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INTRODUCCION El Anlisis por Causa Raz puede significar muchas cosas para la gente con diferentes experiencias.

La gente, tradicionalmente se ha inclinado en ver la confiabilidad estrictamente desde la perspectiva de mantenimiento. La Confiabilidad deber tener un punto de vista holstico - teniendo en cuenta todos los factores que la afectan la Confiabilidad. Para que la Confiabilidad verdaderamente se convierta en una parte de una cultura, debe ser adoptada como responsabilidad de todos, no solamente de mantenimiento. Debe abarcar no solamente temas de los activos fsicos (mecnicos, elctricos, etc), deber cubrir temas relacionados a los procesos de produccin, seguridad, ambiente y a lo humano. Por ejemplo, a menudo ves a la gente que relaciona los problemas del equipo estrictamente con causas potenciales del mantenimiento - cuando todos saben que los problemas del equipo pueden ser ocasionados por otros factores tales como temas a inadecuadas prcticas operacionales y de inadecuado diseos. Una vez que entiendas este concepto, estars bien encaminado para encontrar las causas reales de los problemas con los que te has encontrado. La mayora de las instalaciones estn tan inmersas en reaccionar a los problemas o fallas diarias, que el llevar a cabo una actividad tan proactiva como el analizar problemas no es vista como el aportar un valor agregado al negocio. Los beneficios de ACR pueden verse en cada uno de los aspectos de sus operaciones. Entonces, por qu no estn todas las instalaciones completamente moderadas con tal esfuerzo de ACR Deductivo? Nuestra experiencia nos muestra que la mayora de las instalaciones estn tan inmersas en reaccionar a los problemas o a las fallas diarias, que el llevar a cabo una actividad tan proactiva como el analizar problemas no es vista como el aportar un valor agregado al negocio. Otra razn por la cual las organizaciones fallan en ver al proceso ACR como una alternativa viable a la manera en la que ellos normalmente manejan los problemas es que se cree que el conducir ACR es costoso sin proveer retornos apropiados en la inversin. En realidad, esto no puede estar ms lejos de la verdad. En la mayora de las situaciones, las recomendaciones para las soluciones a problemas identificados involucran la correccin dirigidas a hacer ms robustos todos los procesos claves en las organizaciones. Esto tpicamente no requiere desembolso de dinero, cuando ACR se lleva a cabo correctamente, este es una herramienta para que puedas tornar tus problemas identificados en oportunidades reales para mejorar todo tu negocio. 1.1 Objetivo El propsito de esta gua es proveer lineamientos uniformes para lograr un consistente y eficiente desempeo en la aplicacin del Mtodo Anlisis Causa Raz PROACT que sustituye los anlisis de Incidentes de Trabajo, anlisis de fallas o problemas de equipos/sistemas/ activos fsicos. El alcance incluye la asignacin de roles y responsabilidades dentro de cada organizacin, necesarios para garantizar el xito de un proceso integral de Mejoramiento Continuo y la Solucin de Problemas. Incluye de igual manera los pasos claves para el manejo del Software (PROACT), para el registro y control de los Anlisis Causa Raz (ACR). Cada evento sea este una oportunidad, Incidente, problema, falla tiene una o varias causas races fsicas, responsables directos de las fallas; Estas causas fsicas tienen su origen de alguna manera por la intervencin humana y sta a su vez ocurre por alguna desviacin en los sistemas gerenciales (organizacionales). Estas ltimas se conocen como las Causas Races

Latentes de una falla o problema y sern las que se reconocern como las verdaderas causas races. Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o reparacin en el mismo equipo/sistema u otros similares. Al entender la importancia del tener en sus instalaciones un proceso de mejoramiento continuo apoyado en el Anlisis Causa Raz PROACT, los beneficios de realizar los anlisis de fallas en diferentes localidades de una forma sistemtica y con criterios homologados pueden ser sumarizados como: ? Reduccin de la exposicin al riesgo (personal, seguridad, operacional) ? Mejora de la eficiencia de los procesos debido a la prevencin y eliminacin sistemtica de las fallas y las probabilidades de ocurrencia de estas. ? Reduccin de costos de reparacin al ser identificados y corregidos los modos de fallas crnicos Con esta metodologa de ACR se quiere enfatizar el hecho de: ? ?Buscar Hechos y No Culpables? ? ?Eliminacin del Riesgo de la Repeticin de Resultados Indeseables?, SECCION 2.0 ALCANCE 2.1 Aplicacin Este procedimiento es aplicable a todas las organizaciones de ABC Company En resumen Cuando voy usar el Anlisis Causa Raz PROACT ?: Se presentan eventos crnicos y espordicos. Se incurra en costos operativos no adecuados. Exista la presencia de una alta probabilidad de perder la funcin de un sistema o Exista la presencia de una alta probabilidad de presentarse un incidente humano. o Se desea conocer a travs de la representacin visual, la lgica del porque ocurre un evento indeseable. o Se desea conocer a travs de la representacin visual, la lgica del porque ocurre un evento deseable. o Desean conocer deficiencias en los programas de entrenamiento. o Desean conocer las deficiencias de los procedimientos de operacin & mantenimiento. Contribuyendo as a mejorar el desempeo global de la empresa. Esto nos permitir ir ms all del tratamiento de los sntomas y hacer mejoras productivas.

SECCION 3.0 DEFINICIONES 3.1 ACR Son las siglas de Anlisis Causa Raz. Es una metodologa disciplinada que permite identificar las causas fsicas, humanas y latentes de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de

