Infecciones de la faringe.

Faringitis
1- Introduccin 2- Etiologa 3- Cuadro clnico 4- Virus 5- Bacterias 6- Diagnstico 7- Tratamiento

1- Introduccin La faringitis o faringoamigdalitis es una inflamacin de la pared farngea y/o del tejido linftico subyacente, generalmente debida a una infeccin vrica o bacteriana. 2- Etiologa En la tabla 17.96 se indican los principales agentes responsables de la faringitis. Los virus causan alrededor del 40% de casos, seguidos, en orden de frecuencia, por el estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA) y, en ocasiones, por los pertenecientes a los grupos C y G, que en conjunto son responsables del 10-30% de casos. La incidencia vara segn la poca del ao, el ambiente epidemiolgico y la edad del enfermo. La infeccin estreptoccica es ms frecuente en nios de edad escolar y durante los meses de invierno. En los ltimos aos se han reconocido como causantes de faringitis el HIV en la fase de primoinfeccin, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. A. haemolyticum se ha identificado como el agente responsable de faringoamigdalitis con exantema en pacientes de edad comprendida entre 10 y 30 aos. La incidencia de amigdalitis por C. pneumoniae y M. pneumoniae probablemente no supera el 5% de todos los casos. La difteria y la angina de Vincent son en la actualidad excepcionales. La incidencia de la primera se ha reducido con la vacunacin infantil sistemtica. La angina de Vincent es una infeccin polimicrobiana en la que participan microorganismos anaerobios (en particular fusobacterias) y espiroquetas de la flora orofarngea. Se observa especialmente en pacientes con mala higiene dentaria y/o afectos de una enfermedad debilitante.

3- Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas pueden variar desde dolor de garganta y odinofagia moderados, con escasa repercusin sobre el estado general, hasta molestias locales importantes acompaadas de fiebre. El dolor puede irradiar al odo y aumentar con los movimientos del cuello. El examen de la faringe muestra una mucosa hipermica con las amgdalas aumentadas de tamao y, en ocasiones, recubiertas de exudado purulento. Pueden encontrarse adenopatas en la regin laterocervical. La descripcin detallada de la infeccin por agentes especficos se expone en los apartados correspondientes. A continuacin se comentan aspectos clnicos que tienen inters para establecer el diagnstico diferencial. Los virus respiratorios suelen originar una faringitis mode-rada en el curso de un resfriado comn, de una bronquitis o de un sndrome gripal. La presencia de rinitis, disfona o tos indica que probablemente el agente causal es uno de estos virus. La herpangina suele observarse en nios menores de 10 aos y se caracteriza por la aparicin de vesculas en el paladar blando. Los adenovirus pueden causar una amigdalitis supurada parecida a la estreptoccica, a menudo acompaada de conjuntivitis y adenopatas preauriculares. La infeccin por virus del herpes simple origina vesculas y lceras que pueden limitarse a la superficie amigdalina o extenderse al paladar y al resto de la mucosa oral. La amigdalitis por virus de Epstein-Barr o mononucleosis cursa con afeccin local y sistmica importantes, adenopatas generalizadas y posible hepatosplenomegalia. La aparicin de obstruccin nasal, petequias en el velo del paladar, edema palpebral o exantema tras la administracin de ampicilina deben sugerir la posibilidad de una mononucleosis. Hacia la cuarta

semana del contagio del HIV puede aparecer faringitis con adenopatas y afeccin sistmica parecida a la de la mononucleosis. Entre las amigdalitis de etiologa bacteriana, la ms frecuente es la infeccin estreptoccica. Clnicamente puede cursar con manifestaciones locales parecidas a las de cualquier infeccin vrica y de intensidad muy variable. El comienzo sbito con fiebre elevada, adenopatas cervicales anteriores y exudado amigdalino es sugestivo de infeccin estreptoccica. La infeccin gonoccica suele ser asintomtica. La angina de Vincent cursa con la aparicin de lceras en la superficie de la amgdala y/o las encas, recubiertas de exudado maloliente. En adultos jvenes previamente sanos se ha descrito una infeccin bacterimica causada por Fusobacterium necrophorum, conocida como sepsis postangina o necrobacilosis, caracterizada por la aparicin de fiebre alta con escalofros, odinofagia, tromboflebitis de la vena yugular y desarrollo de abscesos en pulmn, huesos y otras localizaciones. Una complicacin comn a varias causas de amigdalitis es la aparicin de un absceso periamigdalino. Se trata de una coleccin purulenta situada alrededor de la amgdala, casi siempre de etiologa polimicrobiana, con participacin de microrganismos anaerobios de la flora orofarngea y EBHGA. El paciente tiene odinofagia y dolor intenso en un lado de la faringe, a veces irradiado al odo, est febril y en la exploracin se observa que la amgdala protruye hacia la lnea media y la vula aparece edematosa y desplazada hacia el lado opuesto. Puede existir trismo. TABLA 17.96. Microrganismos responsables de faringoamigdalitis 4- Virus Virus respiratorios: rinovirus, coronavirus, parainfluenza e influenza Coxsackievirus A (herpangina) Virus de la inmunodeficiencia humana Virus del herpes simple * Adenovirus ** Virus de Epstein-Barr ** (mononucleosis infecciosa) 5- Bacterias Estreptococo betahemoltico del grupo A** (EBHGA) y, probablemente, de los grupos C y G Corynebacterium diphtheriae * Arcanobacterium haemolyticum * Chlamydia pneumoniae * Mycoplasma pneumoniae * Neisseria gonorrhoeae * Treponema pallidum Yersinia enterocolitica * Infeccin mixta por microrganismos anaerobios de la flora orofarngea y espiroquetas (angina de Vincent) * Fusobacterium necrophorum *

