Anda di halaman 1dari 43

REFERAT

STASE BEDAH TUMOR COLORECTAL

DISUSUN OLEH : Masrida Rezki 2008730086 PEMBIMBING : dr. Asep Tajul Sp.B

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR PROGRAM STUDI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2012

A. EMBRIOLOGI
Embriologi traktus gastrointestinal (GI) dimulai pada minggu ke-empat masa gestasi. Usus primitif terbentuk dari lapisan endoderm dan dibagi menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut. Midgut dan hindgut nanti akan membentuk kolon, rektum, dan anus.

Midgut akan membentuk usus halus, kolon asenden, dan kolon transversum proksimal, dan menerima suplai darah dari arteri mesenterika superior. Saat minggu ke-enam masa gestasi, midgut bergerak menuju keluar kavitas abdomen, dan berputar 270 berlawanan arah jarum jam disekitar arteri mesenterika superior dan akhirnya akan menempati tempat terakhirnya, yaitu di dalam kavitas abdomen pada minggu kesepuluh masa gestasi. Hindgut akan berkembang menjadi kolon transversus distalis, kolon desenden, rektum, dan anus proksimal, semuanya menerima suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Saat minggu keenam masa gestasi, bagian ujung distal hindgut (kloaka) terbagi menjadi septum urorektal pada sinus urogenital dan rektum. Bagian distal kanalis analis terbentuk dari ektoderm dan mendapat suplai darah dari arteri pudenda interna.

Gambar 1. Pada minggu ketiga masa gestasi, usus primitif terbagi menjadi tiga bagian, foregut (F) pada bagian kepala, hindgut (H) pada bagian ekor, dan midgut (M) diantara hindgut dan foregut. Tahap perkembangan midgut: herniasi fisiologis (B), kembali ke abdomen (C), fiksasi (D). Pada minggu keenam masa gestasi, septum urogenital bermigrasi kea arah kaudal (E) dan memisahkan traktus urogenital dan intestinal (F, G).

B. ANATOMI
INTESTINUM CRASSUM ( USUS BESAR ) Intestinum crassum terdiri dari ileum sampai anus. Intestinum crassum terbagi menjadi caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum ; rectum dan canalis analis. Fungsi utama intestinum crassum adalah mengabsorbsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicerna sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses. Caecum Lokasi dan deskripsi Caecum adalah bagian intestinum crassum yang terletak di perbatasan ileum dan intestinum crassum. Caecum merupakan kantong buntu yang terletak pada fossa iliaka dextra. Panjang caecum sekitar 2 inch (6 cm) dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum. Caecum mudah bergerak, walaupun tidak mempunyai mesenterium. Adanya lipatan peritoneum

disekitar caecum membentuk recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, dan recessus retrocaecalis. Seperti pada colon, stratum longitudinale tunica muscularis terbatas pada tiga pita tipis yaitu taenia coli yang bersatu pada appendix vermiformis dan membentuk stratum longitudinale tunica muscularis yang sempurna pada appendix vermiformis. Caecum sering teregan oleh gas dan dapat diraba melalui dinding anterior abdomen pada orang hidup. Pars terminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat pertemuan caecum dengan colon ascendens. Lubangnya mempunyai katup yang membentuk sesuatu yang dinamakan papilla ilealis. Appendix vermiformis berhubungan dengan rongga caecum melalui lubang yang terletak dibawah dan belakang ostium ileale.

Hubungan Ke anterior : Lengkung-lengkung intestinum tenue, kadang-kadang sebagian omentum majus, dan dinding anterior abdomen pada regio iliaca dextra. Ke posterior : Musculus psoas major dan musculus iliacus, nervus femoralis, dan nervus cutaneus femoralis lateralis. Appendix vermiformis sering ditemukan di belakang caecum. Ke medial : Appendix vermiformis berasal dari permukaan medial caecum.

Perdarahan Arteriae. Arteri caecalis anterior dan arteria caecalis posterior membentuk arteria ileocolica, sebuah cabang arteria mesenterica posterior. Venae. Mengikuti arteria yang sesuai dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica superior. Aliran limfe Pembuluh limfe berjalan melalui beberapa nodi mesenterici dan akhirnya mencapai nodi mesenterici superior. Persarafan Saraf-saraf berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) membentuk plexus mesenterici superior.

Papilla ilealis Papilla ilealis merupakan struktur rudimenter, terdiri atas dua lipatan horizontal tunica mucosa yang menonjol disekitar lubang ileum. Papilla ilealis mempunya peranan keci atau tidak berperan pada pencegahan refluks isi caecum ke dalam ileum. Stratum circulare pada

ujung bawah ileum ( disebut sphincter ileocalis ) berperan sebagai sphincter dan mengatur aliran isi dari ileum ke dalam colon. Tonus otot polos secara refleks akan meningkat bila caecum teregang. Hormon gastrin yang dihasilkan oleh gaster, menyebabkan relaksasi tonus otot ini. Colon Ascendens Lokasi dan deskripsi Panjang colon ascendens sekitar 5 inci (13 cm) dan terletak di kuadran kanan bawah. Colon ascendens membentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus hepatisdexter, lalu colon ascendens membelok ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan melanjutkan diri sebagai colon transversum. Peritoneum meliputi bagian depan dan samping colon ascendens dan menghubungkan colon ascendens dengan dindinh posterior abdomen. Hubungan Ke anterior : Lengkung-lengkung usus haus, omentum majus dan dinding abdomen. Ke posterior : Musculus iliacus, crista iliaca, musculus quadratus lumbroum, origo musculus transversus abdominis dan polus inferior ren dextra. Nervus

iliohypogastricus dan nervus ilioinguinalis berjalan dibelakangnya. Perdarahan Arteriae. Arteria ileocolica dan arteria colica dextra yang merupakan cabang arteria mesenterica superior. Venae. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior. Aliran limfe Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke nodi lymphoidei yang terletak sepanjang perjalanan arteria, vena colica dan akhirnya mencapai nodi mesenterici superior. Persarafan Saraf berasal dari caang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior.

