposo, que suele exacerbarse por las noches, ya que en esos momentos existe una menor tensin arterial, predominando la circulacin en territorio central y disminuyendo en miembros inferiores. Este dolor de reposo mejora con la bipedestacin, sedestacin o al caminar, ya que aumenta el gasto cardiaco, aunque reaparece en seguida si persiste el ejercicio fsico. Hay que hacer diagnstico diferencial con artrosis, radiculopata, dolores musculares o estenosis del canal raqudeo, que mejoran con la deambulacin. Tambin puede aparecer la sensacin de frialdad en el pie, pudiendo deberse bien a una lesin isqumica o neuroptica. Diferenciamos una de otra ya que el pie estar frio en la isquemia y caliente en la neuroptica. La palidez del pie y el retraso en el relleno capilar son otros signos de isquemia. La palidez aumenta con la pierna elevada y cambia a un rubor intenso (eritromelalgia) cuando se deja la extremidad en declive.
CAPTULO 39
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La piel suele ser atrfica, con prdida de vello en los dedos y dorso del pie, y uas distrficas generalmente sobreinfectadas por hongos. Las lceras isqumicas suelen ser distales, generalmente localizadas en los puntos de apoyo (primer dedo, en la superficie medial de la cabeza del primero o segundo metatarsiano o en la superficie lateral de la cabeza del quinto y en el taln). Suelen ser muy dolorosas, salvo cuando existe neuropata. La piel perilesional suele ser eritematosa, secundaria a la vasodilatacin capilar refleja, y se diferencia de la celulitis y la linfangitis porque desaparece cuando se eleva el pie. En otras ocasiones lo que se visualiza es la gangrena, que puede ser hmeda o seca. 3. Infeccin: Cuando una lcera se sobreinfecta aparece exudado, supuracin y edema. En ocasiones aparecen lneas eritematosas que ascienden desde el pie (linfangitis) o afectacin del tejido celular subcutneo (celulitis). Si a travs de la lesin (con un objeto estril), se llega a hueso, se debe asumir la presencia de osteomielitis, con un valor predictivo del 89%, y si el hueso est totalmente expuesto la certeza diagnstica es del 100%. En casos severos existe afectacin del estado general, con fiebre, escalofros o alteraciones de las glucemias. En ocasiones aparece necrosis de uno o varios dedos con pulsos distales conservados. Esta necrosis se debe a la trombosis de las arterias digitales por toxinas necrotizantes liberadas por diferentes grmenes, generalmente Staphilococcus aureus. Una forma muy agresiva de infeccin es la infeccin necrotizante de tejidos blandos, en la cual existe la presencia de gas en el tejido subcutneo. Se manifiesta como crepitacin y, en ocasiones, como abscesos fluctuantes. Afecta normalmente a la planta del pie y suelen ser por una flora polimicrobianas. La etiologa vara segn las condiciones.
S. aureus S. pyogenes S. aureus S. pyogenes S. aureus Streptococcus Enterobacterias Pseudomona aeruginosa
Celulitis sin herida abierta lcera infectada sin tratamiento previo
lcera infectada crnica o con tratamiento antibitico previo
lcera macerada
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S. aureus Streptococcus S. coagulasa negativo Enterobacterias productoras de BLEE Pseudomona BGN no fermentadores Hongos Corynebacterium Cocos gram positivos(incluido enterococo) Enterobacterias BGN no fermentadores Anaerobios estrictos
Heridas que no cicatrizan, con tratamiento antibitico prolongado
Pie ftido, necrosis extensa, gangrena
Clasificacin de lcera en el pie diabtico5: CLASIFICACIN DE EDMONS

lcera neuroptica (45-60%) Pulsos positivos No dolor Sobre zonas de presin Hiperqueratosis cutnea ndice tobillo-brazo > 1,1 lcera isqumica (10-15%) Pulsos negativos Dolorosas Distales Mnimo tejido de granulacin ndice tobillo-brazo < 1,1
CLASIFICACIN DE WAGNER (la ms ampliamente aceptada)

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Lesiones cerradas, pudiendo asociar deformidad o celulitis. lcera superficial lcera profunda no complicada (afectacin tendn, cpsula o hueso) lcera profunda complicada (absceso, osteomielitis o artritis sptica) Gangrena localizada (antepi o taln) Gangrena de todo el pie
CAPTULO 39 DIAGNSTICO 1.
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Anamnesis: hay que conocer el tipo de diabetes, su evolucin, duracin y tratamiento, as como los antecedentes familiares. 2. Exploracin: es importante valorar el estado de la piel (sequedad, hiperqueratosis, fisuras), edemas (localizacin, consistencia), deformidades (hallux valgus, pie cavo) y alteraciones de la temperatura. La presencia o no de neuropata es importante. Disestesias, parestesias, hiperestesias, generalmente al principio son bilaterales, avanzando en sentido proximal. Importante valorar el reflejo aquleo, ya que su ausencia o asimetra indican neuropata. La exploracin vascular conlleva: Palpacin de pulsos. Siempre con el paciente en decbito supino, de forma bilateral y en el siguiente orden: femoral (ingle), poplteo (regin posterior de la rodilla), tibial posterior (detrs del maleolo interno) y pedio (dorso del pie). Soplos femorales, que indican estenosis iliaca. Asimetra de temperatura y color. Relleno capilar y venoso. 3. Pruebas complementarias: Analtica: hemograma, bioqumica y hemostasia. Importante realizar dextrostix para conocer el nivel de glucemias. Radiografa simple: durante los 10 primeros das no se aprecia anomala radiolgica en el pie diabtico. Ms tarde se comienza a ver rarefaccin metafisaria y neoformacin sea peristica, incluso en varias ocasiones se ven secuestros seos rodeados de hueso denso. En las fases de curacin se ven secuestros seos. TC, RM: valor predictivo positivo del 95-100%. Cuando la sospecha de osteomielitis es alta y la radiografa simple es normal. Gammagrafa con Tecnecio 99: puede mostrar signos de actividad antes que la radiografa simple. Debe realizarse cuando existen recidivas o persistencia de la infeccin, pudiendo visualizar focos residuales de infeccin. Este tipo de prueba muestra la reaccin inflamatoria en huesos y partes blandas. En un segundo tiempo se realiza gammagrafa con Galio 67, mostrando solo la reaccin del hueso, siendo especfico de osteomielitis. Cultivo de herida: tomado antes de iniciar el tratamiento antibitico, si es posible. Se toma cuando la herida est limpia y desbridada. Mejor aspiracin de exudado o muestra tisular que frotis. Hemocultivos: si fiebre >38. Preferible antes de iniciar tratamiento antibitico. Fistulografa: en aquellos casos en los que existan varios trayectos fistulosos o que la fstula persista a pesar de tratamiento en pie bien prefundido. Presiones parciales: interrelacionan la presin sistlica a nivel maleolar con la humeral. En condiciones normales este ndice est
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS comprendido entre 09 y 11. ndice <03 o presiones maleolares < 50mmHg reflejan isquemia crtica de la pierna. En los pacientes diabticos esta prueba no es muy exacta ya que en ocasiones est sesgada porque las arterias se encuentran muy calcificadas y no se pueden colapsar. Estudio de curvas de velocimetra de flujo arterial: determinan el pulso arterial en cada arteria. As pues la disminucin de estas curvas indica patologa obstructiva. Arteriografa de miembros inferiores: en aquellos casos con evolucin trpida a pesar de tratamiento, sospechando lesin arterial importante que precisa tratamiento quirrgico. Eco-arterio: estudio incruento del rbol arterial. Explorador dependiente. Cuando sospecha de lesin arterial subsidiaria de tratamiento quirrgico. Generalmente requiere comprobacin arteriogrfica en quirfano.
Tratamiento En primer lugar debe comenzarse con medidas generales: antitrmicos, analgsicos, control de glucemias y reposo absoluto de la extremidad. Toda lcera que llega a la urgencia tiene que ser curada. La cura se realiza con suero y betadine jabonoso y secarla con una gasa esteril. En la superficie se deja un antisptico, bien lquido si se quiere secar la lesin, o gel si requiere una cura hmeda que fomente la granulacin. Muy importante dejar un vendaje NO COMPRESIVO, ya que ste puede ocasionar nuevas lesiones. 1. Factores de riesgo: En el tratamiento del pie diabtico, y de la arterioesclerosis en general, es muy importante el control de los factores de riesgo como el tabaco, la hipertensin, la dislipemia y el control de la diabetes. Las recomendaciones internacionales son: Abandono del hbito tabquico. TA<130/80. Hemoglobina glicosilada < 7%. LDL<70. Muy importante es informar correctamente al paciente, que a de conocer la importancia del cuidado, higiene y adecuado calzado para sus pies, as como el control minucioso por parte de un mdico cuando presente una lesin en ellos. Frmacos: Agentes hemorreolgicos: la pentoxifilina mejora la deformidad eritorcitaria modificando la fluidez sangunea y en menor medida tiene efecto antiagregante y potenciador de fibirnolisis. Posologa: 600mg/12h o 400mg/8h. Vasodilatadores perifricos: el cilostazol inhibe de un modo reversible la agregacin plaquetaria, as como es un vasodilatador
2.
CAPTULO 39
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perifrico. Mejora la distancia de claudicacin en aquellos pacientes que no presentan dolor de reposo ni necrosis tisular. Posologa: 100mg/12h. Antiagregantes: la progresin de la arterioesclerosis depende de la trombosis mediada por plaquetas, actuando los antiagregantes como factores preventivos. En todo paciente con clnica de arterioesclerosis, a cualquier nivel, hay que pautar un antiagregante como profilaxis secundaria, disminuyendo de este modo el riesgo de morbi-mortalidad en un 25%. La antiagregacin tambin est indicada como profilaxis primaria en pacientes diabticos. Posologa: AAS 100 mg/24h Clopidogrel 1cp/24h Anticoagulantes: se utiliza en casos de trombosis arterial recidivante, reagudizaciones severas de Arteriopata de miembros inferiores o cardiopata embolgena. Antibiticos: deben utilizarse cuando existen claros signos de infeccin (rubor, calor, dolor, inflamacin, exudado) No deben usarse antibiticos tpicos dada su dudosa penetracin tisular. Los ciclos de antibitico tendrn una duracin entre 2 semanas (lcera leve) y 3 meses (osteomielitis sin tratamiento quirrgico). Usaremos un antibitico u otro segn las caractersticas de la lesin y del paciente, dependiendo el ingreso hospitalario de la gravedad de la misma (tabla adjunta).
CGP aerobios Leve SARM c Amox-clav* Cefalexina Levo o moxiflo Clindamicina Cotrimoxazol Doxiciclina Ertapenem Piper-tazo Amox-clav CF3G/FQ+metro/clinda +/- linezolid o glucopep (SARM) Imipenem/meropenem Piper-tazo +linezolid/gluco/daptom *Tigeciclina+- FQ/amik Ambulatorio 1-2 sem (hasta 4 sem) 2-4 semanas ingreso (posibilidad de tratamiento ambulante) 2-4 semanas ingreso
Moderada
CGP+BGN +/- anaer.
Grave
CGP+BGN+anaer +SARM+pseudo+ otros
*En negrita primera eleccin 3. Ciruga. Amputaciones menores: cuando el pie tiene buena vascularizacin (presencia de pulsos) o un ndice tobillo-brazo > 03, y existe una o varias necrosis digitales o abscesos. Lo indicado es la amputacin digital o transmetatarsiana para el control de las lesiones. Importante el tratamiento antibitico coadyuvante cuando haya infeccin.
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS Amputaciones mayores: puede ser infra o supracondlea. Se deben de realizar en isquemias crticas (ITB<03) sin posibilidad de revascularizacin, o bien en miembros catastrficos (gran prdida de sustancia con exposicin sea y vascular). Revascularizacin arterial: ante una lesin trfica en el pie hay que hacer una buena exploracin vascular para determinar si es preciso revascularizar para que las lesiones puedan cicatrizar. Emplearemos tcnicas endovasculares o ciruga vascular segn el caso. PIE DM EN URGENCIAS
Anamnesis (tipo y duracin DM, duracin de la lesin y mecanismo lesional, antibioticoterapia previa, estado general, neuropata, arteriopata)
Exploracin (ACP, abdomen, MM. II.: pulsos, reflejos, lceras)
Dxt+analtica completa+rx del pie
No infeccin
Infeccin
Consultas de ciruga vascular + curas locales
Antibioterapia (amb/ingreso) +/- ciruga
BIBLIOGRAFA 1. Marinel.lo Roura J, Blanes Momp JL, Escudero Rodrguez JR, Ibez Esquembre V, Rodrguez Olay J. Tratado de Pie Diabtico. Madrid: Centro Documentacin del grupo Esteve; 2002. 2. Ibaez Esquembre V, Blanes Momp JL, Escudero Rodrguez JR. El pie diabtico. En: Tratado de las enfermedades vasculares. Vol.II. SEACV. Barcelona, Viguera editores; 2006. p. 1233-1251. 3. Logerfo FW, Hamdan AD. Tratamiento de las lceras del pie en la diabetes melitus. En: Rutherford Ciruga Vascular. Madrid: Elsevier; 2006. p. 12561261.
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4. Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ). Documento de consenso sobre el tratamiento microbiano de las infecciones en el pie diabtico. Angiologa 2008; 60 (2): 83-101. 5. Aragn Snchez FJ, Ortiz Remacha PP. El pie diabtico. Barcelona: Masson; 2001.
CAPTULO 40
Manejo general de heridas