vida til del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio, permitiendo as cumplir con la norma Asset Management PAS-55. 3.2 Falla Es la terminacin de la habilidad de un sistema, equipo, parte para realizar una funcin requerida (ISO14224) 3.3 Problemas Recurrentes o Crnicos Son problemas o fallas que tienen una alta frecuencia o se repiten por lo menos 2 veces por cada 12 meses. Un problema se considera recurrente cuando se repite de una manera inusual para el tipo de equipo o proceso. 3.4 Exposicin al Riesgo Representa el resultado de la multiplicacin de probabilidad por la consecuencia (produccin, seguridad, materiales, horas hombres, sealizacin), tpicamente es expresada en trminos de $/ao, equivalente al impacto econmico que se espera que tenga un problema en el futuro. 3.5 Causa Raz Fsica La circunstancia durante el diseo, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224), tpicamente es la ltima causa que dispara o genera la falla o el evento. Tpicamente esta asociado a un componente, al limitar el Anlisis Causa Raz hasta la causa fsica se llamara un Anlisis de Falla. 3.6 Causa Raz Humana La circunstancia durante el diseo, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224), tpicamente esta relacionada a la intervencin inapropiada del ser humano que ocasiona otra causa humana debido a una omisin, un cambio y a un error y luego esta afecta al componente o una causa fsica o de un componente. Al limitar el Anlisis Causa Raz hasta la causa Humana se llamara una Cacera de Brujas para la bsqueda de Culpables. 3.7 Causa Raz Latente (Organizacional) La circunstancia durante el diseo, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224), tpicamente esta relacionada a las deficiencias, debilidades o oportunidades que tienen en una organizacin, un proceso, que conlleva o permite que la inapropiada accin del ser humano que ocasiona otra causa humana y luego se representa en una causa fsica o de un componente. Solo la erradicacin de causa latente garantizar que la falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal Supervisor o de la Gerencia. Ej: La consideracin de riesgo, ausencia de adiestramiento, incumplimiento prcticas, procedimientos inadecuados, GDC (Gerencia del Cambio) no realizado o incompleto (falta de actualizacin de la informacin), entre otros. 3.8 Modo de Falla

Es la apariencia, manera o forma como un componente de un sistema se manifiesta por si misma. No debe ser confundido con la causa de la falla, ya que la primera es el efecto y la segunda es la causa del evento de falla. Es la manera observada de falla (ISO 14224). Los modos de falla pueden ser definidos para todos los niveles de un sistema y la jerarqua de ensamblado. 3.9 rbol Lgico (Logic Tree) Es una herramienta utilizada en el cuarto paso del mtodo ACR PROACT para ordenar grficamente el anlisis, la secuencia lgica del como se relacionan cada una de las causa latentes, humanas, fsicas, los modos de fallas y el evento. El tope del rbol es el evento y su(s) modo(s) de falla(s) ocurrido(s), se le relacionan las causas fsicas, humanas y latentes a travs de las siguientes preguntas, Como Puede? O el Porque pueden ocurrir el modo o la(s) causa(s) fsica(s), la(s) causa(s) humana(s) o la(s) latente(s), en muchos casos las causas son condicionadas a travs de compuertas lgicas. El Arbol Lgico tambin permite hacer la representacin lgica de forma inductiva o probabilstica y al combinarle la lgica bouleana permite calcular la confiabilidad de los sistemas representado. 3.10 Hiptesis Es una conjetura o suposicin que se admite provisionalmente para ser verificada o validada y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en una causa y si es al contrario simplemente es desechada la conjetura. 3.11 Accin Asignacin para ejecutar una tarea o serie de tareas para resolver una causa identificada en la investigacin de una falla. 3.12 Causa de Falla La circunstancia durante el diseo, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (ISO14224). 3.13 Anlisis de Falla Esta orientado a la bsqueda de causas asociadas a equipos maquinarias. Por ejemplo, el anlisis de materiales (Esfuerzos, dureza, traccin, microscopia), son los anlisis enfocados a ver l porque ocurri la falla del material o componente, por lo tanto el anlisis de falla forma parte del Anlisis Causa Raz. 3.14 Patrocinador de ACR Es aquel Gerente de cada rea operacional (Gerencias de Produccin, Finanzas y Recursos Humanos y Servicios) que promueve y motiva iniciativas y programas referentes a anlisis causa raz que se ejecutan en reas bajo su responsabilidad. 3.15 Promotor de ACR

Es la persona a nivel de Gerencias de 2da lnea, Superintendencias y Supervisores de cada especialidad, responsable de la implantacin de esta Gua dentro de su organizacin (Gerencia de Operaciones y Mantenimiento, Gerencia de Confiabilidad, Gerencia de Proyectos, SHA, Superintendencia de Materiales, Superintendencia de Amonaco, Superintendencia de Urea, Superintendencia de Logstica, Superintendencia de Mecnica, Superintendencia de Informtica, Superintendencia de Instrumentacin, Superintendencia de Electricidad) Ver listado detallado en el Anexo 2. (Seccin 9.0) 3.16 Facilitador / Analista Principal Es el trabajador con alto dominio o conocimientos en la metodologa ACR de cada organizacin y su funcin ser la de facilitar las sesiones de anlisis. Estos deben tener adiestramiento en la Metodologa ACR PROACT y software PROACT. 3.17 Lder de ACR El lder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre la falla detectada en dicha rea. Los lderes guan a un equipo a travs del proceso y ayudan a desarrollar en el sitio de trabajo una mentalidad de bsqueda de las verdaderas causas races de los problemas. Estos programan reuniones, asigna a un miembro del Equipo la tarea de registrar el Anlisis en el Programa Proact. Este ser del rea de la falla detectada. Define que Facilitador formar parte del equipo de anlisis 3.18 Custodio Es la persona que administra el Seguimiento de todas las Recomendaciones del ACR. Lleva estadsticas actualizadas de ejecucin de dichas recomendaciones. Se asegura de la operatividad del PROACT, adems se asegura que las Recomendaciones sean procesadas adecuadamente. Esta persona deber ser un Ingeniero de Confiabilidad. 3.19 Perfil del Equipo de ACR El equipo tpico de ACR est comprendido por un Lder de Equipo, un Facilitador, personal de Operaciones, Ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y personal experto en la materia de anlisis. Los miembros del equipo deben ser imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raz(ces) latente(s) o asociadas a la organizacin. Se recomienda un equipo de mnimo 5 personas y mximo 7 personas. Es importante anexar a este equipo personal que est directamente relacionado con las fallas que se estn analizando. Entre stos pueden citarse Operadores y Mantenedores. 3.20 Software PROACT Un software flexible, fcil de usar el cual tiene por objetivo asistir al investigador del incidente a identificar, analizar y recomendar soluciones para la causa del incidente. 3.21 Las 5Ps Son las iniciales de Partes, Posicin, Personas, Paradigmas, Papel. Estas son las cinco clases de evento a Preservar en la Metodologa ACR. Ver significado de cada P.