Colon Transversum Lokasi dan deskripsi Panjang colon transversum sekitar 15 inci (38 cm) dan berjalan menyilang abdomen, menempati regio umbilicalis. Colon transversum mulai dari flexura coli dextra di bawah lobus hepatis dexter dan tergantung ke bawah oleh mesocolon transversum dan pancreas. Kemudian colon transversum berjalan ke atas sampai flexura coli sinistra di bawah lien. Flexura coli sinistra lebih tinggi daripada flexura coli dextra dan digantung ke diaphragma oleh ligamentum phrenicocolicum. Mesocolon transversum, menggantungkan colon transversum dari facies anterior pancreas. Mesocolon transversum dilekatkan pada pinggir superior colon transversum, dan lapisan posterior omentum majus dilekatkan pada pinggir inferior. Karena mesocolon transversum sangat bervariasi dan kadang dapat mencapai pelvis. Hubungan Ke anterior : Omentum majus dan dinding anterior abdomen (regio umbilicalis dan hypogastrium) Ke posterior : pars descendens duodenum , caput pancreatis dan lengkung jejenum dan ileum.

Perdarahan Arteriae. Dua per tiga bagian proksimal colon transversum diperdarahi oleh arteria coloca media, cabang arteria mesenterica superior. Sepertiga bagian distal diperdarahi oleh arteri colica sinistra, cabang arteri mesenterica inferior. Venae. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior dan mesenterica inferior. Aliran limfe Cairan limfe dari dua per tiga proksimal colon transversum dialirkan ke nodi colici dan kemudian ke dalam nodi mesenterici superior. Sedangkan cairan limfe dari sepertiga distal colon transversum dialirkan ke dalam nodi colici dan kemudian ke nodi mesenterici inferior.

Persarafan Dua per tiga proksimal colon transversum dipersarafi oelh saraf simpatis dan nervus vagus melalui plexus mesentericus superior; sepertiga distal dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis nervi splanchnici pelvici melalui plexus mesentericus inferior.

Colon Descendens Lokasi dan deskripsi Panjang colon descendens sekitar 10 inci (25 cm) dan terletak di kuadran kiri atas dan bawah. Colon ini berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pelvis, disini colon transversum melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum. Peritoneum meliputi permukaan depan dan sisi-sisinya serta menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Hubungan Ke anterior : Lengkung-lengkungan intestinum tenue, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Ke posterior : Margo lateralis ren sinistra, origo musculus quadratus lumborum, crista iliaca, musculus iliacus, dan musculus psoas major sisnistra. Nervus iliohypogastricus dan nervus ilioinguinalis, nervus cutaneus femoris lateralis, serta nervus femoralis juga terletak dibelakangnya. Perdarahan Arteriae. Arteri colica sinistra dan arteriae sigmoideae merupakan cabang arteria mesenterica inferior. Venae. Vena mengikuti arteria yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica inferior. Aliran limfe Cairan limfe dialirkan ke nodi lymphoidei colici dan nodi mesenterici inferior yang terletak di sekitar pangkal arteria mesenterica inferior. Persarafan Saraf simpatis & parasimpatis n. splanchnici pelvici melalui plexus mesentericus inf. Colon Sigmoideum Lokasi dan deskripsi Panjang colon sigmoid sekitar 10-15 inci (25-28cm) dan merupakan lanjutan colon descendens yang terletak didepan apertura pelvis superior. Dibawah colon sigmoideum

berlanjut sebagai rectum yang terletak di depan vertebra sacralis ketiga. Colon sigmoideum mudah bergerak dan tergantung ke bawah masuk ke dalam cavitas pelvis dalam bentuk lengkungan. Colon sigmoideum dihubungkan dengan dinding posterior pelvis oleh mesocolon sigmoideum yang berbentuk seperti kipas. Lengkung-lengkung sigmoideum bervariasi, tetapi umumnya melengkung ke sebelah kanan linea mediana sebelum berhubungan dengan rectum. Hubungan Ke anterior : Pada laki-laki, vesica urinaria ; pada perempuan, facies posterior uterus dan bagian atas vagina Ke posterior : Rectum dan sacrum. Colon sigmoideum juga berhubungan dengan lengkung-lengkung ileum terminalis. Perdarahan Arteriae. Arteria sigmoideae cabang dari arteria mesentericainferior. Venae. Cabangcabang vena mesenterica inferior, bermuara ke sistem vena porta. Aliran limfe Kelenjar limfe berjalan di sepanjang arteri sigmoidea, dari sini cairan limfe dialirkan ke nodi mesenterici inferior. Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis dari plexus hypogastricus inferior. Rectum Lokasi dan deskripsi Panjang rectum sekitar 5 inci (13 cm) dan berawal didepan vertebra sacralis II sebagai lanjutan colon sigmoideum. Rectum berjalan ke bawah mengikuti lengkung os sacrum dan os coccgis, dan berakhir di depan ujung coccygis dengan menembus diaphragma pelvis dan melanjutkan diri sebagai canalis analis. Bagian bawah rectum melebar membentuk ampulla recti. Bila dilihat dari depan, sebagian kecil rectum tampak deviasi ke kiri, tetapi bagian bawahnya berada di planum medianum. Bila dilihat dari lateral, rectum mengikuti lengkung

anterior os sacrum sebelum melengkung ke bawah dan belakang pada perbatasannya dengan canalis analis. Musculus puborectalis, yang merupakan bagian dari musculus levator ani, membentuk suatu cincin yang melingkari perbatasan rectum dengan canalis analis dan bertanggung jawab atas penarikan bagian usus ini ke depan, sehingga terbentuk angulus anorectalis. Peritoneum meliputi facies anterior dan lateral sepertiga bagian pertama rectum dan hanya meliputi permukaan anterior pada sepertiga bagian tengah, sedangkan sepertiga bagian bawah rectum tidak diliputi peritoneum. Tunica muscularis rectum tersusun atas stratum longitudinale otot polos disebelah luar stratum circulare dan disebelah dalam. Ketiga taenia coli colon sigmoideum bersatu dan membentuk pita lebar pada facies anterior dan posterior rectum. Tunika mucosa rectum bersama dengan stratum circulare membentuk tiga lipatan permanen yang dinamakan plicae transversae recti. Plicae ini adalah plicae semisirkularis yang bervariasi jumlah dan posisinya. Hubungan Ke posterior : Rectum berhubungan dengan os sacrum dan os coccygis, musculus piriformis, musculus coccygeus, dan musculus levator ani; plexus sacralis; dan truncus symphaticus Ke anterior : Pada laki-laki, dua per tiga bagian atas rectum yang diliputi oleh peritoneum berhubungan dengan colon sigmoideum dan lengkung ileum yang menempati excavatio rectovesicalis. Sepertiga bagian bawah rectum yang tidak diliputi peritoneum berhubungan dengan facies posterior vesica urinaria, ujung terminal ductus deferens, vesicula seminalis pada masing-masing sisi, serta dengan prostat. Struktur-struktur ini tertanam di dalam facia pelvis visceralis. Pada perempuan, dua pertiga bagian atas rectum yang diliputi oleh peritoneum berhubungan dengan colon sigmoideum, lengkungan ileum yang terdapat pada excavatio rectouterina (cavum douglasi). Sepertiga bagian bawah rectum yang tidak diliputi peritoneum berhubungan dengan facies posterior vagina.