Dres. Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E., Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A. DEFINICIN Y CLASIFICACIN Las heridas son traumatismos abiertos que se caracterizan por cursar con solucin de continuidad en la piel o en las mucosas. Las heridas se clasifican segn la contaminacin, mecanismo de produccin, forma y profundidad. Segn el grado de contaminacin, las heridas se clasifican en: Limpia, atraumticas, realizadas en condiciones de esterilidad (riesgo de infeccin entre el 1 5%). LimpiaContaminada, afectacin del tracto genitourinario, gastrointestinal o respiratorio de escasa cuanta en procedimientos controlados y bajo condiciones de esterilidad (riesgo de infeccin entre el 8 11%). Contaminada, Herida traumtica o que est en contacto con el contenido entrico (riesgo de infeccin entre el 15 16%). Sucia, drenaje de abscesos, desbridamiento de tejidos desvitalizados o heridas traumticas de ms de 6 u 8 horas de evolucin (riesgo de infeccin entre el 28 40%). Segn el mecanismo de produccin las heridas se dividen en: Punzantes Incisas Contusas Por arrancamiento o desgarro (avulsin) Mordedura Arma de fuego
EVALUACIN El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre precede al manejo de heridas. La historia clnica deber incluir el tiempo transcurrido desde el accidente, el mecanismo de produccin y las condiciones ambientales en las que se produjo en traumatismo. Las heridas que han permanecido abiertas ms de 6 8 horas son ms propensas a sufrir complicaciones infecciosas. El mecanismo de
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produccin determina el grado de afectacin del tejido, las heridas que se producen por un mecanismo contuso acarrean mayor traumatismo tisular que las heridas incisas. Las condiciones ambientales determinaran el grado de contaminacin de la herida. Los antecedentes mdicos del paciente pondrn de manifiesto situaciones en las que los procesos naturales de cicatrizacin pueden verse alterados (Diabetes, Enfermedades Vasculares, Inmunosupresin, Coagulopatas y Tratamientos Anticoagulantes o Antiagregantes, Malnutricin, Tratamientos con Esteroides, Hbito Tabquico,). El examen fsico de la herida mostrar cuerpos extraos, tejidos desvitalizados, lesin de estructuras neurovasculares, seas, musculotendinosas o conductos de drenaje glandulares. TRATAMIENTO El tratamiento general de las heridas persigue eliminar todo tejido desvitalizado, conseguir la restitucin anatmica de la zona y aislar la herida del medio para evitar infecciones.
CAPTULO 40
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Para conseguir estas premisas se deber realizar una correcta anestesia de la zona a tratar. La anestesia local se utilizara siempre que las caractersticas de la herida, la colaboracin y el estado general del paciente lo permitan. Es importante conocer las dosis mximas de los anestsicos locales.
Agente Lidocana 1% Mepivacana 1% Bupivacana 0,25%
*
Comienzo de Accin Inmediato Inmediato Ms Lento
Potencia
Duracin de la Accin 24 horas 35 horas 6 12 horas
Dosis Mxima* 50 ml 50 ml 45 ml
Baja Intermedia Alta
Dosis recomendada para un individuo de 70 kg.
La anestesia local se realizara mediante infiltracin intralesional, perilesional o troncular. La asociacin con agentes vasoconstrictores no es recomendable cuando se trate de zonas acras (mano, orejas, nariz,..). La irrigacin con abundante suero fisiolgico es el mtodo ms eficaz para reducir la poblacin bacteriana en la herida. Para la limpieza de la herida tambin se emplean soluciones antispticas (povidona yodada o clorhexidina). En el momento agudo, en heridas muy contundidas, es difcil definir el lmite entre los tejidos con daos irreversibles y aquellos tejidos que podran sobrevivir, pero retrasar el desbridamiento de la herida podra causar un mayor dao tisular e infeccin. Dependiendo del tiempo trascurrido desde el traumatismo, el cierre de la herida podr ser: Primario, es la que se realiza en el momento de la presentacin. Es recomendable realizar el cierre en las primeras 6 horas en aquellas heridas limpias, desbridadas, sin cuerpos extraos, irrigadas y sin hemorragia activa. Secundario, cuando se permite que la herida cierre por sus propios medios. Terciario o diferido, en aquellas heridas propensas a la infeccin se realiza un cierre primario tras un tiempo de cierre por segunda intencin precedido por una escisin de bordes. Al comenzar toda sutura se debe prestar atencin al punto clave que define una zona de especial relevancia anatmica (lnea del bermelln en los labios) o que determina la geometra del cierre. Puntos simples. Es el mtodo de cierre ms habitual. Los puntos deben ser equidistantes, la entrada y la salida del punto deben quedar a la misma distancia respecto al borde de la herida.
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Puntos subcutneos. Aproximan planos profundos y cierra espacios muertos. Disminuye tensin de la herida. El nudo queda enterrado. Se emplear material reabsorbible. Puntos de colchonero horizontal o vertical. Proporcionan una adecuada eversin y hemostasia de los bordes.
Puntos de colchonero horizontal semienterrado. Consigue afrontar la punta de las heridas en forma de V o en los colgajos cutneos. Tiene menos riesgo de isquemizar el borde. Sutura continua. Se debe realizar en heridas con escasa tensin. Sutura continua bloqueante. til en heridas sometidas a gran tensin. Similar a la sutura continua pero el hilo de salida se pasa por el bucle de la sutura. Es especialmente til en el cuero cabelludo por la hemostasia de bordes que produce. Sutura intradrmica. Requiere una buena aproximacin de los bordes. No debe existir tensin en la herida. Evita las marcas antiestticas. En las heridas cutneas, como norma general, se recomienda utilizar materiales sintticos monofilamento no reabsorbibles con agujas de seccin triangular (Nylon o Polipropileno). Este tipo de materiales inducen una escasa reaccin tisular y presentan mayor resistencia a la infeccin respecto a los trenzados. El grosor del hilo vendr determinado por la tensin a soportar y la zona anatmica a tratar. La aplicacin de adhesivos cutneos derivados del cianoacrilato es de gran utilidad en el cierre de heridas limpias que soportan escasa tensin en
CAPTULO 40
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Zona Anatmica Cara Miembros Trax/Abdomen
Tipo de Hilo 5/0 6/0 4/0 3/0
Duracin 5 7 das 12 15 das 10 12 das
los bordes. Es un mtodo indoloro que evita situaciones de estrs en pacientes peditricos. El esparadrapo microporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para ayudar a la aproximacin de los borde, a disminuir la tensin y a aislar la herida. El cierre de heridas con dispositivos mecnicos (grapas) es fcil y rpido de realizar, produce menos isquemia de los bordes pero la secuela esttica es mayor por lo que se suelen utilizar en cuero cabelludo. Las prdidas de sustancia debern ser valoradas por un cirujano plstico ante la posibilidad de precisar una reconstruccin mediante injertos, plastias locales o colgajos a distancia.
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La colocacin de drenajes estar indicada en aquellas heridas en las que la hemorragia o la exudacin de lquido comprometen la correcta cicatrizacin. Es importante sealar que los drenajes no previenen los hematomas. Los drenajes pueden ser abiertos (Tipo Penrose) o cerrados (con o sin vaco), que son ms eficaces y tienen menos riesgo de infeccin. En heridas limpias los apsitos mantendrn un ambiente propicio para la reparacin tisular. En heridas sucias, se debern emplear sustancias antimicrobianas para intentar controlar el posible riesgo de infeccin. PROFILAXIS ANTITETNICA La profilaxis antitetnica est incluida dentro del calendario vacunal infantil: Vacuna DPT (difteria, ttanos y tos ferina) a los 3, 5, y 7 meses de vida. Recuerdo de difteria y ttanos a los 18 meses. Dos nuevas dosis de vacuna antitetnica a los 6 y 14 aos. Revacunaciones cada 10 aos. Paciente no vacunado, dosis al 0, 1 y 12 mes.
Estado Inmunolgico <3 dosis o desconocido
Heridas Limpias
Heridas Contaminadas Toxoide Tetnico Ig. Antitetnica Nada (excepto si ltima dosis de toxoide >10 aos)
Toxoide Tetnico Nada (excepto si ltima dosis de toxoide >10 aos)
3 dosis
PROFILAXIS ANTIBITICA Es necesaria en caso de: Heridas que presenten celulitis perilesional o contaminacin grosera. Mordedura animal o humana. Pacientes diabticos o inmunosuprimidos. Heridas significativas en la porcin central de la cara. Para evitar diseminacin al seno cavernoso. Enfermedad valvular. Linfedema de extremidades. Crepitacin o mal olor.
CAPTULO 40
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Los antibiticos recomendados son: amoxicilina/cido clavulnico, cefazolina o cloxacilina. En caso de alergia se podr emplear eritromicina o quinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino). BIBLIOGRAFA 1. Michigan Manual of Plastic Surgery. Edit: Brown DL, Borschel GH. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA, 2004. 2. The Washington Manual of Surgery 2nd edition. Edit: Doherty GM, Meko JB, Olson JA et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2001. 3. Plastic Surgery Volumen I (General Principles) 2nd edition. Edit: Mathes SJ. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2006. 4. Tratado de Patologa Quirrgica XV edicin. Edit: Sabiston DC, Lyerly HK. McGraw-Hill Interamericana, Mexico DF, 2000. 5. Principios de Ciruga VII edicin. Edit: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al. McGraw-Hill Interamericana, Mexico DF, 2000.
CAPTULO 41
Heridas de la mano
Dres. Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E., Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A.
Los traumatismos en la mano son frecuentes, representan un tercio de los accidentes laborales, as como un alto porcentaje de los accidentes que se producen en el hogar y durante el tiempo libre. Ante un paciente que presenta una lesin en la mano es importante retirar todo elemento de compresin (anillo, pulsera, reloj) que pueda isquemizar la extremidad por un edema postraumtico. Si el paciente presenta hemorragia activa, se debe realizar un vendaje compresivo y elevar el miembro afecto. Tras estabilizar al paciente se har una correcta historia clnica y exploracin fsica. HISTORIA CLNICA La anamnesis deber incluir los siguientes apartados: Antecedentes personales Generales. Alergias, enfermedades sistmicas, tratamientos mdicos, estado de vacunacin antitetnica y antirrbica (si es una mordedura). Especficos. Mano dominante, ocupacin laboral, aficiones, estado previo de la mano y hbito tabquico. Descripcin del accidente Cuando se produjo. Para determinar tiempos de isquemia. Donde se produjo. Nos informa acerca del grado de contaminacin de la herida. Como se produjo. Indica el mecanismo lesivo, que afecta tanto al tratamiento como al pronstico. EXPLORACIN FSICA Un detallado examen fsico de la extremidad traumatizada permitir detectar las lesiones vasculares mayores (frialdad, relleno capilar distal prolongado, palidez,), las lesiones musculotendinosas, las lesiones nerviosas (se manifiesta por dficit sensitivo y/o motor) y las lesiones osteoarticulares. Tras realizar una detallada exploracin se deber realizar un estudio radiolgico para descartar afectacin sea.
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CARA PALMAR O VOLAR DE LA MANO Estructuras Vasculares. El aporte vascular de la mano viene determinado por las arterias radial y cubital que se localizan en el antebrazo bajo el msculo braquiorradial y flexor cubital del carpo. A nivel de la mano se anastomosan en los arcos palmares superficial y profundo. De estos surgen las arterias digitales que irrigan los dedos. La hemorragia pulstil, la ausencia de pulso palpable, el relleno capilar distal prolongado, la frialdad y palidez del miembro son signos que nos deben hacer sospechar una lesin arterial. La seccin de una de las dos arterias de la mano puede o no comprometer la vascularizacin de la mano dependiendo de la permeabilidad de las anastomosis. Tambin sucede en los dedos al seccionarse una arteria digital. El test de Allen nos informa acerca de la permeabilidad de los arcos palmares o digitales. Se le pide al paciente que eleve la mano mientras abre y cierra los dedos, se le comprimen las arterias cubital y radial a nivel de la mueca o las arterias digitales cubital y radial a nivel de la base la falange proximal. Se sueltan alternativamente una u otra arterias y se observa el relleno capilar distal. Estructuras Nerviosas. A nivel volar se localizan los nervios cubital y mediano en la mueca, los nervios digitales comunes en la palma de la mano y los nervios colaterales digitales en los dedos. El territorio sensitivo del nervio mediano abarca la superficie palmar de los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto y la cara dorsal de la falange distal y media de segundo, tercero y mitad radial de cuarto dedos. La distribucin sensitiva del nervio cubital comprende el borde cubital de la mano, quinto dedo palmar y dorsal y la mitad cubital del cuarto dedo en su superficie palmar y dorsal. La lesin de los nervios digitales comunes produce un dficit sensitivo del borde radial y cubital de los dedos adyacentes. La lesin de los nervios digitales propios se traduce en un dficit sensitivo del hemipulpejo afecto. Estructuras musculotendinosas. Son las responsable de los movimientos de flexin de los dedos y la mueca. Se dividen en intrnsecas y extrnsecas segn el vientre muscular se localice en la mano o en el antebrazo.
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Musculatura Extrnseca de la Cara Palmar o Volar del Antebrazo Msculo Flexor Largo del Pulgar Flexor Comn Superficial de los dedos Flexor Comn Profundo de los dedos Flexor Radial del Carpo Palmar Largo Flexor Cubital del Carpo Accin Flexin de la interfalngica del primer dedo Flexin de la interfalngica proximal de los dedos largos Flexin de la interfalngica distal de los dedos largos Flexin de la mueca Flexin de la mueca Flexin de la mueca Inervacin Mediano
Mediano
Mediano 2 y 3 dedos Cubital 4 y 5 dedos Mediano Mediano Cubital
Musculatura Intrnseca de la Cara Palmar o Volar del Antebrazo Msculo Accin Inervacin Mediano: Abductor, Oponente y fascculo superficial de Flexor. Cubital: fascculo profundo de Flexor y Aductor. Cubital
Musculatura Tenar (Abductor, Oponente, Flexor Corto, Aductor)
Abduccin, Oposicin, Flexin y aduccin del pulgar
Musculatura Hipotenar (Abductor, Flexor y Oponente) Interseos ventrales y dorsales
Abduccin, Flexin y Oposicin del quinto dedo Flexin de MCF con IFs en extensin Flexin de MCF con IFs en extensin
Cubital Mediano: 1 y 2 lumbricales Cubital: 3 y 4 lumbricales
Lumbricales
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CARA DORSAL DE LA MANO Las estructuras vasculares del dorso de la mano suelen corresponder con venas del sistema superficial y ramas arteriales dorsales cuya lesin no afecta a la viabilidad vascular de la mano. La rama dorsal de la arteria radial cruza la tabaquera anatmica y pasa de nuevo a palmar para anastomosarse con la rama cubital profunda y formar el arco palmar profundo. El nervio radial en el antebrazo tiene un fascculo sensitivo que discurre bajo el msculo braquiorradial y en el tercio distal se hace subcutneo recogiendo la sensibilidad del dorso de los cuatro primeros dedos hasta la articulacin interfalngica proximal. La inervacin de la musculatura extensora del miembro superior se debe al nervio radial y a su rama distal, el nervio interseo posterior (trceps, ancneo, braquiorradial, primer y segundo radiales, supinador corto, extensor comn de los dedos, extensor propio del segundo dedo y del quinto dedo, extensor cubital del carpo, abductor largo del primer dedo y extensor largo y corto del primer dedo). Las estructuras musculotendinosas del dorso a nivel de la mueca se disponen en seis compartimentos.
TRATAMIENTO La sospecha de afectacin de cualquier estructura de la mano es motivo suficiente para realizar una exploracin quirrgica de la herida bajo anestesia, previo al bloqueo anestsico es necesario realizar una correcta exploracin sensitiva. La exploracin quirrgica de las lesiones de la mano es recomendable realizarla en un campo exange. En los dedos ser suficiente la
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colocacin de un dedo de guante para conseguir tal efecto; en heridas ms proximales se podr mantener el miembro en isquemia mediante un manguito de presin. La presin del manguito deber situarse entre 100 150 mmHg por encima de la presin sistlica y el miembro no deber permanecer ms de 2 horas en isquemia. Cuando la anestesia no comprende todo el miembro, el paciente no tolerar el manguito de isquemia ms de 15 20 minutos. La anestesia en el miembro superior ser normalmente locorregional, siendo general cuando el estado del miembro afecto o el paciente as lo sugieran. Los bloqueos ms utilizados son: Digital. Se anestesia los nervios digitales propios de los dedos afectos. Se pueden abordar por va dorsal, palmar o en la vaina flexora. Radial. Se debe infiltrar una gran superficie a la altura de la estiloides radial y tabaquera anatmica. Mediano. Se palpan los tendones de flexor radial del carpo y palmar largo a la altura de la mueca y entre ambos discurre el nervio. Cubital. La aguja deber entrar por debajo del tendn del flexor cubital del carpo a la altura de la estiloides cubital. Plexo braquial. Se realiza un bloque anestsico del miembro afecto mediante un abordaje axilar o interescalnico. Regional intravenosa. Se realiza un torniquete del miembro y posteriormente se infiltra anestsico por va intravenosa. Posteriormente se debe realizar una limpieza meticulosa de la herida con suero salino y solucin antisptica (la clorhexidina es preferible ya que no tiene color). En la urgencia se deben resolver tres problemas fundamentales asociados a la lesin: 1. Estabilizar fracturas seas. 2. Revascularizar tejidos. 3. Lograr una cobertura cutnea estable. El fracaso en la resolucin de alguno de estos problemas conllevar un resultado funcional ms pobre. Dependiendo de las lesiones, la reparacin nerviosa y tendinosa se podr realizar de forma urgente o diferida. Estabilizacin sea. Para evitar rigideces, las articulaciones de la mano debern ser movilizadas precozmente, para ello es necesario realizar una reduccin anatmica y una osteosntesis slida. Son varias las posibilidades de tratamiento (sindactilias, reduccin ortopdica, agujas de Kirschner percutneas, fijacin externa o interna mediante cerclajes o tornillos/miniplacas), y este vara segn las caractersticas de la fractura. Ante lesiones articulares o luxaciones abiertas, se realizar una limpieza de la articulacin y se cerrar la cpsula.
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Revascularizacin y Reimplante. Es importante restablecer los ejes arteriales y venosos para aumentar la viabilidad tisular, facilitar la regeneracin nerviosa, mejorar la consolidacin sea y la cicatrizacin tendinosa. Los criterios de reimplante incluyen los siguientes supuestos: amputacin de varios dedos largos, amputacin del pulgar, amputaciones en pacientes peditricos y las amputaciones de mano, mueca o antebrazo que no asocian lesin nerviosa proximal. El reimplante de las amputaciones aisladas a nivel de la falange distal de los dedos largos suele asociar un inmejorable resultado funcional y esttico. Cobertura cutnea. Conseguir una cobertura estable depender de mltiples factores como las caractersticas del defecto, la edad y el sexo del paciente y otras lesiones asociadas. Reparacin nerviosa. Las lesiones nerviosas que acarrean dficit motor debern ser reparadas de forma aguda siempre que sea factible. El pulpejo cubital del pulgar, el pulpejo radial del segundo y tercer dedos, el pulpejo cubital del cuarto dedo y el borde cubital de la mano son las reas de sensibilidad ms importantes de la mano, por consiguiente las lesiones nerviosas que afecten a estas zonas debern ser reparadas. Reparacin tendinosa. El conocimiento de la biomecnica y los procesos de cicatrizacin tendinosa han permitido mejorar los resultados funcionales de las reparaciones tendinosas. Los tendones flexores al movilizarse, permanecen contra la superficie sea gracias a la accin del sistema de poleas (poleas anulares y cruciformes digitales), evitando el efecto de cuerda de arco durante la flexin. Es importante la reparacin del sistema de poleas para evitar la repercusin en la biomecnica del tendn. La nutricin tendinosa se produce por imbibicin en el lquido sinovial y a travs de las vinculas tendinosas. La exploracin de la herida es importante para descartar lesiones tendinosas parciales que podran sufrir una rotura secundaria si no son tratadas. Se asume que toda lesin parcial que supere el 25% de la seccin del tendn es susceptible de reparacin. La manipulacin del tendn deber ser lo ms atraumtica posible para evitar los microtraumatismos que favoreceran la adherencia del tendn. La sutura tendinosa deber restaurar la continuidad del tendn y evitar deformidades que impediran su correcto desplazamiento. Se han de evitar suturas que isquemicen los extremos tendinosos y la sutura ha de proporcionar una solidez suficiente como para permitir una movilizacin precoz, que evitar adherencias y rigidez articular. Las tcnicas ms utilizadas es la sutura cruzada tipo Kleinert, Tsuge o el marco de Kessler con material monofilamento de 3/0. Posteriormente se realizar una sutura epitendinosa con un monofilamento de
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5/0 o 6/0. Si la lesin se presenta en la zona de insercin sea se deben emplear tcnicas de fijacin tipo pull-out, en las que mediante una sutura transsea se consigue la aproximacin del extremo tendinoso al hueso. Los tendones extensores presentan una seccin ms aplanada y soportan menos tensin, para la reparacin se suelen emplear puntos en U transversales. MANEJO POSTQUIRRGICO Se ha de colocar un vendaje compresivo durante las primeras 24 48 horas para evitar la formacin de hematomas. Posteriormente si se ha realizado una reparacin tendinosa se deber colocar una frula dinmica para comenzar una movilizacin pasiva de los tendones reparados o bien un sistema de inmovilizacin en posicin funcional asociado a sesiones de fisioterapia. El tiempo de cicatrizacin de un tendn ronda las cinco semanas, pero la tendencia actual es comenzar a rehabilitar precozmente (48 -72 horas tras la ciruga). LA UA TRAUMTICA La ua protege la falange distal y estabiliza el pulpejo cuando se realiza la pinza. La ua es un conglomerado de clulas crneas dispuestas en capas sucesivas.
La vascularizacin del complejo ungueal depende de las ramas terminales de las arterias colaterales digitales a travs de arcos anastomticos dorsales. El objetivo del tratamiento ser la restitucin de la longitud de la ua y la morfologa del lecho ungueal. Ante una avulsin ungueal se proceder al reanclaje de la ua para que sirva de gua a la ua neoformada. La laceracin simple del lecho ungueal se deber reparar proporcionando una adecuada continuidad. Los hematomas subungueales de escasa cuanta se drenarn realizando orificios en la superficie de la ua con una aguja intravenosa o clsicamente
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con un clip incandescente. Si la cuanta del hematoma es mayor se deber levantar la ua y reparar el lecho con sutura reabsorbible de 6/0. Cuando se asocia una avulsin ungueal y una fractura de la falange distal, se puede reposicionar la ua y emplearla como frula para estabilizar la fractura. Si se fractura el cuerpo de la ua, se suturar el lecho, se reducir el foco de la fractura y se estabilizar con una aguja de Kirschner. INFECCIONES DE LA MANO Hasta la aparicin de los antibiticos, las infecciones de la mano producan importantes secuelas (rigideces, contracturas, amputaciones). Las infecciones en la mano comienzan como una zona de celulitis, que puede evolucionar a la abscesificacin. Cuando el absceso no se drena se produce necrosis de la piel sobreyacente y drenaje espontneo del material purulento. El Staphylococcus aureus es el agente etiolgico ms frecuente en las infecciones de la mano. En la fase de celulitis el tratamiento consistir en antibioterapia e inmovilizacin. En fases ms evolucionadas, ser necesario realizar drenaje del material purulento y desbridamiento del tejido necrtico. Paroniquia. Es la infeccin del pliegue ungueal. Es el proceso infeccioso ms frecuente en la mano. Se origina por la introduccin de los microorganismos en el pliegue ungueal debido a traumatismos de la lmina ungueal, se extiende al eponiquio y puede extenderse hasta el pliegue contralateral. Panadizo. Absceso del tejido celular subcutneo a nivel del pulpejo. Se suele producir tras traumatismos penetrantes y desencadena brusca tumefaccin y gran dolor. Absceso comisural. Infecciones del espacio comisural que suelen ser secundarios a traumatismo en la zona interdigital. Producen gran tumefaccin y dolor que provoca una abduccin de los dedos adyacentes. Infeccin del espacio mediopalmar. Espacio profundo a los tendones flexores, se extiende dorsalmente hacia la fascia entre el 2 y 3 interseos palmares y 3 y 4 MC; radialmente esta bordeado por un tabique vertical entre el 3er MC y la vaina de los flexores del 2 dedo y cubitalmente por la fascia de los msculos hipotenares. Cursan con prdida de la concavidad palmar, tumefaccin, fluctuacin y eritema en la mitad de la palma y tumefaccin dorsal. La movilidad del 3er y 4 dedos es limitada y dolorosa. Infeccin del espacio tenar. Limitado en su borde radial por un septo vertical entre el 3 erMC y los tendones flexores del 2 dedo, se extiende hasta el borde lateral del aductor del pulgar. Presenta tumefaccin en la eminencia tenar y el pulgar permanece en abduccin.
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Infeccin del espacio hipotenar. Contiene los msculos hipotenares y su fascia, su borde radial es el septo fibroso del 5 MC a la fascia palmar. Cursan con tumefaccin y dolor en la eminencia hipotenar. Tenosinovitis purulenta de los flexores. La presencia de contenido purulento en las vainas de los flexores destruye el mecanismo de deslizamiento, creando adherencias que limitan la funcin tendinosa y la prdida de movilidad. Tambin pueden destruir la vascularizacin tendinosa produciendo una necrosis del tendn. Kanavel describi cuatro hallazgos clsicos: posicin semiflexionada del dedo, ensanchamiento simtrico de todo el dedo, excesiva tensin en la vaina tendinosa y dolor agudo a la extensin pasiva del dedo (signo ms valioso y precoz). Es secundaria a traumatismos penetrantes o por diseminacin hematgena. BIBLIOGRAFA 1. Michigan Manual of Plastic Surgery. Edit: Brown DL, Borschel GH. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA, 2004. 2. The Washington Manual of Surgery 2nd edition. Edit: Doherty GM, Meko JB, Olson JA et al. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA, 2001. 3. Plastic Surgery Volumen VII & VIII (Hand and Upper Limb) 2nd edition. Edit: May JW, Littler JW. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2006. 4. Greens Operative Hand Surgery 5th edition. Edit: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, et al. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2005. 5. Grays Anatomy, The Anatomical Basis of Clinical Practice 14th edition. Edit: Standring S. Churchill Livingston Elsevier, Edinburgh, UK, 2008.
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Tratamiento de las quemaduras

