ANEMIA HEMOLITIK

I. PENDAHULUAN Anemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan destruksi eritrosit. Hiperplasia eritropoiesis dan pelebaran anatomik sumsum tulang menyebabkan meningkatnya destruksi eritrosit beberapa kali lipat sebelum pasien menjadi anemis, penyakit hemolitik terkompensasi. Sumsum tulang dewasa normal, setelah pelebaran maksimal, mampu menghasilkan eritrosit dengan kecepatan enam sampai delapan kali normal asalkan eritropoiesis ini efektif. Hal ini menyebabkan retikulosis yang bermakna, khususnya pada kasus anemia yang lebih parah. Oleh karena itu, anemia hemolitik mungkin tidak tampak sampai masa hidup eritrosit kurang dari 30 hari. Kadang-kadang pemeriksaan ketahanan hidup eritrosit berlabel
51

Cr berguna untuk memastikan adanya hemolisis

dan menentukan lokasi destruksi melalui pengukuran permukaan diatas berbagai organ.1,2 Klasifikasi anemia hemolitik 2 Berdasarkan pencetusnya : 1. Intrinsik : kelainan terletak dalam sel sendiri a. Kelainan membran sel : sferositosis/ovalositosis herediter. b. Hemaglobinopati c. Talasemia

d. Defisiensi enzim (glukosa 6-fosfat-dehidrogenase = G6PD), piruvat kinase (PK), atau enzim lain pada metabolisme Embden Meyerhoff). 2. Ekstrinsik : kelainan terletak diluar sel a. Anemia hemolitik imun b. Anemia hemolitik mikroangiopatik c. Anemia hemolitik oksidatif d. Anemia hemolitik karena trauma fisik/panas. e. Anemia hemolitik karena hiperspleni f. Infeksi : malaria Kongenital atau didapat Berdasarkan lokasi penghancurannya a. Intravaskuler : penghancuran terjadi dalam pembuluh darah b. Ekstravaskuler : penghancuran oleh sel-sel RES terutama dalam limpa dan hati. Kebanyakan hemolisis terjadi ekstravaskuler, yaitu dengan tertangkapnya eritrosit dalam limpa atau sinus-sinus hati. Selanjutnya akan terjadi lisis SDM oleh sel-sel RES. Hemolisis intravaskuler lebih jarang terjadi. Pada keadaan ini hemoglobin dilepas ke dalam plasma sebagai hemoglobin bebas. Hb bebas ini akan segera diikat oleh haptoglobin, suatu -2-globulin, yang mempunyai afinitas sangat tinggi terhadap hemoglobin, sehingga kadar haptoglobin akan menurun. 3,4

II.

ETIOLOGI Penyebab terjadinya anemia hemolitik ialah akibat penghancuran (hemolisis)

eritrosit yang berlebihan. Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi karena : 1). Defek molecular hemoglobinopati atau enzimopati; 2). Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran; 3). Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau antibodi.5 Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi : 4,5,7 Anemia Hemolisis Herediter 1. Defek enzim/enzimopati a. Defek jalur Embden Meyerhof Defisiensi piruvat kinase Defisiensi glukosa fosfat isomerase Defisiensi fosfogliserat kinase

b. Defek jalur heksosa monofosfat Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD) Defisiensi glutation reduktase

c. Hemoglobinopati Thalassemia Anemia sickle cell Hemoglobinopati lain

d. Defek membrane (membranopati/ - sferositosis herediter Anemia Hemolisis Didapat 1. Anemia hemolisis imun, misalnya : idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi, transfuse. 2. Mikroangiopati, misalnya : Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP), Sindrom Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)/Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), preeclampsia,

eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik. 3. Infeksi, misalnya : infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah resipien, Anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi : 1). Anemia hemolisis intrakorpuskular. Sel eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien; 2). Anemia hemolisis ekstrakorpuskular. Sel eritrosit pasien dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, tetapi sel eritrosit kompatibel normal tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.6,7, Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan immunoglobulin pada kejadian hemolisis, anemia hemolisis dikelompokkan menjadi : 2,5

