BAB I PENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi lahir. Terdapat beberapa periode kritis untuk mencapai tingkat yang matang. Periode kritis pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiogenik yaitu deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optic dan strabismus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap. 1,2 Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama dalam kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optic, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitive, perkembangan sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan normal. Perkembangan jaras penglihatan di system saraf pusat membutuhkan otak yang menerima banyangan dengan jelas dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia.2 Amblyopia adalah penurunan ketajaman penglihatan, meskipun sudah diberi koreksi yang terbaik, dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior. 3 Klasifikasi amblyopia dibagi ke dalam beberapa kategori dengan nama yang sesuai dengan penyebabnya yaitu amblyopia strabismik, fiksasi eksentrik, amblyopia anisometropik, amblyopia isometropia dan amblyopia deprivasi. 3

Amblyopia, dikenal juga dengan istilah "mata malas" (lazy eye), adalah masalah dalam penglihatan yang memang hanya tentang 2 - 3% populasi, tapi bila dibiar biarkan akan sangat merugikan nantinya untuk kehidupan si penderita. Amblyopia tidak dapat sembuh dengan sendirinya, dan amblyopia yang tidak diterapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Jika nantinya pada mata yang baik itu timbul suatu penyakit atau trauma, maka penderita akan tergantung pada penglihatan buruk mata yang amblyopia, oleh karena itu amblyopia harus ditatalaksana segera. 4 Hampir seluruh amblyopia itu dapat dicegah dan bersifat reversibel dengan deteksi dini dan intervensi yang tepat. Anak dengan amblyopia atau yang beresiko amblyopia hendaknya dapat diidentifikasi pada usia dini, dimana prognosis keberhasilan terapi akan lebih baik.3

1.2. Batasan Masalah CSS ini dibatasi pada pembahasan definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan, serta prognosis dari ambliopia.

1.3. Tujuan Penulisan CSS ini disusun untuk lebih memahami mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanan, serta prognosis dari ambliopia.

1.4. Manfaat Penulisan CSS ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman mengenai ambliopia mencakup definisi, epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, deteksi dini,

penatalaksanan, serta prognosis ambliopia.

1.5. Metode Penulisan Makalah ini disusun dengan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur, termasuk buku teks dan berbagai makalah ilmiah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

DEFINISI Ambliopia berasal dari bahasa Yunani amblys yaitu kabur, dan ops adalah penglihatan.

Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun dan biasanya terjadi pada satu mata, namun dapat juga terjadi pada kedua bola mata. Keadaan ini tidak berhubungan langsung dengan kelainan struktur mata atau kelainan pada jalur visual posterior. Kurangnya tajam penglihatan pada ambliopia tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata dan tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan fisik mata. Pada kasus yang keadaannya baik dapat dikembalikan fungsi penglihatan dengan pengobatan. 1,3 Terminologi ambliopia saja biasanya merujuk pada ambliopia fungsional, yaitu suatu ambliopia yang bersifat reversible dengan terapi oklusi. Ambliopia organik adalah ambliopia yang ireversibel. Sebagian besar kasus penurunan fungsi penglihatan karena ambliopia dapat dicegah/ dikembalikan fungsinya dengan intervensi yang tepat. Pengembalian fungsi penglihatan bergantung pada beberapa faktor seperti lamanya penurunan fungsi penglihatan, tingkat kematangan visual, dan usia dimulainya terapi. 5

2. 2 EPIDEMIOLOGI Angka prevalensi ambliopia di Amerika berkisar antara 1%- 3%. Diperkirakan sekitar 5,9 juta orang dengan ambliopia hidup di Amerika. Angka kejadian ambliopia lebih tinggi di negara berkembang. The National Eye Instiute telah melaporkan bahwa ambliopia merupakan penyebab terbanyak terjadinya kehilangan penglihatan unilateral pada pasien usia di bawah 7 tahun. Prevalensi ambliopia tidak dipengaruhi oleh perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan penelitian terhadap 3.654 orang usia 49 tahun ke atas di Sydney, Australia, didapatkan diagnosis ambliopia sebanyak 3,2%, dengan ketajaman penglihatan 20/40 atau kurang, dan 2,9 % dengan ketajaman penglihatan 20/30.2