Dres. Moraleda E., Garca-Pumarino R., Marn M., Snchez Olaso A. DEFINICIN E INTRODUCCIN Una quemadura es el resultado de la interaccin con la piel de diferentes agentes tanto fsicos como qumicos (calor, fro, agentes qumicos, electricidad o la radiacin), que puede ir desde una leve afectacin del tegumento superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados. Por tanto, una quemadura en la piel altera en mayor o menor medida las funciones que desempea normalmente, como son intervenir en el equilibrio hidroelectroltico, la regulacin trmica, aislamiento del medio externo, funciones inmunolgicas y servirnos como rgano sensitivo y de relacin. Es muy importante sealar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales, sin repercusin sistmica, y el sndrome del gran quemado en el que la importancia de las quemaduras queda en un segundo plano en favor de las repercusiones sistmicas de las mismas. La incidencia exacta no se conoce, pero se estima en un 1% aprox de la poblacin. ETIOLOGA
Escaldadura: Lquido caliente Llama: Fuego Slido caliente: Son quemaduras profundas y poco extensas. Trmicas Radiacin, solares: UV, RT, energa nuclear Por arco voltaico: Corriente de elevado voltaje que pasa por el individuo sin necesidad de que toque la fuente. Fro: Producidas por hipotermia o congelacin Por cidos Qumicas Agentes quimioterpicos Por lcalis Elctricas Por contacto con un circuito elctrico: tpicamente son quemaduras con efecto iceberg puesto que se afectan ms estructuras profundas como huesos y tendones que la piel.
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Clasificacin: Dada la morbimortalidad de las quemaduras se han descrito muchos factores pronsticos, pero el mejor de todos ellos es el clculo de la Superficie Corporal Quemada (SCQ) y la profundidad de las quemaduras. Extensin de la quemadura Existen varios procedimientos para realizar este clculo: Regla de Wallace o regla de los 9: Es muy usada, pero es poco exacta para nios menores de 10 aos. Cabeza: 9%. Cuello: 1%. Tronco anterior: 18 %. Tronco posterior: 18 %. Miembro superior: 9% Miembro inferior: 18 %. Perin: 1%. Esquema de Luna-Browder: til para nios menores de 10 aos. Regla de la palma de la mano: la mano del paciente representa un 1% de su superficie corporal. Profundidad de las quemaduras Quemaduras de primer grado o epidrmicas: Afectan slo a la epidermis y son las ms leves No se afecta la funcin de proteccin de la piel Son dolorosas Si se puncionan presentan un sangrado enrgico Aspecto de eritema cutneo que blanquea a la presin y que rpidamente recupera su coloracin. No ampollas. Curacin espontnea en 5 das aproximadamente. Quemaduras de segundo grado drmicas superficiales: Afectan a la epidermis y al tercio superior de la dermis (dermis papilar) Alteracin de la funcin protectora de la piel
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Signo clave: aparicin de ampollas en la zona quemada Son muy dolorosas por exposicin de las terminaciones nerviosas Retorno venoso normal Si se puncionan presentan un sangrado enrgico, si se presionan blanquean pero recuperan la coloracin ms lentamente. Folculo piloso conservado Curacin en 14-20 das espontneamente con posible despigmentacin cutnea como secuela.
Quemaduras de segundo grado drmicas profundas: Afectan a la epidermis y a casi toda la dermis Relativamente dolorosas Extraccin no dificultosa del folculo piloso por afectacin de los mismos Retorno venoso lento No blanqueo a la presin Apariencia blanquecina con moteado rojo que no blanquea Pueden llegar a requerir escarotoma Si en 21 das no curan, desbridar e injertar.
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Quemadura de tercer grado: Indoloras Afectan a la epidermis, dermis y tejido celular subcutneo Se pierde la funcin protectora de la piel Aspecto seco y duro, poro exudativa, apergaminada y correosa Obligatorio el tratamiento quirrgico.
Quemadura de cuarto grado o subdrmica profunda: Son quemaduras que afectan a estructuras profundas, como msculo, tendones, hueso MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO Muy importante el manejo inicial del paciente quemado, sobre todo si se trata de un gran quemado. Las primeras medidas que debemos tomar cuando nos llega un paciente de estas caractersticas son: Reanimacin (ABC): vigilar las constantes vitales, ventilacin y perfusin. Mantener la va area permeable y una buena perfusin mediante Ringer lactato gracias a una va intravenosa de calibre grueso. Analgesia: AINES, opiceos. Proteccin gstrica y SNG y vesical si SCQ > 25% Hidratacin: Frmula de Parckland (SCQ x 4 x peso en kg= ml de Ringer lactato en 24 horas). Si SCQ < 20 % no se necesita hidratacin iv y si SCQ > 50 % no multiplicamos por una SCQ > 50. Profilaxis antitetnica si procede. Elevacin de la regin quemada y enfriamiento con suero salino para detener la progresin de la quemadura. Curas locales No indicacin de profilaxis antibitica de entrada, salvo en quemaduras elctricas. Resto de tratamiento depender de la gravedad de las quemaduras. Anamnesis, preguntando al paciente cmo se quem, agente causal, VAT, cundo y dnde se ha quemado, clculo de SCQ y profundidad.
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Tipo y grado Epidrmica o primer grado Aspecto Eritema Escasa exudacin y edema No ampo llas Rosada has ta rojo brillante. Flictenas. No afectacin del folculo M uy exudati vas Fondo blanq uecino con pu ntos rojos . No fli ct enas Afect acin del folculo piloso. Sens ibi lidad de la zona Cura cin Agente caus al So l Fo gonazo menor Lquidos (escaldadura) Lquidos calient es Expos icin a sustancias qumicas dilu idas. Deflagracin o llamas
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Tratamiento local Crema hi dratante Corticoide 2-3 dias Fro local Lavado estril. Cura o cl usiva con su lfad iazina argn tica. Ret irar el techo de las fli ctenas Lavado estril de la zona, cura o cl usiva con su lfad iazina, desbrid amiento del tejido necro sado y cobertura con in jert os de piel o col gaj os. Lavado estril. Escarectoma/ fascioto ma. Cura o cl usiva con su lfad iazina argn tica + ni trat o de ceri o. Cobert ura con in jert o de piel parcial o tot al o col gaj os segn la zo na.
Do lorosa
Espont nea en 4 -5 das sin cicatriz
Drmica superfi ci al o segundo grado
Muy d olorosas
Espont nea en 8 -1 0 das sin cicatriz
Drmica profu nda o segundo grado profu ndo
Hipoalgesia o h iperalgesia
Preci san ciru ga. Curacin con cicatriz
Lquidos calient es Deflagracin o llamas. Expos icin prolongada a sustancias qumicas .
Subd rmica o tercer y cuarto grado
Blanco nacarado hasta negruzca. Escara Vasos trombosados .
Anestes ia
Preci san ciru ga.
Llama Escaldad ura Electricidad de al to voltaje Cont acto prolongado co n objetos calient es Cont acto co n sustancias qumicas co ncentradas
CUNDO DEBEMOS DERIVAR A UN PACIENTE A UNA UNIDAD DE QUEMADOS? Adultos con quemaduras drmicas con SCQ > 15 % Nios con quemaduras drmicas con SCQ > 10 % Adultos o nios con quemaduras subdrmicas con SCQ > 2% Pacientes con sndrome de inhalacin Quemaduras circunferenciales en miembros. Quemaduras en cara, perin, manos pies. Quemaduras elctricas de cualquier tamao. Sospecha de malos tratos o conducta negligente en nios. Quemaduras asociadas a politraumatismos o enfermedades previas.
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CONDUCTA INICIAL ANTE UN GRAN QUEMADO Son pacientes que ser necesario derivar a una UCI de una Unidad de Quemados puesto que en ellos adems del manejo local de las quemaduras es prioritario lo que se denomina Resucitacin del Gran Quemado que debe iniciarse lo antes posible para estabilizarlos y conseguir que lleguen en las mejores condiciones a su centro especializado. Definicin Adultos o nios con quemaduras subdrmicas > 2% Adultos con quemaduras drmicas >15 % Nios con quemaduras drmicas > 10%
Aumento perm eabi lidad capilar. Les in membrana celular. Alteraci n del centro termorreg ulad or
Hipo volemia p or prdida de lquido intravascular potenciada por disminucin de funcin miocrd ica.
Dficit de perfusin tisular e hipoxia celular que da lugar a acidosis metablica, disminucin del flujo plasmtico renal y cutnea profundizando la quemadura
FISIOPATOLOGA Pasos a seguir: Valoracin inicial haciendo referencia al momento en que se produjo la quemadura ( hora 0), extensin de las quemaduras y profundidad, mecanismo lesional, zonas quemadas, enfermedades previas, vigilar constantes vitales etc Rehidratacin segn lo anteriormente referido. Tratamiento quirrgico de urgencias: Escarotomas/ fasciotomas. Quemaduras especiales: Quemaduras elctricas: Son consecuencia del paso de una corriente elctrica a travs de los tejidos con la cesin de calor que ello conlleva. El dao depender del tipo de corriente ( alterna o continua siendo la primera ms lesiva), intesidad, tiempo de contacto, recorrido de la corriente y resistencia de los tejidos.
CAPTULO 42 Medidas locales en el tratamiento de una quemadura
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Cutneas
Muscular
Vascular Cardaca Neurolgico seo Otras
Quemaduras de distintos grados (drmicas y subdrmicas) Quemaduras de alto voltaje: lesiones de entrada y salida. Recuerda al Sndrome por aplastamiento. Elevacin de enzimas ( CPK, mioglobina) y potasio. Mioglobina: muy nefrotxica, forzar diuresis. CPK: til en diagnstico y para valorar respuesta al tratamiento. Trombosis Bajo voltaje: arritmias malignas Alto voltaje: Asistolia. Frecuentes en quemaduras de alto voltaje. Neuropata perifrica aguda o tarda, dao medular, prdida de conciencia, cefalea, convulsiones etc Fracturas por tetanizacin muscular Perforacin abdominal, necrosis pancretica, cataratas etc.
Muy importante tener en cuenta que se pueden llegar a producir sndromes compartimentales como consecuencia del edema, la necrosis y la desvascularizacin del tejido muscular. No hay relacin entre las lesiones de salida y entrada con el dao orgnico, por lo que cuando calculemos las necesidades de hidratacin administraremos el doble de volumen. Intentar conseguir diuresis de 100 ml/h. Quemaduras qumicas: Secundarias al contacto de productos qumicos lo que da lugar a calor al reaccionar con los tejidos. Son quemaduras complejas que suelen producirse como accidentes domsticos o laborales. Suelen ser quemaduras poco extensas pero profundas, siendo necesario en ocasiones el tratamiento quirrgico. Modo de actuacin inicial: ABC Lavado abundante con suero Historia clnica rpida dirigida (tipo de agente qumico). Traslado a un centro especializado. Precauciones: 1. Fsforo: no lavar con agua por peligro de explosin. Lavar con sulfato de cobre al 2%, cubrir con aceite. El resto igual que si fuera una quemadura trmica. 2. Sodio metlico: no lavar con agua por peligro de explosin. Cubrir con aceite.
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3. Alquitrn: se despega usando aceite mineral o vegetal. 4. cido fluorhdrico: lavado con solucin de amonio cuaternario y se infiltra con gluconato clcico al 10 %. 5. Gasolina: ducha con abundante agua, rehidratacin parenteral y soporte ventilatorio por posible alteracin pulmonar por absorcin de hidrocarburos. Quemaduras por fro: 1. No aplicar nieve ni hielo puesto que profundizara la profundidad de la quemadura. 2. Retirar ropas constrictivas y elevar las extremidades. 3. Lo ms efectivo es calentar rpidamente mediante inmersin en agua entre 40-42 C bajo anestesia. 4. Movilizacin precoz. 5. Asegurarse de estado de vacunacin antitetnica. 6. Analgesia tpica y sistmica y antibioterapia. 7. Desbridamiento y cobertura cuando las zonas de necrosis se hayan delimitado. BIBLIOGRAFA 1. Lobo Martnez. Manual de Urgencias Quirrgicas. Ed. Lab. Beecham. 2. Shehan Hettiaratchy. ABC of burns. BMJ 2004; 329: 504-6. 3. Leslie DeSanti, BS.Pathophysiology and Current Management of Burn Injury. Adv Skin Wound Care 2005;18:323-32; 4. Steven E. Wolf. Burn Care. Ed Landes Bioscience.
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Urgencias oftalmolgicas
Dres. Jarrn Hernndez E., Prez Lpez M., Ruiz Casas D., Hae Ryung Won Kim OJO ROJO Por ser una de las patologas que mayor nmero de consultas ocupa, resulta fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial. Sern los sntomas que refiere el paciente y los signos que objetivemos durante la exploracin los que nos lleven a realizar un diagnstico y con ello establecer un tratamiento concreto. De forma general es importante recordar: 1) SNTOMAS: diferenciar entre a. Sensacin de cuerpo extraoarenilla: generalmente refleja inflamacin conjuntival tarsal/bulbar ( conjuntivitis) o afectacin corneal leve (queratitis punteada superficial en pacientes con sndrome de ojo seco) b. Dolor: orienta hacia patologa corneal ms severa ( erosin corneal, infiltrado...) o inflamacin escleral (escleritis) o uveal (uvetis). Es frecuente que se asocie a fotofobia y lagrimeo reflejo. SIGNOS a. Disminucin de la agudeza visual: acompaada de enrojecimiento ocular orienta hacia patologa corneal con afectacin del eje visual o bien inflamacin intraocular. En el seno de una conjuntivitis nos debe alertar de la presencia de membranas inflamatorias en conjuntivas tarsales que estn ocasionando erosiones corneales. b. Patrn de enrojecimiento ocular: i. Hiperemia conjuntival/bulbar: puede ser ms intensa en los frnices conjuntivales ii. Hiperemia ciliar: alrededor de limbo (patologa corneal, uveal) iii.Hiperemia mixta: enrojecimiento difuso. ESQUEMA DIAGNSTICO DIFERENCIAL OJO ROJO
OJO ROJO + SENSACIN DE CUERPO EXTRAO/ DOLOR?
2)
NO DOLOR DOLOR NO SENSACION CE
SENSACIN CE
DOLOR
+ Secrecin HIPOSFAGMA
No secrecin ULCERA UVEITIS Fluor + Fluor (Hiperemia ciliar AV)
CONJUNTIVITIS C. EXTRAO (Hiperemia conjuntival)
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PATOLOGA CONJUNTIVAL: HIPOSFAGMA (hemorragia subconjuntival) : habitualmente asintomtica Se caracteriza porque la conjuntiva adquiere un color rojo intenso (sangre bajo la conjuntiva que oculta la esclera) que puede abarcar toda la superficie. Causas: maniobras de Valsalva (tos, estreimiento), traumatismos o HTA. Es muy frecuente en pacientes antiagragados y anticoagulados ante leves contusiones, rascado ocular o incluso de forma espontnea. Tratamiento: toma de TA, control INR en pacientes anticoagulados y si produce irritacin ocular o molestias se indicarn lubricantes oculares (lgrimas artificiales). CONJUNTIVITIS AGUDA: se caracteriza por sensacin de cuerpo extrao, escozor o ardor y aumento de la secrecin ocular. Conjuntivitis vrica: generalmente producida por adenovirus, suele ser de inicio unilateral, bilateralizndose das ms tarde. Suele existir antecedentes de infeccin de vas respiratorias altas reciente as como ambiente epidmico. Clnicamente se caracteriza por hiperemia conjuntival, reaccin folicular con petequias en conjuntivas tarsales as como secrecin sero-mucosa y adenopata preauricular. Es fundamental el examen cuidadoso de conjuntivas tarsales (con eversin de prpados) para identificar la presencia de membranas inflamatorias que deben ser retiradas con hemostetas o pinzas. Tratamiento: Lavado de las secreciones con suero fisiolgico varias veces al da + Colirio antibitico de amplio espectro 34 veces al da durante 7-10 das para evitar sobreinfecciones + lubricacin para disminuir la sensacin de cuerpo extrao (lgrima artificial). Muy importante prevenir el contagio en el entorno del paciente mediante lavado frecuente de manos, uso no compartido de toallas, almohadas incrementando al mximo las medidas higinicas. Debemos informar al paciente de que el curso normal de la infeccin vrica conjuntival es el empeoramiento clnico durante la primera semana con mejora clnica a partir de la 2-3 semana desde el inicio. Conjuntivitis bacteriana: habitualmente producida por S.Aureus, S.Epidermidis, St.Pneumoniae y Haemophylus influenza (nios). Se caracteriza por secrecin purulenta y ms espesa que en la conjuntivitis vrica. Tratamiento: lavado de las secreciones con suero fisiolgico + asociacin de antibiticos como trimetroprim/polimixina o ciprofloxacino 3-4 veces al da durante 7-10 das. Conjuntivitis alrgica: Se caracteriza por prurito ocular, secrecin acuosa, reaccin papilar en conjuntivas tarsales y edema palpebral blando. Es frecuente el antecedente de alergia. Tratamiento: eliminar el agente desencadenante si se identifica, antihistamnicos tpicos durante 2-3 semanas, esteroides o AINE tpico durante la primera semana y lubricacin ocular
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para disminuir las molestias. En casos graves considerar el uso de antihistamnicos orales. CUERPO EXTRAO CORNEAL/CONJUNTIVAL Se caracteriza por sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo sin secreciones. Puede existir antecedente de traumatismo. Cuerpo extrao conjuntival : con frecuencia se aloja en el prpado superior, en el surco subtarsal, pasando desapercibido a la simple inspeccin si no evertimos el prpado superior. Previa instilacin de anestsico puede extraerse con una torunda de algodn. Cuerpo extrao corneal: quedan impactados en el epitelio-estroma corneal y requieren para su extraccin de una aguja biselada que permita eliminar no solo el cuerpo extrao, sino tambin el halo de xido que con frecuencia acompaa a los de naturaleza metlica. Tratamiento: antibitico tpico (ungento de eritromicina o colirio de trimetroprim/polimixina o ciprofloxcino 4 veces al da. Pueden asociarse lgrimas artificiales para mejorar la irritacin ocular y favorecer la reepitelizacin. PATOLOGA CORNEAL: Causa DOLOR ocular con un patrn de hipermia tpicamente ciliar (o periquertico). Se acompaa de fotofobia, blefarospasmo y prdida de visin variable en funcin de la localizacin: Queratitis punteada superficial (QPS): se caracteriza por defectos epiteliales puntiforme que se tien con fluoresceina. En casos severos las lesiones pueden ser confluentes. Causas: lo ms frecuente es el sndrome de ojo seco. Puede aparecer en el contexto de una blefaritis (rea de contacto palpebral), exposicin prolongada a luz ultravioleta ( queratitis actnica), malposiciones palpebrales o cuerpos extraos conjuntivales entre otros. Tratamiento: Lgrimas artificiales varias veces al da hasta que desaparezcan los sntomas. Deben mantenerse de forma indefinida en sndrome de ojo seco. Si aparece en usuarios de lentes de contacto, suspender su uso y, en casos severos, asociar fluorquinolona o tobramicina en colirio durante el da y ungento por la noche. Erosin corneal: desepitelizacin corneal flor positiva producida por traumatismo o contacto con lquidos corrosivos. Debemos evertir siempre los prpados en busca de algn cuerpo extrao. Tratamiento : Oclusin con pomada antibitica las primeras 24 horas ( NO OCLUIR SI TRAUMATISMO VEGETAL) + pomada antibitica 3 veces al da 7 das, colirio ciclopljico 3 veces al da los primeros das. Queratitis infecciosa: Cursa con dolor ocular intenso acompaado de fotofobia, disminucin de la agudeza visual. Puede haber aumento de las secreciones oculares. Queratitis bacteriana (ms frecuente)/mictica/Acanthamoeba (portadores de LC): clnicamente son difciles de distinguir ya que en todos los casos encontraremos una opacidad focal blan-