Perdarahan Arteriae. Arteria rectalis superior, media dan inferior. Arteria rectalis superior merupakan lanjutan arteria mesenterica inferior dan merupakan arteria utama yang memperdarahi tunica mucosa rectum. Arteria rectalis superior masuk ke pelvis dengan berjalan turun pada radix mesocolon sigmoideum dan bercabang dua menjadi ramus dextra dan sinistra. Kedua cabang ini mula-mula terletak di belakang rectum dan kemudian menembus tunica muscularis dan mendarahi tunica mucosa. Arteri ini beranastomosis satu dengan yang lain serta dengan arteria rectalis media dan arteria rectalis inferior. Arteria rectalis media merupakan cabang kecil arteria iliaca interna. Pembuluh ini berjalan ke depan dan medial rectum, terutama mendarahi tunica muscularis. Arteri rectalis inferior merupakan cabang arteria pudenda interna di dalam perineum. Arteria rectalis inferior beranastomosis dengan arteria rectalis media pada junctio anorectalis. Venae. Venae pada rectum sesuai dengan arterianya. Vena rectalis superior merupakan cabang sirkulasi portal dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica inferior. Vena rectalis media bermuara ke vena iliaca interna dan vena rectalis inferior bermuara ke vena pudenda interna. Gabungan antara venae rectales membentuk anastomosis portal-sistemik yang penting. Aliran limfe Pembuluh limfe rectum mengalirkan cairan limfe ke nodi rectales superior. Pembuluh limf kemudian mengikuti arteria rectalis superior ke nodi mesenterici inferiores. Pembuluh limfe dari rectum bagian bawah mengikuti arteria rectalis media ke nodi iliaci interni. Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari plexus hypogastricus inferior. Rectum hanya peka terhadap regangan.

C. FISIOLOGI
Secara garis besar, fungsi kolon adalah sebagai pencerna nutrien, sedangkan dimana fungsi rektum adalah eleminasi feses. Pencernaan nutrien tergantung pada koloni flora normal, motilitas usus, dan absorpsi dan ekskresi mukosa. a. Pencernaan Nutrien Saat terjadi proses pencernaan, nutrien yang masuk ke dalam tubuh tercampu oleh cairan biliopankreas dan GI. Usus halus mengabsorpsi sebagian besar nutrien, dan juga beberapa cairan garam empedu yang tersekresi ke lumen. Namun untuk cairan, elektrolit, dan nutrien yang sulit terabsorpsi oleh usus halus akan diabsorpsi oleh kolon agar tidak kehilangan cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi terlalu banyak. Untuk mencapai ini, kolon sangat bergantung pada flora normal yang ada. Kira-kira sebanyak 30% berat kering feses mengandung bakteri sebanyak 1011 sampai 1012 bakteri/gram feses. Orgnasime yang paling banyak adalah bakteri anaerob dengan spesies yang terbanuak dari kelas Bacteroides (1011 sampai 1012 organisme/mL). Eschericia coli merupakan bakteri spesies yang paling banyak 108 sampai 1010 organisme/mL). Flora normal ini berguna untuk memecah karbohidrat dan protein serta mempunyai andil dalam metabolism bilirubin, asam empedu, estrogen, dan kolesterol, dan juga vitamin K. Flora normal juga berguna untuk menekan jumlah bakteri patogen, seperti Clostridium difficile. Jumlah bakteri yang tinggi dapat menyebabkan sepsis pada pasien dengan keadaan umum yang buruk dan dapat menyebabkan sepsis inta-abdomen, abses, dan infeksi pada luka post-operasi kolektomi. b. Urea Recycling Urea merupakan produk akhir dari metabolisme nitrogen. Pada manusia dan sebagian besar mamalia tidak mempunyai enzim urease, namun flora normal bakteri pada ususnya kaya akan enzim urease. Kondisi patologis urea yang paling umum adalah gagal hepar. Ketika hepar tidak mampu menggunakan kembali urea nitrogen yang diabsorpsi kolon, ammonia masuk ke blood-brain barrier dan menyebabkan gangguan

neurotransmiter, dimana akan menyebabkan koma hepatik. c. Absorpsi Total luas absorpsi kolon kurang lebih sekitar 900 cm2 dan air yang masuk kedalam kolon perharinya mencapai 1000 1.500 mL. Air yang tersisa di kolon hanya