Usia rata-rata kejadian ambliopia bervariasi tergantung pada penyebabnya. Pada 961 anak-anak dengan ambliopia, usia rata-rata munculnya anisometropik 5,6 tahun, strabismus 3,3 tahun, dan campuran 4,4 tahun. Batas usia teratas berkembangnya ambliopia pada anak yang mengalami ambliopia dengan kondisi tertentu (seperti katarak traumatik) telah dilaporkan berada pada usia antara 6 sampai 10 tahun. Individu dengan ambliopia memiliki risiko tinggi untuk penurunan penglihatan dan kebutaan. Penelitian terhadap 370 orang yang mengalami ambliopia unilateral menderita kebutaan 1,2%.2 Prevalensi ambliopia sebagai penyebab cacat penglihatan kira-kira sebesar 0,023%, sehingga kira-kira 1,2 % (0,023% / 2 %) orang dengan ambliopia < 0,3 % akhirnya akan berakhir dengan cacat penglihatan. Ambliopia bilateral ditemukan sebanyak 6,7 % yang seharusnya dapat dicegah dengan deteksi dan terapi yang dini.2

Gambar 1. Berbagai jenis ambliopia

2.3 PATOFISIOLOGI Ambliopia dipercaya terjadi karena kurangnya rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Penyebab-penyebab ekstraneural seperti katarak, astigmatisme, strabismus, atau kelainan refraksi yang tidak dikoreksi, merupakan pemicu yang dapat mengakibatkan penurunan fungsi visual pada orang yang sensitif. Derajat ringan beratnya

ambliopia ditentukan oleh lamanya penderita mengalami kurangnya rangsang untuk penglihatan makula. Ambliopia yang ditemukan pada usia dibawah 6 tahun masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan fungsi penglihatan. Oleh karena itu, sangat penting pemeriksaan kesehatan mata anak sejak dini. 1 Pada patofisiologi ambliopia, terdapat dua mekanisme penyebab yaitu nirpakai dan supresi. Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak dipergunakannya elemen visual retino-kortikal pada saat masa kritis perkembangan penglihatan, yaitu sebelum usia 9 tahun. Ambliopia supresi terjadi pada tingkat kortikal dimana terdapat skotoma absolut pada penglihatan binokular untuk mencegah diplopia pada mata yang juling, atau hambatan binokular pada bayangan retina yang tidak jelas. Supresi tidak berhubungan dengan masa perkembangan penglihatan.1 Pada amblyopia terdapat kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Studi eksperimental pada binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya kondisi amblyopia. Periode kritis ini sesuai dengan perkembangan sistem penglihatan anak yang sensitif terhadap masukan abnormal yang diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan. 3 Secara umum, periode kritis untuk amblyopia deprivasi terjadi lebih cepat disbanding strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya amblyopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus atau anisompetropia.3

Tabel 1. Perkembangan Penglihatan Milestones Masa kritis dalam perkembangan ketajaman penglihatan pada seseorang dibagi menjadi tiga, yaitu : 5 1. Perkembangan ketajaman penglihatan dari 20/200 sampai 20/20, yang terjadi dari sejak lahir sampai usia 3 5 tahun. 2. Masa dengan resiko tertinggi terjadinya ambliopia, yaitu sejak usia beberapa bulan hingga 7 8 tahun. 3. Masa dimana ambliopia dapat disembuhkan, yaitu dari waktu terjadinya ambliopia sampai masa remaja, bahkan kadang-kadang sampai masa dewasa.

2.4 KLASIFIKASI Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan / kelainan yang menjadi penyebabnya.3 2.4.1. AMBLIOPIA STRABISMIK Ambliopia yang paling sering ditemukan ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan. Konstan, tropia yang tidak bergantian (nonalternating, khususnya esodeviasi) sering menyebabkan amblyopia yang signifikan.3 Ambliopia umumnya tidak terjadi bila ada fiksasi yang bergantian, sehingga masing - masing mata mendapat jalan / akses yang sama ke pusat
6

penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus bertahan intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.6 Amblyopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata, yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan pada akhirnya terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi.1 Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini tampaknya merupakan faktor utama terjadinya amblyopia strabismik, namun pengaburan bayangan foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi factor tambahan.6 Hal tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan konfusi.8(Konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berbeda tapiberhimpitan, satu di atas yang lain).7 Ketika kita menyebut amblyopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia, bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah, bukan eksotropia, yang sering diasosiasikan dengan amblyopia. Hal ini disebabkan karena eksotropia sering bertahan intermiten dan / atau deviasi alternat disbanding deviasi unilateral konstan, yang merupakan "prasyarat" untuk terjadinya amblyopia.9 Jenis strabismus Primer dan ada atau tidaknya Amblyopia9 1. Esotropia Primer a. Intermiten : tidak ada ambliopia b. alternating :tidak ada ambliopia c. Konstan unilateral (sering): Amblyopia 2. Eksotropia Primer a. Intermiten : tidak ada amblyopia b. Alternating: tidak ada amblyopia c. Konstan unilateral (jarang) : Amblyopia