3.22 Partes (5Ps) Son los objetos fsicos que estn involucrados en la falla. 3.23 Posicin (5Ps) Es la posicin especifica y puntual de la parte involucrada en la falla. 3.24 Personas (5Ps) Es la persona o grupo de personas involucradas en la falla detectada. 3.25 Paradigma (5Ps) Es un conjunto de acciones basadas en un comportamiento esquemtico (sin bases tangibles comprobables) no apto a la flexibilidad y aceptacin de nuevos modelos y esquemas de vida. 3.26 Papel (5Ps) Son los soportes escritos, documentos, grficos, entrevistas que sean claves con aporte de informacin de la falla detectada. SECCION 4.0 ADIESTRAMIENTO Es necesario que las personas con Roles definidos en este procedimiento estn previamente adiestrados en la Metodologa de Anlisis Causa Raz de Analista Principal, Anlisis Causa Raz Bsico y en el software PROACT y luego ir a la Gerencia de Activos PAS-55. De esta manera las personas adiestradas podrn entrenar internamente a los dems trabajadores que lo necesiten y/o vayan a formar parte de un grupo de Trabajo de Anlisis Causa Raz. SECCION 5.0 CONSIDERACIONES 5.1 General En sta seccin se enuncian los incidentes eventos que deben ser evaluados bajo la metodologa de Anlisis Causa Raz. 5.2 Criterios para iniciar un Anlisis Causa Raz: Antes de comenzar cualquier anlisis, es importante hacer un poco de trabajo preliminar. Un Diagnostico o un Anlisis de Riesgo o un Anlisis de Oportunidades deber ser la primera cosa que debemos lograr es seleccionar el sistema a analizar. Por ejemplo, usted puede querer seleccionar un subsistema de la planta o del proceso, y no toda la organizacin, como su sistema a analizar. Una vez determinado qu sistema va a analizar, es el momento de determinar la definicin de la falla funcional para su anlisis. Esto puede sonar poco importante, pero es un paso esencial en el anlisis. Si usted tuviera que pedirles a diez personas que definieran la falla, probablemente recibira diez respuestas diferentes. Esto hara el anlisis demasiado amplio. Lo que se necesita es una herramienta que

nos mantenga enfocados en los temas ms importantes para nuestro negocio. Por ejemplo si la utilizacin es el factor crtico en su negocio, su definicin de falla estar desarrollada con la utilizacin en mente; si su preocupacin principal es la calidad entonces su definicin estara centrada en la calidad. Una definicin precisa de falla es importante ya que no slo enfoca la atencin en los temas prioritarios pero tambin crea buenas comunicaciones dando una base de comn entendimiento de las necesidades del negocio. es disear un pliego preliminar de entrevistas y una lista de personas a entrevistar para recolectar datos. Si usted tiene suficiente confianza en sus sistemas de datos, entonces ser til utilizar esta informacin para ratificar sus entrevistas ms tarde. Habiendo obtenido la informacin necesaria durante el proceso de recoleccin de datos, ahora es necesario resumir y codificar los resultados. Una vez que la informacin es ingresada, usted puede utilizar esta hoja de datos para clasificar los datos brutos por subsistemas y luego por eventos. Esto le dar un conocimiento ms profundo de los eventos que son redundantes. A esta altura, usted querr hacer un clculo simple para generar sus prdidas totales para cada evento en el anlisis. Las ecuaciones para este clculo son las siguientes: 1.Riesgo = Probabilidad X Consecuencia = Prdida Total / 2.- (R.A.) Anlisis de Oportunidades = Frecuencia x Consecuencia = Prdida Total / Ao Ao

? La Gerencia de Activos PAS-55 encamina a las metodologas de confiabilidad aportar valor al activo o al negocio como se muestra en el Trbol? Donde la Consecuencia representa el impacto representado en las unidades monetarias asociadas a la Produccin, Ambiente, Salud, Seguridad, Materiales, Horas Hombre, Penalizaciones, Calidad, etc. Habiendo completado el levantamiento de forma manual en una hoja en excel o en el modulo LEAP del software de RCI PROACT Suite, usted puede ver ahora esos los eventos ?Pocos Significativos ? que le estn causando a usted la mayor parte de los problemas y le estn costando la mayor cantidad de dinero. El concepto de los Pocos Significativos se deriva de un Famoso Economista Italiano - Vilfredo Pareto. Pareto dijo: ?que en cualquier set o grupo de objetos, ideas, personas y eventos, unos POCOS dentro de esos sets o grupos son MAS SIGNIFICATIVOS que los dems.? A esto nos referimos como la ?Separacin Pareto o 80-20.? Este concepto es real para la industria tambin. El ochenta por ciento (80%) de las prdidas en una instalacin de manufactura est representado por el 20% o menos de los eventos de fallas. Esto significa que usted slo debe llevar a cabo el Anlisis de Causa Raz sobre el 20% o menos de los eventos de fallas para reducir o eliminar el 80% de las prdidas de su negocio. Aunque muchas veces tambin le tendremos que hacer ACR PROACT de manera espordica cuando (criterio de la Industrias ABC Fuel) a) AMBIENTE (Cuando el evento Cuando el evento Evento es reportable - Evento recurrente sucedido Impacte el Ambiente) es ?NO CONTROLADO? ante el ?MARN System?

b) - Lesin, fuego, daos o equipos c) PARADA NO PLANIFICADA d) PERDIDA DEL 15% DE PRODUCCIN CON RESPECTO A LA MEDIDA ANTERIOR e) PERDIDA MAYOR O IGUAL A $25.000 usd. f) - Reclamo INCIDENTE Evento DE ?NO

ACCIDENTE

CALIDAD CONTROLADO?