sekitar 100 150 mL/hari. Absorpsi natrium per harinya juga cukup tinggi, yaitu dari sebanyak 200 mEq/L natrium per hari yang masuk ke kolon, pada feses hanya tersisa 25 50 mEq/L. Epitel kolon dapat memakai berbagai macam sumber energi; namun, n-butirat akan teroksidasi ketika ada glutamin, glukosa, atau badan keton. Karena sel mamalia tidak bisa menghasilkan n-butirat, epitel kolon bergantung pada bakteri lumen untuk memproduksinya dengan cara fermentasi. Kurangnya n-butirat disebabkan oleh inhibisi fermentasi akibat antibiotik spektrum luas, yang menyebabkan kurangnya absorpsi sodium dan air sehingga menyebabkan diare. Sebagai penyeimbang akibat kehilangan natrium dan air, mukosa kolon menyerap asam empedu. Kolon menyerap asam empedu yang lolos terserap dari ileus terminalis, sehingga membuat kolon menjadi bagian sirkulasi enterohepatika. Ketika absorpsi asam empedu pada di kolon melewati batas, bakteri akan mengkonjugasi asam empedu. Asam empedu yang terkonjugasi akan mengganggu absorpsi natrium dan air, sehingga menyebabkan diare sekretoris atau diare koleretik. Diare sekretoris dapat dilihat saat setelah hemikolektomi sebagai fenomena transien dan lebih permanen reseksi ileus ekstensif. d. Motilitas Fermantasi pada kolon terbentuk sesuai morfologi-morfologi kolon. Kolon dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomis: kolon dextra, kolon sinistra, dan rektum. Kolon dextra merupakan ruangan fermentasi pada traktus GI, dengan sekum sebagai segmen kolon yang memiliki aktivitas bakteri yang aktif. Kolon bagian kiri merupakan tempat penyimpanan sementara dan dehidrasi feses. Transit pada kolon diatur oleh system saraf autonom. Sistem saraf parasimpatis mensuplai kolon melalui nervus vagus dan nervus pelvikus. Serat-serat saraf saat mencapai kolon akan membentuk beberapa

pleksus;pleksus subserosa, pleksus myenterika (Auerbach), submukosa (Meissner), dan pleksus mukosa. Motilitas usus berbeda-beda tiap segmen anatomi. Pada kolon sebelah kanan, gelombang antiperistaltik, atau retropulsif, menimbulkan aliran retrograd sehingga isi dari usus terdorong kembali ke sekum. Pada kolon sebelah kiri, isi dari lumen usus terdorong ke arah kaudal oleh kontraksi tonis, sehingga terpisah-pisah menjadi globulusglobulus. Kontraksi yang ketiga, mass peristaltic, merupakan gabungan antara gerakan retropulsif dan tonis.

D. HISTOLOGI
Dinding dari usus besar berbeda dengan usus kecil. Mukosa kolon terdiri dari epitel simple Columnar kecuali pada saluran anal. Oleh karena makanan diserap sebelum memasuki usus besar, makanya tidak didapati plika sirkular, villi dan juga tidak ada sel yang menghasilkan enzim pencernaan. Namun mukosanya lebih tebal, kriptanya lebih dalam, dan terdapat sel goblet yang banyak dalam kriptanya.

Lubrikasi dihasilkan oleh sel goblet untuk mempermudah pengeluaran feses dan melindungi dinding usus dari asam yang mengiritasi dan gas yang dilepaskan dari bacteria resident di kolon. Mukosa dari saluran anal sedikit berbeda, pada daerah ini sering terjadi abrasi. Hal ini bergantung dari lipatan yang panjang yakni anal columns dan memiliki epitel stratified squamous. Sinus anal berhenti pada anal columns, mengeluarkan mukus apabila ditekan oleh feses, yang membantu mengosongkan kanal anal. Garis horizontal yang menghubungkan bagian margin inferior dari sinus anal disebut linea pectinate. Mukosa superior pada garis ini disyarafi oleh sensory visceral fiber dan relatif tidak sensitif pada sakit. Area inferior dari linea ini sangat sensitif pada rasa sakit, merefleksikan rasa sakit pada serabut somatik sensorik. Dua buah pleksus superfisial dihubungkan dengan anal canal, satu dengan anal columns dan lainnya dengan anus. Jika adanya vena yang mengalami inflamasi, maka akan timbul varikositis disebut hemoroid.

E. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO


Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat. Faktor herediter Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa 10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch. Usia Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal. Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi. Diet dan lingkungan Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat. Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid, fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah terjadinya carcinoma colorectal. Inflammarory bowel disease Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa ke arah keaganasan. Risiko

tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda, mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis. Faktor risiko lainnya Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon, khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomy meningkatkan risiko terjadinya adenoma dan carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1 akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko carcinoma recti. Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan program skrining dan surveillance. F. PATOGENESIS i. Defek genetik Selama dua dekade terakhir, penelitian ilmiah memfokuskan tentang defek genetik dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan progresi dan perkembangan adenoma dan karsinoma kolorektal. Mutasi dapat menyebabkan aktivasi onkogen (K-ras) dan/atau aktivasi tumor-suppressor genes [APC, DCC (deleted in colorectal carcinoma), p53]. Karsinoma kolorektal diperkirakan berkembang dari polip adenoma dengan akumulasi mutasi-mutasi ini.

Defek pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC) pertama kali ditemukan pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Dengan menyelidiki

keluarganya, karakteristik mutasi pada gen APC dapat diidentifikasi. APC gen terdeteksi pada 80% penderita kanker kolorektal. Mutasi gen ini hanya ditemukan pada adenoma atau karsinoma saja, tetapi tidak pada jaringan disekitarnya. Hal ini menandakan bahwa mutasinya adalah mutasi somatik. Karena APC adalah gen penekan tumor, pada kehilangan kedua alelnya dapat menghilangkan aktifitas penekan tumornya. Mutasi yang terjadi, disebabkan oleh pembentukan kodon stop yang terlalu awal, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, tempat mutasi berkaitan dengan gambaran klinis penyakit. Contohnya, mutasi pada ujung lengan 3 atau 5 menyebabkan pembentukan bentuk FAP yang lemah, sedangkan pusat mutasi pada gen memperparah penyakit. Sehingga, pengetahuan tentang mutasi spesifik pada keluarga dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan keputusan klinis. Inaktifasi hanya pada APC tidak mampu menyebabkan karsinoma. Mutasi pada APC akan mencetuskan akumulasi kerusakan-kerusakan genetik yang akhirnya menyebabkan keganasan lewat jalur loss of heterozygosity (LOH). Mutasi tambahan pada jalur ini termasuk aktivasi K-ras onkogen, dan hilangnya tumor-suppressor gene DCC dan p53.
Gen Adenomatous Polyposis Coli (APC) Kromosom 5q Kelas Gen Tumor suppressor Fungsi Adhesi dan komunikasi interseluler Keterangan Mutasi pada FAP, Gardners dan Turcots syndrome. Deleted in Colorectal Carcinoma (DCC) P53 17p Tumor suppressor Transkripsi faktor untuk gen yang mencegah pertumbuhan tumor K-ras 12p Onkogen Transduksi signal 50% kanker kolon mempunyai aktivitas K-ras hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 2p Mismatch repair Memperbaiki kesalahan replikasi DNA HNPCC 18q Onkogen Interaksi dan adhesi sel Pertumbuhan tumor, invasi, dan metastasis >50% kanker kolon mempunyai mutasi p53