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quecina estromal (infiltrado) que puede presentar defecto epitelial suprayacente fluor positivo. Debe realizarse TOMA DE MUESTRA para cultivo y aislamiento del germen causal. Tratamiento : se inicia de forma emprica con antibiticos reforzados (vancomicina/tobramicina/amikacina) de forma horaria, modificndose la pauta segn la respuesta y los resultados del cultivo. Formas leves, con infiltrados perifricos, de pequeo tamao(< 1mm) con bajo riesgo de afectacin visual pueden ser tratados con colirio de fluoroquinolonas a concentracin normal, horaria y seguimiento estrecho. Queratitis VHS : la forma tpica de afectacin epitelial por VHS consiste en una lcera corneal de apariencia dendrtica o geogrfica que se tie con fluoresceina. Empeora con el uso de esteroides tpicos por ello ante un paciente con ojo rojo, NUNCA PRESCRIBIREMOS CORTICOIDE TPICO SIN HABER TEIDO LA CORNEA PREVIAMENTE, ya que en caso de tratarse de una queratitis herptica la evolucin es rpida y severa. Tratamiento : Pomada Aciclovir tpica 5 veces al da durante 10-15 das, AINE tpico 3 veces al da, pudindose aadir un antibitico tpico para prevenir sobreinfecciones. UVEITIS ANTERIOR: cursa con hiperemia de predominio ciliar, fotofobia, dolor y visin borrosa. NO SECRECIN. A la exploracin con lmpara de hendidura se observan clulas inflamatorias en cmara anterior (Tyndall) y posibles uniones irido-cristalinianas (sinequias). Pueden aparecer aisladas o asociadas a patologa reumtica, infecciosa o de forma secundaria a un traumatismo (iritis traumtica) Tratamiento: Esteroides tpicos (acetato de prednisolona 1%) + ciclopljico 1 gota cada 8 horas para disminuir el espasmo ciliar y prevenir sinequias. GLAUCOMA AGUDO POR CIERRE ANGULAR: Consiste en un aumento sbito de la presin intraocular en pacientes predispuestos (hipermtropes, cmara anterior estrecha..). A la exploracin encontramos tpicamente dolor ocular muy intenso + midriasis media arreactiva + visin borrosa (edema corneal) + cortejo vegetativo (nuseas, vmitos..) + ojo muy duro y dolorosa a la palpacin. Tratamiento: Inicialmente si la presin intraocular es inferior a 50 mmHg utilizaremos hipotensores tpico (Timoftol 0.5% + Apraclonidina 1%) + esteroides tpicos ( dexametasona acetato de prednisolona 1%) + inhibidor de la anhidrasa carbnica oral (acetazolamida 250 mg 1 comprimido) y reevaluaremos la PIO en 1 hora. Si la PIO no ha descendido, o nos encontramos con PIOs muy elevadas desde el inicio, administraremos un diurtico de tipo osmtico por va intravenosa (manitol 20% 1-2g/kg en 45 minutos). Cuando la PIO haya descendido y la visualizacin del iris sea buena deber realizarse una iridotoma con laser YAG.
CAPTULO 43 PRDIDA DE VISIN
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Hay mltiples patologas capaces de producir la sintomatologa de prdida de visin. En primer lugar valoraremos si la prdida de visin es transitoria o progresiva, unilateral o bilateral y la forma de aparicin aguda o crnica. Los organigramas de las figuras 1,2 y 3 nos muestran las distintas patologas causales de los sntomas. Nos centraremos en el estudio de aquellos que suponen una urgencia real para el paciente. DMAE EXUDATIVA PATOLOGA VASCULAR OCLUSIVA RETINIANA NEUROPATAS PTICAS AMAUROSIS FUGAX E INSUFICIENCIA VRTEBRO-BASILAR CEGUERA OCCIPITAL EPISODIO DE MIGRAA CON AURA DMAE EXUDATIVA Es la forma ms agresiva de la degeneracin macular asociada a la edad, en la que la prdida crnica de visin por DMAE seca se reagudiza debido a la aparicin de membranas neovasculares en la interfase corioretiniana cuya exudacin y hemorragias producen prdida importante de AV. Clnica: escotoma central, metamorfopsias, fotopsias centrales. FO: drusas, desprendimientos de EPR, NVC con hemorragias y exudacin intra y subretiniana. Diagnstico: FO, AGF, OCT, ICGA. Tratamiento: Lser, TFD, Fs anti-VGEF. HEMOVTREO Clnica: prdida de AV brusca indolora precedida de miodesopsias o neblina FO: en casos graves hay ausencia de fulgor por sangre en vtreo que no deja ver fondo. Las formas ms leves presentan coloracin rojiza del fondo de ojo con dificultad para ver detalles. Etiologa: retinopata diabtica, desprendimiento vtreo posterior, rotura retiniana, desprendimiento de retina, OVCR, DMAE, drepanocitosis, traumatismo, tumores intraoculares, hemorragia subaracnoidea o subdural (Snd Terson), enfermedad de Eales, enfermad de Coats, angiomas retinianos. Diagnstico: fondo de ojo, medida de PIO, ecografa, angiografa. Tratamiento: si no presenta DR el paciente debe hacer reposo en cama con cabecero elevado y suspender antiagregantes y anticoagulantes no estrictamente necesarios. En caso de DR, neovasos de iris asociados, glaucoma hemoltico o de clulas fantasma o hemovitreo persistente durante ms de 3-6 meses se realizar ciruga vtreo-retiniana.
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DISMINUCIN AV UNILATERAL PROGRESIVA
AGUDA SUBAGUDA CRNICA
INDOLORA
DOLOROSA
DPAR +
DPAR -
PIO NORMAL GLAUCOMA AGUDO ALTERADO CV CENTRAL FO CON LESIONES CENTRALES
PIO ALTA
NO MEJORA CON GAFA O ESTENOPEICO
MEJORA CON GAFA O ESTENOPEICO
NEUROPATA PTICA
OBSTRUCCIN VASCULAR RETINIANA HEMOVITREO DR
ALTERACIN CORNEAL LCERA FLUO+
ALTERADO CV PERIFRICO
CATARATA DEFECTO DE REFRACCIN
PATOLOGA RETINIANA MACULAR
PIO NORMAL
PIO ELEVADA
GLAUCOMA LESIONES SNC
GLAUCOMA
DISMINUCIN AV BILATERAL PROGRESIVA
AGUDA
SUBAGUDA CRNICA
INFLAMACIN
NO INFLAMACIN
SIMULTNEAMENTE
CONSECUTIVAMENTE
CAPTULO 43
QUERATITIS BILATERAL UVEITIS BILATERAL MEJORA CON GAFA O ESTENOPICO
PRUEBAS IMAGEN Y LABORATORIO NORMALES
PRUEBAS IMAGEN Y LABORATORIO ANORMALES
NO MEJORA CON GAFA O ESTENOPEICO
DMAE NEUROPATA PTICA LEBER NOIA/P-ARTERTICA
TRASTORNO FUNCIONAL SIMULACIN
PATOLOGA SNC
DEFECTO REFRACTIVO CATARATA
GLAUCOMA NEUROPATAS PTICAS PATOLOGA SNC
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PATOLOGA VASCULAR OCLUSIVA RETINIANA OBSTRUCCIN DE ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA Clnica: prdida de AV unilateral indolora y aguda (aparece en segundos), puede haber antecedentes de amaurosis fugax, DPAR moderado-intenso. En caso de AV menor de percepcin de luz se debe sospechar oclusin de arteria oftlmica. FO: opacificacin blanquecina de la retina en polo posterior y mancha rojo cereza foveal, en ocasiones se pueden ver los mbolos arteriolares. Etiologa: mbolos (colesterol y fibrinoplaquetarios desde placa de ateroma y clcicos desde vlvulas cardiacas), trombosis, vasculitis como ACG, colagenopatas, hipercoagulabilidad, traumatismo, migraa. Diagnstico: VSG y PCR (para descartar ACG), medida de TA, hemograma, bioqumica y coagulacin. En <50 aos o clnica sospechosa solicitar perfil lipdico, ANA, FR, FTA-ABS, AC antifosfolpido, Electroforesis de protenas y de hemoglobina. ECO-Doppler de cartidas, ECG, ecocardiograma. Tratamiento: Ninguno ha demostrado efectividad, probar masaje ocular, paracentesis de cmara anterior, 2 comprimidos de acetazolamida 250mg o Timolol 0,5% 2 veces al da, hiperventilar en bolsa de papel. OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA Clnica: prdida de visin indolora unilateral. La forma ms grave o isqumica presenta DPAR y AV muy baja mientras que la forma leve o no isqumica no presenta DPAR y la AV es mejor. FO: hemorragias retinianas en todos los cuadrantes con venas dilatadas y tortuosas, exudados algodonosos. Etiologa: arteriosclerosis de ACR, HTA, edema de papila, glaucoma, drusas de NO, hipercoagulabilidad, vasculitis, Fs anticonceptivos y diurticos, alteraciones plaquetarias, compresin retrobulbar, migraa. Diagnstico: PIO, valoracin del FO, AGF, oftalmodinamometra (en diagnstico diferencial con el sndrome isqumico ocular), TA, hemograma, bioqumica, coagulacin, VSG, perfil lipdico, AC antifosfolpido, anticoagulante ldico, electroforesis de protenas sricas, RX trax. Tratamiento: Suspender ACO o diurticos, reducir la PIO, tratar patologas subyacentes, seguimiento por el riesgo de neovascularizacin ocular o edema macular. Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia, aterosclerosis, tabaco, hipercoagulabilidad).
CAPTULO 43 NEUROPATAS PTICAS NEURITIS PTICA ANTERIOR Y RETROBULBAR
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Clnica: prdida de AV progresiva en horas o das, leve o profunda, unilateral (aunque puede ser bilateral), dolor orbitario con movimientos oculares, discromatopsia, puede haber antecedente vrico pseudogripal, DPAR en casos unilaterales o asimtricos, defectos de CV. FO: edema de papila (1/3) en Neuritis ptica Anterior, papila normal (2/3) en Neuritis ptica Retrobulbar. Etiologa: idioptica, EM (poco probable si gran prdida de AV, no dolor o edema de papila muy importante con hemorragias y exudados), infecciones virales o vacunaciones infantiles, inflamacin contigua de meninges, rbita o senos, inflamaciones granulomatosas (TBC, sfilis, sarcoidosis, criptococosis). Diagnstico: primer episodio o caso atpico RMN de encfalo y rbitas, exploracin oftalmolgica y neurolgica completa, TA, CV, En casos atpicos valorar HC, RPR, FTA-ABS, VSG y PCR. Tratamiento: Si clnica tpica de neuritis tpica desmielinizante metilprednisolona en bolos de 250mg /6h iv durante 3 das seguidos de prednisona oral a dosis de 1mg/kg/da hasta hacer 2 semanas de tratamiento. En los casos atpicos no se trata hasta finalizar el estudio. NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR ARTERTICA Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral, aunque puede bilateralizarse, >50 aos, puede haber sntomas previos de ACG, DPAR importante, defectos de CV (altitudinal el ms frecuente), arteria temporal palpable, puede asociar OACR o parlisis de pares craneales. FO: papila plida y edematosa, a veces con hemorragias en llama. Etiologa: vasculitis, especialmente ACG. Diagnstico: VSG, PCR, biopsia de arteria temporal. Tratamiento: Si sospecha de ACG metilprednisolona en bolos de 250mg /6h iv durante 3 das seguidos de prednisona oral a dosis de 80-100mg/da vo hasta resultado de la biopsia (que se realiza despus de empezar el tratamiento). NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR NO ARTERTICA Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral, aunque puede bilateralizarse, 40-60 aos, DPAR importante, defectos de CV (altitudinal el ms frecuente). FO: papila edematosa frecuentemente segmentario, a veces con hemorragias en llama. Etiologa: idioptica, arteriosclerosis, diabetes, HTA, dislipemia, hiperhomocistinemia, anemia, SAOS, hipotensin nocturna relativa.
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Diagnstico: VSG y PCR normales, estudio de factores enfermedad cardiovascular, diabetes, HTA. Tratamiento: Observacin, evitar los tratamientos hipotensores nocturnos. NEUROPATA PTICA ISQUMICA POSTERIOR Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral o bilateral, DPAR. FO: normal. Etiologa: ACG, hipotensin y anemia severas durante ciruga mayor, idioptica. Diagnstico: VSG y PCR, estudio de factores enfermedad cardiovascular, diabetes, HTA, dislipemia, Tratamiento: Observacin, evitar los tratamientos hipotensores nocturnos, tratamiento de ACG en tipo artertico. AMAUROSIS FUGAX Clnica: prdida de AV monocular que dura entre segundos y minutos, hasta un mximo de 1-2 horas con vuelta a la normalidad, puede haber antecedentes de AIT FO: normal, en ocasiones se pueden ver mbolos en arteriolas, sndrome isqumico ocular o vaina arteriolar por ORACR previa. Etiologa: mbolo de cartida, aorta o corazn, insuficiencia vascular por arteriosclerosis, hipoperfusin por arritmia, hipercoagulabilidad o hiperviscosidad, compresin orbitaria tumoral, vasoespasmo. Diagnstico: VSG y PCR, estudio de factores enfermedad cardiovascular, diabetes, HTA, dislipemia, auscultacin cardaca y carotidea, ECO-Doppler de cartidas y arteria oftlmica, angio-RMN, angioTAC, ECG, ecocardiograma. Tratamiento: si presenta enfermedad carotidea AAS o endarterectoma, si presenta cardiopata AAS, ACO, si presenta vasoespasmo antagonistas del calcio. INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR Clnica: prdida de AV sbita e indolora, bilateral, se acompaa de otros sntomas neurolgicos de tronco cerebral. FO: normal. Etiologa: ACG, arteriosclerosis, hipoperfusin por arritmia, hipercoagulabilidad e hiperviscosidad, vasoespasmo, robo de la subclavia. Diagnstico: VSG y PCR, estudio de factores enfermedad cardiovascular, diabetes, HTA, dislipemia, auscultacin cardiaca y carotidea, ECO-Doppler de arterias vertebrales, angio-RMN, angioTAC, ECG, ecocardiograma. Tratamiento: AAS y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.
CAPTULO 43 CEGUERA CORTICAL
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Clnica: prdida de AV sbita e indolora, bilateral, completa y grave, NO DPAR, pueden negar su ceguera (sndrome de Anton). FO: normal. Etiologa: Infarto de lbulos occipitales bilaterales, txicos, postparto (embolia de lquido amnitico), neoplasias. Diagnstico: exploracin ocular y neurolgica completa, RMN cerebral, TA, ECG y auscultacin cardiaca, consulta con neurlogo. Tratamiento: Ingreso en neurologa. MIGRAA CON AURA Clnica: cefalea pulstil y penetrante, unilateral, nauseas y vmitos en ocasiones, astenia y fotofobia, precedida por aura visual con destellos en zig-zag, visin borrosa o defecto de campo visual que dura 15-20 min. FO: normal. Etiologa: factores precipitantes como anticonceptivos orales, alteraciones hormonales, alimentos ricos en tiramina o fenilalanina, nitratos o nitritos, glutamato, alcohol, cansancio y estrs, luces brillantes. Diagnstico: exploracin neurolgica y ocular completa, TAC o RMN en caso de migraas atpicas o migraas complicadas, TA, glucemia. Tratamiento: evitar precipitantes, tratamiento abortivo AAS o AINES en leves, triptanos en graves, tratamiento profilctico con betabloqueantes, calcioantagonistas, antidepresivos, antiemticos en ocasiones. DIPLOPIA AGUDA En primer lugar debe determinarse si la visin doble que refiere el paciente es monocular o binocular. Si la visin doble no desaparece al ocluir un ojo, es que es monocular y se remitir al oftalmlogo. Si la visin doble desaparece al ocluir un ojo nos encontramos ante una diplopia binocular y, en casos agudos, hay que descartar una parlisis oculomotora. Es importante preguntar el momento de comienzo, si presenta dolor con los movimientos oculares y comprobar cambios en la agudeza visual. Clnica Paresia de VI par craneal El nervio motor ocular externo inerva al msculo recto lateral, cuya contraccin produce abduccin. Cuando se paraliza, el paciente refiere diplopia horizontal, peor de lejos, que aumenta en la direccin del msculo recto lateral pattico. Se observa limitacin de la abduccin del ojo afecto (no mira hacia el lado temporal).
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Paresia de IV par craneal El nervio pattico o troclear inerva al msculo oblicuo superior. Su contraccin produce inciclotorsin, depresin y abduccin. Cuando se paraliza, el paciente percibe una diplopia vertical u oblicua que aumenta al mirar hacia abajo. Manifiestan dificultad para leer o bajar escaleras. La diplopia se exacerba cuando inclinan la cabeza hacia el hombro homolateral a la lesin (Bielschowsky +). El ojo afecto est sutilmente ms alto (hipertropia) y el paciente con frecuencia mantiene la cabeza inclinada hacia el hombro contralateral para compensar la visin doble. Paresia de III par craneal El motor ocular comn tiene dos ramas. La divisin superior inerva al msculo elevador del prpado superior y al recto superior. La divisin inferior inerva al oblcuo inferior, al recto inferior y al recto medio, y contiene fibras parasimpticas destinadas al esfnter pupilar y al cuerpo ciliar. Se puede producir parlisis de una de las ramas o parlisis completa en la que se limitan todos los movimientos menos la abduccin. Si se afecta la rama superior observaremos ptosis palpebral. Por otro lado, puede afectarse la pupila que se encontrar dilatada y poco reactiva. A veces refieren dolor. Sospechar: Con afectacin pupilar: aneurisma (comunicante posterior), lesin ocupante de espacio, traumatismo, herniacin uncal, herpes zoster, leucemia, migraa oftalmopljica (nios) Sin afectacin pupilar: enfermedad microvascular isqumica Regeneracin aberrante (discinesia prpados-mirada o pupila-mirada): traumatismo, aneurisma, tumor, congnita Etiologa Infarto vascular: lo ms frecuente. Preguntar edad y los factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia, aterosclerosis, tabaco, hipercoagulabilidad) Traumatismo: frecuente afectacin de IV par craneal Desmielinizante: jvenes Tumor Inflamatorio: en nios es frecuente la paresia de VI par craneal postviral o postvacunal. Si antecedentes de otitis y VI par craneal descartar petrositis (Sndrome de Gradenigo: parlisis de VI y VII) Hidrocefalia: VI a veces tambin despus de puncin lumbar Aneurisma Arteritis de clulas gigantes u otras vasculitis Congnito Idioptico
CAPTULO 43 Manejo
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Valorar sntomas acompaantes: cefalea, nuseas y vmitos, signos menngeos, vrtigo, alteracin de conciencia, parestesias, disestesias, prdida de fuerza, prdida de vision, defectos campimtricos, sntomas de arteritis de clulas gigantes en >55 aos Exploracin neurolgica y oftalmolgica completa: evaluar otros pares craneales y edema de papila Medicin de presin arterial, glucemia, Hb glicosilada. Solicitar VSG, PCR y plaquetas si sospecha de arteritis de clulas gigantes Solicitar TAC craneal en caso de traumatismo o sospecha de enfermedad orbitaria. No necesario TAC ante pacientes mayores con factores de riesgo cardiovascular si exploracin neurolgica normal RMN si parlisis de varios pares craneales, bilateralidad u otras alteraciones neurolgicas asociadas parlisis de III par: completo o con pupila o nios <10 aos o regeneracin aberrante <45 aos sin antecedentes de traumatismo (ante parlisis de VI o III par craneal, si es negativo, considerar puncin lumbar) 45-55 aos sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes de traumatismo Papiledema Antecedente de cncer Angiografa cerebral en >10 aos con paresia de III par con pupila y estudio de imagen negativo o que muestre masa compatible con aneurisma
Tratamiento Tratamiento de los problemas subyacentes Oftalmlogo: seguimiento de parlisis y tratamiento si precisa (oclusiones, prismas, toxina botulnica o ciruga) Reexplorar cada 6 semanas hasta resolucin. En caso de III par craneal sin pupila observar los primeros 5 das a diario (afectacin pupilar a veces tarda). Se solicitar RMN si aparecen nuevos sntomas o signos neurolgicos, si aumenta la limitacin o si no se observa resolucin. Diagnstico diferencial Estrabismo latente descompensado: en estos casos la desviacin es comitante (igual en todas las posiciones de la mirada), mientras que en las parlisis oculomotoras es incomitante (mayor desviacin en el campo de accin del msculo o msculos hipofuncionantes). Se suelen descompensar en pocas de fatiga o estrs emocional
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Miastenia gravis: sntomas variables que aumentan a lo largo del da con la fatiga, frecuente ptosis, aumento de la ptosis al sostener la mirada hacia arriba Miopata tiroidea: suele haber retraccin palpebral, a veces proptosis, retraso palpebral Fracturas orbitarias con atrapamiento de msculos extraoculares: tpicamente recto inferior y recto medio Patologa inflamatoria orbitaria (pseudotumor orbitario) con miositis asociada: dolor y proptosis Inflamacin de estructuras adyacentes a la rbita: sinusitis, otitis, inflamacin dental en maxilar superior Arteritis de clulas gigantes: isquemia de msculos extraoculares, >50 aos, sntomas sistmicos Sndrome de Parinaud (lesin en mesencfalo dorsal): imposibilidad de mirar hacia arriba bilateral, pupilas reaccionan lentamente a la luz y muy rpido a la convergencia Desviacin oblcua de la mirada: trastorno supranuclear por lesin troncoenceflica que produce desnivelacin ocular vertical incompatible con un nico par.
DIPLOPIA (visin doble)