Anemia Hemolisis Imun Hemolisis terjadi karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM yang spesifik untuk antigen erotrosit pasien (selalu disebut autoantibodi). Anemia Hemolisis Non Imun Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan immunoglobulin tetapi karena faktor defek molecular, abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang bukan autoantibody seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena

mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis, dan klostridium. III. EPIDEMIOLOGI Anemia hemolitik mewakili sekitar 5% dari semua anemia. Anemia Hemolitik Autoimun/Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) akut relatif jarang terjadi, dengan insiden 1-3 kasus per 100.000 penduduk per tahun. 3,6,7 Anemia hemolitik tidak spesifik pada semua ras manusia. Namun, ganguan sel sabit terutama ditemukan di Afrika, Amerika, beberapa orang Arab, dan Aborigin di India selatan. 4,5 Pada sebagian kasus, anemia hemolitik tidak spesifik dengan jenis kelamin. Namun, AIHA akut lebih sering menyerang pada wanita dibanding pria. Walaupun

anemia hemolitik dapat menyerang pada semua umur, kelainan herediter biasanya timbul pada awal kehidupan. AIHA lebih sering terjadi pada pertengahan usia dan pada usia lanjut.3,5,6 IV. PATOGENESIS Umur SDM normal ialah 100-120 hari. Dengan bertambahnya umur sel mulai terjadi glikolisis, aktivitas enzim menurun dan kadar ATP, kalium serta lipid membran menurun pula. Karena rangkaian proses ini, sel darah merah tidak dapat mempertahankan bentuk dan hidupnya dan terjadilah hemolisis. Keadaan/penyakit baik yang kongenital maupun didapat dapat memperpendek umur eritrosit.5,7 Anemia Hemolitik Autoimun Pembentukan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melauli aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya. 3,4, Aktivasi sistem komplemen Secara keseluruhan aktivasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. 6,7 Sistem kompelemen akan diaktifkan melalui jalur ataupun jalur alternatif. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik maupun jalur

alternatif. Antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, IgG1, IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai agglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. 1,5 Klasifikasi Anemia Hemolitik Autoimun : 4,5 a. AIHA tipe hangat Eritrosit biasanya dilapisi oleh immunoglobulin (Ig), yaitu umumnya immunoglobulin G (IgG) saja atau dengan komplemen, dan karena itu,

diambil oleh makrofag RE yang mempunyai reseptor untuk fragmen Fe IgG. Bagian dari membrane yang terlapis hilang sehingga sel menjadi makin sferis secara progresif untuk mempertahankan volume yang sama dan akhirnya dihancurkan secara premature, terutama di limpa. Jika sel dilapisi IgG dan komplemen (C3d, fragmen C3 yang terdegradasi) atau komplemen saja, destruksi eritrosit menjadi lebih banyak dalam sistem RE. b. AIHA tipe dingin Pada sindrom tersebut, autoantibody, baik monoclonal (seperti pada sindrom hemaglutinin dingin idopatik atau dengan yang terkait dengan penyakit limfoproliferatif) atau poliklonal (seperti sesudah infeksi, mis. Mononucleosis infeksiosa atau pneumonia oleh Mycoplasma) melekat pada eritrosit pada sirkulasi perifer dengan suhu darah yang mendingin. Antibodi adalah biasanya
7

IgM dan paling baik berikatan dengan eritrosit pada suhu 40C. Antibodi IgM sangat efisien dalam memfiksasi komplemen dan dapat terjadi hemolisis intravascular. Komplemen sendiri biasanya terdeteksi pada eritrosit, antibodinya telah mengalami elusi dari sel pada bagian sirkulasi yang lebih hangat. Anemia Hemolitik Non Imun Hemolisis dapat terjadi intravaskular dan ekstravaskular. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravaskular, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegrasi dan mendestruksi membran sel eritrosit. Hemolisis intravaskular jarang terjadi. 3,4 Hemolisis yang lebih sering terjadi adalah hemolisis ektravaskular. Pada hemolisis ekstravakular destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag. 3,4 V. MANIFESTASI KLINIS Penegakan diagnosis anemia hemolisis memerlukan anamnesis dan

pemeriksaan fisis yang teliti. Pasien mungkin mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan seperti warna teh pekat, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-

obatan dan terpajan toksin serta riwayat keluarga merupakan informasi penting yang harus ditanyakan saat anamnesis. 3,4,5 Pada pemeriksaan fisis ditemukan : 5,6 Tampak pucat dan ikterus. Tidak ditemukan perdarahan dan limfadenopati. Dapat ditemukan hepatomegali atau splenomegali. Takikardia dan aliran murmur pada katup jantung. Selain hal-hal umum yang dapat ditemukan pada anemia hemolisis diatas, perlu dicari saat anamnesis dan pemeriksaan fisik hal-hal yang bersifat khusus untuk anemia hemolisis tertentu. Misalnya, ditemukannya ulkus tungkai pada anemia sickle cell. 1,3 Penyakit hemolitik gejala-gejalanya dapat didasarkan atas 3 proses yang juga merupakan bukti bahwa ada hemolisis : 4,5,7 1. Kerusakan pada eritrosit a. Fragmentasi dan kontraksi eritrosit pada hapusan darah tepi, yang terutama nampak pada anemia hemolitik oleh karena obat-obat dan anemia hemolitik mikroangiopatik.