fiksasi eksentrik

mengacu kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus

menerusuntuk penglihatan monokular oleh mata amblyopia.3 Fiksasi eksentrik ada sekitar80% dari penderita amblyopia.10 Fiksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan uji khusus, seperti visuskop, banyak ditemukan pada penderita amblyopia strabismik dan hilangnya tajam penglihatan ringan. 3 Secara klinis bukti adanya fiksasi eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat reflex kornea pada mata amblyopia tidak pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi cahaya, dengan mata dominan ditutup.3Umumnya tajam penglihatan adalah 20/200 (6 / 60) atau lebih buruk lagi.
11 3,

Penggunaan regio nonfoveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama

menurunnya penglihatan pada mata yang amblyopia. Mekanisme fenomena ini masih belum diketahui.1 2.4.2 AMBLYOPIA ANISOMETROPIK Terbanyak kedua setelah amblyopia strabismik adalah amblyopia anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan pada akhirnya bayangan pada satu retina tidak fokus.3 Jika bayangan di fovea pada kedua mata berbeda bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih - lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). 7 Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa (tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada amblyopia strabismik.3 Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan amblyopia ringan. Myopia anisometropia ringan (<- 3 D) biasanya tidak menyebabkan amblyopia, tapi myopia tinggi unilateral (- 6 D) sering menyebabkan amblyopia berat.3 Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral (+ 6 D). Tapi pada beberapa pasien (Kemungkinan onsetnya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatan, anehnya, adalah ringan. Kapan gangguan
8

penglihatan amat sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan fungsional atau menambah faktor amblyopiogenik.6

2.4.3AMBLYOPIA ISOMETROPIA Amblyopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.
3

Dimana meskipun telah dikoreksi

dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khusus untuk amblyopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.9 Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja.3 Pada amblyopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan / kejernihan dan ukuran. 9 Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral amblyopia1,14 Dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi amblyopia.11

2.4.4. AMBLYOPIA DEPRIVASI Istilah lama amblyopia ex anopsia atau "disuse amblyopia" sering masih digunakan untuk amblyopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh kekeruhan media congenital atau dini3, Akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yangakhirnya menimbulkan amblyopia.11 Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah dan sulit diperbaiki.3 Amblyopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 11 Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat / total yang menempati daerah sentral dengan ukuran 3mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan amblyopia berat. Kekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia> 6 thn lebih tidak berbahaya.3 Amblyopia oklusi adalah bentuk amblyopia deprivasi disebabkan karena penggunaan
9

patch (penutup mata) yang berlebihan.3 Amblyopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah penggunaan patching unilateral pada anak usia <2 tahun sesudah menjalani operasi ringan pada kelopak mata.6

2.5 MANIFESTASI KLINIS 5 Pada pasien yang dicurigai menderita ambliopia harus ditanyakan tentang riwayat penggunaan patch pada mata atau penggunaan obat tetes mata sebelumnya. Juga harus dicari tentang riwayat penyakit mata dan operasi mata. Dari keluarga pasien harus dicari tentang riwayat strabismus dan penyakit mata lainnya.

Gambar 2. Penutup mata (patch) Ambliopia sering tidak terdeteksi karena tidak bergejala, kecuali terdapat abnormalitas pada mata anak tersebut. Anak-anak sering mengeluh penglihatan satu mata baik sedangkan mata lainnya buruk. Oleh karena itu peran orang tua sangat dibutuhkan. Beberapa tanda pada mata dengan ambliopia, seperti : Berkurangnya penglihatan satu mata. Menurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena crowding. Hilangnya sensitivitas kontras. Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik.
10

Adanya anisokoria. Tidak mempengaruhi penglihatan warna. Biasanya daya akomodasi menurun. Sering menutup satu mata bila membaca atau melihat papan tulis Pada ERG dan EEG penderita ambliopia dapat normal yang berarti tidak terdapat kelainan organik pada retina maupun korteks serebri.

