Anda di halaman 1dari 12

APLIKASI TENS Tens merupakan suatu cara penggunaan energy listrik untuk merangsang system saraf melalui permukaan

kulit. Dalam hubungannya dengan modulasi nyeri, mekanisme tens adalah sebagai berikut : (Johnson M, 2002). a. Mekanisme Periferal Stimulasi listrik yang diaplikasikan pada serabut saraf akan menghasilkan impuls saraf yang berjalan dengan 2 arah disebanjang akson saraf yang bersangkutan, peristiwa ini dikenal sebagai aktivasi antidromik (lihat gambar). Impuls saraf yang dihasilkan oleh tens yang berjalan menjauh dari arah system saraf pusat akan menabrak dan menghilangkan atau menurunkan impuls aferen yang datang dari jaringan rusak. Pada keadaan jaringan rusak aktivasi bisa terjadi pada serabut saraf berdiameter besar dan tens tipe konvensional juga akan mengaktivasi serabut saraf yang berdiameter besar dan menghasilkan impuls antidromik yang berdampak analgesia. Blockade tens terhadap transmisi saraf tepi pada subyek sehat telah didemonstrasikan oleh WALSH dkk (1998). Mereka mendapatkan data bahwa tens dengan frekuensi 110pps meningkatkan puncak latensi negative secara signifikan dengan kata lain terjadi perlambatan transmisi saraf peripheral. Nardone dan Schieppati (1989) melaporkan adanya peningkatan somatosensori evoked potensial (SEPS) pada subyek sehat selama diberikan tens, ini menunjukan bahwa tens konvensional dapat menimbulkan a`busy line effect pada serabut afferent berdiameter besar. Kontribusi blockade peripheral untuk menghasilkan efek analgesia lebih besar dihasilkan oleh intens tens. Perjalanan impuls pada serabut a delta yang dihasilkan oleh intens tens akan menabrak impuls nociceptive yang berjalan di a

delta yang sama. Ignelzi dan Nyquist (1976) mendemonstrasikan terjadinya penurunan kecepatan hantaran dan amplitude baik pada a alfa, a beta maupun a delta sewaktu stimulasi listrik (dengan intensitas yang mampu mengaktifasi a delta) diaplikasikan pada saraf seekor kucing, dimana perubahan paling besar terjadi pada afferent a delta. Penelitian Levin dan Hui Chan (1993) menunjukan bahwa subyek sehat manusia tidak terlalu toleran terhadap aktivasi langsung afferent adelta oleh tens dan untuk itu mereka menganjurkan agar intens tens hanya diberikan dalam waktu yang singkat sewaktu digunakan dalam praktek klinik. Gambar : efek impuls antidromik

Adanya impuls antidromik juga mengakibatkan terlepasnya materi P dari neuron sensoris yang berujung terjadinya vasodilatasi arteriole dan ini merupakan dasar bagi proses trpleresponses. Adanya tripleresponses dan penekanan

b. Mekanisme segmental TENS konvensional menghasilkan efek anagesia terutama melalui mekanisme segmental, yaitu dengan jalan mengaktifkan serabut A beta yang selanjutnya akan menginhibisi neuron nosiseptif di kornu dorsalis medulla spinalis. Ini mengacu pada teori gerbang kontrol (Gate Control Theory) yang dikemukakan oleh Melzack dan Wall (1965) yang menyatakan bahwa gerbang terdiri dari sel internunsial yang bersifat inhibisi yang dikenal sebagai substansia gelatinosadan yang terletak di kornu posterior dan sel T yang merelai informasi dari pusat yang lebih tinggi. Tingkat aktivitas Sel T ditentukan oleh keseimbangan asupan dari serabut berdiameter besar A beta dan A alfa seta serabut berdiameter kecil A Delta dan serabut C. Asupan dri serabut saraf berdiameter kecil akan mengaktivasi sel T yang kemudian dirasakan sebagai keluhan nyeri . jika serabut berdiameter teraktivasi, hal ini juga akan mengaktifkan sel T namun pada saat yang bersamaan impuls tersebut juga dapat memicu sel SG yang berdampak pada penurunan asupan terhadap sel T baik yang berasal dari serabut berdiameter besar maupun kecil dengan kata lain asupan impuls dari serabut berdiameter besar akan menutup gerbang dan akan

membloking transmisi impuls dari serabut aferen nosiseptor sehingga nyeri berkurang atau menghilang. pada penetian