g) EVENTO ESPECIAL (Identificado por La Gerencia de Produccin) SECCION 6.0 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES 6.1 Patrocinador de ACR (Gerentes de 1era Lnea Finanzas, Produccin, Recursos Humanos y Servicios): ? Inicia los procesos de ACR en el rea bajo su responsabilidad. Le delega la responsabilidad al Promotor. ? Asigna y/u obtiene recursos para el equipo. ? Aprueba recomendaciones y gestiona los fondos para su implantacin. ? Evala el uso de esta gua conjuntamente con el resto de Patrocinadores. ? Deber tener un adiestramiento bsico en la metodologa de ACR utilizada en su localidad y en los conceptos bsicos de Confiabilidad. 6.2 Promotor de ACR (Gerentes de Organizaciones/2da Lnea): ? Audita el uso de esta Gua en toda la localidad ? Apoya la erradicacin de las Causas Races Latentes ? Desarrolla estrategias dirigidas a cerrar cualquier falla de entrenamiento identificada. ? Promueve entrenamiento a todos los grupos involucrados. ? Deber tener un adiestramiento bsico en la metodologa de ACR utilizada en su localidad y en los conceptos bsicos de Confiabilidad. 6.3 Lder de ACR: ? Es designado por el Promotor de ACR. ? Lidera el anlisis, garantiza que las reuniones se realicen y el proceso culmine en el tiempo previsto. ? Hace seguimiento a las recomendaciones del Anlisis Causa Raz y garantiza que sean ejecutadas, trabajando en conjunto con el Promotor de ACR y otras disciplinas. ? Asegura que se cumpla la Metodologa de ACR correctamente. 6.4 Facilitador / (Analista Principal) (Se entiende que debe ser el de mayor dominio en la Metodologa):

? Aplicar la metodologa de ACR durante las sesiones de anlisis y se responsabiliza en garantizar que la metodologa es utilizada apropiadamente ? Puede impartir adiestramiento, en la Metodologa ACR con el apoyo de la Gerencia de Recursos Humanos y Servicios, de ser requerido. 6.5 Custodio ? Sigue el progreso de implantacin de todas las recomendaciones del ACR a travs de los lderes de equipos. ? Coordina el adiestramiento para todos los grupos involucrados. ? Coordina junto con los Promotores de ACR, y el resto del equipo de trabajo, la revisin de la informacin sobre incidentes, paradas de planta, prdidas de produccin y costos de mantenimiento. ? Garantiza la documentacin del anlisis y lo Pblica una vez concluido entre las partes establecidas. Confiabilidad y Procesos. ? Mantiene una base de datos, la cual permitir hacer seguimiento a las acciones pendientes de la siguiente manera: Una vez publicado el ACR, se tomara el archivo correspondiente, a las Recomendaciones y se transmitir va e-mail a cada responsable, mensualmente se monitorearn los avances de las recomendaciones completadas, stos se representarn en una Grfica la cual podr ser accesada bajo la siguiente Ruta: Produccin/Anlisis Causa Raz/Tabla Recomendaciones ACR. ? Lleva estadsticas actualizadas de ejecucin de las recomendaciones producto de los Anlisis. ? Asegura que las recomendaciones sean procesadas adecuadamente. ? Se asegura que el ACR sea debidamente divulgado. 6.6 Miembro del equipo: ? Participa activamente en el ACR. ? Asiste a reuniones programadas y completa las asignaciones bajo su responsabilidad, delegadas por el lder de ACR. 6.7 Superintendencia de Informtica ? Asesora Tcnica sobre las necesidades de adiestramiento. ? Soporte Tcnico con la operabilidad del software Proact. ? Actualizacin peridica sobre los computadores donde este el software Proact instalado. ( Ver Anexo 3). 6.8 The Woodhouse Partnership Ltd & Reliability Center Incorporated / (Compaa Proveedora de la Metodologa y Software) ? Disponibilidad cuando exista alguna duda respecto al Software PROACT ? Asesoria y consultoria en: ? Confiabilidad Integral del Activo, Anlisis Causa Raz PROACT, Mantenimiento Centrado en Confiabilidad Plus, Inspeccin Basada en Riesgo, Optimizacin Costo ? Riesgo, Gerencia de Activos PAS-55. ? Certificacin de Asset Management PAS-55 en Latino Amrica

Contacto Principal: Tlf: 0058-414-3225894

Luis

Sojo,

E-mail: luis.sojo@twpl.co.uk,

SECCION 7.0 PROCEDIMIENTO ANLISIS CAUSA RAIZ 7.1 Entendiendo el Proceso de Anlisis Causa Raz como parte de la Confiabilidad Integral de Activos A travs de la historia el hombre ha inventado y ha venido mejorando numerosas maquinarias, procesos basndose en sus habilidades para llegar a la demanda creciente de productos y servicios por parte de la sociedad. Como resultado de esta demanda en constante crecimiento y optimizacin de costos, se han venido desarrollado distintas metodologas y tecnologas para analizar los problemas que han surgido de los procesos, las maquinarias y el rendimiento de las habilidades de las personas, todo esto por el esfuerzo de asegurar sus metas que cambian cada da y el proceso de confiabilidad ha estado sujeto a todos estos cambios por generaciones Al observar la grafica anterior podemos observar la ruta adoptado en nuestra organizacin y en el camino se puede observar el orden de las distintas metodologas de confiabilidad, gerencia de riesgo, incertidumbre y Gerencia de Activos, por ejemplo el mtodo Anlisis Causa Raz PROACT nos permitir identificar las oportunidades y los riesgos para comenzar con el nivel del Control de forma rpida adems complementado las otras metodologas como el Mantenimiento Centrado en Confiabilidad RCM+, & Reversa, Inspeccin Basado en Riesgo, TPM Autonomo, Mejora Enfocada, Six Sigma, etc. Que es la Gerencia de Activos PAS-55 o Asset Management PAS-55 ? ? El conjunto de disciplinas & mtodos para optimizar el Impacto Total de Vida de Costos, Desempeo y Riesgo asociado con Confiabilidad, Mantenibilidad, Eficiencia, Longevidad y Regulaciones de Seguridad y Ambiente de los Activos de la Compaa? El significado de las siglas PROACT del mtodo y del software es: Preservar la informacin del Evento. Ordenar al Equipo de trabajo. Analizar. Comunicar los hallazgos y las Recomendaciones. - Totalizar los Resultados. Y como beneficios al usar el software PROACT son: ? Establecer un sistema de administracin del conocimiento para la empresa. ? Desarrollar las actitudes analticas del personal. ? Asegurar la integridad de los procesos. ? Resultados a nivel de costos evitados, mejoramiento de la confiabilidad operacional ( humana + equipo + proceso ). ? Optimizacin de los ciclos para realizar los Anlisis Causa Raz fsica, humana y latentes. ? Rpido Retorno de la Inversin. La solucin de problemas a travs de la bsqueda de sus causas debe ser continua en nuestra organizacin de manera de poder ser reconocida como la ms confiable y rentable empresa