Gen-gen yang Terlibat dalam Kanker Kolorektal. (Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)

K-ras diklasifikasikan sebagai proto-onkogen karena mutasi hanya pada satu alel saja dapat merusak seluruh siklus sel. Gen K-ras merupakan produk protein G yang ikut dalam transduksi sinyal intrasel. Ketika K-ras yang aktif berikatan dengan guanosin triphosphate (GTP); terjadi hidrolisis GTP menjadi guanine diphosphate (GDP) sehingga menonaktifkan protein G. Mutasi pada K-ras akan menyebabkan ketidakmampuan untuk menghidrolisis GTP, sehingga protein G akan terus tetap aktif. Diperkirakan mekanisme inilah yang menyebabkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. DCC merupakan tumor-suppressor gene dan jika kehilangan kedua alelnya akan mernyebabkan degenerasi maligna. Peran produk gen DCC berhubungan dengan adhesi sel dan interaksi sel dan matriks, yang mungkin penting untuk mencegah pertumbuhan tumor, invasi, dan metastasis (Jeffrey A., 2000). Fungsi utamanya nampaknya terletak pada system saraf sentral, yang berfungsi dalam migrasi dan diferensiasi akson. Observasi tersebut menimbulkan hipotesis bahwa DCC mungkin terlibat dalam adhesi dan diferensiasi kanker kolorektal, namun teori ini masih belum di buktikan (53). Mutasi pada DCC terlihat pada 70% kasus dan mungkin bisa berdampak negatif pada prognosis.
Mutasi gen APC atau hilangnya kromosom 5q (mutasi didapat pada sindroma poliposis adenomatosa) Hiperproliferasi sel kripta dan proliferasi klonal sel batang yang menyebabkan timbulnya adenoma kecil Aktivasi onkogen K-ras dalam adenoma kecil dan proliferasi penggandaan sel yang bermutasi Adenoma intermediet Hilangnya DCC, sehingga terjadi proliferasi dengan alterasi genetik multipel

Adenoma tingkat akhir dengan displasia

Hilangnya p53 atau mutasi sehingga terjadi proiferasi maligna Karsinoma invasif
Jalur LOH sampai ke perkembangan kanker kolorektal. (Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)

Tumor-suppressor gene p53 berhubungan dengan beberapa keganasan. Protein p53 nampaknya menjadi fakor determinan yang paling penting dalam tumorigenesis kolorektal. Kebanyakan gen yang teraktifasi oleh P53 dimungkinkan dapat mencegah pertumbuhan. Sehingga, inaktivasi P53 akan menimbulkan pertumbuhan sel yang tidak terkontrol. Mutasi pada P53 dapat ditemukan pada setengah kanker manusia, membuat gen ini menjadi jalur pusat biokimia dalam keganasan manusia. ii. Jalur genetik Dua jalur utama inisiasi dan progresi tumor dapat dijelaskan menjadi jalur Lost of Heterozygosity (LOH) dan replication error (RER). Jalur LOH dicirikan dengan delesi kromosom dan aneuploiditas tumor dan sedikitnya ada tujuh buah gen yang terlibat dalam jalur LOH ini. Delapan puluh persen karsinoma muncul dari mutasi pada jalur LOH. Sisanya yang 20% muncul dari jalur RER, yang dicirikan dengan kesalahan dalam perbaikan mismatch (kesalahan pasangan) pada replikasi DNA.
Mutasi atau mismatch pada gen-gen yang bertugas memperbaiki kerusakan gen

Akumulasi mutasi somatik di dalam mikrosatelit

Gangguan fungsi mikrosatelit

Gangguan fungsi gen yang mengandung atau diregulasi oleh mikosatelit (Gen reseptor TGR-Beta tipe-II)

Akumulasi perubahan-perubahan genetik pada gen-gen yang berhubungan dengan karsinoma

Sekuens adenoma-karsinoma (umumnya tidak melibatkan APC, MCC, K-ras, DCC, p53)
Jalur RER sampai ke perkembangan kanker kolorektal. (Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)

Beberapa gen telah terdeteksi dalam kesalahan perbaikan DNA RER, yaitu hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6/GTBP. Mutasi hanya pada salah satu

gen ini, cukup untuk membuat mutasi sel, yang mungkin dapat timbul pada protoonkogen atau tumor suppressor gen. Mismatch ini membuat terus meningkatnya kesalahan eplikasi, sehingga terjadi instabilitas mikrosatelit (pertumbuhan sel kanker ditempat lain yang berdekatan) dan malfungsi gen. Jika telah terbentuk mikrosatelit yang tidakstabil, maka akan mudahnya terjadi mikrometastasis di tempat lain akibat struktur sel-sel mikrosatelit yang mudah lepas.

Faktor Genetik

Field effect

Faktor lingkungan

Mutasi Inisial

Meningkatnya kecepatan mutasi Mutasi (inaktifasi) kedua

Gen APC

Gen MMR

Jalur LOH
Mutasi somatik atau hilangnya alel K-ras, DCC, p53

Jalur RER
Instabilitas mikrosatelit (TGFbeta, dan lainnya)

Pertumbuhan klonal

Karsinoma

Metastasis
Faktor-faktor molekular yang berhubungan dengan perkembangan keganasan kolorektal. Faktor Genetik muncul pada saat lahir yang menginisiasi karsinogenesis atau dapat disebabkan oleh faktor lingkungan yang menyebabkan kerusakan genetik dan karsinogenesis. (Sumber: Allen Jl. Molecular Biology of colorectal cancer: a clinicians view. Perspect Colon Rectal Surg 1995;8:181-202)