Gambar : mekanisme segmental

yang dilakukan oleh Sjolund, (1985), Woolf Mitchel dan Barrett, (1980)Woolf, Thomspson dan King (1988) terhadap binatang percobaan menunjukkan bahwa aktivasi pada serabut aferen bermielin tebal / berdiameter beasr mampu menginhibisi refleks nosiseptif meskipun telah dilakukan transeksi spinal terhadap jalanan inhibisi desenderen yang datangnya dari otak. Garrison dan Foreman (1994) menunjukkan bahwa TENS secara bermakna mengurangi aktivitas sel nosiseptor di kornu dorsalis saat TENS diaplikasikan pada area somatik. Ini semua menunjukkan bahwa analgesia yang dihasilkan oleh TENS Konvensional terjadi di medulla spinalisdalam bentuk inhibisi pre dan post sinapsis ( Garrison dan Foreman, 1996). Penelitian menggunakan reseptor antagonis opioid berupa nalakson tidak berhasil mengurangi efek analgesia yang ditimbulkan oleh TENS frekuensi tinggi (High Frequency TENS) ini menunjukkan bahwa pada pebggunann TENS frekuensi tinggi juga menghasilkan transmiter non opioid yang juga dapat bekerja sebagai inhibitor sinapsis ( Thopson 1989 ). Studi yang dilakukan oleh Duggan dan Foong (1985) terhadap binatang percobaan membuktikan bahwa transmiter inhibitor gamma aminobutyric acid (GABA) ikut berperan dalam inhibisi nyeri. Observasi klinis yang menunjukkan bahwa TENS menghasilkan analgesia yang terjadi dengan cepat tetapi tidak bertahan lama adalah sejalan dengan model inhibisi sinapsis di tingkat segmental.

Beberapa peneliti menemukan bahwa Intens TENS menginduksi terjadinya aktivitas serabut saraf A delta yang berujung pada depresi dalam waktu yang relatif lama (Long Term Depression/LTD) yaitu sampai 2 jam terhadap aktivitas sel nosiseptor sentral. TENS frekuensi rendah ( 1 pps, 0,1 ms ) yang menstimulasi A delta juga menunjukkan mampu menghasilkan LTD terhadap binatang percobaan dan tidak dipengaruhi oleh Bikukullin ) ( Bicuculline) yang merupakan antagonis GABA. Pengaruh TENS tersebut menghilang sewaktu diberikan asam D-2-aminophosphono-valeric yang merupakan receptor antagonis terhadap N-methyl-Daspatate ( NMDA ) berpendapat bahwa pemberian TENS dengan frekuendi tinggi ) 200 pps ) dapat menghasilkan LTD dalam sel nosiseptifr sentral. Uraian di atas menjadi acuan dalam aplikasi klinis TENS berupa pemakaian TENS konvensional pada awal terapi dengan dosis kuat tetapi tetap nyaman ( strong but cofortable ) kemidian disusl dengan aplikasi Intens TENS guna menghasilkan analgesia pasca stimulasi yang lebih lama ( Sandkuhler, 2000 ). c. Mekanisme Ekstrasegmental TENS yang menginduksi aktivitas aferen yang berdiameter kecil juga menghasilkan analgesia tingkat ekstrasegmental melalui aktivasi struktur yang membentuk jalanan inhibisi desenderen seperti periquaductal grey (PAG), nucleus raphe magnus dan nucleus raphe gigantocellularis. Antinosepsi yang dihasilkan oleh stimulus A delta binatang percobaan mengalami penurunan saat dilakukan transeksi spinal, hal ini menunjukkan adanya peran struktur ekstrasegmental ( Chung dkk, 1984, Woolf, Mitchel dan Barrett, 1980 ). Kontraksi otot fasik yang dihasilkan oleh AL-TENS akan membangkitkan aktivitas aferen motorik kecil ( ergoreseptor ) yang berujung pada aktivitas jalanan inhibisi nyeri desendern. Sjolund (1988) membuktikan bahwa antinosepsi yang dihasilkan oleh aktivasi aferen motorik kecil lebih besar dibandingkan aktivasi aferen kulit yang ditimbulkan oleh TENS frekuensi rendah (2 burst per second). Pendapat ini didukung oleh Duranti, Pantaleodan Bellini (1988). Dalam hubungannya dengan endorphin AL-TENS lebih berkorelasi dengan mediator endorphin dibandingkan dengan TENS konvesional. Sjolund, Terenius, dan Eriksson (1977) melaporkan bahwa AL-TENS meningkatkan level endorphin