productora de amonaco y urea de alta calidad a nivel mundial. A continuacin veamos la aplicacin de la metodologa ACR a travs del uso del Software Proact, el cual est orientado hacia la ayuda para almacenar datos de fallas, llevar un proceso estructurado para la investigacin y anlisis de los datos de falla, comunicando conclusiones y recomendaciones y seguimiento a las acciones correctivas. Paso 1.- Enfoque & LEAP: Para determinar los Pocos Significativos simplemente siga los siguientes pasos: 1. Saque el total de los eventos de falla en el anlisis para crear la prdida total global. 2. Clasifique la columna de total en orden descendiente (por ejemplo: de lo ms alto a lo ms bajo). 3. Multiplique la columna de prdida total global por 0,80 (80%). Esto le dar la cifra de prdidas de los "Pocos Significativos" que necesitar para determinar cules son los que dan el "gran golpe" en su negocio. 4. Vaya a la parte superior de la columna de prdida total y empiece a sumar los eventos ms importantes desde la parte superior a la inferior. Cuando la suma de estas prdidas sea igual a o mayor que la cifra de prdidas de los "Pocos Significativos", entonces esos pocos eventos son los "Pocos Significativos". Los problemas o eventos no deseables pueden ser definidos con precisin como desviaciones de la norma de rendimiento. Para ilustrarlo, si una planta produce producto ?A? con un caudal de produccin de 10.000 productos A por da, entonces cualquier cosa que disminuya esta produccin es considerado un problema. A la inversa, puede pensarse una oportunidad como una posibilidad de lograr una meta o un estado ideal. Usando el mismo ejemplo, si el caudal de produccin de tu supuesta planta de producto A debe incrementarse a 15.000 unidades por da, entonces el incrementar la produccin normal de siempre sera ciertamente una oportunidad. De este ejemplo, ciertamente se puede ver que la diferencia clave entre problemas y oportunidades es que el problema no progresa, mientras que la oportunidad s progresa mediante un incremento sobre lo de siempre. Para determinar los Pocos Significativos simplemente siga los siguientes pasos 5. Saque el total de los eventos de falla en el anlisis para crear la prdida total global. 6. Clasifique la columna de total en orden descendiente (por ejemplo: de lo ms alto a lo ms bajo). 7. Multiplique la columna de prdida total global por 0,80 (80%). Esto le dar la cifra de prdidas de los "Pocos Significativos" que necesitar para determinar cules son los que dan el "gran golpe" en su negocio. 8. Vaya a la parte superior de la columna de prdida total y empiece a sumar los eventos ms importantes desde la parte superior a la inferior. Cuando la suma de estas prdidas sea igual a o mayor que la cifra de prdidas de los "Pocos Significativos", entonces esos pocos eventos son los "Pocos Significativos".

Resumiendo, Oportunidad - Riesgo = Probabilidad x Consecuencia

Frecuencia

Consecuencia

Son unas herramientas fantsticas para limitar su trabajo de anlisis a slo aquellas cosas que son de suma importancia en su negocio, usted no puede llevar a cabo un ACR en todo. No obstante, usted puede utilizar esta herramienta para ayudarlo a acotar la atencin a lo que es "ms" importante o en lo que ustedes estn perdiendo mas dinero. Paso 2.- Preservando la informacin del evento : Preservando los Datos del evento es una parte de la metodologa ACR PROACT?. Este es el punto en el que usted comienza a analizar un problema o evento especfico. La recoleccin de Datos en una parte integral del Anlisis de Causa Raz (ACR). Sin los datos, es virtualmente imposible descubrir las causas raz. Este escenario es anlogo a lo que sera un detective policial investigando la escena de un crimen. No se puede esperar que el detective resuelva el caso sin pistas. Lo mismo ocurre con el Analista Principal - l / ella no puede descubrir las causas raz sin datos (pistas) Antes de comenzar con la recoleccin de datos, exploremos la psicologa que hay detrs del porque la gente no recolecta datos como parte de una rutina. La primera razn es que la mayora de la gente no valora los datos para solucionar problemas. Esto es fcil de cambiar mediante la educacin de la gente con las razones por las cuales la informacin necesita ser recolectada y como la misma juega un rol en el anlisis. La segunda razn, y la que creemos de mayor frecuencia, es que la gente tiene miedo de ser culpada si de alguna manera los datos se relacionan con ellos. Esto es lo que se conoce como "cacera de brujas"; o sea, identificando gente para culpar de los problemas que ocurren. Esto involucra un giro del paradigma desde pensar que un problema puede ser causado por un solo individuo, hasta comprender que se necesitan numerosos errores juntos de una manera tal que puedan liderar a un evento aleatorio. Las organizaciones deben darse cuenta de que mediante la "cacera de brujas"; por ejemplo, el tener como objetivo un individuo, estn perdiendo el conocimiento de la causa raz real. Cuando uno disciplina a un individuo por haber contribuido con un error al problema, uno pierde informacin valiosa sobre los dems errores que llevaron al problema. Es muy simple, ACR no puede tener xito mediante el mtodo de la "cacera de brujas". El nfasis de las organizaciones debe estar en el obtener los datos, no en disciplinar individuos. Este es generalmente un difcil giro del paradigma para muchas organizaciones. No obstante, los beneficios hacen que los esfuerzos valgan la pena. Despus de todo, la gente por naturaleza hace el mejor trabajo que puede. Muy rara vez vengan al trabajo con la idea de cometer errores a propsito o causar problemas deliberadamente Para el levantamiento de la informacin se han desarrollado las 5 P?s como un medio de ayudar al analista a recordar los diferentes tipos de datos a recolectar. Las 5 P?s es una sigla para Partes, Posicin, Personas, Papel y Paradigmas. Cuando un problema de los "Pocos Significativos" ha sido identificado para analizar, este puede ser un evento espordico o crnico. Ya que los mismos tienen diferentes caractersticas,