G. TUMOR JINAK
Polip adalah petumbuhan jaringan yang menonjol ke dalam lumen traktus gastrointestinal. Secara umum ,terdapat 2 tipe polip jinak yaitu polip non-neoplastik dan polip neoplastik. Polip non-neoplastik terdiri dari hamartoma, polip hyperplastik dan polip inflamasi. Polip neoplastik terdiri dari berbagai macam polip adenomatous dan poliposis coli herediter. i. Polip non-neoplastik Hamartoma Hamartoma dikarakteristikkan dengan pertumbuhan yang berlebihan dari komponen colon normal seperti epitel dan jaringan penghubung. Hamartoma tidak mempunyai potensi keganasan dan kurang atipik atau invasi. Polip Juvenil, Sindroma Cronkhite-Canada, Sindroma Peutz-Jeghers mempunyai karakteristik hamartoma. a. Polip Juvenil Terdapat pada anak-anak, kadang-kadang pada dewasa, dan ditemukan pada seluruh colon. Biasanya tumor mengalami regresi spontan dan tidak bersifat ganas. Gejala klinis utama adalah perdarahan spontan, kadang disertai lendir; karena selalu bertangkai, dapat menonjol keluar dari anus pada saat defekasi; nyeri abdomen karena autoamputasi polip atau intussussepsi. Karena bisa mengalami regresi spontan, terapinya tidak perlu agresif. b. Sindroma Cronkhite-Canada Dikarakteristikan dengan poliposis gastrointestinal yang menyeluruh,

hiperpigmentasi kulit, alopecia, dan distrofi kuku. Kelainan ini tidak diturunkan secara genetik. Onset rata-rata pada umur 60 tahun. Predileksi polip yang paling sering di gaster dan colon, jarang pada oesophagus dan usus halus. Gejala klinisnya adalah nyeri abdomen, diare, perdarahan, anorexia sehingga terjadi penurunan berat badan, malabsorbsi, dan anemia. Remisi terjadi spontan atau setelah pemberian terapi medikamentosa atau gastrectomy parsial. Penatalaksanaan dengan polipectomy untuk diagnosis dan terapi suportif.

c. Sindroma Peutz-Jeghers Dikarakteristikan dengan poliposis gastrointestinal yang menyeluruh dan area pigmentasi pada mukokutan. Sindroma ini diturunkan melalui gen autosomal dominan. Seluruh traktus gastrointestinal dapat terkena, namun paling sering di usus halus. Onsetnya pada usia muda, antara 10-30 tahun. Gejala klinik berupa muntah, perdarahan, nyeri abdomen. Pembedahan merupakan terapi konservatif untuk mengatasi gejala sekunder akibat ulserasi polip, obstruksi atau intussussepsi. Progresifitas ke arah keganasan jarang terjadi. Beberapa pasien mempunyai kecenderungan timbulnya keganasan pada organ lain seperti pankreas, payudara, dan ovarium. Polip hiperplastik Merupakan polip kecil yang berdiameter kurang dari 5 mm yang berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik. Dikenal juga sebagai polip metaplastik. Tipe ini merupakan polip colon yang paling sering. Polip hiperplastik sendiri adalah nonneoplastik, namun sering ditemukan pada pasien carcinoma colon. Etiologinya belum jelas, diduga karena infeksi virus. Umumnya polip ini tidak bergejala, tetapi disarankan dilakukan polypectomy dan dibiopsi untuk diagnosis histologik. Polip inflamasi Tipe polip ini dapat singel atau multipel. Bila multipel, biasanya terdapat inflammatory bowel disease. Polip sebaiknya dibuang dan diperiksa secara patologis. Jika terdapat colitis ulseratif aktif maka harus diterapi. ii. Polip neoplastik Polip adenomatous Adenoma colon dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe menrut gambaran histopatologinya yaitu tubular, villous, dan tubulovillous. Tipe yang paling sering adalah tubular. Kebanyakan polip ini berukuran kecil, dapat pedunculate atau sessile. Polip yang kecil berbentuk bulat dan licin, sedangkan yang lebih besar berlobus. Tipe villous lebih jarang. Polip ini berukuran lebih besar, sessile dan lembut seperti beludru. Tipe tubulovillous mempunyai karakteristik antara tipe tubular dan villous. Polip yang

berukuran besar, tipe villous, dan atipik berhubungn dengan meningkatnya risiko keganasan. Patofisiologi adenoma dikarakteristikan sebagai proliferasi berlebihan dengan maturasi sel yang lambat. Normalnya sel epitel mukosa colon diganti setiap 4 sampai 8 hari, dengan keseimbangan antara pembentukan dan kematian sel, dan migrasi dari 2/3 basal kripta colon. Pada adenoma, proliferasi juga terjadi pada bagian atas kripta dengan akumulasi sel pada permukaan luminar. Kebanyakan pasien dengan polip adenoma adalah asimptomatik, namun dapat juga terdapat hematochezia, obstruksi, nyeri, mucus discharge, atau diare. Kebanyakan polip ini ditemukan secara kebetulan. Saat polip ditemukan pada sigmoidoscopy, maka sebaiknya dilakukan polypectomy total untuk evaluasi patologis, kecuali jika polip terlalu besar atau sessile. Colonoscopy tetap diperlukan karena kemungkinan adanya carcinoma colon atau adenoma pada bagian proximal. Total polipectomy merupakan tindakan diagnostik dan terapetik. Komplikasi polipectomy adalah perforasi dan perdarahan. Pada polip colorectal dapat ditemukan carcinoma invasif. Carcinoma invasif pada polip pedunculate adalah sebuah invasi yang melewati mucosa muscularis. Carcinoma invasif pada polip sessile selalu memerlukan reseksi colon. Polipectomy total merupakan terapi definitifnya. Colectomy dengan membuang nodus limfatikus diindikasikan jika ada risiko tinggi. Sebagai follow up, jika pada adenoma terdapat carcinoma invasif, maka colonscopy perlu diulang 3 bulan, 1 tahun dan 3 tahun. Jika pada adenoma terdapat carcinoma in situ atau benign seluruhnya, maka endoscopy diulang 1 tahun dan 3 tahun kemudian. Dewasa ini, hipotesis yang diterima adalah bahwa kebanyakan carcinoma colon berasal dari adenoma benign sebelumnya. Predileksi tersering pada adenoma dan carcinoma adalah di colon distal dan caecum. Carcinoma timbul dari adenoma yang tak diterapi. Adenoma yang lebih dari 15 tahun akan berisiko menjadi carcinoma. Sering terdapat koeksistensi antara bekas adenoma dengan carcinoma colon. Deteksi dini dan pembuangan polip adenoma diharapkan dapat menurunkan insidensi carcinoma colon.