pada cairan serebrospinal pada 9 pasien yang menderita nyeri kronik dan analgesia yang terjadi dapat diturunkan dengan pemberian nalakson (Sjolund dan Eriksson, 1979). Namun nalaksn ternyata gagal mengubah kualitas analgesia pada pasien nyeri yang diberi TENS konvensional (Abram, reyolds, dan Cusick 1981, Harisson dkk, 1986, Woolf dkk, 1978). Hal ini dinyatakan oleh Facchinetti dkk (1986) bahwa TENS konvensional dapat meningkatkan plasma beta endorphin dan beta lipotropin pada subjek sehat adalah sesuatu yang

Gambar : mekanisme ekstrasegmental

tidak terbukti (Johnson dkk 1992) hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa beta endorphin mempunyai ukuran yang besar sehingga tidak mungkin dapat melintas melalui blood brain barrier. 1. PRINSIP PRINSIP SIMULASI ELEKTRIS PENGURANGAN NYERI Di rumah sakit banyak dijumpai peralatan maupun meode stimulasi elektris guna mengatasi nyeri. Secara umum prinsip dasarnya adalah sama dan yang berbeda hanyalah parameter dan metode aplikasi. a. Indikasi stimulasi elektris 1) Trauma musculoskeletal baik akut maupun kronik 2) Nyeri kepala 3) Nyeri pasca operasi

4) Nyeri pasca melahirkan 5) Nyeri miofasial 6) Nyeri visceral 7) Nyeri yang berhubungan dengan sindroma deprivasi sensorik : Neuralgia Kausalgia Nyeri phantom

8) Sindroma komprei neurovaskuler 9) Nyeri psikogenik Sedangkan Johnson Mark (2001) mengemukakan tentang penggunaan TENS dalam berbagai kondisi yaitu : Efek analgetik a. Pada kondisi akut 1) Nyeri pasca operasi 2) Nyeri sewaktu melahirkan 3) Dismenorrhea 4) Nyeri musculoskeletal 5) Nyeri akibat patah tulang b. Nyeri yang berhubungan penanganan kasus gigi c. Nyeri pada kodisi kronik 1) Nyeri bawah punggung 2) Arthritis 3) Nyeri punting dan nyeri phantom 4) Neuralgia pasca herpetic 5) Neuralgia trigeminal d. Injury saraf tepi e. Angina pectoris f. Nyeri fasial g. Nyeri tulang akibat proses metastase

b. Kontraindikasi stimulasi listrik (Rennie S, 1988, Johnson M, 2001) Arus TENS, Interferensi dan diadinamik tidak direkomendasikan pada kondisi sebagai berikut : 1) Penyakit vaskuler (arteri maupun vena) 2) Adanya kecenderungan pendarahan (pada area yang diterapi) 3) Keganasan (pada daerah/ area yang diterapi) 4) Pasien beralat pacu jantung (meski penelitian terbatas menunjukkan bahwa stimulasi listrik tidak mempengaruhi alat pacu jantung) 5) Kehamilan (bila terapi diberikan pada daerah abdomen atau panggul) 6) Luka terbuka yang sangat lebar 7) Kondisi infeksi 8) Pasien yang mengalami hambatan komunikasi (terlalu tua, gangguan bicara, kofusi mental) 9) Kondisi dermatologi (pada area yang diterapi) 10) Hilangnya sensasi sentuh dan tusuk (pada area yang diterapi) TENS (Transcutaneus Electrical Stimulation) Secara umum karakteristik keluaran arus dari TENS standar adalah sebagai berikut : Gambar :karakteristik TENS