2.6. DIAGNOSIS Amblyopia didiagnosis bila ada penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dijelaskan, dimana hal tersebut terkait dengan riwayat atau kondisi yang dapat menyebabkan amblyopia.3 2.6.1 Anamnesis Kapan menemukan pasien amblyopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu:9 1. Kapan pertama kali ditemukan kelainan amblyogenik? (Seperti strabismus, anisometropia, dll) 2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan? 3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu? 4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu? Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita amblyopia. 5 Strabismus ditemukan sekitar 4% dari keseluruhan populasi. Frekuensi strabismus yang "diwariskan" berkisar antara 22% - 66%. Frekuensi esotropia diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak ditemukan kelainan tersebut, adalah 15%. Jika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat sampai 40%. (Informasi ini tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya). 9

11

2.6.2 Pemeriksaan fisik 1. Tajam Penglihatan Penderita amblyopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar pada kedua fungsi tadi, selalu subnormal.
6

Menentukan tajam penglihatan mata amblyopia pada anak adalah pemeriksaan yangpaling penting.3Meskipun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak - anak, tapi untungnya penatalaksanaan amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak - anak.6 Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes "E" dan tes "HOTV". Tes lain adalah dengan simbol LEA. (Gambar 2) Bentuk ini mudah untuk anak usia 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV.6

Gambar 3. Contoh visual acuity charts: (A) Snellen, (B) HOTV, (C) Lea, (D) Allen
12

2. Tes Ambliopia a. Uji Crowding Phenomenon Telah diketahui bahwa penderita amblyopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan menempatkan balok disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut "Crowding Phenomenon".6 Terkadang mata amblyopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6 / 6) pada huruf isolasi dapat turun sampai 20/100 (6 / 30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga saat pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatan jauh lebih baik pada huruf isolasi dari huruf linear. Oleh karena itu, amblyopia belum dikatakan sembuh sampai tajam penglihatan linear kembali normal.6

Gambar 4. Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen b. Netral density (nd) filter test Tes ini digunakan untuk membedakan amblyopia fungsional dan organik. Filter densitas netral (Kodak No.96, ND 2.00 dan 0,50) dengan densitas yang cukup untuk menurunkan tajam penglihatan mata normal dari 20/20 (6 / 6) menjadi 20/40 (6 /12) ditempatkan di depan mata yang amblyopik.
6,7

Kapan pasien menderita amblyopia, tajam penglihatan dengan NDF tetap

sama dengan visus kembali atau sedikit membaik.12 Jika ada amblyopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila digunakan filter,
7,11

misalnya 20/100 (6 / 30) menjadi hitung jari atau lambaian tangan.12

Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum, dikerjakan terapi oklusi, saat penyebab amblyopia tidak jelas. 7
13

c. Menentukan sifat fiksasi Pada pasien amblyopia, sifat fiksasi harus ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal hal ini sering ditemukan pada pasien dengan strabismik amblyopia dari anisometropik amblyopia. buruk lagi.
11 3,11

Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6 / 60) atau lebih Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya

korneal. Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat terdokumentasi dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral. 7 Visuskop

Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan target fiksasi ke fundus. (Gambar 4) Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan pandagannya ke tanda bintik hitam (tanda bintang / *).
7,11

Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik.
7

Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di

fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina. Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata.11 Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk fiksasi Eksentrik Bilateral Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang ditemukan dan terjadi pada pasien - pasien dengan amblyopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. 7 Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.
11

14

Gambar 5. Cover - Uncover test

Gambar 6. Indirect cover test

15

d. Uji Worths Four Dot (untuk fusi dan penglihatan stereosis) Uji untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kacamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter hijau pada mata kiri dan melihat pada objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau, dan 1 putih. Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau 3 hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik yaitu 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia.5

Gambar 7. Peralatan pada Uji Worths Four Dot e. Test Hirschbergh (Corneal Light Reflex) Pemeriksaan dilakukan dengan menyinari (dengan senter) mata penderita pada jarak 33 cm. Diperhatikan pantulan sinar pada kornea.

16

Normal/tak ada deviasi Deviasi 15 derajat

Pantulan sinar ditengah pupil kedua mata Pantulan sinar dipinggir pupil mata deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi Pantulan sinar pertengahan pupil dan limbus pada mata deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi. Pantulan sinar dipinggir limbus mata yang deviasi dan ditengah pupil mata yang fiksasi.