Con uno o dos asteriscos se sealan los microrganismos que pueden originar, en ocasiones ( * ) o a menudo ( ** ) un cuadro de amigdalitis aguda con fiebre y aparicin de exudado purulento en la superficie amigdalina semejante al observado en la infeccin por EBHGA.

La aparicin de exantema en el curso de una amigdalitis se observa en las siguientes infecciones: escarlatina, infeccin por A. haemolyticum, sfilis secundaria, primoinfeccin por el HIV y mononucleosis tratada con ampicilina. La presencia de una lesin ulcerada en la superficie amigdalina puede deberse a una angina de Vincent, una infeccin herptica, un chancro lutico, una lesin tuberculosa o una neoplasia de la amgdala.

6- Diagnstico El cuadro clnico de la faringoamigdalitis es inespecfico. Los casos de infeccin estreptoccica moderada son indistinguibles de una infeccin vrica. El hemograma puede mostrar leucocitosis en la infeccin estreptoccica y linfomonocitosis con presencia de linfocitos atpicos en la mononucleosis infecciosa. Por lo general las restantes infecciones vricas cursan con un hemograma normal o con leucopenia relativa. Dado que no es posible realizar en todos los casos un estudio microbiolgico completo de los potenciales microorganismos responsables, las pruebas deben dirigirse a identificar el

EBHGA por el riesgo de complicaciones supuradas e inmunolgicas que implica su presencia. El cultivo de las secreciones farngeas tomadas con escobilln y sembradas en una placa de agar sangre con bacitracina es un mtodo sensible (90% de aislamientos con una sola muestra) y especfico para el aislamiento de EBHGA. El resultado tarda unas 24 h en conocerse. El hallazgo de estreptococos en el cultivo no implica la existencia de una infeccin actual, puesto que puede tratarse de un portador sano. Se dispone de tcnicas rpidas (ELISA, aglutinacin en ltex) para la deteccin de antgeno estreptoccico en la extensin farngea, dotadas de una especificidad superior al 95% y una sensibilidad del 80-95%. El resultado se obtiene en 10-30 min y puede ser positivo en pacientes tratados previamente con antibiticos. La determinacin de las antiestreptolisinas, las pruebas serolgicas frente a Mycoplasma spp, Chlamydia spp, les, virus de Epstein-Barr, HIV, adenovirus y virus respiratorios, la siembra de una extensin farngea en medios especficos para aislamiento de Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae o Yersinia spp y la prctica de hemocultivos son tiles si se sospecha la infeccin por alguno de estos agentes. Sin embargo, incluso con el empleo de estas pruebas, en alrededor del 50% de los casos de faringitis no se identifica el agente causal.