Spesifikasi (Johnson M,2001) Konvensional 1) Target arus : mengaktivasi saraf berdiameter besar

2) Serabut yang teraktivasi: A beta, mekanoreseptor 3) Sensasi yang timbul : parestesia yang kuat sedikit kontraksi 4) Karakteristik : frekuensi tinggi, intensitas rendah pola kontinyu Durasi = 100 200 mikrodetik Frekuensi = 10 100 pps 5) Posisi elektrode 6) Profil analgetik menghilang < 30 menit setelah alat dipadamkan 7) Durasi terapi : secara terus menerus saat nyeri terjadi : tingkat segmental : pada titik nyeri dermatom : terasa < 30 menit setelah dinyalakan dan

8) Mekanisme analgetik

Gambar : mekanisme pengaruh Konvensional TENS terhadap jaringan tubuh AL TENS (Acupuncture like TENS) 1) Target arus : aktivasi motorik untuk menimbulkan kontraksi otot-otot

fasik yang berakhir pada aktivasi saraf berdiameter kecil non noksius 2) Serabut yang teraktivasi: G III, A delta ergoseptor 3) Sensasi yang timbul : kontraksi otot fasik yang kuat tetapi sedikit nyaman 4) Karakteristik : frekuensi rendah, intensitas tinggi Durasi = 100 200 mikrodetik

Frekuensi s/d 100 pps Pola Burst 5) Posisi elektrode 6) Profil analgetik : pada motor point atau nyeri myotom : terasa > 30 menit setelah dinyalakan dan baru

hilang > 1 jam setelah mesin dipadamkan 7) Durasi terapi : 30 menit setiap kali terapi : ektrasegmental/ supraspinal ataupun segmental

8) Mekanisme analgetik

Gambar : proses aktivasi jaringan oleh AL-TENS dan Intens TENS Intense TENS 1) Target arus : mengaktivasi serbut saraf berdiameter

2) Jaringan yang teraktivasi: nosiseptor 3) Sensasi yang timbul sedikit kontraksi otot 4) Fisika dasar : frekuensi tinggi 200 pps : intensitas tertinggi yang masih tertoleranpasien dengan

Durasi > 1000 mikrodetik Intensitas tertinggi yang masih tertolerir Pola arus kontinyu 5) Penempatan elektrode : pada daerah nyeri atau di sebelah proksimal titik nyeri pada cabang utama saraf yang bersangkutan 6) Profil analgetik analgetik bisa : > 30 menit setelah terapi dimulai, pengaruh

bertahan > 1 jam, bisa terjadi hipoastesia 7) Durasi terapi : 30 menit setiap kali terapi 8) Mekanisme analgetik : peripheral, ektrasegmental serta segmental

Kebermanfaatan TENS terhadap seorang pasien dapat dinilai dengan indicator sbb : (1) berkurangnya neri selama 3 jam atau lebih sesudah penggunaan TENS , (2) berkurangnya penggunaan obat analgetika, (3) perbaikan pola tidur (4) kemajuan fungsional (peningkatan ROM , kekuatan dan ketahanan) (Fried) T dkk, 1984). 2. Teknik terapi dengan menggunakan TENS Aplikasi klinis TENS sangat variabel oleh karena peredaan dalam pendekatan maupun sudut pandang khususnya dalam hubungannya dengan teknik aplikasi yang paling efektif serta parameter-parameter yang mempengaruhi. Di bawah ini akan dibahas bebeapa teknik aplikasi dan parameternya. Prosedur pemilihan dan penggunaan TENS (Rennie,1991) 1) Jelaskan kepada pasien tentang : Nama terapi Mengapa terapi tersebut terpilih? Apa yang diarapkan sebelum, selama, dan sesudah terapi? Apa yang harus dan tidak boleh dilakukan saat dan seusai terapi? Efek terapi? 2) Mesin TENS jenis apa yang digunakan? 3) Electrode Ukuran dan bentuk ( biasanya ukurannya sama besar ) Bagaimanan cara pemasangannya ? ( tergantung berapa lama akan diaplikasikan, serta ketersediaan ) 4) Jeli Jika digunakan, usap rata pada seluruh permukaan electrode. Hindarkan adanya gelembung, jangan terlalu tipis ataupun tebal.