se desarrolla una estrategia de recoleccin de datos basada en el tipo de problema que es espordico o crnico Partes: rodamientos, tuberas, muestras, cables, etc Personas: operadores, mantenedores mecnicos, electricistas, gerente de operaciones. Papel: reportes, registros, documentacin del fabricante, histricos. Posicin: cuando ocurri hora, fecha, nivel de presin, turno, proceso Paradigmas: Esto siempre ha ocurrido en la planta, siempre ha funcionado asi. Nuevamente utilizando nuestra analoga de la polica, un evento espordico es similar en caractersticas al homicidio. En este caso, el evento espordico u homicidio slo ha ocurrido una vez (y no se espera que vuelva a ocurrir) y el analista o detective tiene slo una posibilidad de obtener evidencia o los datos necesarios para resolver el crimen. Por otro lado, los problemas o eventos crnicos son similares a los asesinos seriales. Paso 3.- Ordenado el Anlisis del evento : Ordenando es el tercer paso de la metodologa ACR PROACT?. La forma convencional de formar un equipo de anlisis es mediante la asignacin de un grupo de personas, que son expertos y tienen conocimiento relacionado directamente al evento que se est analizando. Una vez que el equipo ha sido formado, organizan un torbellino de ideas para poder deducir cmo ocurri el evento y poder desarrollar recomendaciones para prevenir que el mismo vuelva a ocurrir. Superficialmente, esto parece lgico, pero en realidad, hay varias imperfecciones con esta metodologa de equipo. Ante todo, los equipos de este tipo se forman en base a reaccin espontnea a un problema. Estn respondiendo a un "incidente" que generalmente no pertenece a los "Pocos Significativos". TWPL & RCI sugieren una metodologa ms proactiva para la formacin de equipos de anlisis. Nosotros sugerimos que primero se identifique a los "Pocos Significativos" y prestando especial atencin al evento que ha sido identificado como el ms significativo. Adems, sugerimos que se forme un equipo ACR basado en la teora de "cerebro completo". Por medio de este criterio, el equipo estar conformado por personas con fuertes tendencias en cada cuadrante del cerebro versus el mismo cuadrante; o sea, lgico, conceptual, de planeamiento e interpersonal. Esto asegura que se consideren todos los aspectos del problema o evento que sea analizado. Los equipos creados para resolver los problemas generalmente se forman utilizando gente tcnica que est muy familiarizada con el evento. Cuando esto ocurre, el mecanismo del pensamiento del equipo normalmente se limita a un cuadrante del cerebro. Esto no promueve el pensamiento "fuera de la caja" porque los miembros del equipo compartirn los mismos paradigmas.

TWPL & RCI tambin apoya otro giro de paradigma. El Analista Principal NO debera estar ntimamente familiarizado con el evento que se est analizando. La tendencia es poner un experto en la posicin de lder. RCI recomienda hacer lo contrario. Lo nico en lo que el Analista Principal debe ser un experto es en facilitar el anlisis. Adems, el Analista Principal debera ser un individuo TENAZ. Los Analistas Principales exitosos son siempre aquellos que facilitan el anlisis de ACR sin ser sumamente dominantes y no permitiendo que nada pare su proceso. Paso 4.- Analizando el evento: Analizando es el cuarto paso de la metodologa ACR PROACT?. Para analizar un evento o un problema hasta sus causas raz ms profundas ? latentes?, usted necesita utilizar una metodologa disciplinada. Sin una metodologa disciplinada, Usted est destinado a descubrir las causas races incorrectas y por lo tanto implementar las soluciones incorrectas a lo que en realidad est causando el problema. El rbol lgico de The Woodhouse Partnership Ltd & Reliability Center Incorporated en una primera fase tratan estrictamente con los datos reales y utiliza lgica deductiva para trabajar sistemticamente a travs del problema para llegar a la causa raz real. Si esta metodologa es usada en forma apropiada, la misma descubrir todas las causas. Los primeros dos niveles del rbol lgico tienen en cuenta todos los "hechos conocidos" del problema que se est analizando. Nos referimos a estos dos niveles como la Caja Superior y representan la definicin del evento. La formacin de la Caja Superior es un paso crtico en la creacin del rbol lgico, porque si el evento est definido incorrectamente, Usted definitivamente llegar a las causas incorrectas del problema que se esta analizando. El primer nivel de la Caja Superior es una declaracin del evento. Esta es la razn por la que esta analizando el problema; o sea, la razn por la que Usted se preocupa. Por ejemplo, la Fallas Recurrentes de la Bomba, Tiempo Excesivo de Paro de las Mquinas, Cheques Perdidos, o Desperfectos Crnicos del Proceso seran todos ejemplos de una declaracin de un evento que Usted estara interesado en eliminar. El segundo nivel de la Caja Superior representa los modos del problema. Estos son los modos que histricamente han ocurrido en el pasado. Usted no est interesado en analizar lo que podra haber sucedido, pero en lo que ha ocurrido, o est pasando. Se pueden analizar los modos como las causas aparentes del evento. Por ejemplo, qu ha causado tiempo excesivo de paro de las mquinas en el pasado? Una vez establecidos los hechos del problema que se esta analizando, Usted ahora puede comenzar a hipotetizar como pudo haber ocurrido. Para hipotetizar, Usted simplemente debe preguntarse "como" esto ha ocurrido. La clave aqu es ser amplio e incluir todo en nuestras hiptesis. Usted debe empezar a hipotetizar ampliamente y ser ms especfico a medida que baja en el rbol. Eso quiere decir que Usted no incorporar demasiadas hiptesis en cada nivel. La idea es agrupar razones (o causas) en categoras generales. En esencia, el rbol lgico ir de lo general a lo especfico, lgica deductiva. Usted hace esto para asegurarse de no olvidarse de nada.