Poliposis neoplastik herediter a. Familial adenomatous poliposis (FAP) Merupakan kelainan herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. Gambaran utamanya adalah polip adenoma difus pada seluruh traktus

gastrointestinal bagian bawah. Biasanya timbul pada dekade kedua, namun dapat juga timbul lebih awal. Kelainan ini berpotensi menjadi keganasan, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%. Usia rata-rata diagnosis carcinoma adalah 40 tahun, namun dapat juga didiagnosis pada awal dekade pertama. Perjalanan penyakit dihambat dengan pembuangan colon yang terkait secepat dan seagresif mungkin sebelum onset keganasan. Proctocolectomy total dengan anastomosis ileal pouch-anal dapat mencegah carcinoma colorectal dan menyediakan jalur untuk defekasi. Alternatif lainnya adalah colectomy subtotal dengan ileoproctostomy, jika tidak ada polip pada rectum. Keluarga pasien perlu diperiksa dengan proctoscopy setiap tahunnya mulai dari usia 10 tahun, sehingga diagnosis dan terapi yang cepat dapat mencegah carcinoma colorectal.

b. Sindroma Gardners Merupakan varian dari familial adenomatous poliposis, yang terdiri dari poliposis difus pada bagian bawah usus halus, osteoma, kista epidermoid, hipertropi kongenital dari epitel retina berpigmen, polip gaster, usus halus, pakreas, tiroid, adrenal, paratiroid, retroperitoneal fibrosis dan desmoid tumor. c. Sindroma Turcots Berhubungan dengan familial poliposis dan tumor susunan saraf pusat. Kebanyakan tumor otak adalah medulloblastoma dan glioblastoma. Sindroma Turcots merupakan varian fenotip dari pamilial poliposis dan sindroma Gardners, dan diturunkan secara autosomal resesif.

H. TUMOR GANAS
i. Hereditary colorectal carcinoma

Familial Adenomatous Polyposis (FAP)


Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi perubahan keganasan adalah 100%. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynchs Syndrome) Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan, manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius. Kriteria untuk sindroma ini adalah:

Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan asdanya 3


hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan derajat pertama.

Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun.

ii. Carcinoma colorectal Insidensi Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita. Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Predileksi Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. Patologi Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rectum. Pada tahap lebih lanjut, sebagian besar carcinoma colon dapat mengalami ulserasi dan menjadi ulcus maligna. Gejala klinis Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat metastasis.

Carcinoma colon kanan:


Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.

Carcinoma colon kiri dan rectum.


Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus

Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. Pemeriksaan penunjang 1. Endoskopi a. Rectosigmoidoskopi Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon sigmoideum bagian distal. b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik. Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon. Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2 saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan untuk lewatnya alat-alat.

2. Pencitraan a. X-ray foto polos dan colon in loop X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.

b. CT scan Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis. c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy) Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen. Untuk memaksimalkan kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif akibat faeces, penyakit divertikula, lipatan haustrae, artefak, dan

ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar. d. MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah sensitivitas. e. PET Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas. PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren dengan fibrosis. f. Endorectal ultrasound Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2 dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian

ultrasound dalam mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%. Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal, yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi lokal setelah pembedahan. 3. Laboratorium a. Pemeriksaan darah samar pada faeces Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang

asimptomatik, pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C) dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3 hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi. b. Tumor marker Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain carcinoma colorectal. c. Tes serum Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT, dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.

o Biopsi Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%). o Biopsi nodus limfatikus sentinel Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis. Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada teknik konvensional. Diagnosis Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Diagnosis banding Tabel 4. Diagnosis banding Colon kanan Colon tengah Colon kiri Rectum Apendicular abscess Massa periappendicular Amuboma Enteritis regionalis Ulcus pepticum Carcinoma gaster Abscess hepar Hepatocellular carcinoma CholecystitisKelainan pancreas Kelainan saluran empedu Colitis ulcerative Polip Diverticulitis

Endometriosis Polip Prokitis Fissura ani Haemorrhoid Carcinoma ani 4. Klasifikasi American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor (T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M). Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM. TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T, M1

Modified Dukes Stadium A B1 B2 C1 C2 C2 D

Deskripsi Limited to submucosa Limited to muscularis propria Transmural extension T2, enlarged mesenteric nodes T3, enlarged mesenteric nodes Invasion of adjacent organs Distant metastases present

Tumor Primer TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan T0: Tidak ada bukti tumor primer Tis: Carcinoma insitu T1: Tumor menginvasi submukosa T2: Tumor menginvasi muscularis propria T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non peritonealisasi pericolic atau perirectal T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi ke organ atau struktur lain.

Nodus limfatikus regional NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh darah

Metastase jauh MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai M1: Tidak ada metastase M2: Metastase

Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana Stadium I dari TNM sama dengan Duke A Stadium II dari TNM sama dengan Duke B Stadium III dari TNM sama dengan Duke C Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D

5. Metastasis Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke jaringan dan organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus, vagina, atau prostat. Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling sering pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis jauh atau menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus meningkat dengan pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk, invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.

Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum

mengikuti 2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah, pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal diblok oleh tumor. Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paru-paru juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun jarang terjadi. Penyebaran ke peritoneal mengakibatkan carcinomatosis (metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites. 6. Penatalaksanaan Terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh. Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri. Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi, kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon transversum.

Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media

pada pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan, maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis ileum dengan colon descendens. Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica media, colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid

diligasi.Kemudian dibuat anastomosis colocolonik. Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy kiri yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan ligasi pada cabang kanan pembuluh darah colica media. Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum. Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior. Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.

Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah sigmoidf diligasi dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum bagian atas (total abdominal colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.