7- Tratamiento El tratamiento antibitico especfico de cada uno de los microrganismos mencionados se comenta en los captulos correspondientes. De forma emprica puede escogerse la penicilina o un macrlido. La penicilina se administra por va intramuscular en forma de 1,2 ??10 6 U de penicilina benzatina, ms cmoda pero con mayor porcentaje de reacciones anafilcticas, o por va oral en forma de 250 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina) cada 8 h o 500 mg de amoxicilina cada 12 h durante 10 das. Los macrlidos constituyen una alternativa al tratamiento con penicilina si el paciente es alrgico a sta. La eficacia clnica de ambos antibiticos frente a la amigdalitis estreptoccica es parecida y, por otro lado, los macrlidos son activos frente a grmenes causantes de amigdalitis que no responden a la penicilina (A. haemolyticum, Chlamydia spp, M. pneumoniae). Los pacientes con infeccin estreptoccica recurrente deben recibir tratamiento con la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico o con clindamicina. La decisin de instaurar tratamiento antibitico en un paciente con amigdalitis aguda debera tomarse de acuerdo con el resultado de una prueba de diagnstico rpido de infeccin por EBHGA. Si no se dispone de sta, es recomendable iniciarlo en las siguientes situaciones: a) amigdalitis de comienzo agudo con, al menos, dos de los siguientes datos: fiebre superior a 38 C, presencia de exudado amigdalino o existencia de adenopatas en la regin cervical anterior; b) amigdalitis en un paciente inmunodeprimido o con antecedentes de fiebre reumtica, y c) amigdalitis durante el curso de un brote comunitario de infeccin por EBHGA. En general no es necesario practicar cultivos de contactos familiares asintomticos ni de seguimiento despus del tratamiento. El tratamiento de la infeccin periamigdalina consiste en la administracin de amoxicilina o ampicilina con un inhibidor de las betalactamasas, clindamicina o penicilina con metronidazol. En la fase precoz de celulitis el tratamiento antibitico puede ser suficiente. Si existe fluctuacin o si, tras las primeras 24 h de tratamiento antibitico, no se produce mejora debe procederse al drenaje quirrgico por incisin a travs de la mucosa oral. En caso de que la infeccin periamigdalina atraviese el msculo constrictor superior de la faringe y se extienda al espacio parafarngeo, el drenaje debe practicarse a travs de una incisin externa. Resuelto el proceso agudo, es recomendable practicar una amigdalectoma porque los episodios siguientes de amigdalitis se acompaan a menudo de la aparicin de un nuevo absceso. Infecciones de los espacios profundos del cuello y del suelo de la boca (angina de Ludwig) Las estructuras del cuello, es decir, paquetes vasculonerviosos, msculos, va respiratoria, esfago, glndulas (tiroides, partidas) y ganglios linfticos, estn englobados en diversas fascias que se extienden desde la base del crneo hasta el trax y delimitan, desde un punto de vista prctico, cuatro grandes espacios: parafarngeo, retrofarngeo y/o prevertebral, submandibular y pretraqueal. La infeccin de estos espacios se debe a flora orofarngea, fundamentalmente a microrganismos anaerobios y, con menor frecuencia, a S. aureus y EBHGA, que llegan a ellos a partir de una amigdalitis, una parotiditis supurada, una infeccin o extraccin dentaria, una adenitis aguda o una herida de la mucosa producida por la deglucin de un cuerpo extrao, la prctica de una endoscopia o un traumatismo externo accidental. Las infecciones del espacio prevertebral pueden deberse asimismo a abscesos osifluentes procedentes de la columna vertebral. La infeccin puede extenderse al mediastino, originar edema de laringe y obstruccin respiratoria, producir sangrado por erosin de un vaso del cuello o causar trombosis de la vena yugular y/o bacteriemia. Las manifestaciones clnicas incluyen la aparicin de fiebre, afectacin del estado general, odinofagia, disfagia y dolor con los movimientos de la mandbula o del cuello. Dependiendo de la localizacin puede aparecer trismo,

dificultad respiratoria y una tumefaccin dura y dolorosa, situada en el suelo de la boca (angina de Ludwig), en la pared posterior de la faringe (infeccin del espacio retrofarngeo) o en su pared lateral con desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media (infeccin en el espacio parafarngeo). La radiografa lateral del cuello puede mostrar engrosamiento de los tejidos blandos y presencia de gas. En esta proyeccin, entre el borde anterior de la segunda vrtebra cervical y la trquea existe una separacin de unos 4 mm. Un grosor mayor de 7 mm sugiere la existencia de inflamacin del espacio retrofarngeo. La tomografa computarizada (TC) permite confirmar y localizar la infeccin, delimitar su extensin y precisar si existe gas o lquido (pus) encapsulado. La puncin percutnea con aspiracin puede proporcionar muestras para tinciones de Gram, Ziehl, OHK y cultivo en medios aerobio y anaerobio. El tratamiento se realiza con clindamicina, amoxicilina o ampicilina asociadas a un inhibidor de las betalactamasas (cido clavulnico o sulbactam) o con la asociacin de penicilina y metronidazol, administrados en dosis altas y por va intravenosa. Si las exploraciones radiolgicas o la puncin demuestran la presencia de gas o de lquido encapsulado o el paciente no mejora con el tratamiento antibitico, es necesario practicar un desbridamiento quirrgico.