Tapar un ojo Desaparece la visin doble? S Diplopia MONOCULAR - Lentes de contacto o gafas deterioradas - Alteracin lgrima o superficie ocular - Defecto refractivo - Iridectoma - Opacidad/luxacin de cristalino o lente intraocular - Distorsin vtreo-retiniana De lejos Tortcolis cara hacia lado contrario Limitacin de abduccin Ptosis Limitacin de todos los movimientos excepto abduccin No Diplopia BINOCULAR
Horizontal
Vertical De cerca Empeora al mirar abajo Tortcolis compensador cabeza sobre hombro afecto Bielschowsky+
PARESIA DE VI
PARESIA DE III
PARESIA DE IV
Valorar pupila!
ANISOCORIA Si observamos o el paciente refiere diferencia entre el tamao de sus pupilas hay que preguntar si ya haba notado esta diferencia previamente, ya que la causa ms frecuente es la anisocoria fisiolgica (20% de la poblacin). Es habitual que se alteren las pupilas por un traumatismo, una ciruga intraocular o una exploracin oftalmolgica. En caso de miosis, ptosis, enoftalmos y anhidrosis homolateral hay que descartar un Sndrome de Horner, que se produce lesin en la va simptica: luxacin de hombro, tumor en vrtice pulmonar (Pancoast), ciruga del cuello, migraa Si se acompaa de
CAPTULO 43
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diplopia y alteracin en los movimientos oculares puede ser una paresia de un III par craneal. En caso de duda realizar test de colirios:
ANISOCORIA
Mayor en luz o en oscuridad? Similar (<1mm de diferencia) Mayor en penumbra Mayor con luz brillante
Retraso de la dilatacin? No S Instilar apraclonidina Inversin de la anisocoria y retraccin palpebral? S No MIOSIS FARMACOLGICA O ESTRUCTURAL (sinequias, Adie antiguo) S PUPILA TNICA DE ADIE Instilar pilocarpina diluida al 0,125% Contraccin?
Observar Iris Parlisis segmentaria de iris Constriccin en visin prxima S No Sospecha midriasis farmacolgica No Iris normal
ANISOCORIA FISIOLGICA
SNDROME DE HORNER
Contraccin con pilocarpina al 1% S No
TRAUMATISMO O ISQUEMIA DE IRIS
Rx o TAC torcico PARLISIS DE III PAR CRANEAL MIDRIASIS FARMACOLGICA
TAC craneal
PATOLOGA DE LOS PRPADOS Y VA LAGRIMAL ORZUELO/CHALAZIN: El orzuelo es una inflamacin aguda de una glndula sebcea de Zeiss que acompaa a una pestaa. Se manifiesta en forma ndulo palpebral doloroso, de bordes bien definidos, generalmente autolimitado. El tratamiento consiste en la aplicacin de calor seco local (por ejemplo una gasa planchada) junto con masajes hacia el borde libre del prpado 3 veces al da y la aplicacin de pomada de antibitico con corticoide (ej. Terracortril) 3 veces al da durante unos 10 das. A diferencia del orzuelo, el chalazin es una inflamacin crnica (granuloma a cuerpo extrao) y generalmente no dolorosa de una glndula sebcea de Meibomio (intratarsal), aunque pueden existir casos de reagudizacin. Como tratamiento inicial se pauta el mismo que para el orzuelo, aunque las respuestas suelen ser menores. En caso de persistir el chalacin, el tratamiento definitivo ser la extirpacin quirrgica del mismo. Existen casos de resolucin con corticoides intralesionales (triamcinolona), aunque conllevan un riesgo de precipitacin del corticoide con pigmentacin de la piel y la posterior recidiva del chalazin una vez agotado el efecto del frmaco (3 meses). BLEFARITIS: Se trata de una inflamacin difusa de las glndulas del borde palpebral. Provoca una clnica larvada en forma de sensacin
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS de cuerpo extrao, lagrimeo y enrojecimiento ocular. Los casos leves se tratan con higiene palpebral 2 veces al da (lavados de prpados y pestaas con toallitas especiales o jabn neutro diluido en agua) y lgrimas artificiales. En casos ms moderados se puede emplear pomada antibitica (ej. Fucithalmic o Eritromicina) aplicada en el borde palpebral 2 veces al da durante unos 7-10 das y en casos ms graves se puede recurrir a un ciclo corto de tetraciclinas por va oral o inmunosupresores tpicos (ciclosporina o tacrolimus). Es importante concienciar al paciente de la cronicidad de esta patologa y tratar nicamente los casos sintomticos.
DACRIOCISTITIS AGUDA: Es una infeccin aguda del saco lagrimal debida generalmente a la existencia de una obstruccin en el drenaje de la va lagrimal. Se manifiesta en forma de una tumefaccin eritematosa sobre la zona del saco lagrimal (canto interno), dolorosa a la palpacin. El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos por va oral (ej. Amoxicilina-Clavulnico 500-875 1 comp/8h), antiinflamatorios (ej. Ibuprofeno 400-600mg 1 comp/8h) y un colirio antibitico (ej. Oftalmowell 1 gota 3 veces/da 7 das). En caso de absceso puede ser necesario el drenaje del mismo. Posteriormente el paciente debe ser enviado de forma diferida a un oftalmlogo en un lapso de 2 o 3 semanas para valorar el estado de la va lagrimal. CELULITIS ORBITARIA: La celulitis orbitaria es una infeccin difusa de los tejidos blandos orbitarios. Suele ser secundaria a infecciones de vecindad, generalmente sinusitis, o a heridas palpebrales. Podemos diferenciar 2 tipos de celulitis: preseptal y orbitaria propiamente dicha. La celulitis preseptal se caracteriza por una afectacin exclusiva de los tejidos anteriores, localizados por delante del septum orbitario (lmite anatmico entre el prpado y la rbita), provocando edema, eritema y tumefaccin de los prpados. El tratamiento es equivalente al indicado en las dacriocistitis agudas, permitiendo un seguimiento ambulatorio. En la celulitis orbitaria propiamente dicha va existir adems una afectacin de los tejidos profundos de la rbita, ms all del septum. De forma que a la clnica anterior habr que aadir una posible afectacin de estructuras profundas como el nervio ptico (en forma de prdida de visin), de la musculatura extraocular (restriccin de la motilidad ocular y diplopa), proptosis, fiebre y malestar general, y dolor importante. En estos casos es necesario el ingreso del paciente y el tratamiento del mismo con antibioterapia intravenosa de amplio espectro durante al menos una semana (ej. Ceftriaxona con vancomicina o con clindamicina). Si existe progresin de la misma a pesar del tratamiento, habr que sospechar un posible absceso y valorar la necesidad de drenaje del mismo.
CAPTULO 43
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TRAUMATISMOS ORBITARIOS Bsicamente debemos diferenciar 2 tipos de traumatismos: los oculares y los que afectan a tejidos perioculares (prpados y rbita). Dentro de los traumatismos oculares englobaremos los siguientes: laceracin conjuntival, cuerpo extrao conjuntival, hiposfagma traumtico, cuerpo extrao corneal, hifema traumtico, iritis traumtica, conmocin retiniana y perforacin ocular. De todas ellas, la situacin que siempre se debe descartar es la perforacin ocular, situacin que debemos sospechar en caso de hipotona ocular, signos de laceracin conjuntival, prdida de visin ect. Todas estas situaciones anteriormente expuestas requerirn valoracin por parte de un oftalmlogo, salvo las 3 primeras que pueden ser manejadas por un mdico de atencin primaria. En caso de laceracin conjuntival se debe descartar la existencia de perforacin ocular explorando la integridad de la esclera subyacente, Tambin se debe descartar la existencia de cuerpos extraos ocultos y prevenir la sobreinfeccin mediante el uso pomada antibitica (ej. Pomada oftlmica Terramicina o Tobrex 1 aplicacin dentro del ojo 3 veces/da 5 das). Los cuerpos extraos conjuntivales se deben buscar de forma exhaustiva en los fondos de saco, tanto inferior como superior (volteando el prpado superior con una hemosteta o con ayuda del dedo). Posteriormente tambin habr que prevenir la sobreinfeccin mediante el uso de pomada antibitica. El hiposfagma traumtico, al igual que el de otras etiologas, no requiere tratamiento especfico. Tan solo lubricacin en caso de sensacin de cuerpo extrao y explicar al paciente que el hiposfagma tardar unas 2-3 semanas en reabsorberse. Dentro de los traumatismos que afectan a los tejidos perioculares destacaremos los siguientes: las laceraciones palpebrales y las fracturas orbitarias. Las laceraciones palpebrales requerirn un manejo diferente segn su profundidad. En caso de ser superficiales pueden ser aproximadas simplemente mediante sutura directa. En caso de sospechar una mayor profundidad deberemos descartar la afectacin de otras estructuras como los canalculos lacrimales (en laceraciones situadas en el 1/ 3 interno del prpado) o la aponeurosis del msculo elevador del prpado (en casos en los que se visualice grasa retroseptal en la herida). Las situaciones en las que existe afectacin del borde libre del prpado requieren mencin aparte puesto que la reconstruccin en estos casos debe ser especialmente meticulosa para evitar la aparicin posterior de muescas en el borde del prpado, con riesgo de lagoftalmos y alteracin esttica. Las fracturas orbitarias ms frecuentes, son las fracturas producidas por estallido. Un traumatismo contuso desplaza el contenido oribitario hacia dentro, aumentando la presin, que condiciona la
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MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS fractura de las dbiles paredes orbitarias. Las paredes ms frecuentemente afectas son la pared medial y el suelo. Deberemos sospechar la existencia de una fractura orbitaria en cualquiera de los siguientes supuestos: enoftalmos, palpacin de enfisema o un escaln seo en el reborde orbitario, hipoestesia en el territorio del nervio infraorbitario o diplopa binocular (por atrapamiento de un msculo). Tras la confirmacin radiolgica de la fractura mediante TAC orbitario, el manejo consistir en la observacin del paciente, profilaxis antibitica oral, tratamiento antiinflamatorio y revisin en 2 semanas para valoracin de indicacin quirrgica en caso de enoftalmos o diplopa persistentes. Algunas fracturas tienen indicacin quirrgica inmediata (fracturas en trampilla en los nios, o luxaciones de globo a seno).
BIBLIOGRAFA 1. Chern, KC. Urgencias en oftalmologa. Editorial Marbn . 1edicin. Madrid 2005 2. Ehlers JP, Shah CP. Manual de Oftalmologa del Wills Eye Institute. Editorial Wolters Kluwer Health spaa. Lippincott Williams &Wilkins. 5edicin. Barcelona 2008 3. Kline LB, Arnold AC, Eggenberger E et al. Neuroftalmologa. American Academy of Ophthalmology. The Eye MD Association. Curso de Ciencias Bsicas y Clnicas: Seccin 5. 2007-2008 4. Teus Guezala MA, Pareja Esteban J, Vleming Pinilla E. et al. Gua Prctica de Oftalmologa
CAPTULO 44
Urgencias otolgica, nasosinusales y faringolarngeas