Gambar 14. reseksi colon A. carcinoma caecum, B. carcinoma flexura hepatica, C. carcinoma colon transversum, D. carcinoma flexura lienalis, E. carcinoma colon descendens, F. carcinoma colon sigmoideum

Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sphincter ani eksternus dan sphincter ani internus akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada carcinoma recti

1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma recti 1/3 distal dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Reseksi anterior Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai pelvis tanpa melakukan incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3 tipe reseksi anterior yaitu: a) High anterior resection Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya digunakan untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak seluruhnya dibebaskan dari kelengkungan sacrum, bagian atas rectum dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan. Arteri mesenterica inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya secara terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung ke ujung). b) Low anterior resection Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah. Rectosigmoid dibebaskan, peritoneum pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior diligasi dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari sacrum. Diseksi dilakukan distal dari batas anorectal, diperluas ke posterior melalui fascia rectosacral sampai coccyx dan ke anterior melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada wanita atau vesicular seminalis dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum dipisahkan. Anastomosis rectum letak rendah biasanya memerlukan pembebasan flexura lienalis dan ligasi serta pemisahan vena mesenterica inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler dapat digunakan untuk membuat anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks. c) Extended low anterior resection Extended low anterior resection diperlukan untuk membuang tumor yang berada di distal rectum, beberapa centimeter di atas sphincter ani.

Rectum dibebaskan seluruhnya sampai batas musculus levator ani, diseksi ke anterior diperluas sepanjang septum rectovaginal pada wanita dan distal vesicular seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat anastomosis coloanal. Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan terjadinya sepsis ketika anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis analis, maka dapat dibuat ileostoma semetara. Prosedur Hartmann dan fistula mucus Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana anastomosis pada pelvis tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan untuk reseksi colon atau rectum tanpa anstomosis dimana colostomi atau ileostomi dibuat dan distal colon atau rectum ditinggalkan sebagai kantung tertutup. Kondisi ini biasanya digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum direseksi dan sisa rectum ditutup dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal cukup panjang untuk mencapai dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula mucus dengan membuka usus yang tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit. Reseksi abdominoperineal menurut Quenu-Miles Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan permanen colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada abdomen dan pelvis sama dengan extended low anterior resection. Rectum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui incisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen. Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan batas sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan dengan posisi lithhotomy atau posisi prone setelah penutupan abdomen dan pembuatan colostoma. Penutupan luka meninggalkan defek perineal yang besar, khususnya bila telah digunakan radiasi, maka diperlukan penutupan dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi seks.

Stadium Terapi Stadium 0 (Tumor In Situ) Eksisi lokal secara komplit melalui endoskopi Stadium 1 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi) Reseksi colon atau rectum Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan histologi yang beresiko tinggi) Stadium 2 (Carcinoma Colorectal terlokalisasi) Reseksi colon atau rectum Dapat ditambah adjuvant kemoterapi pada pasien tertentu (usia muda, temuan histologi yang beresiko tinggi) Stadium 3 (Metastasis ke nodus limfatikus) Adjuvant kemoterapi, radioterapi imunoterapi. Reseksi radikal Stadium 4 (Metastasis jauh) Adjuvant kemoterapi Reseksi hepar bila terdapat metastasis ke hepar Terapi Paliatif Reseksi laparoskopik Laparoskopik merupakan teknologi dengan invasif yang minimal, yang sekarang dapat digunakan untuk reseksi colon. Keuntungan cara ini adalah mengurangi nyeri post operatif, pengembalian fungsi usus yang lebih cepat, berkurangnya imunosupresif yang timbul setelah operasi yang menyebabkan hasil post operatif yang lebih baik, dan hasil kosmetik yang lebih baik. Kerugiannya adalah memerlukan waktu operasi yang lebih lama. Pada carcinoma terbatas dapat dilakukan eksisi lokal melalui rectoskop atau colonoskopi. Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus adalah fulgerasi (koagulasi listrik). Cara ini digunakan pada penderita yang berisiko tinggi untuk pembedahan. Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif. Radioterapi, kemoterapi dan imunoterapi digunakan

sebagi terapi adjuvant. Tindak bedah yang didahului dan disusuli radioterapi disebut terapi sandwich.

Terapi paliatif Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika melalui arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi embolisasi. 7. Prognosis Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. (lihat tabel 6). Bila disertai diferensiasi sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk.

I. TUMOR COLORECTAL LAINNYA


Tumor carcinoid Tumor carcinoid jarang ditemukan, jika ada biasanya di rectum. Tumor carcinoid kecil umunnya tidak bertanda, sedangkan carcinoid lebih besar di colon kanan atau rectum menyebabkan tanda lokal dan bermetastasis ke hati. Pada 5% penderita ditemukan sindroma carcinoid. Tumor carcinoid dapat diatasi dengan eksisi lokal. Limfoma Limfoma merupakan tumor ganas selain carcinoma yang agak jarang ditemukan di colon. Yang paling sering terkena adalah caecum, dengan penyebaran ke ileum terminal. Gejalanya adalah perdarahan dan obstuksi. Secara klinis tumor ini sulit dibedakan dengan adenocarcinoma. Limfoma non Hodgkin sering disertai

imunodefisiensi. Terapinya adalah dengan reseksi colon. Adjuvant terapi diberikan tergantung dari stadium penyakit.

Lipoma Lipoma sering terjadi pada submukosa colon dan rectum. Lipoma umumnya asimptomatis, tapi dapat juga menyebabkan perdarahan, obstruksi, dan intususepsi. Secara radiologis, lipoma sukar dibedakan dari tumor ganas, tapi secara endoscopy mukosa terlihat utuh. Eksisi dilakukan bila bergejala. Leiomyoma dan leiomyosarcoma Leiomyoma dan leiomyosarcoma merupakan tumor yang berasal dari otot polos dinding usus. Leiomyoma jarang ditemukan di colon dan jarang menimbulkan perdarahan dan obstruksi kecuali bila besar. Sebagian leiomyoma dapat berubah menjadi leiomyosarcoma. Karena sulit dibedakan dengan leiomyosarcoma maka tumor ini sebaiknya direseksi. Leiomyosarcoma dapat menyebabkan perdarahan dan obstruksi. Diperlukan reseksi radikal. J. TUMOR LAINNYA Tumor lain yang mungkin ditemukan adalah neurofibroma ( pada Morbus Von Recklinghausen), limfangioma, hemangioma, dan melanoma pada rectum.

DAFTAR PUSTAKA Schwartz : Principles of Surgery 8th ed. New York. McGraw-Hill Companies.2007, chapter 39. Snell. Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta : EGC . 2006 Sherwood, Lauralee. Fisiologi manusia dari Sel ke Sistem, Edisi I. Jakarta : EGC. 2001. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright 2004 Elsevier. Sadlar, T.W. Langmans medical embriology, chapter 13. Page 286