Jangan menggunakan jeli untuk ultrasonic 5) Polaritas Polaritas tak dibedakan jika menggunakan arus bipasik (bila komponene memenuhi muatan listrik nol/ZNC) Jika pasien mengeluh karenan iritasi rubah polaritas, gunakan tombiol pengatur yang ada jika arus yang digunakan adalah arus monopasik. 6) Bentuk Pulsa Ketahui bentuk pulsa yang ada, bipasik atau monopasik Bentuk pulsa bias rectangular atau triangular. 7) Durasi Pulsa dan Frekuensi Pilihlah bentuk konvensional, akupuntur, atau Intens TENS. Tergantung dari alat, serta tujuan dan acuan terapi yang digunakan. 8) Modulasi atau Burst. Tergantung pada alat yang digunakan serta tujuan terapi Biasanya digunakan untuk mencegah terjadinya akomodasi. 9) Pemeriksaan Pasien Ada tidaknya kontraindikasi bagi pemberian TENS. Sensari relative harus normal, maka perlu memeriksa tajam tumpul. Letak atau daerah yang dekeluhkan nyeri oleh pasien. 10) Persiapan Pasien Bersihkan kulit pasien dengan menggunakan air dan sabun. Jangan gunakan alcohol. Tutup kulit yang terbuka dengan vaselin. Pastikan posisi unit TENS off.hubungkan unit dengan pasien. Electrode tidak boleh terlalu dekat/bersentuhan antara satu dengan lainnya. Jarak haris 11/2 inchi. Jelaskan program terapi pada pasien. Hidupkan salah satu saluran sampai penderita merasakan adanya rangsangan berupa tingling, kemudian naikkan intensitasnya sampai terjadi getaran yang kuat tapi tetap nyaman, sensasi yang dirasakan tidak boleh menimbulkan rasa nyeri atau kontraksi otot kecuali menggunakan Intens TENS atau AL-TENS. Jika menggunakan dua saluran,

hidupkan saliran kedua sampai penderita merasakan rangsangan, keluaran dari kedua saluran harus dirasakan sama besar oleh pasien yang bersangkutan. Setelah 5 menitterapi berjalan, periksalah pasien untuk mengetahui apa yang dia kerjakan dan apa yang dia rasakan. Jika pasien tidak lagi merasakan arus, maka intensitas harus dinaikkan. Pertimbangkanlah untuk menggunakan burst atau bentuk modulasi. Atau, ubah durasi dan frekuensi pulsa tetap pada parameter yang telah ditentukan. Waktu terapi antara 10 menit sampai beberapa jam. Di rumah sakit, antara 10 menit sampai 1 jam. 11) Pada akhir terapi : Turunkan intensitas dan padamkan unit Lepaskan electrode Periksalah daerah yang diterapi, apakah terdapat warna kemerahan sebagai tanda iritasi.

EVIDANCE BASE TENS dengan frekuensi 4 sampai 8 Hz, dengan waktu 30 menit dan dilakukan seminggu 2 kali dan intensitas dinaikan sampai pasien merasa tidak nyaman, kemudian dikurangi sampai setoleransi pasien memiliki hasil pengurangan nyeri yang signifikan dibanding massage pada LBP (Ronald Melzack, dkk, 1983). Penggunaan TENS dengan arus 200 mikro second, frekuensi 100 Hz memiliki hasil yang signifikan dalam pengurangan nyeri dibanding dengan kelompok kontrol yang tidak diberi TENS pada pasien OA (David Beckwee1, Willem De Hertogh, dkk, 2012)