Dres. De la Rosa Astacio F., Abad Casado D., Medina Gonzlez M., Cobeta Marco I.
I. PATOLOGA DEL ODO EXTERNO Pericondritis del pabelln auricular Infeccin del pericondrio ms frecuente por P. aeruginosa y S. aureus. Otalgia pulstil con inflamacin y engrosamiento del pabelln sin afectacin del lbulo. Fiebre ocasional. Puede evolucionar a abscesos subpericndricos y necrosis del cartlago. Tratamiento segn la gravedad del caso, desde ciprofloxacino va oral (500mg c/12 h) a betalactmicos (piperacilinatazobactam; ceftazidima o cefepima, entre otros) endovenosos, con ingreso. Drenaje quirrgico de los abscesos. Erisipela del pabelln auricular Infeccin del pabelln auricular ms frecuente por estreptococos y estafilococos. Otalgia con inflamacin en forma de placa con bordes sobreelevados, adenopatas satlites. Suele progresar rpidamente y afectar el pericondrio. Tratamiento de eleccin con penicilina G, macrlidos o ciprofloxacino. Segn el caso, va oral o endovenoso. Otitis externa maligna Producto de la diseminacin de una infeccin del odo externo hacia las estructuras de la base de crneo. Ms frecuente por P. aeruginosa. Cuadro insidioso de otorrea, otalgia y en ocasiones afectacin de pares craneales. Suele verse en pacientes diabticos e inmunodeprimidos. Tratamiento antibioterpico prolongado, inicialmente endovenoso, en medio hospitalario. Desbridamiento quirrgico si precisara el caso. Otitis externa circunscrita (forunculosis/foliculitis): Infeccin del folculo pilocebceo; ms frecuente por S. aureus. Otalgia intensa. rea de inflamacin en tercio lateral del conducto auditivo externo (CAE), ms o menos localizada. Otorrea ocasional. Tratamiento de eleccin
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con amoxicilina-clavulnico 875/125mg, AINEs y calor seco local. Si abscesificacin drenaje bajo control microscpico. Otitis externa difusa bacteriana Infeccin del CAE ms frecuente por P. aeruginosa. Otalgia, hipoacusia y otorrea (purulenta, serosa). Signo del trago positivo; edema e inflamacin que puede colapsar totalmente el conducto impidiendo visualizar el tmpano. Tratamiento tpico con ciprofloxacino y corticoides (Cetraxal Plus: 3 gotas c/8 h 10 das), analgesia, no mojar el odo. En inmunodeprimidos y diabticos aadir antibioterapia sistmica (ciprofloxacino). Si colapso del CAE introducir gasa de borde (orillada) durante al menos 48h, aplicando igual tratamiento con gotas. Otitis externa difusa mictica (otomicosis) Infeccin del CAE ms frecuente por C. albicans y A. niger. Prurito intenso, sensaciones de humedad y taponamiento ticos. Otorrea espesa, con hifas blanquecinas o negruzcas. Tratamiento con antifngicos tpicos como Canesten Solucin (Clotrimazol) durante tres semanas; no mojar el odo y evitar contagio. Aspiraciones repetidas por lo menos 1 vez/semana. En inmunodeprimidos valorar antifngicos va oral. Herpes zster tico Reactivacin de la infeccin latente del virus Varicela Zster en el ganglio del VIII par craneal. Otalgia intensa, erupcin vesiculosa e inflamacin en la concha auricular, meato y suelo del CAE, hipoacusia neurosensorial y vrtigo. En ocasiones se afecta tambin el ganglio geniculado (VII pc), apareciendo entonces parlisis facial (Snd. de Ramsay Hunt). Tratamiento con antivrico va oral (Brivudina, Valaciclovir, Famciclovir o Aciclovir), AINEs y fomentos, si parlisis facial proteccin ocular. II. PATOLOGA DEL ODO MEDIO Ototubaritis y disfuncin tubrica Alteracin de la ventilacin del odo medio en relacin a procesos virales de vas altas. Sensacin de taponamiento tico que vara con la deglucin, autofona, otalgia leve y acfenos. Otoscopia desde la normalidad hasta la retraccin y enrojecimiento timpnicos. Tratamiento con lavados nasales (suero fisiolgico o preparados de agua marina estril) 3/da/15 das, vahos con Eucaliptus (15mtos. 3/da/10 das), Mometasona tpica intranasal (Nasonex, Rineln) 2 pulverizaciones en c/fosa nasal/da/15 das, AINEs va oral.
CAPTULO 44 Otitis serosa o seromucosa
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Acmulo de mucosidad en el odo medio. Hipoacusia, autofona, sensacin de agua en el odo. Otoscopia con enrojecimiento y retraccin timpnicos, niveles hidroareos. Tratamiento igual que en la ototubaritis, pudiendo sustituir los vahos por aerosoles (suero fisiolgico 2cc+1cc de Mucosn, 1-2/da/10 das). Imprescindible la exploracin fibroscpica del cavum ante toda otitis serosa, especialmente en adultos y unilaterales. Barotrauma Producto de la variacin brusca de presin en odo medio por alteracin en su ventilacin. Relacionado a vuelo en avin (aterrizaje) o buceo (problemas en la compensacin). Otalgia intensa, hipoacusia, acfenos, otorragia (si perforacin del tmpano). Otoscopia: retraccin o perforacin timpnica o hemotmpano. Tratamiento igual que en la ototubaritis ms corticoides sistmicos segn gravedad. Otitis media aguda Infeccin del odo medio ms frecuente por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarralis. Otalgia severa, hipoacusia, en ocasiones otorragia y otorrea (tras perforacin timpnica). Otoscopia: abombamiento e hiperemia del tmpano, otorrea purulenta o serosa. Tratamiento con Amoxicilina-clavulnico 875/125mg, gotas ticas (ciprofloxacino+corticoides) si otorrea, no mojar el odo, ms el tratamiento para ototubaritis. III. COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS: Todas ellas requieren ingreso hospitalario para tratamiento y vigilancia. Complicaciones locales (extracraneales) Mastoiditis aguda Infeccin de las celdillas mastoideas por extensin local. Otalgia severa, otorrea ocasional, tumefaccin y dolor retroauriculares con despegamiento del pabelln auricular, fiebre, mal estado general. Prueba radiolgica: TC de peascos. Tratamiento con miringocentesis ms colocacin de drenaje transtimpnico (DTT), antibioterapia endovenosa, gotas ticas y el tratamiento de la ototubaritis. Laberintitis Inflamacin/infeccin del odo interno (laberinto) por extensin del proceso infeccioso del odo medio. Aparicin de vrtigo en contexto de una
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otitis, con nistagmo espontneo, acfenos e hipoacusia neurosensorial. Radiologa: TC de peascos. Tratamiento con antibioterapia endovenosa (que atraviese barrera hematoenceflica), corticoterapia, sedantes vestibulares, y ciruga del foco otgeno. Parlisis facial perifrica Afectacin del VII pc en contexto de una otitis media (aguda o crnica). Radiologa: TC de peascos. Tratamiento con antibioterapia endovenosa, corticoterapia, cuidados oculares y ciruga segn la causa de la afectacin del VII par. Complicaciones intracraneales Tromboflebitis del seno lateral, meningitis, absceso cerebral, y absceso cerebeloso son las principales pero infrecuentes hoy da. En contexto de una otitis aparece clnica sistmica y neurolgica (fiebre alta, malestar general, diplopia, rigidez de nuca, etc.). Radiologa: RM, angioresonancia. Tratamiento con antibioterapia endovenosa y ciruga del foco otgeno, en ocasiones neurociruga. IV. PARLISIS FACIAL PERIFRICA (IDIOPTICA O DE BELL) Debilidad de la musculatura hemifacial, de instauracin muy rpida y sin patologa tica previa, con dificultad para el cierre palpebral ipsilateral y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano, con disgeusia, algiacusia ocasional. Al examen fsico sin otros hallazgos ni otolgicos ni neurolgicos. Escala de House-Brackmann para valorar grado de afectacin. Tratamiento con corticoterapia (Metilprednisolona 1mg/Kg) en pauta descendente, IBPs, proteccin ocular (gafas de sol, lgrimas artificiales y pomada epitelizante en las noches con oclusin ocular), observacin domiciliaria (aparicin de nueva clnica como vesculas, vrtigo, hipoacusia: Snd. de Ramsay-Hunt). Seguimiento en consultas de ORL. V. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA Hipoacusia neurosensorial de instauracin brusca (<72 horas), con una prdida de al menos 30 decibelios en tres o ms frecuencias consecutivas. Cursa con la sensacin de hipoacusia de aparicin brusca, generalmente unilateral, con acfeno y en ocasiones clnica vestibular (vrtigo, inestabilidad). Otoscopia normal. Acumetra de hipoacusia neurosensorial. Confirmamos el diagnstico con una audiometra tonal. Tratamiento con corticoterapia a altas dosis (Metilprednisolona 1mg/Kg) en pauta decreciente, IBPs, y control en consultas de ORL.
CAPTULO 44
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Ante la sospecha, el paciente debe ser valorado por ORL de forma urgente para iniciar tratamiento. URGENCIAS FARINGO - LARNGEAS PATOLOGA FARNGEA La faringe contiene abundante tejido linfoide, tanto difuso como organizado en el Anillo de Waldeyer (adenoides, amgdalas palatinas y amgdala lingual), que condiciona su frecuente afectacin por patologa infecciosoinflamatoria. Patologa Viral Faringitis Aguda Difusa: Globo farngeo con odinofagia, tos seca y fiebre. A la exploracin presenta hiperemia generalizada con aumento de mucosidad e hipertrofia linfoide en pared posterior farngea. Tratamiento con analgsicos-antiinflamatorios, dieta blanda y abundante hidratacin Aftosis Oral: Lesiones leucoplsicas muy dolorosas en mucosa de cavidad oral y labios, generalmente asociado a fiebre. Disfagia y odinofagia intensa. Tratamiento con enjuagues con anestsico, antibitico y corticoide (Resorborina), junto a analgsicos orales. Herpangina: Causado por el virus Coxsackie A, presenta vesculas en pilares anteriores amigdalinos y paladar blando. Resolucin espontnea en menos de una semana. Tratamiento sintomtico. Mononucleosis Infecciosa: Enfermedad sistmica que puede afectar a la orofarnge tpica de adolescentes y adultos jvenes. Causado por el VEB, otros virus y patologa pueden dar cuadros similares denominados sndromes mononuclesidos (CMV, VIH, leucemia...). Cursa con odinofagia y disfagia, fiebre alta, astenia y mialgias generalizadas. A la exploracin, se aprecia un exudado amigdalar en sabana y mltiples adenopatas inflamatorias cervicales. La analtica presenta leucocitosis a expensas de linfocitos y monocitos. Puede ser til un test de aglutinacin de anticuerpos heterfilos (PaulBunnell o Monodif) para el diagnstico. Entre otras, es tpica la afectacin de hgado y bazo, por lo que hay que explorar si existe hepatoesplenomegalia y elevacin de las transaminasas hepticas en la bioqumica. El tratamiento consiste en el reposo, las medidas sintomticas y evitar posibles traumatismos abdominales. Patologa Bacteriana Amigdalitis Aguda: Clnica de odinofagia, disfagia y fiebre, con visualizacin de amgdalas palatinas hipertrficas eritematosas con
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exudado pultceo, junto con adenopatas laterocervicales y posible otalgia refleja. Tambin pueden afectarse la amgdala lingual y las adenoides. El tratamiento consiste en dieta blanda, abundante hidratacin, analgsicos y antiinflamatorios, y antibitico (amoxi clavulnico 875/125 cada 8 h o clindamicina cada 8 h durante 7 das), siendo el germen causal ms frecuente el St. Pyogenes. Angina de Plaut-Vincent: Etiologa: anaerobios y espiroquetas. Afectacin unilateral con una lesin ulcerada en al polo superior amigdalar que puede estar cubierta de una pseudomembrana griscea hemorrgica. Es tpica la presencia de tumoracin linftica homolateral. Contrasta con estos hallazgos el relativo buen estado general del paciente (odinofagia y disfagia leve con fiebre baja y halitosis). Es habitual la asociacin a patologa gingival. Es preciso el seguimiento del paciente para objetivar la desaparicin de la lesin ulcerada y descartar patologa neoplsica. El tratamiento consta de amoxi-clavulnico y analgesia. Angina de Ludwig: Causada por anaerobios, cursa con odinofagia, disfagia, sialorrea y rigidez de cuello por abscesificacin de los espacios submandibulares y sublinguales con origen odontgeno. Precisa drenaje y tratamiento antibitico de rpida instauracin por riesgo de compresin de la va area y disnea sbita. Patologa por Hongos Candidiasis orofarngea o Muguet: Afecta a pacientes inmunodeprimidos (diabetes, tratamiento corticoideo o antibitico sistmico o local, VIH) por la Cndida Albicans, saprofita del tubo digestivo. Genera odinofagia, disfagia y quemazn por ulceraciones superficiales cubiertas por membranas que se desprenden con facilidad. Se trata con enjuagues ms ingestin de antimicticos tpicos (Nistatina 3 veces hasta 2 das despus de desaparecer los sntomas o durante 14 das) y antiinflamatorios. En casos graves asociar antimicticos orales (Fluconazol) PATOLOGA LARNGEA Laringitis Aguda: Causado por el abuso vocal, infeccin viral y exposicin al fro. El paciente refiere dolor farngeo, disfona y tos seca. A la exploracin con laringoscopia indirecta aparece hiperemia de las cuerdas vocales sin otras lesiones. Cura con reposo vocal 4 5 das, antiinflamatorios y abundante hidratacin. Evitar el tabaco, alcohol y los productos mentolados. Epiglotitis Aguda: Tpicamente asociada al H. Influenzae B, desde la aparicin de su vacuna ha subido la incidencia de los casos debidos al S. Aureus o Neumococo. Tambin se puede deber a causas no traumticas, con traumatismos. Debuta con disnea, odinofagia, disfa-
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gia y fiebre, siendo el cuadro ms llamativo en los nios, con postracin y sialorrea. Sobre todo en estos hay que tener mucha precaucin con la exploracin, por el riesgo de espasmo de glotis y disnea severa sbita. A la exploracin, la epiglotis estar enrojecida e inflamada, con o sin exudado. En el tratamiento incluiremos corticoides a altas dosis y cefotaxima, adems de vigilancia estrecha y asegurar la va area (intubacin o traqueotoma) segn el grado de disnea. Es conveniente el ingreso para la vigilancia hospitalaria. Complicaciones Submucosas Por patologa bacteriana. Precisan una vigilancia ms estrecha. Un manejo incorrecto puede provocar que los cuadros progresen de uno a otro. Susceptibles de ingreso.
Flemn/ Absceso
Etiologa
Clnica
Exploracin
Tratamiento
Periamigdalino
Amigdalitis aguda St. Pyogenes y anaerobios
Odinofagia, trismus, otalgia refleja, disfagia, fiebre
Abombamiento pilar anterior amigdalar. vula desplazada
Drenaje local + Atb + Corticoide IV Atb + corticoide IV. Drenaje quirrgico segn evolucin Drenaje quirrgico + Atb IV + Corticoides IV Drenaje quirrgico + Atb IV
Parfarngeo
Abs. Periamigdalino Infecc. Dentaria Trauma cervical, cpo. Extrao, infeccin orofarngea Extensin absceso para retrofarngeo
Igual + tortcolis
Abombamiento laterofarngeo TC cervical
Retrofarngeo
Igual + dolor y rigidez cervical y posible disnea
Abombamiento pared posterior farngea TC cervical Disnea, taquicardia, taquipnea. TC cervicotorcico
Medastinitis
Igual + MEG + sepsis
RINOSINUSITIS AGUDA (RSA): DIAGNOSTICO, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO La rinitis y la sinusitis coexisten en la mayora de los individuos, por lo que en la actualidad se considera que el trmino correcto para denominarlas es rinosinutis. El diagnostico de la RSA es nicamente clnico, siendo necesarias las pruebas de imagen (TC) solo si se sospechan complicaciones.
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PATOGENIA La incidencia de resfriado comn es muy elevada. Se calcula que slo un 0.5-2% de las infecciones del tracto respiratorio superior se sobreinfectan con bacterias. Los cultivos de bacterias slo son positivos en el 60% de los casos de sospecha de sinusitis extrahospitalaria. Los agentes patgenos ms frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. Criterios clnicos: Inicio sbito de dos o ms sntomas, siendo uno de ellos o bien congestin/bloqueo nasal (insuficiencia respiratoria nasal) o bien secrecin nasal (rinorrea anterior o posterior) +/- Dolor o sensacin de presin facial +/- Prdida total o parcial del sentido del olfato (hiposmia/anosmia) Puede cursar adems con sntomas a distancia por irritacin farngea, larngea y traqueal (dolor de garganta, disfona y tos) y sntomas generales (somnolencia, malestar general y fiebre) aunque estos no forman parte de los criterios diagnsticos. Criterio temporal: Duracin menor a 10 das: Resfriado comn (Rinosinusitis vrica aguda) Duracin entre 10 das y 12 semanas: Rinosinusitis bacteriana aguda (o por definicin empeoramiento de los sntomas de un resfriado comn al cabo de 5 das) Duracin mayor de 12 semanas: Rinosinusitis crnica Criterio radiolgico (TC): Cambios en la mucosa de los senos paranasales o del complejo osteomeatal. Las pruebas de imagen no son necesarias para el diagnstico y tienen indicaciones concretas. Ver ms adelante.
2.
3.
PAPEL DE LA RADIOLOGIA Solo en un 50% de los pacientes con diagnostico clnico de RSA aparecen alteraciones significativas en las pruebas radiolgicas convencionales (RX). Por otra parte, se pueden encontrar alteraciones radiolgicas fortuitas en el TC de senos paranasales en hasta un 20% de la poblacin sana. Por todo ello, solo se debe pedir una prueba radiolgica si se sospecha una complicacin intraorbitaria o intracraneal, y la prueba que se debe pedir es directamente el TC de senos paranasales (y cortes de rbita o crneo segn sospecha clnica) y no la radiografa simple de senos ya que lo que queremos valorar es la extensin de la infeccin a territorios adyacentes.
CAPTULO 44 TRATAMIENTO 1.
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2. 3.
Corticoide tpico nasal: Mometasona/Fluticasona/Furoato de Fluticasona/Triamcinolona/ Budesonida/o Beclometasona tpica nasal 2 pulverizaciones cada 12 horas durante 21 das Corticoide oral: Metilprednisolona 8mg cada 8 horas durante 5 das Antibiticos orales. Cada vez hay ms datos que indican que los antibiticos ejercen un efecto muy limitado en la RSA, existen un reducido grupo de pacientes que s obtienen beneficio con este tipo de frmacos: Inmunodeprimidos Sospecha de complicaciones Fiebre >38C Dolor intenso
No existen diferencias en el ndice de curacin con macrlidos, cefalosporinas y amoxiclavulnico, aunque el ndice de abandonos debidos a efectos secundarios es significativamente mayor en este ltimo grupo. Amoxilina-clavulnico 875/125 cada 8 horas durante 14 das Cefuroxima-axetilo 500mg/12 horas 14 das Cefditoreno 400mg/12 horas 14 das Claritomicina 500mg/12 horas 14 das Moxifloxacino 400mg/24 horas 7 das
Otros tratamientos recomendados Lavados nasales con suero salino/ Rhinomer/ Rhinodouche/ Sinomarin 3 veces al da durante 15 das Vasoconstrictor nasal: Nafazolina/ Oximetazolina/ Tramazolina/ Xilometazolina o Fenilefrina 1 pulverizacin cada 12 horas solamente 5 das Vahos con eucalipto cada 8-12 horas AINES COMPLICACIONES Orbitarias: Celulitis periorbitaria u orbitaria, absceso subperiostico. Son frecuentes en los nios a partir de sinusitis etmoidal. Interrogar siempre sobre agudeza visual, dolor con los movimientos oculares y observar si existe edema o eritema palpebral, exoftalmos o alteraciones de los movimientos de la musculatura extraocular. Ante sospecha avisar al ORL de guardia. Sera necesario un TC de senos paranasales con cortes orbitarios.
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Intracraneales: Absceso epidural, subdural o cerebral, meningitis, encefalitis, trombosis del seno cavernoso. Se asocian sobre todo a partir de rinosinusitis etmoidales o frontales. Sospechar si el paciente presenta fiebre elevada, cefalea intensa, signos de irritacin menngea, dficit neurolgicos focales, cambios conductuales, oftalmoplejia, exoftalmos bilateral etc. Si presenta alguno de estos sntomas avisar al ORL de guardia. Sera necesario un TC de senos paranasales y craneal (+ orbitario si sospecha de trombosis del seno cavernoso). Otras complicaciones: Osteomielitis maxilar o frontal, absceso de la piel que recubre al hueso frontal (tumor de Pott), etc Todas estas complicaciones requieren ingreso y algunas drenaje endoscpico urgente de la patologa sinusal. BIBLIOGRAFIA 1. Cummings CW. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery.4 ed.; 2005 2. Fragola C. Manual del Residente de ORL y Patologa Crvico facial.; 2002 3. Bailey BJ. Head & Neck Surgery Otolaryngology. 4 ed; 2006 4. Fokkens W. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology 2007 (Tratado EPOS) 5. Gil-Carcedo LM. Otologa. 2004
CAPTULO 45
Vrtigo, epistaxis y otras urgencias en ORL