El prximo paso, el ms crtico, es la verificacin de las hiptesis. Para que su lgica deductiva contine, Usted debe verificar cada hiptesis para ver cul es verdadera y cules no lo son (puede haber pasado o no). Note que es tan importante probar que algo no es verdad como que s lo es. La verificacin de cada hiptesis le da la confianza necesaria de que cuando llega a las causas raz, estas son las correctas. Este proceso de lgica deductiva y verificacin se reitera una y otra vez hasta que todas las races se descubren. Aqu es bueno notar que los problemas rara vez ocurren en una lnea recta de la lgica. Tpicamente, los problemas ocurren como resultado de una multiplicidad de errores. Por lo tanto, cada modo del problema debe ser analizado, y las races descubiertas para eliminar el problema. Recuerde comenzar con los hechos y verificar en cada nivel para asegurarse de finalizar con un hecho. Si Usted sigue esta frmula simple, entonces Usted no puede equivocarse al final del anlisis. Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayora de las personas insistiran en comenzar con la falla del rodamiento o del ltimo elemento que fallo. Sin embargo, cuando el evento se present, por qu llam nuestra atencin? No llam nuestra atencin el rodamiento que fall, sino el hecho de que la bomba dej de proveer algo. Por lo tanto el evento final que llam nuestra atencin fue la falla de la bomba, que produjo un impacto en produccin US$ XXX debido a la perdida de funcin de la bomba por el rodamiento. Una razn o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento daado (evidencia fsica). La parte alta de nuestro rbol Lgico se ver as: Evento: Falla de la bomba Hecho ? Verificacin Modo: Falla de Rodamiento Hecho Rodamiento Fsico Figura 1.0 ? Evento y Modo Apoyado por los Hechos Cuando efectuamos une bsqueda retrospectiva de las posibles causas de un incidente ( o evento) y la relacin de stas con los efectos observados, debemos realizarnos una serie de cuestionamientos. Por ejemplo, ante la falla de una bomba Por qu fall la bomba?, Ante esta pregunta se abre un espectro de posibilidades que deben analizarse una a una. Falla del Rotor, Falla del Estator, Falla de Rodamiento etc. Supongamos que la respuesta a esta interrogante, despus de una investigaron primaria, sea Falla de Rodamiento. Debemos continuar profundizando nuestra investigacin y preguntarnos Por qu puede fallar el rodamiento? Y de nuevo se abre un abanico de posibilidades, a saber, Corrosin, Erosin, Fatiga, Sobrecarga. Si despus de una evaluacin tcnica el informe nos indica que la causa ms probable corresponde a la fatiga del material nuestro anlisis continuar en los niveles subsiguientes de nuestro ?rbol Lgico? hasta llevarnos a la o las causas del incidente. De esta forma aplicando la metodologa iremos avanzando progresivamente en la bsqueda de las posibles causas basndonos en mtodos cientficos, cuantificables, mesurables y / o demostrables, sin tener que recurrir a tcnicas empricas generalmente basadas en ?supuestos?. Por lo tanto, nuestras conclusiones tendrn una solidez cientfica que nos permita a la vez asumir y planificar los compromisos econmicos para corregir las causas identificadas y de esta forma garantizar la no reincidencia del problema asociado a las mismas causas.

La investigacin experimental se basa en el desarrollo de ciertas hiptesis que son validadas o descartadas a travs de la aplicacin de una metodologa experimental coordinada y lgica hasta llegar a conclusiones vlidas. Este ?Proceso de Calidad? es valido para cualquier tcnica desde investigacin criminalista hasta un anlisis de accidentes areos u otros. Considerando lo antes descrito la tcnica de ACR puede ser aplicada a todos los procesos sean o no de manufactura. Sin embargo, debemos poner atencin sobre la concepcin y exigencias del proceso ACR ya que el grado de detalle o el nivel de excelencia alcanzado depender de la experiencia, limitaciones y requerimientos de las personas encargadas de aplicar la metodologa. As mientras para algunos aplicar ACR es consultar un asesor que le proporcione soluciones, para otros ser desarrollar grupo multidisciplinarios para realizar la bsqueda de las causas. En todos los casos ACR se corresponde con un proceso de pensamiento ordenado y metdico para identificar y corregir causas basado en la observacin y el anlisis de sus efectos. Hoja de Verificacin de las hiptesis para eliminarlas o convertirlas en causas Camino o Rama Hiptesis Mtodo de Verificacin Quien Respuesta Obtenida Raz Descripcin Fecha Responsable A1A Temperatura del Producto CIM 21 Verificacin de los registros 08/11/97 Gonzalo Falso & CIM 21 Muestra una temperatura Max de 715 F A1A1 Temperatura de Goteo CIM 21 Verificacin de los registros 08/11/97 Luis Falso A1A2 Bomba fuera Curva Calcular la curva 08/11/97 John Verdadero A1A2C El numero de arranque Registros Historicos 08/14/97 Edgar Verdadero A1C Temperatura del Sello, Flash CIM 21 08/11/97 Terry Vervad, La temperature era muy alta mayor a 5000 F A1C1 Temperatura del Sello, Flash Proveedor del Sello 08/20/97 Curt Pritchard Verdadero Los grupos de trabajo deben aplicar un proceso de razonamiento ordenado que requiere la emisin de hiptesis que sern desarrolladas para determinar la ocurrencia de las causas, adems de una validacin continua de las mismas. De esta forma se establece un ?Proceso de Calidad? basado en hechos concretos y demostrables. Esta secuencia de razonamiento y validaciones es mostrada en el siguiente diagrama abreviado. El diagrama descrito corresponde a un ?rbol Lgico? construido a travs del Software PROACT ACR. PROACT ACR es un paquete de software fcil de usar el cual tiene por objetivo asistir al investigador del incidente en la Identificacin, Anlisis y Recomendacin de soluciones para la determinacin efectiva de la Causa Raz del incidente o evento. Este paquete de Software esta orientado hacia la ayuda para almacenar los datos de la falla, estructurar la investigacin y el anlisis de datos, comunicar conclusiones y recomendaciones y para dar seguimiento a las acciones correctivas generadas del anlisis. Un ?rbol Lgico? es desarrollado para mostrar la progresin y causas del incidente. El ?rbol Lgico? comienza con el evento final o incidente y a partir de all se realiza un anlisis regresivo de causas. Los datos sobre el incidente deben ser recopilados previamente a la utilizacin del software. La informacin sobre la falla debe ser introducida a travs de una secuencia de pantallas para