b. Sferositosis Mekanisme terjadinya sferositosis ialah karena adanya beberapa eritrosit yang terikat pada sel-sel pelapis sinus-sinus yang telah diaktifkan oleh IgG sehingga mengalamai perubahan bentuk, akan tetapi sel-sel tersebut lolos dari eritrofagositosis dan untuk sementara tetap beredar. Oleh karena bentuknya yang abnormal sferosit mudah tertangkap dalam trabekula limpa dan dihancurkan. 2. Katabolisme HB yang meningkat Indikatoor-indikator utama proses ini ialah : a. Hiperbilirubinemia : Ikterus b. Urobilinogenuria 3. Eritropoesis yang meningkat karena kompensasi sumsum tulang a. Darah tepi : retikulositosis, normoblastemia. b. Sumsum tulang : hyperplasia eritroid, hyperplasia sumsum tulang c. Eritropoiesis ekstramedular d. Absorbsi Fe meningkat. VI. DIAGNOSIS Penegakkan diagnosa anemia hemolitik berdasarkan dari anamnesis,

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, dimana bisa diketahui kausa penyebab dari anemia hemolitik itu sendiri. 3,4

10

VII.

DIAGNOSA BANDING Anemia Pasca Perdarahan 6 Leukimia 6

VIII. PENGOBATAN Anemia hemolitik diterapi sesuai penyebabnya. Pada anemia hemolitik autoimun diterapi dengan : 2,5,7 Kortikosteroid 1-1,5 mg/kgBB/hari Splenektomi Imunosupresi, Azatioprin 50-200 mg/hari Danazol 600-800 mg/hari Terapi transfusi Pada anemia hemolitik non imun, terapi diberikan berdasarkan klasifikasi. 2,5,7 o Defisiensi G6PD Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, tidak perlu terapi khusus kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari. Pada hemolisis berat, yang biasa terjadi pada varian Mediteranian, mungkin diperlukan transfuse darah o Defek Jalur Embden Meyerhof Sebagian besar pasien tidak membutuhkan terapi kecuali dengan hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari. Transfusi darah diperlukan ketika krisis hipoplastik.
11

o Malaria Terapi anemia pada infeksi malaria pada dasarnya dengan

mengeradikasi parasit penyebab. Transfusi darah segera, sangat dianjurkan pada pasien dewasa dengan Hb <7 g/dl. Preparat asam folat sering diberikan pada pasien. Pemberian besi sebaiknya ditunda sampai terbukti adanya defisiensi besi. IX. PROGNOSIS Prognosis pada pasien dengan anemia hemolitik tergantung pada penyakit yang mendasari.6,7 Pada pasien dengan anemia hemolitik autoimun tipe hangat , hanya sebgaian kecil pasien yang mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlamgsung kronik, namun terkendali. Sedangkan pada pasien dengan anemia hemolitik autoimun tipe dingin dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.7 X. PENCEGAHAN Tindakan pencegahan dapat berupa : 5,
7

Pemeriksaan laboratorium jika ditemukan gejala Pendidikan kesehatan Perbaikan gizi Hidup bersih dan sehat

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Behrman, Kliegman, Arvin. Penyakit Darah. Dalam: Nelson, Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Jakarta : EGQ.2007. Hal. 1677-98. 2. Benerji A. Anemia. Availeble from: http: //homeopathy-health-

care.com/2009/04/anemia.html. 3. Hassan R, Alatas. Anemia. Dalam : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Edisi 11. Jakarta: FKUI. 2007. Hal 429-57. 4. Hoffbrand A, Pettit J, Moss P. Eritropoiesis dan Aspek Umum Anemia. Dalam : Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta : EGC. 2005. Hal. 11-89. 5. Price S, Wilson L. Gangguan Sistem hematologi. Dalam: Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FKUI. 2007. Hal. 256-62. 6. Rauf S. Penanganan Anemia. Dalam: Standar Pelayanan Medik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unhas. Makassar: SMF Anak RS DR. Wahidin Sudirohusodo. 2009. Hal. 169. 7. Tranggana S. Anemia. Dalam: Buku Ajar Hematologi Anak. Edisi 1. Januari. 2009. Hal. 7-30

13