Dres. Prez Prez, Vaca Gonzlez, Cordero Devesa, Cobeta Marco.
1. VRTIGO DE ORIGEN PERIFRICO

NEURITIS VESTIBULAR Lesin inflamatoria nervio vestibular (VIII par craneal; no n. coclear). Hipo/arreflexia vestibular unilateral temporal o definitiva. 2 causa ms frecuente de vrtigo perif. Incidencia mxima: 20-40 aos. Presumible origen viral (herpesviridae). - Sensacin ilusoria de giro de objetos. - Clnica neurovegetativa intensa. - Mayor duracin (minutos/horas). - Instauracin brusca. - Empeoramiento (no desencadenamiento) con movimientos ceflicos. - No otra clnica otolgica (hipoacusia, acfeno, otorrea u otalgia). La prdida o alteracin de nivel de conciencia, cefalea intensa, alteraciones visuales o cualquier otra focalidad neurolgica descarta etiologa perifrica. VRTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGO (VPPB) Canalitisis/cupulolitiasis: partculas del utrculo penetran en un conducto semicircular (CS). Canal ms afectado (90%): CS post. 1 causa de vrtigo perifrico (25%) Incidencia mxima: 60-70 aos. Idioptico (ms frecuente; >50%). Post-TCE, postviral/isqumico, postqx. - Sensacin ilusoria de giro de objetos. - Clnica neurovegetativa intensa. - Corta duracin (segundos/minutos). - Desencadenamiento con determinados movimientos ceflicos (principalmente giro lateral en la cama). - No otra clnica otolgica (hipoacusia, acfeno, otorrea u otalgia). - - La prdida o alteracin de nivel de conciencia, cefalea intensa, alteraciones visuales o cualquier otra focalidad neurolgica descarta etiologa perifrica.
CONCEPTO
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
CLNICA
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NEURITIS VESTIBULAR - Otoscopia normal. - Nistagmo espontneo de caractersticas vestibulares perifricas: unidireccional. horizontal u horizontorotatorio. *inhibicin con la fijacin ocular. aumento de intensidad en la mirada - hacia el lado del componente rpido. - Exploracin vestibular (Romberg, Barany y Unterberger): desviacin contralateral a direccin del nistagmo. - Resto de exploracin neurolgica sin alteraciones. La fase rpida del nistagmo, que define su direccin, indica lado sano!! La direccin del nistagmo es contraria a la lateropulsin de las pruebas vestbuloespinales!! - Ingreso dependiendo de estado general. - Tratamiento (ver cuadro siguiente). - Inicio precoz de rehabilitacin fsica (deambulacin/ejercicios vestibulares): mejora significativamente ms rpida. VRTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGO (VPPB)
EXPL. FSICA
- Otoscopia normal. - No nistagmo espontneo. - Exploracin vestibular y neurolgica sin hallazgos. - Pruebas posicionales positivas: - Dix-Hallpike (valoracin de CSP y CSS). McClure (valoracin de CSH). - Maniobra de Dix-Hallpike (diagnstica en el 95%). Vrtigo/nistagmo: horizonto-rotatorio, con latencia, agotamiento, fatigabilidad, unidireccionalidad, reversibilidad, congruencia. Slo se establece el juicio clnico de VPPB si la maniobra de provocacin es positiva!!.
TRATAMIENTO
- 50-70% remisin espontnea. - No pautar sedantes vestibulares. - Maniobra liberadora de Epley (80% de efectividad). Vlida para CSS y CSP. - Ejercicios de BrandtDaroff
TRATAMIENTO NEURITIS VESTIBULAR