Deviasi 30 derajat

Deviasi 45 derajat

Gambar 8. Tes Hirschbergh (Corneal Light Reflex)

f. Test Prisma Cover Syaratnya fovea kedua mata masih berfungsi baik, pemeriksaan ini bisa untuk menentukan besar foria dan tropia.Prisma diletakkan pada salah satu mata sesuai dengan arah deviasi (base in untuk eksotropia/ eksoforia dan base out untuk esotropia/esoforia), kemudian

17

dilakukan penutupan mata secara bergantian. Kekuatan prisma dinaikkan sampai tidak ada lagi pergerakan mata dengan penutupan secara bergantian tersebut. Besar kekuatan prisma tersebut merupakan besar deviasi mata.

Gambar 9. Test Prisma Cover

2.7 . PENATALAKSANAAN Amblyopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang keberhasilannya. Kapan pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan sampai penglihatan "matang" (sekitar umur 10 tahun). 6 Penatalaksanaan amblyopia meliputi langkah - langkah berikut: 3 Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang pandangan seperti katarak Koreksi kelainan refraksi
18

Paksakan petunjuk mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang lebih baik

Pengangkatan Katarak Katarak yang dapat menyebabkan amblyopia harus segera dioperasi, tidak perlu ditunda tunda. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama kehidupan, sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. Pada kasus katarak bilateral, interval operasi pada mata yang pertama dan kedua sebaiknya tidak lebih dari 1 - 2 minggu. Terbentuknya katarak traumatika berat dan akut pada anak dibawah umur 6 tahun harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan.3 Yang mana katarak traumatika itu sangat bersifat amblyopiogenik. Kegagalan dalam "menjernihkan" media, memperbaiki optik, dan penggunaan regular mata yang terluka, akan mengakibatkan amblyopia berat dalam beberapa bulan, selambat - Lambatnya pada usia 6 sampai 8 tahun. 6

Koreksi Refraksi Kapan amblyopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi dengan kacamata atau lensa kontak.4 Ukuran kacamata untuk mata amblyopia diberi dengan koreksi penuh dengan petunjuk sikloplegia. (estetika) buruk. 6 Karena kemampuan mata amblyopia untuk mengatur akomodasi cenderung menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optik berat. Amblyopia anisometropik dan amblyopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan. 3
3

Kapan ditemukan myopia tinggi unilateral, lensa

kontak merupakan pilihan, karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya

19

Gambar 10. Koreksi ambliopia dengan kacamata

Gambar 11. Pasien dengan Refraktif-Akomodatif Esotropia tanpa menggunakan kaca mata (A). Pasien tersebut menjadi ortotropia dengan menggunakan kacamata koreksi (C) Oklusi dan Degradasi optik 1. Oklusi Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 5dan merupakan terapi pilihan,11 yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time). 13 A. Oklusi Full Time Pengertian oklusi full-time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga. (Occlusion for all or all but onewaking hour),3,11 arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan amblyopia dengan cara penggunaan mata yang "rusak".3

20

Biasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patch) yang tersedia secara komersial. 3 Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa kontak opak
3

, Atau Annisa 's

Fun patches 4 dapat juga menjadi alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya kurang lengket. 3 Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time patching memiliki sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular. 3 Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia
5,11,13

, Misalnya penderita amblyopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus

13

memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali. menghindarkan terjadinya amblyopia pada mata yangbaik.5

Hal ini untuk

Gambar 12. Penutup (patch) mata digunakan pada mata yang sehat

21

Gambar 13. Pasien anak yang menggunakan penutup mata dan kaca mata untuk terapi ambliopia

B. Oklusi Part-time Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya tergantung dari derajat amblyopia. 3 Amblyopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peran full-time patching dibanding part-time. Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3 - 7 tahun dengan amblyopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6 / 30 dan 20/400 = 6 / 120), full-time patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain, patching 2 jam / hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching 6jam/hari pada amblyopia sedang / moderate (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100) pasien usia 3 7 tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam / hari. 5 Idealnya, terapi amblyopia diteruskan sampai terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6 / 6) pada masing - masing mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap dilanjutkan. 6
22

2. Degradasi optik Metode lain untuk penatalaksanaan amblyopia adalah dengan menurunkan kualitas bayangan (degradasi optik) pada mata yang lebih baik sampai menjadi lebih buruk dari mata yang amblyopia, sering juga disebut penalisasi (penalization). Sikloplegik (Biasanya atropine tetes 1% atau homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat melakukan akomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. 3 ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching untuk amblyopia sedang (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100). ATS tersebut dilakukan pada anak usia 3 - 7 tahun. ATS juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia 3 - 7tahun dengan amblyopia sedang. 5 Ada juga studi terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7 tahun, menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, anggota mata yang tadinya masih ragu - ragu, memilih atropine sebagai pilihan pertama dari patching.
2

* hasil studi telah

dipublikasikan di Ophthalmology, Agustus 2003 Pendekatan ini memiliki beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk "menggagalkan" metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi. 6 Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah terjadinya efek samping farmakologik atropine.3 Keuntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non-oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi memungkinkan penglihatan binokular.6

2.8 KOMPLIKASI Komplikasi utama dari ambliopia yang tidak ditangani adalah kehilangan penglihatan ireversibel. Kebanyakan kasus ambliopia reversibel bila dideteksi dan ditangani dini.
23

2.9 PROGNOSIS Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama.
5

Kapan penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai.

Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun. 14 Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut: 5 Jenis Amblyopia: Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia strabismik prognosisnya paling baik. Usia dimana penatalaksanaan dimulai: Semakin muda pasien maka prognosis semakin baik. Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai: Semakin bagus tajam penglihatan awal di mata amblyopia, maka prognosisnya juga semakin baik.

24

BAB III PENUTUP

3.1

Kesimpulan 1. Ambliopia (berasal dari Yunani) yaitu amblys adalah kabur, dan ops adalah penglihatan. 2. Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. 3. Anak-anak rentan menderita ambliopia hingga usia 7 tahun, biasanya unilateral, namun dapat juga bilateral. 4. Kurangnya tajam penglihatan tidak dapat dikoreksi dengan kacamata. 5. Penyebab pastinya belum diketahui. Pertimbangkan adanya gangguan nervus optikus atau retina pada anak ambliopia yang tidak respon dengan terapi. 6. Ambliopia didiagnosis saat penurunan ketajaman penglihatan tidak dapat dijelaskan berdasarkan abnormalitas pemeriksaan fisik yang ditemukan. 7. Ambliopia merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya tergantung saat mulai dan lamanya. 8. Penatalaksanaan ambliopia meliputi : menghilangkan yang menghalangi penglihatan seperti katarak koreksi kelainan refraksi yang signifikan

- memaksa menggunakan mata yang lemah dengan membatasi penggunaan mata yang sehat 9. Prognosa ambliopia tergantung pada usia pasien, derajat, dan tipe ambliopia. Semakin awal ambliopia terjadi dan semakin lambat terapinya, prognosisnya lebih buruk.

3.2

Saran Sebaiknya sebagai tenaga kesehatan, terutama dokter keluarga yang akan menjadi lini pertama pelayanan kesehatan, memiliki pengetahuan, kemampuan, dan kesadaran yang maksimal untuk mendiagnosis dan melakukan terapi pendahuluan ambliopia
25

dengan bekerjasama dengan sejawat dan mitra kerja untuk penanganan optimal bagi pasien sebelum melakukan perujukan ke spesialis.

26

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ilyas, Prof. Dr. H. Sidarta. 2006. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

2.

Press L, Coats D. 2004. Amblyopia. Harley Pediatric Ophtalmology fifth. Edition. Philadelphia, Pennsylvania.

3.

American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5: Amblyopia; Section 6; Basic dan Clinical Science Course; 2004 - 2005; p.63 70

4.

Lee,

J;

Bailey,

G;

Thompson,

V;

"Amblyopia

(Lazy

Eye)". Available

at:

http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm 5. 6. Yen, KG; Amblyopia. Available at: http://www.emedicine.com/OPH/topic316.htm Greenwald, MJ; Parks, MM; di Duane 's Clinical Ophthalmology; Volume 1; Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 p.1-19; Chapter 11 p1-8 7. 8. Noorden,GKV; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 1988; p78-93 Henkind, P; Priest, RS; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy; JBLippincott Company; Philadelphia and Toronto; 1983; p 78-93 Nurchaliza Hazaria Siregar : Amblyopia, 2009 9. Ciufrfreda, KJ; Levi, DM; Selenow, A; Amblyopia Basic dan Clinical Aspects, Jakarta Heinemann; 199 10. Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Amblyopia : Can an optimal duration be identified?. Available at : http://www.bjo.com 11. Langston, DP; Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; 5th Edition; Lippincott Wlliams & Wilkins; Philadelphia; p 344-346 12. American Academy of Ophthalmology; International Ophthalmology; Chapter 10: Amblyopia; Section 13; Basic dan Clinical Science Course; 2004 - 2005; p111-11

27

13. 14.

Amblyopia.Available at : http://www.eyemdlink.com/condition.asp?conditionID=64 Medical Encyclopedia : Amblyopia. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001014.htm

28