recoleccin de datos, anlisis, construccin de ?rbol Lgico? y seguimiento de acciones correctivas. Este software no es inteligente y se basa en la experiencia del analista en la construccin del ?rbol Lgico? y el anlisis de la informacin. Sin embargo, es muy amigable y presenta los resultados del anlisis automticamente en forma de reporte. Cuando la mayora de la gente conduce su versin de un Anlisis de Causa Raz, (ACR), Hasta dnde llegan? Cmo se aseguran que el problema no repetir. Estas preguntas son muy realistas. Si nos consideramos "Detectives de Manufactura", estaremos satisfechos con slo llegar a los "CMO? Y los POR QU?. El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funcin designada. En nuestro intento para construir un "caso slido", deberemos asociar las relaciones causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos cientficos para probar nuestra hiptesis. Exploremos en este caso... El resultado indeseable fue que la bomba dej de efectuar su funcin asignada. Para lograr un "caso slido" deberemos entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicar el uso de dispositivos y recursos cientficos para probar o eliminar nuestras hiptesis. En el caso que se ilustra veamos "CMO?" La bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso. Estas relaciones nos aclaran l "CMO?", Pero y el "POR QU?" En este caso alguien dej la bomba desalineada y tal accin o decisin caus una serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "analistas" ya determinaron cmo sucedi, pero Por qu alguien habra de dejar mal alineada la bomba? Es aqu donde debemos entender los motivos por los que la gente decidi errneamente. Cmo analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber Por qu la persona o personas tomaron tal decisin o accin? (Raz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAZ y l por qu de la falla fsica. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque: nunca han sido entrenados en prcticas apropiadas de alineacin No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una prctica requerida El sistema que se est utilizando est desgastado o inadecuado en algunos casos. Si no exploramos l "Por qu?, Es posible que el Cmo? Se vuelva a presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el slo cambiar el rodamiento eliminar el problema en forma permanente? An si identificamos una vibracin excesiva y tomamos medidas para identificarla lo ms pronto la prxima vez antes que la bomba falle, ser la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecnico por no haber alineado correctamente, se evitar la falla recurrente? Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitara la recurrencia de la falla de la bomba. Slo con una accin efectiva sobre el Por qu? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente. Paso 5.- Comunicando lo encontrado y emitiendo las recomendaciones: Comunicando las acciones a tomar es el quinto paso de la metodologa ACR PROACT. Cuando el anlisis ha sido completado y se han determinado las acciones para eliminar las races fsicas, humanas y latentes identificadas, es tiempo de convertirse en vendedor. Para que el

analista tenga xito comunicando sus hallazgos y haciendo recomendaciones a la administracin sobre causas identificadas, primero deben darse cuenta la posicin de la administracin con respecto al anlisis. La administracin debe dar cuentas de la responsabilidad financiera de la empresa. Si invierten dinero, este debe tener una ganancia superior a la inversin. Sabiendo esto, es fcil darse cuenta de que la administracin tiene algn tipo de criterio en mente de cmo evaluarn las recomendaciones; puede no estar escrito, pero va a estar en sus mentes. Se recomienda que mejor que ir a ciegas a una reunin de presentacin y esperar que las recomendaciones tomen vuelo, pdale a la administracin (antes de que se desarrollen las recomendaciones) que escriba una lista de Criterios de Aceptacin de Recomendaciones. Este es el criterio bajo el que ellos aceptarn o denegarn las recomendaciones. Esta tcnica le brindar un campo de juego justo y parejo para trabajar. Le permite conocer las reglas del juego. Si usted juega conforme a las reglas, debera ganar (o sea, lograr obtener los recursos necesarios para implementar sus recomendaciones) Tenga en mente, las causas raz identificadas no son negociables. Sin embargo, las recomendaciones pueden ser diseadas para llegar a los criterios de aceptacin preestablecidos. Paso 6.- Totalizando los resultados de las recomendaciones tomadas: Totalizando es otra parte de nuestra metodologa ACR PROACT. El ACR es una actividad sin valor agregado si no se acta sobre las recomendaciones y las soluciones no son implementadas en el tiempo establecido. Despus de todo, todos hemos tenido los mejores planes para llevar a cabo una tarea, o hemos experimentado un plan que no fue implementado aunque tuvo aprobacin de la administracin. Es extremadamente frustrante dar recomendaciones de soluciones a problemas, haber asignado responsabilidades para la implementacin, y haber establecido un plan de tiempo para su realizacin, y an as no ver los frutos de los esfuerzos. Generalmente, la gente es bien intencionada cuando se trata de implementar un plan de accin. Sin embargo, despus de que se desarroll el plan y los participantes vuelven a sus ambientes, tienden a volver directamente al surco reactivo; o sea, el problema del da parece siempre tener prioridad sobre el trabajo de mejora. Los jugadores siguen postergando diciendo: puede esperar. Pero realmente puede esperar? Si todo lo que se hace es trabajo reactivo, nunca habr progreso. Por lo tanto, es primordial que usted tome control de sus operaciones en vez de permitir que las operaciones tomen control de usted. Para poder obtener los recursos necesarios que usted necesita dedicar al trabajo de maana; o sea, trabajo de mejora, usted debe analizar sus problemas hasta las causas raz y actuar de acuerdo a sus hallazgos. 7.2 Pasos Esenciales para iniciar un ACR : en ABC Industries Los Pasos a seguir para realizar un Anlisis Causa Raz (ACR) son: 1. Se presenta una falla XXX 2. Inmediatamente se procede a revisar si la falla esta definida dentro de los criterios para iniciar un ACR. (Seccin 5.0, Pto. 5.2 Criterios para iniciar un ACR)

3. Se nombra un Lder de ACR (Generalmente este nombre lo sugiere el Promotor. 4. Este lder forma un Equipo Multidisciplinario de Trabajo. 5. El promotor de ACR se asegura de la buena conformacin del Equipo y los asesora. 6. El lder inicia el proceso de ACR dentro de las 24 Hrs. Siguientes a la ocurrencia de la falla. 7. Una vez recolectada la data, analizado el caso y encontrado la causa raz del problema, se genera una Recomendacin con actividades a seguir y con responsables. 8. El lder, antes de Publicar el ACR, presenta detalles del ACR a la Gerencia de Produccin y/o Gerencia General. 9. Se publica el ACR. 10. El Custodio velar/har seguimiento continuo a las actividades de los Responsables. 11. Una vez los Responsables concluyan las actividades, se cierra el ACR.