SEDANTE VESTIBULAR Tietilpiperacina o Sulpiride/8h (com. o supositorio) Tietilpiperacina 1 ampolla i.v/8h Diazepam 5-10 mg/812 horas va i.v. o s.l. ANTIEMTICO Domperidona jarabe 1 cucharada/8h Ondansetrn 4 mg i.v/8h o Metoclopramida 1 ampolla 10 mg i.v/8-12 + sueroterapia
Ambulatorio
Hospitalario
CAPTULO 45
439
Ojo: la metoclopramida potencia los efecto extrapiramidales de la tietilpiperacina. Los sedantes vestibulares (tietilpiperacina, sulpiride, diazepam) se deben retirar en cuanto sea posible (mximo 3 das) pues retrasan la recuperacin vestibular. La corticoterapia durante la fase aguda parece facilitar no slo la recuperacin funcional del receptor perifrico sino tambin la compensacin central y la percepcin de mejora clnica. El tratamiento con antivirales no se ha demostrado efectivo. DIAGNSTICO/TRATAMIENTO VPPB Diagnstico: Maniobra de provocacin de Dix-Hallpike. Se sita al paciente sentado en una camilla, girando su cabeza 45 al lado que vamos a explorar; de forma rpida tumbarlo hacia atrs (manteniendo la cabeza colgando, 20 en hiperextensin).
Tratamiento: Maniobra liberadora de Epley (80% de efectividad). Tras su realizacin se indica restriccin de movilidad cervical durante 48 horas (utilizacin de collarn, movilizacin en bloque, dormir semisentado) y revisin por O.R.L. en dos semanas (valoracin de efectividad de tratamiento).
440
2. EPSTAXIS CONCEPTO Uno de los motivos de consulta urgente ms frecuentes en el rea de la O.R.L Patologa con un espectro de gravedad muy amplio ETIOPATOGENIA Causa local: erosin/inflamacin mucosa, traumatismos o tumores nasosinusales... Origen sistmico: HTA, coagulopatas, nefropatas, hepatopatas... CLASIFICACIN TOPOGRFICA (segn localizacin del punto sangrante) Anterior: originadas en el rea vascular de Kiesselbach > frecuencia. Posterior: origen en tronco o ramas de la art. Esfenopalatina. Difcil control. Superiores: origen en tronco o ramas de las arterias etmoidales. EXPLORACIN FSICA Rinoscopia anterior: Limpieza de cogulos/restos hemticos (sonndose la nariz o mediante aspiracin). Identificacin de origen de sangrado (slo anteriores). Orofaringoscopia: Objetivar cada de sangre por la pared posterior farngea (especialmente en sangrados con origen posterior). TRATAMIENTO Prioritario: toma de constantes +/- estabilizacin hemodinmica del paciente. 2 Taponamiento. Objetivo: lograr una correcta hemostasia. Mnimo taponamiento que controle la epstaxis (PROCEDER DE FORMA SECUENCIAL SEGN ALGORITMO ADJUNTO). Taponamiento habitual: gasas vaselinadas o Merocel por una fosa nasal. Si contina epstaxis, taponamiento de fosa contralateral (en nios, suele ser suficiente el taponamiento con algodn con H2 N2 + compresin). En ocasiones (sangrados anteriores localizados y muy escasos) se puede intentar cauterizar el punto sangrante con barritas de Ag2NO3 (Argenpal), previa aplicacin de vasoconstrictor tpico. Esta accin se puede reforzar con un taponamiento con algodn con H2 N2.
CAPTULO 45
441
Si persistencia de sangrado: insercin de un catter-baln intranasal (neumotaponamiento): dispositivo con dos balones, uno anterior para la fosa y otro posterior para la rinofaringe, que se hinchan con suero fisiolgico. Si tras estos procedimientos (aplicables en consulta) la hemorragia persiste, ser necesario realizar un acto quirrgico: taponamiento posterior o algn abordaje endoscpico sobre la art. esfenopalatina (responsable de la mayora de los sangrados incoercibles). Los taponamientos habituales (gasas o Merocel) se mantienen 4872 horas, siendo retirados en el Centro de Salud. Si taponamiento bilateral o duracin > 72 horas: cobertura antibitica profilctica. Manejo ambulatorio de la mayora de los pacientes, excepto si colocacin de catter-baln o taponamiento posterior quirrgico: obliga a ingreso hospitalario durante 4-5 das con cobertura antibitica profilctica y analgesia potente.
Manejo ambulatorio
Medidas bsicas: Algodn con H2 O2 Cauterizacin
Repetir si procede
Taponamiento anterior con gasas o Merocel en una fosa Taponamiento anterior con gasas o Merocel en ambas fosas
Control de TA/FC Analtica Observacin/ingreso segn criterio
Repetir si procede
Ingreso hospitalario
Taponamiento con catter-baln intranasal
Taponamiento posterior quirrgico
Ligadura endoscpica de la a. esfenopalatina
442
3. MASA CERVICAL
DETALLADA HISTORIA CLNICA Cronologa de la lesin Aparicin brusca o progresiva Tiempo de evolucin Relacin con proceso agudo O.R.L. Sntomas acompaantes Fiebre, dolor, prdida de peso odinofagia, disfona, disnea, otalgia refleja. Enfermedades previas Antecedentes familiares VIH, tuberculosis Hbitos txicos Tabaco Alcohol
PALPACIN CERVICAL El paciente debe permanecer con las regiones supraclavicular, axilar y la base del cuello descubiertas. La exploracin se debe realizar con el paciente sentado, situndonos a su espalda y palpando, con las dos manos, las diferentes regiones cervicales detenida y sistemticamente (no olvidar la palpacin bimanual del suelo de la boca). En toda masa cervical, sobre todo si existe sospecha de patologa neoplsica, es IMPRESCINDIBLE la realizacin de una EXPLORACIN ORL COMPLETA: cavidad oral y orofaringe, fibroscopia (fosas nasales, cavum, hipofaringe, laringe). La ecografa es una importante herramienta diagnstica en patologa cervical (buena tolerancia, inocua, no invasiva.): edad peditrica, diferenciacin slido/qustico, patologa tiroidea/paratiroidea y salival. Sin olvidarnos del TC, prueba de imagen de eleccin (no realizar TC con contraste si se sospecha patologa tiroidea). La PAAF es una prueba fundamental en el proceso diagnstico (debe evitarse si se sospecha lesin vascular). Bajo rendimiento en schawnnomas, linfomas y algunos cuadros adenopticos inflamatorios. Si se sospecha origen neoplsico (metstasis) de la masa cervical no debe indicarse realizacin de biopsia inicialmente (riesgo de diseminacin local).
CAPTULO 45
443
ADENOPATA INFLAMATORIA Elstica, dolorosa, no adherida a planos profundos, rodadera. ADENOPATA NEOPLSICA Dura, leosa, no dolorosa, adherida a planos profundos, fija (elsticas, grandes y mltiples en caso de linfoma).
REAS CERVICALES
Orientacin diagnstica EDAD NIOS Patologa inflamatoria/infecciosa Patologa congnita < 40 AOS Patologa inflamatoria/infecciosa Patologa congnita Linfoma > 40 AOS Descartar neoplasia (alcohol y tabaco)
LNEA MEDIA Quiste tirogloso Patologa tiroidea (desplazamiento con deglucin) Patologa paratiroidea
Adenopata inflamatoria/infecciosa. Adenopata neoplsica Quiste branquial Linfangioma/higroma qustico Paraganglioma/Schawnnoma Laringocele Si localizacin supraclavicular, Lipoma descartar neoplasia primaria Anomala vascular pulmonar, digestiva. LATEROCERVICAL LOCALIZACIN
INFLAMACIN LOCAL SI (Aparicin reciente, dolor, eritema de piel circundante). Adenopata mvil Adenopata Infeccin aguda O.R.L. Adenoflemn Vascular (auscultacin) Exploracin completa de cabeza y cuello Paraganglioma Anomala vascular NO PAAF!! Quiste tirogloso Pat. Tiroidea Quiste branquial Higroma qustico Si no existe tumor primario, PAAF y prueba de imagen (TC) preferente No vascular NO Dudosa/no adenopata Difusa
Descartar absceso cervical
Valorar realizacin de analtica y prueba de imagen (TC) Tratamiento anti-inflamatorio antibitico Valorar ingreso/drenaje qx
Si existe tumor primario, tratamiento ORL especfico
Algunas lesiones pueden ser ocasionalmente inflamatorias cuando se infectan (quiste branquial, quiste tirogloso).
Prueba de imagen (ecografa TC) y PAAF ambulatoria
444
4. CUERPOS EXTRAOS (C.E) EN REA ORL FOSA NASAL FARINGOLARINGOTRAQUEALES
ODO
EPIDEMIOLOGA Rinorrea purulenta maloliente unilat. Otros: Insuficiencia respiratoria nasal unilateral, cacosmia, epistaxis. Si se cronifica puede derivar en sinusitis. Rinoscopia anterior (R.A)/Fibroscopia visin directa del C.E +/rinorrea purulenta, restos hemticos, inflamacin mucosa nasal, excoriacin narina No precisa.
Nios, disminuidos psquicos. Los C.E laringotraqueales: ms riesgo en pacientes con alteraciones de la deglucin. Localizacin ms frecuente: faringe. Odinofagia, disfagia, disfona, afona, tos, dolor torcico, disnea aguda de leve a grave. (segn localizacin).
CLNICA
Sensacin de plenitud tica, hipoacusia de transmisin, otalgia, otorrea, otorragia secundaria a erosiones
EXPLORACIN FSICA
Otoscopia visin directa del c. extrao +/- signos de inflamacin/infeccin, otorragia...
Orofaringoscopia (depresor lingual). Laringoscopia indirecta (espejo larngeo). Fibroscopia. Fibrobroncoscopia (Neumologa). visin directa del C.E +/- signos indirectos. Si no visin directa, amplia sospecha y se trata de C.E claramente radioopaco (40% radiotransparentes) (no espinas de pescado). - RX simple - TAC cervicotorcico.
PRUEBAS COMPLEMENT.
No precisa
4. CUERPOS EXTRAOS (C.E) EN REA ORL (continuacin)
TRATAMIENTO importante disponer de material adecuado para su extraccin. Si no es as, derivacin a ORL.
ODO Extraccin con otoscopio u otomicroscopio (en nios puede precisar sedacin) - Gancho abotonado - Pinza especial de odos - Aspiracin. Instilacin de agua templada contra pared posterior del CA (contraindicado si perforacin timpnica). - C.E. inanimado inerte - C.E. inanimado no inerte (semillas): no hidratacin (aumento de volumen). - C.E. animado (insectos): anestesia/muerte previa extraccin (instilacin de sustancias oleosas). Si erosin residual/signos de infeccin: gotas ticas (antibitico +/- corticoide).
FOSA NASAL Extraccin mediante R.A o endoscopio rgido evitando lesionar la mucosa nasal. (puede requerir sedacin). - Gancho abotonado (de eleccin) - Aspiracin - Pinza (especial para nariz): generalmente contraindicado por riesgo de empujar el C.E, dificultando su extraccin Tras extraccin: lavados nasales 2-3 veces/24 horas para eliminar restos de moco, sangre
FARINGOLARINGOTRAQUEALES Extraccin segn localizacin: Espejillo larngeo + pinza de extraccin, fibroscopio de canal (tiene un canal de trabajo que permite la introduccin de pinzas y sistemas de aspiracin). (puede precisar anestesia general). Si obstruccin completa de la va area: EMERGENCIA MDICA Maniobra de Heimlich (< 1 ao: decbito prono con la cabeza ms baja del cuerpo y aplicacin de golpes interescapulares), traqueotoma de urgencia
CAPTULO 45
445
446
5. PATOLOGA TRAUMTICA EN O.R.L. TRAUMATISMO DE ODO EXTERNO (C.A.E.) Y MEDIO ETIOLOGA Traumatismo directo (penetracin de cuerpo extrao puntiagudo). Traumatismo indirecto (variaciones bruscas de presin: explosiones, bofetadas). CLNICA Otalgia intensa (sntoma ms frecuente). Otorragia, hipoacusia, acufeno, plenitud tica. Raramente clnica vertiginosa. EXPLORACIN FSICA Otoscopia variable dependiendo de tipo de traumatismo: erosin C.A.E., equimosis/perforacin timpnica, luxacin de cadena osicular. TRATAMIENTO (manejo conservador) Limpieza de C.A.E. bajo control microscpico (cuerpo extrao, cogulos). Evitar entrada de agua +/- utilizacin de gotas ticas +/- analgesia. Revisin por O.R.L. en 3-4 semanas (Las perforaciones traumticas suelen cerrar espontneamente). FRACTURA DE HUESO TEMPORAL ETIOLOGA Traumatismo craneoenceflico. Suponen un 25% de las fracturas de crneo. CLASIFICACIN En funcin de afectacin de odo interno: extra o intralabernticas. Segn morfologa de trazo de fractura: longitudinales (> frec), transversales u oblicuas. CLNICA Otorragia, otolicuorrea, hipoacusia, parlisis facial perifrica: instauracin inmediata (dao directo del nervio: seccin) o tarda (edema). Clnica vertiginosa (aparicin de nistagmo espontneo o, tpicamente, VPPB). EXPLORACIN FSICA Otoscopia: perforacin timpnica, hemotmpano, escaln seo en CAE. Hematoma retroauricular (signo de Battle). Acumetra (tipo de hipoacusia). Funcin de nervio facial. Nistagmo espontneo/VPPB.
CAPTULO 45 TRATAMIENTO
447
Prioritario: valoracin general/neurolgica y estabilizacin de paciente. Actitud expectante en la mayora de los casos (a excepcin de la parlisis facial inmediata que requiere ciruga preferente) con seguimiento en consultas. Imprescindible realizacin de TC de peascos. Realizacin de estudios audiomtricos y neurofisiolgicos si proceden. TRAUMATISMO LARNGEO CLASIFICACIN Traumatismo cerrado (alta o baja velocidad): lesiones deportivas, accidentes de trfico. Traumatismo abierto: lesiones por arma blanca o arma de fuego.
Sospecha de traumatismo larngeo: Disnea, estridor, disfona, enfisema subcutneo, deformidad esqueleto larngeo...
Va area comprometida
Estabilizacin TC cervical
Va area libre
Traqueotoma
Fibroscopia
Exploracin por laringoscopia
Caracterizacin de las lesiones (hematomas, integridad mucosa, movilidad larngea Observacin + corticoterapia Ciruga cervical abierta
PRIORITARIO: ASEGURAR VA AREA!!.
448
6. OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR
DISNEA
Disnea:sensacinsubjetiva defaltadeaire.
Cmo s si la disnea es alta?

- Disnea con ESTRIDOR INSPIRATORIO. - Bradipnea. Cianosis. - Tiraje supraclavicular y esternal (signo de gravedad). - Clnica general (ansiedad, sensacin de muerte inminente). - Segn etiologa: disfona, odinofagia, disfagia, tos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON DISNEAS BAJAS (subglotis, trquea, pulmn) ESTRIDOR ESPIRATORIO.
Si es una disnea alta

Oxigenoterapia Monitorizar la saturacin O2.
EMERGENCIA MDICA
Leve-moderada Diagnstico etiolgico:

Anamnesis detallada EF*: Orofaringoscopia Fibroscopia Palpacin cervical
Grave
Intentar:
1 Intubacin. Si empeora 2 Traqueotoma (2-3er anillo). 3 Coniotoma (memb. cricotiroidea) Requiere traqueotoma reglada posterior en quirfano: riesgo de estenosis larngea.
Pruebas complementarias**: Analtica RX lat. en inspiracin TC cervical (contraste) ECO cervical
Evaluacin posterior
Tratamiento segn etiologa***
En edad peditrica, es recomendable realizar la exploracin fsica y las maniobras invasivas con cuidado pues pueden provocar el colapso de la va respiratoria. ** Las pruebas radiolgicas se realizarn cuando por la exploracin fsica no se llegue a un diagnstico etiolgico o para completar el estudio diagnstico cuando sea preciso.
CAPTULO 45 *** ETIOLOGA
449
1. Inicio agudo-subagudo: Infecciosa: (Bacterias, virus, otros agentes especficos): Nios: Crup, epiglotitis, traquetis. Adultos: epiglotitis, supraglotitis generalizada, abscesos para/ retrofaringeos Inflamatoria: Alrgica (picaduras de insectos, alergias alimentarias o medicamentosas, edema angioneurtico) Ingesta/inhalacin de casticos o gases. Cuerpos extraos (principalmente nios y pacientes psiquitricos). Realizar maniobra de Heimlich. (EN PACIENTES LARINGECTOMIZADOS O TRAQUEOTOMIZADOS PENSAR EN UN TAPN MUCOSO OBSTRUCTIVO). Neurolgica/neuromuscular: Parlisis bilateral de cuerdas vocales en adduccin de origen central o, ms frecuentemente, perifrico (lesin recurrencial bilateral: compresin-infiltracin por tumor tiroideo, esofgico, o iatrognico). Traumatismo cervical/larngeo (descartar enfisema subcutneo) Externos: fractura larngea, compresin por hematomas... Iatrogno: intubacin, cirugas previas Laringoespasmo (habitualmente breve duracin). 2. Aparicin lenta y progresiva: Neoformacin en territorio ORL o en la vecindad (compresin extrnseca): ms frecuente en varones con hbito tabquico/ enlico.
BIBLIOGRAFA 1. Til Prez G, Toms Barbern M. Protocolos en O.R.L. Ars Mdica (2.007). 2. Tapia Toca, MC. Otoneurologa. Ars Mdica (2.004). 3. Raboso Garca-Baquero E, Frgola Arnau C. Urgencias ORL. Laboratorios Menarini S.A. 4. Toms Barbern M, Garca-Polo J. Manual de Urgencias en Otorrinolaringologa. EDIKA MED (2.002). 5. Gil-Carcedo LM. Otologa. Ed. Panamericana 2 edicin (2.004).
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PRLOGO A LA CUARTA EDICIN

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Valoracin preoperatoria del paciente

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Electrocardiograma Hemoglobina o hematocrito Electrocardiograma Creatinina Glucosa Radiografa de trax

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CAPTULO 1 MEDICACIONES Y ANESTESIA

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CO-O ster MM-CO Amida Liposolubilidad Metabolizacin

Liposolubilidad Duracin de accin Toxicidad

Hidrosolubilidad Unin a protenas

STERES Benzocana Cloro procana Cocana Procana Tetracana

AMIDAS Bupivacana Lidocana Mepivaca na Prilocana Ropivacana

DOSIS MXIMA 4,5 mg/kg 7 mg/kg c on VC

1.5 hora s a 8 horas

1.5 hora s a 8 horas

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Diagnstico por imagen de la patologa torcica urgente

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Trat. adecuado Hacer TC

CAPTULO 4 2. LESIONES PLEURALES Y DIAFRAGMTICAS

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- Signo del menisco. - Elevacin del diafragma (subpulmonar).

- Infiltrados alveolares, parcheados, perifricos, de distribucin no segmentaria y adyacentes a estructuras slidas.

CAPTULO 4 4. LESIONES MEDIASTNICAS

Alta sospecha clnica Angio-TC Normal STOP

Baja sospecha clnica Rx Trax Patolgica o dudosa Angio-TC

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BAJA O INTERMEDIA Dmero D <500 >500 TEP? ANGIO-TC

ALTA TVP? ECOGRAFIA

(-) Repetir 1Sem (-) STOP

Diagnstico por imagen del abdomen agudo

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Manejo radiolgico del traumatismo craneoenceflico, facial y espinal

Caractersticas Origen Asociacin

Clnica Imagen Tratamiento Mortalidad

Herniacin Semiluna Craneotoma/ craniectoma y evacuacin 50-90%

Tabla N 2.- Caracterstica de los hematomas extraxiales. Epidural y subdural.

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Tabla N 3.- Divisin anatmica de la columna vertebral. Clasificacin de Denis.

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Manejo radiolgico del traumatismo abdominal

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Microscpica >35 Macroscpica Cualquiera + fx pubis/ramas

Si es posible Rx simple Eco-fast

Trauma grave Alta sospecha clnica

Trauma leve No sospecha clnica

Ecografa TC con civ y fase excretora Positiva Negativa